脾虚百病生健脾需从四个方面入手

李振华诊治肠道病经验研读

李振华，1925年生，河南洛宁县人，出身于中医世家，受其父洛宁县名医李景唐的影响和1940年豫西大旱，瘟疫流行，众多亲友因缺医少药而死之惨景所感撼，立志学医。17岁辍学随父学医认药，研读医书，21岁独立应诊。1950年参加全省中医师考试，名列县之榜首，被当地誉为“名门高徒”“父子良医”。遂子承父业、悬壶乡里。1953年洛宁县人民医院成立，李师被首选为该院唯一的中医师，不久调往洛阳中医师进修班和洛阳地区西学中班任教，后又先后调任河南中医学院一附院副院长，河南中医学院中医内科教研室主任、副院长、院长，2009年被评为首届国医大师。

李师治学严谨，总结出“勤、恒、精、博、悟”五字真经，并时时以能者为师。他曾虚心向施今墨老中医求学以六两米醋酸收为引治疗功血经验，又向名老中医秦伯未谦求妙用桂枝配合炙甘草汤加减治疗心脏早搏，显示了他凡“一事长于己者，不远千里，服膺取决”（孙思邈）的虚怀若谷精神。

李师早年以擅治急性热性传染病而闻名省内外，晚年致力于脾胃病研究。他博采诸家诊治脾胃病的学术思想，而尤重于对李东垣“内伤脾胃，百病由生”“脾通四脏”及“善治病者，唯在调理脾胃”等理论的探幽索要，不仅将东垣之学术应用于脾胃病诊治中，同时，还拓展应用治类风湿关节炎、痛风、肝硬化等诸多杂病中。其提出的“治胃须兼治脾，健脾祛湿，亦必兼以和胃”以及“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”等高见卓论，极大地丰富了中医脾胃病理论，并产生了深远的影响。

根据中医的理论，大肠、小肠与胃同属六腑，其生理功能和脾胃密切相关，现代医学肠道疾病与胃病同归入消化系统疾病。由于生活条件和饮食习惯的改变，我国肠道疾病发病率呈逐年上升和年轻化的趋势。调查显示，我国肠道疾病的发病率仅次于感冒，每年有超过10亿人次发生腹泻或便秘。又有统计显示，成人胃肠道疾病约占各种疾病的10%，对人体的健康影响很大。肠道疾病多种多样，常见有结、直肠炎，结、直肠息肉，直肠脱垂，大肠癌，肠梗阻，肠易激综合征，肠粘连，肠痉挛以及阑尾炎等疾病。其中，肠易激综合征已被公认是一种具有特殊病理生理基础的身心疾病；溃疡性结肠炎以往被认为在我国发病极为少见，但近20年来，随着国民生活方式的改变和对消化道疾病诊断水平的提高，其发病率上升为11.6/10万，已由少见病成为了常见病，与克罗恩病被合称为炎症性肠病，并认为具有癌变危险性，已被定义为癌前病变，也被世界卫生组织列为现代难治病之一，严重影响着病人的身心健康。由于对该病的发病机制尚未被完全认识清楚，目前现代医学仍无有效的根治手段。

李师对肠道病予以了60余载的求索探研，笔者通过研读《中国现代百名中医临床家•李振华》（郭淑云、李郑生主编，中国中医药出版社出版，2008年）一书后，深感李师在肠道病辨治方面经验宏富，若能传承弘扬，将进一步丰富和充实肠道疾病的中医理论和临床经验，遂作此文予以介绍。

一、学术思想

（一）肠道病之病理责之于脾

李师十分重视脾脏功能在肠道疾病发生中的主导作用，认为泄泻的发生与脾的生理病理密切相关。脾为阴脏，主运化升清，其气以上升为健，正如《四圣心源•天人解》所说：“脾以阴体而抱阳，阳动则升”，脾阳升动，才能将水谷精微（清阳）转运输布于全身，不致津停成湿。同时，脾又体湿而恶湿。脾为湿土，为气血生化之源。唐容川在《血证论•脏腑病机论》中言：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润泽则长养脏腑。”然脾恶湿气，即无论外湿或内湿，最易困阻脾土，影响脾之运化，若脾失健运，升动无权，则又易致津停为湿，阻遏气机，损伤阳气，升降失司，清浊不分，并走于下，发为泄、痢；脾失健运，酿湿生热，或阳虚寒化，产生寒湿，又会使病情由急性转为慢性，缠绵难愈，反复发作。寒湿、湿热阻滞气机，不通则痛，发为腹痛、里急后重；寒湿、湿热作为一种病理因素，又进一步困阻脾胃，加重脾虚，出现脾气虚及脾阳虚。脾位居中央，“四季脾旺不受邪”，脾胃一病，则易波及它脏。如土不生金，脾虚及肺；或土虚木乘，肝郁侮土；或脾阳虚殃及肾阳致脾肾阳虚，火不暖土，则形成洞泄不止。其中，他又特别强调脾虚导致肝郁在肠道病病机中的重要作用。总之，李师认为，肠道疾病虽病位在肠，但发病的病理根本在脾，脾虚与湿盛并见形成了肠道病的基本病机。

（二）治肠不忘治胃，注意通降

对于泄泻、痢疾、腹痛等肠道病，李师注重健脾和胃。对急性泄泻，虽以祛邪导滞为主，但认为若加入健脾和胃之品以固其本，则不仅可加强祛邪之力，还可防止疾病转为慢性；对于慢性久泻，主张以健脾益气、温中收涩为主，佐入和胃导滞之品，以防邪恋不去或虚不受补。尤为重要的是，他在治疗肠道病时，处处强调脾与胃之间的协调关系。认为脾主运化，胃主腐熟，脾为胃行其津液，脾主升清，胃主降浊，彼此协调，气血方能生化有源。脾病必定涉及于胃，胃病亦必涉及于脾，两者生理、病理相互影响，故不可单治一方。因而，在治疗肠道病时，常将健脾之药与和胃导滞之品共用，以冀通补并行，使肠道病的治疗效果更上一层楼。

（三）治疗肠病，健脾勿忘治肝

脾与肝关系密切。肝为风木之脏，具有条达之性。肝木疏通调达，既可防脾土壅滞，保证其生长生化，又能协调脾胃升降，促进胃纳与脾运；肝在志为怒，七情过激极易伤肝及脾，影响脾胃运化，出现泄泻、痢疾、胃痛、腹痛等胃肠疾病。《素问•举痛论》谓：“怒则气逆，甚者呕血与飧泄。”说明肠道疾病不仅与脾胃关系密切，同时，精神刺激也是常见因素之一。脾胃素虚者，如一时过于愤怒伤肝，肝失疏泄条达，则横逆乘脾犯胃，使虚者愈虚，腐化功能失常，故每遇愤怒，泄泻即作，此即“风木乘脾” 致泄之理。临床除脾虚见症外，还常伴见嗳气、痛则欲便、泄后痛减、口苦、脉弦等症状。张景岳在分析这种泄泻病理时曰：“凡遇愤怒即发生泄泻者……此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”故李师强调，对脾虚日久不愈导致“土壅木郁”致泻者，在健脾同时佐以疏肝理气或敛肝之品，才能获效满意。

（四）湿热内蕴，用药慎用苦寒

肠道疾病在病理演变过程中，易于形成寒湿、湿热之病理。清热当用苦寒，盖寒能清热，苦能燥湿；祛湿当用辛燥，盖可温化寒湿也。然一般肠道病以湿热为多，故医者苦寒之品用之颇频。李师却认为，湿热蕴结肠道之疾病，虽形似实证，但非脾实证，乃脾虚为本，虚中挟实，实由虚致，固不可单纯攻邪。同时，湿为阴寒之邪，热为阳热之邪，这种阴阳、寒热、虚实交错之证，甚为难治。正如叶天士所云：“湿热缠绵，病难速已”。治疗上，首应辨清是热盛还是湿盛，再辨湿热与寒湿之不同病理，然后方可对症下药。他根据60余年的临证得失指出：清热苦寒之药不宜多用，过则伤脾助湿，以致湿热转为寒湿。只要患者热邪渐袪，则宜及时健脾运湿以治其本。且清热同时宜佐用疏肝行气之品，因气行则湿行，湿祛则热无所存焉。

（五）善于总结，提出治泄之宜忌

李师通过收集并整理数十万则治疗肠道疾病的案例，并结合前贤经验，总结出治泄的“两宜”与“四不宜”。所谓“两宜”是指：先患它病而致泻者宜先治原发病，病愈则泻自止；因泻而致它病者，宜以治泻为要，泻止则病自复。此即《素问•标本病传论》所云：“先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本”，强调了辨证求因和治病求本的重要性，杜绝见泻治泻。对于用药提出的四个不宜，也称治泻应注意的四个“不可”原则，即：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津枯阳陷”，并指出对老、幼、孕妇患者及素体虚弱者尤当注意。

二、诊治经验

（一）急性肠炎

1．病因病机——表里寒热须分清

急性肠炎属中医“泄泻”范畴，李师认为有外感和内伤两方面因素。《素问·举痛论》指出：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热”。《素问·阴阳应象大论》言：“湿盛则濡泄”。而《景岳全书·泄泻》又云：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。” 所以，无论外感寒湿、湿热之邪，还是内伤饮食不节，皆可导致脾胃功能受伤，脾胃之纳运、升降失常，清浊不分，并走大肠，遂致泻成。因此，辨证方面李师提出泄泻应分清表里，对外感还应鉴别寒湿与湿热。但尽管急性泄泻多实多热，亦应注意脾胃之虚。正如《景岳全书·卷之二十四·泄泻》所言：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。”

2．治法方药——祛邪导滞更健脾

对于急性泄泻，李师主张急当祛邪导滞。外感寒湿者，主以胃苓汤，伴伤胃呕吐，佐藿香正气散化裁；外感湿热者，主张葛根芩连汤，夹暑湿者，配香薷饮加减；内伤饮食致泻无表证者，以胃苓汤去苍术加香附、白芍、吴茱萸、焦山楂、薏苡仁、生姜、大枣健脾利湿，祛邪导滞；苔黄腻，大便黄，肛门灼热，为内有湿热，去吴茱萸，加木香、黄连。无论外感还是内伤，凡急性泄泻，李师均主张加健脾和胃药以固其本，防止反复发作成慢性泄泻。这种防患于未然的治疗方法，正是大师技高一筹的充分体现。

3．典型案例

案1　安某，女，64岁

于1993年1月18日来诊。主诉：午后怕冷发烧、纳呆腹泻6日。病史：患者因感受风寒，而发寒热，胃脘胀满，头痛，腹泻，按感冒治数日无效。现腹泻纳呆，口淡无味，便溏日2～3次，每日下午怕冷发热（37.5℃左右），胃胀痛，头重痛，肢体酸困，神萎面黄，舌稍大，边有齿痕，苔薄黄，中部稍厚，脉沉细。中医诊断：泄泻（寒湿困脾）。西医诊断：急性肠炎。治法：散寒除湿，理气和中。处方：藿香正气散加减。薏苡仁30克，茯苓15克，焦三仙各12克，藿香、陈皮、白术、旱半夏、厚朴、泽泻各10克，砂仁8克，甘草3克，生姜3片。5剂。

二诊：1月23日。寒热、胃胀痛、头痛大缓，泄已止，唯不知饥纳，气短乏力，舌可，脉沉细无力。处方：补中益气汤加减。黄芪20克，茯苓15克，焦三仙各12克，党参、白术、陈皮、升麻、厚朴、枳壳、干姜各10克，砂仁8克，柴胡6克，甘草3克。10剂痊愈。

原按：患者脾胃素虚，复感寒湿之邪，致脾胃升降失司，清浊并走大肠，故脘胀痛，肠鸣腹泻；湿浊重浊黏滞，上蒙清窍，外滞四末，故见头重痛，肢酸困；寒湿困表，阳气不足则午后怕冷发热；舌胖大，边有齿痕，苔薄白，中稍厚，脉沉细无力均为脾胃虚，寒湿内盛之象。故治以解表散寒，芳香化湿法。以外解风寒，内化湿浊之藿香，配六君子汤去党参以健脾化湿；泽泻、薏苡仁利湿止泻，朴、砂行气和胃而共奏良效。考虑患者年迈中虚，本“泄泻之本，无不由脾胃”，以“损者益之”之意，以补中益气汤益气升清，健脾止泻以善其后。

评述：前贤曰：“表里俱病者，当先解其表，或表里同治”。患者因外感风寒湿邪而发急性肠炎，既有发冷发热、头痛肢困之表证，又有肠鸣，腹痛泻，舌胖大，边有齿痕，脉沉细无力之里虚证，故当表里同治，藿香正气散最为对证。患者年过花甲，为防“虚不受补”，故一诊加用六君子汤时，弃补而不走之党参，防甘满壅中，伍用30克健脾渗湿且有益气之功的薏苡仁，以直接止泻。其用药之精慎，值得称道。

对于泄泻治法，叶桂曾总结为：“开肺气治风湿泻”（如本方藿香），“温中阳治寒湿泻”（如本方厚朴、干姜），“利小便治暑湿泻”（如本方薏苡仁、泽泻等）”。本案之用药，除健脾运湿治其本之外，还参以芳香化湿、淡渗利湿及温阳化湿，一方之中，多法祛湿，故5剂而泻止。尤其重用薏苡仁、茯苓等甘淡之品渗利水湿，乃“急则旁开支流，利小便可实大便”之意。正如《景岳全书· 泄泻》所言：“治泄不利小便，非其治也”。

但淡渗利湿法是通过利尿的方法祛除水湿之邪，渗利太过则有伤津耗阳之弊。《景岳全书·泄泻》云：“若病久者不可利，阴不足者不可利，脉证多寒者不可利，形弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利……倘不察其所病之本，则未有不愈利而愈虚，而速其危者矣”。李师也在其提出的“四不宜”原则中提及“淡渗不可太多，恐津枯阳陷”。此案谨遵其言，复诊泻止即去薏苡仁、泽泻，易以干姜、升麻、柴胡等，协助脾之气阳升动，配合参、芪、术、草等健运之品，而收全功。

案2　朱男，42岁，工人

2006年5月3日来诊。主诉：腹泻1周余。病史：患者一周前过食生冷出现腹泻，服黄连素后好转，3天前因饮酒又复泻，再服黄连素复减轻。1天前又因饮食油腻及劳累后泄泻加重，随求治于中医。刻诊：腹泻，色淡黄，日2～4次，腹隐痛，喜温按，倦怠纳差，舌淡胖大，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。中医诊断:泄泻（脾虚寒湿）。西医诊断：急性胃肠炎。治法：健脾温中，祛湿止泻。处方：香砂温中汤加减。泽泻15克，茯苓、砂仁、白芍各12克，白术、陈皮、旱半夏、香附、厚朴、桂枝、西茴香、乌药、郁金、苍术、猪苓各10克，木香、吴茱萸各6克，大枣5克，甘草3克，生姜5片。10剂。

二诊：5月13日。腹已不痛，便次减少，稍成形，乏困减，纳渐佳，小便色淡黄。舌稍胖大，苔白腻，脉濡。继服10剂，诸症缓解。1月后随访，未再复发。

原按：审证详辨轻重缓急，用药细究性味归经。本案病由过食生冷，脾胃虚寒，水湿内盛所致，当健脾温中、祛湿止泻为法。故以苦温之苍术燥湿健脾，以甘淡之茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。药虽平平，然用法颇具心验。渗利择猪苓而不选薏苡仁，缘病由脾虚寒湿而起，薏苡仁虽甘淡可渗湿，然性微寒且入脾胃经，用之则病愈甚；猪苓甘淡可渗利，且禀性平和，又入肾和膀胱经，与甘淡之泽泻共用，可使湿随小便而去。为防过寒，乃以辛热之吴茱萸为佐，助阳止泻。诸药和合，病得痊愈。

评述：本案与上案之病机不同，前者为脾虚外感寒湿，本案乃脾虚寒湿内生。故朱男重在健脾益气，温中化湿，投自拟香砂温中汤治疗。该方乃香砂六君子汤合小建中汤加减而成，以温中健脾，祛湿止泻。西茴香、乌药、香附、吴茱萸、郁金疏肝理气，体现其健脾勿忘治肝的学术思想。

薏苡仁虽微寒，若能炒至微黄，亦不致使病愈甚，因其性已由凉转为微温矣，需知药物之性常随炮制而改变也。古贤用东壁土炒尤佳。《纲目》引李师正《倦游录》言：“辛弃疾忽患疝疾，重坠大如杯，一道人教以苡珠用东壁土炒过水煮为膏服，数服即消。程沙随病此，稼轩授之亦效”，窃以为辛弃疾所患当为水疝，即今之鞘膜积液，由此可知苡米确为淡渗水湿之要药。

（二）慢性肠炎

1．病因病机——脾虚湿盛为发病之主要机制

慢性肠炎属”脾泄”和“肾泄”范畴。以大便次数增多，粪质稀薄，久泄不愈为主症，反复发作，不易根治，对人体危害较大。李师认为其发病机制主要责之于脾虚湿盛。若急性泄泻失于及时治疗，脾胃功能未复；或过用寒凉，使脾胃阳和之气更虚；或他病已致脾胃素虚，复因饮食不节，皆致泄泻反复发作，大便时溏时泄，渐成慢性泄泻。故发病之本在脾胃虚弱，病机为湿邪偏盛，伤食常为诱因。若脾胃过虚，虽未为食伤，仍久泻不止者，此时当考虑为脾肾阳虚。盖脾阳与肾阳关系密切，脾阳久虚，未有肾阳不馁者，遂致每天黎明之际，大自然阳气未复而阴气盛极之时，最易泄泻。此外，情志失调也是引起慢性肠炎因素之一，因脾胃素虚者，肝气易于横逆犯中，使脾胃之虚愈虚，无力腐熟运化，致肠失传导而泄泻，如久治不愈，则每于恼怒之时，泄泻即作。所以程杏轩在《医述•杂证汇参》中云：“泄泻属脾，人固知之，然门户之要者，肝之气也。”因而李师强调，治疗慢性泄泻，在重视脾虚湿盛基本病机的同时，亦切勿忘肝，这正是他高于一般医家之处。

2．治法方药——健脾益气，温中收涩，佐以消导理气

对此病之治，李师倡以健脾益气、温中收涩为主。 但久泻虽属虚证，往往又易虚中夹实，故应注意加用行气导滞之品，使补而不滞。他将本病分为脾胃虚弱、脾肾阳虚两型。前者便次增多，久泻不愈，每遇天寒或进难以消化及生冷食物，则泄泻加重，甚至泄出不化完谷。面色萎黄，形瘦乏力，腹胀纳差，舌淡，苔白腻，脉濡缓等。治以温中健脾，理气和胃，以胃苓汤去苍术加香附、砂仁、白芍、薏苡仁、生姜、大枣、党参、煨肉蔻、诃子肉等益气收涩、行气导滞之品，构成其自拟方健脾止泻汤。如久泻气虚下陷，脱肛下坠者，宜用补中益气汤加诃子肉、煨肉蔻、薏苡仁、赤石脂等以收涩固脱。而脾肾阳虚之黎明泻，腹痛肠鸣，继而泄泻，泄后稍安，大便稀薄，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力，食少腹胀，喜热恶寒，舌淡胖大，苔薄白，脉沉细无力者，治以温补脾肾，收涩止泄，自拟四神汤（党参、白术、茯苓、奚草、猪苓、泽泻、桂枝、补骨脂、吴茱萸、煨肉蔻、五味子、炙甘草等）或结肠炎丸（制附子、干姜、苍术、陈皮、厚朴、白术、茯苓、泽泻、桂枝、猪苓、补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、五味子等）治之。前方以四神丸、四君子汤合五苓散加减而成，适于脾肾阳虚轻证；后方以胃苓汤合四神丸加制附子、干姜组成，更适于脾肾阳虚重证。对大肠湿热，大便脓血者，则主张以木香、黄连、黑地榆等清热燥湿，调气行血。然对于苦寒燥湿之品，李师提出应中病即止，以防伤及脾胃阳气，加重病情。

3．典型案例

案3　丁男，36岁

1989年9月17日初诊。自述1988年收麦时，因暴饮冷水致泻，伴腹痛、腹胀，不思饮食。1年来虽经多种抗生素及中药治疗，但时轻时重，每进油腻或不易消化之品则加重，曾在当地医院经纤维结肠镜查提示：慢性结肠炎。故请李老诊治。症见大便清稀，日行3～4次，腹胀纳差，小腹坠痛，舌淡体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉濡缓。辨证为脾胃虚弱，运化失职，治宜温中健脾，理气和胃，用自拟健脾止泻汤加减：薏苡仁30克，茯苓20克，党参、白芍各12克，白术、泽泻、煨肉豆蔻、诃子肉各10克，砂仁8克，桂枝5克，木香6克，甘草3克，生姜3片。

二诊：12剂后便次减为日1～2次，仍溏而腹胀，纳差。去煨肉蔻，加陈皮10克，焦山楂、神曲各12克，继服12剂。

三诊：便成形，日1次，腹胀消，纳食如常，日约0.5千克。唯仍时感小腹下坠，身倦乏力。加黄芪30克，继服以巩固之。又服24剂后，诸症消失，回乡劳作，追访未再复发。

原按：本案初因饮冷伤及肠胃，久而误治，致使湿盛困脾，脾失健运，正如《景岳全书》所说：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。”脾虚泄泻日久及肾，使之“关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生”（《景岳全书》），其愈泻则其愈伤阳愈衰，形成寒湿内蕴、脾肾阳虚之候。方中党参、白术、茯苓、泽泻健脾益气，利水渗湿；枳壳理气调中；桂枝温经通阳；制附子、煨肉豆蔻、诃子肉、生姜温肾助阳，涩肠止泻；甘草和中。诸药共奏健脾温肾、利水渗湿、调理胃肠、培土胜湿之功，使脾健寒去，湿浊得化，脾胃肠道功能复常而泄泻自止。

评述：本例由急性肠炎发展而来，病因于暴饮冷水，内伤肠胃，加之迭用抗生素，进一步损伤脾阳，使运化失司，致每食油腻或不消化物则症加重，故投健脾止泻汤。该方以参、术、苓、草、木香、砂仁健脾益气，理气和胃，合苡、苓、泽泻利水渗湿；桂枝温化水湿，而茯苓、泽泻、桂枝合用，又含五苓散温阳化气利水之意；煨肉豆蔻、诃子肉涩肠止泻。二诊加焦山楂、神曲以消食导滞；三诊更加黄芪益气固脾，治脾不忘治胃，补益不忘导滞，体现了脾胃同治、通补并进的治疗思想。《素问·脏气法时论》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之。”《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄”。泄泻发生之本因于脾之清气不升和湿邪之偏盛，黄芪能补益脾气，又可鼓升清阳。通过脾阳之升动，一方面将水谷精微输布全身，杜绝湿邪产生，另一方面将已生之湿邪转排于体外。此外，黄芪又可托毒生肌，对于溃疡性结肠炎，又能起到修复溃疡面之作用。李师对黄芪的应用，看似信手拈来，却能达一石数鸟之效，非对其药性了如指掌者，难为也。

案4　安女，30岁

于2006年4月15日来诊。

主诉：大便溏泻3年余，加重2月余。病史：患者自述于3年前因服预防非典药物后引起大便溏，每日清晨五六点时即欲排便，有时排泄不畅，腹胀，反胃，恶心，大便时夹黏液，无血液，腹部怕凉，不易上火，但有时口苦，不能吃硬食及肉食，左下腹胀痛，纳差，面色无华。舌稍淡体胖，苔稍白腻，脉细弦。结肠镜检查：慢性结肠炎。中医诊断：五更泻（脾肾阳虚）。西医诊断：慢性结肠炎。治法：温补脾肾，收涩利湿。处方：结肠炎方加减。炒薏苡仁25克，赤石脂20克，茯苓、泽泻各15克，诃子肉12克，肉豆蔻、白术、猪苓、苍术、陈皮、厚朴、五味子、制附子、乌药各10克，吴茱萸、炮姜各6克，甘草3克。14剂。

二诊：5月2日。腹痛减轻，反胃恶心、口苦消失，但大便仍溏泻不止，欲泻而不爽，泻后不尽感，兼夹黏液，近两天出现嗳气，舌体稍胖大，苔稍白腻，脉弦。易炮姜为干姜，14剂。

三诊：5月18日。排便渐顺，已无黏液，腹部怕凉减轻。去干姜，加海螵蛸10克。

四诊：6月4日。大便稍成形，次数近正常，仍怕冷。加制附子12克，乌药10克。15剂。大便正常，诸症消失而痊愈。

原按：五更泻不同于一般的泄泻，即每天将近黎明时，必定时腹泻，故亦称“鸡鸣泻”“晨泻”。迁延日久，甚至数年不愈，病较难治。西医称此病为慢性结肠炎，大便带有黏液脓血液者多为溃疡性结肠炎。五更泻者病例主要为脾肾气虚甚则阳虚。李老治疗此病，初遵古方，用四神丸有效，但易反复，且对便脓者无效。后经多年临床思考，将四神丸与胃苓汤合用，则效果显著，且易根治，同时注意随症加药。如少腹痛者加乌药；下坠者加升麻；大便泄甚而稀者，加炒薏苡仁、诃子肉、赤石脂、车前子；大便有白黏液者加干姜；畏寒怕冷，脾肾阳虚重者加制附子。溃疡性结肠炎，便溏色黄者加木香、黄连、白头翁、海螵蛸；大便血多者重用黑地榆、生地黄炭；脓多者重用干姜等。本病系慢性病，宜有方有守，服药时间较长，本案即按上述方法治愈。

评述：该自拟方既体现了温脾补肾、涩肠止泻之立法思想，又着意分利小便，以期收到“急则旁开支流”之效。对于泄泻的治则，历代医家论述颇多，然明代医家李中梓在《医宗必读》中将前贤论治之法，高度概括为“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”九法。胃苓汤由平胃散合五苓汤组成，方中含有淡渗（如二苓）、升提（桂枝）、疏利（甘草）、甘缓（厚朴）、燥脾（苍术）五法，故为李师治泻最喜用之方，再加四神丸之温肾、固涩，将九法中的七法融于一方，更添温肾之附子、干姜与收涩之诃子肉与赤石脂，故患者虽病已三年，亦取得快捷之效。

本案用白术而未用苍术，乃宗《玉楸药解》所云：“白术守而不走，苍术走而不守；故白术善补，而苍术善行”之理也。初用炮姜而不用干姜，乃因炮姜炮后变为苦温，辛散之力减弱，而专于温中；同时，炮姜色黑入肾，兼能温散下焦虚寒。正如清代名医曹仁伯所谓：“……中宫阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏”（《柳选四家医案·继志堂医案》）。该案患者初诊由于脾肾阳亏颇甚，故以附子伍炮姜加强暖脾温肾之力，取效迅捷。

案5　赵男，48岁

于1989年10月5日来诊。主诉：泄泻5年余。病史：患者1984年夏始泄泻，服黄连素等药泻止。后腹泻间断复发，时轻时重，每因饮食不当，或劳累则加重。经某院结肠镜检诊为“慢性结肠炎”，今年夏季以来持续泄泻，日3～5次，每日晨起脐下痛鸣则泻，食少乏力，倦怠健忘。中医诊断：五更泻（脾肾阳虚）。西医诊断：慢性结肠炎。治法：温肾健脾，收涩止泻。处方：四神汤加味。炒薏苡仁30克，茯苓18克，党参、泽泻、白芍、诃子肉各12克，白术、补骨脂、煨肉蔻、五味子各10克，砂仁8克，桂枝、炙甘草各6克，吴茱萸5克。12剂。

二诊：10月20日。黎明时脐下痛止，里急后重减轻，日便2次成形，纳增神振。继服12剂。

三诊：11月5日。便日1～2次，诸症基本消失。予附子理中丸3盒，每服5克，日3次，以资巩固。3个月后随访未见复发。

原按：本病系脾肾阳虚，命火衰，阴寒盛，故黎明则肠鸣腹泻。方中四神丸温肾暖脾止泻。据多年观察，该方药力较缓，故配以白术、茯苓、炙甘草以增强健脾益气，利湿止泻之力；砂仁调中行气，使补而不滞，与四神丸相辅相成。一般服用10剂黎明泻即可缓解，见如腹坠，脱肛、气短汗出等气虚下陷者，可加黄芪、柴胡、升麻等；四肢欠温者，加制附子。

评述：该案脾肾阳虚较轻，每晨痛鸣泻，仅伴食少乏力，倦怠健忘等症。而前案反胃，恶心，大便黏液，腹部怕凉，纳差，面色无华，舌稍淡体胖，苔白腻，脉细弦，可知脾肾阳虚较重，故前案选用结肠炎丸而该案四选用神汤足矣，学者当于细微处认真辨证，而有利于区别选方矣。

考“五更泻”一病，历代名医及今贤多责之于肾阳虚，主张以四神丸扩充治疗，但应知晨泄未必尽属肾阳虚。如属肾泻者，定当有畏寒肢冷、腰酸膝痛、阳痿滑精、小便清长、脉沉迟或细弱、舌淡胖等肾阳虚之脉证。如南京中医药大学孟景春教授就指出：“如肝郁犯脾，症见肠鸣辘辘，或粪如羊屎，或完谷不化，或恶寒烘热，其泻常在黎明之际，名曰肝泻，治宜敛肝和脾，仿乌梅丸意，可用乌梅、木瓜、白芍、炙甘草、党参、生麦芽等”。而湖南中医学院附属二院范镇海教授，也曾治一产后病温而发夏季五更泻历十余年百药不效的患者。细询之，该患者泻前心烦、手足心热。考虑乃素体阴虚，而病温伤阴，复加夏季炎热，汗出更伤其阴，致阴虚无以济阳，阳主无权而致五更泻，改用六味地黄丸以滋阴济阳，调治半月竟收全功。故对此证，若投以一法近10剂，仍如石投水，毫无应验，则当重新认真辨证，改弦更张，切不可为试一方之效而贻误病情。

（三）慢性溃疡性结肠炎

1．病因病机

慢性溃疡性结肠炎又名肠道非特异性慢性炎性疾病。多数学者认为，溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，其发病与机体免疫功能的异常、炎性介质的增多存在着密切的联系。主要病理表现为病变部位局限于结肠黏膜和黏膜下层，可形成糜烂、溃疡，多累及远端结肠，可向近端结肠蔓延以致遍及全结肠。其临床特征为腹泻，腹痛，黏液血便，里急后重等，病情轻重不等，多呈反复发作，或长期迁延呈慢性经过。精神刺激、劳累、饮食失调常为诱因。临床有轻型、重型、爆发型，但后两型较少见。本病治疗难度大，疗程长。由于该病具有范围广泛、疗效欠佳、病情反复、迁延难愈、癌变可能性大等特点，已被世界卫生组织确定为现代难治病，多属中医学“肠澼”“肠风”“脏毒”等范畴。鉴于该病的严重性，李师博览古籍，汇通西学，予以数十载潜心研究，终于获取了一己之得。

（1）脾虚湿盛为发病之根本：李师认为该病之因机与慢性结肠炎相似，亦以脾虚湿阻最为多见，因前已细述，此处不再赘言。但由于该病伴发溃疡，故血瘀及血瘀导致的气滞常较一般慢性结肠炎明显为多，使诊治更为不易。故李师强调当在治疗一般慢性结肠炎的方中加入调血行气之品，方可取得满意效果。

（2）脾肾阳虚为病理之转归：本病如初起失治或治不得法（即过用苦寒或西医抗生素类药），则亦会如前述之慢性结肠炎一样波及于肾，若肾之阳气亏羸，亦会发展至“五更泄”， 但较前述之五更泻病情更为复杂、深重，因常伴有大便中夹带脓血也。对此，李师指出，对于该病医患双方均应高度重视，既要做好与肠道肿瘤、息肉等病的鉴别，更要防止向肠道肿瘤的转化。

（3）土虚木乘为重要因素之一：情志失调也是引起慢性溃疡性结肠炎的因素之一，且比对慢性结肠炎的影响更为重要。因本病在未确诊前常和肠道肿瘤的不少症状相似，以致患者的情志极易受到影响，并因此使病情更加复杂，甚至恶化。故李师认为医者及家属一定要耐心做好病人的情志疏导工作，这对疾病的治疗是十分重要的。

脾胃素虚，复因情志不遂，肝气失于疏泄，乘犯脾胃，脾胃受制，使虚者愈虚，运化功能失常，肠失传导，则发为泄泻。临床除脾虚症状外，伴见嗳气，痛则欲便，泄后痛减，口苦，脉弦等症状。如久治不愈，则每于恼怒之时，泄泻即作。正如张景岳云：“凡遇愤怒即发生泄泻者……此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾胃受伤而然。”

2．健脾温肾、调气行血为治疗之大法

李师治疗溃疡性结肠炎以健脾利湿、温肾止泻为法。常用胃苓汤、理中汤、四神丸、香连丸等合方。《古今名医方论》认为五苓散为祛化内外水饮之首选方剂。方中白术培土，使土旺而阴水有制；茯苓益金，金清则水道通调；桂枝辛热通达下焦，州都温暖，则寒水自行；再佐以泽泻、猪苓淡渗，禹功可奏也。此亦正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之理。且五苓散通阳化气利小便，不但可减轻肠道水肿，并能改善其充血、溃疡等病理变化，故可收到“利小便以实大便”之效。《古今名医方论》平胃散认为擅治湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者。故由该二方相合而成的胃苓汤则成了李师治疗此病的首选之方，李师堪称善读古书者。另将胃苓汤与四神丸、附子理中丸相合，即成为温补脾肾之阳、加强脾肾功能之结肠炎丸。香连丸可清热燥湿止泻。李师经验：健脾化湿用白术，湿邪更重加苍术，寒盛用干姜、丁香，效若不显改用辛热之附子以温脾肾之阳，使攻而不过，补而不腻，热而不燥；干姜用量一般先用5～6克，效后再渐加量；投收敛药为防过涩，诃子肉不超过10克；用寒药为虑过苦伤胃，黄连只投5～6克；对出现黏液脓血便者，常加黑地榆、炮姜、海螵蛸收敛止血合成的药组，以化黏液，止脓血。投药对或药组不仅可增强疗效，且可加快处方速度，此亦是李师临证特色之一。若脓血之标症缓解，必将增强患者治疗的信心，也有利于治本药物疗效的发挥。此外，他还一再强调用药时不可伤及脾胃，这些临床经验值得我们高度重视。

3．典型案例

案6　张女，35岁

于2005年9月10日来诊。主诉：大便次数增多，便中夹杂黏液脓血时常发作已10年。病史：患者于10年前无明显诱因出现便次增多，呈黏液状并夹杂有脓血，曾用柳氮磺胺吡啶等可控，但停药即发，每晨必便，日4～5次，不成形，夹黏液脓血，里急后重。脐周与下腹痛，且腹部发凉，手足欠温，食减眠可，面色白[w5]。舌淡胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。结肠镜示：慢性溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾（脾肾阳虚，气血瘀滞）。西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。治法：健脾温肾，调气行血。处方：结肠炎方加味：炒薏苡仁30克，泽泻18克，茯苓、枳壳各15克，木香、当归各12克，白术、猪苓、苍术、厚朴、陈皮、干姜、制附子、五味子各10克，桂枝、吴茱萸各6克，甘草3克，三七粉2克（冲服）。14剂。

二诊：9月24日。便次减少，日2～3次，黏液脓血稍减，腹痛腹凉减轻，食增，舌脉如前。药已见效，加炮姜炭5克，黑地榆10克。21剂。

三诊：10月16日。便日一行，黏液脓血便及里急后重消失，腹凉大减，食增，仍腹痛，舌脉未变。去枳壳、当归、炮姜炭、黑地榆，加延胡索、炒白芍各15克。21剂。

四诊：11月7日。脓血便、里急后重消失，便正常，腹不痛，诸症基本消失。后以上方加减调治3个月，随访半年未再复发。

原按：本例溃疡性结肠炎为临床难治疾病，依据脉证，其病机以脾肾阳虚为本，气滞血瘀为标。取结肠炎丸加炒薏苡仁、甘草、干姜、制附子温补脾肾，枳壳、木香、当归、三七粉等调气行血。李老认为：溃疡性结肠炎属于中医痢疾范畴，治疗时在辨证论治基础上必酌加枳壳、木香、当归、三七粉等调气行血，有出血时还可加黑地榆。尤其三七粉既能化瘀又可止血，有出血者必宜用之。

评述：慢性溃疡性结肠炎患者常自认为其病与肠道感染有关，故喜用抗生素治疗，却不知抗生素的过用反易使肠道正常菌群失调，使有益消化、助便成形的大肠杆菌亦被杀灭，腹泻则更难愈。有资料表明，70%的暴泄与滥用抗生素有关。由于久泻不止，脾虚及肾，脾肾阳虚，故晨起必泻。结肠炎方健脾温肾，收涩止泻，恰合证机。然慢性溃疡性结肠炎常有便下脓血表现，多属于中医“痢疾”范畴，还应考虑到痢疾之气血阻滞、传导失司之病机，及常因痢疾过用寒药杀菌（如黄连、苦参、金银花、鸦胆子等）致溃疡性结肠炎由热证向寒证的转化。如已现寒化之象当在健脾燥湿、理气收涩之药外，加用桂枝、吴茱萸、炮姜与枳壳、木香、当归、三七粉等辛温大热及调气行血之品。笔者查阅百余则名家医案或经验集治该病的医案，将三七用治肠道病者为数寥寥，故其经验极值珍视。三七为名贵药材，云南文山地区产量占全国70%，因2009年连续8个月的干旱，致使药价直线飙升，用粉剂冲服，既可节省药费，且粉剂可直接黏附于肠壁，药效能得以更好地发挥，正大妙之法也。此即刘完素在《河间六书》中所云：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之理。对于该病应用活血化瘀药物，宁波市中医院钟一棠教授认为，本病日久可见面色黧黑、舌暗、腹痛有定处，结合现代医学检验所见，由血液循环障碍而导致结肠黏膜坏死脱落形成缺损等，与血瘀有直接关系，故在临床中亦须重视祛瘀活血这一环节。

对于该病，广州中医药大学赵思竞教授亦提出应综合黄芪建中汤、真人养脏汤、桃花汤、四神丸、胃关煎等化裁成标本同治方，方可取得可靠的效果。该案以四神丸、胃苓汤、附子理中汤合方加减，竟也收得全效，苟非大师躬身苦验，亦难有此济人精术矣！

此外，由于慢性溃疡性结肠炎缠绵反复，经久难愈，故临床上除了应用中药内服以外，还可利用结直肠特殊的解剖位置特点，应用综合方法治疗，可起到加强治疗效果的作用。如湖北省黄石市下陆医院丁柏林医师就采用中药灌肠、敷脐与口服3种给药途径相结合的综合治疗，每获良效，该治疗思路也值得学习。学者若能结合参阅宋祖敬主编的《当代名医证治汇粹》中关于该病的诸多名家经验，则对本病的辨治效果定将更上一层楼。

（四）痢疾

1．病因病机

李师认为，痢疾的发病原因主要为外感湿热疫毒之邪，其基本病机为湿热疫毒侵入肠胃，阻滞肠道气血，致大肠传导功能失司。其中，以湿热为主者，形成湿热痢；若热毒过盛，热入心窍，或热极生风，致神志异常者，则发展为疫毒痢；如日久不止，或过用寒凉伤阳，导致湿从寒化，演变为脾肾阳虚者，则为虚寒痢。虽然四版本科《中医内科学》教材将该病证型列为7种，而李师通过临证实践，认为上述3种不同的病理较为常见，可作为临床辨证分型的依据。

2．治法方药

（1）湿热痢

此乃最为常见之痢，诊治正确，患者配合（即注意饮食卫生与忌口），疗效颇好，西医疗效亦佳。但因患病率较高，有一定的传染性，且失治误治可发展成疫毒痢或虚寒痢，甚至影响生命，故李师仍对该病予以高度关注。经60余载对数万例病案的总结，并参阅前贤大量典籍，自拟出清热利湿，调气行血之芍苓汤：白芍、茯苓、焦山楂各15克，黑地榆12克，当归、白术、猪苓、泽泻、黄芩、香附各9克，广木香、黄连各6克，桂枝5克，甘草3克，效颇满意。对初起有表证者，加柴胡9克，葛根15克，乃为加味柴苓汤；炎暑季节表里热盛者，又自拟出加味葛根芩连汤：滑石18克，焦山楂15克，葛根12克，黄芩、黄连各9克，广木香6克，甘草3克，热退后仍用芍苓汤调治；对于噤口痢，则采用和胃降浊，清热利湿之法，方用自拟加减开噤散：冬瓜子、粳米、荷叶各30克，茯苓15克，陈皮、半夏、菖蒲、大黄、黄连各9克；病程中若出现呃逆、呕吐危候，急投有益气养阴化浊之效的自拟加减益气养胃汤：石斛、荷叶、赭石各30克，麦冬15克，陈皮、柿蒂各12克，半夏9克，以冀收降逆开胃之效。

（2）疫毒痢

该型是解放初夏季最为常见和最为严重的急性肠道传染病之一，婴幼儿常在数小时内即会发生便下鲜紫脓血、高热（体温多＞40℃）、惊厥、昏谵等热入营血症状，危险者甚至翌日即亡，老迈体弱者如抢救稍缓，亦会有濒死之危。故李师不仅甘冒被传染之险亲赴病家诊治，并每每视粪便以定方药，终于总结出清热解毒、透窍息风的治疗大法，主张以《外台秘要》之黄连解毒汤合白头翁汤化裁：金银花30克，玄参15克，白头翁、牡丹皮、赤芍各12克，黄芩、黄连、黄柏、栀子各9克。对于热入清窍，引动肝风，出现神昏谵语、惊厥抽搐者，主张配用安宫牛黄丸或紫雪丹透窍息风。

（3）虚寒痢

本型常因素体阳虚或涉水冒雨、过食生冷致感寒湿太过，或患痢后过用苦寒，均可导致，即前贤所谓：“脾胃阳和生发之气，受生冷之物和湿浊阴邪伤戕”而病。此型痢疾因患者体羸较甚，且病程较长，缠绵反复，或服药杂乱（有的用过多种抗生素或以黄连、白头翁等苦寒清解为主的通套治痢方），常现虚者益虚（脾阳虚发展至肾阳虚），实者益实（肠中食滞痰瘀久羁不去而伤络出血），攻之不可而补又滞邪，治疗深感棘手。李师强调一定要在温中健脾、收涩固脱的同时，酌情配入消食导滞、和血化痰之品，以七补三攻，留人治病。自拟温中止痢汤：赤石脂30克，白芍各15克，白术、干姜、诃子肉、炙米壳、当归各9克，肉桂、炙甘草各6克。即取理中汤去人参（恐其壅补恋邪）加赤石脂、诃子、炙罂粟壳温健固涩，当归、白芍、肉桂、炙甘草和血消痰。如畏寒肢冷加制附子12克；久痢不止，气陷脱肛者，用加味补中益气汤：黄芪、赤石脂各30克，党参15克，诃子肉12克，白术、当归、陈皮、五倍子、炙甘草各9克，柴胡、升麻各6克，以健脾益气，升阳固脱。

对休息痢因饮食不节，或夏秋之交感受湿邪化热致病情加重者，则采取健脾补气，清热燥湿以扶正祛邪。方用自拟香砂六君子汤：茯苓15克，党参、白头翁各12克，白术、陈皮、半夏各9克，木香、砂仁、甘草各6克，常能振衰起颓。

3．典型案例

案7　刘男，50岁

于1991年10月15日来诊。主诉：大便不爽，里急后重9日。病史：患者半月前因腹痛绵绵，痢下清稀，里急后重，在当地医院诊为菌痢。用西药好转，但却未能根治。此次又下痢八九日，便有黏液而不爽，里急后重，日4～5次，左下腹绵绵作痛，体重减轻，形体消瘦，怠言纳减，便稀肢清，舌淡胖尖红，苔秽腻，脉沉细。实验室检查：大便常规有白细胞。中医诊断：痢疾（脾阳不振，寒湿内盛）。治法：温中健脾，运化寒湿。处方：四君子汤合理中汤加味。薏苡仁20克，党参、茯苓各15克，白术、干姜、陈皮、泽泻、白芍、当归、苍术各9克，龙眼肉6克，甘草3克。5剂。

二诊：10月20日。大便成形，便次、黏液均减，仍腹胀下坠，舌淡红苔退，脉缓有力。薏苡仁20克，茯苓、白芍各15克，焦三仙各12克，白术、泽泻、陈皮、干姜、炒莱菔子各10克，砂仁8克，桂枝、制附子各6克，甘草3克。5剂。

三诊：大便黏液消失，日行1～2次，腹痛、腹胀消失，纳增，舌淡红，苔薄白，脉和缓。处方：附子理中丸2盒，每服6克，早晚各一次。药后诸症皆失，半年后随访未再复发。

原按：中医认为：痢疾乃“肠澼”之属，多因外感暑湿、疫毒时邪，内伤饮食生冷，损伤肠胃而成。本证属寒湿蕴结肠道，使气血阻滞，传化失职，而成脾阳不振之证。唯当以温中健脾为主治之，药以干姜、白术、肉桂、茯苓、苍术、甘草温中健脾，化湿和胃；芍药养血敛阴，缓急止痛；当归活血，使“行血则便脓自愈”；陈皮理气，使“调气则后重自除”；泽泻利水，取“利小便即所以实大便”。诸药合用，共收温中健脾、运化寒湿、调气行血之功。又恐脾虚日久累及于肾，故二诊加制附子以温肾阳。三诊脾阳渐复，恐泻痢日久，中气不足，故嘱继服附子理中丸调理善后。

评述：龙眼肉为无患子科植物龙眼的假种皮，民间与《药品化义》皆称为桂圆。甘温入心脾，功主补气血，益心脾，安神宁志，主虚劳羸弱，失眠健忘，惊悸怔忡。民间作为补血要品，因过于滋腻甘壅，鲜见医家用于消化道疾病，尤其是肠道病。然《泉州本草》却云：“可补脾胃，治……脾虚泄泻，”故李师取用之，且仅用6g之量，并与干姜、陈皮等辛燥运脾之品相合，既不会有壅中之患，亦可防辛燥药物伤阴之弊，更能直接养血益脾，一石三鸟，岂不妙哉！此乃李师博览医籍，并对药物性味功用了如指掌，始有如此精妙之组合。学习传承名师经验，就必须从这些看似细微之处入手，方能有大长进！

（五）肠功能紊乱

肠功能紊乱临床表现为腹痛、腹泻、粪质稀薄、便次增多等症，属于中医“泄泻”“腹痛”等范畴。该病患者之脏腑多无器质性病变，故现代医学认为是结肠动力及肌电活动易激性异常而引起的运动和分泌功能失调所致，其发病与神经因素、遗传因素、饮食不节及肠道反应性异常等原因有关，是常见的肠道功能性疾病。本病在短期内虽不会给患者带来太大危险，但因极易反复，颇难痊愈，使医患双方均易失去治疗信心。随着因生活条件的改善使“忌口”困难，加之生活节奏的加快使七情失控，因而发病率明显上升，且趋于低龄化，已引起医家的高度重视，西医对此病仍缺少有效的治疗手段，故李师对该病进行了年复一年的深研细探。

1．病因病机——脾虚肝郁

李师认为该病乃脾虚肝郁所致。脾气虚则湿邪内盛，致清阳不升，清浊相混，直趋大肠，则泄泻成矣；肝脾不和，土虚木乘，或七情太过，气机阻滞，而致腹胀，腑气不通，则痛发也。诚如《临证指南医案•泄泻》中所言：久泻者乃会导致“阳明胃土已虚，厥阴肝风内动”等症状。

2．治法方药——健脾疏肝佐以通利

李师对此病多取疏肝健脾、理气止痛为主，佐以通利，以五磨饮子为主方加减，在短期内获取较佳之效。

3．典型案例

案8　张女，30岁

于1992年3月15日来诊。主诉：脐两侧常痛，时有硬块已年余。病史：1991年出现脐两侧痛，时有硬块，当地医院B超及妇科检查未见异常，即按炎症治疗。用西药效不佳，特求治中医。现自觉脐两侧有硬块，且可游走聚散，时或疼痛，并觉上腹胀满不适，矢气后减轻，而情志不遂则加重，食欲下降，倦怠乏力，偶有头晕心悸，舌胖质淡红，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：①聚证（肝郁气滞）；②腹痛（肝郁气滞）。西医诊断：肠功能紊乱。治法：疏肝解郁，理气止痛。白芍15克，乌药、槟榔、枳实、川芎、延胡索、香附各10克，砂仁8克，沉香、木香、柴胡各6克，甘草3克。7剂。

二诊：3月22日。脐两侧痛有所减轻，仍时觉腹有硬块，纳增。舌淡红苔薄白，脉弦。处方：去香附、木香，加焦三仙各12克，高良姜10克，吴茱萸5克。7剂。

三诊：3月29日。脐两侧痛已不显，食后腹不再胀，硬块消失，精神好转，舌苔正，脉沉滑。予茯苓15克，焦三仙各12克，白术、陈皮、枳实、香附、乌药、高良姜、延胡索、炒莱菔子各10克，砂仁8克，木香、柴胡各6克，甘草3克。7剂。

四诊：脐两侧未再痛，胃脘亦未再胀痛，纳旺舌可，脉沉缓。去枳实、柴胡、莱菔子，加党参10克，厚朴10克。15剂。

原按：《证治汇补•腹痛》曰：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”患者情志不畅，肝气郁，结成形，腹中气聚，故见脐腹痛，时有硬块，气聚则痛，气散痛止；病本在肝，肝气犯胃，肝胃失和，则见胃脘胀满，痞塞纳减，因气滞所致，故矢气痛胀可减；脾胃虚弱，气血生化不足，则偶见头晕心悸。治以行气疏肝，理气止痛。所谓“木郁达之”，方以柴胡、乌药行气疏肝；槟榔、香附、枳实、川芎、延胡索等行气活血止痛；木香、砂仁理气和胃，伍柔肝止痛之白芍，取肝胃同调，其血和利，则痛自除。二诊虽症减，但仍肝郁气滞，故加焦三仙消食和胃，余药稍事加减。三诊脐两侧痛轻，食后腹中不再疼痛，腹中硬块消失，故去沉香、槟榔，加白术以培土制木。四诊结合症、舌、脉，诸症显好，脉见沉缓，故增党参加强培土之力，以巩固疗效。

评述：腹痛之因较为复杂，可以因于外感时邪，也可因于内伤饮食或情志失调，还可因于脾胃素虚、肾阳不足导致的阳气亏虚，阴寒内盛。此外，跌仆损伤、腹部手术等导致脉络瘀阻或血络受损，皆可引起腹痛的发生。其基本病机不外不通则痛和不荣则痛两端。由于腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱、女子胞等脏腑，又是足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带脉等经络循行之处，故应仔细辨证，方能下药准确。该案痛在少腹两侧，并自觉脐两侧有硬块，游走聚散不定，伴上腹胀满，矢气则减轻，情志不遂可加重的特点，结合经络在腹部的循行部位和该案舌、脉，可知患者病变与肝经有关。同时，肝气乘犯脾土，影响脾胃运化和化生气血的功能，故又伴有食欲下降、倦怠乏力、偶头晕心悸和舌胖质淡红等症。治疗当疏肝解郁、理气止痛为主。同时，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故李师于五磨饮子中加用焦三仙、白术、茯苓、砂仁、甘草等健脾和胃，以培土制木。由该案可以看出，中医治疗疾病，不仅在于辨清病变的脏腑，根据疾病的部位而针对性选药，更应重视脏腑整体观，甚至天人相应的整体观，方能权衡轻重，多法取效。

考五磨饮子一方，系将南宋名医严用和所著《济生方》中的四磨饮子（人参、乌药、槟榔、沉香）去人参，加木香、枳实组成，五药皆可降气破结。由于诸药均质硬且芳香，故各取等分在粗糙器皿中磨成粗末，煎三、四沸后温服，恐久煎则香气耗散而效减。现在如沉香等价昂之品，皆可研磨吞服或冲服。若缺可以降香或刀豆子或九香虫代之，均可收疏肝降逆，消痞除胀之效。

另考诸古代医籍，方名虽相同而出处不同，组成、功效、主治却均异者，亦屡见不鲜。如《中医大辞典·方剂分册》曾收录15则不同出处，组成、功效与主治均异的羚羊角散。故学者对一些方剂的出处应予重视，否则会将由于方名相同，但因药物之异，致功用、主治亦不同的方剂发生混用，致病增重。方剂学是门博大精深的学问，非长久潜心静气者难以研透焉，学者切勿忽之。

又考肠功能紊乱，有学者认为应属广义神经官能症中的肠神经官能症，提出当治以痛泻要方（又名白术芍药散）：炒白术90克，炒白芍60克，炒陈皮45克，防风30克，共为末，每用15～20克，水煎去渣服。功能疏肝补脾，主治肝旺脾虚、木横侮土的腹痛即泄，泻后痛缓之症，与肠功能紊乱之病主症颇似，且药简价廉效捷，很受医、患欢迎，笔者亦常用之。但需注意的是：①该方在改汤剂煎服时，白术之量应是防风的2倍以上，最好是3倍，因非此重量则不能奠安中州，脾虚若难复又何以抗御肝木之侵？日本汉方大家藤本健与矢数道明所言：“汉方之秘不告人者，即在药量”，确有至理焉！②对芍药之用，当以炒白芍为佳，因其柔肝止痛远胜赤芍，炒后其性由凉转平，更有利止泻，若兼瘀滞，可将赤、白芍同用，亦均炒后为好。③白术亦须以土或米炒，缘生白术“最富脂膏……而亦滋津液，且以气胜者，流行迅利，本能致津液通气也（《本草正义》）”，近代北京名医魏龙骧则以60克以上生白术配熟地黄等药，治它法用之无效的顽固便秘。另炒后脂膏减少，也可防其壅中。④该方仅4味药，故应用时对兼症明显者，还应适当配以照顾兼症之药。总之，痛泻要方为治本病的常法，对初病体虚者尤有适用价值，学者可酌情配合李师之法，可望获效更捷矣！

（六）肠结核

肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，多继发于开放性肺结核或喉结核，结核杆菌随吞咽的痰进入肠道，也可通过与肺结核患者共进饮食而未采取消毒隔离措施，致使结核杆菌直接进人肠道引起感染。该病好发于回盲部，发病者以青壮年居多，男：女约为1：l.6l。此病起病多缓慢，早期症状缺乏特异性。部分患者因同时患有肠外结核而不易引起医师注意，但随病情进展可有以下几种表现：①起病缓慢，病程较长，溃疡型结核表现下午低热或不规则热，伴有盗汗、倦怠、消瘦。并同时有肠外结核特别是肺结核的临床表现。回盲部增生型结核无毒血症症状、无发热。②慢性腹痛：多为隐痛或钝痛，常位于右下腹，是肠结核好发于回盲部之故。③腹泻和便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，而便秘多见于增生型肠结核。腹泻、便秘交替出现是肠功能紊乱的一种较特异的表现，腹泻次数可达日十余次，伴里急后重，粪中有黏液或脓液，极少数出现便血。④腹部肿块。肠结核属中医痨瘵、泄泻、腹痛、便秘等范畴。《三因极一病证方论·痨瘵诸证》明确指出：“诸症虽曰不同，其根多有虫。”故一般治疗以抗痨杀虫为主。近年来，肺结核有卷土重来之势，故而肠结核发病率亦有回潮之态，李师近二十载对该病的诊治亦予以孜孜以求，且取得了卓尔不凡的成果。

1．病因病机——脾虚气陷

李师认为该病当着眼于辨证论治而非辨病论治。对肠结核出现腹胀、泄泻、或大便不爽，伴有肛门重坠、腹胀食后尤甚、形体消瘦、神疲乏力、面色萎黄、舌淡苔薄白，脉沉细或沉迟者，应从久病或素体亏虚，引起脾失健运，气血生化乏源，导致清阳不升，中气下陷去立法处方，始可获效满意。对该病伴发的其他兼症，可宗仲师“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之意，灵活配以治标之品兼顾之。

2．治法方药——补气升提

基于脾虚气陷之基本病机，李师倡健脾升清为大法，以补中益气汤为主方加减。在健脾益气、升阳举陷同时，又不忘治胃，主张加半夏、木香、沉香、枳壳、厚朴等通降胃气，将获效更佳。

3．典型案例

案9　徐女，32岁

1991年9月12日来诊。主诉：腹部胀满，大便不爽10余年。病史：1980年初因脘腹胀满，大便不爽，久坐努责，肛门重坠，被某院诊断为“肠结核”，对症治疗病情时轻时重，一直未能根治。现脘腹胀满，食后尤甚，大便不爽，肛门重坠，形瘦面萎，神疲纳减，舌淡红，苔薄白，脉沉迟。中医诊断：腹胀（脾虚气陷）。西医诊断：肠结核。治法：补中益气，升举清阳。处方：黄芪20克，党参、白术、陈皮、旱半夏、枳壳、沉香、厚朴各10克，砂仁8克，升麻、木香各6克，炮姜炭、炙甘草各5克。5剂。

二诊：9月29日。腹胀已消，肛坠亦减，食欲渐增，唯三日不便，苔舌如前，脉沉细。去沉香、木香，加黑芝麻、肉苁蓉各10克。5剂。

三诊：10月6日。便通腹松，近因劳累，腹胀又作，头晕痛，纳尚佳，舌脉如旧。去半夏、沉香、木香，加柴胡、天麻各10克，细辛5克。5剂。

四诊：10月15日。胀减痛消，便通食佳，舌淡苔薄，脉缓。改用补中益气丸3盒巩固疗效。

原按：患者素体气虚，久病致脾运失健，胃纳失司，脾虚气陷，清阳不升而致诸症。治以补中益气，升举清阳。首剂取香砂六君汤和黄芪、升麻、枳壳、沉香、炮姜炭以益气升阳，行气消积，温中散寒。合用使气行湿化，清阳得升则腹胀及肛门重坠消减。二诊因三日不便，乃用黑芝麻、肉苁蓉润肠通便。后因劳累过度，病情反复，兼见头痛眩晕，故配以柴胡、细辛、天麻以消头痛眩晕，继服补中益气丸以巩固疗效。

评述：肠道结核病中医治疗案例不太多见。按其临床表现和发病原因，似应归属于中医的痨瘵、泄泻、腹痛、便秘等范畴。对于“痨瘵”一病，《医学正传·痨瘵》明确提出：“一则杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以复其真元”，故“补虚培元，抗痨杀虫”自古即为中医治疗正虚痨瘵的基本原则。而细看李师治疗此案的药物，却未按常规选用百部、丹参、黄芩、黄精、十大功劳叶、土鳖虫等药理证实有抗痨杀虫、抑杀结核杆菌的中药，而是至始至终坚持辨证论治。一诊辨为脾虚气陷证，选用补中益气汤以补益中气，升举清阳；二诊出现大便困难，而加用黑芝麻、肉苁蓉润肠通便；三诊出现头晕，而伍天麻、柴胡以疏肝、平肝，最终而能获愈。足以证明中医辨证论治的科学性和学术魅力，这对当今部分中医所倡导的中医辨证、西医辨病，以中药的药理实验研究结果去处方用药的观念，用事实给予了有力反驳。

三、羽翼展读

（一）阐释伤寒、温病的病理基础，在于损阳与损阴之不同

李师对于经典理论研究颇有见地，如在对《伤寒论》380个条文的研究中，发现通过辛温解表、和解助阳以祛寒的就有165条，而在113首处方中，属于扶阳、益气、驱寒的就有81方。全书所用83味药物中，辛温助阳和急救回阳之品也占多数。《伤寒论》虽有125条论及伤寒内热证，可用辛凉苦寒药物，但其病理则与患者素体阳盛，致寒郁化热，或表邪误下，使邪热内陷有关。据此，他提出了“损阳伤正，是伤寒的病理基础”这一著名论点，并以此为标题在《河南中医》发表论文，该文后由《中华古代名医名著研究集成》编委会选入《张仲景研究集成》一书中。在温病方面，李师通过卫、气、营、血或三焦的病理演化及其系统方药的研究和临床应用，提出了“损阴伤正，是温病的病理基础”及辛凉透表，清热解毒、凉血透窍当为治疗温病之大法，保存津液、重视温邪乃是温病治疗的指导思想之论点。他用这一治法治疗近百例流脑患者全都治愈。

（二）脾胃病诊治经验

李师晚年主要致力于脾胃病的研究，在长期的临床实践中，总结形成了自己的有关辨治该病的学术思想。他认为脾胃病的病机主要为脾虚、胃滞、肝郁。脾无实证，皆为虚证，虚乃气虚，甚则阳虚，脾少阴虚而胃有阴虚证。即使水湿停滞，甚至郁而化热，皆先由脾虚失运，湿邪停滞，其乃因虚致实，本虚标实。各种慢性胃病，脾胃气虚占90%左右，胃阴虚者不到10%。胃多实证，其实多表现为气、血、食、湿等郁滞，即“虚则太阴，实则阳明”。又指出脾胃病与肝关系密切，治脾必须紧密联系肝，因无论土壅木郁或木郁克土皆可形成肝脾同病。故在治疗上，他提出了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的九字要诀。同时，形成“治胃须兼健脾”“治脾亦必治胃”“脾胃病不可单治一方”的治法思想。对于胃阴虚证，提倡用药宜轻灵甘凉，即以甘凉、濡润、轻灵为主，而不宜苦寒、甘温或芳香燥湿、理气香燥以及滋腻助湿之品。

对于脾胃病，李师提出了“升降结合，相辅相成；润燥相合，各得所宜；温清并举，主次有别；消补兼顾，掌握分寸；调治五脏，以安脾胃”的40字治疗原则。同时提出了“舒情志，畅气机；调饮食，摄五味；避六淫，适寒暑；慎起居，节劳欲”的24字预防与护理原则。此寥寥64字，乃其以毕生之精力诊治脾胃病的精华所在，有着相当的实用价值，引起同道的高度重视，奠定了他被尊崇为诊治消化道疾病大家的基础。

脾胃病胃痛者，他强调应以“通降、补虚”为治疗重点；至于虚实夹杂证，又当补虚泻实，通利胃腑。而辛香走窜，理气之品应中病即止；苦寒泄热之药亦不可过剂；对于脾胃虚证，不可峻补、壅补，只宜行补、通补。并引用蒲辅周名老中医之言：“中气虚馁，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅滞脾之运化，使胃腑更难通降”。在用药剂量上，他也主张应轻施为宜，尤其是对老幼体虚者，宁可再剂，不可重剂。前贤所谓“虚不受补”中的很多情况，均是指中焦虚馁失运，却过投甘满壅中或滋腻难化之补药或补品（如畜禽或桂圆、荔枝等），反欲速则不达，胃脘胀满甚至疼痛也。此类情况临床屡见不鲜，足以证明李师所言并非空穴来风，我侪应牢记他长期从临证经验中升华而又能进一步指导临床的这种极可珍贵的理论。

同时，他又十分重视肝与脾胃的相互关系，故施治时扶中不忘治肝。处方往往以香砂六君子汤加以西茴香、乌药等。这些理气药既可走中焦，入脾胃以助运通降，又能入肝经，舒达肝气，使肝木不郁。而在疏肝方面根据肝为刚脏，宜柔不宜刚的特点，常配以仲师的芍药甘草汤加乌药、郁金之品以柔肝缓急。

脾胃病“痞满”者，李师认为可以“脾胃气虚（包括阳虚）和脾胃阴虚”作为辨证的内在病理依据，临床也分为此两大证型。脾胃气（阳）虚者，宗东垣之说以甘温补之，自拟加味香砂六君子汤（党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、香附、西茴香、乌药等）和香砂温中汤（白术、茯苓、桂枝、白芍、陈皮、半夏、砂仁、木香等）治之；而对胃阴虚证，则遵叶天士之甘凉润养原则，自拟沙参养胃汤（沙参、麦冬、生地黄、石斛、白芍等）为基本方。无论脾胃气（阳）虚还是脾胃阴虚，均强调疏肝理气。同时，指出对其兼证也应酌情兼顾治疗。据李师临床研究证实，以这些方剂治慢性萎缩性胃炎有效率达到98.7%，治愈率达32%。

此外，对于冠心病的治疗，他提出了重视心阳学说，挽救病人于垂危之际，使痼疾得消。这一观点，极大地提高了治疗心脏病的疗效。

（三）急性热性传染病临床经验

李师在中青年时期，擅治急性热性传染病。

流行性脑脊髓膜炎一病，李师认为应属中医温病之“春温”范畴，系感受疫毒之邪，内热过盛所致，应忌用辛温解表及发汗药。邪在卫分可用辛凉平剂银翘散以清热解表；邪在气分当以辛凉重剂白虎汤清热解毒；如病邪转入营血，出现四肢厥冷，体温下降，口唇干燥有血痂，舌苔黄燥，昏迷抽搐，脉象数或促，认为证系热厥，警告切勿当做寒厥而用四逆汤等大辛大热之剂，而宜采用清热凉血、息风透窍法，导热外散，以透营转气，可投化斑汤或安宫牛黄丸、紫雪丹等加减；如现肢厥冷汗，体温下降，面唇苍白，血压下降，脉微欲绝等亡阳欲脱危证，提出宜急服生脉散，独参汤并配合西医抢救，脱象解除后再辨证施治。在1956年洛阳地区发生的流脑广泛流行中，他以该法治愈患者无数。

对于乙型脑炎，他指出属于中医温病的“暑温”病，初期倡用银翘散合白虎汤加通窍息风药，并重用生石膏配安宫牛黄丸治疗。对于八九月份阴雨连绵，湿热内盛，患者出现嗜睡，舌苔白腻微黄，甚至昏迷抽搐者，李师重用生石膏加藿香、佩兰、白豆蔻、郁金、节菖蒲等芳香透窍药；病后出现瘫痪、耳聋、头痛、弄舌等后遗症者，则以养阴清余热、通经活络等法，配合针灸治疗。这些治疗方法在1970年7～9月河南禹县发生的乙型脑炎广泛流行的施治中，也达到了92.7%的良好疗效，且很少有后遗症。

阑尾炎属于中医肠痈范畴，乃肠道最常见的局部化脓性疾病。自1871年在巴黎国际外科学会上提出，阑尾炎必须以手术治疗后，凡遇此病，患者大多免不了一刀之苦，然仲景在1800年前即细述了本病症状，并指出“脓未了，可下之，当有血，……大黄牡丹皮汤主之”。李师在临证中见仍有部分患者或限于经济，或老迈年幼，或畏惧手术有后遗症（如肠粘连等），或因慢性阑尾炎症不急剧，一时无庸手术，而又想服中药以利控制发作者，故他对此病也予以了一定的关注。经数十载观察，他认为：肠痈由肠腑气滞血瘀，湿热内蕴所致。故治以行气化瘀、清里泻热为总则。对早期气滞重者以行气为主，佐活血化瘀，清里泻热；若热毒内盛明显，当急予通里泻热，促进糟粕排泄，减少毒素吸收。而恢复期，因曾使用大量的清热行气、通里泻热药，致使患者脾胃虚弱，故宜健脾和胃，促进消化功能恢复，将有利早日痊愈。由于本病属急腹症，病情瞬息万变，李师强调用药需注意以下几点：

1．对大便不解者，通里泻热药要早用。使用药后4～6小时连泻2～4次为合度，患者常会腹痛大减，体温、血象相应随降。故治疗关键在于通泻要早、要快，但克伐不可太过，一般可用大黄牡丹皮汤，服药第一天要泻净，后每天1～2次，稀便即可。

2．老人各脏器生理功能减退，机体对外界刺激反应迟钝，对药物的耐受性降低，因由于腹部肌肉松弛或过肥厚，不仅难以触诊，且腹肌紧张表现不明显，要注重舌苔、脉象变化，结合发病时间、体温血象，综合分析，切不可以腹部压痛不显、腹肌不紧张而忽视为本病，避免造成不良后果。且药量不能过大，可用成人量的2/3。通里攻下要适可而止，切勿太过伤阴。

3．幼儿因发育不全，肠壁偏薄，极易穿孔，形成腹膜炎，加重病情。故诊断治疗应严密观察，尤其中药，小儿难以接受，要家长想方设法使小儿按要求服药。

4．对患此病的孕妇，牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血药定要慎用；对有习惯性流产者，要忌用泻下药，如大黄、芒硝等品。确需使用时，亦应遵循《内经》“妇人重身毒之何如？曰：有故无殒，亦无殒也”的原则，中病即止。

5．对右下腹痛，按之反跳痛明显，伴恶心呕吐，发热烦躁，白细胞升高明显者，自拟清热散痈汤：蒲公英30克，金银花24克，赤芍15克，牡丹皮、连翘各12克，青皮、枳壳、延胡索、生甘草各10克，木香8克。日2剂，6小时服1次，1日服4次。另常配以局部外敷法：大青盐1 500克，取一半铁锅内炒极热，装布袋内敷右下腹（下须垫毛巾，以能耐受为度，与另一半盐轮流热敷，每次半小时，一般2～3小时可使痛止，此简便廉验之方，学者不妨试之。

便秘：为肠道常见病之一，分为器质性便秘与功能性便秘两大类。前者（如肠套迭、完全性肠梗阻、肠道肿瘤等）多以手术施治；后者又称原发性或习惯性便秘，常缺少有效治法。有时仅能予以加强肠蠕动的药物来强制性排便，不仅给病人带来肠鸣音亢进、腹痛及日排多次稀水样粪便等痛苦，且停药后便秘如旧，甚至反而加剧，故李师对此病亦予以了长期之研究。经过大量病例的详细观察及随访，并结合前人及今贤诊治此病的相关经验，他认为该病的部位虽在肠，但与脾不健运、胃难通降、肝失疏泄均有密切关系，故施治当将健脾、降胃、疏肝三法紧密结合，若脾运、胃降、肝气条达，多数情况大便自可畅排。至于年迈体弱，或因慢性出血（血小板减少经常致肌衄、齿衄、鼻衄或者女性月经过多等），或因过胖致腹肌收缩无力者，当佐以当归、枳实、厚朴、火麻仁、郁李仁、决明子等，促其肠道蠕润而利便外排。但对素体阴虚极甚或感触温邪或嗜食辛燥，致便坚难出时，他主张用增液汤等养阴之品以增水行舟，略佐大黄，每能收明显佳效；而因阳虚较甚或因其他病过用抗生素引起便秘，则投肉苁蓉、润锁阳等。总之，当以辨明虚实寒热为要，切不可一见便秘则予苦寒攻伐之品，否则即使虽可获一时之快，但无法解决根本问题，甚至会使患者因久服泻下之药，使阳和之气伤戕，反增生他疾。对芒硝、甘遂、二丑、大戟等他几乎不用，这些经验和看法值得学者高度重视。

（四）肥胖病临床经验

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，肥胖病的发病率也愈来愈高。由于肥胖所带来的继发心脑血管和代谢失常疾病越来越引起人们的重视，故以该病来求治者也屡见不鲜。在拜阅李师医案时，发现他对该病诊治也颇有心验。

李师认为肥胖一病是以肝郁脾虚为本，痰浊、水湿、郁热为标的本虚标实之证。病因多为过食肥甘厚味、醇酒或坐卧少动，损伤脾胃；或素体脾气亏虚，水湿失运，痰浊内生，血瘀气滞，脂膏瘀积。故治当从健运脾胃着手，佐以渗湿祛痰或行气活血导滞，自拟清消饮：荷叶20克，黄芪、泽泻、茯苓、草决明、薏苡仁、防己各15克，生白术12克，陈皮10克，加减治疗，每能获效。该方以黄芪、白术益气健脾；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；泽泻伍白术，取《金匮要略》泽泻汤之意，健脾利水而不伤阴。防己行水兼泄下焦湿热，善治皮中之水；更以荷叶相伍，一则可利水，二则可升发脾胃清阳；三则与草决明一升一降，升清降浊。现代研究草决明具有降脂减肥功效，诸多减肥中成药和保健品中皆用之。全方健脾益气治其本，使水湿生成无源；利水渗湿，清脂消浊治其标，使既成之水湿遁消于无形。标本同治，故取效颇捷。若脾虚明显者加党参、桂枝；痰湿甚者加杏仁、枇杷叶；小便不利者加车前草、猪苓；瘀滞内阻者增山楂、三棱、莪术、丹参、鸡内金；气滞明显者加砂仁、厚朴，均可应手。

另有某些患者表现为头晕、咽干，五心烦热，舌质暗红，苔黄等肝肾阴虚，湿热血瘀见证之肥胖者，李师提倡以滋阴活血、祛湿清热为大法，用药上提出应注意滋阴而不助湿，利湿却不伤阴，清热但不碍脾，活血兼以行气。常选用蒸首乌、枸杞子、丹参、牡丹皮、赤芍、桃仁、莪术、山楂、鸡内金、草决明、荷叶、泽泻、郁金等。此外，对于伴有情志失调病因者，李师提出当治以健脾豁痰祛湿、疏肝清热理气法。常在健脾渗湿药物基础上加用半夏、陈皮、荷叶、香附、菖蒲、郁金、栀子、莲子心等祛痰、清肝、疏利、泻火之品。

李师还提出，减肥并非一朝一夕之功，必须坚持服药，减肥过程中必须配合食疗、运动和调畅情志，方可收到事半功倍的效果。

四、教科研与海外交流

李师不仅是一位经验丰富的临床家，同时，也是一位出色的中医教育家。先后曾主讲《内经知要》《金匮要略》《伤寒论》及《中医内科学》等学科。在教学上他严肃认真，一丝不苟，为人师范，教书育人。授课过程中不仅引经据典，还穿插他的丰富临床经验，使学生受益匪浅。1960年被河南省教育厅评为学科带头人，中医内科学学科亦被评为省重点学科。1986年担任中南五省协编的8门中医教材的副主编，为提高中医教材质量做出了巨大贡献。

“桃李不言，下自成蹊”。自1979年起，李师开始成为河南中医学院硕士研究生导师，共培养十届中医脾胃病专业为主的硕士研究生，有2名学术继承人和10余名高徒。他们后来大都成为了医、教、研工作的骨干和领导。他的第二位硕士生郭淑云教授，现已成为“河南省名中医”。

李师还在教育实践中谆谆教育弟子“要学习中医，必须做到三通，即文理通、医理通、哲理通。”同时还经常告诫学生“背10个英语单词，不如背一个五苓散”。他的这些教育观点，影响了一代又一代的中医学子，得到中医界和广大师生的一致赞同与好评。

李师在开展医、教工作的同时，一直非常重视科研和著书立说。他主持的“流行性乙型脑炎临床研究”“肿瘤耳部信息早期诊断”及河南省重点科研项目“脾胃气虚本质的研究”分别荣获河南省重大科技成果奖和科技成果进步三等奖；负责主持的的“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎脾虚证临床及实验研究”，获河南省教育厅及河南省一、二等科技成果进步奖。先后出版专著《中医对流行性脑脊髓膜炎的治疗》《常见病辨证治疗》《中国传统脾胃病学》，参编《中医证候鉴别诊断学》、全国中医药院校统编教材《中医内科学》第五版、《中医内科学教材参考》以及《河南省名老中医经验集锦》等多部著作；撰写学术论文50余篇。

李师在医、教、研领域对中医药文化做出了卓著的贡献，得到了党和政府的多次表扬和嘉奖。早在1979年，他就受到当时国家主席华国锋和其他领导人的接见；1987年，英国剑桥大学国际传记中心将他收入《世界科技名人录》；2006年，中华中医药学会给李老颁发了“中医药传承特别贡献奖”；1992年享受国务院特殊津贴；2005年，李师被国家中医药管理局遴选为全国百名需要传承中医学术经验的名老中医之一，承担国家“十五”科技攻关项目“名老中医学术思想与临证经验传承的研究”。处于耄耋之年的他依然临床、传教授徒，继续为中医药事业做贡献。2009年，被评为30名首届国医大师之一。

（王晓戎　马继松）