小儿急性肝衰竭

第1章　乙型肝炎的感染与传播

乙肝病毒的特性

1.乙肝病毒有哪些特性

经过科学家的研究和反复实践，人们对乙肝病毒的生物学性状已有较为全面的了解。在此，我们介绍乙型肝炎病毒（英文缩写HBV）的一些基本特性。

◎病毒的形态与结构　病毒非常小，必须借助电子显微镜才能看到。其形态有球形、丝形、弹形、砖形、蝌蚪形。没有细胞结构，主要由核酸和蛋白衣壳组成，不能够自行繁殖，需要进入到宿主细胞内，利用细胞的物质与功能，以“复制”的方式进行增殖后将病毒颗粒释放到细胞外，而这个过程也使机体细胞受损。

◎对自然环境的抵抗力　对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的化学消毒剂，有一定耐受性；在零下20℃时可存活20年，在37℃时可存活7天，在55℃时仍然能存活6小时；对乙醇（又称酒精）、甲酚皂溶液（来苏儿）、碘酊等不敏感。加热到100℃10分钟或65℃10小时可使其传染性消失，对0.5%过氧乙酸、3%漂白粉以及0.2%苯扎溴铵（又称新洁尔灭）等敏感。了解乙肝病毒抵抗力情况，有利于我们控制和杀灭病毒。

◎最喜爱寄居在肝——即嗜肝性　HBV一旦入侵人体，主要侵袭肝，在肝细胞内大量增殖，这就是它们的嗜肝性。据研究，这是因为肝细胞表面有一种“受体”的缘故，也就是说，肝细胞表面有与乙肝病毒相对应的结构，乙肝病毒一进来就对号入座了。大量HBV集中于肝细胞内，并在其中复制增殖，不仅造成肝细胞损害，更重要的是诱发机体产生细胞免疫和体液免疫，由此加重了肝的炎性反应，导致肝炎发作。

◎时常光顾其他组织细胞——即泛嗜性　所谓泛嗜性就是非肝组织细胞它也侵袭，比如胆管上皮细胞、胰腺上皮细胞、肾小管细胞、胃黏膜细胞及血液中的单核细胞等，侵入这些部位也可致病，如HBV相关性肾炎、HBV性糖尿病等。但泛嗜性并不一定在每一个个体中发生，很多人没有泛嗜性损害，所以说是“轻度”泛嗜性，HBV主要还是侵袭肝。

◎有严格的种属特性　许多传染病与动物有关，细菌或病毒可寄生在鼠、狗、猫、兔、牛、羊、猪等动物体内，这些动物都可以作为传染源或者是重要传播媒介。HBV不同于这些病原体，它有种属特性，到目前为止，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，也就是说，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒才会得乙肝。有趣的是，近年来科学家还发现土拨鼠、地松鼠和北京鸭的肝炎病毒似乎与人的HBV类似，这倒是给研究工作创造了条件。虽然在吸血昆虫体内检查到HBV的踪迹，但只是暂时“居住”而已，一般不会在它们体内复制增殖，因此大可不必害怕叮咬过乙肝病人的蚊子再来咬健康人时而被传染上乙肝病毒。家中圈养的宠物，如狗、猫、猴、鸽子等是不会传播HBV的。

◎感染的慢性化　所谓慢性化，指的是人感染HBV后不易被立即清除掉，而容易转为一种长期感染的状态。一般而言，人感染HBV持续6个月以上就称之为慢性感染了。我国HBV感染有明显慢性化倾向，特别是胎儿期及幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带HBV，体内呈“免疫耐受”状态，也就是与“病毒”呈和平共处的状态，不能将病毒清除。这个过程可长达10～30年或更久，因此这一乙肝病毒携带状态也就成为乙肝传染源的重要构成部分。

◎乙肝病毒的基因易发生变异　变异是所有病原微生物的共性，面对纷繁复杂的大千世界，环境的变化，病原微生物通过变异以适应环境的变化。而相对于其他一些病毒，HBV是属于极容易产生变异的病毒之一，它的4个基因组（S、C、P、X）均可发生变异，来逃避外界的攻击，另有某些抗病毒药物也可导致病毒变异。病毒的变异特性是不可控制的，所以给诊断和治疗带来困难，目前在乙肝长期抗病毒治疗中，防止病毒变异是一个重要课题。

◎乙肝病毒的致癌性　现在已经肯定，HBV是原发性肝癌的重要病因，80%～90%的原发性肝癌患者都曾患过乙肝。有人观察发现，有20年乙肝病毒感染病史者，有5%～10%发生癌变，而癌变发生率与乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）多少有一定的相关性，也就是说及时地减少HBV数量，是可以降低癌变的风险的。癌变的原因是HBV 的X基因整合到肝细胞基因上，使肝细胞发生突变，导致原发性肝癌。

了解了HBV的特性，可使大家对慢性乙肝有较清楚的认识，对防治做到心中有数，不至于谈癌色变。目前预防乙肝有效果良好的乙肝疫苗，国家已于1992年起将其纳入计划免疫。以北京、上海为例，新生儿接种以来，学龄前儿童的HBV携带率已下降至0.5%。这样不仅预防了乙型肝炎的发病，也大大预防和降低了肝硬化、肝癌的发生率。

对乙肝病毒的认识——用了将近半个世纪的时间

乙型肝炎（以下简称乙肝）是由乙肝病毒（HBV）感染引起的，这已是众所周知的。但是，为了看清乙肝病毒的真面目，科学家们用了将近半个世纪的时间！

1965年，美国科学家Blumberg等首次在澳大利亚土著人血液中发现的抗原性物质Aa（即澳大利亚抗原），并因此获得了1976年诺贝尔医学奖。1967年纽约大学传染病专家Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，并将之命名为“肝炎相关抗原”，1972年世界卫生组织（WHO）将其定名为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。1970年Dane等在电子显微镜下发现了完整的乙型肝炎病毒颗粒，故称之为“Dane颗粒”。1979年，Galibert测定了HBV全基因组序列。至此，人类对乙肝病毒的认识才真正有一个比较完整的了解。

2. 杀灭肝炎病毒的方法

◎物理消毒法

高压蒸汽灭菌法：用压力蒸汽灭菌器103～137kPa，121.3℃，15～20分钟，即可达到杀灭肝炎病毒的效果。

煮沸消毒法：在100℃的温度下煮沸1分钟，就能使乙肝病毒失去活力和传染性；煮沸15～20分钟，可将各型肝炎病毒杀灭。

煮沸消毒法是每个家庭最简便易行的消毒方法，对食具、浴巾、衣服的消毒较适宜，肝炎患者的剩菜剩饭也可用此法消毒后再弃去。塑料制品、合成纤维、皮毛制品则不能采用此法。高压蒸汽灭菌法对病毒、细菌、芽胞体导病原体均能杀灭，且彻底。

日光暴晒法：凡不能蒸煮的物品，则直接采用本法，一般宜暴晒6小时以上。

焚烧法：被病人污染或丢弃的杂物，如一次性医护用品、垃圾（包括月经纸、手纸）等均应焚烧掉，以达到彻底消毒之目的。

◎化学药物消毒法

厕所、马桶、垃圾：可用浓度为3%的漂白粉或2%次氯酸钠消毒液喷洒消毒，便具应浸泡1小时；病人的呕吐物及排泄物应用10%～20%双倍量的漂白粉充分搅拌均匀后放置2小时。

房屋地面、门、窗、家具、玩具、运送工具等，可用浓度为0.2%～0.5%的过氧乙酸（又称过醋酸）喷雾或抹洗消毒，并按每立方米0.75～1g的用量喷雾后密闭熏蒸30分钟。也可用作居室和暴露物品表面及空气的消毒。

患者家属接触者的双手可用0.2%过氧乙酸液浸泡2分钟，或用肥皂、流水冲洗数遍。

衣物、被褥、书籍、报纸、化验单、病历、人民币等均可按每立方米100ml用甲醛溶液密闭熏蒸12～24小时。

常见市售消毒剂的使用。优安净（洗消净）、食具333、84肝炎洗消液实际上都是含氯消毒剂，可按说明书参考使用。科学试验证明：新洁尔灭（规范药名：苯扎溴铵）、洗必泰（规范药名：氯己定）对乙型肝炎病毒的消毒效果尚不肯定；度米芬、来苏儿、石炭酸（规范药名：苯酚）、熏醋对乙型肝炎病毒均无作用。

3. 家有乙肝患者应注意的事项

如果家中有成员是HBV感染者，不必恐慌，乙肝不是那么容易被传染的，当然也不能毫不在意，在日常生活中应注意如下几点：

乙肝患者应到正规医院积极治疗、认真调养，以早日恢复。

尽量不要和乙型肝炎病人及乙肝病毒携带者共用毛巾、牙刷、被褥等，即实行分食、分饮，餐具、茶具、漱洗用具专人专用，以防生活接触性感染。

乙肝患者应尽量减少自己的血液、体液对物品的污染。

家庭所有成员要养成良好的个人卫生习惯，每次吃东西前要用肥皂和流水反复洗手。

做好消毒工作。

特异性预防——接种乙肝疫苗，主动免疫。

乙肝病毒的传播

1. 乙肝病毒传播的途径

◎血液传播　乙型肝炎病毒携带者每毫升血液中常常含有1 000万至几亿个成熟乙型肝炎病毒颗粒，极微量的含有病毒血液进入正常人体内，就可造成感染。因此通过输入含有乙肝病毒的血液及血制品是感染乙肝的主要的传播途径，即使体内有抗体的人一旦输入带有乙肝病毒的血液也有可能感染上乙肝病毒。

◎性传播　对于乙型肝炎性传播的可能性很早就得到了医学界的公认。近年来，通过性传播使急性乙型肝炎发病率上升的趋势更为明显，所占的病例不断增加。仅1994～1997年在莫斯科地区通过性途径致病原体传播的急性肝炎从28.6%增至42.3%，与此同时急性乙肝发病的年龄结构也发生了变化，其中15～29岁者占多数，这部分人恰好也是性活动力最旺盛的人群。

对于每个具体的病例，尽管有时难以排除其他因血液传播的因素如医源性感染、吸毒等，但是在许多乙型肝炎患者的传播和发病上，经性传播的途径得到了多方的证实。

乙肝病毒性传播提供流行病学间接证据的是：在性接触时所涉及的生物学介质如精液、宫颈黏液、唾液、汗液和月经以及其他排泄物如尿、粪便中，查找到了乙肝病毒的存在，它们在非传统性行为方式下更易传播。因此有学者指出，在任何情况下如果对方处于排毒状态，同时又缺乏其他方式感染的可能，都应考虑是否为性传播所致。

通过性传播疾病与乙肝发病率的比较分析来看，梅毒发病率与乙肝发病率呈同步上升趋势。更为深入的流行病学监测和研究显示，对性病传播具有普遍性的危险因素同样对乙肝传播产生作用。

乙肝病毒感染是世界性的

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。

我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%。也就是说10个人中有一个是乙肝病毒携带者。所以了解乙肝的基本知识是非常有必要的。乙肝的传染性更是每一位乙肝病毒携带者及其亲友都应关心的问题。那么乙肝是如何传播的呢?

◎母婴传播　随着献血管理的加强和乙肝疫苗的逐步推广，HBV感染在普通人群中水平传播的势头已经得到遏制，而母婴垂直传播成为导致慢性感染的主要途径之一。我国的慢性乙型肝炎患者有30%～50%是通过母婴传播形成的。因此，阻断母婴传播是全面控制乙肝流行的关键。

2. 乙肝病毒母婴传播的几种方式

母婴传播是指乙肝或者HBV长期携带者母亲，在产前、产程中和产后一段时期通过多种途径和方式将HBV传给婴儿，并造成婴儿不同程度的感染状态。

◎宫内感染　HBV宫内感染率<5%，并不是HBV母婴传播的主要途径，但是一经感染胎儿几乎都将发展为慢性乙型肝炎感染。HBV宫内感染与下列因素密切相关。

病毒因素：母亲孕期外周血的HBsAg和HBeAg滴度、HBVDNA含量越高，宫内感染的概率越大。

胎盘渗漏学说：HBV感染母亲的血液通过胎盘渗漏到胎儿，造成宫内感染。

胎盘感染学说：HBV可感染胎盘合体细胞并且在其中复制，从而使胎儿在宫内被感染。

外周血单核细胞（PBMC）感染学说：研究证实HBV可以感染PBMC，在正常或病理妊娠过程中，少量母血单核细胞可通过胎盘屏障，而这种细胞可能携带病毒。

研究显示宫内感染是导致预防接种免疫失败的主要原因。对免疫失败的儿童，取外周血从细胞水平、分子水平的研究发现，患儿机体处于对HBV的耐受，对HBV刺激后的免疫反应和保护性细胞因子分泌不足。

◎产时感染　分娩时乙肝产妇产道分泌物、血液及羊水等含有大量的HBV，胎儿经产道分娩时吞食这些分泌物、血液、羊水等而造成感染。

◎产后感染　新生儿接触母亲唾液或经母乳喂养等而被感染。随着产妇HBV复制活跃程度增高，乳汁中HBV复制活跃程度也相应增高，通过哺乳或乳头皲裂出血可导致婴儿经口腔直接感染。

3. 哪些人易发生母婴传播

应用荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）技术对HBV-DNA的母婴传播进行分子水平的研究，结果HBV-DNA<105拷贝/毫升时，表明病毒复制水平低，传染性弱，＞105拷贝/毫升时，表明病毒复制水平高，传染性强。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）及乙肝病毒e抗原（HBeAg）双阳性，产妇HBV-DNA载量保持在一个高水平状态（＞105拷贝/毫升）占86%，乳汁HBV-DNA阳性率及载量虽然随血清HBV-DNA含量增加而增加，但初乳HBV-DNA载量大多呈低水平状态（约占91%）。当血清HBV-DNA＞105拷贝/毫升时其乳汁HBV-DNA阳性率为100%，婴儿感染率达到100%。因此，双阳性的产妇及HBV-DNA高载量母亲的婴儿是母婴传播的高危易感人群。HBsAg和HBeAg双阳性母亲有80%～90%的可能会将其病毒传给后代，其中85%以上会成为HBsAg携带者，而HBsAg阳性HBeAg阴性母亲的HBV传播率只有2%～5%。

可以采用如下预防方法：

◎简单　剖宫产、不哺乳、产后新生儿注射乙肝疫苗0、1、6个月30mg各一次，70%可以预防。

◎复合　孕妇在妊娠第7、8、9这3个月份时，每月注射抗乙肝免疫球蛋白200U，新生儿娩出后在大腿外侧注射乙肝免疫球蛋白100U，20天之后重复100U，然后按第1、2、7这3个月接种乙肝疫苗30mg、10mg、10mg，95%可以预防。

4. 哪些情况下经皮肤黏膜传播

经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。

由于新生儿乙肝计划免疫使母婴传播概率下降，但医源性传播、性传播及肠道外传播（如静脉内注射毒品等）明显上升。世界卫生组织报道，全球每年新发生的乙肝患者中，约32%是由不安全注射引起的。在对10个省安全注射（一人一针注射）情况调查发现，1996年该10个省的平均安全注射率仅为18%，通过3年世界银行安全注射项目的实施，1999年该10个省的平均安全注射率升至63%，但仍有37%为不安全注射。

综上所述，HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，胎儿多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液而感染。

案例

小刘调到某外资公司工作快2年了，因他聪明勤奋，工作干得十分出色，深受上级器重、同事喜欢。但近来，小刘心事重重，茶饭不思，原来公司要组织全体员工体检，小刘是一名乙肝病毒携带者，Hbs-Ag和Hbe-Ag均阳性，虽然每年查肝功能都在正常范围，身体也一直没有不适，但是他对自己的“大三阳”一直顾虑重重。在前一家公司工作时，因为他公开了自己是“大三阳”的情况，周围的同事都把他当成传染源，避之唯恐不及，偶尔有握手等肢体接触后，都拼命洗手，担心传染上乙肝，最后他被公司以“身体原因”劝退了。因此，他来到新公司后一直隐瞒自己乙肝病毒携带的事实，所以这次听说要全面体检变得心事重重了。

点评

小刘所遇到的是普遍问题，特别是乙型肝炎病毒（HBV）携带者在就学和就业时确实会遇到很多困难，这不仅仅是一个医学问题，而且是一个亟待解决的社会问题。生活中也有很多人反对歧视“乙肝”，可一旦身边同事、朋友、亲人中有人查出携带HBV，心里又不免暗自紧张，担心自己被传染上HBV，这是因为对乙肝不了解而产生的恐惧心理。乙型肝炎主要是通过血液传染，并不像大家想象的那样一起吃饭、握手、面对面说话甚至同处一室就会被传染上，所以不必对周围携带HBV的人“敬而远之”。

是否感染了HBV主要是根据血液指标，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（抗H13s）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗HBc），也就是人们常说的“两对半”。HBsAg、HBeAg和抗HBc显示为阳性时，人们习惯地称为“大三阳”，HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性“小三阳”。现在普遍存在的一个对乙型肝炎认识误区就是“大三阳”患者病情重，“小三阳”病情轻，其实“大、小三阳”与病情轻重并无对应关系。2005年由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》，将慢性乙型肝炎分为HBeAg阳性和阴性两类，判断传染性的强弱，需要检测HBV-DNA。对HBV的传播途径，《慢性乙型肝炎防治指南》也明确指出：“HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。日常工作或生活接触，像同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。

所以，大家不必谈“乙肝”色变，因为医学专家普遍认为，HBV携带者在工作和生活能力上与一般健康人没有区别。HBV携带者在日常生活、工作、学习和社会活动中不会对周围人群构成威胁。除了不能献血、不宜参加体能负荷超常的特殊训练或职业外，其就学、就业、结婚及参加社会活动均不应受限。了解了这些，当身边的人查出携带HBV时，作为同事、朋友、亲人的您，最应该给予的是一份关爱，而不是偏见。

5. 热点问题解答

◎目前对经胎盘传播的乙肝病毒的阻断有何进展?

答：在母婴传播中，围产期传播比较多，也就是说在分娩过程中和出生后传播机会较多，很少一部分是真正的宫内传播。现在有效的预防方法即出生后立即注射乙肝疫苗，剂量比正常新生儿大1倍，同时注射乙肝免疫球蛋白，90%～95%都可以阻断乙肝病毒感染。至于有些地方报道胎内、宫内传播率很高，是因为定义不统一。有人在婴儿出生以后以新生儿脐带血作为检测HBsAg阳性或以出生后，新生儿血中HBsAg阳性就认定为宫内感染。正确的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原阳性，而且半岁或1岁以后仍为阳性，才能诊断为宫内传播。国内外的研究表明，乙肝表面抗原在新生儿体内可以消失，不一定表示都被感染了。国内有报道认为宫内感染率特别高，可能与概念不准确、检测的方法不统一有关。

◎注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然阳性的婴儿，该如何治疗？

答：应该在1岁左右检测HBsAg，若仍阳性才能确定为预防失败，这时已无有效疗效可以清除病毒。应该说明的是，任何方案和疗法均不能100%阻断母婴HBV传播。

◎孕妇在妊娠早期或末期患急性乙型肝炎应该采取何种治疗措施?

妊娠早期的治疗比较困难，孕妇应用任何药都存在风险，都有可能对胚胎发育产生影响，此时没有很好的办法。妊娠晚期，胎儿发育已比较成熟，如果乙肝比较严重，除一般治疗之外，在权衡利弊和孕妇同意的情况下可给予抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定、替比夫定对孕妇的安全性相对比较高，尽管如此也不推荐常规应用于孕妇。

◎蚊子、臭虫会传播乙肝病毒吗?

体液传播是乙型肝炎传播的主要途径，含有乙肝病毒的体液和血液可通过输血及血制品（包括全血、血浆、血清及丙种球蛋白等）、集体预防接种、药物注射和针刺等方式传播。医院的注射器消毒不严格，甚至做胃镜、肠镜、腹腔镜、胆道镜等内镜检查或做介入治疗及各种手术插管均可引起传播。而其中相当一部分人是由于生活密切接触才被传染。有研究表明，病人的唾液、精液和阴道分泌物中均可能含有肝炎病毒，因此不洁性行为也是造成乙肝病毒广泛传播的重要原因。虽然血制品的净化和一次性注射器和针灸的推广使经注射传播所占的比例有所下降，但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的这种传播方式不容易在短期内消灭，所以经注射的传播方式将仍占主要地位，生活上的密切接触是次要的传播方式。乙肝病毒也可经过胎盘或产道传播给婴儿，还可以通过哺乳、喂养等方式传播给婴儿。母婴传播乙肝病毒的比例约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。至于吸血昆虫（如蚊子）传播乙肝病毒虽有可能，但目前缺乏充足的证据。

在乙型肝炎感染率较高的地区，曾经有人做过多种实验，结果表明，HBsAg阳性的血液在蚊子的体内保护90小时以上，但其滴度没有增加，说明病毒不能在蚊子体内复制，故未能证实吸血昆虫传播乙型肝炎的可能性。尽管如此，却仍不能排除蚊虫能起到机械性传播的作用，特别是蚊子可在短时间内变换叮咬的对象。实验还证明，HBsAg阳性的血，可在臭虫体内保留6周的时间；在HBsAg阳性者的床上，臭虫病毒的感染率可达60%，因此臭虫传播乙肝的可能性仍然存在。但直至目前为止，尚无可靠的证据能有力的证明吸血昆虫传播乙肝的可能性。

◎乙肝患者可以结婚吗?

这个问题带有一定的普遍性，因为我国系乙型肝炎（以下简称乙肝）高发病地区，表面抗原阳性者占10%左右，任何一个乙肝病毒携带者都是处于某个家庭之中。乙肝虽不属于遗传病，但存在着明显的家庭或家族集聚性。

调查发现，在乙肝表面抗原阳性家庭中，往往兄弟、姐妹中也有阳性者，包括夫妇间、父母和子女间的传染。表面抗原主要存在于乙肝病毒感染者的血清、唾液、泪液、乳汁及精液、阴道分泌物中，人被乙肝病毒感染后，约1个月左右便可出现乙肝表面抗原阳性。所以就家庭生活而言，家庭中有乙肝表面抗原阳性者，通常建议其他家庭成员也要做化验检查，以便对乙肝表面抗原阴性而又无免疫力的成员，进行乙肝疫苗免疫。

由于夫妻之间是一种更为密切的关系，日常生活上的密切接触，以及夫妻之间的性生活，都增加了比其他人更多的传播机会。国内有人在几年前曾对33对新婚夫妇做追踪观察，有些在婚前检查时，一方感染了乙型肝炎病毒，乙肝表面抗原阳性，而另一方全部乙肝标志物化验阴性。婚后原来是阴性的一方，逐渐地乙肝表面抗原也转阳性了，最早的转阳时间为婚后5个月，婚后1年阳转率达18.1%。经过详细询问病史，这些发生阳转的配偶，从结婚到阳转的这段时间内，均否认有注射、输血、拔牙、手术的历史，除了与其乙肝表面抗原阳性的配偶密切接触外，也没有与其他肝炎病人接触史，因此，证明乙肝表面抗原阳性者是可以把乙肝病毒传播给配偶的。虽然其机制不十分明了，但夫妇间日常生活的密切接触、接吻，尤其是性生活，很可能是传播乙肝病毒的途径。所以婚前对乙肝表面抗原阴性的一方进行这种预防更为重要。

乙肝病毒有三种抗原抗体系统，即：表面抗原、表面抗体；核心抗原、核心抗体；e抗原、e抗体。对于单纯表面抗原阳性，无肝炎的症状及体征、肝功能检查正常者，称“无症状表面抗原携带者”。他们可以照常工作和学习，但要定期复查，平时要注意个人卫生，生活用具分开用、放，注意劳逸结合，生活有规律。因为现在尚无特殊疗效的药物，故也没有必要过分地追求高营养，或有太多的忧虑或乱投医。

乙肝表面抗原阳性者要结婚，必须进一步检查一下本人的e抗原、e抗体和核心抗体，以了解当时是否具有传染性以及传染强度，确定是否可以马上结婚。同时，也要检查一下对方的血清，了解对方对乙肝病毒是否已经有了免疫力，如果没有免疫力属于易感染者，应注射乙肝病毒灭活疫苗，待体内产生保护性抗体之后再结婚。

◎乙肝患者可以怀孕吗?

答：这是广大乙肝妇女迫切想知道的问题。虽然并无发现乙型肝炎病毒有导致胎儿畸形的证据，但急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化的妇女均不宜怀孕。因为妇女在妊娠时，由于需要为胎儿提供大量的营养物质，会增加孕妇肝的负担，加之妊娠时机体免疫功能及内分泌的变化，常使原有的肝病加重；肝功能的减退，也会增加孕妇分娩时的产科并发症，如大出血的可能性，从而危及母子安全。为了母子的安全，对于患有乙型肝炎的妇女，可在肝功能正常一年后并在医生的指导下，选择合适的时机受孕。

肝功能正常的育龄期妇女可以怀孕，但在妊娠20周以后每月注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）一次。HBsAg（阳性的）孕妇分娩时应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘完整性，避免产伤，减少新生儿暴露于母血的机会。分娩后，新生儿应迅速进行乙肝疫苗和HBIG联合免疫。

◎携带乙肝病毒脱氧核糖核酸的孕妇是否必须采取剖宫产的分娩方式?

答：因HBV携带母亲的血液、羊水、阴道分泌物及初乳中可有较高乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检出，所以生产方式及哺乳和免疫失败的关系受到家庭和社会的广泛关注。因自然分娩时新生儿通过产道时可吞入有传染性的母亲分泌物和血液，并且最近有学者发现自然分娩时母亲血液渗透到婴儿体内的量较剖宫产时明显为多，因此提出通过剖宫产减少HBV母婴传播。

虽然剖宫产可减少婴儿接触母亲有传染性物质的机会，但是否有助于减少胎儿的感染仍不确定。在实施乙肝疫苗接种前，就观察到对HBsAg高滴度的母亲行剖宫产仍有婴儿受HBV感染。另有研究发现，HBeAg阳性母亲使用主、被动联合免疫（HBIG用量50U）后不同生产方式间免疫失败率并无差别。

考虑到剖宫产会直接增加医疗费用、延迟产妇康复、延长病人住院时间等一系列问题，而目前并无切实证据表明剖宫产能减少免疫阻断失败率，因此采用主、被动联合免疫时，母亲慢性HBV感染不应作为剖宫产的指征，尤其对于HBeAg和HBV-DNA均阴性的携带母亲而言更是如此。

◎乙肝病毒携带的母亲可否进行母乳喂养?

答：虽然大量报道在乳汁中检出乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA），但有关不同喂养方式和免疫失败关系的资料很少。有作者观察到HBIG和乙肝疫苗联合免疫的HBsAg阳性的母亲采用母乳喂养婴儿时，6个月龄和1岁时抗HBs阳性率低于人工喂养儿，但两组婴儿HBsAg携带率无差别，作者认为可能和病例数较少有关。而来源于其他作者的有限资料并未发现不同喂养方式间抗-HBs阳性率有差别。因此在接受计划免疫的婴儿中没有必要一定进行人工喂养。

通常认为以下情况不适宜母乳喂养：

（1）母乳能检测到乙肝病毒。母乳能否检测到乙肝病毒，是判断乳汁是否有传染性最为客观的指标，如果HBV-DNA阳性，提示体内存在乙肝病毒，传染性强。

（2）HBV-DNA阳性或大三阳的母亲，特别是肝功能异常者，表示病毒正处于活动期，母乳的传染性大。

（3）由于乙肝病毒主要通过血液传播，如果婴儿口腔、咽喉、食管、胃肠黏膜等处有破损、溃疡，母乳中的乙肝病毒就会由此进入血液循环，并可能诱发乙肝病毒感染。

（4）母亲乳头破裂者也应暂时停止母乳喂养。

乙型肝炎的重要标志物

1. 什么是肝炎标志物

其实就是通俗意义上的乙肝“两对半”。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3种抗原成分，可以引起机体产生相应的3种抗体，即乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗体（HBeAb）和乙肝核心抗体（HBcAb）。于是形成了3个抗原抗体系统，即乙肝表面抗原-表面抗体系统，e抗原-e抗体系统和核心抗原-核心抗体系统，俗称“三对”。但乙肝核心抗原处于乙肝病毒颗粒的核心部分，极少释放入血，血清中很难检出游离的核心抗原，因此，“三对”中缺少了“半对”而成为“两对半”，即表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）。

2. 什么是乙型肝炎表面抗原

病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒，是乙肝病毒的外膜蛋白，病毒感染后即释放到血液中。一般在感染后2～12周，丙氨酸转氨酶（ALT）升高之前即可由血内测到，可持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）存在于血液和其他各种体液及分泌物如唾液、尿液和精液中，是乙肝病毒存在的间接指标。即使体内已无完整的病毒颗粒，只要有病毒DNA或RNA片段整合到肝细胞中，就有可能产生HBsAg。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗HBs。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平；低滴度的HBsAg可能是由于在感染恢复期时病毒低复制，或者在炎症活动时病毒和抗原部分清除；少数情况下是由于病毒变异，引起HBsAg抗原性改变，从而与试剂抗体的亲和性降低，表现为临床检测HBsAg低滴度。

婚前检查两对半发现三抗体阳性

Case 女性，26岁，婚前检查两对半发现三抗体阳性，即五项中HBsAb、HBeAb、HBcAb三项阳性。结果其未婚夫竟以其有乙肝为理由拒绝和她结婚。患者到我院门诊就诊时强烈要求治好其肝炎。其实该患者只是既往曾经感染过乙肝病毒，在我院门诊查HBVDNA阴性，肝功能正常，根本就不是乙肝患者，也没有传染性。虽然该病例有些极端，但我们日常生活中类似的例子并不少见。由于很多人对于乙肝“两对半”五项指标的临床意义不了解，只要看到报告中有阳性就认为自己得了乙肝，甚至背上沉重的心理包袱，从而极大的影响了日常的工作、学习和生活。由此可见，了解乙肝“两对半”的临床意义不管是对于广大群众还是医护人员都是很有必要的。

3. 乙型肝炎表面抗原与表面抗体检测的意义

HBsAg阳性可见于乙肝的潜伏期和急性期、慢性乙型肝炎、乙肝病毒（乙肝表面抗原）携带者以及乙肝后肝硬化和肝癌的患者。在急性乙肝病人中，80%～90%随着疾病的治愈HBsAg可转为阴性。若发病后6个月表面抗原仍未转阴，即成为慢性乙肝。其中HBsAg阳性、HBVDNA阴性、肝功能正常称为表面抗原携带者；HBsAg阳性、HBVDNA阳性、肝功能正常称为乙肝病毒携带者；若HBsAg阳性、HBVDNA阳性、肝功能不正常即为慢性乙型肝炎患者。当然，表面抗原阴性的病毒性肝炎仍可以是乙型肝炎，而表面抗原阳性的患者肝功能异常有时不一定是由HBV引起，而是重叠其他嗜肝病毒感染，这一点我们必须认识到。

机体在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的刺激下可产生乙型肝炎表面抗体（HBsAb），一般HBsAg自血中消失数周至数月后可检测到HBsAb。HBsAb出现后，其滴度逐渐上升，并可持续多年。HBsAb对同型感染具有保护作用，接种乙肝疫苗后有效的标志即为HBsAb阳转，且滴度一般＞10U/ml时保护作用更确切。一般认为，乙肝表面抗体出现的早晚、持续时间的长短、滴度的高低，与乙肝病毒首次感染或再次（多次）感染有关。若为首次感染，表面抗体便出现得晚，持续时间短、滴度低；若为再次（多次）感染，情况则相反。注射乙肝疫苗后HBsAb阳转通常表示已获得较为稳定的对乙肝病毒的免疫力，但自然感染者的HBsAb阳转则不尽然。部分慢性乙肝患者，即使HBsAb阳性，若合并HBcAb、HBV-DNA阳性，或肝组织活检显示肝内HBcAg阳性，则称为隐匿性乙肝，仍属于乙肝范畴。

HBsAg通常在两种情况下持续阳性，一是体内乙肝病毒复制活跃，复制过程中将不断产生完整的病毒颗粒以及乙肝病毒外壳成分释放入血，从而出现乙肝表面抗原阳性。此时常伴有乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性。二是乙肝病毒核酸部分或全部整合入肝细胞核酸中，随着肝细胞核酸的复制，整合的乙肝病毒核酸也得到复制。如果整合的那部分乙肝病毒核酸正是合成乙肝表面抗原的指导基因，那么不断复制的乙肝表面抗原便持续释放入血而呈阳性。这也就是为什么血中HBVDNA阴性而HBsAg仍持续阳性的原因。

4. 乙型肝炎核心抗原与核心抗体的意义

乙型肝炎核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒的核心蛋白，主要存在于被感染的肝细胞核内，复制以后被释放到细胞质中，由细胞质中的表面抗原（HBsAg）包裹，装配成完整的病毒颗粒以后释放入血。因此血清中没有游离的HBcAg，常规检测方法不能对其进行检测。但HBcAg却有很强的免疫原性，可以刺激产生乙型肝炎核心抗体（HBcAb），HBcAb可以在大多数乙肝病毒感染者的血清中被检出。HBcAb是感染性抗体，对机体没有保护作用。HBcAb有IgM和IgG两种类型，其中HBcAb-IgM是HBV感染后较早出现的抗体，发病第1周的阳性率可达90%，个别可延迟至1个月之后。发病2～6个月将逐渐被IgG取代，机体康复后可持续8～10年或更长。HBcAb-IgM是病毒复制的指标，见于急性乙型肝炎或者慢性感染急性发作期。高滴度的HBcAb-IgM被认为是诊断急性乙型肝炎的“金标准”，以特殊标定的试剂盒（Abbott）检测，若HBcAb-IgM高滴度阳性，即使HBsAg（阴性），仍可诊断为急性乙型肝炎；反之，HBcAb-IgM（阴性）的急性肝炎，即使HBsAg（阳性），也有可能是慢性HBV感染重叠其他病毒感染的急性病变。暴发性乙型肝炎可检出比一般急性肝炎更高滴度的HBcAb-IgM，是在HBsAg（阴性）时诊断病原的主要依据。慢性肝炎病程中也可检出较低水平的HBcAb-IgM，在病变反复或加重时其滴度常随丙氨酸转氨酶（ALT）水平同时升高。在HBcAb-IgM持续滴度较高的病人中，病变多呈持续进展。HBcAb-IgG的出现一般情况下多表示人体对乙肝病毒的免疫反应，与病毒复制及传染性无明显关系。临床上一般只检测总的HBcAb，其临床意义不能等同于HBcAb-IgM。

5. 什么是乙型肝炎e抗原

◎乙型肝炎e抗原（HBeAg）核心抗原（HBcAg）在体内经过代谢后丢失了一部分氨基酸并改变了空间结构，失去了原来的抗原性，而转化成具有另一种抗原活性，称为e抗原（HBeAg）。HBeAg是以隐蔽形式存在于HBV核心中的一种可溶性蛋白。感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血清中，但消失早于HBsAg。HBeAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，HBeAg阳性是乙肝病毒复制明显和传染性强的可靠标志，它与HBV-DNA、DNA多聚酶、Dane颗粒的检出有明显的平行关系，是体现病毒复制的重要血清标志物。

◎哪些人群常为HBeAg阳性　可见于母婴传播或婴幼儿期感染HBV者，由于感染HBV时免疫力低下，因此在较长时间内处于免疫耐受期，即HBeAg滴度与HBV-DNA水平很高，但肝功能正常，肝组织活检亦无明显炎症。这些患者仅需定期复查肝功能、HBV-DNA等指标，而无须进行保肝或抗病毒治疗。HBeAg阳性患者若HBV-DNA阳性，肝功能检测丙氨酸转氨酶（ALT）超过正常2倍上限，排除其他影响肝功能的因素后，表明乙型肝炎处于免疫清除期，此时是抗病毒治疗的最佳时期。

◎乙型肝炎核心抗体（HBeAb）对于自限性乙肝病毒感染即急性感染后，HBeAb通常在HBeAg消失后即出现，一般6个月之内消失。急性乙肝病人的HBeAb若出现在HBeAg转阴后2周内，可能表明疾病预后较好；若在6周以上出现，或不出现HBeAb，则提示病程迁延，有可能发展为迁延性或活动性乙肝。慢性乙肝病毒感染者，HBeAb一般出现于感染后期。慢性乙肝病毒感染者发生HBeAg/HBeAb血清学转换，通常表示病毒由复制活跃（高传染性）转变为复制静止（低或无传染性），由病变活动、病情反复逐渐趋于稳定和静息，此时血清HBV-DNA一般为阴性，该类患者称为HBsAg携带者。在HBeAg阳性患者的抗病毒治疗过程中，出现HBeAg血清转换亦是判断抗病毒药物疗效和疗程的重要指标。但部分病人由于出现前C区变异，变异后不能合成完整的前核蛋白，但不影响核壳蛋白（核心抗原）的合成，因此病毒仍可大量复制，血中虽检测不到HBeAg，仅HBeAb阳性，但HBV-DNA却为阳性，称为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。该类病人一般病情较重，容易进展为肝硬化、肝癌，且抗病毒疗程更长，疗效更差。因此乙肝病毒感染不能完全根据HBeAb作为HBV复制静止的绝对指标。

感染通过母婴传播感染乙肝病毒，感染时机体免疫力低下，大量乙肝病毒在体内复制，HBeAg抗原滴度和HBV-DNA水平都很高，但肝功能正常，处于免疫耐受期，该阶段只需定期（一般3～6个月一次）复查肝功能，注意休息，避免使用损肝药物，而无须抗病毒治疗。若肝功能ALT值超过2倍正常上限，HBV-DNA超过105拷贝/毫升，排除其他因素，说明进入免疫清除期，此时肝炎活动，必须抗病毒治疗。

6. “两对半”检测结果的临床意义

◎HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性　俗称“小三阳”，其临床意义：

急性乙型肝炎趋向恢复，HBeAg血清转换，HBsAg还未转阴。

HBsAg携带者，病毒复制不活跃，一般血清HBV-DNA阴性，无传染性或传染性很小。这类患者只需定期（一般6个月1次）复查肝功能、HBV-DNA，注意休息，避免使用损肝药物。

HBV携带者，HBV-DNA阳性（一般<104拷贝/毫升），肝功能正常。处理上基本同HBsAg携带者，但随访周期一般为3～6个月。

HBeAg阴性，慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA＞104拷贝/毫升，ALT超过正常2倍上限，这些病人也是抗病毒治疗的指征。与HBeAg阳性的慢性乙肝病人相比，该类患者更容易进展为肝硬化或肝癌，且治疗疗程更长，疗效更差。

HBeAg阳性，乙肝患者经过抗病毒治疗后出现HBeAg血清转换，此时一般肝功能正常，HBV-DNA阴性。

◎仅HBsAb阳性表明

急性乙型肝炎感染后，对再感染具有免疫力。

健康人隐性感染乙肝病毒后，少量多次接触乙肝病毒自身产生了免疫力。

注射乙肝疫苗或高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）后产生的主动或者被动免疫。

◎仅HBcAb阳性表明

非特异反应所引起的假阳性，特别是目前常用的ELISA法更容易发生。

乙肝病毒急性感染后的恢复早期（即窗口期），急性感染后HBsAg减少甚至消失，HBsAb尚未出现，此时血中只能检出HBcAb-IgM，随访最终会产生HBsAb。

HBcAb被动转移，由于HBcAb-IgG可通过胎盘，HBsAg阳性的母亲所生的新生儿可呈现HBcAb单独阳性。成人也可由于输HBcAb阳性供体的血或者血制品而出现HBcAb单独阳性。

乙肝病毒自然感染康复后，HBsAb转阴，仅HBcAb长期阳性。

◎HBsAb、HBeAb、HBcAb三抗体阳性表明

急性乙型肝炎恢复期，HBsAg和HBeAg均已转阴，但HBeAb、HBcAb仍未消失。

既往感染过乙型肝炎，现处于康复状态，肝功能正常，HBV-DNA阴性。

隐匿性乙肝，该类患者一般肝功能反复异常，伴或不伴血清HBV-DNA阳性，肝组织活检提示HBcAg阳性。

◎五项标志物均阴性表明

以前未感染过乙肝病毒，属于HBV感染的易感者，需要注射乙肝疫苗。

◎HBsAg和HBcAb阳性表明

若HBcAb-IgM滴度＞1:1 000，提示急性乙肝，病毒在复制，有传染性。

若HBcAb-IgM阳性但滴度<1:1 000，考虑慢性乙型肝炎急性发作。

若HBcAb-IgM阴性则为慢性感染，结合HBV-DNA水平决定有无传染性。

7. 什么是乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸

乙肝病毒的定量检测，是乙肝病毒存在及有无复制能力的直接标志。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）的检测方法有定性和定量两种。前者具有简便、快速、经济等特点，但不能进行定量检测，灵敏度不很理想，因此现在很少应用。定量检测现多用荧光定量PCR，它通过用特异的引物与被检测样本中的HBV-DNA结合。在一定条件下，在体外对HBV-DNA进行扩增，同时它还设计标记有荧光的探针，该探针也能与样本中的HBV-DNA结合，并每扩增一次就放出一个荧光信号，通过信号接收器、电脑程序处理后便可得出样本中HBV-DNA的含量（拷贝数）。与定性检测方法相比，定量检测方法的灵敏度明显提高，可检测到100～1 000拷贝数的DNA（一般医院HBV-DNA＞1 000拷贝/毫升为阳性）。但PCR最严重的问题是实验污染的假阳性，一份阴性样品在实验操作过程中可因其他阳性样品的交叉污染而出现阳性结果，因此对实验室要求较高。

很多病人看到自己HBV-DNA报告的时候总是很吃惊，每毫升有105拷贝以上甚至109拷贝的病毒，多可怕啊！其实，乙肝病人体内每天虽然有大量病毒复制，但也有大量的病毒死亡或者被清除。而且乙肝病毒本身一般不会直接引起肝细胞损伤，而是病毒引起的一系列免疫反应最终导致了肝损伤。HBV-DNA并不是肝炎的标志，处于免疫耐受期的病人虽然HBV-DNA水平非常高，但肝病理一般都没有炎症。相比较而言，转氨酶水平比HBV-DNA更能反映肝损伤。因此，临床上检测HBVDNA的价值在于：

正确判断传染性，若在常规体检中发现HBsAg阳性，就必须检查HBV-DNA以确定传染性的高低。

治疗前进行病毒定量检测，可以根据病毒水平的高低选择合适的药物。

抗病毒治疗过程中疗效的监测。

可用于筛选献血人员，监测血制品的传染性和血源性乙肝疫苗的安全性。

由于检测方法的限制，检测不到HBV-DNA也不能绝对说明感染已经不存在或是治愈了。查不到病毒有可能是由于现有仪器水平不能测到更精确的程度，且HBV-DNA必须和两对半、肝功能、B超等其他指标结合起来综合评价病情。很多乙肝患者认为抗病毒治疗后HBV-DNA由原先较高水平降至检测下限以下，病毒已不存在，乙肝已经治愈，便自行停用抗病毒药物，这是个很常见的认识误区。实际上抗病毒药物并不能杀死乙肝病毒，只是抑制它的复制，由于共价闭合环状DNA （cccDNA）的存在，即使HBV-DNA已经转阴，如果停用抗病毒药物，仍有可能出现反跳，即HBV-DNA再次变为阳性。因此抗病毒治疗过程中不能只根据HBV-DNA水平决定是否停药，而要综合考虑各方面的因素，必须在专科医生的指导下停药，否则会导致治疗失败，甚至病情加重。

8. 什么是DNA聚合酶

脱氧核糖核酸（英文缩写DNA）聚合酶是乙肝病毒存在的直接依据之一，并可以反映乙肝病毒的复制水平，它的活性可以较好地反映血液中HBV的含量。不论在急性还是慢性乙肝患者中，DNA聚合酶（DNAP）和乙肝e抗原（HBeAg）之间都存在着明显相关关系，是病毒活跃复制的标志。但临床上由于检测过程和方法比较复杂，且检测结果也不稳定，波动很大，因此临床上常规不做此项检测。

9. 什么是YMDD变异的检测

指乙肝病毒HBV-DNA聚合酶C区第522位密码子蛋氨酸（M）被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）被取代，因此称为YMDD变异。该变异本身即存在于慢性乙型肝炎病人体内，但数量很少，不占主导地位。而在抗病毒药物拉米夫定长期治疗的过程中，随着时间的延长，野毒株被清除，该变异株便成为优势株。变异株对拉米夫定的敏感性下降，从而在临床上表现为对拉米夫定耐药。一般YMDD变异发生在拉米夫定治疗6个月以后，随着时间的延长变异的发生率逐年提高，临床上表现为该药治疗无效。因此，在服用拉米夫定抗病毒治疗的患者，必须定期复查HBV-DNA，一旦HBV-DNA转阴后再次转阳，需要考虑YMDD变异的存在，要及时到医院进行变异的相关检测。一旦证实YMDD变异的存在，必须及时调整抗病毒治疗的方案。

10. 热点问题解答

◎“澳抗”阳性是怎么回事?

“澳抗”阳性就是指乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。因为最初乙肝表面抗原是Blumberg于1963年从澳大利亚土著人血中分离出来的，因此被命名为“澳大利亚抗原”，简称“澳抗”。“澳抗”阳性常提示体内存在乙肝病毒的感染，需要进行乙肝标志物五项、肝功能、HBV-DNA等全套的检查以明确病情的轻重。

◎什么是乙肝“两对半”?

“两对半”即乙肝相关的肝炎标志物的检测。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3种抗原成分，可以引起机体产生相应的3种抗体，即乙肝表面抗体（HBsAb）、e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）。于是形成了3个抗原抗体系统，即乙肝表面抗原-表面抗体系统，e抗原-e抗体系统和核心抗原-核心抗体系统，俗称“三对”。但乙肝核心抗原处于乙肝病毒颗粒的核心部分，极少释放入血，血清中很难检出游离的核心抗原，因此，“三对”中缺少了“半对”而成为“两对半”，即HBsAg、HBsAb、 HBeAg、HBeAb和HBcAb。“两对半”五项指标有不同的组合，比单纯的表面抗原检测更全面，是判断就诊者是否存在乙肝病毒感染以及慢性乙肝患者抗病毒治疗疗效的重要指标。

◎什么是“大三阳”?

在“两对半”的检测中，如果表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb）都呈阳性，即是传统意义上的“大三阳”，有时也被称为“1、3、5阳性”。“大三阳”一般都伴有血中乙肝病毒（HBV-DNA）的阳性，多有传染性。但有相当一部分“大三阳”病人肝功能可以维持较长时间的正常，虽然血中乙肝病毒量很高，肝脏却并没有炎症，此时切忌因为一味追求转阴而抗病毒治疗，否则会适得其反，使病情加重。如果肝功能超过正常上限2倍，排除其他因素以后表明肝脏有炎症，此时就应该及时抗病毒治疗。因此，一旦发现乙肝“大三阳”，必须及时到专科医院就诊。

◎什么是“小三阳”?

在两对半的检测中，如果如果表面抗原（HBsAg）、e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）都呈阳性，即是传统意义上的“小三阳”，有时也被称为“1、4、5阳性”。“小三阳”患者大多数都是表面抗原携带者，血中乙肝病毒阴性，肝功能正常，这类患者传染性很低，既不需要抗病毒治疗，甚至都不需要保肝治疗。目前的治疗手段不易使这类病人的表面抗原转阴。因此，大家千万不要轻信某些媒体上宣传的可以转阴的广告而去尝试。但也有部分小三阳的患者血中乙肝病毒阳性，肝功能异常，这是由于乙肝病毒发生了变异，这类患者属于慢性乙肝范围，且和e抗原阳性的病人相比，更容易进展成肝硬化和肝癌，因此需要积极抗病毒治疗，且疗程要比e抗原阳性的患者更长。

◎体检时发现三抗体阳性是不是乙肝?会不会有传染性?

大多数情况下，三抗体阳性表明既往曾经感染过乙肝病毒，现在处于康复状态，这种情况下肝功能正常，血HBV-DNA阴性，没有传染性，不属于乙肝范畴。但有部分患者虽然肝炎标志物提示三抗体阳性，但肝功能反复异常，血HBVD N A阳性，或肝穿刺病理提示HBcAg阳性，该类病人就属于乙肝范畴，有一定的传染性。因此，一旦体检发现“两对半”提示三抗体阳性，需要检查肝功能和HBV-DNA水平，并在6个月以后复查“两对半”。

◎若体检发现HBsAg阳性，该怎么办?

首先应该进行全套肝炎标志物即“两对半”的检测，同时进行肝功能、HBV-DNA及B超等全面检查以对病情进行全面评估。若HBeAg、HBcAb同时阳性，HBV-DNA水平很高，肝功能正常，此时一般患者处于免疫耐受期，属于一般病毒携带者，暂时不需要治疗，但须定期检查肝功能和HBV-DNA，忌饮酒劳累，忌肝损伤药物。一旦肝功能指标ALT超过正常2倍以上时必须及时到医院就诊，排除其他因素引起的肝功能异常后即需开始抗病毒治疗。若HBeAb、HBcAb阳性，HBVDNA阴性，肝功能正常，该类患者属于HBsAg携带者，传染性很小，也无须治疗，但仍需定期随访。若HBcAb、HBeAg/HBeAb、HBVDNA均呈阳性，肝功能异常（ALT＞2倍正常上限），则属于HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者，有抗病毒治疗的指征，必须及时到医院就诊，评估后决定使用哪种抗病毒治疗的方案。因HBsAg阳性者都有一定的传染性，所以一旦体检发现HBsAg阳性后，密切接触者也要进行肝炎标志物即“两对半”的检查。如果“两对半”提示五项指标均为阴性，必须接种乙肝疫苗及时防护；若HBsAb已呈阳性，则只需定期随访“两对半”，保证HBsAb滴度＞10U/ml，必要时可以再次注射乙肝疫苗以加强防护；若HBsAg已呈阳性，需及时随访和治疗。

◎“大三阳”传染性大还是“小三阳”传染性大?

大三阳和小三阳的区别就在于前者HBeAg阳性、HBeAb阴性，而后者HBeAg阴性、HBeAb阳性。由于HBeAg是病毒复制和有传染性的标志，所以过去一直有“大三阳传染性大，小三阳传染性小”的说法。但实际上肝炎病人的传染性主要是根据血HBV-DNA来判断的。有些病人即使是小三阳，但由于病毒变异，血HBV-DNA水平可以很高；部分大三阳患者HBV-DNA水平反而可能不是很高，这时候小三阳的传染性就比大三阳来得大了。因此，传染性的高低与大小三阳无关，而与血HBV-DNA的水平有关。

◎只要血中检测到HBV-DNA就一定要抗病毒治疗吗?

并不是只要HBV-DNA阳性就要抗病毒治疗的。根据《慢性乙型肝炎防治指南》，e抗原阳性的患者HBV-DNA超过105拷贝/毫升、e抗原阴性的患者HBV-DNA超过104拷贝/毫升，肝功能指标ALT超过正常2倍上限或者肝穿结果超过G2S2，才有抗病毒治疗的指征。国内很多患者从小就感染了乙肝病毒，感染时机体免疫力低下，无法清除乙肝病毒，因此处于免疫耐受状态，虽然病毒水平很高，经常超过107拷贝/毫升，但很多时候肝功能一直正常，肝穿刺活检病理也未见肝存在炎症，此时就不应该盲目追求病毒转阴，因为若时机不合适，一方面抗病毒疗效不好，另一方面容易引起抗病毒药物的耐药，得不偿失。

◎两对半报告显示表面抗原和表面抗体两者都是阳性，这是怎么回事?

若是第一次检查即发现表面抗原和表面抗体同时阳性，建议用敏感试剂复查两对半以排除实验室误差。排除了实验室误差后，两者同时阳性有以下几种可能：

急性乙肝恢复期，HBsAg还没转阴，HBsAb已经出现。

由于S基因变异，导致其编码的HBsAg的抗原性发生改变，野生型的HBsAb不能清除变异后的HBsAg。

前后感染了2种亚型的乙肝病毒，第一种亚型HBV的HBsAb无法清除另一种亚型HBV的HBsAg。

抗病毒治疗过程中（尤其是干扰素治疗）发生了HBsAg的血清转换， HBsAb已经产生，HBsAg还未完全转阴，一段时间之后复查HBsAg一般都会转阴。

◎什么时候需要进行YMDD变异的检测?

YMDD变异只发生在服用拉米夫定（贺普丁）抗病毒治疗的病人中，因此如果是服用其他药物抗病毒治疗的病人则无须进行该项检查。一般来说，YMDD变异发生在服药6个月之后，因此，服药后若血中乙肝病毒转阴后若病毒载量再次升高，即使此时肝功能指标是正常的，仍要警惕YMDD变异的发生，要及时到医院进行相关的检查。

急、慢性肝炎的临床表现

1. 急性乙型肝炎有哪些表现

急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒携带者均是本病的传染源，急性期患者从潜伏期末至发病后66～144天，其血液内都具有传染性。乙型肝炎病毒可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道黏膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染。

肝是人体主要的代谢器官，可以接受众多致病因子的刺激，诸如病原微生物、代谢物和理化因素等刺激。然而，肝对不同刺激的应答相当一致，不论何种原因，急性肝损害的临床表现是大体近似的。急性乙型肝炎与其他病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至药物引起的急性肝损害的临床表现并无显著的差异，但细心询问病史仍各有特点，而后需要血清标志物确定。

2. 急性乙型肝炎的分期

急性乙型肝炎根据黄疸的有无及病情轻重，临床上可分为急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎、急性肝功能衰竭、淤胆型肝炎。

◎急性黄疸型肝炎

黄疸前期：多数起病缓慢，症状非特异性。可表现畏寒发热、关节酸痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。某些病人可表现为明显的上呼吸道症状，类似感冒。黄疸前期可发生肝外病变和血清病样综合征：关节痛和关节炎、荨麻疹和血管神经性水肿、血管炎性病变、肾脏病变、紫癜、浆液膜炎、心肌炎、胰腺炎等，但在我国病人中极为少见。急性期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。黄疸前期的症状轻重和持续时间可有很大不同，持续时间数日至2周。部分病人黄疸前期的临床特征可不显著，而以黄疸为最早的临床症状。

黄疸期：黄疸期最初表现为尿黄，反映直接胆红素浓度升高；继而巩膜、皮肤出现黄染，1周左右达高峰，部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现，黄疸日益加深、皮肤瘙痒，大便呈淡灰白色，肝大，质地充实有压痛、叩击痛。此时病人的体温降至正常、消化道症状明显好转。食欲好转是病情开始缓解的标志。约10%的病人病程中出现脾大，血管痣可短暂出现。肝功能检查有明显异常，本期病程2～6周。

恢复期：此时黄疸和其他症状逐渐消退，精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀等症状迁延较久。本期病程2～16周，平均1个月左右。临床和血清学恢复后，肝组织病变减轻，但完全恢复须在半年以后。

◎急性无黄疸型肝炎　本型发病较黄疸型为多，大多缓慢起病。主要症状为乏力、食欲缺乏、腹胀、肝区疼痛，部分病人有恶心呕吐、头晕头痛，叩击痛，偶有脾大。肝功能损害不如黄疸型显著。一部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大，肝功能异常或HBV标志阳性等。本型病程长短不一，大多于3～6个月内恢复健康；但部分病例病情迁延，转为慢性。

◎急性肝功能衰竭　由乙型肝炎病毒引起急性肝功能衰竭临床少见，不足急性乙型肝炎的1%。该型病情进展凶险，病死率很高。通常以急性黄疸型肝炎起病，在起病10日内迅速恶化，出现下列症状：①黄疸迅速加深；②明显出血倾向；③肝萎缩，可有肝臭；④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以致昏迷，多数病人有脑水肿；⑤肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol/l以上，凝血酶原时间显著延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭而死亡。病程一般不超过10～14天。

◎淤胆型肝炎　亦称毛细胆管炎型肝炎，临床上以梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻。肝功能示结合（直接）胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常，黄疸可持续数月至1年以上。大多数病人可恢复，仅少数病人发展为胆汁性肝硬化。该型在急性乙型肝炎中发生率为2%～3%，老年肝炎患者中约10%。

3.急性乙型肝炎恢复期可能出现的病情变化

急性乙型肝炎的自然病程一般在4个月内，少数至6个月临床完全恢复，个别超过6个月，如持续好转，近期内完全康复，仍可诊断为急性乙型肝炎。在急性乙型肝炎恢复期可能会出现下列情况。

◎急性乙型肝炎复发　典型的急性乙型肝炎恢复后可有复发，复发率为2%～5%，远低于甲型肝炎的15%。一般较首次发病为轻，仅为丙氨酸转氨酶（ALT）波动或有轻微黄疸，也有近似首次发病者。在恢复与复发之间常有肝功试验的异常，也有完全正常者。肝组织学表现为复发性腺泡内炎症。大多可完全恢复，亦有一些病人发展成慢性病变。

◎肝炎后综合征　少数病人急性肝炎后仍感焦虑、疲乏、食欲缺乏，右上腹部不适，可能触及肝边缘，有压痛，持续数周或数月。这种情况多见于对肝炎稍有知识，对后果颇有顾虑的病人。血清转氨酶可轻度增高，如反复波动提示慢性化。复发和肝炎后综合征的病人都须谨慎除外病变的慢性化。诊断需较长时间观察，ALT长期稳定，无肝病相关的客观表现。

急性肝炎恢复后的一年内肝组织仍可残留一些轻微改变，如汇管区淋巴细胞浸润、纤维化、肝细胞略显肿胀可有脂肪变性等。急性肝炎后近期肝活检，较难区别恢复期残留表现与轻微的慢性病变。

◎转为慢性乙型肝炎　有5%～10%的急性乙型肝炎转为慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎中有一部分为慢性乙型肝炎的急性活动，故急性乙型肝炎慢性化的统计数偏高。是否慢性化主要取决于病人的年龄和免疫状态。婴幼儿期感染易发展为慢性，HBeAg（+）携带者母亲的新生儿最具高危性（80%～90%）；6岁前发展为慢性感染的约30%。成人感染的慢性化率很低，仅≤5%，成年易感者常经历无症状感染，发病的表现为急性乙型肝炎。应用免疫抑制药和细胞毒药物的病人、血液透析的慢性肾衰竭病人，常缺乏较明显的急性期表现，病情迁延。

判断是否向慢性发展不能仅根据病期。只要临床和实验室的指标持续改善，病期超过6个月也可完全恢复；反之，即使病期未超过6个月，但肝功能试验表明病变继续进展，就很可能移行为慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒复制标志（HBeAg，HBV-DNA）的血清水平很高的病人或病程中病毒复制持续高水平的病人，预期可能保留慢性病毒携带。

4. 急性乙型肝炎是如何确诊的

急性乙型肝炎的诊断应结合流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾病。

◎密切接触史　指与确诊的乙型病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液等）等密切接触史。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，以及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等情况。

◎症状　指近期内出现持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退及恶心等。

◎体征　指肝大，并有压痛、肝区叩痛，部分患者可有轻度脾大。

◎化验　主要指血清肝功能检查谷丙转氨酶升高，可同时伴胆红素升高。

◎病原学检查　发现以下任何一项阳性，可诊断HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清抗-HBc抗体IgM阳性；④肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。急性乙型肝炎的诊断必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。

诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：①HBsAg效价由高到低，HBsAg消失后，抗-HBs阳转；②急性期抗-HBc抗体IgM效价高，抗-HBc抗体IgG阴性或低水平。

5. 急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作的鉴别

上文已提过急性乙型肝炎发病率相对较低，临床诊断需谨慎，故诊断前必须与慢性乙型肝炎急性发作或在慢性乙型肝炎基础上重叠其他病毒感染相鉴别。在慢性乙型肝炎基础上重叠其他病毒感染通常病情较重，预后较差。

◎慢性乙型肝炎病例症状轻微而多无自觉症状　该情况在人群普查中发现较多。我国当前求医的“急性”无黄疸型乙型肝炎，实际多为慢性乙型肝炎急性发作，多数病人既往无相关临床资料故给诊断带来相当困难。

◎慢性乙型肝炎急性活动的病人全身和消化道症状较轻　胆红素和ALT增高的幅度较低。过去曾检出过HBsAg，家人中常有慢性乙型肝炎，见表1-1。

◎血清标志物　检测IgM抗HBc的Abbott试剂经特殊标定，阳性结果可以确定为急性乙型肝炎；慢性HBV感染的活动期也出现阳性结果，滴度较急性感染时低。急性乙型肝炎病人早期HBeAg血清转换，标志感染趋向恢复；慢性HBV感染在活动期后HBeAg持续，也可转换。急性乙型肝炎病人HBsAg在6个月内阴转；慢性HBV感染病人炎症消退后HBsAg仍持续。

表1-1　急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎活动期鉴别

◎肝组织学　急性病毒性肝炎的肝组织学特征是腺泡内炎症和肝细胞变性特别明显，且均匀分布；慢性肝炎急性活动时腺泡内炎症大多较轻，以汇管区炎症和间质反应较明显。急性病毒性肝炎时汇管区炎症浸润，炎细胞可向邻近的实质溢出，易与慢性肝炎的界面性炎症混淆；慢性乙型肝炎急性活动无或仅部分界面有炎症，无或仅轻微纤维化。

然而，慢性乙型肝炎急性活动的重症病例仅几个月就可发生桥样坏死，甚至向肝硬化发展；急性乙型肝炎发生桥样坏死较少，无向肝硬化发展的组织学特征。

◎病程观察作出判断　6个月内HBV抗原血清转换者多为急性乙型肝炎，否则可能为慢性乙肝。但可有少数向慢性发展的急性乙型肝炎；也可有个别初次就诊便是已近恢复的慢性乙型肝炎。

6. 非乙型病毒性肝炎有哪些

◎甲型肝炎　甲型肝炎在过去20年中发病率已显著降低，仍是最常见的急性肝炎。绝大多数感染的个例是无症状的，如出现症状，绝大多数病例的经过是自限的。

甲型肝炎（HAV）潜伏期为15～50天，前驱期粪便排出病毒是由于机体被感染后出现短暂的病毒血症。黄疸发生前ALT出现高峰，伴有重度厌食、恶心、呕吐。黄疸期一般仅10余天。甲型肝炎是自限性疾病，大多数病人在2个月内恢复。随访上海20世纪80年代大流行中的1 212例甲型肝炎病人，2个月内临床和肝功能恢复正常者为63.4%，20.40%的病人需3个月，8.6%需4个月，4.8%需5个月，1.5%需6个月，超过6个月才恢复的仅1.3%。未发现进行性慢性肝炎，但可有复发（复发性甲型肝炎），甚至多次发作，同时粪便再次排毒，一般都发生在6个月内。

病原诊断：急性甲型肝炎患者抗甲型肝炎病毒IgM抗体阳性，可确诊为甲型肝炎病毒近期感染。接种甲型肝炎疫苗2～3周后，8%～20%接种者可产生抗甲型肝炎病毒IgM，应注意鉴别。

◎急性丙型肝炎　输血后肝炎常是丙型肝炎（HCV），潜伏期2～26周，通常为6～12周。输血后HCV感染很多是无症状的，连续随访检测肝功能试验才可能检出。大部分临床肝炎在急性期症状轻微，仅25%出现黄疸。社会获得性丙型肝炎较难清楚界定，传播途径不清楚。轻症病人散布在社会中，就诊者只是症状较明显或病程较迁延者。血清转氨酶波动是丙型肝炎的特征。ALT间歇性升高，短期中可有10～15倍的升降。血清HCV-RNA在感染后1～2周内即可检出，完全痊愈的病例血清HCV-RNA消失，而抗体持续数月。社会获得性丙型肝炎无输血史，确定为急性丙型肝炎很困难。易于慢性化是HCV感染的特点，1年内大多数输血后肝炎病人ALT仍增高，这些病人中极大多数将发展为慢性肝炎，其中约20%成为肝硬化，也可能发展为肝癌。

病原诊断：血清或肝内HCV-RNA阳性，或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

◎戊型肝炎　在水源性大流行中，发病率以青少年最高，我国的水源性流行主要发生在新疆南部，散发性戊型肝炎（HEV）则各地都相当多见，人群中已有一定的免疫水平。由志愿者阐明潜伏期为16～75天，大多1个月。感染后血液检出病毒22～46天、粪便34～46天；少数病人病毒血症可持续约100天，故可能发生血液传播。戊型肝炎的临床表现与甲型肝炎相似而较轻。急性起病，多有黄疸。不仅黄疸发生率较高，且可在ALT正常后复常。暴发性戊型肝炎占0.5%～3%，在妊娠晚期的妇女中可高达20%。HEV不引起慢性肝病。

病原诊断：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或效价由低到高，或抗-HEV阳性1:20，或斑点杂交法或RT-PCR检测血清和（或）粪便HEV-RNA阳性。目前抗-HEV抗体IgM的试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-HEV-IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

◎非嗜肝病毒引起的肝炎　一些非嗜肝病毒有时也可引起急性肝炎。艾滋病（规范名：获得性免疫缺陷综合征）的出现大大增加了各种罕见的病毒引起的肝炎，且常是致死性的。应用大剂量免疫抑制药的病人，如器官移植，使机体免疫力低下，造成对许多病毒因缺乏抵抗力而被感染，发生肝炎。非嗜肝病毒损害肝也损害其他脏器；偶尔主要表现为肝炎，与病毒性肝炎难以区别。可有黄疸和血清转氨酶增高，常较轻。肝组织学改变常为非特异性，如腺泡内灶性坏死、脂肪性变，肝血窦和汇管区单个核细胞浸润，腺泡结构完整。

传染性单个核细胞增多症：传染性单个核细胞增多症是由人疱疹Ⅳ型病毒（EBV）引起的全身性单核吞噬细胞反应，多见于青少年。临床表现为发热、咽峡炎、皮疹、全身性淋巴结肿大、脾大。约半数病人有轻微黄疸。外周血白细胞数正常或增高，异形淋巴细胞占10%～50%。血清ALT多明显增高，但不及病毒性肝炎。IgM抗EBV抗体是特异性的血清标志物。

巨细胞病毒引起的肝炎：巨细胞病毒（CMV）在新生儿期常为隐性感染，婴儿期可引起致死性肺炎。发热是其显著的症状，可持续较长。ALT和ALP增高，消化道症状和血清转氨酶增高都不及病毒性肝炎明显。血象有不典型淋巴细胞。偶尔发生致死性的大块肝细胞坏死，有时引起肉芽肿性肝炎。CMV可引起输血后肝炎；在免疫抑制病人则可引起播散性疾病，可自尿或唾液分离病毒，或PCR检测病毒核酸。血清IgM 抗CMV抗体阳性。肝组织见腺泡内淋巴细胞和多形核细胞灶性聚集，肝细胞核内有CMV包涵体。在肾移植和肝移植病人CMV肝炎较多见，感染多来自供血或供体，CMV肝炎是肝移植排斥最常见的原因。

其他病毒引起的肝炎：在艾滋病、器官移植、长期使用免疫抑制药的病人对其他病毒易感受而发生肝炎。如单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、水痘—带状疤疹病毒、麻疹病毒、副黏液病毒等。

7. 慢性乙型肝炎的临床表现

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染所致的肝炎，病程超过6个月，常有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能往往是轻度异常或反复波动。

慢性乙型肝炎的临床症状多较轻，可表现为乏力、食欲不振、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、头晕等，部分患者可没有症状，仅体检时候发现有肝功能异常。有部分患者因为食欲不佳、腹胀至消化科查胃镜，在胃镜前的常规检查才发现患有慢性乙型肝炎。

◎常见的体征　有皮肤黄染或发黑、巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大等体征。皮肤和巩膜黄染，又称之为黄疸，是由于循环血中胆红素过多。如果是轻微黄疸，最好在自然光下检查巩膜。当血清胆红素水平达到34～43μmol/L（2～2.5mg/dl）时，通常就能看出黄疸。部分患者可以有皮肤颜色加深、发青或发黑，在面部颜色加深时，常又称为肝病面容。蜘蛛痣是指皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出现在面、颈、双上肢、前胸、肩部等。若压迫蜘蛛痣中心，其辐射小血管网即褪色或消失，压力去除，又可出现。肝掌是指在慢性肝病患者的大小鱼际处（位于掌心两侧），皮肤发红，加压后褪色。一旦有肝掌出现，多提示已有慢性肝病。正常人的脾被左侧肋骨覆盖，多不能触及，慢性肝病患者若在肋下扪及脾，即为脾大。

8. 常见的化验室检查项目

◎血常规　慢性乙型肝炎患者的血常规基本在正常范围内，因病毒慢性感染，多可见单核细胞轻度升高，如患者出现脾大、脾功能亢进，可有血细胞下降。患者可因白细胞减少，易并发感染；因血小板减少，有牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑等出血倾向；因红细胞减少，易头晕眼花、黑 、有面色苍白等贫血表现。

◎肝功能　慢性乙型肝炎患者的肝功能常有丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）轻度升高，轻度黄疸，白蛋白轻度下降和球蛋白轻度升高。

◎凝血功能　慢性乙型肝炎患者可有维生素K和凝血因子合成不足，引起凝血酶原时间轻度延长、凝血酶原活动度下降，以及国际标化率（INR）升高。

◎甲胎蛋白（AFP）AFP在慢性乙型肝炎患者中也可以升高，如果持续升高，需注意肝癌的可能性。

◎两对半　慢性乙型肝炎患者的两对半检查多为HBsAg阳性、HBeAg或HBeAb阳性、HBcAb阳性，就是我们常说的“大三阳”（1、3、5阳性）和“小三阳”（1、4、5阳性）。此外，还有一种特殊情况需要引起大家注意。慢性乙型肝炎有种类型为隐匿性慢性乙型肝炎，表现为血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。故肝功能异常的患者，如查两对半提示为三抗体阳性，仍需查HBV-DNA以除外隐匿性慢性乙型肝炎。

◎HBV-DNA检测　慢性乙型肝炎的HBV-DNA载量多较高，常在105拷贝/毫升以上，需要抗病毒药物治疗。慢性乙型肝炎患者每3～6个月应该做HBV-DNA检查，在应用抗病毒药物治疗期间更应严格定期检查。在出现病毒载量反弹的时候，需检测有无病毒变异，如因病毒变异而对抗病毒药物耐药，应及时调整抗病毒治疗方案。

◎肝纤维化检查　化验指标有血清Ⅲ型前胶原肽、层黏蛋白、玻璃酸酶（又称透明质酸）和Ⅳ型胶原，可以间接反映肝纤维化程度。如果患者肝功能正常，但是纤维化指标升高，应该行肝活检，鉴别有无肝内炎症及是否存在其他原因引起的慢性肝病。

案例

患者：甲某，男，32岁，因“食欲不佳半年”就诊消化科门诊，拟行胃镜检查，胃镜前常规检查发现，HBsAg阳性，ALT345U/L，转肝炎门诊进一步诊疗。至肝炎门诊，查两对半，HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，提示“小三阳”；肝功能ALT345U/L，AST198U/L，总胆红素和直接胆红素均在正常范围内，HBV-DNA为2.54×105拷贝/毫升；B超显示肝光点增粗，慢性肝病表现，胆囊、胰腺、脾未见异常。追问病史，大学体检（12年前）曾发现HBsAg阳性，但当时肝功能正常，后未再复查。最近半年因升职进入新的部门，工作压力大，工作较劳累，但无饮酒。后患者入院行肝活检，提示为慢性乙肝（属于G3S2），予保肝及干扰素抗病毒治疗，1个月后肝功能正常，胃纳正常，半年后随访，HBV-DNA低于检测下限，复查肝活检，提示病变为G0S1，后门诊定期随访，病情尚稳定。

点评

上述病例说明，慢性乙型肝炎患者往往症状不多，表现为一些非特异的临床症状。本例患者因食欲下降，首诊消化科，经检查发现，是慢性乙型肝炎活动引起的胃纳下降。患者既往有HBsAg阳性，未重视，没有定期检查，故没有及早发现病情。慢性乙型肝炎患者定期检查是十分必要的，对于肝功能正常的HBV携带者，如果出现乏力、纳差等症状，应引起重视，及时到医院复查肝功能。患者因工作岗位更换，工作较辛苦，后发现肝功能异常。所以HBV感染的患者，不宜过度劳累，不然会因免疫力下降，引起病毒激活。患者到医院检查发现病毒载量较高，肝活检也发现炎症程度较重，伴中度纤维化，幸好由于及时治疗，肝功能恢复到正常，病毒低于检测下限，复查肝活检，炎症消失，纤维化程度部分逆转，这说明，通过及时的治疗，病情是可以控制的，早期治疗，肝纤维化也呈可逆性改变。

9. 热点问题解答

◎6个月前我被检查出患黄疸型肝炎，当时黄疸指数是152，丙氨酸转氨酶是2350，病原学检查HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性。6个月过去了，我现在黄疸和转氨酶都正常了，HBsAg也转阴了，抗-HBs亦已出现。请问我以后还会得乙肝吗?会不会传染给我家里人?

答：第一，根据你的起病情况及治疗以后的病原学转变，急性乙型肝炎的诊断是成立的。急性乙肝感染经过适当的休息及积极治疗大部分病人是可以完全康复。感染过乙肝的患者，不会再被感染源感染。第二，是否传染给其他人首先要看传染源情况，如果传染源传染性比较强，那么自然容易传染其他人。但是像你曾经感染过乙肝且HBsAg已消失，一般不会传染给他人。乙型肝炎患者的传染性和HBV-DNA量成正比。

◎我有一个同事近期被查出得了急性乙型肝炎现已住院，在他住院前一周我们曾经一块出去就餐，现在我很担心是否会被传染急性乙型肝炎?

答：乙型肝炎的传染源为乙型肝炎患者以及病毒携带者。急性期患者从潜伏期至发病后66～144天，其血液内都具有传染性。乙型肝炎的传播途径主要有：

血液传播：输血、血浆、血制品，或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。

性接触传播：现已证明乙肝病毒除存在血清内，还存在于唾液、尿液、汗液、精液、阴道分泌物等体液内，故可通过性接触传播。

消化道传播：关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道黏膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染。在消化功能正常的情况下，经口感染乙肝的机会远较甲型肝炎为低。

母婴接触传播：乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起，但少数在子宫内直接感染。

密切接触传播：就你的情况而言，如你的消化功能正常经过消化道传播的概率较低，不必过于担心，你可以过一段时间去医院检查肝功能及乙肝病原学检查。

◎我近期体检时发现两对半：抗-HBs和抗-HBc指标阳性，其他肝功能检查正常。医生说我以前得过乙肝，但为何我从来没有感觉呢?我是否还需要注射乙肝疫苗?

答：第一，你问题中提到的两对半，其实就是乙肝病毒的病原学检测结果。根据你的化验指标的确是以前曾感染过急性乙型肝炎。不是所有的急性乙型肝炎都有典型的病程，急性乙型肝炎中的急性无黄疸型肝炎起病较隐匿，肝功能损害较急性黄疸型肝炎轻。部分病人发病后无自觉症状，仅于体检时发现乙肝病毒的病原学检测阳性，这种现象还是相对比较常见的。第二，因为你的病原学检查结果提示已有抗-HBs抗体存在，该抗体为乙肝的保护性抗体，无须再接种乙肝疫苗。

◎一年前我得了急性黄疸型乙型肝炎住院，经过保肝降酶治疗后肝功能降至正常而出院。目前门诊查肝功能正常。乙肝病原学检查抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均阳性，其他病原标记物，HBV-DNA检测阴性。我在网上查了一下，目前乙肝除了保肝降酶的治疗，比较流行的为抗病毒治疗。当初医生为什么没有给我抗病毒治疗?我需要抗病毒治疗吗?

答：从你病史描述来看，急性乙型肝炎的诊断是成立的。急性乙型肝炎在成人转为慢性化的概率很低，大部分病人能自愈，故不需要抗病毒治疗。抗病毒治疗适用于慢性乙型肝炎的患者，HBV-DNA阳性、肝功能持续波动、谷丙转氨酶高于正常值的2倍以上或肝炎后肝硬化失代偿期的患者。从你目前的化验结果来看HBsAg已转阴，HBV-DNA阴性，肝功能正常无慢性化的证据，不需要抗病毒治疗。

◎慢性乙型肝炎和乙型肝炎病毒携带有何区别?

答：很多人是在体检时候发现两对半中HBsAg阳性，那并不意味着就是患有慢性乙型肝炎。只有反复查肝功能异常或肝病理提示炎症，病程超过6个月，并除外其他引起肝炎的原因，如饮酒引起的肝损、药物性肝炎、自身免疫性肝炎及其他感染引起的肝损，才是慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒携带者，以前又称为“健康携带者”，是指血清HBsAg阳性，但是定期查肝功能均在正常范围内，若行肝活检，炎症程度应该为0级（G0）。

◎慢性乙型肝炎患者多长时间应该到医院复查各项指标?

答：慢性乙型肝炎患者在病情活动时候，应该立即到医院肝炎门诊就诊，一般1～2周复查肝功能，经过治疗，病情稳定后，可1～3个月复查肝功能。HBV-DNA应该1～3个月复查一次，病情稳定可3～6个月复查一次。两对半可6～12个月复查一次，有条件应该查两对半滴度。在抗病毒治疗中，如果患者出现HBeAg的滴度和HBV-DNA载量下降，表示治疗有效，如果后面出现HBeAg转阴，对判断治疗疗程有指导意义。少数患者经过治疗，可以出现HBsAg转阴，达到临床治愈。

◎如果怀孕中出现慢性乙型肝炎急性发作，该怎么办?

答：首先，在怀孕过程中，有些人会发生妊娠性脂肪肝，肝功能异常未必都是慢性乙型肝炎发作。应到正规医院检查，如果查HBV-DNA为高病毒载量，应在保肝治疗同时，选用妊娠安全等级较高的核苷类抗病毒药物治疗，如拉米夫定或替比夫定。现有的临床资料显示，拉米夫定和替比夫定的妊娠安全等级为B级，对胎儿影响不大，可在妊娠期使用。

◎我有HBsAg阳性病史，去年体检B超提示肝未见异常，今年体检B超提示有慢性肝病，但是去年和今年的肝功能都是正常的，是不是有慢性乙型肝炎呢?

答：慢性乙型肝炎是指HBV感染导致的慢性肝炎。有HBV感染，肝功能正常，并不说明没有感染过肝炎，可能是肝功能在波动，刚好体检的时候，肝功能在正常范围内，如果复查时间缩至1～3个月，可能可以发现肝功能异常。如果B超提示慢性肝病表现，应该1～3个月就复查肝功能、HBV-DNA和两对半；如果肝功能异常，除外其他肝损原因，即为慢性乙型肝炎，应该治疗。有部分病人肝功能一直在正常范围内，仅在肝内有反复的炎症发生，然后出现肝病、肝纤维化的进展，这就需要通过肝活检明确诊断，及时发现肝内炎症及纤维化程度，及时正规治疗。

◎小王有慢性乙型肝炎病史，现在肝功能正常，可是近来有感冒，能吃“感冒药”和抗生素吗?

答：大多数的感冒药物，含有非甾体类解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚等，这些药物可能会对肝造成损害。当然，也不是说一定不能用这一类药物。短期在医生的指导下使用，还是比较安全的。有些抗生素，如大环内酯类、磺胺类以及四环素类药物，主要经过肝代谢的，有一定的肝毒性。故患者就诊患病时，不要擅自用药，应到医院就诊，告知医生有慢性乙型肝炎的病史，在医生指导下用药。如选用上述药物的时候，在用药后应择期复查肝功能。

◎最近老是感觉乏力、肝区疼痛或腹胀，是慢性乙型肝炎吗?

答：慢性乙型肝炎临床症状的特异性不强，如有上述症状应到医院检查。除了查肝功能，还应查肾功能、电解质、B超甚至胃镜，鉴别代谢性疾病、胆道及胃肠道系统疾病。有乙肝表面抗原阳性的患者，定期体检是十分必要的，切不可讳疾忌医。

肝硬化的临床表现

1. 什么是肝硬化

◎慢性肝炎与纤维化　举个例子，如果我们体表的皮肤被弄破了，会有伤口，长好后就留下瘢痕。这种瘢痕是由纤维组织形成的，结瘢的过程就叫做纤维化。如果伤口比较小，形成的瘢痕就较少，纤维化程度轻；反之伤口大、切口不整齐，缺损部位需要由纤维组织来填充，形成的瘢痕就大，纤维化程度就较重。肝纤维化情况类似于这种结瘢的过程，不同的是结瘢的部位是在肝。

在生命的旅程中，我们的机体会遭遇到各种各样的伤害。这些损伤有些可以累及到肝细胞。肝细胞可因各种原因引起炎症而发生损伤甚至坏死。坏死的肝细胞被机体清除以后，缺损的部位会有不同的结局。如果是被增生的肝细胞修复，肝纤维化的程度就比较轻甚至没有纤维化；缺损的部位如被增生的纤维组织填充，肝内部就出现了纤维增生，我们就称之为纤维化。

◎纤维化是肝硬化的前期　如果肝细胞就遭受到了某一次的损伤，出现纤维增生，这种损伤停止后，肝纤维化可能就不会继续发展。如果肝的损伤因素持续存在，并且反复破坏肝细胞，那么肝的纤维化程度可以不断加深，并且侵入肝组织内，破坏正常肝组织的结构，形成许多由纤维组织包绕的结节，肝质地变硬，这就是肝硬化。

肝硬化其实是一个动态的发展过程。随着肝慢性炎症的不断发展，有功能的肝细胞越来越少，由于肝的正常结构也遭到严重的破坏，可以出现一系列的表现，甚至危及生命。

◎医学术语中的肝硬化　如果从医学术语的角度来理解，就是指可以由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。由于各种病因引起肝细胞的损伤，造成细胞的坏死；在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生的肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝病。

2. 肝硬化的分期

肝硬化是乙肝进一步发展的结果。肝硬化晚期出现的各种表现主要是由于两个原因引起的：①肝的反复炎症导致有功能的肝细胞逐渐减少。②肝的结构由于纤维化增生的无序而遭到破坏，故而肝硬化的临床表现也主要有两方面：a.肝细胞的过度减少导致的肝功能衰竭，不能完成肝的主要功能，如解毒、合成白蛋白等；b.肝的结构改变导致正常的血液循环受影响，很多与肝的门静脉有联系的外周循环血管压力升高，即门静脉高压。同时，由于这两种因素还可以导致机体全身的功能障碍，即并发症的发生。

肝硬化是一个动态发生的过程，所以肝硬化的表现也有不同程度，我们根据是否合并肝功能衰竭、门静脉高压是否形成，临床上可分为代偿性和失代偿性肝硬化。

◎代偿期肝硬化　早期可以没有任何特异性症状或体征，或者是有下列表现：

全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数病人可出现脸部色素沉着。

慢性消化不良症状：食欲减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。

体征：少数病人可见蜘蛛痣，肝轻度到中度肿大，一般无压痛。脾可正常或轻度肿大。

临床表现可以与慢性肝炎相类似，肝功能检查也无明显异常，但在肝组织学上已有明显的病理变化。有时候B超或CT检查可以有所发现。

◎失代偿期肝硬化　如果代偿期肝硬化不加以重视，肝硬化可以进一步发展，出现更为明显的表现，主要有两大类：①肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疸、肝性脑病等；②肝门静脉高压所产生的侧支循环形成，脾大、脾功能亢进及腹水等。临床上有患者自觉不适的或经医生体检而被发现的。

其症状表现为：

全身症状：肝硬化常见的全身症状为疲倦和乏力。轻的患者疲倦较轻，严重者可见全身衰弱，甚至卧床不起。其原因可能是由于食欲减退，摄入热量不足；肝病时糖、蛋白质、脂肪等中间代谢障碍以致能量供应发生障碍等因素。

消化道症状：食欲减退为最常见症状。

腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾大所致。

腹痛：常常为肝区隐痛，与肝大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。

腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠道菌群失调有关。

体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及水肿时会使体重减轻不明显。

出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。

内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。

神经精神症状 如出现嗜睡、兴奋等症状，应考虑肝性脑病的可能。

其体征表现为：

面容：面色多较病前黝黑，晚期病人面容消瘦枯萎，面颊有小血管扩张、口唇干躁。

黄疸：出现黄疸表示肝细胞有明显损害，对预后的判断有一定意义。

发热：约1/3活动性肝硬化的病人常有不规则低热，可能由于肝不能灭活致热性激素，此类发热用抗生素治疗无效，只有在肝病好转时才能消失。如出现持续发热尤其是高热，多数提示并发呼吸道、泌尿道或腹水感染，革兰阴性杆菌败血症等。合并结核病的也很多见。

腹壁静脉怒张：由于门静脉高压和侧支循环建立与血管扩张，在腹壁与下胸壁可见到怒张的皮下静脉。

腹水：腹水的出现常提示肝硬化已属晚期，在出现前常先有肠胀气。一般病例腹水聚积较慢，而短期内形成腹水者多有明显的诱发因素，如有感染、上消化道出血等诱因时，腹水形成迅速，且不易消退。出现大量腹水而腹内压力显著增高时，脐可凸出而形成脐疝。由于膈肌抬高，可出现呼吸困难和心悸。

胸水：腹水患者伴有胸水者不太少见。其中以右侧胸水较多见，双侧者次之，单纯左侧者最少。

脾大：脾一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。

肝的情况：肝硬化时，肝的大小、硬度与平滑程度不一，与肝内脂肪浸润的多少以及肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的程度有关。早期肝大，表面光滑，中等硬度，晚期缩小、坚硬，表面呈结节状，一般无压痛，但有进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有触痛与叩击痛。

内分泌功能失调的表现：当肝硬化时促性腺激素分泌减少时可致男性睾丸萎缩，睾酮分泌减少时可引起男性乳房发育和阴毛稀少，女性病人有月经过少和闭经、不孕。雌激素过多，可使周围毛细血管扩张而产生蜘蛛痣与肝掌。肝掌是手掌发红，特别在大鱼际、小鱼际和手指末端的肌肉肥厚部，呈斑状发红。

出血征象：皮肤和黏膜（包括口腔、鼻腔及痔核）常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血灶，系由于肝功能减退时，某些凝血因子合成减少和（或）脾功能亢进时血小板减少所致。

营养缺乏表现：如消瘦、贫血、皮肤粗糙。水肿、苔光滑、口角炎、指甲苍白、多发性神经炎等。

3. 肝硬化的并发症

◎上消化道大量出血　大多是由于食管胃静脉破裂出血所致。是肝硬化较为常见和严重的并发症。患者可以出现呕血、黑粪，严重者休克，甚至危及生命。

◎自发性细菌性腹膜炎　住院的腹腔积液病人中发生率为10%～30%。常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿药无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或肝性脑病加重。

◎原发性肝癌　进行性肝大，质地坚硬如石，表面结节状；可能有甲胎蛋白持续性或进行增高；B型超声或放射性核素肝扫描检查发现占位性病变。

◎肝肾综合征　在顽固性腹腔积液基础上出现少尿、无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现。

◎肝肺综合征　终末期肝病患者中发生率13%～47%。病人可出现杵状指、发绀、蜘蛛痣。

◎肝性脑病　扑翼样震颤、谵妄进而昏迷。由于肝受到严重损害，不能清除血液中的有毒代谢产物，或者门静脉血中的有毒物质通过侧支循环进入体循环，最后导致中枢神经系统功能障碍，造成昏迷。因为这种昏迷来源于肝病变，故称为肝昏迷，或叫肝性脑病（以大脑功能障碍为主）。

◎门静脉血栓形成　发生率10%，如血栓缓慢形成，可无明显临床症状。如突然发生急性完全性阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血及休克。脾迅速增大伴腹腔积液迅速增加。综上所述，肝硬化早期表现隐匿，晚期的临床表现可以归结为：①门脉高压的表现，如侧支循环、脾大、脾功能亢进、腹腔积液等；②肝功能损害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白，凝血酶原）、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；并可出现并发症相关的临床表现。

4. 热点问题解答

◎肝硬化的前兆有哪些?

肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝，导致广泛的肝实质损害，肝细胞坏死，纤维组织增生，肝正常结构紊乱，质地变硬。可并发脾大、腹水、水肿、黄疸、食管静脉曲张、出血、肝性昏迷等的肝病。

肝硬化患者多有肝炎病史。发病年龄多在35～48岁。肝硬化起病通常比较隐匿，病情也较轻微。前兆没有什么特异性。以乏力和食欲减退出现较早，并且比较突出，常伴腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，但都不是标志性征兆。上述症状多间歇出现，常因劳累或者并发其他疾病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝可有轻度肿大，质地可偏硬，也可有轻度压痛，脾可有轻或中度大。肝功能检查结果多正常或轻度异常。如果以前患有乙肝等肝炎，且年龄多在35～38岁，经过劳累或患其他病时出现上述症状，应该怀疑有肝硬化的可能。及早做各项检查，如果一切正常，应定时复查。

◎肝炎病人为什么容易出血?

肝炎患者，特别是患有慢性肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出现牙龈渗血、流鼻血、皮肤瘀斑、注射针孔流血，血性腹水以致便血、呕血。出血的原因很复杂，但与肝合成凝血因子减少，凝血因子消耗增加、血管内皮损害、血小板数量减少和质量降低，以及胃炎和食管、胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血等原因有关。

◎肝硬化早期应注意什么?

忌酒：只要有肝方面的疾病，首先必须远离的就是“酒”，因为酒精的代谢主要在肝，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成肝功能的恶化。

少吃油腻、油炸、腌制品、发霉的食物及含有人工色素、人工添加剂的食物：肝硬化的患者由于胆汁排出量不足，影响脂肪类食物及脂溶性维生素的吸收，所以消化功能较差，油腻、油炸及腌制品如香肠、腊肉等应少吃；同时最好能采取少量多餐的原则，以减轻肝胆的负荷。

吃易消化的蛋白质食品：肝硬化患者在挑选食物应该建立正确观念，可以少油脂，但是糖类的淀粉摄取不可缺少，但也不能过多。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不错的选择。肝硬化患者还需注意观察是否有肝昏迷的情况，一旦有肝昏迷的状况就必须限制蛋白质的摄取。

◎肝硬化已到中晚期了该怎么办?

积极预防：肝硬化是由不同原因引起的肝实质性变性而逐渐发展的一个后果。要重视对各种原发病的防治。

情绪稳定：肝与精神意志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的功能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。

动静结合：肝硬化代偿功能减退，并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，如散步、做保健操、太极拳、气功等。活动量以不感觉到疲劳为度。

用药从简：盲目过多地滥用一般性药物，会加重肝负担，不利于肝恢复。对肝有害的药物如异烟肼、巴比妥类应慎用或忌用。

戒烟忌酒：酒能助火动血，长期饮酒，尤其是烈性酒，可导致酒精性肝硬化。因此，饮酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复，可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险。

饮食调护：以低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，提倡低盐饮食或忌盐饮食。饮水量控制在2 000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。

应注意定期检查。

重型肝炎的临床表现

重型肝炎又称为肝功能衰竭，是一类病情凶险、发展迅猛的疾病，其主要病理特点是肝组织在短期内发生大面积坏死，简单地说就是在显微镜下观察见不到多少肝细胞了，感觉是“一片荒凉”。在我国乙型肝炎病毒感染是重型肝炎的主要病因，其次是药物和肝损害物质如酒精、化学毒物等。据统计由乙肝病毒导致重型肝炎占重型肝炎病因的70%以上，而我国是乙肝大国，有一亿两千万乙肝病毒携带者，在目前乙型肝炎抗病毒治疗取得长足进展的今天，重症肝炎的发生率和病死率仍未出现明显下降，因此，在今后较长的时间内，重症肝炎仍是我国的常见病和多发病。

1. 重型肝炎的分型

根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。

◎急性肝衰竭　起病急，发病2周内出现性格行为改变、睡眠节律颠倒等症状为主的Ⅱ度以上肝性脑病，并感到极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，短期内黄疸进行性加深，出现皮肤、巩膜黄染，并有鼻出血、牙龈出血等倾向，肝进行性缩小。凝血酶原活动度低于40%。

◎亚急性肝衰竭　起病较急，15天至26周出现极度乏力，有明显的消化道症状，黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。

◎慢加急性肝衰竭　在原先慢性乙型肝炎的基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

◎慢性肝衰竭　在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，有腹水或脾大、食管胃底静脉曲张等门静脉高压表现；可有肝性脑病；血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，凝血酶原活动度≤40%。

◎重型肝炎的分期　为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型肝炎和慢加急性重型肝炎可根据其临床表现分为早期、中期和晚期。

早期：表现为严重乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，并出现黄疸迅速加深，血清胆红素>正常上限10倍以上，凝血酶原活动度≤40%但>30%，或经病理学证实肝组织短期内出现大块或亚大块坏死。但未发生明显的肝性脑病，也没有出现腹水。

中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、并有出血点、瘀斑等出血倾向，凝血酶原活动度为20%～30%。

晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。

2. 重型肝炎常伴有的并发症

◎肝性脑病　在重型肝炎的发展过程中，机体常有多系统受累，临床表现复杂，常并发感染、出血、水电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征等，但以神经精神症状最为突出。

最早出现的症状是性格改变，原属于外向型者由活泼开朗表现为抑郁；原内向型者由孤僻少言转为欣快多语；第二是行为改变，最初只限于不拘小节的行为，如乱扔纸屑、随地大小便、寻衣摸床等毫无意义的动作。这些变化只有密切观察，细心体会才能发现；第三是睡眠习惯改变，常白天昏昏欲睡，夜晚难于入眠，呈现睡眠倒错，提示有发生肝性脑病的可能；第四是肝臭的出现。肝性脑病常伴脑水肿，其临床表现主要有：①恶心、呕吐、头晕、头痛、呼吸不规则、呼吸暂停、血压升高，收缩压升高可为阵发性，也可为持续性；②心动过缓；③肌张力增高，呈去大脑姿势，甚至呈角弓反张状；④瞳孔对光反射迟钝或消失，瞳孔散大或两侧大小不一；⑤跟膝腱反射亢进。这些征兆可能到肝性脑病晚期出现，也可能不明显。肝性脑病除有重症肝病的深度黄疸、出血倾向、肝浊音区缩小、腹水等体征之外，重要的是出现扑翼样震颤，该体征出现意味着肝性脑病进入Ⅱ期。此体征的检查是患者微闭双目，双臂伸直，五指分开，掌指关节及腕关节在30秒内呈无规律的屈曲和伸展抖动方为阳性。另外就是思维和智能测验，如数字连接试验、签名测验、作图试验及计算力测定等，肝性脑病者能力均下降。肝功能检测表现为疸酶分离、高黄疸、高凝血酶原时间、低白蛋白血症、低胆碱酯酶；血生化检测显示高血氨、高肌酐、高尿素氮；脑电图示高幅慢波；诱发电位检查阳性。实验室检测不仅可反映肝功能障碍程度，也有助于与其他原因昏迷者鉴别诊断。

肝性脑病的具体分期

前驱期：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地大小便。回答问题尚准确，可出现扑翼样震颤，紧握病人的手可感到其抖动。

昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和连线图，言语不清、书写障碍、举止反常。经常出现睡眠倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被误认为是一般精神病。此时，病人有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。

昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间病人呈昏睡状态，但仍可以唤醒。醒时可以应答问话，但常有神志不清和幻觉。仍然能引出扑翼样震颤。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，因为病人不能合作，扑翼样震颤不能引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

◎感染　常见感染部位为呼吸道、泌尿道、胆道及腹腔。这主要是由于患者细胞免疫及体液免疫功能下降，也与患者昏迷及肠道屏障功能下降有关。血象检查多表现为白细胞总数升高＞10×109/L，以中性粒细胞升高为主，有肝硬化基础的病人，由于存在脾功能亢进，本身白细胞总数降低，即使出现感染，其白细胞总数可能也处于正常范围。

重型肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见，自发性腹膜炎近年来国内报道日渐增多，其发病率各地报道不一，为4.3%～24.7%。出现院内自发性腹膜炎者常先后或同时伴有其他部位感染，特别是口腔感染及肺部感染较为常见，并与肝性脑病、上消化道出血及肝肾综合征等并发症共存，病死率较高。预防和治疗院内自发性腹膜炎需要采取综合措施。由于本病是在腹水的基础上发展而成，重型肝炎本身症状复杂，因此其临床表现多不典型。

◎黄疸　绝大多数患者有黄疸，并呈进行性加重。表现为皮肤黏膜黄染、巩膜黄染，尿如浓茶水色，大便颜色正常或变浅，伴有皮肤瘙痒，严重者，分泌汗液亦为黄色。

◎出血　50%～80%暴发性肝功能衰竭会发生出血，常见的部位为上消化道、皮下、鼻腔等，颅内出血也可以发生，往往后果严重。重型肝炎并发上消化道出血是临床常见的急症，有时常常误诊，应引起重视。最常见的为应激性或门脉高压性胃黏膜腐蚀性糜烂和凝血功能障碍或弥散性血管内凝血引起的出血，其次是食管、胃底曲张静脉破裂出血。

上消化道出血依据出血性质、部位、出血量与速度有不同的表现。黑粪是上消化道出血必有的表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少或出血速度慢可无呕血。反之，幽门以下出血量大、速度快，可因血反流入胃而呕血。急性大量失血可表现为头晕、心慌、乏力，突然站起可产生晕厥、口渴、肢体发冷、心率加快、口唇发绀、呼吸急促等。早期诊断和及时采取有效治疗措施直接影响本病的转归及预后。

因此，存在下列情况时应警惕上消化道出血的可能：①存在重型肝炎，如急性、亚急性或慢性重型肝炎；②大便隐血试验强阳性；③呕血或黑便；④无其他原因可解释的心跳加快、血压下降或休克；⑤血红蛋白进行性下降<7克；⑥凝血酶原时间>30秒或凝血酶原活动度<20%。

重型肝炎并发弥散性血管内凝血的临床特点：①严重或多发性出血；②不能用肝病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或原因不明的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。

◎肝肾综合征　重型肝炎患者出现少尿、低尿钠（<10mmol/L），扩张血容量后肾功能无改善即可初步诊断为肝肾综合征。早期表现为少尿，随后出现无尿，起病可急骤，也可较为隐袭。大多数病人都有大量腹水和黄疸，患者症状逐渐加重，表现为食欲不振、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、血压降低，可持续数日至数周，肾小球滤过率降低，血肌酐＞1.5mg/dl或24小时肌酐清除率<40ml/min；对治疗反应差。半数以上病人可合并出现肝性脑病。早期尿检查可正常，中后期可有微量蛋白、红白细胞及少量管型，其特点与肾炎所致尿毒症相反。仅少数肝肾综合征患者对治疗有效，多数持续加重，直至死亡。

肝肾综合征的表现分为肝肾综合征前期（氮质血症前期）和症状明显期意义不大，因为重型肝炎患者尿量减少与肾功能变化往往在较短时间内出现并呈进行性加剧，临床上很难分期。

主要标准：①进行性肝功能衰竭伴门静脉高压；②肾小球滤过率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、药物性肾中毒、细菌性感染、肾小球肾炎等其他原因引起的肾衰竭；④停用利尿药和扩张血容量后，肾功能无显著改善；⑤超声检查无尿路梗阻和肾实质性病变。

次要标准：①尿量<500ml/d；②尿纳<10mmol/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿红细胞<50/HP，尿蛋白<500mg/d；⑤血钠<130mmol/L。

根据临床表现的差异，通常将肝肾综合征分为两种类型：

Ⅰ型发病急骤，外周血管阻力升高而血容量降低，心脏指数正常或降低，常伴自发性腹膜炎、肝性脑病等，多见于急性或亚急性重型肝炎，停用利尿药和扩张血容量可有短暂疗效，除非紧急实施肝移植，否则病死率高达100%。

Ⅱ型发病较缓，外周血管阻力下降而血容量正常，心脏指数升高，往往和难治性腹水并存，常有过度使用利尿药或放腹水、肾毒性药物、消化道出血等诱因，多见于肝硬化晚期和慢性重型肝炎，扩张血容量无明显疗效，而透析疗法可显著延长生存时间。

◎电解质紊乱　电解质紊乱主要包括：低钾血症、高钾血症、低钠血症。

低钾血症的主要临床表现有：①肌肉无力，多表现为四肢肌肉无力，严重者可影响到呼吸肌，甚至出现呼吸衰竭；②腹胀、便秘，严重时可出现麻痹性肠梗阻；③心律失常，包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性房性心动过速或交界性心动过速甚至心室颤动；④心电图提示ST段下降、T波幅度减低、并出现U波、QT间期明显延长，严重者出现P波幅度增高、QRS波增宽；⑤血清钾低于3.5mmol/L。

高钾血症的主要临床表现有：①肌肉无力，甚至发生瘫痪；②常突发致命性心律失常，如不积极抢救则因心脏骤停而致死；③心电图一般先呈T波高尖，QT间期缩短，随后QRS波逐渐增宽，幅度下降，P波形态渐渐消失；④血清钾高于5.0mmol/L。

低钠血症：一般情况下，稀释性低钠血症缓慢而进行性发展，临床表现不突出，或被重型肝炎的主要症状所掩盖。如果因治疗不当，使血清钠在短期内急剧下降，可出现急性低钠综合征，表现有意识障碍、低血压、脉搏缩小、心动过速、尿少甚至休克等。实验室检查血清钠低于135mmol/L。

◎其他　低血压、低血糖、心肺并发症等。

案例

某天早上，急诊室门外两个家属架着一个大喊大叫、极度烦躁的病人进入急诊室，家属抱怨说近几天病人白天睡觉，晚上在房间内无目的地来回走动，随地大小便，并跑错房间，且不知自己在哪里。家属焦急地问医生，病人是否得了精神病?医生仔细询问病史及查体得知患者有HBsAg阳性病史。这位患者的体征主要有以下特点：高度乏力、休息后缓解不明显；频繁恶心、呕吐；近几天出现性格行为异常。查体发现：皮肤、巩膜轻度黄染，未发现皮疹、出血点，心、肺、腹部均无异常。实验室检查：肝功能：ALT 378U/L、ALB 34.5g/L、TBIL 43.2μmol/L、DBIL 11.3μmol/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性；HBV-DNA 7.0×107拷贝/毫升。PT 14.5秒。B超：肝区光点多，未见占位。医生高度怀疑为慢加急性肝衰竭（早期），立即收住入院，严密观察病情，加强治疗。患者入院第三日前臂抽血处出现大片瘀斑，并出现牙龈出血，复查肝功能：ALT 88U/L、ALB 27.2g/L、TBIL 272μmol/L、DBIL 115μmol/L；PT 21.2秒；B超：右肝斜径9cm，考虑诊断慢加急性肝衰竭已争议不大，给予积极对症支持治疗，入院后1周复查肝功：ALT 112U/L、ALB 32.5g/L、TBIL 166.2μmol/L、DBIL 74μmol/L；PT 18.1秒，患者恶心症状已改善，乏力缓解，食欲改善。虽然以后的治疗还很艰巨，但及时控制住了病情。

点评此病人发病过程有以下几个特点：①出现性格行为异常；②极度乏力、厌食恶心、呕吐等消化道症状出现；③出现胆酶分离，即胆红素显著上升、转氨酶反而下降；④出现肝缩小；⑤既往有慢性乙肝病史。

在重型肝炎的发展过程中，机体有多系统受累，临床表现复杂，常并发感染、出血、水电解质紊乱、肝性脑病等，但以神经精神症状最为突出，即常说的肝性脑病或肝昏迷。观察肝昏迷的早期表现：首先应注意观察精神、神经症状的改变，如情绪异常、睡眠规律失调、白天嗜睡、精神萎靡、夜间兴奋、多言多语或烦燥不安等。有的患者行为异常，如在病房内无目的地来回走动，随地大小便，跑错病室，认错床位或出现记忆力、定向力、计算力减退，甚至视物模糊不清。此时应给予抗肝昏迷药物治疗。该病人入院1周内病情变化较迅速，出现转氨酶明显下降、胆红素显著上升的现象，胆红素高于正常上限值10倍，并出现明显牙龈出血、皮肤瘀斑等明显出血倾向，伴有肝缩小，诊断为慢加急性肝衰竭无疑，好在早发现、早诊断、早治疗，病情虽来势迅猛，但也得到及时控制。

早期诊断对于重型肝炎太重要了，重型肝炎是一种很凶险的疾病，临床病死率极高，缺乏有效治疗手段，重在早期诊断、早期强化治疗，要考虑的远一些，有预见性，不可待有典型症状后再加强治疗。此病例因为早期发现、早期治疗而及时控制了病情的进一步恶化。

3. 热点问题解答

◎哪些征象是重型肝炎病人预后不良的指征?

重型肝炎具有病情严重、发展迅速、病死率高的特点，因此预后很差。关于重型肝炎预后不良的指征主要由以下几点：昏迷程度；黄疸程度；凝血酶原活动度降低程度；肝细胞残存率；出现严重合并症。

◎重型病毒性肝炎病人易发生哪些合并症?

重型肝炎由于免疫力低下，代谢紊乱及多个器官功能障碍，容易发生各种合并症。而发生合并症又可加重病情。常见的合并症有以下几种：肝性脑病、脑水肿、电解质紊乱和酸碱平衡失调、出血、感染、肝肾综合征。

◎病毒性肝炎病人有哪些表现时，应警惕重型病毒性肝炎的发生?

某些临床表现常预示病毒性肝炎向重型肝炎发展，而警惕这些向重型肝炎发展的预兆，常可早期发现及诊断重型肝炎，及时合理治疗，降低病死率。病毒性肝炎有以下表现者，须警惕发生重型肝炎：①重度和迅速加重的黄疸；②全身情况极差、极度乏力；③出现厌食、恶心、呕吐、腹胀等严重消化道症状；④出现性格改变，行为异常，精神神经症状的改变；⑤肝浊音界缩小或消失；⑥有出血倾向；⑦腹水和水肿；⑧严重肝功能损伤。

◎在什么情况时应警惕上消化道出血的可能?

急性、亚急性或慢性重型肝炎患者。

大便隐血试验阳性。

出现呕血或黑便。

无其他原因可解释的心跳加快、血压下降或休克。

血红蛋白进行性下降小于7克。

凝血酶原时间大于30秒或凝血酶原活动度小于20%。

◎慢性重症肝病患者发生肝性脑病的常见诱因有哪些?

摄入蛋白质不当：慢性重症肝病、肝硬化伴明显门体分流者，如不适当地食入蛋白质，特别是动物蛋白，常由于消化功能降低，食物在胃肠滞留时间长，肠道细菌分解蛋白质产气产氨，从而诱发或加重肝性脑病。

便秘：便秘是诱发肝性脑病的原因之一，粪便在结肠滞留，利于氨的产生和吸收，所以应保持大便通畅。用乳果糖除通便外还可酸化肠道以阻止氨的吸收，但不可过量造成腹泻，如大便每日超过4次，又可因水电失衡而诱发肝性脑病。

不合理的药物：含氨药物，如氯化铵；含硫药物，如蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等；镇静药，如巴比妥类、氯丙嗪、麻醉药；含芳香氨基酸的药物，如复方氨基酸、水解蛋白。都有助于毒性物质增加而诱发或加重肝性脑病。

不恰当治疗：用强利尿药致水电酸碱失衡，可发生低钾血症、碱中毒及低血容量；大量放腹水致腹压骤降导致有效循环血量不足或门体分流加重；手术创伤及麻醉等均可诱发肝性脑病。

重型肝炎其他并发症：上消化道出血、感染、水电酸碱紊乱、肝肾综合征等是肝性脑病的最常见诱因。

◎重症肝炎常见的感染及临床表现有何特点?

重症肝炎最常见的感染是腹腔感染，腹腔感染是在腹水的基础上发展而成，重型肝炎本身症状复杂，因此其临床表现多不典型：

多数缓慢起病，腹腔无原发感染灶可寻。

发热以低热和不规则热型为主，部分病人体温正常。

腹痛多为持续性胀痛，偶呈剧痛可疑为急腹症。

少数有轻微的腹膜刺激征。

少数患者腹水急剧增多，且往往为难治性腹水。

个别病例以休克为首先出现的临床表现。鉴于上述特点，一般认为当重型肝炎患者出现下列表现时应考虑自发性腹膜炎：①不明原因发热； ②不明原因腹痛；③短期内腹水急剧增多；④炎性腹水。对高度可疑者，应强调腹腔穿刺行腹水白细胞计数和细菌学检查。

特殊人群乙型肝炎

1. 老年性乙型肝炎的特点

老年性乙型肝炎的临床过程与中青年的一致，但由于老年患者生理特点其乙型肝炎与青年人相比有一些显著的特点，归纳如下。

◎老年人感染乙型肝炎病毒后发病率较其他年龄组低　起病及疾病发展均缓慢，且临床上乏力、食欲减退、恶心、腹胀等消化道症状与病变重度不相符，这往往造成病情被掩盖，延误治疗时机。病情恢复也缓慢。

◎黄疸发生率较高　80%以上老年乙型肝炎有黄疸，且多在中度以上，持续时间较长，黄疸期比其他年龄段的病人长1倍，黄疸型肝炎以胆汁淤滞较多见，可占1/4。

◎老年性乙型肝炎中病情重得多　合并急性肝衰竭可达15%～ 25%，肝炎病死率超过10%。易发生出血、脑病、肾衰竭等；易发生水电解质紊乱：易发生多器官衰竭。

◎老年患者常合并有其他系统的疾病　以心血管疾病和呼吸道疾病为多见，如糖尿病、高血压、冠心病、溃疡病、胆结石等。这在一定程度上给治疗带来一定的困难，从而影响患者的愈后。

◎急性乙型肝炎发展为慢性化较多　慢性化发生率为25%～38%（其他年龄段为5%～10%）。在慢性乙型肝炎中发生肝硬化者可达25%，发生原发性肝癌（HCC）的可达8%。

◎老年人乙肝病毒感染中各种疾病谱的构成比明显与其他年龄段的不同　急性乙型肝炎约10%、轻度慢性乙型肝炎约15%、中度至重度约45%、肝硬化约30%。

◎临床检验结果与其他年龄段有所不同

丙氨酸转氨酶（ALT）虽增高幅度不大，凝血酶原活动度（PTA）降低幅度较小，但病情未必不严重。

血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（γ-GT）升高较多见。

易发生蛋白代谢障碍，低白蛋白血症和球蛋白增高都较常见。

上述特点可能与老年人生理功能相对减退、肝重量下降、肝血流减少、免疫力低下、肝细胞再生能力锐减、肝解毒功能及合成糖原、蛋白质，尤其是白蛋白能力下降以及其他重要器官有慢性疾病及合并症等因素有关。对老年人出现肝炎症状时要及时就诊，首先要鉴别黄疸的性质，特别要警惕排除肝、胆、胰、肝周淋巴结肿大和原发性及转移性癌的可能；不管入院时病情如何，我们都须密切观察，以防向肝功能衰竭发展。老年性乙型肝炎的预后较青年人群乙型肝炎差，病死率高，临床上如碰到乙型肝炎老年患者应予高度重视。

2. 小儿乙型肝炎的特点

我国人群HBV感染多在婴幼儿时期，通过母婴垂直传播感染。由于婴幼儿时期免疫反应较低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后症状轻微或无症状而成为隐性感染，与成年人相比转换为慢性无症状携带者比率相对较高，6岁前小儿急性乙肝转换为慢性化的概率为30%，母婴垂直传播最具高危性。病变缓慢进展，随年龄增大临床肝炎的发生稍有增多，但远比成人发病率低。儿童感染HBV后，只有少数发生轻型急性乙型肝炎；暴发性乙型肝炎罕见；大多是亚临床和轻度慢性乙型肝炎。

3. 小儿肝的病理生理特点

肝胆系统在胎儿期不断生长发育，出生后仍处于继续分化成熟过程中，学龄前儿童才逐渐接近成人。小儿肝的解剖生理与成人不同，年龄愈小差别愈大。小儿肝相对较成人的大，贮血量和血流量也较成人的多。小儿肝的含氧量和对养分的需求量多，对感染和毒素的损害也较敏感。小儿肝细胞再生能力较强，肝损害后较易恢复。小儿肝结缔组织发育不全，慢性肝病后较少发展为肝硬化。小儿肝细胞对一些必需酶类的合成能力较低，其分解、合成、贮存和解毒等功能均不完善。肝损害后较易出现低白蛋白血症和凝血酶原活性降低；糖供应不足时易发生低血糖，稍过时又易出现糖尿；胆汁不足，易有消化不良性腹泻。

小儿肝的生理特点与肝炎表现的临床特点见表1-2。

表1-2　小儿肝的生理特点与肝炎临床的相关性

4. 小儿无黄疸型乙型肝炎

无黄疸者远较黄疸者为多，但不易发现。常是仅有轻度血清转氨酶增高的亚临床表现；或有食欲不振、恶心、低热、身不适等非肝病特异症状；即使有较明显的症状，因无黄疸，也可能被误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎。

5. 小儿黄疸型乙型肝炎

临床过程也比甲型肝炎缓和。黄疸前期大多有发热，少数小儿可有高热，大多仅持续1～3天，少数可1周。可有鼻塞、流涕、咳嗽、咽充血等呼吸道症状。消化道症状可有食欲不振、恶心、呕吐；婴儿常有腹泻，与胆汁中胆酸减少、消化功能减弱有关。有的小儿有与肝区无关的腹痛，剧烈者可被误诊为胆道蛔虫症或急性阑尾炎。约有10%的患儿有肝外表现，关节炎或皮疹较常见。黄疸期尿色加深，可较早被细心的家长发现；继而出现巩膜和皮肤黄染，大都较轻。绝大多数患儿肝肿大，年龄愈小愈明显；脾也常有一过性肿大。有些小儿出现颜面毛细血管扩张、蜘蛛痣和肝掌，因小儿肝的解毒灭活功能较低下，这些表现不说明病情慢性化。血清ALT显著增高。

恢复期在2～4周内黄疸消退、ALT下降正常；肝可在2～3个月内恢复原状。绝大部分小儿急性乙型肝炎完全恢复，6个月内清除HBsAg，近80%抗-HBs血清转换，1年内几乎均有抗-HBs抗体转换。与成人比较，小儿急性乙型肝炎发病较急，全身症状较明显。前驱期的上呼吸道和胃肠道症状较突出。黄疸较轻微而肝大较明显。病期较短，一般2～4周。

6. 小儿急性肝衰竭

不到1%的小儿急性乙型肝炎发展为急性肝功能衰竭，围生期感染的多发生在2～6个月的新生儿期。HBeAg阴性慢性乙型肝炎（俗称小三阳）母亲可能传播前C区变异乙肝病毒，有可能发生急性肝功能衰竭。

7. 小儿慢性乙型肝炎

小儿慢性HBV感染大多是无症状乙型肝炎病毒携带者，肝组织学检查正常，或仅是轻微的炎症反应，因出现症状就诊的也多为轻度慢性乙型肝炎。患儿症状轻微，肝较正常时稍见肿大，肝酶轻度异常或间歇出现异常。少数小儿患慢性活动性乙型肝炎，因病程长，患儿营养状况较差，生长发育受影响。肝细胞损害严重时，导致肝代谢能力较低，白蛋白和凝血因子合成不足，常见低白蛋白血症和出血倾向。大多数慢性乙型肝炎小儿只要HBeAg血清转换并出现血清转氨酶持续正常，肝组织会继续好转，虽仍有低水平的病毒血症，这一病情缓解状态可以相当稳定。在6岁前自发HBeAg血清转换的慢性乙型肝炎小儿，很少发生前C区和C基因启动子变异，HBeAg阴转是病毒复制静息的结果。6岁后病毒变异的发生情况逐渐与成人相近，病情的发展也受病毒变异的影响。

8. 小儿乙型肝炎常见合并症

小儿急性乙型肝炎可合并溶血和再生障碍性贫血。乙肝相关性肾炎是小儿HBV感染的另一非肝病表现，常发生在无肝炎的慢性无症状HBV携带者，抗病毒治疗后病情多可缓解。

9. 小儿乙型肝炎的肝硬化和肝细胞癌问题

虽然极大多数HBV相关慢性肝病患儿在成年期出现症状，但在高地方流行区HBV感染常开始于婴幼儿期。围生期获得HBV感染的婴幼儿，如有反复的肝功能检测异常，儿童期有发展为慢性肝病的高危性，可进展至肝硬化，甚至进而发展为原发性肝癌。在肝硬化和原发性肝癌中男性倾向十分明显。有一组台湾的资料显示，20例小儿原发性肝癌中均有HBsAg（+），最小的仅8个月，5例9～10岁，大多数11～16岁。甲胎蛋白均增高。确诊后存活期仅4.7个月。70%的母亲和52.9%的同胞兄妹均有HBsAg（+）史，2个家庭有原发性肝癌聚集。

就小儿乙型肝炎整体而言，由于免疫耐受性较强，症状相对轻微，预后较好。但有些小儿也可发生反复的肝功能活动，2～3岁就发展为肝硬化，肝硬化可以是少数小儿慢性乙型肝炎的早期合并症，发生率约3%。小儿虽发生了活动性肝硬化，却常无症状，亦很少发生肝衰竭或门脉高压。

10. 妇女妊娠期肝的生理变化

妊娠期肝大小形态不变，组织学正常，肝糖原稍有增加。部分正常孕妇，在妊娠晚期的肝功能轻度超过正常值，于分娩后多能迅速恢复正常。肝生化指标及凝血功能可出现下列变化：

◎血清蛋白　血清总蛋白值因血液稀释，约半数低于60g/L，主要是白蛋白降低。

◎血清酶活性　丙氨酸转氨酶和天氡氨酸转氨酶多在正常范围内，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，妊娠7个月后可达非孕时2倍，其升高主要来自胎盘。

◎凝血功能检查　妊娠晚期时，血浆纤维蛋白原较非孕时增加50%，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2～0.8倍，凝血酶原时间正常。

11. 妊娠对乙肝病情的影响

妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的发生率较非孕时明显增加，与以下因素有关：①妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复。②妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。④并发妊高征时常使肝受损，易发生急性肝坏死。⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害。

12. 妊娠期患乙肝常有哪些表现

妊娠期乙型肝炎的临床表现与一般患者临床表现相似，主要表现为消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，不能用妊娠反应或其他原因加以解释；继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄；可触及肝大，肝区有叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响肝很少被触及，如能触及应想到异常。如消化道症状严重，表现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（l0mg/dl）。病程中出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。凝血功能障碍，全身出血倾向，并出现急性肾衰竭。结合其原有乙型肝炎史或病毒学指标提示HBV感染，应考虑重型肝炎。

同时，我们应将妊娠期乙型肝炎与妊娠剧吐、妊高征引起肝功能损伤；妊娠期肝内胆汁淤积症；妊娠期急性脂肪肝相鉴别。

13. 乙型肝炎对孕妇及胎儿的影响

◎对母体的影响　妊娠期妇女由于新陈代谢旺盛，每日所需的热量比平时增加20%，对铁、钙、蛋白质及各种维生素等营养素需求量也增加。若因肝炎引起食欲缺乏、厌油，加之妊娠呕吐早孕反应，可使体内所需的营养物摄入不足，尤其是蛋白质缺乏，更易加重肝的损伤。另外，胎儿在子宫内呼吸、排泄等功能靠母体来完成，势必加重母亲的心、肝、肾的负担。妊娠晚期易患妊娠高血压综合征，这与肝炎时醛固酮的灭活能力下降可能有关。分娩时，因肝功能受损、凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血（DIC），出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命。有资料报道病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%，明显高于非孕期肝炎对照组的5.6%，其中肝功能衰竭14例，发生于妊娠晚期的8例中死亡7例。国内另一资料报道病死率为1.7%～8.1%。

◎对胎儿的影响

妊娠早期患病，胎儿畸形及流产发生增高。

患者食欲缺乏、营养差、影响胎儿宫内发育。

妊娠晚期患病时，早产及围产死亡率明显增高。

病毒可以通过胎盘感染胎儿，也可以在分娩时接触母血、羊水以及产后接触、母乳喂养等途径使婴儿受感染。据统计，母亲呈HBsAg和HBeAg双阳性分娩的婴儿，其HBV感染率高达95%，其中大部分在分娩过程中感染，10%～20%可能为宫内感染。

14. 哪些女性乙型肝炎患者不宜怀孕

由于妊娠对孕妇及胎儿均有影响，故下列任何一类乙肝女性不宜怀孕。

现症的急性乙型肝炎，伴有明显的肝功能异常。

乙型肝炎病毒感染时间较长且肝损害严重，病理检查证实为肝硬化，伴有明显的血小板减少，脾功能亢进，凝血功能障碍的。

慢性乙型肝炎患者肝功能异常较为明显，且肝功能检测波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症。

慢性乙型肝炎患者伴有严重的肾病、再生障碍性贫血等。

曾有过怀孕史，但因肝不能承受而终止妊娠者。

乙型肝炎病毒感染者伴有妇产科疾患、有重复剖宫产史者。

对于正处于活动性肝炎的女性，如果考虑生育，应经治疗后待病情稳定、肝功能恢复正常6个月以上再怀孕。

由于妊娠期肝生理特殊性、妊娠期患乙型肝炎对胎儿及孕妇均有影响，临床医生及患者家属对妊娠期乙型肝炎应有足够的认识及警惕性。妊娠早期患急性乙型肝炎应注意休息，加强营养，选用对胎儿及肝无损害得药物治疗，定期做产前检查；妊娠中期、晚期患乙型肝炎，属高危妊娠，应及时入院，在医生监护下分娩，以免向肝功能衰竭发展。孕妇有慢性乙型肝炎或肝硬化对妊娠的影响因情况而异，如慢性乙型肝炎处于非活动期或肝硬化的代偿功能良好，可能无明显影响，但需密切注意肝功能情况。如处于慢性乙型肝炎活动期或肝炎后肝硬化失代偿期，妊娠加重肝的负担，使本身疾病加重甚至向肝功能衰竭发展。

15. 热点问题解答

◎我父亲已经70多岁了，既往肝功能检查都是正常的，但未查过乙肝病毒学指标。此次因感乏力、腹胀、胃口差、皮肤巩膜黄染去医院查肝功能发现丙氨酸转氨酶、总胆红素均明显升高，白蛋白降低；乙肝病毒学指标：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA：104；腹部超声检查：肝硬化、脾大伴腹水；医生诊断为：慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿，我觉得很奇怪，既往我父亲肝功能检查都是正常的，怎么会得“慢性乙型肝炎、肝硬化”呢?他是否会得肝癌?

答：根据病史描述你父亲虽然既往检查肝功能均正常，但通过此次的肝功能、病毒学指标检查及腹部超声检查可以推测你父亲既往有慢性乙型肝炎史，由于你父亲从未检查过乙肝病毒学指标，因此未发现慢性乙型肝炎存在。虽然既往查肝功能都正常，但如果间隔时间太长不一定会发现肝功能有何波动，临床上要求慢性乙型肝炎患者每年检查肝功能至少3～4次，有时轻度肝功能异常不一定有相应的临床表现。慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化失代偿患者并发肝癌的发生率为30%～45%，较高，平时要定期检查腹部B超及甲胎蛋白以早期发现，早期治疗，同时也可以在专科医生指导下抗病毒治疗，以减少并发症的出现。

◎我是一个来自农村的患者，今年32岁，数月前我因乏力、胃口不好查肝功能异常而住院治疗，住院期间查肝炎病毒指标：HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项指标（+），HBV-DNA（+），医生说我是慢性乙型肝炎。我有一个10岁的儿子，我很担心他会不会也有乙型肝炎?

答：因为你是一个慢性乙肝HBsAg、HBeAg均阳性的患者，而且HBV-DNA（+），所以在你怀孕及分娩过程中传染给你儿子的概率很高，约95%。如果你儿子出生时注射高效价的乙肝免疫球蛋白及分别在出生后24小时内、1个月及6个月注射乙肝疫苗，则母婴传播的阻断概率为90%～95%。你可以让你的儿子到医院去查下面几个指标：①乙肝病毒标志物检查（俗称“两对半”）；②肝功能检查；③如果乙肝标志物检查HBsAg（+），有必要再查一个HBV-DNA。这样就可以知道你儿子是否也有慢性乙型肝炎。

◎我儿子今年4岁，这次体检时偶尔发现肝炎病毒指标：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+），肝功能均正常。记得我在书上曾经看到过，小孩乙肝一般通过母婴传播感染，可是我产前检查时并没有发现乙肝，不知道小孩肝炎是怎么得的?为何从来没有症状?以后会不会转为慢性?

答：的确，小儿乙型肝炎主要是通过母婴传播感染，但我们也不能排除通过其他传播途径，例如：①消化道传播，如与你小孩有密切接触者有慢性乙型肝炎，小孩可以通过共用的茶杯、碗筷等经消化道破损的黏膜（如口腔溃疡等）感染乙肝病毒。②血液传播：不知你小孩既往是否有输血、血浆、血制品史，或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染。其次，由于婴幼儿时期免疫反应较低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后症状轻微或无症状而成为隐性感染，与成年人相比转换为慢性无症状携带者比率相对较高，小儿感染乙型肝炎后转为慢性化的概率约为30%。你可以定期随访乙肝病毒标志，如半年后HBV抗原仍无血清学转换，则考虑为慢性乙型肝炎。

◎我是一名27岁的女性患者，既往未检查过有关乙型肝炎的指标，现在怀孕已3个月，最近去产前检查时常规查肝炎病毒指标：HBsAg、 HBeAg、抗-HBc均阳性，肝功能检查是正常的。我不知道会不会传染给小孩?怀孕会不会加重肝的负担，导致肝功能异常?

答：从你现有的病史，你应该是属于HBeAg（+）慢性乙型肝炎，也就是老百姓平时俗称的“大三阳”，你最好去医院检测HBV-DNA了解一下体内的病毒含量高低。对于HBeAg（+）的慢性乙型肝炎患者来所其母婴传播的概率还是较高的。据统计，母亲呈HBsAg和HBeAg双阳性分娩的婴儿，其HBV感染率高达95%，其中大部分在分娩过程中感染，10%～20%可能为宫内感染。由于妊娠期特殊生理改变而加重肝的负担易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的发生率较非孕时明显增加，与以下因素有关：①妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复。②妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。④并发妊高征时常使肝受损，易发生急性肝坏死。⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害。所以我建议你怀孕期间注意休息，经常检查肝功能，防止肝功能波动，加重肝的病变。

◎我是一名72岁的男性患者，有慢性乙型肝炎已多年，HBV-DNA：106，B超：肝形态正常，光点略粗。偶尔查肝功能：正常。我不知道现在慢性乙型肝炎患者多长时间检查一次肝功能，是不是要等到有症状的时候再检查?需要查什么指标?

答：目前慢性乙型肝炎患者临床医生一般建议3～4个月查一次肝功能，每半年查一次AFP、HBV-DNA、乙肝病毒指标（肝炎两对半）及腹部超声检查以观察肝功能是否有波动及是否有慢性乙型肝炎的并发症出现如肝炎后肝硬化、原发性肝癌等。如有反复肝功能波动可以及时给予治疗，目前比较公认的是抗病毒治疗。现不建议等到有临床症状时再去查肝功能，有时病情发展隐匿，肝功能波动时不一定有临床症状，特别是老年患者临床症状往往轻于实际病情，所以等到有临床症状再去检查时往往已经到了病程的晚期，应引起患者重视。