冠心病的诊断与鉴别诊断

第1章　基本知识

第一节　基本概念

一、什么是冠心病

冠心病又叫缺血性心脏病（ischemic heart disease）或冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），它包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）和冠状动脉功能性改变（痉挛）两种情况。所谓冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏器质性改变。其实质是冠状动脉粥样硬化，病变的后果就是心肌缺血。

冠状动脉粥样硬化形成的病因和机制，目前认为主要与脂质代谢紊乱、动脉壁的损伤，血小板聚集和微血栓的形成及神经、内分泌的紊乱失调有关。

二、冠状动脉在心脏中的地位和作用

人的心脏，其外形像个大鸭梨，呈圆锥形，大小和自身的拳头基本相当。营养供应心肌能量的动脉叫冠状动脉。冠状动脉有左、右两条，从主动脉根部分出来，然后分成小支，分布于心脏表面，再分成无数支细小的分支进入心肌内，通过这些密集的血管网将氧气和营养物质输送到心脏。心脏细胞吸收营养后，鲜红的动脉血就变成暗红的静脉血，小静脉再逐渐汇集成大的冠状静脉，流进右心房。由于冠状血管的分布特殊，循环途径短，不经过体循环，称之为“冠状循环”。

在人体安静的时候，通过冠状循环的血流量，大约占心脏全部输出血量（简称心输出量）的二十分之一（即4%～5%）。大约1分钟流经冠状动脉的血流量为250毫升，当运动或体力劳动时，心输出量可相应地增加4～5倍，冠状动脉的血流量也相应地增加4～5倍以上，每分钟可达1200毫升以上，是心脏本身重量的5倍多。

一旦冠状动脉发生了粥样硬化，造成管腔狭窄或因为冠状动脉发生痉挛而发生狭窄。那么，血流量将显著减少，心肌就会发生缺血、缺氧，就会发生心肌缺血性心脏病，病人会出现胸闷、胸痛等临床症状。

三、发病的危险因素

冠心病形成的危险因素有多种，其确切病因尚未安全阐明。目前研究认为冠心病发病的危险因素有如下几种。①年龄：大于40岁以上的中老年人，尤其是50岁以上者。②性别：多发生于男性，妇女绝经期后常见。③职业：脑力劳动或者工作紧张者常见。④饮食：平常喜进食高热量、高胆固醇、高动物脂肪者易发。⑤吸烟：吸烟者较不吸烟者易发病。⑥血压：高血压患者易发。⑦家族史：有冠心病家族史者易发。⑧高脂血症：高三酰甘油血症者易发。⑨糖代谢异常：糖尿病患者易发。⑩体型：肥胖者易发。血小板聚集：血小板聚集性强者易发生冠状动脉粥样硬化，易发生冠心病。微量元素缺乏：微量元素铬、硒、锌、钼、硅等缺乏者易加速动脉粥样硬化斑块的形成；镉、铅、钡、钴增加会加重心肌的缺血、缺氧状态。体内存在着胰岛素抵抗者易发生冠心病。血管紧张素转换酶基因过度表达者易发生冠心病。血液中同型半胱氨酸升高。饮食中缺乏抗氧化剂。体内铁储存增多。饮 水的硬度。饮水硬度低的地区冠心病发病率和病死率高。血液中一些凝血因子增高。性格：A型性格者易发。流行病学统计资料显示：性情急躁、进取心和竞争性强，工作专心而不注意休息，强制自己为取得成就而奋斗的A型性格者易患冠心病。存在缺氧、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等因素者。

四、发病率、患病率和病死率

我国冠心病的发病率存在着显著的地区差别，并且呈现出北方高、南方低的地区差别。男性发病率超过50/10万人的省、区、市有：北京、河北、辽宁、内蒙古、黑龙江和新疆；男性发病率为25/ 10万人～50/10万人的省区市有：沈阳和吉林。而江苏、上海、安徽等南方省、市的冠心病发病率在10/10万人以下。

20世纪70年代我国进行的调查结果表明，40岁以上人群冠心病的患病率在2%～10%，患病率最高的地区为内蒙古自治区的蒙古族（15.6%），其次为新疆维吾尔自治区的维吾尔族（11.74%～14.78%）。1991年全国高血压抽样调查表明：我国男性心肌梗死患病率为215.63/10万人，女性为151.07/10万人，平均患病率为181.60/10万人，仍低于美国。据美国全国健康统计表明：冠心病在中年以上的流行情况是，65岁以上的男性冠心病患病率为16.9%，女性为11.3%。

冠心病是目前西方发达国家人群的主要死亡原因。美国心血管疾病占死亡人群的70%。1993年美国心血管病病死人数高达954138例，占总死因的42.1%。1994年世界卫生年鉴公布我国城市男性心血管病病死率由42.4/10万人上升至49.2/10万人；女性则由30.5/10万人上升到32.2/10万人，无显著升高。

第二节　临床类型与临床表现

一、冠心病的临床类型

目前，一般根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、程度和范围的不同，而将冠状动脉粥样硬化性心脏病，分为以下5种临床类型。

（一）隐匿型冠心病（也称无症状型冠心病）

病人无临床症状，但在静息时或者在负荷运动试验后有心电图的ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的心电图的改变；病理学检查无明显心肌组织的形态学改变。

（二）心绞痛型冠心病

病人有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足所致。心肌无明显组织形态学改变。

（三）心肌梗死型冠心病

病人症状严重，有胸骨后剧烈而又持久的疼痛，严重者可发生休克、心力衰竭或严重的心律失常，为冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。病理学可见冠状动脉有广泛的粥样硬化病变，显微镜下可见心肌细胞的凝固性坏死。

（四）缺血性心肌病型冠心病

病人表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。

（五）猝死型冠心病

因原发性心搏骤停而猝然死亡，多为心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

近年来，有学者提出“急性冠状动脉综合征”的概念。认为其由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，随后出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可以为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或者心源性猝死，大约占所有冠心病患者的30%。另外，冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。

二、心绞痛的分类、发病机制与临床表现

心绞痛（angina pectoris）是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生在情绪激动或劳动时，持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于40岁以上的男性，劳累、饱食、情绪激动等为常见诱因。

（一）心绞痛的分型诊断

近年来，主张对确诊的心绞痛患者进行仔细的分型诊断。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可将心绞痛作如下分类。

1.劳累性心绞痛　其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他能够增加心肌需氧量的情况所诱发，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。又包括以下三种类型。

（1）稳定型心绞痛（stable angina pectoris）：最常见，是指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每天和每周的心绞痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次疼痛发作的性质和部位无改变，疼痛持续的时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内发生作用。

（2）初发型心绞痛（initial angina pectoris）：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。

（3）恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris）：原来为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化，可发展为心肌梗死。

2.自发性心绞痛　其特点为疼痛发作与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易因含服硝酸甘油而缓解，包括以下4种类型。

（1）卧位型心绞痛（angina decubitus）：休息或熟睡时发生，常在半夜，偶尔在午睡时发作，不易因含服硝酸甘油而缓解。本型也可发展为心肌梗死或猝死。

（2）变异型心绞痛（variant angina pectoris，Prinzmetal angina）：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图显示有关的导联ST段抬高。发生机制为冠状动脉突然痉挛所致。

（3）中间综合征又称急性冠状动脉功能不全（acute coronary insufficiency）：疼痛在休息或睡眠时发生，疼痛时间持续长达30分钟至1小时或以上，常为心肌梗死的前奏。

（4）梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris）：是指急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有可能再发生心肌梗死。

3.混合性心绞痛　其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可以在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少所致。

近年来，不稳定型心绞痛的概念被广泛应用于临床。被认为是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态。它包括了除稳定型劳累性心绞痛之外的上述所有类型的心绞痛，还包括冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类型。

（二）心绞痛的发生机制

心绞痛发病的主要机制是心肌缺血缺氧。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即出现心绞痛。

在正常情况下，冠状动脉循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈活动或劳动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。当冠状动脉发生粥样硬化而出现狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，如果心脏负荷突然增加，例如在劳累、情绪激动、左心衰竭等，使心肌收缩力增加和心率增快而使心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求量增加或在冠状动脉发生痉挛时，冠状动脉血流量进一步减少，心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，心肌缺氧而发生心绞痛。

（三）心绞痛的临床表现

1.临床症状　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点有如下几点。

（1）发作诱因：疼痛发生于劳累或情绪激动的当时，而不是在一天劳累之后。疼痛发作常因体力劳动或情绪激动，如焦急、生气、过度兴奋等所诱发，也可因饱食、吸烟、寒冷、心动过速、休克等所诱发。

（2）疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌般大小。常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指或至颈、咽及下颌部。

（3）疼痛性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死的恐惧感觉。

（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含服硝酸甘油常在数分钟内缓解。

2.体征　心绞痛患者平时常无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑或出冷汗，有时可有第三心音或第四心音奔马律。

（四）心绞痛严重度的分级

根据加拿大心血管病学会分类分为4级。

Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳累时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步走、登楼一层以上或爬山，均可引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1个街区，登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

三、心肌梗死的概念、病理、病理生理与临床表现

（一）心肌梗死的概念

心肌梗死（myocardial infarction）是指心肌的缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生休克、心律失常或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

（二）心肌梗死病因及发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环尚未建立。在此基础上，如果血供进一步减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。

（三）心肌梗死的病理及病理生理

心肌梗死的病理改变主要是冠状动脉有弥漫性广泛的粥样硬化病变。在冠状动脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，1～2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润，此后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后出现肉芽组织。大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分者常见，心电图出现病理性Q波。

心肌梗死的病理生理改变主要是出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学改变，其严重性和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心肌收缩力减弱、顺应性减低、射血分数降低，心搏出量和心排血量下降，可出现心脏扩大、心力衰竭和心源性休克。

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。按killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克等。

（四）心肌梗死的临床表现

心肌梗死的临床表现与心肌梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。

心肌梗死发生前往往有先兆。有50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或者原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、持续时间长，硝酸甘油疗效差。疼痛时常伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，严重心律失常，血压大幅度波动等。

1.临床症状

（1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于早晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，持续时间长，程度较重，可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧或伴有濒死感。

（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞计数升高和血沉增快等，常由坏死物质吸收所致。一般在疼痛发生后24～48小时内出现，程度与梗死范围常呈正相关。

（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低而致胃肠道组织血液供应不足有关。

（4）心律失常：有75%～95%的患者，多发生在起病1～2周内，而且以24小时以内最为多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常以室性心律失常最常见，其次为房室传导阻滞和束支传导阻滞。

（5）低血压和休克：休克多在起病后数小时至1周内发生，大约见于20%的患者，主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧降低所致。病人主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓，尿量减少（每小时＜20毫升），血压低于80mmHg，神志迟钝，甚至昏厥。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，发生率为32%～48%，多发生在最初几天内。病人可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。

2.体征　心肌梗死病人的心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快；心尖区第一心音减弱，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩期中、晚期喀喇音；可出现各种心律失常。也可以出现休克或心力衰竭等有关的体征。几乎所有的心肌梗死患者都有血压降低。

第三节　检测、诊断与鉴别诊断

一、冠心病的常用监测项目

冠心病的发生常与高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、血液黏稠度升高等有密切关系。需要常规做血脂、血糖、血液流变学等常规检查，还要做对冠心病诊断和治疗有重要意义的下列检测项目。

（一）心电图检查

心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。又详细分为以下4种情况。

1.静息时心电图　大约有半数患者在正常范围，有的可出现非特异性ST段和T波异常，有的可出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

2.心绞痛发作时心电图　绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌易发生缺血，常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。

3.心肌梗死时的心电图　有Q波心肌梗死的心电图表现特点为：

（1）宽而深的Q波（病理性Q波）：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向损伤区的导联上出现。

（3）T波倒置。在无Q波心肌梗死患者中，心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。

4.心电图负荷试验　最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要为分级踏板或蹬车。其中以分级踏板较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。国内目前常用的是以达到按年龄预计可达到最大心率或85%～90%的最大心率为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.01mV（J点后60～80ms）持续2分钟作为阳性标准。注意事项为运动中出现心绞痛、室性心动过速或血压下降时，应当立即停止运动。心肌梗死急性期、有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

（二）放射性核素检查

主要包括两项检查手段。

1.201T1-心肌显像或兼做负荷试验。

2.放射性核素心腔造影。主要用于测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。

（三）冠状动脉造影

冠状动脉造影的主要指征为：胸痛似心绞痛而不能确诊者；进行心绞痛内科药物治疗仍不能控制病情，为明确动脉病变情况考虑介入性治疗者。

（四）其他检查项目

近年来，新开展的检查有：①血管镜检查：用于冠状动脉病变的诊断。②二维超声心动图检查：可探测到缺血区心室壁的动作异常。③冠状动脉内超声显像：可显示血管壁的粥样硬化病变。

二、冠心病的诊断与鉴别诊断

（一）心绞痛的诊断标准与鉴别诊断

1.诊断标准　如果病人有典型的心绞痛发作特点，含服硝酸甘油后在数分钟内疼痛可以缓解。结合病人的年龄和存在冠心病易患因素。除外其他原因所致的心绞痛，一般可作出冠心病心绞痛的诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。

2.心绞痛的鉴别诊断　在作出心绞痛的诊断时，应当与下列疾病相鉴别。

（1）急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相似，但心肌梗死疼痛非常剧烈，持续时间可达数小时，常伴有心力衰竭、心律失常及休克、发热。含服硝酸甘油不能缓解疼痛。实验室检查可见血沉增快，白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I增高。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并且有异常Q波。

（2）心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但与心绞痛患者的胸痛有下述4点不同。①胸痛的部位。心脏神经症的胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或者胸痛的部位经常变动。②胸痛持续的时间。心脏神经症的胸痛常为短暂（几秒钟）的刺痛或者表现为持久（几小时）的隐痛。③胸痛的发作与终止。心脏神经症的胸痛多在疲劳后出现，但在做轻度体力活动时反觉舒服，在进行较重的体力活动时不发生胸痛或胸闷。④常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

（3）肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，常为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性。咳嗽或用力呼吸可使疼痛加剧。沿神经行经处有压痛。

（4）其他疾病引起的心绞痛：其他能引起心绞痛的疾病有肥厚型心肌病、X综合征、风湿性冠状动脉炎等，要注意鉴别。

（二）急性心肌梗死（AMl）的诊断标准与鉴别诊断

1.诊断标准　严重而又持续的缺血性胸痛；特征性的心电图改变；血清心肌酶的动态改变。上述3项中具备其中的2项即可诊断为急性心肌梗死。

对于老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或者突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应当考虑本病的可能，并应当先按急性心肌梗死处理，在短期内进行心电图和血清心肌酶测定、肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。

2.鉴别诊断　诊断急性心肌梗死应当与下列疾病相鉴别。

（1）不稳定型心绞痛：本病与缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶也不升高。

（2）急性肺动脉栓塞：病人可突发胸痛、气短、呼吸困难、咯血和休克。常有急性右心室负荷急剧增加的表现，例如P2亢进，右心室增大，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示：电轴右倾，顺时钟转位，肺性P波，T波倒置等。放射性核素肺扫描可助诊断。

（3）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎可有比较剧烈而又持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。心电图除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。但仔细询问病史、进行体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可有助于鉴别。

（5）主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解而且胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腰和下肢。二维超声心动图检查、X线或CT检查可有助于鉴别。

第四节　治疗及预防

一、心绞痛的治疗

心绞痛是冠心病的一种主要表现形式。治疗原则主要是改善冠状动脉的血液供应，减少心肌的氧气消耗，缓解心肌缺氧与需氧之间的矛盾，从而减轻心绞痛的症状。

（一）心绞痛急性发作时的紧急处理

1.休息　当心绞痛急性发作时，首先应当立即停止活动，马上休息。大部分心绞痛患者，尤其是劳累性心绞痛病人，一般在停止活动休息数分钟至十几分钟后，心前区疼痛症状会减轻或者得到改善。

2.药物治疗　控制心绞痛急性发作的药物主要是硝酸酯类制剂。其作用机制主要是扩张冠状动脉和外周血管，降低血管阻力，增加心肌供血量，降低心肌需氧量，从而缓解心绞痛。常用的控制心绞痛发作的药物有如下几种。

（1）吗啡：是缓解心绞痛急性发作和改善心肌缺血最有效，作用最强的药物。适用于对硝酸酯和钙拮抗药无效的严重心绞痛发作病人，也适用于心肌梗死和不稳定型心绞痛病人心前区疼痛的紧急处理。一般1次用量不超过10毫克，可间隔5～10分钟重复使用。多数心绞痛病人在3～5分钟后心前区疼痛会明显减轻，在10～15分钟可望完全缓解。

（2）硝酸甘油含化片：为最常用的缓解心绞痛发作的药物。一般用量为硝酸甘油片0.3～0.6毫克，舌下含化，迅速为唾液所溶解并被吸收，1～2分钟即开始发挥作用，大约30分钟后作用消失，对92%的心绞痛病人有效，大约有76%的心绞痛病人在舌下含化硝酸甘油片（0.3～0.6毫克）后3分钟内见效。该药的主要不良反应有头昏、头胀痛、心悸、面部潮红。

（3）硝酸异山梨酯：可用5～10毫克，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

（二）心绞痛缓解期的治疗

1.一般治疗　一般来讲，处于缓解期心绞痛的病人，应该熟知诱发心绞痛急性发作的各种危险因素，而加以避免。还应当熟知动脉粥样硬化的中医药防治及饮食疗法，在日常饮食及生活中加以防治，以阻止冠状动脉粥样硬化的发生及发展。

2.药物治疗　处于缓解期的心绞痛病人，应当选用作用持久的抗心绞痛药物，达到防止心绞痛急性发作，延缓或者阻止冠状动脉粥样硬化发展的目的。常用的抗心绞痛药物有以下几种。

（1）硝酸酯制剂：可选用长效硝酸甘油和硝酸异山梨酯。其用法如下：①长效硝酸甘油片，一般每次2.5毫克，口服后30分钟起作用，持续时间8～12小时，每8小时服用1次。②硝酸异山梨酯，每次口服5～20毫克，每天口服3次。一般服药后30分钟起作用，持续3～5小时，缓释片药效可维持12小时，因此，对于缓释片可用每次20毫克，每天2次服用。

（2）β受体阻滞剂：该类药物的抗心绞痛作用机制主要是通过降低心率，减弱心肌收缩强度，减少心肌耗氧量来发挥抗心绞痛作用。常用的药物有：①普萘洛尔（心得安）每次10毫克，每日3次口服。②美托洛尔每次25～50毫克，每日3次口服。

（3）钙通道阻滞药：该类药物能阻滞钙离子进入动脉平滑肌细胞，扩张冠状动脉大小分支，也扩张外周小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。这类药物常用的制剂有：①硝苯地平（心痛定），10～20毫克，每日3次。其缓释剂20～40毫克，每日1～2次；不良反应有头痛、头晕、乏力，血压下降、心率增快等。②地尔硫 （硫氮 酮），30毫克，每日3次，其缓释制剂45～90毫克，每日2次，不良反应有头痛、头晕、失眠等。

（4）抑制血小板聚集的药物：目前常用的药物为肠溶阿司匹林。每次75毫克，每晚睡前服用。

（5）中医中药治疗：一般认为，活血化瘀类中药例如丹参、川芎、当归、红花等以及温阳通脉类中药例如淫羊藿、黄芪等有治疗冠心病心绞痛的作用。

二、急性心肌梗死（AMI）的治疗

一旦发现急性心肌梗死就要立即住院治疗。治疗的原则是保护和维持心脏的功能，挽救濒死的心肌，防止梗死病灶扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。具体措施如下。

（一）监护和一般治疗

1.休息　应当卧床休息1周，并且保持环境安静。

2.吸氧　在发病的最初几天应当间断或持续低流量吸氧。

3.监测　病人应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测5～7天，必要时还应当监测肺毛细血管压和静脉压，为科学救治和防止猝死提供根据。

4.护理　心肌梗死发病第1周病人应当严格卧床休息。第1日宜进食流质饮食，宜少量多餐，不宜过饱，并保持大便通畅，避免用力大便。从第2周开始帮助并鼓励病人离床在室内缓步行走。病情稳定者早期活动有利于减少并发症，及早康复。

（二）镇痛

解除疼痛可使病人减少焦虑和恐惧感，有利于病情稳定和恢复。常用药物如下：

1.吗啡　为心肌梗死病人镇痛之首选药物。吗啡除有比较强的镇痛作用外，还有扩张动脉和静脉血管的作用。可以降低右心室前、后负荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血作用。使用方法为吗啡3～5毫克，缓慢静脉推注，5～10分钟后可重复应用，总量不应超过10～15毫克。也可用哌替啶（度冷丁）50～100毫克肌内注射。疼痛较轻者也可用罂粟碱30～60毫克肌内注射。

2.硝酸甘油　硝酸甘油除通过抗心肌缺血而镇痛外，还具有降低左心室舒张末压和改善心功能的有益作用。不良反应主要有低血压。硝酸甘油诱发的低血压可以通过停药，抬高下肢，扩容或者静脉推注阿托品0.5～1毫克或者静脉推注多巴胺2.5～5毫克予以纠正。

3.β受体阻滞药　由于能降低心肌耗氧量而用于心肌梗死的早期治疗以缩小心肌梗死面积，也可以通过减轻心肌缺血而发挥止痛作用。尤其适用于心肌梗死伴有高血压或窦性心动过速的病人。

（三）再灌注心肌治疗

在心肌梗死发生3～6小时内，使急性闭塞的冠状动脉再通，使缺血的心肌得到再灌注，能挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而能保护心功能和降低泵衰竭的发生率及住院病死率。具体方法有溶解血栓疗法和急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。

（四）心肌梗死后病人康复的基本用药方案

急性心肌梗死病人在度过急性危险期后便进入了康复恢复期。在这一时期的基本用药方案可简称为“A、B、C”方案。详述如下：

1.A——指阿司匹林（Aspirin）　阿司匹林属于非甾体类抗炎药物。近年来研究发现阿司匹林可以抑制血小板的环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为血栓素，从而抑制血小板的凝聚和血栓形成。近年来主张用小剂量阿司匹林（每日150mg）治疗心肌梗死。根据国际抗血小板试验协作组报道，阿司匹林可在每1000例心肌梗死病人中挽救20～30例患者。近年来，心肌梗死的病死率大幅度降低与阿司匹林的广泛应用有密切关系。

2.B——指β-受体阻滞药（β-blocker）　美国心肺血液研究所主持的β受体阻滞药心脏发作试验（BHAT）。试验证实，口服普萘洛尔（心得安）10毫克，每日3次，平均25个月，最长39个月，可降低心血管病死率26%，心脏猝死率28%。β受体阻滞药的种类很多，具有显著降低病死率和再梗死作用的β受体阻滞药主要有美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔（心得安）和噻吗洛尔（噻吗心安）。应用剂量应该个体化，并且从小剂量开始。

3.C——指血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）　血管紧张素转换酶抑制药应当在心肌梗死稳定后开始应用。一般建议在心肌梗死2天后使用。ACEI作为心肌梗死的二级预防用药是安全和有效的。建议从小剂量开始应用，其作用机制包括血管扩张、抑制心肌及血管组织生长、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用。

近年来国内外进行的大量随机临床试验表明，治疗组病死率明显低于对照组；心力衰竭的发生率也明显低于对照组。ACEI长期应用于心肌梗死的二级预防，可降低再梗死发生率。

三、冠心病的预防策略

冠心病的本质是冠状动脉粥样硬化。所以，要预防冠心病，其实质就是预防动脉粥样硬化。关于动脉粥样硬化的防治，建议读者参阅本人的《动脉粥样硬化防治》一书（北京金盾出版社2000年9月出版）。

关于冠心病的预防策略，根据本人20余年来，在此领域的理论研究与临床实践，笔者认为应该贯彻落实下列3条策略。

（一）预防冠心病要从儿童开始

虽然人到中年（40岁）以后，冠心病的发病率才随着年龄的增长而逐渐增加。但其基础病变动脉粥样硬化是一种从小就开始发生的病理过程。国外有一项研究表明，新生儿至9岁年龄组的人群有3.12%存在着冠状动脉粥样硬化的早期改变。我国科研人员已经在年仅15岁的人群中发现早期动脉粥样硬化的体征。所以，一定要树立预防冠心病要从儿童开始的观点，儿童时期就要开始减少导致动脉粥样硬化的危险因素，强调科学饮食，防止超重和肥胖。

（二）严格贯彻冠心病的一级预防

所谓冠心病的一级预防也就是控制冠心病病因的预防措施，目的是通过控制冠心病的病因和危险因素来降低冠心病的发病率。主要是面向人群，为没有或者虽然有危险因素存在，但尚未发生冠心病的人群所进行的预防，主要措施如下。

1.宣传教育　针对冠心病的多种危险因素，向人群进行广泛地宣传教育，以控制或者减少冠心病发病的危险因素，提高人群的自我保健意识，减少或者防止冠心病的发生。

2.降脂治疗　血清胆固醇水平升高是冠心病发生的重要危险因素之一。所以，经常在人群中监测血脂水平，发现高胆固醇血症要及时治疗。并且在生活中要注意调整饮食结构，多吃新鲜水果和蔬菜，增加大豆及豆类产品摄入量，并进行低盐、低脂肪饮食。

3.控制高血压　高血压、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病发病最主要的三大危险因素。血压升高会加速动脉粥样硬化的发生及发展，促进冠心病的形成及发展。所以，在人群中经常监测，及时发现并积极治疗高血压，是预防冠心病的重要环节。

4.经常性的体育锻炼　生命在于运动。科学已经证明，有规律地适量运动，能有效地减少冠心病的发生率。运动方式可选用散步、登山、慢跑、爬楼梯等。

5.戒烟限酒　吸烟是举世公认的冠心病发病的重要危险因素。科学已经证明：吸烟还能加速动脉粥样硬化的发生及发展。吸烟还能引起并且促进冠心病的发生及发展，加速冠心病患者的死亡。因此，要降低冠心病的发病率，减慢冠心病的发展速度，就必须呼吁全社会共同关心戒烟问题。共同参与戒烟活动，进而全面禁止吸烟。

6.其他预防措施　包括检测和控制糖尿病，进行心理调节，放松生活压力，充分休息和睡眠，消除紧张和对立情绪。多进行室外活动，享受阳光，外出旅游，减轻工作压力，改善人际关系等。

（三）冠心病的二级预防

所谓冠心病的二级预防主要是对已经患冠心病的个体或群体采取早期检查和及时有效的干预预防措施，以早发现、早诊断、早治疗为主，进行“三早”预防，通过合理用药，防止病人病情恶化，争取延长生命及促进康复。最大限度地减少冠心病患者不稳定型心绞痛及心肌梗死的发生率，使之更好地康复。避免诱发冠心病的各种因素，例如饱餐、劳累、酗酒，精神紧张、情绪激动、寒冷刺激和吸烟等。对有症状者，积极进行治疗，控制心绞痛发作，纠正心力衰竭与心律失常，改善心功能。可选用阿司匹林，β受体阻滞药、降胆固醇药物等进行治疗。

第五节　中医对冠心病的认识及辨证论治

一、中医对冠心病的认识

在中医药学中没有冠心病这个病名，现代西医名词“冠心病”所描述的症状相当于中医学中的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等病证的范畴。中医最早的医学著作《黄帝内经》中的《灵枢•厥病篇》中曰：“厥心痛，与背相控”“痛如以锥针刺其心”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。这里所说的厥心痛，相当于现代西医学中的心绞痛。真心痛相当于现代西医学中的急性心肌梗死。东汉著名医学家张仲景所著的《金匮要略》一书，提出“心痛”“胸痹”的名称，描述了“胸背痛”“心痛彻背，背痛彻心”等症状，相当于现代西医学中冠心病心绞痛所描述的症状。

心绞痛和心肌梗死以心痛为主要症状，对于心律失常型冠心病则相当于“心悸、怔忡”等病证，心力衰竭型冠心病则包含在“水肿、喘症”等病证之中。

二、冠心病的中医辨证分型标准

现代中医对于“冠心病”这一常见疾病的辨证分型做了大量地临床研究，认为其基本病机属于“本虚标实”。1980年在广州召开的全国冠心病辨证论治研讨会上，经过各地专家充分讨论，认为按标本分型比较合理。拟订出本虚标实辨证分型的标准如下。

（一）标实证

1.痰浊型　表现为胸脘痞满，恶心欲吐，舌苔厚腻，脉滑。该型又细分为①偏寒：舌苔白厚腻。②偏热：舌苔黄厚腻，或者脉滑数。

2.血瘀型　表现为胸痛，痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细，涩促或结代。

3.气滞型　表现为胸闷而痛，憋气，舌苔薄白，脉弦。

4.寒凝型　表现为胸痛偏甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟缓。

（二）本虚证

1.气虚型　其共性的表现为气短、乏力、舌质淡胖嫩或有齿痕，脉沉细或濡或有结代。此型又可以细分为以下3种亚型。①心气虚：气虚兼有心悸者。②脾气虚：气虚兼有腹胀、食少者。③肾气虚：气虚兼有头晕目眩，耳鸣健忘、腰膝酸软者。

2.阳虚型　其共有的表现为精神倦怠、身寒肢冷，疲乏、气短，自汗或冷汗，面色白。舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。此型又可细分为以下3种。①心阳虚：阳虚兼有心悸者。②肾阳虚：阳虚兼有夜尿频数，腰膝酸软者。③脾阳虚：阳虚兼有腹胀、食少、便溏。

3.阴虚型　其共性表现为五心烦热，口干、盗汗、面色潮红，舌质红、少苔或无苔，脉细数或促。又可细分为以下2种亚型。①心阴虚：阴虚兼有心悸甚者。②肝肾阴虚：阴虚兼有头晕、目眩、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症。

4.阳脱型　表现为四肢厥冷，大汗，脉微欲绝，表情淡漠，面色白无华，舌质暗淡。

三、冠心病心绞痛的常用中医分型、治则及食疗原则

在具体地临床实践活动中，病人常有虚实夹杂，标实本虚的情况存在，遵循中医急则治其标，尔后治其本的原则，应先祛邪，后扶正，再根据病人标本虚实的主次，兼顾同治。目前，在中医临证实践中，一般将冠心病心绞痛分为以下6个证型进行辨证施治。

（一）心血瘀阻型

【临床症状】　胸部刺痛或绞痛，部位固定，入夜加重，或者有心慌、胸闷，面色晦暗，舌质紫暗、脉沉涩。

【治疗原则】　活血化瘀，通络止痛。

【治疗方药】　中药汤剂选血府逐瘀汤加减，药物有当归、赤芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳、降香、丹参、延胡索、砂仁。

【饮食疗法】　以活血通络为主。可选用山楂、洋葱、大蒜、大枣、胡萝卜、枸杞子等食物。

（二）气阴两虚型

【临床症状】　胸闷隐痛，心慌、气短，疲倦乏力，懒言、面色无华，头晕目眩，舌质嫩红或有齿痕，脉细弱无力或结代。

【治疗原则】　益气养阴，活血通络。

【治疗方药】　中药汤剂选用生脉散合人参养营汤加减。中药有人参、黄芪、白术、茯苓、麦冬、地黄、丹参、白芍、当归。

【饮食疗法】　以益气养阴为主。可选用西红柿、麦冬、大枣、葛根、百合、山楂、天麻等药食两用之品。

（三）痰浊壅塞型

【临床症状】　心胸窒闷或如物压，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多口黏，舌苔浊腻，脉滑。

【治疗原则】　通阳泄浊，豁痰开结。

【治疗方药】　中药汤剂选用栝蒌薤白半夏汤加减，中药有栝蒌、薤白、半夏、陈皮等。

【饮食疗法】　以温阳豁痰为主。可选用大蒜、生姜、大枣、海带、海藻等药食两用之品。

（四）心肾阴虚型

【临床症状】　胸闷且痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，头晕耳鸣，腰酸膝软，舌质红或有紫斑，脉细数或细涩。

【治疗原则】　养心安神，滋阴益肾。

【治疗方药】　中药汤剂选用左归丸合酸枣仁汤加减。常用中药有熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、麦冬、酸枣仁、柏子仁。

【饮食疗法】　以滋养心肾为主。可选用百合、大枣、山药、洋芋、山楂等药食两用之品。

（五）阴寒凝滞型

【临床症状】　心胸痛如缩窄、遇寒而作，形寒肢冷，胸闷，心慌，重则喘息，不能平卧。面色苍白、四肢厥冷、舌苔白，脉沉细。

【治疗原则】　辛温通阳，开痹散寒。

【治疗方药】　中药汤剂可选用栝蒌薤白白酒汤加味，常用中药有栝蒌、薤白、桂枝、附子、白酒。

【饮食疗法】　以通阳散寒为主。可选用洋葱、胡萝卜、生姜、大枣、虾仁等药食两用之品。

（六）阳气虚衰型

【临床症状】　心慌、胸闷气短，汗出、畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白、唇甲淡白或青紫。舌质淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

【治疗原则】　益气通阳，活血通络。

【治疗方药】　可选用中药汤剂参附汤合右归饮加减。常用中药有人参、桂枝、附子、当归、杜仲、川芎、桃仁、熟地黄、山茱萸、枸杞子。

【饮食疗法】　以温补阳气为主。可选用大枣、羊肉、鸡肉、牛肉、鲍鱼、麻雀肉、生姜肉、鲫鱼等食物。

四、冠心病心律失常和心肌梗死的中医辨证分型及治疗原则

（一）冠心病心律失常的中医辨证分型及治则

冠心病以“心绞痛”为主要临床表现，但到了后期，常合并心律失常和心肌梗死。冠心病患者病久常易出现室性早搏、心房颤动、房室传导阻滞、阵发性心动过速等各种类型的心律失常。这些心律失常属于中医“心悸”“怔忡”范畴。常用中医辨证分型如下。

1.心血瘀阻型　表现为心悸不安，胸闷不舒，心前区疼痛时常发作。口唇、指甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治宜活血化瘀，理气通络。

2.心血不足型　表现为头晕、心悸，面色无华，全身倦怠无力，舌质淡红，脉细弱。治宜益气安神，养心补血。

3.心阳不振型　表现为心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷。舌质淡白，脉沉细。治宜温补心阳，安神定悸。

4.心虚胆怯型　表现为心中悸怕，善惊易恐，睡眠不佳且多梦。舌苔薄白，脉数。治宜养心安神，镇惊定志。

5.阴虚火旺型　表现为心悸不安，失眠，头晕眼花，手足心发热，耳鸣腰酸。舌质红，脉沉细。治宜养心安神，滋阴清火。

6.水饮凌心型　表现为心悸眩晕，胸腹胀满，畏寒，小便短少或下肢水肿。舌苔白腻，脉弦滑。治宜振奋心阳，化气行水。

（二）心肌梗死的中医辨证分型及治则

心肌梗死相当于中医的“真心痛”范畴。症见心痛剧烈，甚则持续不缓解，伴有口唇青紫，手足发凉，面色苍白，脉细微或结代等危重证候。其中医辨证分型如下。

1.气滞血瘀型　表现为心胸刺痛，胸闷，气短，心烦不安。舌质紫暗，舌苔厚，脉细涩。治宜活血化瘀，疏通心脉。

2.心阳虚脱型　表现为心前区疼痛严重，出冷汗，面色苍白甚则发青，四肢厥冷。舌质紫暗，脉微弱或结代。治宜回阳救逆，益气生脉。

3.气阴两虚型　表现为心痛胸闷，心悸气短。左肩酸痛或麻木，口干。舌质红，少苔，脉沉细或结代。治宜益气养阴，化瘀通络。

4.胸阳痹阻型　表现为心胸闷痛，气短，甚则心痛彻背，背痛彻心。舌苔厚腻，脉弦或滑。治宜通阳宣痹，温阳祛寒。