中医肾病的范畴与概念

第1章　中医肾病的范畴与概念

中医肾病学是以中医理论为指导，以各种肾疾病为主要研究对象，重点阐述肾病所属病证的病因病机、证治规律及其预后的一门临床学科，包括中医肾的解剖定位、生理功能，肾病的病因病机、诊法与辨证、常见症状的辨证要点、治则治法、方药、护理，各类肾疾病的证治规律及其预后。涉及的主要中医病证有水肿、腰痛、淋证、尿血、尿浊、癃闭、关格等，还涉及继发性肾病所归属的一些中医病证，如消渴、眩晕、痹证、阴阳毒等。

在古代医家的著作中对肾的位置、形态和质量都已有认识。称肾有二，其左为肾，右为命门。肾有两枚，重一斤二两，形如豇豆，相并而曲，附于脊外，有黄脂包裹。

“藏象学说”是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，中医藏象学说对肾的认识包括主水，藏精，主生殖、生长、发育，主骨生髓充脑，与肺、脾、肝、三焦、膀胱、小肠共同完成人体的水液代谢。这些论述不但高度概括了肾的泌尿、清除废物、调节水、电解质、酸碱平衡及内分泌等主要功能，而且还详尽描述了肾病的病理变化及与其他脏器之间的相互关系。现代中医学对肾病的定义则涵盖了现代医学的泌尿、生殖、内分泌、免疫、中枢神经以及代谢系统与肾关系密切的疾病。

一、肾藏精气，主生长、发育与生殖

肾藏精气是肾的主要生理功能，它对精气有闭藏作用，不使精气无故流失，在体内充分发挥其应有的生理效应。《素问•六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”

肾精是构成人体的基本物质，具有促进人体的生长发育和逐步具有生殖能力的作用。它包括“先天之精”和“后天之精”。前者是禀受于父母的生殖之精，与生俱来，亦即构成胚胎发育的原始物质。后者是出生之后，源于摄入饮食水谷的精微。尽管两者来源不同，却同归于肾，相互依存，相互为用，组成肾中精气。人于幼年开始，肾精渐充，发育至青春时期，肾的精气开始充盈，男子就产生精子，女子开始按期排卵，出现月经，性功能逐渐成熟。而到老年，肾的精气逐渐衰微。因此，《素问•上古天真论篇》讲到男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，八八则齿发去”；女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。

二、肾中精气是阴阳之根，生命之本

肾藏精气对人体的生理功能起着极其重要的作用，可以概括为肾阴和肾阳两个方面。肾阳，又称元阳、真阳、真火、命门之火、先天之火，是肾的生理功能的动力，生命活动的源泉，有温养体内各部分器官组织和繁殖后代的作用，还有促进脾胃的腐熟水谷和化生精微的作用。肾阴又称元阴、真阴、真水、肾水，与肾阳相对而言。它是指本脏之阴液，与肾阳依附为用，是肾的功能活动的物质基础。肾阳蒸化肾阴产生精气，这样，肾气由肾精化生，生成后发挥其功能活动，如生长发育及性功能等。所以，肾阴和肾阳是人体各脏腑阴阳的根本，两者之间相互依存、相互为用、相互制约，维护着各脏腑阴阳之相对平衡。现代学者认识到肾阴和肾阳为一身阴阳之根本，在生命过程中占据极其重要的地位。

三、肾主骨生髓，肾藏精，精生髓，髓养骨

中医历来有“肾生骨髓”“其充在骨”“肾主骨”之说，即骨的生长、发育、修复均依赖肾精气的滋养和推动，故小儿囟门迟闭、骨软无力等症，皆属肾之精气不足的表现。肾精不足，骨髓空虚，会出现腿足痿弱不能行动，或腰脊不能俯仰的证候。此外，还有“齿为骨之余”的说法。临床上，小儿牙齿生长迟缓或成年人牙齿松动早脱，都为肾之精气不足的表现。像这一类虚弱的病症，常用治肾的方法调理。

由于肾主骨生髓，而脑为髓之海，所以肾与脑的关系也十分密切，肾的精气不足，可致髓海空虚，故见眩晕、思维迟钝、记忆力减退等症状，用补肾药常可获效。

四、肾藏志，出伎巧

志，就是意志，是思维过程中产生的。《内经》谓“肾藏精，精舍志”，又说“肾藏志”，可以看出“志”的确立与“精”是有密切关系的。“恐”是肾之志，而恐之太过，反能伤肾。肾在十二官中为“作强之官”，故谓之“伎巧出焉”，说明肾的功能充实，则四肢矫健而不倦，又能增进智慧，使各种动作精巧。

五、肾藏精，精血互生

由于“后天之精”来自饮食水谷精微，而作为“后天之本”的脾胃将饮食水谷之精微化生为血，所以精血互生。在正常情况下，脾肾两脏密切配合，精血不衰，水谷之精微可以助先天之精气，精气足而血自旺，精血互为滋生。一旦肾精亏损，精不化气，不能上助脾阳，可致水湿内停，精微难化，出现精亏、阳虚、血虚、水肿等临床特征。

六、肾主水液

肾主水液，是指肾有蒸腾气化和调节津液输布、促进废物排泄、维持体内水液正常代谢的功能。人体内的水液，来源于胃之受纳，通过脾之转运、肺之通调，输布全身，下输膀胱而排出体外。这个过程，必须通过肾的气化作用才能完成。故称之“肾主水液”。一旦肾阳不足，气化功能受到影响，水液代谢的调节发生障碍，则引起尿少、尿闭而致水肿；也有因肾阳虚而不能固摄水液，出现夜尿频多、小便清长等证候者。

由于肾与膀胱相为表里，膀胱的贮藏和排泄尿液的功能，均与肾之气化有密切联系。贮藏属于肾的固摄作用，排泄属于肾的通利作用，两者合称为肾的“开”“合”作用。肾气的开合，控制着尿液下注膀胱，并使膀胱将尿液贮存到一定数量而及时排泄。所以，《内经》提到膀胱的功能是“津液藏焉，气化则能出矣”。这里所谓膀胱的气化，实际上是肾的气化作用的一个部分。故肾的开合失调，可以引起如《素问•宣明五气篇》所说“膀胱不利为癃，不约为遗尿”等病证。至于膀胱的病理表现，为小便癃闭或尿有余沥，或尿频、尿急、尿痛，或小便过多、遗尿与失禁等，除膀胱的本身病变外，均与肾的疾病有关。

七、肾开窍于耳及二阴

人之听觉灵敏与否，与肾中精气盈亏有密切关系。肾中精气充盈，髓海得养，则听觉灵敏，分辨力较高。所以，《灵枢•脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”反之，肾中精气虚衰时，则髓海失养，而见听力减退，或见耳鸣，甚至耳聋。即《内经》中讲到的“精脱者耳聋”“髓海不足则脑转耳鸣”。

肾开窍于二阴，二阴是指前阴与后阴。前阴是外生殖器，后阴为肛门。这些器官部位均属下焦，功能多与肾气有关，故也称之为肾之外窍，一旦出现肾虚即可见大、小便异常，如尿少、尿闭或小便清长、小便失禁，久泻、大便失禁等；或者生殖方面出现病变，如阳痿、早泄、滑精等。

八、肾液为唾，其华在发

唾为口津，唾液中较稠厚的称为唾，为精所化，咽而不吐，有滋养肾中精气作用。故多唾或久唾，则易耗肾中精气。

肾者其华在发。发的营养来源于血，生机根源于肾。因为肾藏精，精能化血，精血旺盛，则毛发多而润泽。凡是久病，则见头发稀疏、枯槁、脱落，或未老先衰、早脱、早白者，多属于肾精不足和血虚。

九、肾与他脏关系

在生理上，肾与心的关系为肾水上升，心火下降，水火既济，心肾相通；肝与肾的关系为肝藏血、肾藏精，精血同源，肾水涵养肝木；脾与肾的关系为肾精必须依赖脾胃的滋养，才能生生不息，肾阳温蒸，脾胃才能不断纳运，气血化生不尽；肺与肾的关系为肺为水之上源，肾的主水作用，有赖于肺之宣肃和通调水道，而肺能疏通、调节水道，运行、输布、排泄水液，并使水谷精微布敷全身，皆赖肾的蒸腾气化。另外，肺主气，肾主纳气，肺司呼吸需肾之纳气下归，故有“肺为气之主，肾为气之根”的说法。

从肾的功能来看，肾之精气作为物质基础，表现在肾阴和肾阳。肾阴对其他脏腑起着滋养、润泽的作用，如肝失其滋养，则见肝阳上亢、肝风内动之证；心失其上承，则见心火上炎、心肾不交之证；肺失其滋养，则见潮热口干、咽燥等肺肾阴虚之症。与此同时，肾阳对其他脏腑起着推动、温煦的作用，如肾阳不足即见水液代谢和生殖功能等一系列改变以及其他生理活动的衰退。其中，心无肾阳之推动，则见心悸、气短、肢冷、脉迟等心肾阳虚之症；脾无肾阳之温煦，则见五更泄泻、完谷不化之症；肺失肾阳之摄纳，则见气短、气急等肾不纳气之症。当然，其他脏腑的阴虚或阳虚也可影响及肾阴和肾阳，出现心肾阴虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证，而阴虚火旺严重时可以“下汲肾阴（肾水）”，脾阳不足不能制水，亦致肾水泛滥，所以，在治疗肾水泛滥之水肿时，常用温运脾阳的方法。

（高祥福　金普放）