脂类的代谢

第6章　乙型肝炎相关医学知识

1. 肝在人体的位置与形态

肝到底在人体什么位置？左边还是右边？有多大？是什么形态？与哪些脏器相毗邻？

好像所有的人都对肝很熟悉，但具体问一问肝到底在人体的什么位置？有多大？什么形态？就不一定能说得清楚了，不是将位置说得太高、就是说得太低，甚至有些人还会将左右搞反。好，让我们来认识一下肝的这些基本特征和它的临床意义。

◎肝的位置　肝位于右上腹，腹腔的右上部，在右上腹部占据一大部分，小部分左上腹，并且大部分肝为肋弓所覆盖。卧位时，通过叩诊可发现肝上界，肝下界与肝前缘一致，肝上界位置正常时（除外一小部分人肝位置下垂，则可于肝缘下触及肝），肋弓下是不能触及到肝的，若触及到肝，则多为病理性肝大。

而在儿童期，肝的位置较成人略低，肝下缘可在肋下1～2cm处，少年期后，在肋下不易触及。

肝借韧带连于膈，因此在呼吸时，肺的呼气、吸气运动牵动膈运动，而膈的上下移动又可影响肝的位置，所以，肝的位置常随呼吸而改变，平静呼吸时，升降的幅度可达2～3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和呼气时略上升，医生在给患者做腹部体格检查时，常嘱患者做腹式呼吸配合触诊就源于此。

◎肝的大小　肝是人体最大的腺体，也是人体最大的消化腺。我国成年人肝的重量男性为1 154～1 447g，女性为1 029～1 379g，占体重的1/50～1/40，胎儿和新生儿的肝由于在胎儿期的肝内造血，新生儿肝相对较大，其体积占腹腔容积的一半以上，重量可达体重的1/20，肝的长（左右径）×宽（上下径）×厚（前后径）为258mm×152mm×58mm。肝有丰富的血液供应，故活体肝呈棕红色，肝的质地柔软而脆弱，所以腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝破裂。

肝右端圆钝而厚重，左端窄薄呈楔形，有上下两面，前、后、左、右四缘。肝的上面隆凸，在左侧有一沟，称为腔静脉沟，有下腔静脉通过。肝的下面有左、右肝管，肝固有动脉，肝门静脉和肝的神经、淋巴管经此处出入，所以称为肝门。

◎肝的左右毗邻　肝上方有右侧胸膜腔：右肺、心等;肝右叶下面前部与结肠右曲邻接，中部邻近十二指肠上曲，后部邻近右肾上腺和右肾;肝左叶下面与胃前部相邻;后上方邻近食管腹部。

肝做了哪些重要的工作？

肝是人体最大的消化腺，它每时每刻都在各种催化酶的参与下，进行着各种各样的化学反应，因而被称为“人体最大的化工厂”，也是体内新陈代谢的中转站。实验表明，动物在完全摘除肝后，即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。说明肝是维持生命过程中一个必不可少的重要器官。它在糖类、脂类、蛋白质、维生素、激素代谢、胆汁的合成和分泌、解毒、免疫防御、制造凝血因子、调节血容量及水、电解质平衡、产生热量等方面具有重要的作用。另外，在胚胎时期，肝还有造血功能。这里所说的肝功能是肝的生理功能，为广义的肝功能，不同于平时到医院检查的肝功能项目（狭义的肝功能）。

2. 肝的功能

◎肝的代谢功能

肝与糖代谢：糖类，也称为“碳水化合物”，是人体产生热量的主要来源。单糖经消化、小肠黏膜吸收后，经门静脉到达肝，转变为肝糖原而储存，当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又把肝糖原分解为葡萄糖，进入血循环，由此，肝在调节血糖浓度以及维持其稳定中具有重要的作用，所以患肝病时血糖常有变化。

肝与脂肪代谢：肝是脂肪运输的枢纽，消化吸收的一部分脂肪进入肝后再转变为体脂储存，饥饿时，体脂先被运至肝，再进行分解。在肝内，脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应中产生的甘油可为糖代谢途径利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。所以肝病时，可发生脂肪代谢紊乱，而使脂肪堆积于肝内形成脂肪肝。

肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝内进行蛋白质的合成、脱氨、转氨等作用，肝是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义，此外，肝还能将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外，所以肝病时，血浆蛋白减少，血氨可以升高。

肝与维生素代谢：肝可储存脂溶性维生素，人体95%的维生素A储存在肝，同时肝也是维生素C、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B1、维生素B6、维生素B12、烟酸、叶酸等多种成分的储存和代谢场所，所以肝病时需补充大量维生素。

肝与激素代谢：正常情况下，血液中各种激素都保持一定的含量，多余的激素经肝处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素、醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，而出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。

◎胆汁的合成和分泌　胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝承担。肝细胞制造、分泌的胆汁经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化、吸收。

◎解毒作用　在机体代谢过程中，门静脉收集腹腔来的静脉血液，作为人体主要解毒器官的肝以化学方法、分泌作用、蓄积作用、吞噬作用等使有害物质被分解和清除，使有毒物质转变成无毒的或溶解度大的物质随胆汁或尿液排出体外，从而保护机体免受毒物的损害。

◎免疫防御作用　肝是人体最大的网状内皮细胞吞噬系统，具有重要的免疫防御功能。肝静脉窦内皮层含有大量的库普弗（也叫枯否细胞）细胞，有很强的吞噬能力，门静脉经过肝静脉窦时有99%的细菌被吞噬。

◎制造凝血因子　肝是人体内多种凝血因子产生的主要场所，人体内有12种凝血因子，其中4种在肝内合成，所以肝病时，可引起凝血因子缺乏，凝血时间延长而发生出血倾向。肝功能破坏的严重程度与凝血障碍的程度相平行，有些肝硬化患者因肝衰竭致出血而死亡。

◎调节血液循环量　正常时肝内静脉窦可以储存一定量的血液，而在机体失血时，肝静脉窦可以排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。

◎产生热量　安静时机体的热量主要是由身体内脏器官提供，在劳动和运动时产生热量的器官是肌肉，肝是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝的血流温度比主动脉高0.4～0.8℃。

◎其他　肝还具有造血功能，在胚胎第8～12周为主要的造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但是在某些病理情况下，肝仍有可能恢复其造血功能，而这又是一种保护性的机制，即肝存在造血功能，在某些病理情况下，其造血功能恢复。

3. 什么是肝的解毒功能

肝的位置是在人体内腹部的右上方，是人体内最大的腺体，担负着人体内许多重要的生理功能，其功能多达1 500余种。其中最重要的功能包括物质代谢功能、生物转化功能和分泌排泄功能。

我们先来看看物质代谢功能。我们知道，蛋白质、糖和脂类是组成人体的最基本要素，而这些物质的代谢主要都是由肝完成的。什么是代谢？代谢用通俗的话来解释，就是说无论什么物质都不是与生俱来的，都是由其他物质转化而来的，无论什么物质也都不是永存的，最终也会转化成另一种物质，这种产生和消失的过程，我们称为代谢。这就说明，肝在人体内负责着蛋白质、糖、脂类这些人体内最重要物质的制造和分解。至于维生素和激素，胆红素和一些微量元素也是在肝中代谢的，这些成分同样也参与了人体各个功能的实现。那么，可想而知，如果肝一旦罢工了，身体的蛋白质、糖和脂类也就缺少了最大的供应商，那么人体这个缩小了的社会也就瘫痪了。换句话说，人没有肝是无法生存的。

再来谈谈生物转化作用。这里讲的转化和肝的代谢有什么区别吗？这两个作用还是不一样的。代谢，指的是组成人体基本物质的生成和消失;而所谓的生物转化，用一句通俗的话来说就是“解毒”。但这里的“解毒”可不是像武侠小说中写的那样，中了剧毒再千方百计去找解药来解毒。这里说的“毒”，是指人体内通过代谢产生的废物以及外界各种对人体有害的物质滞留在体内，如果不及时把它们分解成能够排出体外的物质，那么这些物质就会在体内蓄积导致人体产生各种“中毒”的症状，影响人体的正常运作。有了肝，我们就可以把这些有毒有害的物质变成可以排出体外的物质了。因此把这个过程称为“解毒”。有句话叫“无毒一身轻”，可以想象，既然是无毒一身轻，那么有毒排不出的话，其后果的严重性就可想而知了。

最近，我去中医院看眼科，医生说我是“肝火上炎”，我的肝出了问题吗？

回答好这一问题，就要从总体上了解中、西医“肝”的概念入手。肝是人体最大的腺体，也是人体最大的消化腺，这一“肝”是西医所说的概念。它与传统中医“肝”的概念是完全不同的。通常西医所说的“肝”主要是从解剖学概念来认识，即一般人心目中所认识的肝，是一个较具体的概念，是一个解剖学上的单位。肝深藏在人体右腹腔深部横膈膜的下面，具有解毒、合成、代谢、排泄及调整血液容量功能的一个人体器官，被喻为人体的“中心实验室”，如肝在蛋白质、糖类、脂类、维生素等物质代谢中均起重要的作用。另外，肝还具有解毒、排泄以及激素的灭活等作用。而中医学所说的“肝”比西医所说的概念更广、更复杂一些，它不仅是指解剖学上的肝，而是一个功能系统，是一个较抽象的概念，如中医学上所说的“肝主疏泄、藏血、开窍于目、其华在爪”等，在中医学中，人的精神、情感活动等都涉及肝的功能范围，相应的，中医学中的“肝病”概念也有别于西医所指的“肝病”，前者是一组病症概念，如上所说的“肝火上炎”以及“肝肾阴虚”“肝血不足”等，有些患者据此以为是自己的肝出了问题，但这往往不属于西医“肝病”的范畴，大家要从总体上区分中西医“肝”的概念。

最后聊聊肝的分泌和排泄功能。分泌是指肝输出的功能，就是说肝产生的胆汁要通过肝细胞的分泌功能，将胆汁分泌到管道（胆道系统）中，进入（排泄）该去的地方（胆囊）。胆汁中含有胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。如果这些物质不能顺利排出，那么肝中这些物质就会增多，同样会影响肝的其他功能。

4. 蛋白化工厂

我们一直说，肝是个大的化工厂。那么这个化工厂产量最高的产品是什么呢？就是蛋白质，除了γ-球蛋白以外，绝大部分的血浆蛋白都是由这家化工厂生产的。这个蛋白家族产品线十分丰富，包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子以及各种各样的转运蛋白。其中白蛋白是其主力产品，产量高，销量广。

如果化工厂出了问题，那么各种蛋白的产量都会减少，白蛋白最为明显。当人体血液中的白蛋白明显减少时，造成一种称之为低蛋白血症的疾病。我们可以发现得了这种病的病人会出现水肿，甚至出现腹水和胸水。当患有严重肝病时，化工厂接近瘫痪，就连一些产量不高的产品，比如血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子也会明显减少，导致出了血后凝结不住，这时候的病人就会出现严重的出血。

5. 什么是白蛋白和球蛋白

刚才说了，90%以上的血清蛋白都是由肝合成的，其中白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质成分，它对于维持血液的渗透压，体内代谢物质的转运和营养方面都起着重要的作用。而球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白以及酶类。虽然球蛋白是这么多种蛋白质的混合物，但是其加起来的总和在正常情况下还是没有白蛋白的含量多。请注意，这里指的是正常情况下，也就是说在非正常情况下，可能白蛋白就会减少，或者球蛋白增多，造成球蛋白比白蛋白还要多的情况。这就是我们后面要谈到的白球蛋白比值的测定的意义了。

那么，什么时候白蛋白会减少呢？情况又分为好几种可能：

第一种情况，最常见的是肝这个化工厂又减产了，白蛋白生产能力下降，造成白蛋白的供应减少。比如说重症的肝炎、肝硬化等情况下，肝细胞大量坏死停产，由于白蛋白的含量与有功能的肝细胞数量成正比，所以，白蛋白会持续下降。如果经过有效的治疗，白蛋白又上升了，那么提示肝又有新的肝细胞再生了，招募了新的工人，化工厂又恢复了产能。

第二种情况，营养不良。这个时候，就好比化工厂工人都正常，既没有罢工也没有辞职，但是工厂的原料供应却减少了，这个时候即使有工人也派不上用场，白蛋白就减产了。

第三种情况，蛋白丢失过多，好比化工厂出现了小偷，而这个小偷胃口还很大，工厂生产的白蛋白都被它偷走了，那么即使原料保证，工人正常工作，但是大家还是白忙活了，劳动成果被小偷偷走，市场的供应还是不能被满足。这种情况比如肾病综合征（被肾脏偷走了），蛋白丢失性肠病（被小肠偷走了）等。

第四种情况，是消耗增加，这个时候工厂没有任何问题，原材料有保证、工人认真工作、也没有小偷强盗捣乱，但问题出在了市场上，就好比今年夏天天气特别热，大家疯狂地抢购空调电扇，那么即使空调厂加班加点，市场上还是出现了供不应求的局面。这种情况如病人得了消耗性的疾病，比如结核、甲状腺功能亢进或者是恶性肿瘤等。

上面通过举例介绍了四种常见的血清中白蛋白减少的原因，那么如果球蛋白增多，白蛋白正常也会造成球蛋白比白蛋白增多的局面。

球蛋白由于是各种蛋白的混合物，因此球蛋白增多的情况就更加复杂了，这里也就不再一一叙述，比如慢性的肝病、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染以及肿瘤都有可能使得球蛋白升高，而且升得比白蛋白还高。这种状况属于不正常的情况，医学上有个专用名称来称呼它，叫做“白/球比例倒置”。

6. 什么是前白蛋白

肝功能检测中还有一个指标，大家往往会很关注，经常询问医生，它就是前白蛋白。前白蛋白和白蛋白一样，也是肝合成的一种白蛋白。但前白蛋白由于只能存活2天左右的时间，而白蛋白的寿命为15～19天，因此如果没有新的前白蛋白来补充的话，血液里的前白蛋白很快就会下降到正常值的下限的。也就是说，它比白蛋白更能早期地反映肝细胞的损害。它的血清浓度明显地受到营养状况以及肝功能改变的影响。因此，如果只是轻微地低于正常值的话，一般不用担心，由于它的检测十分灵敏，可能就是短期的消耗增加或者是营养不足的表现，但如果下降1/3以上，应该就有临床意义了，这时候要重视这个指标的意义，进一步做一些检查以了解到底是哪里出了问题。

肝病时前白蛋白更敏感，有人认为有30%白蛋白正常的肝病患者的前白蛋白减少，急性重型肝炎几乎是零。肝硬化肝细胞坏死较轻，前白蛋白变化不大，预后较好，当病情改善时，前白蛋白亦迅速升高;亚急性肝坏死前白蛋白一直在低值，故前白蛋白可用作判断肝病预后指标。肝癌以及阻塞性黄疸患者均可降低，其降低程度与病情有密切关系;结合转氨酶、胆红素检测对不同类型肝病和非肝病有鉴别意义，如前白蛋白、转氨酶、胆红素均增高，多属急性肝病，如前白蛋白不增高，仅转氨酶、胆红素增高则应考虑非肝本身疾病;肾病综合征前白蛋白不仅不减少，而且在饮食充分时还可以升高。营养不良负氮平衡时前白蛋白减少。

7. 什么情况下应该静脉补充白蛋白

经常有病人说“医生，我身体比较弱，能不能补一些白蛋白啊？”“没必要！”医生回答。这时往往病人会呈现不愉快的表情，心里想我已经生病了，白蛋白是好东西，能够增强体质，医生这么小气，不肯给我补点白蛋白。我们有了上面的基本知识以后，就能够理解为什么医生说不必要了。首先，虽然白蛋白是血清中的重要组成部分，但是并不是所有的疾病都缺乏白蛋白，需要补充白蛋白。有病人说，我得了病，胃口差，吃不了东西，总可以补充一点白蛋白了吧？答案还是“没必要”。因为如果不能进食，我们应该补充的是能量，而能量中最直接的就是糖类，可以直接转换成能量，如果直接用白蛋白去补充能量，那么就好比给汽车加油，加的却是烧菜用的精制油。听了这个比方，大家应该觉得可笑了，也就是说不是好东西就应该随处都用它，而是应该把它用在合适的地方。

那么什么情况下才应该补充白蛋白呢？首先是自己合成不了，比如肝硬化失代偿的病人，自己的化工厂停工了，但是市场却十分需要白蛋白，这个时候怎么办呢？提供大量原料，不行！因为工厂停工，原材料再多也没有用，反而会造成原材料的堆积。那么只能通过进口来补充了。其次，市场确实需要，比如对于某些长期素食的老年人，由于其消耗的蛋白也比较少，虽然白蛋白水平低于正常水平，但并不影响他的生理功能，这个时候，也没有必要一定要补充白蛋白。但如果白蛋白降低影响了正常的生理功能，我们就应该积极补充白蛋白了。我们说过，低白蛋白血症会引起水肿、胸水和腹水，这个时候如果是原材料不够，我们就应该首先补充原材料，补充营养，使得肝这个化工厂尽快复工，恢复生产白蛋白。但如果是化工厂停了工，那么应该在促进化工厂复工的同时，进口一些白蛋白以补充市场上的白蛋白紧缺。

那么，如果不必要的时候，补充了白蛋白有什么危害呢？我们知道，白蛋白是人体的肝制造的，目前为止，我们还没有办法人工来合成白蛋白，用于治疗的白蛋白是从别人的血液中提取的。而血液有可能会传播很多疾病，比如肝炎，艾滋病等，虽然目前已经采取了很多手段来检测，预防这些疾病的传播，但是并不能完全排除通过这种途径传染疾病的可能。举个不很恰当的例子来说明这个情况：如果你不会随便使用一个陌生人使用过却没有消毒过的茶杯喝水，那么你能接受另一个人身体里的某些成分进入到你的身体里吗？所以说，只有迫不得已，不得不使用白蛋白治疗时，医生是不会随便答应病人，使用白蛋白的。

8. 血浆凝血因子的测定

我们前面说起过，大部分的凝血因子也是在肝中合成的。那么当肝发生了病变，凝血因子同样也是会减少的。凝血因子本身的检测比较困难，临床往往通过凝血功能的检测来反映。肝病时，最常用的凝血功能测定是凝血酶原时间的测定。凝血酶原时间，简称为PT，是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。

对于肝病的诊断来说，PT的检测能够大概判定肝病的预后。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，对于暴发性肝炎，PT时间也会明显地延长，胆汁淤积的时候，PT时间也会延长。

除了PT，还有一个APTT也是常用的检测项目，是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。在严重肝病时，APTT也会延长。

9. 血氨是怎么回事

肠道中没有被吸收的氨基酸和没有消化的蛋白质在大肠杆菌的作用下，会脱去氨基，生成氨。氨会经过肠道吸收进入血液，再通过门静脉进入肝。氨对人体是有毒性的，特别是对神经系统毒性很高。而肝是唯一能够接触氨毒性的器官。我们说过，肝除了是一个化工厂，还是一个污水处理厂。而氨就是最重要的污染源。肝能够将氨，这个污染物转化成尿素，再通过肾脏随尿液排出体外。肝将氨合成为尿素，等于将高毒的污染物转变成了可以排泄的低毒性物质，这对于人体的神经系统，特别是大脑的正常工作具有重要的意义。当肝硬化或者是暴发性肝衰竭等严重肝损伤的时候，只要80%的肝细胞被破坏，氨就不能被解毒，就会在大脑中聚积，引起所谓的“肝性脑病”。肝性脑病是十分严重的疾病，轻则出现精神症状，重则昏迷，甚至死亡。

10. 脂类的代谢

我们再来看一下胆固醇，胆固醇不是血脂吗？和饮食有关系，胆固醇高了可能会引起冠心病。没错，上面的话都没有错，但是，这一段我们要让大家理解两点。首先，大部分的内源性胆固醇（大约80%）是由肝合成的。第二点，如果严重肝病时，血清胆固醇的水平会明显下降。我们说过，肝是个大化工厂，产品线十分广泛，很多的脂类，比如胆固醇，脂肪酸，三酰甘油（甘油三脂）、磷脂等都是肝合成的。在肝细胞大量被破坏时，脂类的代谢也会发生问题，在临床中我们经常检测的两个指标就是胆固醇酯和胆固醇。

在严重肝病时，肝细胞对某些酶的合成和分泌功能降低，使得血液中的胆固醇酯及其他脂类减少。在肝细胞严重损害时，比如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中的胆固醇会降低。当然，这句话不能反过来理解为胆固醇降低就是肝硬化、暴发性肝功能衰竭。营养不良和甲状腺功能亢进的患者血中的总胆固醇也会减少。

11. 甲胎蛋白升高是否意味着是肝癌

甲胎蛋白，全称是甲种胎儿球蛋白，缩写为AFP。这种蛋白是在胎儿早期由肝合成的一种蛋白。在胎儿出生后，AFP的合成很快就停止了。因此，在成人的血液中AFP是很难被检测到的。但是，如果当肝细胞由于某种因素又被激活了，开始分裂，新的肝细胞被产生出来时，AFP同时也会被合成出来。这种情况可能发生在肝损伤明显后的再生，也可能发生在肝细胞变成了肿瘤细胞。我们知道肿瘤细胞的生长速度比正常细胞要快得多，而且生长往往失去控制，因此当患者得了肝癌时，AFP会不断地上升。这就是为什么肝癌的患者往往血液里的AFP水平会很高的原因。反过来说，如果一个患者血清中的AFP比参考值要高好几十倍，我们就要怀疑患者是不是得了肝癌。当然，还有一些情况，比如滋养细胞恶性肿瘤AFP也会明显地升高。怀孕的妇女，由于胎儿会产生AFP，因此血液中AFP也会升高。

此外，肝硬化活动期、重型肝炎恢复期甲胎蛋白也会有比较明显的升高。这是因为在这些病人中，由于肝炎症肝细胞得到了破坏，因此肝细胞也是被激活了，开始产生新的肝细胞。但是这类患者一般甲胎蛋白不会上升得太高，如果上升比正常值100倍以上，仍然要高度怀疑是肝癌。

12. 纤维化指标的检测

经常有患者在门诊问医生，纤维化指标是什么意思，是不是比正常高就是肝硬化了。那么什么是纤维化指标呢？我们知道，肝硬化是由于肝结缔组织的生物合成增加造成的。结缔组织的主要成分就是胶原。在胶原的合成过程中，会产生一种叫做Ⅲ型前胶原氨基末端肽的东西，简称PⅢP，这种东西部分会进入到血液中。由此我们通过检测PⅢP就可以做这样一个推测了，如果血液中的PⅢP升高了，就说明体内的胶原合成增加了，那么也就说明肝的结缔组织不断在合成，那么就有可能是在朝肝硬化进展。看到这里大家应该明白了，所谓的肝纤维化指标并不是直接反映肝到底有没有纤维化，甚至是肝硬化，而是说明肝是不是在合成胶原。当然，如果一直不断合成胶原，那么后果就是这个肝都是胶原结缔组织，也就是肝硬化了。可见，PⅢP并不能直接反应肝纤维化到底发展到了什么程度。如果想要真正了解肝的纤维化情况，肝穿刺活检也就是肝组织学观察才是最可靠的检查。