心前区疼痛都是心绞痛吗

65.心前区疼痛都是心绞痛吗？

心脏位于胸腔的中间偏左侧（图1-1），这片区域一般称为心前区。心绞痛常常发生在心前区。那么，心前区疼痛是否都是心绞痛呢？当然不是。下述常见疾病均可出现心前区疼痛，须与冠心病的心绞痛相鉴别。

（1）食管病变：如反流性食管炎、食管癌、食管贲门失弛缓症、食管裂孔疝等。

反流性食管炎：是由于胃及十二指肠中的胃液或肠液反流到食管，刺激食管引起的炎症。主要表现为胸骨下的烧灼感及疼痛。其特点是疼痛都在进食后1小时左右出现，半卧位特别是躯干前屈位可以诱发或加重。服用制酸剂后，可以使疼痛消失。

食管癌：早期亦常出现胸骨后及剑突下疼痛，与冠心病心绞痛的区别在于食管癌的病人，疼痛往往是在进食当时，且常常同时伴有梗噎感。

食管贲门失弛缓症：食管下端与胃连接的部位叫贲门。正常人进食时贲门打开以便食物进入胃，不进食时贲门关闭，以防胃内容物反流到食管中。食管贲门失弛缓症，就是食管和贲门在进食时不能很好地蠕动和及时开放，致使食物在食管中下行缓慢，并且不能顺利地进入胃中。表现为咽下困难，胸骨后及胸背部疼痛，疼痛有时酷似心绞痛，这种疼痛是由于食管平滑肌强烈收缩引起的，因此，含化硝酸甘油也不能使疼痛缓解。其与心绞痛的鉴别：一是疼痛与进食有关，二是作吞钡X线检查可以明确诊断。

食管裂孔疝：由于食管与胃的连接部位、贲门及其邻近的胃段顺序疝入膈上引起。由于心脏和食管受共同的自主神经支配，食管裂孔疝引起的胸痛性质、部位、放射方向可以与心绞痛相似。食管裂孔疝时，由于迷走神经受到刺激还可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现缺血性改变。食管裂孔疝引起的胸痛用扩张冠状动脉的药物亦可缓解，如硝酸甘油、硝苯吡啶等，可以解除食管平滑肌痉挛。疼痛性质，心电图改变，治疗效果均可以极似冠心病所致的心绞痛，因此有人称之为食管冠状动脉综合征。它与冠心病所致的心绞痛的区别在于，胸痛往往在卧位时出现，而立位或坐位时可减轻或消失。疼痛时伴有泛酸、嗳气等消化道症状；发作与进食，尤其是进刺激性食物有关；服用胃复安或抗酸剂可缓解绞痛。

（2）呼吸系统疾病：如肺血管栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等。

（3）心血管疾病，急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、其他心脏情况如：肥厚性心肌病，二尖瓣脱垂等。

（4）心脏自主神经功能紊乱：是由于支配心脏、血管的神经功能失调，引起的心脏血管功能紊乱，而心脏本身并不存在真正的病变。我们知道人体的各种组织、器官都是在神经的支配下协调工作的，如果神经系统的正常活动规律受到干扰，受自主神经系统调节的心脏血管系统的功能必然紊乱，就会出现种种类似心脏病的症状，如心悸、心前区疼痛憋气、乏力等。自主神经功能紊乱引起的心前区疼痛，部位往往极其局限而不固定，疼痛一般发生在活动之后，而不是活动当时，疼痛的性质往往似针刺样，为时几秒钟，或为持续时间很长的隐痛，深吸气、扩胸动作可使其稍缓解。这种病人常常同时伴有激动、多汗、失眠、乏力等神经衰弱症状。

（5）肋软骨炎：它是胸骨旁肋软骨的非化脓性炎症，多侵犯第一、二肋软骨，常常是一侧性的，起病较突然，初为单纯胸痛，数天后受累的肋软骨可以隆起，并出现剧痛，一般经三四周后疼痛逐渐消失，但肋软骨肿胀持续时间可达数月，而且以后呼吸道感染时可以复发，并重现疼痛。其与心绞痛的区别在于局部隆起和明显的局部压痛，而冠心病心绞痛无局部压痛。

（6）肋间神经痛：这种疼痛往往呈肋间分布，不一定局限在前胸，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸及转动身体均可使疼痛加剧，上举手臂，局部可有牵拉性疼痛。以上特点均易与心绞痛区别。

（7）其他：颈-心综合征、胆心综合征、胃溃疡等所致的胸痛亦应注意，有关内容可参阅本书有关章节。