黄疸的分类和原因

三、肝功能检查

1．什么是肝功能检查

临床上为了解和观察肝的各种功能状态，包括各种合成、代谢、分泌等功能以及肝的病理变化而进行的实验室检查统称肝功能检查。由于肝是人体最复杂的代谢器官，临床上围绕肝进行的生化学检查种类繁多，本节主要介绍了临床查体中常用的肝功能检查项目。

2．为什么查肝功能时要在早晨空腹抽血

做肝功能、肾功能和其他很多血液项目检查时，若吃了饭后立即采血样，受血糖和血脂较高的影响，容易产生“溶血”，无法分离出血清或血浆，使检验项目无法开展；刚刚进食后，体内的许多酶会趋于活跃，许多指标也与餐前不同，如血糖，红细胞及白细胞等，进餐前后的参数不一致，饭后抽血当然会造成误差，这在一定的程度上会影响检查结果。

3．肝功能指标包括哪些

（1）反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）等。由于它们都是由肝合成的，一旦肝脏合成功能下降，以上指标在血液中浓度随之降低，其降低程度与肝合成功能损害程度呈正相关。

（2）反映肝细胞有无受损及其严重程度的指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、腺苷脱氨酶（ADA）、胆碱酯酶（CHE）、乳酸脱氢酶（LDH）等。以上各项酶在肝细胞中均有存在，当肝细胞膜受损或细胞坏死时，这些酶进入血清便增多。通过测定血清或血浆中酶的活性，即可反映肝细胞受损情况及其损伤程度。

（3）反映肝胆汁排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆酸（TBA）、血氨（NH3）。肝细胞损害时，其排泄、分泌、运输及解毒功能出现障碍，造成血液中TBIL、DBIL、TBA和NH3浓度升高。

（4）对诊断胆汁淤积指示酶（包括同工酶）有帮助的酶指标有：碱性磷酸酶（ALP）；γ-谷氨酰转移酶（GGT或γ-GT）、5′-核苷酸酶（5′-NT）等，以ALP及γ-GT应用较多。这些酶在肝内胆管上皮层的浓度较高。当上皮层受损及胆管内压力增高时，这些酶会增多并进入血清中。

4．谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的临床意义

ALT与AST主要分布在肝的肝细胞内。正常值均为0～40U/L。如果肝细胞受损，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的肝功能指标。

这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和慢性肝炎的轻型，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值＜1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和细胞质内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。

另外，由于AST在心肌细胞的含量也比较丰富，当发生急性心肌梗死时，心肌细胞缺血缺氧坏死，AST溢出心肌细胞外，导致其在血液中的含量迅速增高，达到200～400U/L，升高程度和心肌坏死程度和面积有关，一般3～6天恢复正常。

5．γ-谷氨酰转移酶（GGT或γ-GT）和碱性磷酸酶（ALP）的临床意义

γ-谷氨酰转移酶（GGT或γ-GT）和碱性磷酸酶（ALP）是诊断胆道系统疾病时常用的指标。

γ-谷氨酰转移酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转移酶主要来自肝，因此具有较强的特异性。正常参考值为0～40U/L。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转移酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝病和阻塞性黄疸的患者GGT明显升高。

碱性磷酸酶（ALP）几乎存在于人体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝、肾含量较多。正常参考值为成人40～110U/L，儿童＜250U/L。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时，此酶明显升高。

另外，成长中的儿童ALP升高，与骨的生长有关，有时可高达300～400 U/L，属于正常生理现象，20岁后逐渐降至正常。

6．白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、白球比值（A/G）的临床意义

血清白蛋白的正常值为35～50g/L，球蛋白为20～30g/L，A/G比值为1.3～2.5∶1。

白蛋白是在肝中合成的，当肝功能受损时，白蛋白产生减少，其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官制造的，是为了消灭病毒等敌人的，当体内存在病毒等抗原（敌人）时，机体的免疫器官就要增兵，来消灭敌人。因此，球蛋白产生增加。

慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置，这也是与急性、亚急性肝炎、重型肝炎鉴别的重要指标。

7．总胆红素、直接胆红素和间接胆红素的临床意义

总胆红素（TBIl）的正常值为3.4～17.1μmol/L、直接胆红素（DBIl）的正常值为0～6μmol/L、间接胆红素（IBIl）1.7～10.2μmol/L。

人红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素，经肝转化为直接胆红素，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。

如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸；一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。

8．正常人是否会出现谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高

很多正常人在某些情况下也会出现谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高，比如饮酒、剧烈运动、感冒，甚至情绪因素等都可以引起谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高，一般为轻度升高＜60U/L。这种情况无需治疗，休息后即可恢复正常。

9．什么是黄疸

当总胆红素＞17.1μmol/L，但＜34.2μmol/L时为隐性黄疸，肉眼不能发现巩膜和皮肤黄染。当总胆红素＞34.2μmol/L时即可通过肉眼观察到，最早出现黄疸的部位是巩膜，很多患者往往首先因眼球变黄来医院就诊。当TBIl＜17.1μmol/L时为轻度黄疸，17.1～34.2μmol/L为中度黄疸，＞34.2μmol/L为重度黄疸。

10．黄疸的分类和原因

根据形成原因黄疸可以分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和先天性黄疸。

①溶血性黄疸：体内红细胞大量破坏引起总胆红素增高，以间接胆红素增高为主，尿、粪胆原呈阳性，因间接胆红素不能经肾排泄故，尿胆红素呈阴性。常见原因有溶血性贫血、败血症、大面积烧伤、不同血型输血，服用及某些药物，食用、蚕豆、蘑菇、蛇毒等。

②肝细胞性黄疸：由于肝细胞受损，处理胆红素的能力下降，导致血中间接胆红素和直接胆红素含量均增高。常见原因有急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、酒精性肝炎等。

③阻塞性黄疸：由各种原因引起的肝内、外梗阻，引起胆汁排泄障碍，血中总胆红素增高，以直接胆红素增高为主。尿胆红素呈阳性，尿胆原呈阴性。常见原因有胆管结石、肿瘤或蛔虫阻塞胆道、药物性胆汁淤积。

④先天性黄疸：与遗传有关，需要结合其他检查。

11．出现黄疸就是得肝炎了吗

当肝功能损害时可以引起黄疸，但并非所有黄疸都是肝炎引起的，如溶血性黄疸、胆石症、胰腺癌、胆管癌等。老年人突然无明显原因出现黄疸，又无明显的身体不适等，应该特别注意，首先考虑胰腺肿瘤。

12．急性肝炎一定会出现黄疸吗

急性肝炎分为急性黄疸型和急性无黄疸型，后者约占80%。急性黄疸型肝炎在发病1～2周，出现皮肤和巩膜黄染，小便呈浓茶色，伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、厌食油腻、腹痛、腹泻、肝区疼痛、腹泻等，2周时黄疸和不适症状达到高峰，一般1～2个月病情即可康复。急性无黄疸型肝炎是临床最常见类型，症状较轻，巩膜及皮肤未见黄染，有时可见轻度肝大，病程迁延时间长。

13．出现皮肤发黄就是黄疸吗

当大量食用橘子、胡萝卜、南瓜、番茄等时，食物中大量胡萝卜素就会随血液流到全身各组织器官，并沉积于组织和皮肤，引起手掌和足底的皮肤发黄，巩膜无黄染，停吃橘子等富含胡萝卜素的食物后，黄染一般1～2周消退。

另外，长期服用含黄色素的药物：如米帕林（阿的平）、呋喃类等含黄色素的药物可引起皮肤黄染，贫血、甲状腺功能亢进症的患者看上去皮肤色泽也是偏黄。

14．胆汁酸（BA）是什么

正常参考值0～10μmol/L。

胆汁酸是在肝中由胆固醇合成，每日合成400～600mg，随胆汁分泌入肠道。胆汁酸可以促进脂类消化和吸收，胆汁的分泌，也是体内胆固醇清除的重要途径。胆汁酸在体内的含量是反映肝功能的敏感指标之一。当肝出现损伤时，胆汁排出受阻，导致胆汁酸反流入血，血中胆汁酸的含量增加。

15．肝的生理功能和基本特性有哪些

肝是人体最大的消化腺，是体内物质能量代谢的中心站，素有“化学工厂”之称。据统计，在肝中发生的化学反应达500种以上。肝对于人体来讲有着非常重要的作用。它能够分泌胆汁，帮助消化食物；可以把吸收的氨基酸合成蛋白质，可以把血液中的葡萄糖转化为糖原，在身体需要的时候给机体提供能量，让我们能够精力充沛地完成一天的工作；肝是人体最大的解毒器官，能够氧化、还原、分解体内的毒素，吞噬进入体内的细菌。

肝也是一个特别的器官，肝内的神经对痛觉不敏感，对一些“小毛病”没有明显的疼痛感觉，所以肝被称为“沉默的器官”。一旦感到肝区疼痛，那就是肝大后牵动了周围的组织和肝的外膜所致。

肝的再生能力极强，即使切除3/4后，剩余的肝仍能在4个月内恢复到原来的大小。肝的代偿能力很强，只要还有30%的肝组织在起作用，仍然可以维持日常生活，所以肝又被称为“顽强的器官”。

然而，这种“沉默”和“顽强”又常会导致人们麻痹大意，使人们不太重视肝的疾病，很多人察觉时往往已经到了比较严重的情况了。

16．脂肪肝的形成原因有哪些

肝是人体最大的“化工厂”，承担着消化、解毒、分泌等重要功能。我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝进行加工，才能提供人体生命活动所需的能量。除了物质代谢外，肝还是人体内最大的解毒器官，体外的毒物、有损肝的药物，代谢过程中产生的毒物、废物等等也必须依靠肝解毒。

脂肪肝是指肝内中性脂肪过度积蓄所引起的肝病。通常情况下，脂肪仅占肝重的4%～5%，其中大部分为磷脂，其次为中性脂肪，少量为胆固醇。由于营养过剩，特别是由于肝炎治疗中热量摄入和糖类摄入过多，可使中性脂肪在肝内过度积蓄，可超过肝重的30%。

脂肪肝不是一种独立的疾病，而是由诸多原因造成的后果（图2-4～图2-6）。在长期研究和临床治疗过程中，发现导致脂肪肝的原因主要有5个方面。

（1）长期酗酒：酒精是损害肝的第一杀手。这是因为酒精进入人体后，主要在肝进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化。

（2）肥胖：近半数的肥胖患者患有不同程度的脂肪肝。长期摄入过多的动物脂肪、植物油、蛋白质和糖类，这些食物在体内不能被充分利用，过剩的营养物质很容易在肝堆积，形成脂肪肝。

（3）糖尿病：糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，身体对葡萄糖的利用减少，为了补充能量，体内脂肪酸显著增加，这些脂肪酸不能被充分利用，就会使肝的脂肪合成亢进，从而引起脂肪肝。60%肥胖患者会发生糖尿病，他们发生脂肪肝的比率较无糖尿病者要高2倍。

（4）药物性肝损害：药物性肝损害占成人肝炎的1/10，脂肪肝是常见类型。有数十种药物与脂肪肝有关，如四环素、阿司匹林、糖皮质激素、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、某些抗肿瘤药及降脂药等，都可以导致脂肪在肝内蓄积。

（5）病毒性肝炎：各种类型病毒性肝炎的患者，肝本身的功能受损，机体的代谢紊乱，加之有的患者过分强调“保肝”饮食，热量摄入过多，卧床时间过长，很容易导致脂肪肝的发生。

此外，某些工业毒物，如黄磷、砷、铅、铜、汞、苯、四氯化碳等也可导致脂肪肝。遗传、妊娠、精神、心理与社会因素，如多坐、少活动，生活懒散等也与脂肪肝发生有关系。早期和轻度的脂肪肝患者无明显症状，而且肝细胞的脂肪化经治疗和饮食控制可恢复正常。但严重的脂肪肝会影响肝功能，从而使肝细胞纤维化而致肝硬化。

图2-4　脂肪肝的病因

图2-5　正常肝脏

图2-6　脂肪肝

17．脂肪肝患者在选择饮食时应注意什么

脂肪肝患者应控制热量摄入，以便使肝细胞内的脂肪逐渐被氧化利用。减少脂肪和糖类的摄入，选用植物油或含不饱和脂肪酸的食物。多吃高蛋白饮食和新鲜蔬菜。高蛋白食物可保护肝细胞，并能促进肝细胞的修复和再生，有利于患者的康复，富含蛋白质的食物主要有瘦肉、鱼、虾、家禽、奶制品和豆制品。新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜可满足机体对维生素的需要，但不宜多吃含糖多的蔬菜及水果。平时可多吃含有蛋氨酸丰富的食物，诸如小米、芝麻、油菜、菠菜、干贝等，这些食物可促进体内磷脂合成，使肝细胞内脂肪转化。适量饮水，以促进机体代谢及废物的排泄。

另外，脂肪肝患者应少吃辛辣和刺激性食物，如洋葱、蒜、辣椒、咖啡和烈酒等。无鳞鱼胆固醇含量太高，所以章鱼、平鱼、墨鱼等要少吃一点。

18．防治脂肪肝的常用食物有哪些

（1）燕麦：含极丰富的亚油酸和丰富的皂苷素，可降低血清胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）。

（2）玉米：含丰富的钙、硒、卵磷脂、维生素E等，具有降低血清胆固醇的作用。

（3）海带：含丰富的牛磺酸，可降低血及胆汁中的胆固醇；食物纤维和褐藻酸可以抑制胆固醇的吸收，促进其排泄。

（4）大蒜：含硫化物的混合物，可减少血中胆固醇，阻止血栓形成，有助于增加高密度脂蛋白含量。

（5）苹果：苹果是优质高钾食品，且含较多纤维素、有机酸等成分，可促进肠胃的蠕动，增加粪便体积，使其变得松软，易于排出，从而减少胆固醇的吸收。苹果生食时应将外皮反复洗净，用沸水冲洗后，可连皮一同嚼食，这样可减少有效成分的丢失。每日食入l～3个苹果，可有效防止胆固醇增加，并有助于降低血压和减少血糖含量。

（6）洋葱：所含的烯丙二硫化物和硫氨酸，不仅具有杀菌功能，还可降低人体血脂，防止动脉硬化；可激活纤维蛋白的活性成分，能有效地防止血管内血栓的形成；前列腺素A对人体也有较好的降压作用。

（7）甘薯：能中和体内因过多食用肉食和蛋类所产生的酸性物质，保持人体酸碱平衡。甘薯含有较多的纤维素，能吸收胃肠中较多的水分，润滑消化道，起通便作用，并可将肠道内过多的脂肪、毒素排出体外，起到降脂作用。

（8）牛奶：因含有较多的钙质，能抑制人体内胆固醇合成酶的活性，可减少人体内胆固醇的吸收。

此外，胡萝卜、花生、葵花子、山楂、无花果等也可以起到降脂作用，脂肪肝患者不妨经常选食。

19．脂肪肝患者的常用食疗方

（1）何首乌粥：取何首乌20克，粳米50克，大枣2枚。将何首乌洗净晒干，打碎备用，再将粳米、大枣加清水600毫升，放入锅内煮成稀粥，兑入何首乌末搅匀，文火煮数沸，早晨空腹温热食用。

（2）赤小豆鲤鱼汤：取赤小豆150克，鲤鱼1条（约500克），玫瑰花6克。将鲤鱼活杀去肠杂，加水适量，与其余两味共煮至烂熟。去花调味，分2～3次食用。

（3）灵芝河蚌煮冰糖：取灵芝20克，蚌肉250克，冰糖60克。将河蚌去壳取肉，用清水洗净待用。灵芝入沙锅加水煎煮约1小时，取浓汁加入蚌肉再煮，放入冰糖，待溶化即成，饮汤吃肉。

（4）菠菜蛋汤：取菠菜200克，鸡蛋2枚。将菠菜洗净，入锅内煸炒，加水适量，煮沸后，打入鸡蛋，加盐、味精调味，佐餐。

（5）兔肉煨山药：取兔肉500克，怀山药50克，盐少许。将兔肉洗净切块，与怀山药共煮，沸后改用文火煨，直至烂熟，饮汤吃肉。

（6）赤小豆粥：取赤小豆100克，粳米50克。将赤小豆洗净，和粳米一起常法煮粥，每日早、晚温热食用。

（7）黑鱼冬瓜汤：取黑鱼1条，冬瓜250克，葱、姜、盐、味精适量。将黑鱼洗净，去鳞和肠杂，冬瓜切块，然后一起入锅煮，加调味品，分2次食用。

20．酒精肝是怎么回事

酒精肝（酒精性肝病）是因为长期大量饮酒导致肝损伤，肝脂肪代谢紊乱，使肝细胞内的脂肪颗粒难以排除而形成的肝细胞脂肪变性。严重的情况下可以导致酒精性肝炎，甚至导致肝硬化。

戒酒是治疗本病最根本的措施，彻底戒酒后病情可明显减轻，甚至可以完全恢复。饮食以清淡为主，平时应注意锻炼身体，增加脂肪的消耗。

21．酒精肝的临床表现有哪些

酒精肝早期无明显症状，但肝已有明显损害，发病前往往有短期内大量饮酒史。发病时，可以有体重减轻，食欲缺乏，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，甚至出现腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。

酒精肝常见的症状为：①由于肝细胞坏死而出现黄疸、恶心、呕吐等症状；②由于肝内脂肪浸润而引起肝大及压痛；③脾大、食管静脉曲张及腹水等；④蜘蛛痣等。

酒精肝虽有以上共同症状，但由于脂肪肝、酒精肝与肝硬化可呈不同组合出现，因而临床表现各异。有些患者因反复肝炎发作而发展为肝硬化，而另有些患者过去并无酒精性肝炎或脂肪肝症状，起病即为肝硬化的症状。有些酒精性肝病患者肝活检虽有肝炎改变，但肝细胞破坏量很小，病程中并不出现临床症状，直到出现肝硬化。酒精肝在病理上常常出现脂肪肝、肝纤维化、肝炎等几种病变同时存在或交替发生的情况。

22．肝病为何春季多发

春季天气多变，一些慢性肝病患者受到春季气候的影响而复发或使原有症状加重；冬季气候寒冷，人们偏爱高脂食物、饮酒多，又缺乏运动，代谢一直处在疲劳运转状态，经过一个冬季的积累后，许多到医院体检的人都会在B超检查中被查出患有脂肪肝。

春天也是细菌、病毒繁殖滋生的旺季，肝承受其代谢、解毒的功能，负担最重，易受侵袭。因此，春天是肝病的高发期，应当提防肝病复发或病毒偷袭。如果感觉易疲劳、食欲缺乏，尤其是厌食油腻食物时，应及时就医。