血脂的控制目标

十一、血脂

1．什么叫血脂

人的血液中，血浆内所含的脂类称为血脂，包括胆固醇、胆固醇脂、三酰甘油、磷脂和未脂化的脂酸等数种。

临床化验中的血脂主要是指血浆中的三酰甘油（TG）和胆固醇（TC）。三酰甘油和胆固醇都是不溶于水的油脂，而血液的性质是水性的，如同油和水不能混合成为一体，三酰甘油和胆固醇不能独立存在于血浆中，必须是与其他脂质，如磷脂和蛋白质组合成一个整体，才能在血液中被转运。这种组合成的整体被称为脂蛋白。经常出现在体检报告中的脂蛋白有高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等。

三酰甘油：三酰甘油是人体内含量最多的脂类，它分解以后可以为人体提供能量，当三酰甘油过剩，超过人体活动所需的量时，就会变成脂肪，造成体重增加。

胆固醇：胆固醇广泛存在于动物体内，尤以脑及神经组织中最为丰富，在肾、脾、皮肤、肝和胆汁中含量也高。人体中的胆固醇既不能太高，也不能太低。一方面，胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，另一方面，胆固醇过高也会造成心脑血管病。

高密度脂蛋白（HDL）：有抗动脉粥样硬化作用，是冠心病的保护因子。高密度脂蛋白有利于微小血栓的溶解，防止形成心肌梗死，俗称“血管清道夫”。人群中HDL含量下降，患冠心病的危险性就会增加。有40%的冠心病患者胆固醇水平并不高，而HDL含量却大大低于正常人（图2-10）。

图2-10　低密度与高密度脂蛋白的构造

低密度脂蛋白（LDL）：是首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的低密度脂蛋白，所以低密度脂蛋白又被称为心脑血管病的“罪魁祸首”。

载脂蛋白AⅠ、（ApoAⅠ）：载脂蛋白AⅠ是高密度脂蛋白的主要组成成分。血清ApoAⅠ越高，发生冠心病的可能性就越小；反之，ApoAⅠ越低，发生冠心病的可能性就越高。冠心病患者ApoAⅠ明显低于健康者。

载脂蛋白B（ApoB）：大部分分布在低密度脂蛋白中，血清LDL-C增高被认为是动脉粥样硬化的主要危险因素，临床上主要用于冠心病的风险度的估计。当载脂蛋白B升高时，冠心病的风险加大。因此，主张积极降低载脂蛋白B的水平。

脂蛋白α：血浆的脂质与特殊蛋白质结合而成复合物就称作脂蛋白。脂蛋白α升高见于动脉粥样硬化性心脑血管病、急性心肌梗死、家族性高胆固醇血症、糖尿病、大动脉瘤及某些癌症等。

2．血脂的正常值是多少

关于高脂血症的诊断标准，不同国家和地区略有差别。一般采用统计学中的百分数法，即取人群的第90或95百分位数作为上限，超过上限，即比90%或95%的人高，就被认为是血脂过高。国际上多应用美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATP Ⅲ）所提出的标准。

由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草的2007《中国成人血脂异常防治指南》提出了我国人群的血脂的合适水平见表2-9。

表25-9　血脂水平分层标准

3．影响血脂的因素有哪些

引起高脂血症的原因有以下几个方面。

（1）遗传：例如杂合子型家族性高胆固醇血症、家族性混合型高脂血症等。这一类高脂血症是由基因或受体缺陷引起的，多预后不良。

（2）饮食中胆固醇含量高：经常、过多食用高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、鱿鱼、鳗鱼等是引起高脂血症的病因之一。

（3）饮食中饱和脂肪酸含量高：动物油、椰子油、棕榈油等食物中含饱和脂肪酸较多，食用这些油脂能刺激血胆固醇的升高。

（4）体重增加：有研究提示血浆胆固醇升高可因体重增加所致。一般认为体重增加大约可使人体血胆固醇升高0.65mmol/L。

（5）年龄效应：老年人的新陈代谢速度明显减退，低密度脂蛋白分解代谢率降低，导致血脂升高。

（6）绝经后妇女：在45岁前，女性的血胆固醇低于男性，绝经后则会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。

4．哪些疾病可以出现血脂异常

能够引起高脂血症的疾病有：糖尿病、肾疾病、甲状腺功能减退症、肥胖症、高尿酸血症等。在这些疾病中，高脂血症只是临床表现之一，患者还兼有其他的症状。

血脂低于正常水平见于：严重的肝疾病患者，如急性重型肝炎或肝硬化、恶性贫血、溶血性贫血、甲状腺功能亢进症、急性感染、营养不良等。

5．高脂血症是怎么回事

高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油水平升高，血浆中高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊乱。高脂血症是一类较常见的疾病，除少数是由于全身性疾病所致外，绝大多数是因遗传基因缺陷或环境、饮食因素相互作用引起的。高脂血症是动脉粥样硬化的主要发病因素，常因侵犯重要器官而引起严重的后果，如冠心病、糖尿病、脑血管意外、顽固性高血压及肾病综合征、胰腺炎、结石症、脂肪肝等。

6．高脂血症的治疗方法

（1）治疗性生活方式的调节：包括饮食控制、增加运动和戒烟。

（2）药物治疗：通过调节生活方式血脂仍不达标者，需选择调脂药物，大致分为他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸鳌合剂、不饱和脂肪酸、中药等。高胆固醇血症患者主要选用他汀类药物。高三酰甘油血症患者主要选用贝特类药物。需注意的是，药物剂量和药物效果之间并不成正比，药物剂量加倍，降低总胆固醇的作用仅增加5%，降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度仅增加7%。而药物剂量加倍，不良反应却增加。他汀类和贝特类药物的主要不良反应有胃肠道副作用、肝毒性和肌肉损害。长期使用贝特类药物可使胆结石发生率增加。除给患者耐心解释不良反应外，应密切观察定期监测，用药后6～12周询问不良反应，化验转氨酶和肌酸激酶。患者一旦出现转氨酶升高，就要停药或减药，复查转氨酶。

（3）中医药治疗：中医药对高脂血症治疗有独特的优势。主要体现在药效好，不良反应少，适合长期应用。

7．高脂血症是怎样分类的

高脂血症在国际上有多种分法。在我国，高脂血症的分类主要采用简易分类法：仅有血胆固醇高于正常的称为高胆固醇血症；仅有血三酰甘油高于正常的称为高三酰甘油血症；血胆固醇和三酰甘油均高于正常的称为混合型高脂血症。

8．哪些人容易血脂高

（1）肉食主义者：过多摄入脂肪类食品能够使血脂升高。宜限制高脂肪、高胆固醇类饮食，如动物脑髓、蛋黄、鸡肝、黄油等。脂肪摄入量每天限制在30～50克为宜。糖类食品也要限制，不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果。宜低盐饮食，食油宜用豆油、花生油、菜子油、麻油等。

（2）过度肥胖者：肥胖是造成血脂过高的重要原因之一。除饮食控制外，提倡坚持体育锻炼。平时经常参加体力劳动，要控制体重的增长。运动锻炼可增加消耗、改善脂肪代谢，防止血脂增高。运动可使高三酰甘油血症患者的血脂含量完全降至正常水平。不仅如此，运动还能提高人体血液中高密度脂蛋白的含量，改善心脏功能，增加心脏的侧支循环，从而也起到防治冠心病的良好作用。

9．出现哪些症状时应进行血脂检查

如果出现头晕、头痛、精力减退、胸闷、气短，身体上出现黄色瘤（是一种异常的局限性皮肤隆凸起，其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软）时应及时进行血脂检查。

已经患高脂血症者即使血脂正常也应2～3个月复查一次血脂，除以上提到的几项指标外，最好同时复查血液流变学、血压、凝血功能等与冠心病、心肌梗死相关的检查。

10．降低血脂的药膳

（1）消脂减肥茶：生何首乌15克，生山楂15克，草决明15克，冬瓜皮20克，乌龙茶3克。先将何首乌等四味共煎，去渣，以其汤液冲泡乌龙茶，代茶饮用，每日1剂。连续饮用2个月为1个疗程，一般服用3～5个疗程。此方有降脂、活血、降压、利水等功用。

（2）决明子海带汤：草决明20克，海带30克。水煎滤药除渣，吃海带饮汤，每日1次，1个月为1个疗程，一般服用1～3个疗程，此方有祛脂降压作用，适用于高脂血症、高血压、冠心病或肥胖患者食用。

（3）加味海蜇拌香芹：海蜇皮100克，芹菜50克，陈皮3克，制半夏6克，盐、糖、麻油、醋各适量。将海蜇皮切丝，芹菜洗净，水焯后切丝，陈皮、半夏煎汁浓缩成30毫升。将海蜇皮、芹菜放盘中，加入煎汁及麻油、醋、少量盐和糖，拌匀即食，有健脾疏肝、祛湿化痰之功效。经常食用有助于降低血压。

（4）芹菜山楂粥：芹菜100克，山楂20克，粳米100克。把粳米淘洗干净，山楂洗净切片，芹菜洗净切颗粒。把粳米放入锅内，加水1 000毫升，置武火烧沸，再用文火煮30分钟，加入芹菜、山楂，再煮10分钟即成。每日1次，当早餐食用，有生津止渴、降低血压之功效。

（5）醋制黑豆：黑豆200克，醋30克。把黑豆去杂质，洗净，烘干。将炒锅置武火上烧热，加入黑豆，用锅铲不停地翻炒，改用中火，听见轻微爆炸声，离开火口，待响声停止，再将锅置中火上，加入醋，炒干即成。每日2次，每次吃豆15克，有补肝肾、降血压之功效，适合肝肾不足的高血压患者食用。

11．高脂血症患者的饮食应注意些什么

（1）保持热量均衡分配，饥饱不宜过度，不要偏食，切忌暴饮暴食或塞饱式进餐，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。

（2）主食应以谷类为主，粗细搭配，粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分，保持糖类供热量占总热量的55%以上。

（3）增加豆类食品提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每日应摄入30克以上，相当于豆腐干45克或鲜豆腐75～150克。

（4）在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物，如鱼、禽、瘦肉等，减少陆生动物脂肪，最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白质总量摄入量的20%，每日总脂肪供热量不超过总热量的30%。

（5）食用油保持以植物油为主，每人每日用量以25～30克为宜。膳食中胆固醇含量不宜超过300毫克/日（每只鸡蛋蛋黄含250～300毫克胆固醇）。

（6）保证每人每日摄入的新鲜水果及蔬菜达400克以上，并注意增加深色或绿色蔬菜比例。

（7）膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素，但应适当减少食盐摄入量。

（8）适量饮酒，少喝含糖较多的饮料。

12．血脂的控制目标

治疗高脂血症，将血清低密度脂蛋白胆固醇视为降低胆固醇治疗的主要目标。根据血清低密度脂蛋白胆固醇水平，要达到的降低低密度脂蛋白胆固醇的目标以及是否患有冠心病，选择饮食疗法的标准与目标也不同，分为如下3类。

（1）无冠心病或其他动脉粥样硬化症，伴有两种以下其他冠心病危险因素（如肥胖、吸烟等）者，血清低密度脂蛋白胆固醇的降低目标为＜4.1mmol/L。

（2）无冠心病，伴有两种及两种以上其他冠心病危险因素者，低密度脂蛋白胆固醇的降低目标为＜3.4mmol/L。

（3）患有冠心病者，低密度脂蛋白胆固醇的降低的目标为＜2.6mmol/L。

值得注意的是，血脂低也是一个不健康的指标。低血脂既会降低血管壁的弹性，又可增加血管壁的脆性，以致当患者情绪激动、血压升高时很容易引起颅内血管破裂出血。血脂中的胆固醇和三酰甘油是维持人体健康不可缺少的物质，太高固然有害，过低也不利健康，因此正常人不可长期拒食所有含胆固醇的食物。

2007《中国成人血脂异常防治指南》提出了血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值，见表2-10。

表25-10　血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）主要内容包括：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；②选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）；③减轻体重；④增加有规律的体力活动；⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐，以降低血压等。