论治法，强调通络

第2讲　穷因详辨立法圆——王季儒治中风医案理法方药思路评述

王季儒（1910－1981），祖籍山东历城（今属济南市）。其曾祖父王允中、祖父王晋封的医迹均载于历城县志。其父王静斋因幼年丧父，恐祖辈医业失传，遂髫年即阅读医籍，弱冠已医名颇著，后移居济南，随声誉鹊起，1928年定居天津。常应邀去北京、保定、唐山等地出诊，并著《养生医药浅说》，屡被天津市卫生局聘为中医考试委员，与北京四大名医之一的孔伯华结为好友，让王季儒拜孔伯华为师。在其父、其师教诲熏陶下，王季儒将理论更好地应用于临床，对温病与中风着力尤甚。1981年，天津科学技术出版社出版其所著《温病刍言》，介绍了其50年治疗传染病（主要为乙脑）的经验，引起中医界高度重视。1984年，该社又出版了王季儒诊治杂病的经验集《肘后积余集》。多次被评为天津市劳模和人大代表，还曾任天津市中医学会理事。1990年被国家中医药管理局指定为全国500名老中医学术继承人指导老师之一，还教诲培养其子王启瑞、王启琏及其他青年俊彦成为他的学术传人。

拜读王季儒积50余年经验所著的《肘后积余集》后，获益甚丰，其辨治中风的经验，尤值得后学深钻细研。今将笔者学习该书有关中风病诊治经验的感悟简介于下，供业者参验之。

一、析因机，倡言肾亏、内中

（一）反对“外风”说，重视内因致中

盖前贤于中风之因机，看法仁智各异。唐宋以前多以“内虚邪中”立论。《灵枢·刺节真邪论》说：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫如衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《金匮要略》倡“营缓则为亡血，卫缓则为中风”的外风入中论，认为“脉络空虚”，使风邪乘虚侵入人体而致中风。至金元时，河间却指出“此病良由将息失宜，心火暴盛”所致，一主火；东垣则以为“本气病也”，一主气；丹溪又强调“湿土生痰”，一主痰。元末王安道却云：“殊不知因于风者，真中风也。因于火，因于气，因于痰者，类中风，而非中风也。”明·戴思恭和虞抟，或将外感、伤寒（风）及中风病因混为一体，或倡中风内外因一体说。王老明确反对外风致病的观点，他指出：“唐宋以前，多认为本病系受风邪，而以小续命汤为主方，甚至扩充麻黄续命、桂枝续命、白虎续命、葛根续命，以去符合六经辨证，牵强附会，误人实甚。”

迨至明代后期，张景岳独倡“非风”之说，言中风“本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣。故余……竞以非风名之。”清代叶桂更发“肝阳偏亢而内风时起”论。王老经长期实践观察到，本病确如景岳所言，为“非风”，而多因“肝阳上亢，热极生风，肝风上扰，一发莫制”，并进一步认识到，肝阳之所以上亢，实因肾阴不足，使阴不潜阳，水难涵木，致使虚阳挟气血上冲于脑，而成内中之病。

（二）气血逆乱是中风发病的基本病机

《内经》里虽无中风之名，然对本病的发病机制已作了简单朴素的描述，并将此类病定名为“大厥”“薄厥”，如《素问·调经论篇》提出“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”之说，这正是本病的致病因机，与卒然倒仆、不省人事是相符合的。王老认为：“人身气血上下循环，周流不息，气行血行，血随气上，上行极则必然造成脑充血……气上行极而下，则血亦随之下行，是为气复返则生。假如气血上行不止，势必造成脑血管破裂而出血，出血不已，是为不返则死”之危候。王老明确指出，气血逆乱是中风发病的基本病机，故治疗时应注重调阴阳、和气血。

（三）辨诱因，大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素

关于中风的发病诱因，王老根据《素问·生气通天论篇》中说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”之言，认为肝阳旺盛的人易于动怒，怒则气上，血亦随之，故血菀于上，而造成昏迷。临床上常见到高血压患者，往往因大怒而突然发生脑出血，可见大怒是本病的发病诱因之一。《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯痿厥……肥贵人，则高梁之疾也”，说明常吃膏粱厚味的肥胖人易于得半身不遂症。在临床上所见到的本病患者，大多数是肥胖者，可见常吃膏粱厚味的肥胖者，是本病的易感体质。

中风系指脑血管意外，包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛和蛛网膜下隙出血等病。王老强调尽管中西医的病名不同，辨治体系有异，然按其症状，推其病理则殊途同归。根据王老数十年临床经验，将中风病，概括为中经络和中脏腑两大类型，强调按证求因，据因论治，临证倡用叶桂的滋液息风、濡养营络、补阴潜阳等法。

二、辨闭脱，重视七绝、脉象

虽张仲景最早提出，中风当根据有无昏迷而分为中脏腑和中经络两大类型，但对每型如何辨证，却言之欠详。唐宋时，探讨中经络者较多，明代李中梓始强调风中脏腑这一危重证候：“最要分别闭与脱二证明白：如牙关紧闭，两手握固，即是闭证，用苏合香丸或三生饮之类开之；若口开心绝，手撒脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝，即是脱证……宜大剂理中汤灌之及灸脐下。”有医家又指出：“汗出如油，四肢清冷为阳绝；面赤如妆为阴绝。”此后，对中脏腑，医者莫不以辨闭、脱为首务。王老总结长期的临床实践，认为中脏腑即为脑出血之类。其病势来得凶猛，常突然昏迷、呕吐、呼吸鼾声、大小便失禁、瘫痪、发热等，其治疗首先须辨别是闭证还是脱证。

治疗中脏腑闭证，王老自创“镇肝益阴汤”：生石膏、生石决明、黛蛤粉各30克，竹茹、滑石、磁石各12克，龙胆草、栀子、天竺黄、九节菖蒲、旋覆花、赭石、知母、黄柏、牛膝、川郁金各9克，羚羊角粉、犀角粉各0.6克（如无犀角粉用广角代）冲服，安宫牛黄丸1粒（吞服）。该方以清热育阴为主，镇肝豁痰为辅，芳香开窍，宣通经络，以为佐使，俾热净则风息，阴复则肝平，豁痰开窍以清神志，宣通经络以利偏瘫。

案1　闭证

赵男，54岁。1973年2月22日入院。昨晚十时劳动后，突然口眼歪斜，左半侧肢体瘫痪，言语不清，头痛。今日上午由院门诊收入院。既往有高血压史及哮喘史15年。检查：血压170／120mmHg，神志半清，合作欠佳。左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在。心律齐，率不快。口眼歪斜，左半身偏瘫。克氏征（+），巴氏征（+）。患者上午11时入院，至午后l时神志不清，处于全昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡后有鼾音。脉弦滑有力，舌质肿大。西医诊断为脑出血。患者体丰，舌质肿大，为湿痰素盛之征。脉弦滑有力，有高血压史，为肝阳上亢之象。突然左半身偏瘫，不语，逐渐昏迷，是肝阳夹湿痰上冲，蒙蔽清窍则神昏，横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属闭证者。治以清热镇肝，通窍豁痰。生石膏、生石决明、瓜蒌各30克，竹茹18克，滑石12克，天竺黄、九节菖蒲、郁金、清半夏、知母、黄柏、龙胆草、栀子各9克，莲子心6克。安宫牛黄丸2粒（分2次吞服）。

2月24日，前药服1剂，神志渐清，能示意，仍不能说话，左半身偏瘫，可进流质，脉弦滑。血压130／90mmHg。仍以清热豁痰，兼以活血通络。生石膏、生石决明、桑寄生、瓜蒌、黛蛤粉、竹沥水（兑入）各30克，磁石18克，竹茹、茯神各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏、九节菖蒲各9克，广陈皮6克。再造丸1粒（分吞）。

2月28日，言语已清，惟左侧上、下肢仍不能动，大便不畅，脉滑。前方中加土鳖虫3克，牛膝9克，络石藤18克，郁李仁12克。

3月8日，前方又服7剂，周身痛，头晕，脉缓滑。石决明、桑寄生、瓜蒌、竹沥水（兑入）各30克，鸡血藤24克，生龙骨、生牡蛎、豨莶草、竹茹各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、牛膝各9克，菊花、九节菖蒲各9克，蕲蛇肉6克，土鳖虫3克，再造丸1粒（分吞）。以此方加减服药20剂后，左侧肢体活动度增加，左手握力差，继续服药至4月9日，步行出院。经随访，至同年12月即恢复整日工作。本例在后遗症方面曾配合针刺疗法。

原按：此例脉证俱实，系属中脏腑之闭证。但入院后2小时病情逐渐恶化，发展迅速，如不及时控制，则肝阳上冲不已，即有脑血管破裂出血不止之虞。故以清热镇肝重剂，并和入安宫牛黄丸2粒，服药1剂，神志即清，然后于方中加入活血通络之药而获痊愈。

评述：此例初诊方由镇肝益阴汤加减而成。方中石决明、龙胆草镇肝息风、泻肝胆之火；生石膏专清胃热，胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸；栀子泻三焦火，能引热从小便而解；知柏育阴兼清下焦。上药皆是清热泻火，镇肝息风之药。王老认为：火性炎上，使火不上炎，则气血自不上行，且泻火即所以育阴。瓜蒌、清半夏清热化痰；竹茹和胃降逆；天竺黄清热豁痰，凉心安神；郁金入心，凉血解郁；再配以石菖蒲、安宫牛黄丸之类芳香通窍，可清神志而化痰涎。此患者病情发展迅速，但王老辨证准确，用药果断，药服1剂，即神志渐清。王老治疗此类病例，皆是分两个阶段，第一阶段，先以救急恢复神志为主；第二阶段，神志已清，再以治疗偏瘫为主。他认为在临床上闭证病例比较多见，故用镇肝益阴汤的机会亦比较多。但必须灵活运用，随证加减，如稍露虚象，此方即当禁用。

中脏腑之闭证，用开窍的方法促使病人苏醒，定要分清患者是属于热闭（即阳闭）还是寒闭（即阴闭）。上例即属热闭，热闭宜凉开法，寒闭则宜温开。热闭的患者除昏迷不醒外，一般面红赤，形体壮实，牙关紧闭，呼吸气粗，喉中痰鸣，大便秘结，脉滑数，多属火热之体，西医诊断多为出血性中风，即脑出血或蛛网膜下隙出血，治宜凉开，最常用的方法是用三化汤（《素问病机气宜保命集》：大黄、厚朴、枳实各10克，羌活5克）送服安宫牛黄丸。一方面清心开窍，一方面降胃通腑，采用开上通下的方法，使逆行于上的气血下行。三化汤即小承气汤加羌活，以大黄泻热攻下，厚朴、枳实理气除满，加少量羌活祛风，这是刘河间的治疗方法，在降泻之同时，稍佐羌活升提，以调节气机升降。国医大师任继学指出：“病发72小时以内者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角刺煎服，得利停服。安宫牛黄丸日服3颗，8小时1颗。”此乃任老几十年之经验也。寒闭的病人除了昏迷不醒外，见有面色白，四肢不温，痰声漉漉，脉沉缓等证，西医诊断多为缺血性中风，如脑梗死、脑血栓形成等，多属寒体之人，治宜温开法，宜用《局方》三生饮（生南星20克，生川乌15克，生附子10克，广木香5克，生姜15片，另加高丽参30克同煎）送服苏合香丸。本方以生南星祛风化痰，生附子、生川乌温阳散寒，3味均为生药，取其力峻而行速；木香理气，使气顺则痰行；生姜既能散寒，又能解3味生药之毒。诸药合用，有强力祛风化痰、散寒通络之效。根据近代名医赵锡武的经验，此方运用之妙，在于加人参30克一同煎服。当代名中医彭坚教授治疗中风也很有经验，认为此方不仅适用于中风阴闭证，即使脱证亦有治愈之验例。他特别强调中风闭证属于阳热者，如果用药及时准确，患者能够很快苏醒，用安宫牛黄丸醒脑开窍，当以北京同仁堂所生产的为佳，这是救命之药，药丸中的麝香、牛黄来不得半点虚假。北京同仁堂的安宫牛黄丸有两种类型，一种含有金铂，价格较贵，一种不含金铂，价格较便宜。患者昏迷并伴有抽搐的，当用含金铂的，借以重镇息风，无抽搐躁扰的，可用普通型。并非所有的中风昏迷患者都可用安宫牛黄丸，属于寒闭、脱证者，用之反而加重病情。同时，颅内大量出血者，也不适合，因为麝香一类芳香走窜药物，可能加重出血。彭坚说：“我用三化汤，有时加三七15克磨汁兑服，或研末冲服。三七既可止血，又可消瘀血，对出血性中风的治疗极好。”

王老对中脏腑脱证的“七绝”十分重视，他认为：“凡五绝（指心、脾、肝、肺、肾绝）俱全者，死不治，五绝中之心、肺两绝最为严重。如再兼四肢逆冷，汗出如油，危在顷刻。”但他并未盲目尊崇李氏用理中汤，而是宗姜天叙之旨，改予由人参30克、附子15克组成的参附汤单刀直入，急收峻功。另经临证长期摸索，自拟“固脱保元汤”：黄芪、党参、山茱萸、熟地黄、山药、龙眼肉各30克，枸杞子15克，茯神、酸枣仁各12克，白术9克，生龙牡各12～30克，甘草3克，用治肝、脾、肾三绝者。因该方予大剂补益药，如枸杞子、山茱萸、熟地黄、山药滋肾阴，黄芪、党参、甘草壮元气，龙眼肉、茯神、酸枣仁强心；白术、山药健脾，配合龙骨、牡蛎、山茱萸敛精固脱，挽救了不少患者的生命。王老认为，只要五绝尚未完全出现者，此方即可应用。

王老一再指出，闭、脱二证临床难以截然分开，有的以脱为主，兼见闭证，有的却反之。当虚、实、闭、脱扑朔迷离时，必须透过现象看本质，考虑“脉乃血派，气血之先，血之隧道，气息应焉”，故要以脉为辨证依据。

案2　脱证

王男，67岁，1963年9月22日入院。因突然神志昏迷，不语，左半身偏瘫，遗尿而入院。既往有高血压史。检查：眼合，遗尿，手撒，神昏，左半身偏瘫，瞳孔缩小，对光反射消失，体温38.5℃，脉弦大中空，西医诊为脑出血。根据脉证属于中脏之脱证。治宜补气以固脱。生黄芪、野党参各18克，熟地黄15克，山药、生龙骨、生牡蛎、枸杞子各12克，山茱萸、龙眼肉、白术各9克。

9月24日，左半身似有动意，已能言语，惟昏睡，叫醒后说一句话又入睡。余因有事未能查房，由别人代诊，以其脉弦大、体温高，改用镇肝益阴汤，服后2小时，突然呼吸困难，深度昏迷，不语，体温39℃，头面多汗，有虚阳外脱之势，经吸氧抢救，急改固脱保元汤加减。生黄芪、党参、熟地黄、山药各30克，龙眼肉、山茱萸各18克，白术、茯神、熟酸枣仁各12克，甘草3克。

服药后精神好转，能说话，惟言语不利，答非所问，吸气粗。此方每日1剂，至29日，左半身略能活动，惟手指蠕动，撮空，谵语，嗜睡，呈半昏迷状态，遂加十香丹1粒。至10月7日，神志清楚，去十香丹。直至痊愈，此方未事更改，中间曾因大便不通用更衣丸，又曾因发热不退用生鳖甲、地骨皮、青蒿，热退即去之。

原按：此例说明辨证施治的重要性，辨证明确，施治方能不误。辨别虚实的关键在于辨脉。此例脉来弦大，似为实证，但仔细推寻有中空之象，是为虚阳外越之征，再结合有肝、脾、肾三绝之证，故按虚证施治。当此真假虚实之际，就要用全力找出它的主要矛盾。此例就是抓住脉象中空这一主要矛盾，诊断为虚而用补剂，方奏其效。病愈后休息半年恢复工作。

评述：王某昏迷偏瘫后，虽有眼合、遗尿、手撒等脱象，然体温却又高达38.5℃，脉弦大，颇似阳闭之证。王老经仔细推寻寸口，发现有中空之象，故脉证合参，断为脱证，投固脱保元汤化险为夷。然如证情以脱象为主，但脉弦大，牙关紧，则应按闭证施治，兼以固脱。当患者闭、脱交替出现时，即应方随证变。因而在辨证过程中，必须脉证兼顾，虚实分清，应抓主要矛盾，掌握好标本缓急和扶正祛邪的原则，方能收到良好效果。

彭坚教授指出治脱证要掌握三大要旨：即脉微，汗冷，肢厥。主以参附龙牡汤合四逆汤，重用附子以回肾阳；发绀，息微，心率加快，脉细欲绝者，主以参附龙牡合生脉散，重用人参以扶心阳；气急，鼻煽，脉散大，舌津干涸者，主以大剂参、味、麦冬、山茱萸，急救化源。惟当此危急存亡之际，辨证要把握关键，施治要果断有力，庶可挽狂澜于欲倒。对内闭外脱证，患者出现口开、眼合、手撒、遗尿、汗出如珠、痰涎壅塞、神昏不知等，既要救其脱，又要开其闭，须两者参合，权衡取舍，如在参附龙牡合四逆汤中加生南星、姜汁、苏合香丸；在参附龙牡合生脉散中加竹沥、安宫牛黄丸等。以上治疗脱证的三方，除了注意久煎、浓煎之外，尚须频服，使药力不间断，才有可能挽回生命。脱证与内闭外脱都十分凶险，经常会出现心力衰竭、呼吸功能衰竭、脑危象等情况，此时可选择李可先生的“破格救心汤”：附子30～100～200克，山茱萸60～120克，干姜、炙甘草各60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。煎服方法：病势缓者，加冷水2 000ml，文火煮取1 000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1～2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜，频频喂服1～3剂。

李可先生指出：本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色白或萎黄，灰败，唇舌指甲青紫。口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏糊，气息奄奄。脉象沉微迟弱，每分钟50次以下；或散乱如丝，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉、绝脉等必死之症；现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，一般1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。

他还进一步强调：应用本方，要严格遵循中医辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势，脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心力衰竭的典型症状出现，如动则喘急，胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时嗜睡，夜尿频多，及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等，急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。

李可先生挽救病人生命无数，按照他的煎煮方法从未发生过附子中毒。

彭坚教授所介绍的李可老中医治此症经验，在不具备现代急救医学技术的情况下，学者亦可试用，但为防万一，最好请上级医生同时参与抢救，或请病人家属写一保证书。学者以为如何？

考十香丹因含有名贵动物药，目前药肆常难购到，可用芳香开窍能治中风阴闭证的苏合香丸或苏冰滴丸代之。

三、论治法，强调通络、补虚

中经络一型，因多无神志改变，仅有口眼斜、舌强言謇、偏瘫、肢体欠灵活，为中风之较轻者。王老观察到此病多发于安静状态下，故对现代医学所认为“系在动脉硬化基础上，脑动脉内膜病变引起血管腔狭窄，加之血流缓慢，血液瘀滞而形成了脑血栓”持十分赞同之观点。虽根据经验将中经络分虚、实两型，但却能抓住“经络瘀滞”这一主要病理特点，执简驭繁，倡通络活血为主要治法，以收“治风先治血，血行风自灭”之效。

实证者，王老认为当合以平肝豁痰，予其自拟的“通络活血汤”：生石决明、黛蛤粉、桑寄生各30克，鸡血藤20克，豨莶草、竹茹各12克，地龙、威灵仙各10克，生穿山甲、旋覆花、赭石、僵蚕、知母、黄柏各9克，全蝎、土鳖虫各3克，以改善血液循环，使血栓疏散溶解，俾“血脉流通无阻，则偏瘫自能痊愈”。

案3　脑血栓形成（湿痰内盛化热，肝风挟痰阻络）

陈男，54岁，干部。1975年10月8日初诊。主诉：家属告有高血压史，昨日洗澡后突然右半身活动不灵，阵发性哆嗦，不能站立，言语不利，口向左歪，今日加重。检查：血压170／80mmHg，神清合作，右半身不能活动，脉象弦数，舌质红，苔白腻。辨证；脉弦数，舌质红为肝胆热盛。阵发性哆嗦为肝风内动之象，所谓风盛则动也。苔白腻系湿痰内盛。肝风挟湿痰上阻廉泉，横阻络道，故言语不利，半身不遂。治以清热平肝，息风通络。生石决明、生石膏、生海蛤、珍珠母、桑寄生各30克，磁石18克，白蒺藜、鸡血藤各12克，杭菊花、川牛膝、龙胆草、知母、黄柏、九节菖蒲、威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏各9克，广陈皮6克，全蝎3克，牛黄清心丸1粒（吞服）。

复诊：10月14日，前方连服6剂，可以步履，惟头晕、咳嗽有痰，脉弦滑，再以镇肝潜阳、活血通络法治之。生石决明、桑寄生各30克，生龙骨、生牡蛎各24克，鸡血藤18克，豨莶草、竹茹各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏、广陈皮、僵蚕、旋覆花、赭石各9克，牛黄清心丸1粒（吞服）。

三诊：10月22日，前方连服7剂，症状大为好转，惟右下肢及右手小指、环指尚觉无力，言语清楚，脉滑。原方加川牛膝9克，土鳖虫3克，活络丹1粒（吞服），去牛黄清心丸。

四诊：11月7日，血压130／70mmHg，患肢尚觉无力，咳嗽，吐白痰（既往有气管炎史）。于前方中加杏仁9克，茯神、海浮石、款冬花各12克。

五诊：11月21日，前方服10剂，病情稳定，有时稍感头晕，走路尚觉不稳。脉滑数，苔黄。再以补肾柔肝，活血通络。生海蛤、桑寄生各30克，龟甲24克，枸杞子、鸡血藤、生石膏各18克，络石藤、豨莶草各12克，生知柏、威灵仙、川牛膝各9克，土鳖虫3克。

此方又服10剂，患者恢复正常，生活自理，行步如常人。同年底恢复工作。

原按：此例起病缓慢，逐渐加重，以致右上、下肢不能活动，系脑血栓形成。临床诊为肝热风动，夹湿痰以阻络道，其哆嗦即肝风内动之象。故初诊即以生石膏、石决明、龙胆草、全蝎清热镇肝息风；“二陈”以祛湿痰；桑寄生、威灵仙、鸡血藤等活血通络；菊花、知、柏、白蒺藜、磁石等清热疏风平肝。据患者自述，服药1剂，即大见好转，以后处方稍有增减，2个月即恢复工作。此例为中经络之属于实证者。

评述：陈某患高血压多年，就诊前一天洗澡后，右半身突然活动不灵，阵发性颤抖，不能站立，言语不利，口向左歪，血压170／80mmHg，王老结合脉弦数、舌红苔白腻，断证为湿痰内盛化热，肝风挟痰阻络所致。故予通络活血汤方中去青黛、豨莶草、竹茹、旋覆花、赭石、僵蚕、土鳖虫等，易入石膏、磁石、海蛤壳、珍珠母、川牛膝、菊花、龙胆草，加强重镇息风之效，略加二陈、九节菖蒲、白蒺藜以增化解痰湿之力，更冲服牛黄清心丸1粒，借辛凉芳窜之性，引领诸药，通络走窍，共趱成功。6剂遂能步履，又7剂言语清楚，堪称佳案。

国医大师周仲瑛教授曾治一高血压病女性患者，宿有头痛头晕多年。此次发病6日，初觉头昏，旋即右侧手足瘫痪，麻痹不用，言语欠利，口角向左侧微歪，吐黏沫痰，口干黏腻，苔白，脉小弦。辨证为肝风夹痰，中于经络。治拟祛风化痰通络。仿牵正散（杨氏家藏方）、青州白丸子（瑞竹堂方）意。药用天麻、豨莶草、桑叶祛风和络，制白附子、制南星、法半夏祛风化痰，僵蚕、地龙等虫类药搜风化痰通络，桑寄生、当归、怀牛膝补肾养血和络。每日1剂，服1周后，手足知觉与运动逐渐好转，服药1月恢复如常，血压150／90mmHg。

虚证者，王老多遵“气为血帅、血为气母”之旨，自创“通络益气汤”：黄芪、党参、鸡血藤各18～30克，桑寄生30克，豨莶草、熟地黄、杭白芍各12克，威灵仙10克，当归、白术、地龙、僵蚕各9克，全蝎3克，白附子2克。该方在用当归、白芍、熟地黄、鸡血藤补血的基础上，重用党参、黄芪以帅血行，且配桑寄生、威灵仙、豨莶草、白附子及地龙、僵蚕、全蝎等虫药以加强通络活血之力。此方之制虽源于仲师芪桂五物汤及王清任补阳还五汤，但组方更为周密。对其加减亦能法古遵今，参入己意，故收显效。

案4　中经络虚证

李女，62岁。1974年10月31日入院。主诉说话不清楚，右半身活动不便约4个小时，有痰。既往有高血压史10年，心脏病1年。检查：血压130／90mmHg，神清，语言不清，瞳孔左大于右，角膜对光反射存在，口角向左偏斜，右侧鼻唇沟变浅，颈软，有鼾声，未闻及干湿性啰音，心律齐，右上、下肢不能活动，查膝腱反射亢进，跟腱反射迟钝，巴氏征（－）。脉象弦细，舌苔薄白。西医诊断为脑血栓形成。脉象弦细，气血两虚，运行无力，而致络道被阻。治以补气养血，宣通络道。桑寄生30克，鸡血藤18克，党参、茯神各12克，当归、威灵仙、苏地龙、清半夏各9克，广陈皮6克，川芎5克，全蝎3克，大活络丹1粒（分2次吞服）。

11月2日，服上方2剂，精神好转，右下肢似能活动，加再造丸1粒（分2次吞服）。

11月4日，在输液过程中，突然不会说话，口、眼乱动，出大气，烦躁不安，至下午五点，昏沉欲睡，问话尚能回答，惟说话不清，脉转数。改用平肝潜阳，豁痰通窍。珍珠母、瓜蒌各30克，生龙骨、生牡蛎各18克，竹茹12克，天竺黄、知母、栀子、清半夏各9克，九节菖蒲、化橘红各6克，安宫牛黄丸1粒（化入）。

11月5日，神清，能回答问题，但言语不清，仍依原方加补气养血之味。珍珠母、桑寄生各30克，生龙骨、生牡蛎、黄芪、续断各18克，竹茹12克，知母、黄柏、天竺黄、党参、当归、赤芍、威灵仙、苏地龙各9克，九节菖蒲6克，川芎5克，全蝎3克，再造丸1粒（化入）。此方每日1剂。

至19日，右半身活动见好，脉仍软弱，仍以补气血，通络道。炙黄芪、首乌藤、桑寄生各30克，石斛24克，党参、熟地黄、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎各18克，当归、白术、威灵仙、地龙、焦曲、谷稻芽、牛膝、生穿山甲各9克，川芎5克，活络丹1粒（分2次吞服）。此方每日1剂，病情明显好转，至同年年底出院。

原按：本例由于脉象弦细，而断其为气血两虚，故初诊即用当归、川芎以养血；党参、茯神以补气；桑寄生、威灵仙、鸡血藤、地龙以活血通络；全蝎息肝风以治口歪；“二陈”以祛痰；再加大活络丹以助通络之力。服2剂后，精神症状均有转机，惟中途在输液中出现反应，脉转滑数，系虚热动风，故口眼乱动，昏沉欲睡。改用生龙牡、珍珠母育阴潜阳；菖蒲、天竺黄、知母、栀子、安宫牛黄丸清热以息风，芳香以开窍；“二陈”、瓜蒌祛痰以和中。至虚热已退，脉转软弱，以八珍汤加减以补气养血；桑寄生、威灵仙、地龙、穿山甲等以活血通络收功。此例为中经络之属于虚证者。

评述：王老会诊时，由脉弦细，结合年过花甲、卧床多载之病史，认证为气血两虚，络道不运，按中经络虚证投治，在用芎、归、参、苓补益气血的同时，配以威灵仙、桑寄生、地龙、鸡血藤等活血通络，略用全蝎合二陈息风化痰，另予大活络丹、再造丸各1粒分吞，药后即有转机，复步原意出入2个月而愈。考前贤将补虚通络仅作为治中风后遗症的要法，而王老却列为中经络之治法，凸显过人之处。

在中风的治疗中，王老对补虚一法的运用亦每有新意。除前所述，他宗景岳大补元煎（原方曰：气分偏虚加黄芪、白术）之意，加大剂量，创固脱保元汤以治脱证及创通络益气汤治中经络虚证外，另在新创治中脏腑闭证的镇肝益阴汤加减法中，指出：如四肢已灵活，腰膝尚无力，可加补益强筋之狗脊、续断、杜仲；如脉滑大之象已衰，可加黄芪30～120克，党参30克；如见舌红少苔，阴液不足，加石斛、麦冬、北沙参。他还特别强调：“必须风痰净，热势平，方可加入参芪，以免闭邪于内，而遗终身之累。”良言谆谆，实乃善用补益药而又不滥用补益药之明证。

四、遣药物，擅用动物、矿物

王老因师学有源，对药性了如指掌，一经巧妙配伍，遂收应手之效，尤其对动、矿物药的运用，已臻炉火纯青之境。在所创中风的四方及加减法中，共用18种动物药和5种矿物药，几乎占全部药物的1/3，积验累累，可法可传。

其对动物药应用大体可归为6类。一是用贝介类药平肝潜阳，以镇定息风。如生石决明、生牡蛎、珍珠母、生海蛤壳或黛蛤散，均生用至30克。另陈案后期还用过24克龟甲，宗吴瑭“治下焦如权，非重不沉”之意以滋肾阴，摄虚风。二是用虫类药活血通络，祛风止痉。此乃仿叶桂“取虫蚁迅速飞走诸灵”，以“松透病根”，如地龙、僵蚕、生穿山甲、蕲蛇、土鳖虫、全蝎等，后两药仅为3克，足见其审慎也。三是用有通灵之性的动物之角以清热凉血，息风醒神。如镇肝益阴汤中用犀角、羚羊角磨粉，各冲服0.6克。因价格昂贵，故强调神清或肝风略平，即当去之。四是用一些动物胆道结石以清热豁痰、凉心开窍。如镇肝益阴汤中不仅配合安宫牛黄丸1粒（吞服），且在加减法中还阐明：“如痰涎壅盛，加……猴枣0.6克（冲服）。”因二药过苦且价昂，为防伤中败胃，致虚虚之咎，故用时当极慎。五是用温补壮阳动物药扶正益虚。如通络益气汤加减法中，“头晕……或加鹿角胶9克烊化”。“腰腿无力，加……虎骨1克（研冲）”；在固脱保元汤加减法中更言：“如天柱骨倒（头不能直竖），系督脉虚损，加鹿茸0.6克（研冲）。”他认为中风发病总机制是肾阴亏损、虚风内动，故上述温补药不可误为常用药，仅能在辨证准确后少量予之。六是古代动物化石，仅龙骨一味，多生用，且与生牡蛎配成药对等量投之。此取法于仲师柴胡加龙牡汤、桂草龙牡汤等方，乃七情和合中相须配伍的典范。在固脱保元汤中更取此二药合酸收的山茱萸固脱敛汗，显系得力于张锡纯“萸肉既可敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效”之说。

案5

郝女，74岁。1978年9月7日入院。入院前2天，突现心慌、胸闷、烦躁、恶心。曾吐2次为胃内容物，吐时大汗，四肢发挺，2小时后缓解，而左侧上下肢无力，但尚能活动。语无伦次。便溏日2行，小便正常。经服强心、健胃药好转，今晨发现左侧肢体不能正常活动，遂来住院。既往无高血压史，1976年曾患心房颤动。检查；体温36.7℃，血压180/120mmHg。神志　眬蒙　，答非所问。口向右歪，左鼻唇沟及左眼裂变浅，闭合欠佳。两眼闭不能睁，瞳孔等大等圆，对光反射尚好。牙关紧闭，颈有抵抗感。两肺呼吸音清晰，心率84次/分，主动脉瓣区可闻收缩期杂音Ⅱ级。左侧肢体呈弛缓性瘫痪，肌张力下降，感觉迟钝，左侧膝腱反射亢进。脉弦滑。西医印象：脑血栓形成。年迈体弱，且家务操劳，阴虚于内，则肝阳妄动，煽动肝风，故卒然四肢强直，牙关紧闭，口歪，《内经》所谓“诸暴强直，皆属于风”，肝阳上犯心包，则心慌烦躁，语无伦次；犯胃则胸闷呕吐。且热能生痰，肝风挟痰横窜络道，故半身偏瘫。眼不能睁，亦经络闭阻而为上眼睑麻痹。邪势方张，证势正在演进。

一诊：治以育阴潜阳，清热豁痰，佐以芳香开窍。生海蛤30克，生牡蛎、生龙骨各15克，茯神12克，杭菊花、清半夏、天竺黄、九节菖蒲、知母、黄柏、郁金各9克，广陈皮5克，十香丹1粒（化入），照方2剂，2天量。西药，用通脉液500ml静脉滴注，吸氧，抗感染及对症治疗。下午发现尿失禁，第二天上午，嗜睡，神志半清，两侧瞳孔小，反射弱，颈有抵抗感，尿失禁，血压150/100mmHg，心率84/分，左侧肌张力增强，至下午深度昏迷，病情加重。

二诊：治以镇肝息风，清热凉血，醒脑开窍，稍佐固脱止血。生石决明、白茅根各30克，生地黄、生龙骨、生牡蛎各20克，磁石、党参各15克，白芍12克，钩藤10克，天竺黄、九节菖蒲、牛膝、牡丹皮、血余炭各9克，全蝎3克，广角粉1克（冲），安宫牛黄丸1粒（化入），鼻饲。西医按脑出血处理，停通脉液，改降颅压止血之剂。

三诊：9月10日。体温37.4℃，血压110/80mmHg。昨天下午及夜间吐咖啡样物2次，潜血（+++），颈略抵抗，瞳孔左大于右，夜间汗多。症见眼合、口开、遗尿，舌质红绛，舌苔微呈黄黑色，脉转虚大，沉取似无。听诊，两肺呼吸音粗，有湿性啰音，腹隆起，叩呈鼓音，肠鸣减弱，左侧肢体肌张力下降，痛觉消失。患者眼合、口开、遗尿，是五绝中已见其三，且汗出颇多，脉虚大无根，是阳气有外越之象，正气有暴脱之险。急改强心固脱，补气止血。炙黄芪24克，党参、熟地黄、生龙骨、生牡蛎各20克，生地炭、枸杞子、菟丝子各15克，茯神、山茱萸各12克，九节菖蒲、天竺黄各9克，三七、白及各3克，二味同研细分2次冲入。西药仍以降颅压止血。

四诊：9月11日。凌晨两点半出现抽搐约5分钟之久，后呼吸表浅，时伴潮式呼吸，至一点半又抽一次，血压110/70mmHg，体温37.6℃，病情继续恶化，显系脑出血病灶未能控制。除有心、肝、肾三绝外，又加呼吸表浅及抽搐，是虚风内动，随时有厥脱之险。仍以强心补肾，益气固脱。生龙骨、生牡蛎、生地黄各20克，野党参、麦冬各15克，菟丝子、枸杞子、白芍各12克，栀子10克，牡丹皮9克，五味子、龙眼肉各5克，三七、白及各3克，二味同研分冲。西药：安定（地西泮）10毫克、鲁米那0.1毫克肌注，水合氯醛保留灌肠。

五诊：9月12日。2日来服补气强心益肾之剂，脉转滑数，虚脱之象已得控制，口开已合，今早又抽动4次，体温37.8℃，血压136/100mmHg，昏迷虽然未缓解，而脉大有转机，且血压回升，当舍证从脉，改用镇肝息风，清热祛痰，少加扶正。生石决明30克，生石膏24克，生龙骨、生牡蛎、党参各20克，生地黄、忍冬藤、竹茹、白芍各15克，龙胆草、僵蚕、知母、地龙、牡丹皮、栀子、天竺黄、九节菖蒲各9克，羚羊角粉（分冲）0.6克，安宫牛黄丸1粒（化入）。

六诊：9月13日。仍深昏迷，肌肤转灼热，脉转数疾，偶有间歇，呼吸平稳，右肺有少许啰音，舌干乏津，眼睑偶有抽动，但抽势已减，血压180/110mmHg。血压渐升，脉转数疾，虽昏迷未减，而呼吸平稳，咽有痰声，肌肤灼热，舌干乏津。痰热虽鸱张，正气已渐复。宜清热镇肝，养阴固正。生石膏、生石决明、黛蛤粉、竹沥水（兑入）各30克，党参20克，竹茹12克，天竺黄、九节菖蒲、知母、黄柏各9克，甘草3克，安宫牛黄丸1粒（化入）。

七诊：9月14日。体温37.2℃，呼吸平稳，咽有痰声，两侧瞳孔等大，反射迟钝，脉已缓和，因多日未便，加火麻仁15克。

八诊：9月15日。夜间有时睁眼，右手亦偶有活动，呼吸平稳，痰减少，呼之有意识反应，脉弦滑。患者自9月8日昏迷已8天，今似稍清醒，原方日1剂。

九诊：9月18日。神志较清，能叫醒，可简单回答问题，惟吐字不清，自言有饥饿感，小便仍失禁，大便未解，血压150/100mmHg，脉缓和。再以育阴柔肝，豁痰通络。生石决明、桑寄生、瓜蒌、黛蛤粉（布包）、竹沥水（兑入）各30克，生龙骨、生牡蛎各20克，生地黄15克，竹茹12克，杭菊花、天竺黄、九节菖蒲、郁金、知母、黄柏、威灵仙、清半夏各9克，十香丹1粒。

十诊：9月19日。去鼻饲，便日行，如柏油，潜血（++++），自病后10天无大便，其潜血原因是病后曾吐血，是蓄血故，后即按此方稍增减，并将十香丹改牛黄清心丸，便燥加肉苁蓉、当归；失眠加首乌藤；舌红无苔加石斛、糯稻根须；两下肢无力加参、芪、狗脊、续断等。至同年11月13日出院。此时已能下地扶床边活动，言语流利，两手握力相同。经随访，至11月底已能走动自如。

原按：患者为家庭妇女，74岁高龄，体质偏弱，又以家务操劳，其阴虚肝旺可知。阴虚则生热，肝旺则气逆，气逆则血亦随之，《内经》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥”者是也。在治疗过程中，病情变化多端，及时改变治疗方案，证变突然，神志蒙胧，故以育阴潜阳、清热化痰为主，1周内病情急变3次，皆抓住时机，立即改方。

第一次转变，在入院第二天，病情急剧恶化，重度昏迷，出现眼合、遗尿、牙关紧闭，脑脊液为鲜血样，是脑出血无疑，证现闭脱兼见，治疗方案遂改镇肝息风，清热凉血。西药：停止通脉液，改降颅压，止血法。

第二次转变，入院第四天，病续恶化，除眼合、遗尿外，又加口开，且汗出亦多。汗为心之液，心气不固则汗液外泄。何以知心气不固，以口开为心绝，又兼血压迅速下降（由180/120mmHg忽降至110/70mmHg），皆说明病由闭脱兼见，转为完全脱证。且又加抽搐（并不剧烈，是虚风内动，与四肢强直不同。初病时强直为实，此时抽搐为虚），当此生死存亡之际，如仍以镇肝潜阳，清热息风，则阳气立见消亡，故急改强心固脱、补气止血法。

第三次转变，入院第六天，服强心固脱、补气止血之剂，脉由虚大无根转为数急，口开已合，血压渐升，外观症状，虽未大减，而内中之正气有来复之渐，由其脉转数急而论，原有之阴虚阳亢，又复呈现，斯时如继续补气强心，气能化火，则肝阳得助，将升腾莫制，故又急转直下，改用大剂清热镇肝，但又不能不顾其虚，故少加党参以助正。连服3剂使昏迷8天之严重患者，渐渐清醒而获痊愈。可见病无定体，药无常规，此例闭脱交替出现，必须药随证变，灵活运用，才能挽救于垂亡之际，如稍有疏忽，未见其能愈也。

评述：郝女自9月7日入院至9月19日的13天中，由于病情迭变，王老连续更方10次，却一波未平，一波又起，此处危症方稍安，它处险象又复出，可谓“屋漏偏逢连阴雨，船破又遇顶头风”也。若是一般常医，早已心无定见，脚乱手忙，而王老却临危不乱，处变不惊，先潜阳清热，开窍豁痰；复诊神尚未清，又现脑出血，立即佐固脱止血，以急救其标；三诊时患者出现“五绝”，当机立断，改投强心固脱，补气止血；四诊时“三绝”未转，更现呼吸表浅与抽搐，乃虚风内动，厥脱将生，复加入补肾之品；五诊时抓住虚脱稍控，血压回升的大好时机，又大胆地舍证从脉，复用初诊之潜阳息风、清热祛痰法，却又加党参20克，以扶将绝之正气；六诊血压又升至180/110mmHg，又在上方中略增养阴之品；七诊时诸症渐稳，因多日未便，投火麻仁15克通腑泄热，使连续昏迷8天的患者终于渐渐清醒。故八诊时原方续进；九诊时，患者血压稳步下降，已趋正常，并能简单回答问题，再拟育阴柔肝，豁痰通络；十诊时，西医已鼻饲，说明病情已涉险峰而入坦途，但大便隐血（++++），王老断为吐血未尽，而下趋肠道之蓄血，并未作特殊治疗，仍按效方进退，后随症加减，方随症转，药与方应，步步为营，稳扎稳打，历经60余日出院，随访80余日行走自如。

综观全案抢救阶段的每次辨证均十分精准，用药更贴切老到，方能在西医的密切配合下挽救如此危证。由此案观之，中医是完全可以治急证的，关键在于医生的水平，患者的信任及西医的配合。当今如王老这样记载抢救危重急症的翔实病案已不易多得，但愿年轻一代中医认真细阅，对提高自己的临证水平将会大有裨益。

在前后十诊中，王老对金（磁石与安宫牛黄丸中的金箔）、石（生石膏、生龙骨、天竺黄与安宫牛黄丸中的雄黄）、贝（生石决明、生牡蛎、海蛤壳与安宫牛黄丸中的珍珠）类药均迭次应用，可知重镇潜降药（案中惟玳瑁、龟甲、鳖甲等介类药未用）在对中风的抢救性治疗中，确有它药无法替代的滋阴潜阳、镇肝息风、清热宁神等诸多重要作用；对动物药（除前述的石决明、生牡蛎、海蛤壳外，尚用了羚羊角、犀角、全蝎、僵蚕及动物的胆道结石牛黄等）的妙用，亦彰显了一代大师的超人水平，尤其是清热开窍、凉血平肝、息风镇静的犀、羚二角与牛黄，虽可救急挽险于俄顷，却物稀价昂，使不少中医渐淡化了对三药功效的掌握，诚为一憾！另其对竹沥水的应用也颇具妙思。读罢全案，不仅使我们对脑出血导致昏迷的中医抢救有了一个清晰的治疗思路，推而广之，对各种疾病所致的热性昏迷的抢救亦可心中了了，这就是名医名案的魅力所在，也是今人传承发扬中医事业的关键之处，岂可小觑哉！

关于动物药的应用，国医大师朱良春指出：蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之”。全蝎乃治风要药，并擅窜筋透骨，还能开气血之凝滞，他喜将两药配对使用，以增息风定痉之功。凡风动抽搐或口眼歪斜，手足麻木，诸药无效者。用此二药等量，研极细末冲，日2次，每次1.5克，则效著。对中风后遗症，如言语謇涩，肢体偏瘫不遂者，主张处方中重用黄芪，配全蝎、地龙、红花、炮山甲等份，研极细末，胶囊装，每服4～6粒，日3次，有较好效果。肢体偏瘫、肌肉萎缩者朱老强调在补益气血、温养肝肾的基础上，加祛风通络药，方能奏强壮起废之功。蕲蛇即为首选药物，研极细末，每服2克，1日服2次，效佳。朱老认为蛇类药，除具祛风镇静之功外，还具有促进营养神经的磷质产生之功，对控制因神经系统病变引起的拘挛、抽搐、麻木有缓和作用，对恢复神经功能有良好作用。此外，蛇类制剂，还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素的浓度升高，从而具有抗炎、消肿、止痛作用，且无激素样的不良反应，尤其是蛇毒，效果更为显著。蛇类还可以增强机体的免疫能力，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，使患者病情稳定，早日恢复功能。

王老《肘后积余集》中风篇，还用矿物药生石膏、赭石、磁石、滑石，并仿《金匮》风引汤用大队石药治热瘫痫之意，而共用于镇肝益阴汤一方之中，协同生石决明、黛蛤粉等重坠之品以镇息肝风。另该方加减法中还指出：“痰涎壅塞……或先用稀涎散（白矾、皂角等份研末）1.5克，白水送下，痰涎即顺口流出。”将北宋时的催吐法妙用于此证，仍不失为急救的重要措施。矿物药中尤擅用生石膏，并与赭、磁、滑三石同用。并强调闭证如“面赤烦躁不安，脉数大有力者，生石膏可用60～90克”，显然更是受近代最善用石膏的大医张锡纯和业师孔伯华的双重影响。其博古涉今、敏学笃行的精神，于兹可见一斑。

五、调阴阳，预防中风复发

王老认为，肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，喜条达而恶抑郁，全赖肾水以涵濡之，则可化刚为柔。如长期忧郁忿怒，精神紧张，或强烈的精神刺激，易于使肝阴暗耗，导致肝阳偏亢，则上冲头部而发生眩晕。或素体阳盛，再加精神因素而致肝阳偏亢，甚则出现痰火上扰。或老年肝肾阴虚，引起虚阳上亢。所以高血压病多发生在40岁以后，以“年四十阴气自半”也。故他临床上将高血压分为“肝阳上亢”与“阴虚阳亢”两种类型，以利于辨治。

对肝阳上亢之高血压病，王老治以平肝潜阳，苦降泄热，方用自拟镇肝潜阳汤：生石决明30克，赭石20克，钩藤12克，菊花、龙胆草、白蒺藜、知母、黄柏、旋覆花、牛膝各10克。取石决明镇肝潜阳，旋覆花、赭石、龙胆草平肝降逆；知母、黄柏苦寒泄热；白蒺藜、菊花、钩藤滋肾阴而熄肝风；牛膝引热下行。

对阴虚阳亢之高血压病，王老治以滋养肝肾，以潜浮阳，方用自拟育阴潜阳汤：生海蛤壳、桑寄生各30克，生牡蛎、磁石15克，生龙骨、杜仲、何首乌各12克，白蒺藜、杭菊花各10克。取海蛤、牡蛎育阴柔肝，龙骨、磁石益肾而潜浮阳；白蒺藜、菊花滋肾而清头目；桑寄生、杜仲补肾而降血压；何首乌补肝肾，益阴精，俾水能涵木则浮阳不致上亢。王老认为石决明、海蛤壳、牡蛎虽同属介类，然石决明入肝，功能镇肝潜阳；海蛤壳、牡蛎入肾，功能育阴柔肝，故本方只取海蛤、牡蛎而不用石决明。足见王老对贝类药的性味功用了如指掌。

案6

于男，53岁。有高血压史，血压180～240／110～130mmHg，头晕，烦躁，上重下轻，体弱乏力，时有心悸，脉弦滑。证属阴虚肝旺，阳邪上亢，治宜育阴柔肝法。石决明、生海蛤、桑寄生各30克，磁石12克，白蒺藜10克，知母、黄柏、旋覆花、赭石、牛膝、杭菊花各9克，龙胆草6克，朱莲心5克。

复诊：服药2剂，头晕减轻，惟乏力心悸未减，再以柔肝安神。生海蛤、桑寄生各30克，石决明20克，合欢皮、磁朱粉、白蒺藜、生牡蛎、荷叶各12克，柏子霜、生龙骨、杭菊花各9克，朱莲心5克，琥珀1克（冲）。

三诊：头晕愈，惟身体尚觉酸软，仍有心跳，据述近一年多右手示指、小指麻木，脉仍弦滑，血压170／110mmHg。仍按原方加宣通经络之味。生海蛤、桑寄生各30克，石决明24克，生牡蛎、豨莶草、磁朱粉、白蒺藜各12克，生龙骨、威灵仙、苏地龙、清半夏、广陈皮、杭菊花、柏子霜各9克，琥珀1克（冲）。

原按：本例为阴虚阳亢，故以镇肝潜阳、育阴潜阳二方化裁治之。头晕减后，又加通络之味以治其手麻。盖高血压而手麻，多为中风先兆。中医文献多有记载，如觉大指次指麻木，3年内必有中风之患。故高血压而手麻，必须引起重视，预为防治，以免进一步发展为脑血管意外。

评述：刘完素在《素问病机气宜保命集·中风论》中说：“故中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木或不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风。”这是很准确的观察。所以王老强调对“高血压而手麻”者，必须引起重视。王老还告诫，高血压患者最忌大怒，大怒则血压升，易于引起脑出血。饮食方面必须注意，如羊肉、口蘑、海鱼、海虾之类皆能助热升阳，白酒性烈，升阳更甚，皆非高血压患者所宜食。若高血压患者遇感冒，血压往往升高，此时不必治血压，当以辛凉解表，感冒愈，血压亦随之降。这些都是宝贵的临床经验。

彭坚教授总结自己多年的临床经验，认为素体属阴虚火体之人，到老年容易罹患出血性中风，若属阳虚寒体之人，到老年容易罹患缺血性中风，而且大部分都有征兆。经验告诉我们，只要提前用药，坚持用药，防微杜渐，是完全可以防止中风发生的。

20世纪80年代朱良春即在《中医杂志》“中风笔谈”中指出：“戒除烟酒，节制肥腻饮食，制怒怡情，劳逸结合，适量运动，是防治中风的根本措施。若能人人遵行，则发病率可以大大下降，是符合‘预防为主’方针的。”这是中医“治未病”思想的充分体现，医患双方若均能高度重视，则此病的发生率定可下降，而痊愈者不致再次中风（即“复中”）矣！

（朱建华　潘　峰）