脑出血的原因

第11章　神经内科急症

第一节　短暂性脑缺血发作

1.短暂性脑缺血发作

一过性脑缺血发作症状与脑血栓形成相似，却不严重，一般不超过24h就能完全恢复，也不留有后遗症，有人把它称为小卒中。它的真正含义为，脑的某一区域暂时性血液循环障碍（血液供应暂时中断或显著减少）致使发生一种历时短暂、反复出现的脑缺血神经症状，具有发作快、时间短、恢复快等特征，因此又称为短暂脑缺血发作或一时性局灶性脑缺血。常见病因是脑动脉粥样硬化，部分病人可发展为脑梗死。

2.短暂性脑缺血发作的症状

一过性脑缺血发作的症状很多，与缺血的部位有关，通常分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统。颈动脉系统的一过性脑缺血发作多见一侧肢体或单肢的轻瘫，无力，或手脚麻木，针刺感，运动不灵，说话困难或完全不能说话，视力模糊或单眼失明，头晕，头痛及意识障碍等。椎-基底动脉系统的一过性脑缺血发作表现为突然眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、视力障碍、听力下降等，类似梅尼埃综合征；有的表现为声音嘶哑、吞咽困难或喝水时发呛；严重时可以突然意识丧失而猝然跌倒，这是椎-基底动脉供血不足最重要的表现之一，跌倒前既没有先兆，而且又很快恢复，故对猝然跌倒者应加强防治，以防再度发作带来的危险。一过性脑缺血，发作有时也可出现偏瘫和面歪，不过程度比卒中轻，而且仅持续几分钟、几小时，最长不超过24h即可自行恢复；如超过24h后仍不能完全恢复，那么就不属于一过性脑缺血发作。而应该考虑是“微卒中”了。一过性脑缺血发作的另一特点是可以反复发作，每次症状基本相同，故有人描写为刻板式的神经表现。有的人发作2～3次就发生了卒中，有的人发作数十次才发生卒中，有的人也可自行不发作了。一般认为发作次数越多，再发作时离前一次发作的距离越近则发生完全性卒中的可能性也就越大，如发作的形式为瘫痪、视力障碍或吞咽困难，则发生卒中的可能性大，有人统计，约30%的一过性脑缺血发作病人在3年内可发生完全性卒中，其主要死亡原因和危险是发生完全性卒中和心肌梗死。一过性脑缺血发作多见于50～69岁的中老年人，高血压和动脉硬化是它的病理基础。高血压、心脏病和糖尿病是一过性脑缺血发作病人发生卒中的主要危险因素。既然一过性脑缺血发作是发生完全性卒中的重要信号，那么对一过性脑缺血发作的早期发现并采取积极防治措施；将是防止由小卒中发展为大卒中的有效方法。

3.短暂性脑缺血急救措施

（1）抗血小板凝集药物：即可作轻型TAT治疗，也可用于预防发作。如小剂量阿司匹林、双嘧达莫等。

（2）结合中成药消栓再造丸、华佗再造丸、大活络丸，可选其一种服用。

（3）短暂性脑缺血发作应重视，应到医院正规输液治疗。频繁发作或一次发作较重者应行脑核磁检查。

4.短暂性脑缺血的预防

（1）一级预防（指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化）。

（2）认真管理血压。戒烟，戒酒，有卒中家族史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功能。

（3）二级预防（指发生卒中后预防复发）。主要服用抗血小板聚集药物，同时仔细寻找病人卒中的危险因素。

（4）适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。

5.为什么要重视短暂性脑缺血发作的及时处理

短暂性脑缺血发作是缺血性卒中的最重要的危险因素或临床前期。近期TIA频繁发作是脑梗死的特级警报。据统计，已有这种发作，而又未经适当的治疗而任其发展，则有1/3的病人在数年内有发展为完全性脑梗死的可能；1/3由于长期反复发作而损害脑功能；1/3可能自然缓解。因此目前临床已将短暂性脑缺血作为神经科急症进行处理。在防治急性脑血管病工作中，及早诊断和正确处理短暂性脑缺血已被普遍认为是一个关键性的重要环节。

由于短暂性脑缺血有突然发作，持续时间短，相同的局部症状反复地、刻板地出现等特点，因此，年龄50岁以上，有动脉粥样硬化的病人，如果出现上述表现，应及早到医院就诊，查找病因，排除可能引起上述症状的其他疾病，由医生做出诊断，及时进行抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、解除脑血管痉挛、改善脑供血及保护脑细胞等治疗，避免其进一步发展导致脑梗死。

6.短暂性脑缺血发作应如何治疗

积极治疗原发病；反复发作者应积极预防，长期服用阿司匹林（0.1g，1/d）、双嘧达莫（50～100mg，3/d）、塞氯匹啶（0.25g，1/d）、藻酸双酯钠（100mg，3/d）及活血化瘀中药。颈部大血管硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者，尚可考虑选用颈内动脉内膜切除术、颈内动脉内支架成形术等。未经治疗或者治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。

（1）抗血小板聚集治疗：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安全简便，易被患者接受。常用肠溶阿司匹林，50～100mg，1/d；双嘧达莫50～100mg，3/d。

（2）扩容治疗：低分子右旋糖酐及羟乙基淀粉（706代血浆）具有扩容、改善微循环和降低血液黏度的作用，常用低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉（706代血浆）500ml静滴，1/d，14d为1个疗程。

（3）抗凝治疗：若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。如肝素可用超小剂量1500～2000U加5%～10%葡萄糖溶液500ml静滴，1/d，7～10d为1个疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间，要注意出血并发症。

藻酸双脂钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子Ⅷ相关抗原降低，使凝血酶原时间延长，有抗凝、溶栓、降脂降黏的作用。可口服或滴服，口服50～100mg，3/d；静滴2～4mg加入10%葡萄糖溶液500ml，20～30滴/min，10d为1个疗程，可连用2～3个疗程。

（4）扩血管治疗：可选用培他定、桂利嗪、氟桂利嗪、双氢麦角碱、长春西丁等。常用剂量：培他定10mg，3/d；桂利嗪25mg，3/d；氧桂利嗪6mg，2/d；双氢麦角碱3mg，每日3次；卡兰片5mg，每日3次，口服。

（5）活血化瘀中药：丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液黏度的作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。

脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者，药物治疗无效时，可考虑手术治疗。

第二节　脑　梗　死

1.脑栓塞和脑血栓形成有什么区别

脑栓塞与脑血栓形成同属于缺血性卒中，但两者的发病形式与基础病因是不同的。

脑栓塞常发病于青壮年，病人有可产生栓子的基础疾病，如风湿性心脏病、先天性心脏病或其他疾病，起病急骤，常发在病人活动时。病症在数分钟或数秒钟内达到高峰，是所有脑血管疾病中发病最快的，癫痫发作及完全性偏瘫多见。由于栓子可能被血流冲碎或推向远端，故症状可能在短期内有所改善。

脑血栓形成常见于老年人，病人常有脑动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病。起病缓慢，常发生在安静休息或睡眠时，并多于1～3d逐渐发展到高峰。癫痫发作少见，偏瘫常渐渐加重。由于梗死起于脑动脉本身的血栓形成，故症状的好转较缓慢。

2.什么是脑梗死

由于血管阻塞、缺氧或营养缺乏，造成神经元、神经胶质及血管系统的缺血性坏死或软化，称脑梗死。在急性脑血管病中，脑梗死占半数以上。据有关文献统计可达50%～80%。脑组织的血供来自颈动脉和椎动脉，无论脑血流量或质的改变，均会威胁到脑组织的正常功能，当这种改变尚较轻微，脑血管可以通过自身调解维持血供。局部缺血还能用侧支循环来代偿，而一旦这些改变超过极限，出现失代偿，脑组织就会缺血、坏死、梗死。因此，我们把脑梗死根据原因分为两大类：一类是脑血供量减少造成的脑梗死；另一类是脑血流量不减少，质量下降，含氧量不足导致的低氧血症脑梗死，即脑缺氧。也有人分成脑血管阻塞、脑部血液循环障碍两大类。脑血管阻塞是由脑血管本身病变直接或间接的形成血栓或外来栓子阻塞血管造成的脑梗死；脑部血液循环障碍是指在脑血管原有病变基础上，亦可无原发性血管病，由各种原因造成脑组织供血不足而引起的脑梗死。

3.脑梗死的种类有哪些

（1）血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。

（3）较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明和（或）Horner综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同侧Horner综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。

（4）如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

4.脑梗死先兆症状

脑梗死的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就发生了脑梗死，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

5.脑梗死应如何治疗

（1）溶栓治疗：即发病后3d以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t-PA）。溶栓治疗的主要危险性和不良反应是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。

（2）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的不良反应是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。

（3）抗血小板药物

①阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/d。急性期可增加剂量至300mg/d。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低不良反应。

②盐酸噻氯匹定（抵克立得），可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg/d，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等不良反应，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。

③氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与盐酸噻氯匹定250mg的疗效相同。

（4）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24h内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。

（5）血液稀释疗法：目的是降低血液黏稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和羟乙基淀粉（706代血浆）等。

（6）脑保护药：

①钙离子拮抗药：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪和桂利嗪等。

②胞磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。

③谷氨酸拮抗药和GABA增强药。

④其他：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。

（7）中医中药：中药有复方丹参、川芎等。同时辅以针灸及按摩等治疗。

（8）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7d便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。

（9）一般治疗

①调整血压，脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100mmHg时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。

②保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。

③降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。

④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。

⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

⑥早期活动防止压疮形成，每2h翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和压疮形成。

⑦加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。

6.脑梗死家庭应急处理

（1）病人应平卧休息，给予营养丰富、多维生素及易消化食物饮食。

（2）呕吐时，应将口腔内容物及时清除。

（3）保护瘫痪肢体，避免擦伤。

（4）多翻身和肢体早期作被动运动，以防肌挛缩和恢复肌力。

（5）尽早送往医院治疗。

7.进展性脑梗死如何早期发现，及时干预治疗

进展性脑梗死它的诊断相对简单一些，一般病人发病6h后症状还在加重，这叫进展性脑梗死，治疗上相对复杂一些。

一般讲脑梗死的进展不是单一的原因，是多种原因引起的，因此，治疗没有单一的方法。理论上讲至少有五种可能。第一种可能，病人如果梗死向大血管扩展，阻塞越来越严重，这样可以用一些抗凝药物。

第二类原因就是全身并发症的出现，比如这个人是脑梗死合并了肺炎，对于这类情况要给予病人处理全身并发症治疗。第三种可能，病人脑梗死出现，梗死第3天或者第7天之后会有水肿，有效的治疗方法就是用甘露醇或一些脱水药。第四种可能就是出现再灌注损伤，这时可以使用银杏叶。第五类是医源性进展，比如说低灌注造成的，这时候要进行扩容，可以给一些羟乙基淀粉。如果你不能分清楚就可以使用单一的多种方法一起治疗。

第三节　脑　出　血

1.脑出血

所谓脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其常见原因是高血压。有资料表明，80%以上的脑出血病人有高血压病史，所以，过去常有人称为高血压性脑出血。脑出血发病多较突然，病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高。

脑出血的临床表现，大致分为两种：一是全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现为头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。二是局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫，面瘫，失语及偏身感觉障碍等。

脑出血的发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。凡是能致血压骤然升高的因素，均可成为脑出血的直接原因，如剧烈活动、情绪激动、用力排便等。脑出血往往还可以引起继发性脑室出血，脑疝，高热等严重后果，如果出现以上情况，其病死率很高，所以，临床工作中治疗脑出血的目的，首先是抢救病人生命，其次是降低病残率。

2.脑出血的原因

脑出血的常见原因是高血压。有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素，如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。

3.脑出血的症状

脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底核，其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。

脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁。并可有头痛和血压升高。

脑出血的临床表现大致分为两种：①全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。②局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。

由于出血量和出血部位不同，临床预后也不同。如果出血量较大，波及脑室，形成脑疝，或并发中枢性高热、应激性消化道出血时，后果严重，病死亡率较高。所以，遇到上述情况要高度重视，积极进行抢救治疗，以降低病死率和致残率。

起病非常突然，一般表现有如下几方面。

（1）头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。

（2）呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。

（3）意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。

（4）运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

（5）眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。

脑出血还可伴有颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。若病人出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。

4.脑出血的预防

（1）必须早期发现，及时治疗。做到定期检查，采取服药措施，降低或稳定血压，防止血压突然增高。

（2）发现动脉硬化，必须早期治疗，降低血脂及胆固醇，以保持血管的弹性。

（3）精神必须乐观。避免精神紧张和疲劳，防止动脉硬化和血压上升。

（4）必须注意劳逸结合，合理安排工作，保证足够睡眠，避免过劳过累。

（5）饮食必须清淡，少食动物脂肪或胆固醇含量高的食物，糖类也不宜过多食。可多吃豆类、水果，蔬菜和鱼类等，尤其对血压较高、动脉硬化、高血脂者更为重要。

（6）必须忌烟酒。吸烟能加速动脉硬化的发展，对高血压更有害，并能引起血管痉挛。长期大量饮酒也会促使动脉硬化，甚至促使血管破裂。

（7）大便必须经常畅通，避免过度用力排大便。多吃蔬菜、水果，多饮水，软化粪便，以免血压突然增高。

（8）必须注意季节变化，防寒避暑，防止寒冷。高温对机体的影响，避免使血管舒缩功能发生障碍，血压波动幅度加剧而发生意外。

（9）蹲下、弯腰及卧床、起身或改变体位时，动作必须缓慢，可用头低位及眼睛向下方式渐渐起身，切勿突然改变体位，防止头部一时供血不足而发生意外。

（10）必须适当的坚持体育锻炼，从事力所能及的工作，避免激烈的运动或过度劳动。

5.脑出血的治疗

（1）急性期：其内科治疗。包括以下五个方面。

①一般治疗。安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、压疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

②调整血压。血压升高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1～2片，2～3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kPa为宜。

③降低颅内压。脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要，可选用下列药物。其一，脱水剂。20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30min内静滴完毕，依照病情每6～8h1次，7～15d为1个疗程。其二，利尿药。呋塞米（速尿）40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。

④注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。

⑤防治并发症。

手术治疗。进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

（2）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

①防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。

②功能锻炼。轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15min左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。

③药物治疗。可选用促进神经代谢药物，如吡拉西坦、胞磷胆碱、脑活素、γ-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。

4）理疗、体疗及针灸等。

6.脑出血家庭应急处理

（1）病人平卧，保持安静，尽量减少搬动，以免再度出血。

（2）躁动时可给予镇静药物，如肌注或喂入10mg地西泮（安定）等药物。

（3）高热时，可在头部、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等处放置冰袋或冷水湿敷等物理降温方法来降低脑代谢率和耗氧量，增加脑缺氧耐受力以降低颅内压。

（4）血压高时，一般不急于用降血压药物，舒张压高于13.3kPa（100mmHg）时，可采取头高脚低位（头端床脚抬高30°）；当舒张压低于13.3kPa时，则采取头低脚高位（脚端床脚抬高30°）。

（5）保持呼吸道通畅，呕吐病人采取卧位，并禁食。

（6）若出现休克、心力衰竭及心搏骤停时，应即紧急处理后，送往医院急救。

（7）由于病情危重，病死率较高，因此发病后，应尽快送往医院抢救。