冠心病的病机

第4章　中医对冠心病的认识

第一节　冠心病的中医辨证

一、冠心病的病机　

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。其发生和发展，主要与冠状动脉病变有关，表现为冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛。而冠状动脉病变既与局部众多因素相关，又和全身各系统如神经、内分泌、免疫等有着密不可分的广泛联系，其实质是全身病变过程的局部表现。传统医学在疾病治疗模式中非常重视机体的自愈能力，而现代医学也已经证明了机体自身存在着抗病、祛病、愈病的自我调控能力。中医药治疗冠心病的优势恰恰在于立足整体，着眼局部，采用自然药物的阴阳属性（寒热、升降、润燥等）去纠正机体阴阳的偏盛偏衰，对机体进行综合调理，使之达到新的平衡状态，促进机体恢复自我调控能力，提高抗病、愈病能力。中医药在治疗冠心病方面一直以来发挥着非常重要的作用，与现代医学的结合前景也十分广阔。

胸痹病名最早见于《内经》，并将其分为心痹和肺痹两种，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。通常认为真心痛属胸痹的重症，相当于西医的急性心肌梗死。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《金匮要略》中认为心痛是胸痹的表现，心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，亦有心气不足者，故设有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。后世医家在此基础上进一步丰富本病治法，如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸，明代王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂量红花、降香，清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤等，对本病均有较好疗效。在临证辨病方面，临床上应注意与胃病、胸痛、胁痛相鉴别。

冠心病的发病年龄以中老年为主。20世纪70年代认为冠心病主要是由于气滞血瘀、不通则痛所致的实证，治疗以理气活血为主，代表方为冠心Ⅱ号方。近年来对其病因病机的认识逐渐趋于统一，认为本病属于本虚标实之证。本虚为气血阴阳亏虚，病位在心，涉及肺、脾、肾；标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝，而以气虚血瘀为主。

近年有研究者曾收集近5年有关本病治疗文章100篇，共包括病例近5 800例。将这些病例用药情况进行分析、归纳，把在处方中出现频率在15次以上的中药从高到低排列如下：丹参、党参、黄芪、当归、川芎、人参、红花、桃仁、三七、郁金。

药性可大致分为两大类：①补气药3味：党参、黄芪、人参；②活血化瘀药7味：丹参、当归、川芎、红花、桃仁、三七、郁金。

从以上统计可看出，在临床治疗的药物应用中，医者对于病机的基本认识为“气虚血瘀，以气虚为本，血瘀为标，本虚标实”。

现代药理研究学表明，益气药对心血管系统有较强的调节作用，能提高窦房结功能，增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量；活血化瘀药具有改善血液流变学及心脏微循环，扩张血管，增加冠脉流量的作用，因而能改善心肌缺血、缺氧状态，防止体内血液凝结及降低血液黏稠度。

从冠心病的病理生理改变进行病证结合的分析研究发现：①心绞痛急性期多属气滞、寒凝、血瘀，闭阻心脉、不通而痛；②心绞痛缓解期为正虚邪实并存；③稳定型劳力性心绞痛，因痛每由劳累诱发，劳则气耗，其病机多为气虚血瘀；④自发性心绞痛，尤其是变异型心绞痛，则多为阳虚、寒凝、气滞；⑤不稳定型心绞痛因其血小板活性增高、微血栓形成、凝血因子Ⅰ增高等，其血瘀程度多较稳定型劳力性心绞痛为重。

二、辨证分型

根据“本虚标实”的病机特点，目前多按标本进行分型。如分为心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、气血虚弱、心肾阳虚、心肾阴虚等6个证型。1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制订的辨证试行标准和1990年中国中西医结合学会心血管学会修订的冠心病中医辨证标准，也是以标实证和本虚证为纲进行分型的，可供参考（表4-1）。

表4-1　冠心病中医辨证标准

注：
①上述各证候皆可见结、代、促脉
②气滞证原则上应是无明显疲乏、气短等气虚表现
③寒凝证原则上应是经常遇冷而发作心绞痛。胸痛甚是指心绞痛发作有肢冷、汗出者
④病程中病情如有变化，应按照演变情况进一步作出辨证诊断，并在病程记录中注明，应反映辨证的动态变化
⑤如患者病情用本辨证标准未能概括者，可另行辨证诊断

随着中医临床的发展，尤其是中西医结合的进展。在冠心病治疗方面，中医辨证在传统辨证论治的基础上，也有所变化。其中比较重要的是根据现代医学对冠心病的疾病分型，将中医辨证与之结合，通过学理论证与临床验证，总结出简便有效的“病—证结合分型”。根据冠心病的病理生理改变特点，近年来结合冠心病的分型进行辨证日益受到重视。这些新的成果对今后的冠心病中医治疗及中西医结合治疗，具有很积极的指导作用。例如某些研究显示：①自发性心绞痛以阴虚寒凝为主型；②劳力性心绞痛以气虚血瘀型为多见；③初发性劳力性心绞痛重用活血祛瘀；④恶化劳力性心绞痛主张益气补肾、活血祛瘀；⑤自发性心绞痛强调温阳散寒、活血祛瘀；⑥卧位性心绞痛重用益气补肾，兼以活血化瘀。

第二节　不同证型方药指导

一、心血瘀阻

（一）指导方药

【临床症状】 胸痛、痛有定处，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，心悸，脉沉细。

【指导方药】

（1）血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

（2）失笑散：五灵脂、蒲黄、醋。

（3）补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。

（4）金铃子散：金铃子、延胡索各9g，为细末，酒调下。

（5）柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草。

（二）重点方药解

失　笑　散

《太平惠民和剂局方》

【组成】 五灵脂、蒲黄各6g，醋6g。

【功用】 活血祛瘀，散结止痛。

【主治】 瘀血停滞。心胸刺痛，脘腹疼痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。

【方析】 瘀血内停，脉络阻滞，血行不畅，不通则痛。阻于胸中，故心胸刺痛；阻于脘腹，则脘腹疼痛；阻于少腹，则产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。

（1）君：五灵脂，通利血脉而散瘀痛。

（2）臣：蒲黄，活血止血，与五灵脂相须为用而化瘀散结止痛。

（3）佐使：酽醋，利血脉，化瘀血。

【要点】

（1）药简力专，共奏祛瘀止痛，推陈出新之功，瘀血去、脉道通，诸症解。

（2）本方为血瘀作痛的常用方，以心腹刺痛或妇人月经不调，少腹急痛为证治要点。

（3）因本方具有活血祛瘀散结作用，故孕妇忌用。

（4）五灵脂易败胃，胃弱者慎用。

【加减】

（1）若气滞较甚，可合金铃子散以行气止痛。

（2）兼寒者，加炮姜、小茴香以温经散寒。

（3）血虚的月经不调，可与四物汤同用，以加强养血调经之功。

【方歌】 失笑灵脂蒲黄同，等量为散酽醋冲，瘀滞心腹时作痛，祛瘀止痛有奇功。

【按语】 古人谓本方用后，病者每于不觉之中诸痛悉除，不觉欣然失笑，故名“失笑散”。

本方活血祛瘀止痛效果较好，后世对其运用亦有较大发展，如李时珍说：“失笑散，不独治妇人心痛腹痛，凡男女老幼，一切心腹、胁肋、少腹痛、疝气并治。胎前产后，血气作痛，及血崩经溢，百药不效者，俱能奏功，屡用屡验，真近世神方也。”

血府逐瘀汤

《医林改错》

【组成】 桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。

【功用】 活血祛瘀，行气止痛。

【主治】 胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

【方析】 瘀血在胸，气机阻滞，清阳郁遏不升，故胸胁刺痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处；胸中血瘀，影响至胃，胃气上逆，故呃逆；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；瘀久化热，瘀热扰心，故内热烦闷，入暮潮热，心悸失眠；唇、舌、脉均为血瘀之表现。

（1）君：桃仁，破血行滞润燥；红花，活血祛瘀止痛。

（2）臣：川芎、赤芍，助君药活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脉，引瘀血下行。

（3）佐：当归，活血止痛；生地黄，凉血清热；柴胡，疏肝解郁，升达清阳；枳壳、桔梗，开胸行气，使气行则血行，桔梗尚可载药上行，兼使药之用。

（4）使：甘草，调和诸药。

【要点】

（1）既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。

（2）本方为治疗血瘀胸中的常用方剂，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。

（3）方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。

（4）冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤与软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛、头晕，精神抑郁属血瘀气滞者，现代常以此方化裁治之。

（5）冠心病、中风等均为高血压常见并发症。高血压基础证即有痰血瘀阻之病机，若并发冠心病、中风，则血瘀更重。本方是治疗血瘀病证的基础方，高血压临床应用极其广泛。

【加减】

（1）化裁为身痛逐瘀汤，秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。

（2）方药加减可成“通窍活血方”，功用活血通窍，主治瘀阻头面的头痛昏晕。方药组成见本小节指导方药。

（3）胁下有痞块，属血瘀者，可加郁金、丹参以活血祛瘀，消癥 化积。

（4）血瘀经闭、痛经者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血调经止痛。

【方歌】 血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。

【按语】 血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂，全方不仅散血分瘀滞，又善行气分郁结，以化瘀为主，理气为辅，寓行气于活血之中，为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛，不仅用于胸膈瘀血，而且可治疗多种瘀血病证，可视为治疗血瘀病证的基本方。

二、寒凝心脉

（一）指导方药

【临床症状】 疲乏，气短，身寒，肢凉，心悸，遇冷胸痛，甚者肢冷、汗出，咳唾痰涎，舌淡胖，或有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。

【指导方药】

（1）瓜蒌薤白白酒汤：瓜蒌、薤白、白酒。

（2）附子理中汤：附子、人参、干姜、炙甘草、白术。

（3）乌头赤石脂丸：蜀椒14g，乌头（炮）7.5g，附子（炮）7g，干姜14g，赤石脂14g。研末，蜜为丸，如梧桐子大。先食服1丸，每日3次。不知，稍加服。主治心痛彻背，背痛彻心。

（4）当归四逆汤：当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣。

（二）重点方药解

瓜蒌薤白白酒汤

《金匮要略》

【组成】 瓜蒌24g，薤白12g，白酒适量。

【功用】 通阳散结，行气祛痰。

【主治】 胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉弦紧。

【方析】 胸阳不振，痰浊内阻。痰阻气机，胸中闷痛，胸痛彻背；肺失宣降，喘息咳唾，短气。

（1）君：瓜蒌，理气宽胸，涤痰散结。

（2）臣：薤白，通阳散结，行气止痛；白酒，行气活血。

【要点】 治胸阳不振，气滞痰阻之胸痹，以胸痛，喘息短气，舌苔白腻，脉弦紧为证治要点。

【加减】

（1）若寒邪较重者，可酌加干姜、桂枝、附子等以通阳散寒。

（2）气滞甚者，可酌加厚朴、枳实以理气行滞。

（3）兼血瘀者，可酌加丹参、赤芍等以活血祛痰。

【方歌】 瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。

【按语】 本方所治胸痹，是由于胸阳不振，气滞痰阻所致。现代常用于冠心病心绞痛。关于方中之白酒，现代医学认为酒易诱发冠心病、心绞痛。对于冠心病心绞痛患者是严禁饮烈性酒。但本方中的白酒不是现今饮用之白酒，而是《金匮要略语译》所言“米酒初熟的称为白酒”，并非烈性酒。况且本方是水酒同煎，酒易挥发，经煎煮后，酒大部分已挥发，含量甚微，且中药中有些有效成分易溶于乙醇，故能增强本方行气通阳之功。

理　中　丸

《伤寒论》

【组成】 人参、干姜、炙甘草、白术各9g。

【功用】 温中散寒，补气健脾。

【主治】 脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜温欲按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细；阳虚失血；小儿慢惊；病后喜唾涎沫；霍乱吐泻；胸痹。

【方析】 脾不健运，不欲饮食；脾不统血，阳虚失血；脾虚不能荣本，肝虚不能养筋，小儿慢惊；脾虚不摄，病后喜唾涎沫。

（1）君：干姜，温中祛寒。

（2）臣：人参，补中益气。

（3）佐：白术，燥湿健脾。

（4）使：炙甘草，补脾益气，调和诸药。

【要点】

（1）温补并行而以温为主。

（2）本方是温补脾胃的基础方，以吐利冷痛及畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细为证治要点。

（3）外感发热，或阴虚者忌用。

【加减】

（1）虚寒甚者，加附子、肉桂以助阳祛寒。

（2）兼气滞停饮，加枳实、茯苓以理气化饮。

（3）脐上筑动（下焦肾寒上犯）去白术，加肉桂以平降冲逆。

（4）吐多者，去白术，加生姜降逆和胃。

（5）心悸者，加茯苓以利湿宁心。

（6）渴欲得水（为脾不化湿，津液不布），加重白术用量。

【方歌】 理中丸主理中乡，甘草人参术干姜，呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。

【按语】 理中丸为温补脾胃，治疗脾胃虚寒之要方，除用治中焦虚寒，吐、利、冷痛之证，又可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻及胸痹等由中焦虚寒所致者。

纵观全方药仅四味，干姜配人参，温补并行而以温为主；干姜配白术，温中燥湿为脾之所喜；人参配白术，补气燥湿，以助脾之运化。全方温、补、燥并行不悖，使中焦之寒得辛温而去，中焦之虚得甘补而复。

临证应用本方，当视病情虚寒轻重缓急而调整温、补药物的药物剂量及剂型变化。若寒甚者，参、姜并重为主药；治疗阳虚失血，干姜宜改用炮姜；病情轻缓者，以丸剂缓调；若病情急重如胸痹等，可改作煎剂使用，方如《金匮要略》中的“人参汤”即本方作煎剂使用。煎剂较丸剂力强，临床可视病情缓急而酌定。

三、痰浊内阻

（一）指导方药

【临床症状】 胸脘痞满，咳唾痰涎，舌苔厚腻，脉滑；兼湿者，可见口黏，恶心，纳呆，倦怠，便溏等症；化热者，可见胸闷时作灼痛，痰黄黏稠，心烦，口干，大便干或秘，苔黄腻，脉滑数。

【指导方药】

（1）瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌、薤白、白酒。

（2）温胆汤：半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓。

（3）半夏白术天麻汤：半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草。

（二）重点方药解

瓜蒌薤白半夏汤

《金匮要略》

【组成】 瓜蒌12g，薤白、半夏各9g，白酒70ml（黄酒或醪糟代之）。

【功用】 通阳散结，祛痰宽胸。

【主治】 胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者。

【方析】 本方即瓜蒌薤白白酒汤加半夏而成。半夏燥湿化痰，降逆散结；配以瓜蒌、薤白豁痰通阳，理气宽胸。用于胸痹痰浊壅盛，病情较重者。关于方中所用白酒，意同前一小节所介绍之瓜蒌薤白白酒汤，并非现今之烈性白酒，《金匮要略语译》乃言“米酒初熟的称为白酒”，故而此处提示可用黄酒或醪糟代之。

温　胆　汤

《三因极一病证方论》

【组成】 半夏、竹茹、枳实各6g，陈皮9g，炙甘草3g，茯苓4.5g。

【功用】 理气化痰，清胆和胃。

【主治】 胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫等证。

【方析】 胆胃不和，痰热内扰。痰热内扰，胆怯易惊，虚烦不宁，多梦；痰热上蒙清窍，癫；胆胃不和，胃气上逆，呕吐呃逆。

（1）君：半夏，燥湿化痰，降逆和胃。

（2）臣：竹茹，清胆和胃，止呕除烦；枳实，理气和胃。

（3）佐：陈皮，理气化痰；茯苓，健脾祛湿，使湿去痰不生。

（4）使：炙甘草，益气和中，调和诸药。

【要点】

（1）燥湿化痰与清胆和胃相伍，使痰热消而胆胃和。

（2）本方治证为湿痰微有化热之象，以舌苔白腻微黄，脉弦、滑或略数，湿痰微有化热证为证治要点。

（3）无热象者慎用。

（4）虚寒证忌用。

【加减】

（1）心内烦热，可加黄连、麦冬以清热除烦。

（2）口燥舌干，可去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津。

（3）癫抽搐，可加胆南星、钩藤、全蝎以息风止痉。

【方歌】 温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣，虚烦不眠证多端，此系胆虚痰热扰。

【按语】 本方源于《备急千金要方》之温胆汤，较之多茯苓、大枣并减生姜剂量。

《三因方》中温胆汤原用治“心胆虚怯，触事易惊”之胆寒证。方以二陈汤加竹茹、枳实而成，生姜只用五片。竹茹为甘寒之品，长于清热除烦止呕，尤其是清胆热，非他药可比。所以本方方名虽曰“温胆”，实为清胆。罗东逸谓：“和即温也，温之者，实凉之也。”

现温胆汤已成为理气化痰，调理肝胆脾胃之名方，其临床应用范围大有扩展。

四、气血虚弱

（一）指导方药

【临床症状】 头晕目眩，健忘耳鸣，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，腹胀食少，面色少华，腰膝酸软，舌质淡胖嫩，或有齿痕，脉沉细。

【指导方药】

（1）炙甘草汤：炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣。

（2）生脉散：人参、麦冬、五味子。

（3）人参养荣汤：黄芪、当归、肉桂、炙甘草、陈皮、白术、人参、白芍、熟地黄、五味子、茯苓、远志。

（二）重点方药解

炙　甘　草　汤

《伤寒论》

【组成】 炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人参6g，生地黄50g，阿胶6g，麦冬10g，麻仁10g，大枣10枚。

【功用】 滋阴养血，益气温阳，复脉止悸。

【主治】 ①阴血不足，阳气虚弱证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者；②虚劳肺痿。咳嗽，涎唾多，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。

【方析】 阴血不足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，故脉结代，心动悸。

（1）君：生地黄（重用），滋阴养血。

（2）臣：炙甘草、人参、大枣，益心气，补脾气；阿胶、麦冬、麻仁，滋心阴，养心血，充血脉。

（3）佐：桂枝、生姜，温心阳，通血脉。

（4）使：清酒，温通血脉，以行药力。

【要点】

（1）阴阳气血并补。

（2）本方为阴阳气血并补之剂，以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔为证治要点。

（3）阴虚内热者不宜使用。

（4）据现代研究，对功能性心律失常、期前收缩，有较好效果。

（5）现代应用常见于冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进属阴血不足，心气虚弱者，以及虚劳干咳属气阴两伤者。

【加减】

（1）心悸甚者，加酸枣仁、柏子仁以养心安神定悸。

（2）虚烦不眠，加龙齿、磁石以重镇安神。

【方歌】 炙甘草汤参姜桂，麦冬生地大麻仁，大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿效如神。

【按语】 炙甘草汤在《伤寒论》中用以治疗脉结代，心动悸之证。所治证系由阴血不足，阳气虚弱所致，故本方阴阳气血并补，但方中用药又有所侧重。其中生地黄用量独重，并以酒水同煎，使滋阴养血复脉之功益著。但须注意的是，本方所使用的清酒，并非目今市场常见之清酒。究其所用，概与瓜蒌薤白白酒汤所用白酒相近。

炙甘草在方中剂量也较重，配人参、大枣益心气、补脾气，佐桂枝、生姜温心阳、通血脉。诸药合用，共成阴阳气血并补之剂，使悸定脉复，故又名“复脉汤”。

虚劳肺痿，咳嗽，短气，形体消瘦，咽干舌燥，脉虚数，属阴虚血少，阳气虚弱者，本方也可使用。

生　脉　散

《医学启源》

【组成】 人参9g，麦冬9g，五味子6g。

【功用】 益气生津，敛阴止汗。

【主治】 ①温热、暑热，耗气伤阴证。汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，舌干红少苔，脉虚数。②久咳肺虚，气阴两虚证。干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚细。

【方析】 温热、暑热，耗气伤阴，肺卫失固，则见汗多、气短、脉虚；或久咳肺虚，造成气阴两伤，肺气受损，则神疲、体倦；阴伤津液不足上承，故咽干。

（1）君：人参，益气生津，补肺。

（2）臣：麦冬，养阴清热，润肺生津。

（3）佐：五味子，敛肺止汗，生津止渴。

【要点】

（1）全方三药合用，一补一润一敛，共奏益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之效。

（2）本方为治气阴两虚证的常用方剂，以体倦、气短、咽干、舌红、脉虚为证治要点。

（3）适于阴伤气耗，纯虚无邪者。

（4）外邪未解，或暑病热盛，气阴未伤者均不宜用。

【加减】

（1）阴虚有热者，不宜使用甘温的人参，可改用西洋参代替。

（2）病情急重者，全方用量宜加重。

【方歌】 生脉麦味与人参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。

【按语】 生脉散是治疗气阴两虚证的常用方剂，本方治证为温热、暑热之邪气伤阴，或久咳肺虚，气阴两伤。临床适用于气短虚汗，体倦乏力，咽干口燥，舌红脉虚，外邪已尽，而气阴损伤者。

方中用药，一补一润一敛，共奏益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之效，使气复津生，汗止阴回，脉得气充，则可复生，故名“生脉散”。如用于热病后，气虚阴伤之证，可用西洋参取代人参，以取西洋参益气阴，清虚火之功。

五、心肾阳虚

（一）指导方药

【临床症状】 心悸而痛，胸闷气短，动则益甚，自汗，面色 白，神倦畏寒，四肢欠温或肿胀，腰膝酸软，夜尿频数，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

【指导方药】

（1）肾气丸：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。

（2）右归丸：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子。

（3）苓桂术甘汤：茯苓、桂枝、白术、甘草。

（4）真武汤：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。

（5）参附汤：人参、附子。

（二）重点方药解

肾气丸（金匮肾气丸）

《金匮要略》

【组成】 干地黄24g，山药、山茱萸各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，桂枝、附子各3g。

【功用】 补肾助阳。

【主治】 肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多、入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。

【方析】 肾阳不足，不能温养下焦，故腰痛足软，身半以下常有冷盛；阳虚不能化气利水，水停于内，则小便不利，少腹拘急不舒；肾阳亏虚，不能约束水液，水液趋于下焦，津不上承，故消渴，小便反多；气化失常，水液留滞体内，故水肿、痰饮、脚气、转胞。

（1）君：干地黄（重用），滋阴补肾。

（2）臣：山茱萸、山药，补肝脾，益精血；附子、桂枝，温阳化气。

（3）佐使：泽泻、茯苓，利水渗湿泻浊；牡丹皮，清泻肝火。

【要点】

（1）补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主。

（2）滋阴之中配入少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气。

（3）标本同治，补中寓泻。

（4）咽干口燥，舌红少苔，属肾阴不足，虚火上炎者，不宜应用。但在此方基础之上，衍生出很多双补阴阳的方剂，其中最著名的便是六味地黄丸。也就是说，虽然肾气丸原方不适于“咽干口燥，舌红少苔”见症者，但此方化裁灵活，实际应用范围极广，唯应注意的是临症加减，明了原方特色。

【加减】

（1）方中干地黄，现多用熟地黄；桂枝改用肉桂。

（2）若兼阳痿，加淫羊藿、补骨脂、巴戟天以助阳起痿。

【方歌】 金匮肾气治肾虚，熟地怀药及山萸，丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。

【按语】 肾气丸是补肾助阳的代表方，源于《金匮要略》，故后世多称其为“金匮肾气丸”。原治肾阳不足的腰痛、痰饮、水肿消渴、脚气、转胞等症。体现了“益火之源，以消阴翳”之旨。

（1）本方虽为肾阳不足诸证而设，而“善补阳者，必于阴中求阳”，故用干地黄、山茱萸、山药等补阴药与桂枝、附子等补阳药配伍而成。

（2）从用药剂量分析，补肾阴药居多，温阳药较轻，“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一”，其立方之旨，在于微微生火，鼓舞肾气生成，“取少火生气”之义，故方名“肾气丸”。

（3）又配泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，牡丹皮清泻肝火，三药于补中寓泻，使邪去则补药得力，并防滋阴药之腻滞。

右　归　丸

《景岳全书》

【组成】 熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子6g。

【功用】 温补肾阳，填精益髓。

【主治】 肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。

【方析】 肾阳不足，命门火衰，不能温煦周身，故气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱；火不生土，脾胃虚弱，则饮食减少，大便不实；封藏失职，精关不固，故阳痿，遗精不育；阳虚不能固摄不液，故小便自遗。

（1）君：附子、肉桂、鹿角胶，培补元阳，温里祛寒。

（2）臣：熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药，滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓。

（3）佐：菟丝子、杜仲，补肝肾，健腰膝；当归，养血和血。

【要点】

（1）肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主。

（2）阴中求阳，使元阳得以归原。

（3）纯补无泻。

（4）本方为治肾阳不足，命门火衰的常用方，以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉迟为证治要点。

（5）肾虚而有湿浊者，不宜应用。

【加减】

（1）阳衰气虚，加人参以补之。

（2）阳虚精滑或带浊、便溏，加补骨脂以补肾固精止泻。

（3）肾泄不止，加五味子、肉豆蔻以涩肠止泻。

（4）饮食减少或不易消化，或呕恶吞酸，加干姜以温中散寒。

（5）腹痛不止，加吴茱萸（炒）以散寒止痛。

（6）腰膝酸痛者，加胡桃肉以补肾助阳，强腰膝。

（7）阳痿者，加巴戟肉、肉苁蓉或黄狗外肾以补肾壮阳。

【方歌】 右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝归，杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。

【按语】 右归丸为治肾阳不足，命门火衰的常用方。首先本方以温补“右肾之阳”为目的，但宗“阴中求阳”的原则，除以附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳，又以熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓。使元阳得以归原，故名“右归丸”。

其次本方系肾气丸减去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成。全方纯补无泻，减少了因泻“妨补之弊”，使药效更能专于温补，但同时也应注意，肾虚而有湿浊者，不宜服用。

六、心肾阴虚

（一）指导方药

【临床症状】 胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

【指导方药】

（1）六味地黄丸：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。

（2）天王补心丹：酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬、生地黄、人参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗。

（3）左归饮：熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸。

（4）小营煎：当归、熟地黄、芍药（酒炒）、山药（炒）、枸杞子、炙甘草。

（5）大补元煎：人参、山药（炒）、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草。

（二）重点方药解

六味地黄丸

《小儿药证直诀》

【组成】 熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。

【功用】 滋阴补肾。

【主治】 肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，骨蒸潮热，消渴，盗汗，遗精，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数。

【方析】 肾阴不足，不能生髓充脑，故头晕眩；肾精不上承于耳，则耳鸣耳聋；相火内扰精室，故遗精；肾精不足以生骨髓，则腰膝酸软无力，牙齿动摇；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、舌红少苔、脉沉细数。

（1）君：熟地黄，滋阴补肾，填精益髓。

（2）臣：山茱萸，补养肝肾，涩精；山药，补益脾阴，固精；泽泻，利湿泻浊，并防熟地黄滋逆恋邪。

（3）佐：牡丹皮，清泻相火，并制山茱萸之温涩；茯苓，淡渗脾湿，并助山药之健运。

【要点】

（1）三补三泻，补药用量重于“泻药”，是以补为主。

（2）肝脾肾三阴并补，熟地黄用量是山茱萸与山药之和，故以补肾阴为主。

（3）脾虚泄泻者慎用。

【加减】

（1）阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火，此谓“知柏地黄丸”。

（2）兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。

（3）加枸杞子、菊花，滋肾养肝明目。主治两目昏花，视物模糊，或眼睛干涩，迎风流泪等。此谓“杞菊地黄丸”。

（4）肺肾阴虚，见喘咳者，加麦冬、五味子，滋补肺肾。此谓“麦味地黄丸”。

【方歌】 六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更加知柏成八味，阴虚火旺自可煎。

【按语】 本方是治疗肾阴虚证的基本方，以腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。原为钱乙《小儿药证直诀》中的著名方剂，源于《金匮要略》肾气丸，因“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸”。方中以熟地黄、山茱萸、山药滋养肾肝脾之阴，又以泽泻、牡丹皮、茯苓之泻渗湿浊，清虚热。全方六味合用，三补三泻，其中“三补”用量重于“三泻”，补中寓泻，以补为主，补不留邪，滋而不腻；又以三补之品，肾肝脾三阴并补，且以补肾阴为主，故后世为补阴的基础方，众多的滋阴补肾方剂均从此方化裁而成。

天王补心丹

《摄生秘剖》

【组成】 酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬各9g，生地黄12g，人参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗各5g。

【功用】 滋阴养血，补心安神。

【主治】 阴虚血少，神志不安证。心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，舌红少苔，脉细而数。

【方析】 忧思太过，暗耗阴血，心肾两虚，阴虚血少，心失所养，见心悸失眠，神疲健忘；阴虚生内热，虚火内扰，则手足心热，虚烦，遗精，口舌生疮；舌脉为阴虚内热之象。

（1）君：重用生地黄，滋阴养血。

（2）臣：天冬、麦冬，滋阴清热；酸枣仁、柏子仁，养心安神；当归，滋阴润燥。

（3）佐：人参，补气，使气旺血生，又宁心益智；五味子，益气敛阴，以助补气生阴之力；茯苓、远志，养心安神，又可交通心肾；玄参，滋阴降火，以制虚火上炎；丹参，清心活血，使之补而不滞；朱砂，镇心安神，兼治其标。

（4）使：桔梗，载药上行，使药力上入心经；与丹参相伍，又可行气血，使诸药滋而不腻，补不留瘀。

【要点】

（1）以滋阴养血，补心安神为主，兼可滋阴降火，交通心肾。

（2）本方为滋补心阴的主要方剂，以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为证治要点。

（3）本方滋阴之品较多，对脾胃虚弱者，不宜长期服用。

（4）现代常用于神经衰弱、精神分裂症、心脏病、甲状腺功能亢进等属心经阴亏血少者。

【加减】 失眠较重者，可酌加龙骨、磁石等以增其安神之功。

【方歌】 补心丹用柏枣仁，二冬生地当归身，三参桔梗朱砂味，远志茯苓共养神。

【按语】 天王补心丹主治阴虚血少，神志不安证。本方证涉及心肾两脏，其病机重在阴亏血少，心失所养，又兼心阳偏亢，虚火内扰。故方集一派滋阴养血，补心安神之品而成。

方中以滋阴清火，补心养血为主，滋肾水以济心火，补肝血以生心血。虽然方中滋阴养血与补心安神并用，但以滋阴养血为主，故为治疗阴血不足，虚火内扰所致心悸失眠，虚烦健忘的主要方剂，尤宜于阴虚血少为甚，但火旺不重者。

此外，本方用药滋腻之品居多，脾胃虚寒，纳呆食少，以及湿痰留滞者，不宜长期服用。