乳腺癌如何诊断

一、乳房检查

1．拯救乳房

乳房具有哺乳的基本功能，是乳汁的源泉，同时又是重要的性征器官，是女性美的标志。健美的乳房使我们的生活更美满、更精彩，我们应真正地了解它，悉心地珍爱和呵护它。目前，由于社会生活方式复杂化、精神负担加重、饮食结构不良、生育观念改变、体力活动减少、环境污染等因素，导致乳房疾病发病率不断上升，严重威胁女性生命健康。据不完全统计，我国每年有20余万妇女患乳癌，4万余名妇女死于乳癌，在1991—2000年的10年间，我国城市中乳癌的病死率增长了38.4%，成了城市中病死率增长最快的癌症。除此之外，有70%左右妇女患有各种的乳腺疾病，伴有乳房疼痛、肿胀、结块，缠绵难愈，且有癌变倾向，对生活、工作、精神都会产生很大的影响。因此，对乳房疾病尤其乳房肿瘤的预防治疗越来越广泛地被国内外医疗机构和人们所重视。2004年初，经卫生部疾控司同意，由中国抗癌协会主办“中国百万妇女乳腺普查工程”，制定适合我国妇女的普查技术方案、质量控制体系和实施方案，显示政府对乳腺疾病防治工作的高度重视。

2．乳房的组织结构

乳房是由腺体、导管、纤维和脂肪等组织组成。乳房的组织结构主要是腺体，其由15～20个乳腺小叶构成，犹如成熟的橙子，每个乳腺小叶如同橙瓣，其内布满密密麻麻橙粒般的腺泡，由15～20支从细到粗的乳腺导管将腺泡连接，最终汇总到乳头（图5-1）。脂肪组织的多少因不同个体、年龄及发育阶段而差异较大，可以使乳房柔软而富有弹性，并对乳房的大小起着决定性作用。纤维组织如同橙络，将乳房组织连接于皮肤和胸肌筋膜上，起着支持和固定的作用，使乳房挺拔、坚实而又具有一定的移动性。

图5-1　乳房组织结构图

从青春期开始发育，乳腺随月经周期性增生复旧，在妊娠哺乳期有着巨大的起伏变化，到绝经期退化萎缩。乳腺的生长发育、生理及病变均是在性激素的影响下而发生的，其中主要有雌激素、孕激素、泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、缩宫素、雄激素、甲状腺激素等。各种激素对于乳腺的生理作用，是在相互平衡、相互调节、相互制约的条件下产生的，如果平衡被打乱，则会导致乳腺疾病的发生。

3．乳房的生长发育

乳房的发育发展过程随着不同的生理阶段而发生周期性和规律性变化。在每一生理时期，乳房的结构、外形、功能等都具有不同的特征。

（1）幼儿期：新生儿受母体雌激素的影响，有60%的乳头下出现硬结，这是正常的生理反应，2～4周后逐渐消失。注意切勿挤压，以免造成感染或影响日后发育。

（2）青春期：女性乳房发育在8～13岁开始，乳房、乳晕和乳头相继增大，腺体、脂肪和纤维组织增生，12～17岁时乳腺发育基本定型，逐渐形成挺拔丰满的外形。

（3）月经期：月经周期中雌激素和孕激素不断变化，乳腺也会相应地出现周期性改变。月经来潮前，雌激素水平逐渐升高，乳腺导管增生、组织充血水肿，会感到乳房胀大、隐痛或触痛；月经来潮后，雌激素和孕激素水平均迅速下降，乳腺导管上皮细胞萎缩、脱落，水肿消退，乳房变松软，胀痛缓解或消失，这是乳腺增生复旧的生理现象。

（4）妊娠哺乳期：妊娠期雌激素和孕激素大量增高，乳腺导管及腺泡数倍增长，从第二个月开始乳腺迅速增大，乳头乳晕色素加深，并开始有分泌活动，分娩前可出现“初乳”溢出。分娩后，雌、孕激素迅速降低，泌乳素分泌迅速增加，出现大量泌乳，由于婴儿吸吮对乳头的刺激，使泌乳作用持续。回乳后乳腺组织逐渐复旧，乳房变得松弛，甚至萎缩下垂。

（5）绝经期：绝经是卵巢功能衰退的表现，卵巢分泌的雌激素明显减少，乳腺的腺体和纤维组织退化萎缩，逐渐被脂肪组织替代，乳房松弛下垂。

4．乳房的自我检查

应每月进行乳房自查一次，可在洗澡时进行。首先两手叉腰，在镜前仔细观察两侧乳房外形有无变化，然后高举上肢继续观察。注意有无乳房皮肤局部凹陷隆起或橘皮样变，两侧乳头是否对称，乳房外形有无变化。其次进行触诊，双手分别检查对侧乳房。双手可涂少许肥皂，用手掌和手指的指腹扪按乳房，而不能用手指抓捏，按照外上、外下、内下、内上、乳头乳晕区的顺序进行检查，最后再检查腋窝淋巴结。一旦发现乳房有肿块、乳头溢液或淋巴结肿大，应及时到医院进行检查。乳房触诊也可躺在床上进行（图5-2，图5-3）。

图5-2　乳房自查（站立式）

图5-3　乳房自查（平卧式）

5．乳房的辅助检查

乳腺钼靶摄片、近红外线扫描、B型超声波、乳腺导管造形、细针穿刺细胞学检查、活组织检查是常用的乳腺检查方法，它们各有优缺点，应扬长避短，合理选择。

乳腺钼靶摄片，是目前查出早期乳腺癌的最好方法，对乳腺肿块的良、恶性鉴别诊断有帮助，也可以发现另外存在的隐性病灶或多发性病灶，但对于35岁以下乳腺组织致密的年轻女性不主张作乳腺钼靶摄片。

近红外线扫描检查操作方便，对人体无伤害，可作为一种辅助诊断方法。

B超检查无损伤性，可以反复应用，是鉴别乳腺肿块囊性或实性的可靠方法。

CT可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌手术前的分期，可以检查乳腺深部、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制定治疗计划。

MRI对检查乳腺癌患者是否有腋下淋巴结转移有高度可靠性，诊断率 81%，其优点是患者不受射线的辐射。

乳腺导管造影是针对乳头溢液患者进行的一种检查方法。

细针穿刺细胞学检查操作安全，创伤小，出结果迅速，合理的操作不会引起肿瘤的播散，在国外已被广泛用于乳腺肿块的鉴别诊断。细针穿刺的局限性在于其诊断的依据是细胞学而非组织学，存在假阴性的可能。当乳腺肿块检查仍不能排除恶性肿瘤可能时，就需要进行活组织检查，它能最后明确诊断。

6．乳腺B超检查有哪些优点

（1）超声检查对患者无痛苦、无损伤、无放射性损害，可以反复进行。它适合任何年龄，尤其对哺乳期、妊娠期乳腺、外伤、炎症、肿瘤等原因造成的乳房肿块、疼痛而不适合其他检查时，超声检查不受影响。

（2）操作简便，无需特殊准备，经济实用，可用于大面积的防癌普查和乳腺癌术后随访。

（3）对钼靶X线照相技术有困难或照不到的部位，如乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁的肿瘤及发育不良的小乳腺等，超声可以不受这些因素的干扰，可清楚显示肿块的位置、形态、结构及对周围组织的侵犯情况。

（4）对X线难以显示的致密型乳腺内的肿块，超声检查可利用声波界面的影像灰度的差别，清晰地显示其病灶的轮廓和形态。

（5）超声对乳腺内囊性或实性肿物的鉴别准确、无误，最具特征性，优于任何检查方法。

（6）高频探头分辨率高，可发现0.3～0.5厘米的微小肿块，0.l～1.0毫米的微钙化灶。

（7）超声在检查乳腺的同时，还可观察病变同侧的腋窝、锁骨上窝有无转移性淋巴结，肝及其他脏器有无转移灶，术后患者局部及对侧乳房有无复发、转移等追踪监测。

（8）超声检查可提供肿瘤的准确位置、瘤体大小和数目。对临床诊断不清楚的小肿块，超声可协助定位手术切除。

（9）通过彩色多普勒血流信号分析，可以提高良、恶性肿瘤的鉴别诊断和阳性诊断率。

7．乳腺超声诊断主要适用于哪些情况

乳腺超声诊断主要在下列情况时有一定的价值。

（1）对乳腺钼靶 X 线片上边界清楚的结节的评估，在鉴别囊性或实质性病变方面有明显的优势。

（2）当体检所见和乳腺钼靶X线摄影之间有不一致的情况时，超声有助于分析病变的性质。如体检有所发现而乳腺钼靶X线摄影阴性时，尤其是致密乳房，超声常能显示有或无病变。

（3）超声有利于细察因解剖原因不能为乳腺钼靶X线摄影所显示的病变。

（4）超声引导下细针穿刺细胞学检查是一种快速准确的诊断方法，可直接获取细胞学资料。

（5）超声同样可用于触摸不到的乳腺病变行手术前的金属丝定位。

（6）超声优于乳腺钼靶 X 线摄影还在于评估硅酮乳腺植入物的状况，尤其是有破裂和漏出时。同样，还可用于导引细针穿刺在植入物附近检查触摸到和触摸不到的病变。

8．乳腺钼靶X线检查有哪些优点

（1）钼靶X线可作为一种相对无创性的检查方法，能比较全面而正确地反映出整个乳房的大体解剖结构。

（2）利用X线检查可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并可以做动态观察。

（3）可以比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤。

（4）利用X线检查，可以比较早期地发现和诊断出乳腺癌。有时甚至能够检查出临床上未能触到的所谓“隐匿性乳癌”和很早期的原位癌。

（5）根据 X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。

（6）对于乳腺癌患者进行放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧乳房进行定期监测。由于乳房X线摄影对乳腺疾病具有较高的诊断价值，特别是在鉴别良、恶性病变及早期诊断乳腺癌方面具有明显优势，所以临床常将其作为除临床体检之外首选的影像学诊断方法。

9．钼靶X线检查主要适用于哪些人

有下列情况者需做乳腺X线检查。

（1）在乳癌普查中，可疑有乳癌者。

（2）有异常乳头溢液者。

（3）乳房较肥大的患者，触诊怀疑有深在的小肿块者。

（4）乳腺肿块呈纤维囊性改变，可能隐藏有癌者。

（5）乳房在活检为良性病变后仍有疼痛、肿块或乳头溢液等症状时，定期做乳腺 X线检查，可协助诊断。

（6）当一侧乳腺癌根治手术后，对侧乳房出现症状，如乳房皮肤改变、乳房内触及肿块、乳头溢液等情况者。乳房X线检查虽然是乳房疾病的一个很好的普查防癌方法，但乳腺组织对放射线是一个十分敏感的组织，乳房多次或长期或大剂量地接受放射线，若干年后可导致乳腺癌。因此，医生要掌握其适应证，并希望患者能积极配合。

10．为什么要进行乳房的血流检查

近年来的研究证实，多种恶性肿瘤的生长和转移，均依赖于肿瘤内血管的生长。为了鉴别肿瘤的良恶性，进行血流的波形分析、血流信号的定量分析等，如追加分析肿瘤单位面积内血流信号出现的多少、范围及血流速度。这样的分析作为肿瘤内新生血管相关性因子，除用于良恶性的诊断外，也可能作为判定肿瘤恶性程度的指标。最近正在进行用利声显增强血流图像的尝试，利声显是一种可以产生微小气泡而引起回声信号增强的微泡造影剂，据认为在血流丰富的肿瘤可提高检出率。乳房的血流检查，作为一种可用于鉴别乳腺肿瘤良、恶性的辅助诊断方法，无损伤、低消耗，可作为优化的乳腺防癌普查的工具（图5-4）。

图5-4　乳腺癌：纵径大于横径，有微粒样钙化点，后方衰减；彩色多普勒示内部血流信号丰富，有动静脉瘘

11．正常乳房的B超表现

乳腺波段表现为实质不均质性的反射，其间有几个微波或小波，其后则为胸肌和胸膜的综合反射，呈高复波，再后则为反射强烈而活跃的肺组织反射。乳腺波段的宽窄、振幅的数量与乳腺的结构有关，往往因个体差异而有所不同；如体胖者较瘦者乳腺波段距离宽而振幅低，哺乳期乳腺波段增宽，其波幅也增高（图5-5，图5-6）。

图5-5　正常的乳腺（32岁）

图5-6　正常的乳腺（42岁）

12．乳腺增生病的B超表现

乳腺增生早期，病变区乳腺组织较正常组织增厚，腺体形态、轮廓不规则，境界模糊不清，无包膜回声，病变内部回声低于正常组织，有时可见形态不一的片状微弱回声区。此时乳腺导管清晰，但排列紊乱。纵向扫描时，在中-高回声间可见排列不规则、内径不一致的管状无回声带，亦可出现交叉现象，但是互相不沟通。在做纵、横向扫描时，呈筛状低回声区，内径大小不一。当增生进一步发展乳腺小叶出现退化、萎缩，导管扩张后形成囊肿，在病变区出现小导管内径局限性增宽，呈5～10毫米无回声区及包膜的回声，回声后方声影增强（图5-8）。当发展到硬化性乳腺病时，病灶内部回声呈低-中回声，也可以出现小片状弱回声区及形状不一的线状回声，但后方回声减弱。

图5-7　乳腺小叶增生

图5-8　乳腺囊性增生

13．乳腺纤维腺瘤的B超表现

乳腺纤维腺瘤是由乳腺小导管、乳腺腺泡及周围结缔组织组成，一般以纤维组织为主，声像图表现为在腺体中的实质性暗区，呈圆形或椭圆形，与周围组织分界清楚，并可见中等强度包膜回声，伴侧壁声影，暗区周围腺体增厚，表面隆起。瘤体内部回声大多数呈弱回声，分布均匀，后方回声有轻度增强（图5-9）。有些腺瘤内组织成分以纤维组织为主时，肿块内部回声表现为强回声，但后壁表现光滑，由于回声增强而且内收常呈现典型“蝌蚪征”，瘤体两侧大多会出现侧影。

图5-9　乳腺纤维腺瘤

14．乳腺癌的B超表现

乳腺癌的大体形态、组织结构各异，反映在声像图中的表现也有所不同。在临床上最多见的为单纯癌。单纯癌的组织学特点为癌细胞与间质成分比例相等，有明显的肿块。典型声像图表现为：①形状不规则形肿块，肿块边界不清，无明显包膜，肿块的高与宽之比大于1。②肿块的内部回声不均匀，表现为回声增高或无回声。③有后方回声影，无侧方回声影。④肿块质地较硬，不能随压迫发生变形改变。⑤使用高频探头可以检出微小钙化后方的声影。⑥有明显的皮肤增厚水肿改变（图5-10）。

图5-10　乳腺癌伴有腋窝淋巴结肿大

近年来超声对于乳腺癌诊断方面的研究越来越多。Jellins等研究发现：单独使用连续多普勒，乳腺癌病灶内血流信号的显示率为90%，如果加用水槽法与二维超声联合检查，敏感性可以提高到95%。Cosgrave等研究表明：在乳腺癌病灶中可以探及高速度、低阻力的动脉血流，并认为这种表现是乳腺恶性病变的典型表现。也有的专家使用彩色多普勒的血流信号进行评估，在乳腺癌病灶中，平均1平方厘米有0.5个血管，彩色象束图像的面积可以占12.2%，良性病变1平方厘米中有0.01个血管，面积只占0.8%。但是，Adler等曾经指出：有癌灶的乳腺与正常乳腺组织的血管检出率是相等的。因此，认为这种表现特异性不高，不能作为鉴别乳腺癌的主要指征。但是，无论如何这种检查方法还有开发与进一步研究的价值。

15．乳腺囊肿意味什么

乳腺囊肿比较多见。它是以乳腺小叶导管、末梢导管高度扩张形成的囊肿，同时伴有乳腺腺管、腺上皮的增生及其他结构不良改变，由于上皮的异型增生，容易发生癌变，因此，认为乳腺囊肿为癌前期病变，应该引起高度重视。发病年龄一般在30～50岁，青春期、绝经期后妇女发病明显减少。发病原因认为与内分泌失调，雌激素增多，孕激素减少有关。囊肿内一般为淡黄色或棕褐色液体，囊肿壁比较厚，但光滑（图5-11）。多发囊肿时，囊肿之间的乳腺间质明显增厚（图5-12）。患者往往于突然间发现乳腺肿块而就诊。肿块可以发生于单侧乳腺，也可发生于双侧乳腺。瘤体可以单发，也可以多发，病变部位无固定性。肿瘤触诊时质地可以很坚硬，没有波动感，但是活动度好，病灶边界不清楚，这种情况肿瘤大多位于腺体内，比较深在。如果肿瘤比较表浅，触诊时可以有囊状或波动感觉，瘤体边界清楚，边缘光滑。囊肿有时可以随月经周期变化而增大。乳腺囊肿与乳腺癌在临床上有相似之处，诊断比较困难，常常需要手术后定性。

图5-11　乳腺囊肿

图5-12　乳腺多发囊肿

16．乳腺实性结节意味什么

超声检查结果常出现“乳腺实性结节”的诊断，包含乳腺纤维腺瘤、乳腺增生病、乳腺导管内乳头状瘤、乳房结核及乳腺癌等多种疾病，内容广泛，其肿块特征也各不相同。

（1）乳腺纤维腺瘤：为最常见的乳腺良性肿瘤，好发于青年女性，一侧或双侧乳房内出现单发或多发的圆形或椭圆形肿块，生长缓慢，表面光滑，质地柔韧，界限明显，肿块易被推动，与皮肤无粘连，一般无自觉不适。若短期内肿块迅速增大，皮肤发热，浅血管扩张，腋窝淋巴结肿大，有可能为乳腺分叶状肿瘤。

（2）乳腺癌：早期为无痛性单发的肿块，生长速度快，表面不光滑，质地坚硬，界限不清，不易推动，肿块增大时与皮肤粘连，可出现皮肤“酒窝征”和“橘皮征”，可使乳头内缩，乳房挛缩与胸壁固定，甚至溃破，流脓血水或出血不止，并可发生腋窝、锁骨上淋巴结转移，及远处脏器转移。

（3）乳房结核：中青年女性多见，病程缓慢。早期为1个到数个结节性肿块，与组织分界不清，以后逐渐融合成团，与皮肤粘连，数月后肿块软化，形成寒性脓肿，溃后形成瘘管或溃疡，排出稀薄脓液，久不收口。

（4）乳腺增生病：多发生于中年女性，双侧乳房内肿块，伴有疼痛，形状不规则，呈片块状、结节状或条索状，大小不等，质地中硬，边界不清，与皮肤不粘连，可随月经周期肿块增大或缩小。

17．X线检查会不会致癌

乳腺是对电离辐射致癌较敏感的组织。短期内多次进行胸部X线照射的妇女，乳腺癌发病率有增加倾向。在青春期，尤其是月经初潮期间多次接触X线的女性危险性更大。因年轻时是乳腺有丝分裂活动阶段，对电离辐射致癌敏感，而电离辐射有累加性，多次少剂量与一次大剂量的危险程度相同。所以，年轻女性应尽量避免或减少乳房与X线或放射性核素的接触。

18．正常乳房的X线表现

国内胡永升教授根据X线表现的乳腺实质和间质的形态、结构、密度，以组织病理学为基础，将正常乳腺实质划分为4种类型。各种类型以组织和病理学改变的程度不同，每一类又分为2～3个亚型，分类命名如下（图5-13）。

图5-13　正常乳腺实质分型

（1）Ⅰ型——致密腺体型，含Ⅰa、Ⅰb二个亚型。

（2）Ⅱ型——透亮脂肪型，含Ⅱa、Ⅱb二个亚型。

（3）Ⅲ型——索带导管型，含Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc三个亚型。

（4）Ⅳ型——中间混合型，含Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三个亚型。

19．乳腺增生病的钼靶X线表现

乳腺小叶增生的钼靶X线直接征象为增生区域密度增高，如棉花状、云絮状、斑片状或如肿块状，病变可以局限于某一区域，多为外上象限，也可为广泛弥散于整个乳房。进一步发展则乳晕后方区域出现边界清楚的卵圆形肿块，此区域导管扩张，呈长条或类圆形密度增高影，有时出现小点状钙化。平片无异常时，溢液乳腺导管造影可以显示溢液导管内光滑的充盈缺损，缺损端导管呈杯口状或圆形，梗阻近端导管扩张。病变再进一步发展腺体间可以见到弥散的不规则形肿块或结节，病灶密度高于正常腺体组织，边界不清。病灶如果单发时与癌难以鉴别。

20．乳腺纤维腺瘤的X线表现

纤维腺瘤表现多为圆形或卵圆形，密度均匀；边缘光滑，瘤体周围可以出现“晕征”。大多数纤维腺瘤在X线片中可以清晰观察到，但致密型乳腺或恰逢月经期，乳房充血水肿时观察不甚满意，容易漏诊，因此，凡乳腺已触摸到肿块，检查需在月经期之后进行。由于纤维腺瘤常常发生黏液性及囊性退行性变，局部血液供给容易发生障碍，瘤组织内会出现坏死，最终会形成钙化。纤维腺瘤的钙化形态多种多样，可以是斑点状、片状、壳状、花边状等，钙化可以发生在肿瘤中心，也可以发生在肿瘤边缘（图5-14）。

图5-14　乳腺纤维腺瘤

在特殊类型的纤维腺瘤诊断上要特别注意青春型纤维腺瘤，此型纤维腺瘤发生于月经初潮前，一般年龄为13～15岁，肿瘤在短期内生长迅速，瘤体巨大，可以占据整个乳腺，肿瘤质地比较坚硬、触诊表面粗糙，与周围正常腺体融为一体，无明显边界，也无“晕征”，由于肿瘤巨大，皮肤可以很薄，但与肿瘤间有移动，无粘连改变，表面血管扩张明显。

对于乳腺腺瘤的 X 线诊断一定要与临床触诊相结合，放射科医生一定要亲自检查患者，亲自触摸感觉病灶形态、肿块质地的硬度，对确定诊断十分有帮助。

21．乳腺癌的X线表现

（1）直接征象：①毛刺肿块，癌组织浸润、淋巴管、导管、血管、悬韧带；②分叶肿块，多中心生长、不平衡增长、周围组织影响、肿瘤出血、囊样改变；③透亮环肿块，周围组织水肿，脂肪包绕外层；④钙化肿块，小叉状、小杆状（针尖样）、泥沙样、团簇状，成簇或沿导管呈区段分布；⑤模糊肿块，炎性细胞渗出，出现水肿和癌组织破坏；⑥囊壁肿块，少量囊肿合并肿瘤，肿块在囊内壁或囊壁外；⑦花瓣形肿块，原发恶性或良性肿瘤癌变；⑧圆形肿块，良性肿瘤合并恶性钙化灶，多恶性。

（2）间接征象：①恶性钙化灶，聚集成堆，簇状分布，细小泥沙样、小杆状、断针样、叉状致密影；②大导管相，大导管相相互粘连、变形、扭曲；③漏斗征，乳头陷入乳晕内致外宽内窄三角致密影；④异常血管，增多、增粗、纡曲，延伸、环绕肿块，放射状、排笔状；⑤厚皮征，淋巴管回流障碍，基底层细胞增生，大量炎性细胞渗出，局部或弥漫性皮肤增厚，内缘粗糙；⑥悬韧带牛角征，悬韧带增生、扭曲向上翻起，状如牛角；⑦淋巴管塔尖征，顶尖部粗大淋巴管成癌栓，周围杆状致密影，似塔尖（图5-15，图5-16）。

图5-15　乳腺癌伴钙化

图5-16　乳腺癌伴腋窝淋巴结肿大

22．钼靶X线摄片钙化是怎么形成的

乳腺恶性病变单位面积微小钙化数目较多，可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用所致。钙化点间密度不同、大小不一可能是钙盐沉积时间长短不同，随时间延长首先形成的钙化密度相对较高，体积相对较大。导管内钙化呈蠕虫型，可能与肿瘤异常分泌沿导管引流有关。当癌肿位于较大导管时，远离病灶钙化常位于外周下一级导管内，以细沙型为主，可能是癌细胞异常代谢物或癌细胞逆流刺激末梢导管及腺泡而产生。数目多、颗粒细、边缘粗糙，可位于块影内或外的提示恶性。

23．什么情况下做乳腺导管造影

乳腺导管造影术是利用针头将造影剂注入溢液的乳孔，然后拍摄乳腺X线片的一种乳腺检查方法。它主要用于有乳头溢液的乳腺疾病。

在临床上遇到下列情况时，应考虑乳腺导管造影检查。

（1）乳头溢液或溢血病例，临床摸不到肿块或触及可疑肿块时。

（2）乳腺X线摄片疑为肿瘤，或有不能定性之钙化、导管相增强、腺体局部和皮肤增厚、乳头变形凹陷等，行乳腺导管造影，有助于发现病变部位、大小及其形态改变。

24．什么是乳管镜检查

乳管内视镜检查就是对乳头溢液患者通过溢液导管在乳头的开口插入外径为0.72毫米或0.45毫米的光导纤维，利用电视屏幕直接观察溢液导管上皮及导管腔内的情况，直接发现病变、记录病变，并予以体表定位，必要时还可对可疑病变进行活检，它是一种对患者无损伤的纤维内镜检查方法，是迄今乳头溢液患者病因诊断最有效和直观的方法（图5-17～图5-19）。

乳管内视镜的检查原理和我们已较熟悉的纤维胃镜、纤维肠镜和纤维支气管镜的检查原理类似。如果检查中要对病变图像做记录可选择与乳管内视镜相连的录像机或照相机。

检查时患者平卧于检查床上，不需要麻醉，患者无明显不适，检查时间一般为20分钟，检查结束后24小时内禁止洗澡。

乳管内视镜检查的并发症主要为乳管破裂引起的皮下气肿和局部感染，但其发生率很低。乳头溢液是乳管内视镜检查的适应证，乳管内视镜检查可使绝大部分乳头溢液患者的病因得以明确，使部分患者避免了不必要的切除活检，为需要手术的患者提供有价值的术前诊断和明确的肿瘤定位。

图5-17　乳头溢液

图5-18　乳管镜下肿瘤（一）

图5-19　乳管镜下肿瘤（二）

25．发现乳房肿块怎么办

乳腺发现肿块应立即去医院进行全面检查，一定要弄清楚肿块的性质，然后针对不同情况进行治疗。医生首先要了解乳房肿块的发现过程和情况，发现肿块多久了？痛不痛？增长得快不快？开始多大？乳头有没有出血或溢液？月经情况，肿块和月经周期的关系。还要了解婚姻、生育、哺乳、家里人亲属患病情况和死亡原因等。患者要如实将这些情况告诉医生，因为这对诊断有很大帮助。

其次，医生要详细检查乳房和全身。要了解肿块的部位、数目、大小、形状、软硬程度、边界是否清楚、表面是否光滑、活动程度、皮肤上有无改变、有无压痛、肿块有无波动、乳头有无凹陷、有无溢液、溢血。同时要检查对侧乳房，两边作比较，还要检查腋窝部、锁骨部、颈部、肺部、肝以及其他部位。经过这样一番仔细的检查，大致有了一个印象，有时就立即可以作出结论。但有时为了进一步确诊，还要做各种辅助检查。如果乳房发现肿块首先应想到肿瘤，但乳房肿块并不完全是肿瘤，患其他一些乳房疾病，如乳房结核、慢性炎症、慢性囊性乳腺病、乳房血肿、乳房脂肪坏死、积乳囊肿等时，也可出现肿块。

26．麦默通手术真的很神奇吗

麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（the mammotome system）是目前最先进的微创活检系统，它主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成，对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本，为乳腺癌发现和诊断提供了更多、更好的方法，同时也为良性肿瘤的微创切除提供了技术基础（图5-20）。其特点为微创性及准确性。

麦默通系统包括两种：超声引导下的乳腺穿刺活检及完整切除系统，超声可诊断大部分乳腺病变，对致密乳房及年轻女性乳腺疾病诊断尤其具有优势，在超声引导下，麦默通可对乳腺病变组织进行微创活检，同时，对一些良性肿瘤可在超声引导下完整切除。

适应证：临床体检发现乳房内肿块；乳腺增生结节性质不明确；钼靶X线发现可疑微小钙化或致密块影；超声检查发现可疑实性块；乳头溢液患者经乳管镜检查发现可疑病灶；乳腺癌诊断明确，拟行术前化疗者，需术前确定病理类型及免疫组化类型。

优越性：微创，局部麻醉即可；切除标本量大，病理诊断准确；一次穿刺，多次取样；配合B超或最先进的Lorad钼靶定位系统，精确定位，准确切除；无术后活动不便；皮肤小切口3mm），美容效果好；无乳腺组织变形。

图5-20　麦默通手术示意

27．空芯针穿刺活检准确吗

空芯针活检是在皮肤表面（皮内）局部麻醉下，用较粗的16～18G 活检专用穿刺针刺入，通过针头内部的细槽采取芯状的组织片，进行通常的组织学检查（图5-21）。多数报告认为与细针抽吸细胞学检查（FNA）相比，CNB的假阳性率较低，为0或接近于0。不过，就小肿瘤而言，也有报告指出FNA在采样这一点上优于CNB。Tru Cut针是为确保采取组织而对以前的Vim Silverman针加以改良所得到的，当刺入肿瘤组织后，先旋开外筒，当组织突入内针的细槽后，再将外筒转回，从而切割组织，取得样本。Biopty针是Tru Cut针的基础上加装弹簧并做成枪的形式，对Biopty针进一步改进而成的Monopty枪（Monopty gun）据说组织挫伤少而切离率高。

图5-21　空芯针活检

1980年以前CNB与FNA一样主要用于可触知肿瘤的检查，但自从乳房X线摄像术或磁共振引导下的三维立体活检装置（另项介绍）出现后也广泛地应用于非触知肿瘤的检查，特别是因对细微钙化病灶的标本采取率高而颇受推崇，立体定位空芯针活检（stereotaxic core biopsy）也逐渐普及开来。

28．中医对乳房疾病的认识与治疗

中医对乳房疾病早有认识，“妇女之疾，关系最钜者，则莫如乳”，指出乳腺疾病是妇女最常见疾病。

乳房与脏腑、经络、气血紧密相联，男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。肝、脾、胃、肾及冲任的功能影响着乳房的生理病理改变。

乳房疾病发生的主要病因病机有肝气郁结、脾失健运、冲任失调和肝肾不足，以及由此产生的气滞、血瘀、痰浊等结聚于乳房。

乳房疾病的中医治疗依据局部和全身症状进行辨证论治，发挥内外合治的优势，常用的方法有疏肝清胃法治疗乳腺炎，方用瓜蒌牛蒡汤；解郁化痰法治疗乳腺增生病及乳腺纤维腺瘤，方用逍遥散、二陈汤；调摄冲任法治疗乳腺增生病、乳腺癌，方用二仙汤、右归丸；滋阴化痰法治疗乳房结核，方用逍遥蒌贝散、香贝养荣汤。中医外治法在乳房疾病治疗中广泛应用，如膏药、油膏、掺药、熏洗、挂线、中药乳罩、针灸、推拿、中离子透入，丰富了乳腺疾病的治疗手段。

29．乳腺癌的发生与哪些因素有关

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年有100多万妇女患有乳腺癌。男性也可患乳腺癌，但男性患乳腺癌的机会比女性要少100倍。乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常生理特性而过度增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。

乳腺癌的病因尚不十分明确，但是乳腺癌的发病与一些因素存在一定的关系，主要包括以下几个方面。①激素分泌紊乱：主要是指雌激素的分泌紊乱，乳腺癌的高发年龄是40～60岁，这个年龄阶段正是妇女雌激素分泌失调、雌激素水平偏高的时期。由于体内雌激素的分泌增多，使乳腺导管上皮细胞的过度增生而易发生癌变。②生育和哺乳：近年来研究发现没有生育或有了生育而很少哺乳的妇女发生乳腺癌的概率要比多次哺乳、哺乳时间长的妇女患乳腺癌的概率大。③遗传因素：主要表现在有乳腺癌家族史上，可表现为两种形式。一种为母亲患乳腺癌，其女儿亦好发乳腺癌，这种乳腺癌多发生在闭经前，常为双侧性；另一种为母亲未患过乳腺癌，但在一个家庭中，至少有两个姊妹患乳腺癌，这种家庭中乳腺癌的发病率要比无家族史的家庭中乳腺癌发病率高2～3倍，而且这种乳腺癌多发生在闭经后，常为单侧性。④此外，饮食因素、口服避孕药物、外界理化因素以及某些乳房增生性疾病等与乳腺癌的发生均有一定关系。

30．乳腺癌的症状有哪些

早期乳腺癌可以没有明显的异常感觉和不适症状，多在无意中（如洗澡、更衣）发现乳房无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块部位以乳房外上方多见，其次是乳头、乳晕区和乳房的内上部位。肿块多质地硬韧，边界不清，无包膜感，推之移动性小，多数无明显疼痛，病情进展时可出现乳头回缩、偏位，乳头周围呈橘皮样改变。少数患者可有不同程度的触痛或刺激，肿块生长较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，如肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向；乳头向内凹陷或出现乳头溢液等。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。癌肿继续增长，可形成所谓“橘皮样”改变（图5-22）。

图5-22　乳腺癌及乳腺疾病

31．乳腺癌如何诊断

如果患者自己摸到乳房肿块，应及时到医院就诊，请医生帮助进一步明确肿块的性质是良性还是恶性。有时早期乳腺癌很难与良性疾病相鉴别，需借助相关的理化检查以确诊。常用的乳腺检查方法有超声显像、钼靶X线摄影等，与乳腺癌有关的肿瘤标志物较多，但能用于筛选及早期诊断、并且特异性及灵敏度高的则为数不多，常用的有癌胚抗原（CEA）、癌抗原15-3 （CA15-3）、铁蛋白等。对于高度可疑癌肿的乳房肿块，活组织检查具有重要的鉴别诊断意义。有下列情况时应考虑作乳腺活检以明确诊断：①乳腺肿块或局部“增厚”区不能肯定性质。②乳头溢液伴有或不伴有乳腺肿块。③乳腺摄片发现可疑肿块或钙化，疑为中期乳腺癌。④非炎症性乳腺皮肤发红，疑为炎性乳腺癌。⑤出现其他可疑乳腺癌症状。

32．乳腺癌的治疗方法有哪些

乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。

（1）手术治疗：根治性切除乳腺癌的手术疗法已有百年历史，目前仍是乳腺癌治疗的主要手段，而且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意。

（2）放射治疗：通常用于手术后，以防止局部复发。对于晚期乳腺癌的放射治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳癌转变为可手术切除。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳腺癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。但对早期乳癌确无淋巴转移的患者，不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。

（3）内分泌治疗：乳腺癌是一种激素依赖性的全身性疾病，内分泌治疗在乳腺癌的治疗中占有重要地位。凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳腺癌，雌激素受体测定阳性者，可单独应用内分泌治疗或与化疗联合应用。目前乳腺癌患者内分泌治疗主要采用药物治疗。内分泌药物治疗服用方法简单、不良反应少、痛苦小、多数患者都能够接受。当然，内分泌药物治疗显效较慢，通常需要2～8周才能起效。有时可引起消化道反应、面部潮红、血栓形成的不良反应，长期服用他莫昔芬有发生子宫内膜癌的可能，因此在进行内分泌治疗时应定期做B超检查。

（4）化疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。多种化疗药物对乳腺癌疗效明显，如环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星、丝裂霉素等，近年来，新的化疗药物不断研制开发，如紫杉醇、多西他塞、吉西他滨、长春瑞滨等药物的应用，使乳腺癌的临床疗效进一步提高，目前临床多采用多药联合化疗。

33．乳腺癌患者在日常生活中如何养生保健

乳腺癌患者，日常可多食用一些具有软坚散结、益气养阴作用的食物，多吃些海产品，如紫菜、海带、海蜇、海参、淡菜、牡蛎等；豆类，如绿豆、赤豆、绿豆芽等；蔬菜类，如冬瓜、香菇、番茄等；水果，如橘子、苹果、山楂、鲜猕猴桃等，还有甲鱼、西洋参等。

34．乳腺癌患者药膳处方

（1）当归汤：当归15克，牛膝10克，木通10克，茯苓15克，赤小豆100克，鲤鱼500克，葱、蒜、姜、食油、盐、米醋各适量。将药材洗净包好，与鲤鱼一起炖2小时，饮汤食鱼，每日1剂，分2次饮用。具活血消肿之效，适用于乳腺癌肿胀者。

（2）滋补汤：熟地黄20克，大枣20克，女贞子10克，黄芪20克，鸡250克，食油、葱、姜、蒜、食盐各适量。将药材洗净用纱布包好，与鸡块同炖2小时即可。食肉喝汤，每日1剂，分2次服。具补气养血之效，适用于乳腺癌术后或放化疗后体虚者。

（3）海带萝卜粥：海带15克，萝卜150克，糯米100克。海带用冷水浸12小时，洗净切泥；萝卜洗净切小丁，糯米洗净去杂，锅置旺火上煮沸后。下糯米煮熟，加海带、萝卜煮稠，撒入精盐、姜末和匀即可食用。具软坚散结之效，适用于乳腺癌患者出现痰湿郁结者。

35．生活中如何预防乳腺癌

乳腺癌的预防主要是养成两个习惯，做到两个不要。

（1）养成良好的饮食习惯：控制高脂肪食品的摄入，戒烟、戒酒，少喝咖啡及少吃巧克力。多吃白菜、豆制品、玉米、食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类水果等蔬果。经常吃些鱼，对预防乳腺癌也十分有益。

（2）养成自我检查的好习惯：一般乳房的自我检查每月1次，有月经的妇女的最佳检查时间应在每月月经来潮后9～11天检查，因为此时乳房比较松软，易于发现病变，已停经的妇女可随意选择1个月的任何一天，定期检查（图5-23）。一般在以下三种情形进行乳房自检较为方便可行：①洗澡时检查乳房，尤其在沐浴露尚未洗去前，手易在湿润的皮肤上移动。将摊平的手轻柔地移动，检查乳房的每个部分。右手检查左乳，左手检查右乳，检查乳房有无肿块、硬结或增厚。②在镜前检查，对着镜子两手下垂于身体两旁，再将两上肢缓慢上举过头，观察乳房的形态改变，包括乳房的轮廓、有无肿起部分、有无皮肤微凹或乳头的回缩。接着，双手叉腰，观察双侧乳房是否对称。③平卧时检查，平卧时在被检查乳房侧的肩胛下填放一个枕头或软物，再将同侧的手放在头后，这样使乳房的组织更均匀地分摊在胸部。将平摊的手轻压在皮肤上，以乳头为中心逐渐移动检查。检查开始于乳房的外上方，右乳以顺时针方向，左乳以逆时针方向；从乳房的外围起，逐渐向内，直至乳头。最后，在拇指和示指间轻挤乳头观察有无乳头溢液。如有溢液，应观察是澄清的还是浑浊的，是淡黄、乳白还是血性。一旦发现异常，应立即就医。

图5-23　乳房自检“四字真经”

（3）不要乱吃保健品：很多女性保健品，都含有一定量的雌激素，雌激素是一把“双面刃”，确能延长女性的“青春期”，但也促进乳腺导管上皮细胞增生，增加癌变概率。

（4）不要生育太晚：女性第一次足月的妊娠可以导致乳腺上皮发生一系列变化而趋成熟，使得上皮细胞具有更强的抗基因突变能力，同时产生大量的孕激素，孕激素对于保护乳房健康很有益处，是雌激素的“对头”，雌激素使乳腺组织增生，孕激素出来“消肿”。所以，怀孕、分娩、哺乳虽然辛苦，但带给女同胞的不仅是可爱的下一代，还大大增强了女性的抗疾病能力，这种能力越早获得，对于防止乳腺癌的发生就越有利。

36．乳腺癌的三级预防是什么

临床将乳腺癌的预防分为三级。

一级预防即病因预防，主要针对病因和增强机体抗病能力方面的措施，如改变生活方式，增加体育锻炼，放松生活节奏，创造愉快心理状态；调节饮食结构，减少高脂、高热量食物的摄入，增加绿色饮食，适当补充维生素D，多晒太阳，少饮酒，注意体重变化；远离辐射，避免过多接触化学性致癌物质；筛选高危人群，定期到医院系统检查，或采取干预措施，如服用他莫昔芬（三苯氧胺）。

二级预防是对乳腺的良性病变、癌前病变和原位癌的防治，主要进行乳房普查和自我检查，做到“早期发现、早期诊断、早期治疗”。

三级预防是对已经确诊的乳腺癌患者，尤其中晚期患者，采用各种治疗方法，延长生命，提高生存率和生存质量。

37．饮食与乳房

合理的饮食对乳房的发育和健康十分重要。

在青春期乳房发育的时候，可通过饮食调节激素的分泌，使乳房丰满，成年以后则收效甚微。增加促进激素分泌的食物，可促进乳房的发育，蛋白质、亚麻酸和B族维生素是合成雌激素不可缺少的成分。含蛋白质丰富的有奶类、蛋类、瘦肉、动物内脏、鱼类、蜂蜜、豆制品等，含亚麻酸丰富的有肉类、麦类、牛奶、核桃等，含B族维生素丰富的有绿豆芽、菠菜、莲藕、莴苣、南瓜等以及五谷杂粮类、水果类。

对成年女性来说，注意饮食是为了预防乳腺增生和癌变。动物性食物（例如肉）含量高的膳食，因为含较多胰岛素样生长因子1和雌激素，可增加乳腺癌发病危险，而富含蔬菜、水果和谷物的膳食，含抗氧化剂和植物雌激素，可降低乳腺癌发病危险。许多水果含有抗癌、抑癌物质，如山楂、苹果、无花果、猕猴桃、荸荠、大枣、菠萝、柑橘等。白菜、卷心菜、菜花中含有吲哚三甲醇，能够分解与乳腺癌相关的致癌雌激素。绿茶、红葡萄酒和橄榄油中含有的多酚是有效的抗氧化剂，可以抗衰老、抗癌。

近年研究还有许多新发现，如豆制品能明显降低人体中雌激素的含量，香菇和银耳中含有的多糖有抑瘤、升白细胞作用，大蒜有杀灭癌细胞、增强免疫力的作用，鱼肉中的维生素D和ω-3脂肪酸降低乳腺癌危险等。高温烤烧或油炸食品含致癌成分，可将患乳腺癌的危险性提高2倍。

38．不同时期乳房的保健

乳房的保健在不同阶段有不同重点，如果稍加注意和防范，就可以避免疾病或意外的发生。

青春期乳房开始发育，外形逐渐丰满，因此要注意合理增强营养，特别是含蛋白质和维生素丰富的食物，同时要加强锻炼身体，多做扩胸运动或双手拉弹力器锻炼胸部肌肉，促进胸部血液循环，使乳房充分发育。如果乳头回缩，应经常提拉，促使乳头突出。

妊娠期以预防为主，应勤洗澡，保持乳头清洁，使乳头的表皮变得比较坚韧，以避免哺乳期乳头擦伤、皲裂，为下一步的哺乳做准备。如果乳头发育差，经常做乳头牵拉或矫治乳头的内缩，减少产后哺乳不便或乳汁淤积。

哺乳期主要是维护乳房的泌乳功能和预防乳腺炎，采取正确的姿势和习惯，每次哺乳前后都将乳头和乳晕洗净，喂完将乳房内剩余的乳汁排出，避免乳汁淤积，预防回乳后两侧乳房大小不同。选择大小合适、质地柔软、吸水性好的乳罩，可以防止乳房受伤害。终止哺乳后通过健美锻炼，乳房外形可以完全恢复，而乳房小的妇女，通过哺乳还可以不同程度地促使乳腺发育。

39．乳房的健美

乳房的健美对于缺乏锻炼、体形较胖的青春期少女，可以达到显著的效果，也可以促进回乳后女性的乳房外形恢复，但是对乳房已经发育成熟但外形不丰满挺拔的成年女性则很难奏效。健美主要是通过对胸大肌的锻炼，促进胸部血液循环，加强韧带的弹性，要求保持正确的姿态，有利于增强乳房挺拔丰满的美感。注意胸部健美的同时，食量会相应增加，应少食富含淀粉、脂肪和糖的食物，增加蛋白质的摄入，多吃水果蔬菜，防止发胖后乳房部脂肪堆积影响健美效果。

有些女性为使乳房丰满，不惜寻求各种丰乳方法，往往利少弊多。丰乳的药物大多含有雌激素，丰乳器可能在负压下对乳腺组织造成伤害，注射式丰乳往往疼痛明显，可并发感染化脓，美容手术可能因假体破裂、硅胶外露或排异反应而出现感染，术后重力的作用会使当初的良好效果慢慢消失等。所以要想丰乳美乳，事先一定要考虑好可能出现的不良后果，权衡利弊。