益气摄血，方取归脾

第5讲　轻车熟路步五途——李聪甫理血医案理法方药思路评述

李聪甫（1905－1990），湖北省黄梅县人，13岁去九江中药店当学徒，并自学中医，16岁满师。后回黄梅随名医石福生学医3年，后独立应诊。1946年定居长沙开业行医。解放后，历任长沙市中医学会主任、湖南省立中医院院长、湖南省中医学院副院长、湖南省中医药研究所所长。曾任中华全国医学会湖南分会会长、农工民主党湖南省主任委员。主撰的《脾胃论注释》获1978年全国科学大会奖。主持的中医古籍重点课题华佗《中藏经》的研究整理工作，填补了当时中医古籍研究工作的空白。还著有《中医生理学之研究》《李聪甫医案》《李聪甫医论》《金元四大家学术思想之研究》（张子和、李东垣部分），主编《传统老年医学》等。

其对脾胃病调治，讲究利用方药的升和降，纳和化，燥和湿，使疾病的矛盾转化而阴阳重归于平衡，这种医理与哲理相合为一的治法，深受同仁推崇。其对儿科、妇科的临床诊治造诣颇深。

笔者拜读由湖南省中医药研究所协助李聪甫老中医整理的《李聪甫医案》后获益甚丰。《李聪甫医案》（以下简称《医案》）素材真实，议论精辟，审病用药充分体现了中医辨证论治的特色，所搜集的案例虽仅属李老近六十载临床诊治的一小部分，然通过窥斑知豹，使其学术全貌已能较全面得以展现。今仅就其医案中辨治血证的经验，撷其要者作一浅析。

一、益气摄血，方取归脾

经云：“气为血之帅，血为气之母。”“气血不和，百病乃变化而生。”其中由于气虚而致的出血，临床中较为多见。凡出血持续时间较长、久治而不能遏止者，大多因于气虚所致，而尤以脾虚为著。脾气虚弱，统摄无权，则络损而血溢。故张景岳曰：“血主营气，不宜损也，损者多由于气，气伤则血无所存。”临床气虚出血的特点为病程多较长，一般量不多（亦有大出血者），血色暗淡不鲜，质多稀薄。患者面色白，神疲乏力，舌淡脉濡或芤。李老多以归脾汤加减治疗，屡获佳效。《医案》中出血病证患者，共有11案采用了此方加减，均取得较满意之效。

（一）气虚失固，益气摄血

前贤曾曰：“肝藏血，脾统血”。所谓统血者，即在脾气旺盛的正常生理情况下，血液可随旺盛的脾气率领或推动，在血管内循正常的路线运行。若因病致脾气虚乏，失去统领血液循常道运行之能力，则血液必泛溢于脉外，而导致由七窍或肌腠外出之疾。其中吐血、便血及崩漏出血，与脾气虚馁失统关系尤为密切。

案1

任女，30岁。经常月经量多，近来血崩不止，紫黑成块，面色苍白，唇淡睑浮，头晕不举，眩瞀怔忡，噫气恶心，腰疼腹胀，食欲减退，手心热，足冷。诊视：脉三候虚濡而芤，舌质色淡无苔。脾元虚乏，难以统血，任脉不固，血海空虚。检视前服方药如龙、牡、酸、炭之属，缠绵数月而崩不止，故非敛涩之剂所能奏功。当温补益脾元，佐苦温引血归经。炙黄芪13克，党参、炒酸枣仁、当归身、阿胶珠（艾叶末炒）各10克，炒於术、茯神、续断（炒炭）7克，姜半夏、荆芥炭各5克，陈皮、炙甘草各3克，炮姜炭2克。

复诊：血崩止，常流淡红色血水。阴络既伤，任脉难固，仍须养血归脾，敛阴摄任。原方去陈皮、姜炭，加怀山药10克，海螵蛸7克，广木香2克。

原按：本方服20剂，血崩全止，精神健复。在本方组成和用量上，加入龙眼肉10克，炙远志3克，配10剂研末，炼蜜为丸，补益肝脾，填充冲任，巩固疗效。

案2

马女，25岁。体质素弱，骤然血崩不止，唇甲俱白，目合神昏，额汗如珠，手足逆冷。诊视：脉濡舌淡。因思冲任之脉系于脾，血荫于肝。肝脾两虚，无以统摄冲任，血不归经，故出血不止。血脱益气，治以甘温，佐以酸温，益其肝脾，固其冲任。生黄芪13克，当归身、党参、炒酸枣仁各10克，炒於术、茯神、续断、山茱萸各7克，荆芥炭5克，陈皮、炙甘草各3克。

复诊：血崩大减，惟感四肢困乏，无力以动，怔忡不宁，脾元大亏，反累心气。原方改炒於术、茯神各10克，加阿胶珠10克，炙远志3克。

原按：本例暴崩脱血，全无血热妄行之证。从脉从证，表现脾胃中元气虚亏，脾不统血。任脉不固，肝血亦虚而不藏，血海失营。故治法重在扶益脾胃之气，其次濡养肝血，此亦治疗功能性子宫出血的范例。

评述：此二案均因脾气虚乏，统血无权，血注如崩，李老取归脾汤甘温补益脾元，主要用芪、术、党参甘温补气，佐苦温之阿胶珠（艾叶末炒）、荆芥炭引血归经而奏功。《血证论》云：崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩，行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中，示人治崩，必治中州也，治法总以治脾为主。《删补名医方论》中曰，归脾汤主治思虑伤脾，或健忘怔忡，妇人月经不调。后世医家宗其补气血之能事，气血不足崩漏之证每以归脾汤加减。李老师遵崇先贤，治疗气虚血崩一证，每以归脾汤化裁。在补气摄血之中，佐以苦温引经达气之品，效如桴鼓。气足则固摄有力，经气得以复行络道，故崩漏自止。法取乎上，辨因论治，实非下医所能及。

上述二案中皆有川续断，《本经》谓其为补不足、理腰肾之要药。《名医别录》言：“川续断主治崩中漏血”。《本草经疏》云：续断得土金之气，主伤中，补不足。本方补养心脾之药中佐以川续断，乃宗该药得土金之气，理腰肾兼调血脉，且补不留瘀的特点，以脾肾同治。冲任兼顾，益气摄血，调理冲任则崩漏自止。故李老亦自认为“此案乃治疗功能性子宫出血的范例”，此确非自诩，而是用归脾汤治崩的心得之言也，学者应牢记之。

历代医家治疗崩漏主要以温补中焦为主，李东垣认为“下血症须用四君子合补气药收功”，此乃崩漏得治的要法。对气阳虚两证，国医大师朱良春在张锡纯固冲汤的基础上化裁出“固冲温补汤”：炙黄芪30～60克，山茱萸24克，炒白术20克，乌梅、海螵蛸、艾叶各15克，阿胶、茜草、炙甘草各10克，血余炭9克（研细用药汁分3次送服），此方对中气虚弱、气不摄血之崩证多应手取效，对脾肾阳虚者酌加制附子10克，炮姜炭8克，鹿角霜30克，亦屡获效。方中用黄芪、白术补气升陷，山茱萸、乌梅益肾敛肝固脱，且能滋阴养血。海螵蛸、茜草固涩下焦。朱师指出：“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利血脉。为何要通？盖非通则经气不能行，非通不能入脉，这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人。”方中还用阿胶、艾叶，乃取《金匮》胶艾汤温经升举、顾阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效药，国医大师邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3克，1日3次，再次发病，重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓师和朱师博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤白不止之妙也。

另乌梅、山茱萸味均极酸，而性收敛，对大出血正可起固脱敛血之效，且与芪、术相合，乃取“酸甘可化阴而以生血之源也”。阿胶炒珠，是先将可止血的粉末状药（一般多取生蒲黄、海蛤粉、青黛等）在锅中武火加热，至药色渐深后，再将阿胶砸成小块，投入锅中快速翻炒，至阿胶成圆珠状，关火待冷取出备用。艾叶研粉炒阿胶，他医鲜用，似李老独创，功在活血化瘀以收止血之功，与生蒲黄炒阿胶作用相仿，但因艾叶性温祛寒凝之性能胜于蒲黄，故对气虚寒瘀凝滞的任女崩中，投用则更好。

炭类药具有止血作用，对炭类药的应用，邓师和朱师均有精深的研究，认为炭药的药性一分为二，一是炒炭之后所得之性，此乃共性；即明显增强了原药的吸附、收敛作用，趱助它药以更好地止泄泻、出血等病。一为炒炭后所保留的生药固有之性，此为特性，乃原生药的其他治疗作用，如荆芥炒炭后仍具有温通升散之功，而干姜炒炭后还可温运脾阳等。故临证选药若过分强调炒炭后之固涩止血（前人所谓“血见黑则止”）之共性，而忽略了原有生药的各自特性，有时难免影响药效，诸如任、马二案是气虚寒凝的下部出血，只可用荆芥、干姜，取其温升的特性（古人谓：因虚所致下部出血必用升）以炒炭，若改成苦寒沉降的黄芩、地榆炒炭，其效则差之远矣！

（二）气虚营亏，益气敛营

李老通过数十载临证指出，血证若病久，营血内亏，多有神疲畏寒、面色无华、唇爪俱淡等明显气血并虚之证。此时虽可能会出现潮热颧红，舌干色绛，然无烦躁大渴，知其仍有虚无实，故其治当予益气敛营，可用归脾汤辨证损益。

案3

章女，24岁。牙龈出血成块，面色白，午后颧红，唇爪无华，可用归脾汤，辨证损益。目乏精光，头昏眩，少气怔忡，胸脘痞胀，腹痛便溏，纳呆形惫。诊视：脉浮芤而数，舌干色绛。检阅前方如侧柏、栀子炭、赤芍、牡丹皮、茜根、大蓟等用之无算，衄血不止，更增午后潮热，痞胀痛泻，几不能支。更医复用生地黄、当归、白芍、麦冬、玄参、白茅根、五味子之属，症状亦未稍减。营气大伤，络血上溢，阳明之脉入齿中，故衄不止。当益气敛营，引血归经。党参、茯神、炒酸枣仁、当归身、石斛各10克，山茱萸、白芍各7克，乌梅肉、炙甘草各3克，黄连（酒炒）、炮姜炭、北五味子各1克。

复诊：服药后，得熟睡，逐渐痞胀消失；继续照服，齿衄大减。虚阳初敛，兼养胃阴。按上方加北五味子1克，去黄连、姜炭，加怀山药10克，麦冬7克。

三诊：血止，诸症缓解，脉来虚缓，胃阴渐复，当运脾机。前方去茯神、乌梅，加蒸白术7克，云茯苓10克。

原按：上下齿龈属于手足阳明经脉之所过。阳明之络伤，血从齿衄而出。久之，营血必亏，因而面色无华，唇爪俱淡。虽有潮热、颧红的反映，却无烦躁、大渴的症状。知其有虚无实，治当益气敛营。取归脾之意，益气如参、苓、炙甘草，敛营如归、芍，萸、味、枣仁宁心，石斛养胃。方中反佐黄连坚阴，姜炭摄阳，更足以相反相成。当其虚阳将敛，就应侧重于养胃阴如石斛、麦冬之类；当其胃阴渐复，就应侧重于运脾机如白术、山药之类。这些药味的变更，都要具体分析。

评述：李老辨证论治出血证，把传统的辨证论治与辨因论治、经络辨证相结合，八纲之外，另加经络气血四纲，其辨证之精细准确，令人叹服不已，故疗效亦高出常医多多。上案中章女衄血不止，用清凉药后，更增午后潮热，痞胀痛泻。李老断为中焦气营两伤之证，故从补益中焦脾气入手，澄源治本。方中痛泄一证乃肝气犯脾之候，然此证以气血大虚为本，虽有肝郁亦未浪用柴胡，深恐舍本逐末也（因柴胡为升足厥阴经气之要药，若用之不慎，必会加重齿衄）。后以养肝和血收功。

薛立斋指出“若潮热咳嗽，脉数，乃元气虚弱，假热之脉，尤当用人参温补。”此证益气养阴的同时，反佐黄连一味苦燥坚阴，相反相成。黄连味厚气薄，阴中阳也。其气升，善治心下痞满。正如《药类法象》云：黄连治心下痞满必用药也。仲景治九种心下痞，五泻心汤皆用之。《景岳全书》：黄连味大苦，气大寒。降中微升，阴中微阳，专治诸火在上。此案病人痞胀痛泻，用苦燥之酒炒黄连配伍在大队补益收敛药之中，可坚阴以疗虚热颧红，且收苦燥消痞止泻之功。运用之妙，非大家所不能也。

（三）气虚血脱，益气固脱

严重之气虚不固，亦可形成堤决崩溃之势；血脱则气无所附，可使气随血脱，而危殆立至，此时投温脾汤加温阳益气之品，每可挽欲倒之狂澜。

案4

黄男，24岁。素无他恙。一日，晨起小溲，忽然头昏目眩，汗出心悸，四肢逆冷，急欲大便，下如漆黑溏粪，起立时，头旋眼黑，晕仆于厕，不省人事。家人奔告救治。诊视：面色苍白，脉虚弦，舌质淡。凡近血则赤，远血则黑，胃中出血，下溢大肠，是为远血，此由胃络之伤。“阴络伤则血内溢”，溢之甚，血脱而气无所附，故眩晕汗厥同见。法当甘酸温养，引血归经。炙黄芪13克。党参、於潜术（土炒）、当归身、朱茯神、酸枣仁、枸杞子各10克，山茱萸、荆芥炭各7克，炙甘草5克，熟附子、炙远志、陈皮各3克。

复诊：手足回温，稍得安睡，惟头昏重不举，眼闭倦开，颇有“头倾视深，精神将夺”的征兆。当续固阴滋血，治以甘酸。熟地黄（砂仁拌）13克，朱茯神、煅牡蛎、枸杞子、山药、潼蒺藜、煅龙骨、煅磁石、酸枣仁、当归身各10克，山茱萸、白芍（醋炒）、菊花各7克。

三诊：眩晕平，胃纳增，大便转黄，惟感精力疲乏。法固摄营血兼益元气。按复诊方改熟地黄10克，去怀山药、磁石、白芍，加肉苁蓉10克，北五味子3克，野山参（另蒸）5克。

原按：“阳络伤则血外（上）溢”，治法当以清上为要；“阴络伤则血内（下）溢”，治法当以治下为要。清上以止，治下以摄，这是对于血证一般治疗的法则。本例按照治下法则治疗，在填补真阴、固摄精气的前提下，补益元气，使得阴平阳秘，血止神藏，不治胃而胃治。“血以下行为顺”，是指暴下而言。暴下当导，久下当摄，不是一成不变的。

评述：患者因络伤大量下血致卒然昏倒，李老遵“阳络伤则血外（上）溢”，治法当以清上为要；“阴络伤则血内（下）溢”，治法当以治下为要。一般而言，清上当止应摄，故急用归脾汤加入熟附子健脾温中以立止便血。方中附子只用3克，乃取《内经》“壮火食气，少火生气”之意，取其行阳、救阳，且制阴药之滋腻。三诊时更加野山参（另蒸）大补元气以急固阴血之外脱，再加入山茱萸、枸杞子酸甘之品以填补真阴，固摄精气，使得阴平阳秘，血止神藏。中医在大出血急救时，遵前贤“有形之血难以骤生，无形之气所当急固”之理，采取大补元气之法，一则可急固元气以防厥脱；二则有摄血、生血之功能，使既出之阴血得以不断续生。黄男阳气渐复后，则去参、附，以六味丸加减调理，不治胃而胃得治。李老辨证用药之精细于此可见一斑。

（四）五脏相关，从脾论治

气血与五脏的关系十分密切，而五脏之间在生理上相互资生和制约，在病理上相互影响。脾（胃）在五脏中位居中州，故其他四脏的病证常可通过治脾（胃）而效，此即前贤所谓“五脏俱损，宜治其中”之理也。有鉴于此，李师对其他脏腑的出血之证，按常法治疗少效者，极喜用归脾汤化裁之。

1．补脾养心

案5

肖男，40岁。常胃脘当心而痛，胸膈痞胀，头昏目眩，耳鸣心悸，自汗失眠，少气不足以息，背恶寒，面色 白。诊脉虚弦无力，舌淡红。数次大量吐血，大便 溏黑，困倦异常。此因胃络大伤，脾失统血之职，上溢未尽，流于肠间。法当益气摄血，仿景岳大补元煎意。

炙黄芪、党参、山药、酸枣仁、熟地黄、当归身、枸杞子各10克，茯神、山茱萸各7克，炙甘草5克，炙远志、陈皮、北五味子各3克。

复诊：连服10剂，血止汗收，夜能安寐，胃纳增进，大便转黄，更益心脾。按上方去地黄、五味子，加蒸於术7克，龙眼肉10克。服至10余剂，胃痛全止，面色华润，精神振复。

原按：本例为“血脱益气”之法。大凡血证后期，肝脾血亏，心营失养，而无虚火上炎的明显表现，都可遵“血脱益气”的治则辨治。

评述：虽李师按语云“仿景岳大补元煎意”，但由全方组成看，亦可认为乃归脾汤去白术、木香（恐嫌二药温燥有复致动血之虞）、龙眼肉（甘腻太过，影响胃纳）加六味地黄汤中的三补之品（熟地黄、山茱萸、山药）以益肾、肝、脾三脏之阴，而复“肝藏血、脾统血”之权。佐枸杞子、五味子养血宁心，仅配3克陈皮流动气机，以替代归脾汤中的木香，而使诸补药不致壅中碍胃也。药进10剂后血止纳增，去熟地黄、五味子加蒸於术（即浙江於潜县所产白术，为道地药材，又称贡术、鹅颈白术，蒸用可减其燥性）、龙眼肉，此方除木香外，归脾汤中之药已全用矣。由此可知李老不仅将该方用于出血之症，且将其用于后期的调理，乃因血出后脾失血濡，心失血养，而归脾汤正可补脾养心也！肖男用归脾汤作血止以后的调理方，其理实本于程国彭“凡治血症，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功良策”之言，由此可知欲成为苍生大医，古书岂能不读乎？！

2．培土生金　中医认为脾肺为母子相生关系，故肺脏之虚证，常可通过培土生金之法从本施治，而对肺痨引发的咯血，李老尤重视此法。

案6

廖男，35岁。咳嗽吐血，骨蒸潮热，盗汗失眠，背冷喜曝，饮食纳呆，肌肉瘦脱，面色枯索。诊视：脉虚弦数，舌质淡红。病因肺气虚损，卫阳不足。“阳气者，若天与日”，“背为阳”，肺卫之阳不健，赖天日之阳以助，故喜曝背；吐血系阳络之伤，阳络伤，则血不营其肺，痰浓盗汗，阴血日损。法当固卫温肺，即“劳者温之，损者益之”之意。炙黄芪、潞党参、蒸玉竹、蒸薏苡仁、炙枇杷叶各10克，蒸於术、云茯神各7克，炙紫菀、炙款冬花、川贝母（糯米炒）、蒸百部各5克，玉苏子（炒）、广橘络、炙甘草各3克。

二诊：咳减眠安，肺气颇得温养，精血渐滋。原方去薏苡仁、款冬花，加当归身10克。

三诊：背寒大减，盗汗亦收，卫固则营和。前方续服，诸症俱释，乃定膏方，益脾保肺，巩固疗效。炙黄芪、蒸玉竹、蒸薏苡仁各100克，炙枇杷叶、潞党参、蒸於术、云茯神、当归身、酸枣仁各70克，炙紫菀、炙款冬花、川贝母各50克，玉苏子、蒸百部、炙远志、广橘络、北五味子各30克，炙甘草5克。以上药味，熬取浓汁，过滤，冰糖1 500克收膏。每日早中晚按时按量开水冲服。

原按：本例患者有肺结核病史。一般肺结核病多用滋阴润肺药，本例虽然蒸热盗汗，咳嗽吐血，却以甘温益气为主，因其背恶寒是为肺卫阳虚的特征。补脾保肺，是李士材拯阳理痨汤的化裁。

评述：此案本为阴虚血热、血气逆乱之证，李老却取归脾汤加减，益气养血，使血气循经。正如《血证论》所言：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也。一旦不循其常，溢出于肠胃之间，随气上逆，于是吐出，谓吐血。”咯吐而出者源于肺，多因阳络伤；呕吐而出者源于中焦胃肠，多因阴络损，发为远血。吐血无论阴阳，久病皆伤阴入络，甚则阴阳两虚，化源不足。李老临证之时尤重辨别新久，认为新病多实少虚，久病多虚少实。本案肺痨久病吐血，乃阳络伤。其背冷、纳呆为肺卫之阳虚，土不生金也。因病发已久，故当缓则治本，李老遂以参芪为君，大补中焦气血，以润养肺金，虽未用收涩之品，然气血循经，吐血即可自止。方中黄芪补气摄血，擅治血证。《本草备要》曰：“能补气，固表，泻火。补气而不助火，甘温无毒，与党参共成补土生金佳品。”李老临证用药，法度森严，实具大家风范。另膏剂中未用龙眼肉，虑其滋腻太过，壅遏脾运；而木香辛燥恐与肺阴虚不合而致咳，而代以橘络，其味甘苦平，可通络理气，化痰止咳，较之木香，于证更为贴切。由于用药考虑全面，故利于久服调理。窃以为若加制香附30克，以行血中之气，促其补药的吸收，则更妙矣，因仅靠橘络行气，未免太势单力薄。另川贝母价极昂贵，今多研吞或装胶囊吞之，若用于膏剂中，当在收膏时，将研细贝母粉兑入搅匀为佳。

3．补脾疏肝　张景岳言：“血本阴精不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损亦为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。故对肝郁过久化火犯脾，使肝藏血、脾统血之功失职而致出血者，李老常宗景岳之言，予益气补脾、达郁疏肝之法，使肝火宁静而不逼血妄行，脾气少损，则血可安存焉。

案7

金女，32岁。吐血数次，继发血崩，崩后经漏，连日不净，头昏失眠，心悸腹痛，嗳气纳呆，手心灼热，肌肉消瘦，四肢无力。诊视：脉虚弦，舌淡无苔。诊脉时，以手抚胸臆，形容憔悴，患者必有隐忧，肝气郁结，乃“阴虚阳搏”的病机。法当疏肝达郁，养心益脾。生黄芪、党参、当归身、朱茯神、炒酸枣仁各10克，川续断（酒炒）、炒於术各7克，郁金、牡丹皮（炒）、荆芥炭各5克，炙远志、炙甘草各3克，木香2克。

复诊：脉缓眠安，精神振复。原方加蒲黄炒阿胶珠10克，续服而痊。

原按：肝气郁结，血行阻障，经前吐血数次，反映肝气横逆，载血上行；继则血崩于下，实际是月经过多，任脉为病，肝不藏血所致。故以实脾达郁为急，知其肝病传脾，当先实脾，实脾又加强任脉功能的巩固。

评述：李老由患女脉虚弦，嗳气，手抚胸臆，而断定其“必有隐忧”，但鉴于其又现一派脾虚之症，故虽知其乃气郁化火，犯脾出血，却未贸然投以苦寒清肝止血之品，如焦山栀子、黄芩炭等，唯恐重伤脾气，血更失统矣；但亦未过用芳香升散的疏肝之药，如柴胡、薄荷等，虑其肝气过升而吐血复作，而仍遵唐容川“治血者，必治脾为主”之高论，投以归脾汤，去龙眼肉的甘温壅中，易以少量的牡丹皮、郁金，一可疏肝清火，二可去瘀生新，三可在大队温补药中作为反佐，以共趱成功。荆芥乃止崩要药，但毕竟辛温，故仅用小量，且酒炒或炒炭，既减其辛散之性，又可防留瘀也。用药之精妙非老手难及。

综观方内药物之量，均在10克以内，患者正当壮年，却投以如此小量，学者切勿讥讽李老之胆小，实因其考虑患女脾虚极盛且病程亦久，药量若大，反难吸收且重伤脾气，欲速则不达也！此和朱良春所言“治疗崩漏，必须随时注重胃气，用药处处照顾胃气，不使有伤，滋而不腻，补而不呆，证虽有热，不可纯用寒凉止血药；证属有瘀，亦不可专以峻攻克伐之剂，避免损伤脾胃冲和之气”正“心有灵犀一点通”也。二老之卓识，均系临证数十载的心得，我辈应牢记谨守之。

二、滋阴养血，擅用六味

《丹溪心法》创“阳常有余，阴常不足”之说，认为出血由于阳盛阴虚之故。《平治荟萃•血属阴难成易亏论》云：“阴气一亏，所变之证妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。”阴虚火旺之出血证主要为肝肾阴虚，常由虚热灼伤脉络，其病势较缓，每次出血量不多，但反复发作，或肌肤时发斑疹，多伴有口干咽燥，潮热骨蒸，颧红虚烦，舌红或绛，脉细数等。虚火宜滋宜柔，故李老擅用六味地黄丸损益，以疗诸血证。

（一）金水相生

李老认为“咯血出于肾”，肾阴亏损，虚火上炎，则循喉咙而上灼肺阴，致金水不能相承，水亏无以制心火之亢，水精被灼，结聚成痰，血随痰上，故而咳血痰。对此类病人，李老均仿“壮水之主，以制阳光”之意，方取六味地黄丸加味，以壮肾水为主治之。

案8

郑男，40岁。喉咙燥痒，咳痰带有少量血丝，食欲不振，病已月余，肌肉渐削。诊视：脉象浮芤且数，苔腻如米糊状。“咯血出于肾”，肾阴亏损，虚火上炎，循喉咙而上灼肺阴，肺气燥痒，咳痰带血。拟用六味地黄合生脉散加味，滋肾养肺。熟地黄13克，山药、酸枣仁、当归身、龙眼肉各10克，茯苓、山茱萸、麦冬各7克，牡丹皮5克，西洋参（另煎）、泽泻、炙甘草各3克，北五味子2克。

复诊：连服10余剂，食欲增进，精神见佳，痰中仍有血丝未净。后来误服姜、附、砂、半、肉桂等辛燥热药达3个月之久，观其肌枯骨立，精败神颓，肾阴告竭，气立孤危，小溲点滴，汗泄昏厥，脉微散。譬比垂绝之丝，系物立断；破漏之舟，载重立沉。如不服药，可苟延数日，服药则死期更追。当时数医会诊，有谓久病脉虚，犹或可救，共拟一方以应。怀山药13克，吉林参、霍山石斛、枸杞子、麦冬各10克，北五味3克。

原按：初诊断为肺肾阴虚，服药初见成效。患者听信人言，3个月来，误服大量辛热之剂，执迷不悟，以致气阴俱竭。会诊是在3个月之后，病情危殆，当时判断皆以为然。

案9

范男，30岁。深秋，咳嗽吐血，痰绿如脓，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背痛胀，胃纳锐减，午后潮热，精神萎弱，确诊为肺结核病。诊视：脉象虚芤而数，舌干少津。证见真阴亏损，虚火炎亢；肺受煎熬，水精被灼，结聚成痰，咳无宁息，血随痰上。法当壮水制火以滋肺阴，化痰止咳以缓肺急。琼玉膏（分冲）30克，生地黄、玉竹、蒸薏苡仁、怀山药、炙枇杷叶、藕节各10克，川续断（盐水炒）、川贝母各7克，山茱萸、牡丹皮、郁金、川牛膝各5克。

复诊：数服血止，喉咙燥痒，咳嗽甚密，火灼肺阴，当续滋阴润肺。按上方去玉竹、牡丹皮、藕节，加北沙参10克、炙紫菀、炙款冬花各5克。

三诊：咳减八成，喉干舌燥，怔忡不宁，烦劳则张，气阴亏损。法当益脾生肺，始克有济。琼玉膏（分冲）30克，炙黄芪、怀山药、熟地黄、阿胶（蛤粉炒）、炙枇杷叶各10克，西党参、抱茯神、麦冬（米炒）、炒酸枣仁、川续断各7克，山茱萸、川郁金、川贝母各5克。

四诊：脉虚缓，舌质润，食欲日增，精神渐振，综上方药斟酌为丸，以固根本。净白蜜1 000克，冰糖500克，熟地黄100克，当归身、阿胶珠、肥玉竹、怀山药、炙黄芪、党参、茯神、蒸薏苡仁、炒酸枣仁、麦冬、炙枇杷叶、百合各70克，山茱萸、川贝母、紫菀、款冬花、续断各50克，炙甘草30克。上药熬取浓汁，过滤去渣，蜜糖收膏。每天早、中、晚餐后，各用开水冲服一匙。

原按：本例肺痨病所表现的脉证，属于肾精亏损，肺阴被燥，金水不能相承，水亏无以制心火之亢，心火又灼肺，造成恶性循环。在治则上，应以壮肾水为主，一是制心火之灼肺，一是助肺阴以清燥。热清血止必须考虑肺之化源，“补土生金”问题。故用药取脾肾双治、气阴两培之法。

评述：此二案皆阴虚火旺之证。郑案初服六味地黄丸合以参麦饮，金水相生，实为正治，如续服之，当可痊愈。患者误信他言，服姜、附等辛燥热药达3个月之久，使脾肾气阴俱伤，正气衰败，命如悬丝。药气之行全赖胃气之敷布，今胃气已败，谷神将竭，实无正气以承药力，所谓“如不服药，可苟延数日，服药则死期更追”，即言此也。古人言：有一分胃气，便有一分药力，有一分正气，便有一分生机。经云：“阳气之伤，尚可速补；阴精之损，只可缓图。”缓图之法，在肝为四物，在肾为六味。此证形体已削，脉象浮芤且数，苔腻如米糊状，乃肾阴亏损，浊气上熏，肺肾脏腑经络俱病。经云：病入于经，调气以平之，病入于脏，则视脏气之虚实，补泻以调之。李老记载此案，实为告诫后人，应用扶阳一派药物，当需审因辨证以用之。勿犯虚虚实实之戒。此证阴气已虚，精血早耗，再投大辛大热以劫之，必致阳脱阴亡，此即《内经》一再告诫的“壮火食气”必然后果，我侪岂能不慎乎！当今火神派动辄取姜、附、萸、桂，且大剂连用，观此案有何感想也？

国医大师朱良春认为：附子是中药四大主药（人参、地黄、大黄、附子）之一。张景岳称之为“药中四维”。而附子之功，在于温五脏之阳，其行阳之功，诸药莫及，善用益之，滥用误之。阳虚阴盛当扶阳抑阴，阴虚阳盛当壮水制阳，辨病不离脏腑经络，辨证不离气血阴阳，辨虚实当体用互参。此为内经辨证大法，差之毫厘，谬以千里，学者当牢记之。

范案乃肺痨之证，此证实因结核杆菌所致，即中医所言之瘵虫。此病人一派阴虚火旺之证。壮水制火以治阳光，金水相生为正治，李老治病求本，以六味地黄丸补肾为法，故获效颇佳。李老精研六味一方，认为其遣方用药皆宗伤寒原旨，即本肾脏之性，随肾脏所喜，蕴补于通，用药体用兼顾，动静结合，为后世治疗脏腑病证之典范。李老认为：临床用药，勿犯五脏之性，随五脏所得，和其气化，以通为补，以调气为补，方可扶正祛邪生新。此证因久病，李老故配阿胶（蛤粉炒）、琼玉膏（分冲）大补精血；牡丹皮、郁金清热开郁，且防留瘀；川贝母、玉竹、枇杷叶、藕节，皆润肺养阴、止咳宁血妙品；川牛膝咸平入肾，治腰痛并引血下行；续断（盐水炒）固肾气，味辛苦温，在止腰痛止血的同时，还能合薏苡仁健运脾胃以防凉腻药碍胃。舍弃泽泻，乃因其“利水通淋，而补阴不足”也，李老对成方的损益可谓贴切无比，皆缘其对药物的性味功用了如指掌也。脾肾兼顾，三诊后病已化险为夷，故又加入麦冬、百合以滋水生金，款冬花、紫菀止咳，更以润肺补肾的白蜜合冰糖熬膏，宗“治慢性病当有方有守”之旨，缓收其功。在肺结核卷土重来的今天，李老用金水相生之法治该病的佳案，仍有值得今人借鉴的现实意义。

（二）滋水养营

月经不调门中的马案因血虚有热，肝失藏血之司，致经血妄行，干血痨中的曾案因血海枯涩，血不荣于冲任，因而成痨，李老均以归芍地黄丸意加减治之。

案10

马女，40岁。每当经汛期，血出不止。某医院检查为功能性子宫出血，并发输卵管炎。诊视：脉弦数，舌质红而苔白。询之，经行如崩，身发寒战，头晕目眩，怔忡心烦，面浮肿，耳内痛，呈忧虑容，口渴舌干，小溲黄赤。依据脉证表现，为血虚有热，肝失藏血之司，血热妄行，任脉不充。法当滋肝养营，凉血摄任，主以甘酸。生黄芪16克，生地黄（酒炒）12克，杭白芍（醋炒）、当归身、酸枣仁、阿胶珠、龙眼肉各10克，山茱萸、蒲黄炭各7克，炙甘草3克。

原按：本例患者，每当月经期，则非常恐惧血出不止而发生晕厥。因为经前症状太多，甚感痛苦。经治，认为血热妄行，肝失调节作用，故经汛如崩。因此，补之以甘，归、芪、胶、地、龙眼、炙甘草之属；摄之以酸，芍药、山茱萸、酸枣仁、蒲黄炭之属。2剂而出血止，4剂而诸症平；续服4剂，眠食渐佳。以后，每月经前预服数剂，月经正常而康复。

案11

曾女，30岁。体倦神疲，状似痨损。午后寒热如疟，头痛口苦，四肢关节酸痛，心悸腹胀，月经愆期不净，大便溏黑，呻吟不起已2月余。诊视脉短数无力，苔燥黄白相间。冲任不足，血海枯涸，经脉失营，血行瘀阻，防止干血成痨。法当濡血疏经，清热化瘀。丹参（酒炒）、茺蔚子（酒炒）、茯神各10克，赤芍、白蒺藜各7克，青蒿、牡丹皮、秦艽各5克，柴胡、桃仁、远志各3克，薄荷2克。

复诊：经行色黑如墨汁，寒热大减，脉象濡缓，瘀化，经血运行。原方去白蒺藜、远志，加全当归10克、川郁金5克、粉甘草2克。

原按：患者月经先后不定期，经行迁延数日不净，状似痨损，系血海干枯所形成。如果拖延不治，必致营血失荣，成为“干血痨”证。

评述：此二案中马案为崩漏之证，曾案为崩漏、便血二证并存，然李老皆以滋补肝肾、酸甘化阴为治。实因下血一证，或出于中焦，或出于下焦。无论火气之有无，其本皆为精血内虚。肝肾精血互化，一藏一泻，乃精血气化之枢机。归芍地黄丸中，六味丸滋补肾阴，当归、白芍和肝体，助肝用，乃又取逍遥散之意。诸药合用，精血得补，阳气潜藏，则火气自息，诸证自消。方中当归为补血要药，正如《本草正》云：当归血中之气药，亦血中之圣药也。《药性论》云：当归补女子诸不足。此说尽当归之用矣。白芍善养肝血，《药品化义》云：白芍能补能泄，专行血海，女人调经胎产，悉宜用之调和气血；《本草思辨录》：白芍能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里，凡仲圣方用芍药，不越此二义，以此求之方得。两药皆能补血、止痛，白芍酸寒之体，长于敛阴平肝，缓急止痛，补血作用弱；当归甘辛温，其味厚重，长于调经活血，祛瘀止痛，补血作用强。归、芍相须为用，其性平而补血之力大增，能补能行，开合肝脾气机，补而不腻，行而不燥，为调经血必用之品。

李老精研经典，治下血一证，既重视肝肾脾胃，冲任气血，更重视五脏阴阳。每以归、芍相须为用，动静阴阳相合，于平凡之中，寓深奥医理。马案崩漏为血海虚热，经血妄行所致，李老以归芍六味丸滋阴养血，调理肝脾。患者怔忡心烦、经期晕厥及九窍之变，皆为虚火扰动所致，李老以酸枣仁安神同时，更以黄芪、当归相须为用，甘温除热以治其本。蒲黄炭活血、止血，一药两用，加强白芍收敛阴血之能，又防其淤滞。方中阿胶血肉有情之品，大补精血。诸药合用，标本兼顾，补而不滞，故能四剂而诸症悉平。曾案为冲脉血少，经行不畅所致，月经愆期与大便溏黑并见，久病血海枯竭，失荣而成“干血痨”证。此证，阴阳精血俱虚，不耐寒热攻伐。虽有虚热，也当以平和之品，久久图之。李老治久病入络，久病多瘀之证经验丰富。先以凉散之赤芍、丹参、柴胡、薄荷疏肝解郁，活血散瘀，待瘀血去，经脉通，以当归、白芍相须补血，更合郁金行气开郁，使补而不滞，缓缓图之，标本兼治。

当归有分部用药之说，雷公云：得酒浸过良。若要破血，当使头节硬实处。若要止痛止血，即用尾。若一时用，不如不使。李老则云：用头则破血；用尾则止血；若全用则一破一止，则和血也。现代药理认为：头尾偏于活血破血，归身偏于补血。然有效成分归身含量最高，故临床全当归统而用之，不必分部。芍药有赤芍、白芍之分，二者作用相仿，赤芍野生要生用。白芍为人工种植之品，可随证炮制。《珍珠囊》云：芍药，白补赤散；《本草求真》云：白芍有敛阴益营之力，赤芍有散邪行血之义，白能土中泄木，赤能血中活滞。现代在临床运用中仍宗此法。

李老在《医案》中还谆谆告诫后学，滋阴药不可过分滋腻，而使血壅遏不泄，导致瘀血之弊，临证应恪遵之。

三、疏肝和血，调以逍遥

朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”七情致病尤以肝气郁结最为多见。肝气失疏而横逆，不但可以克伐脾胃、上乘肺金导致呕血、咯血，严重者还会自侮，影响冲任，使血海不足，气郁血滞，或月经不调，或致经闭、干血痨，或渐成癥瘕。对此等证候，李老概以逍遥散扩充，多配入生地黄补血和营（即黑逍遥散），佐川芎、丹参、香附、茺蔚子（酒炒）行气和血，共收舒肝溉任、生血流经之效。该方与归脾汤同为肝脾同治之方，但逍遥重在达郁，归脾却重在补虚，李老临床运用极有分寸。

案12

吴女，24岁。月经停止，少腹偏左有肿块痛胀拒按，中西医治疗罔效。经上海某院诊为“卵巢囊肿”，手术摘出拳头大小肿瘤，住院3月。阴道常流黄水不净，怕冷潮热，盗汗失眠，怔忡纳呆，两颧潮红，状似痨损。诊视脉虚弦而数，舌干无苔。触诊少腹隐痛有块，约大如卵，赤白带下，肌肉瘦削，症复如前。此由肝气郁结、寒凝血瘕之征。肝为藏血之脏，肝气失于条达而不遂其生发之性，血瘀冲任二脉，迂回积蓄渐成瘕聚，血海不充，经事停闭。法当濡肝达郁、养血通经，治以甘咸，佐以辛温。龟甲（盐水制）13克，生地黄（酒炒）、全当归、杭白芍（酒炒）各10克，海螵蛸、续断、牡丹皮各7克，荆芥穗（炒炭）5克，柴胡、川芎、木香、炙甘草各3克，上油桂1克。

复诊：少腹痛减，肿块缩小，寒热亦退，惟心悸失眠如前，原方增损。制龟甲13克，当归身、酒白芍、酸枣仁、朱茯神各10克，海螵蛸、续断、牡丹皮、地骨皮各7克，荆芥炭5克，炙甘草3克，木香2克，肉桂1克。

三诊：肿块消失过半，腹痛亦轻，赤白带下减少，冲任渐调。按复诊方改木香为3克，加煅牡蛎10克。

四诊：盗汗止，心悸平，腹软和，无块痛，赤白带下消失，食纳增进。仿用归脾以竟全功。

原按：本例体虚肝郁，寒冷乘虚客于胞中。“任主胞胎”“任脉为病，女子带下癥瘕”。其为病，多因于寒冷所袭，经血凝聚。故治当濡血温经为主，消结软坚为次。一般见其月经不行，腹有硬块，使用桃仁、红花、三棱、莪术、干漆、虻虫、水蛭之类大攻大破，癥瘕未去，气血先散，多成虚损而致不救。不知此种病，必因正气之虚，然后邪气据之，龟甲虽为滋阴之品，而软坚化痰胜于棱、莪，以其不伤血；蛎、鲗虽为止带之品，而软坚消块胜于桃、红，以其不损气。本例血虚与血瘕之间的矛盾所造成的病变，已到严重阶段，是补是攻，差之毫厘，谬以千里。

评述：此案初诊用逍遥散损益虽极妙，但患女纳呆，故健脾之白术、茯苓似仍可用之，盖脾运纳增将有助消化与软坚药的药力发挥，且可防龟甲、生地黄的滋腻碍运也。

案13

黄女，36岁。月经一月少于一月，近来仅出微量黑水。午后恶寒发热，两颧潮红，头昏目眩，怔忡惊烦，口干盗汗，肌肤甲错，少气不足以息，形体虚惫。诊视脉弦细数，舌淡红。据脉证分析，由于冲任干涸，血不荣经，病从郁起，故经汛大减；郁火内燔，营卫紊乱，故寒热似疟；阴血衰少，经水变黑，故肌肤甲错。“血主濡之”。法当舒肝溉任，生血流经，仿逍遥意。生地黄（酒炒）、酸枣仁、当归身、炙黄芪、红柴胡各10克，朱茯神、杭白芍（酒炒）、西党参各7克，地骨皮、牡丹皮、於术各5克，炙远志、甘草各3克。

复诊：药服20余剂，寒热俱清，诸症悉减，经量较多，色黑如墨汁，胃纳日增，大便燥结。当去瘀生新，益气养血。原方改於术7克，去酸枣仁、地骨皮、远志，加肉苁蓉10克，川芎5克，广木香2克。

原按：本方续服二三十剂，月经如期而至，色正赤，诸症悉除。要知经少色黑，是血海枯涸，冲任不济的病机。冲任之血来源于肝脾，冲任血少则治在肝脾。逍遥散为肝脾同治之方，重在达郁；归脾汤亦为肝脾同治之方，重在补虚。若以经闭概指为瘀血而恣意攻破，竭泽而渔，鲜不误人。

评述：朱丹溪曰：“经水者阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。血为气之配，气热则热，气寒则寒，气清则清，气浊则浊，上应于月，其行有常，名之曰经，为气之配。”此二案皆月经渐少之证，淡黄如水者为虚，色黑伴肌肤甲错者为瘀，女子为阴，阴中有阳，阳之中数七，故一七而阴血升，二七而阴血溢，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。此二女岁未届七七而经少渐闭，知有其因。以脉象参之，二女脉皆弦数。《济阴纲目•脉法》云：“妇人脉弦也，主痛而不利。”吴女术后兼虚，黄女兼细为气郁血阻。二证皆为肝郁血弱，经水不利之证。补土派名家李东垣认为：经闭不行有三。妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行，然其总因为血枯经闭。治血枯之法，主于补血泻火也。

李老认为经闭一证，虽以血枯经闭为本，然须审慎察微，明辨气之虚实通滞，盖气为血帅，气动则血行，气郁则血滞，气闭则血道不通，气郁则壮火渐成。吴女卵巢囊肿术后，仍有结块，黄女经黑有瘀，故二女起病之初必有气郁，肝郁之病，必犯于脾，而生少阳、阳明、厥阴、太阴诸证。逍遥散与归脾汤俱为肝脾同治之方，逍遥散重在达郁；归脾汤重在补虚。李老证因合参，治吴女先以逍遥佐以扶正消坚之品，去其有形之积聚，再以归脾汤扶正固本，补气血之虚，祛邪不伤正，扶正不留邪，药性平和，全无燥烈之品。体现出李老治妇科病的顾护胃气、勿伤精血的一贯之主张；而治黄女，他仍从肝脾为治，因其久病，正虚邪郁，瘀血内阻，少阳、少阴脏腑经络之证互现，过早补益则闭门留寇。故也以逍遥为先，佐以凉散、安神，并宗张仲景见肝实脾之法，以参、芪、白术补中，柴胡疏解肝郁。诸药合用，疏通气血，扶正祛邪。待脏腑经络诸证渐平，再佐温润养血，活血化瘀。用药主次分明，井然有序，于平常之中彰显大师风范。

经闭一证虽以肝郁最为多见，然时人肥胖者亦多间夹痰湿之证，学者当须知之。如近代妇科名医哈荔田教授即善于从痰饮论治闭经。如：韩女，30岁，已婚，患者16岁月经初潮，月经规律。其素性抑郁，半年前因家事纠纷，情绪波动，出现月经不潮，妇科检查未见明显异常，经中西医治疗无效。接诊时形体肥胖，小腹胀痛，白带量多，色白无味，纳差乏力，食后腹胀，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辨为气滞血瘀、痰湿闭阻型闭经，治宜疏肝理气，燥湿健脾。处方：白芍12克，厚朴、香附、茯苓、陈皮、焦三仙各10克，半夏、醋柴胡、炒枳壳各9克，甘草6克。调治3个周期，月事恢复正常。

哈老临证强调“肝为女子之先天”的观点，认为肝为诸脏之枢纽，肝之疏泄功能正常，则脏腑气机升降协调，气血运行畅通。肝气郁滞，则脏腑气血失常。且肝与冲任二脉互相络属，肝血充盛，气机条达斯冲任通盛，月事得以时下，反之则可致冲任不调，月事失常。本例患者素日多郁，复致气滞，冲任失调，加之木克脾土，中焦运化无力，湿聚而生痰，阻滞胞络，发为闭经，患者形体肥胖，纳差，腹胀痛，白带量多，苔白腻脉弦滑亦为肝郁气滞、痰湿阻络之象。“治病必求于本”“治带即是调经”，故当理气解郁，健脾化痰，以柴胡疏肝散合二陈汤加减而愈。

闭经除器质性病变外，中医在很多情况下，多遵《内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之旨，而治以疏肝解郁之法，上述李、哈二老之案即是运用此法的典范，他们均认为切勿见经闭则概作为瘀血而恣意攻破，学者当牢记之。

四、清火凉血，首选犀地

血热妄行一证常见于妇人崩漏，严用和云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”其火或因于实，或因于虚，然因以风热燥邪、酒热肥甘、五志过极所致的实火为绝大多数。且火性炎上，故又以上窍出血为多见。李梴曰：“凡血越上窍皆是阳盛阴虚，有升无降。”热盛迫血妄行，往往出血势涌量多，色较鲜红，常伴面赤、烦热、口渴、舌红苔黄、脉数有力等证。李老遵“实火折之”，以清火凉血为其大法，每首选犀角地黄汤，或合以十灰散加减。

案14

蒋男，38岁。起病恶寒发热，头痛身痛，胸痛呕逆，口苦咽干，小便短赤。诊视：脉象弦数，舌苔黄厚。断为寒郁湿热于内，病在少阳。法当和解表里，方用小柴胡汤加减。竹茹、鲜芦根、薏苡仁、赤茯苓、益元散各10克，杏仁9克，秦艽8克，青蒿7克，柴胡、酒黄芩各6克，法半夏、陈皮各5克，白豆蔻2克。

复诊：服药2剂，壮热更甚，但不恶寒，口渴耳轰，胸痞胁痛，大便溏薄。湿热交阻于膜原，膜原属少阳之枢，枢机不利，上下拒格，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。仍当分解湿热，运转枢机之法论治。鲜芦根、益元散各12克，薏苡仁、竹茹各10克，瓜蒌仁、左秦艽各9克，知母、西枳壳、苦桔梗各7克，柴胡、青蒿、黄芩各6克。

三诊：热盛载血上溢，鼻衄不止，“大动经血”，血热攻冲，阳络受伤。急用犀角地黄汤加味以泄上攻之血热。生石膏16克，鲜白茅根13克，鲜生地黄12克，侧柏叶10克，连翘壳9克，天花粉8克，牡丹皮7克，乌犀角（磨汁分冲），粉甘草各3克，鲜藕汁（连节捣）1杯。

四诊：连服4剂，热清衄止，惟感纳差神倦，面色白，脉来虚数，湿热分化，肺胃阴伤，调以甘药。益元散（鲜荷叶包刺孔）12克，鲜生地黄、鲜芦根、竹茹、鲜石斛、生粳米各10克，山药、麦冬各9克，白芍7克，陈皮5克，粉甘草3克。

原按：本例患者原属温病范畴。湿热蕴结于里，外寒袭束于表，从湿热与外寒的矛盾比较，湿热是矛盾的主要方面，因其主症是但热不寒，胸痛呕逆，小溲短赤。至于内部湿热之间的矛盾，又以热为矛盾的主要方面，以其大动经血，鼻衄不止。本来，伤寒身发热而衄者，是热从衄解，衄就含有发汗之义。温病则不然，温具湿热，“湿热俱盛，则下闭上壅”，血热妄行而逆，故动经血，非一般络伤之衄可比。用犀角地黄加味直清经血之火逆，火降则血顺经脉而行。当其初病湿热被表寒所遏，便伏有衄血之机，如柴胡一味避而不用，其血涌之势可能无如此之暴烈，一药之咎，能不审慎!

评述：李老临证不囿于古人经验，于正邪变化之中，探寻病因，辨证精当独到，用药周全，每于细微之处，以启迪后人。在医德方面，知错则改，不文过饰非，医德医风堪为后世医家之典范。此案为李老误治案，虽后以温病法治愈该患，然六经辨证之误当可警示后人。血证临证之法全在明辨脏腑经络，阴阳气血，寒热虚实，运用之时须圆通法活，并参考病人之性情、体质、习惯及天地二气之变换等，仅靠一时之经验实不可据。

此案为血热妄行、大动经血之证，辨证之焦点在湿之与热，初病寒热、胸痛呕逆、口苦等少阳证现，为湿热郁于中焦膜原，病乃少阳、阳明枢机不利，内外之气不达，当以清热化湿、和中降逆治之，故服柴胡二剂。讵料壮热更甚、口渴耳轰、胸痞便溏。此为热盛于内，湿热胶结于气分之象，枢机不利，上下拒格，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。此时若以清凉疏利，化湿开郁则病可解，若再进辛热之品，则引邪深入。二诊续用柴胡，至三诊则鼻衄不止，此为温邪深入营血，大动经血，迫血上逆之候，急用犀角地黄汤，加鲜茅根等生药以泄热，而使血止；此诊因误投升阳动经之品，致邪去后气阴两虚，脉来虚数。改以益气养阴凉血善后，诸症悉除。

李老认为治疗血热出血一证，当清肝经热毒，因肝藏血，主升主动，主疏泄气血情志，故不论形体神气之变导致的血热出血，皆可治肝。治肝之法可平肝阳、凉肝热、养肝血、疏肝气、调脾胃以制肝木之横，肃肺金以降肝逆之气。切不可过投苦寒苦燥伤肝之阴血，辛热升散助长肝阳亢逆之品。若用药稍有不慎，必将出血更甚，轻者则伤形，重则损神，甚或一厥不复。学者岂可儿戏哉！在三诊时，鼻衄不止，故李老急取乌犀角、鲜生地黄、牡丹皮等咸、甘、酸寒清解肝经血分之热；生石膏、天花粉直清阳明中焦之胃热，鲜茅根甘寒，利尿泄热走下，连翘壳苦寒轻扬透热于上。使邪热分别由上、中、下三焦透泄外出，更加鲜藕汁1杯直接滋阴止血，终使热清血宁，危证立安。

李老治火热出血证还擅用鲜药，因其性凉味浓，药效不受加工炮制的影响，止血效果有时更佳。如鲜茅根、芦根甘寒，入肺，用于因肺胃热盛而致的咯血、吐血。鲜藕汁甘涩平，入肝、肺、胃、大肠、小肠诸经，各种血热皆可用之。清童便咸寒降火、清心凉血，既可止血，又能化瘀，具备多种功效，服之有百利而无一害。此急救之良法，非草木之品所能及。邓铁涛教授治疗吐血、咯血亦用童便，他认为：大凡吐血、咯血，多为气滞血瘀、火热上攻。童便能引火归原，因浊气下行，气火得下则血归其位。宜取10岁以下健康男童之尿，以5岁左右为佳，取其中段尿。即取即饮，徐徐下咽，日服二三次。若能同时送服止血散（邓老自拟验方：血余炭、煅花蕊石、白及末、炒三七末，等份共为极细粉末而成）或云南白药，则疗效更佳。对此先贤也有论述，如李炳治一商贾，咯血，先以生地黄四物无效，复诊断为胆经蓄热，加入猪胆汁即愈。二案对比，实有异曲同工之妙。以上诸药皆价廉易得，用于某些大失血，亦不失为应急之措施。

盖血出有因，火动有源，故火热出血虽主以苦寒清火凉血，然法不可单一，药忌纯投寒凉。前贤于此积验甚多，如丹溪治血以防风为使药；叶桂治血常佐紫苏子、郁金；吴瑭治血善用桑白皮等。李老受启发于诸贤，每以清肝泄肺平逆之品为佐药，常用郁金、枇杷叶、牛膝、大黄等，不但使火有出路、邪去血安，且能入络消凝，防留瘀之弊。

当代中医大家黄文东教授，擅长治疗血热一证，曾治王男慢性支气管炎咯血10余年，痰中带血，上身热，大便燥，舌苔薄，脉弦细数，辨为肝火犯肺，灼伤阳络，治以清肺平肝，和络止血，予泻白散合黛蛤散，加少量川大黄，取其活血化瘀兼收止血之功，半月病愈。黄老认为平肝降火之法可用于任何血热出血之证，此乃其临证五十余载的经验，学者当汲取并应用之。

五、理气活血，妙予四物

明代名医李梴曰：“气留而不行，血壅而不濡。”《医宗金鉴》也指出：“血之凝结为瘀，必先由于气滞。”故对于因气滞而致血瘀者，宜采用理气活血法，疏其气血，令其调达。李老常用四物汤扩充，每合入丹参、牡丹皮、泽兰、茺蔚子、桃仁、五灵脂活血化瘀，选用郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行气活血，以使气行血畅。

案15

潘女，30岁。腹部痛胀，至夜，咽嗌干燥，月经量一月少于一月，色紫成块。病经两年，舌苔长期如墨，脉象沉涩。此因下焦蓄血，血蓄于肝，肝脉下荫冲任，上循喉咙，肝血瘀阻，则当经期腹痛而经少；肝火郁而内灼，则入夜嗌干；其脉涩，其苔黑，均反映了蓄血的病机。法当疏肝化瘀，活血通经。全当归13克，赤芍、丹参、茺蔚子（酒炒）各10克，牡丹皮、川郁金、泽兰各7克，桃仁、延胡索、川芎、广木香各5克。连服10余剂，黑苔全退，月经通顺。

原按：患者两年多来，服过石膏、黄连、栀子、龙胆草之属已近百剂，黑苔不退。当接手诊治时，考虑舌苔虽黑而舌质不燥，且无身热症状，岂有实火而身无热之理？又岂有实火而苔黑逾两年病无变化之理？且脉涩经少，非瘀蓄而何？故采用活血化瘀法而血畅经旺。

评述：李老论治月经不调之证，辨证必先详审脏腑经络、气血阴阳，用药必先研于历代先贤，而后随证发挥。对气滞血瘀经色变紫暗之潘女，李老观其经色，查其外证，入夜咽嗌干燥为肝经燥热之征；舌苔黑为瘀血内阻之象；腹痛、经减色紫为血脉不通之证，断此证为“血蓄于肝”。妇人经血不通之因，可源于寒、热、虚、实，皆先有气滞而后有血瘀。故李老认为“调气以治血”是调经大法，可“疏其气血，令其调达，而致和平”。

朱丹溪认为：经水者阴血也。因气而行，为气之配。成块者，气之凝也；将行而痛者，气之滞也；紫者气之热也；黑者热之甚也。李东垣认为：心主血，故以色红为正，大概紫者，四物汤加防风、白芷、荆芥；黑者，四物汤加芩、连、香附，随症选用。李老变通东垣之法，对气滞血瘀经色紫暗一证，皆以四物汤合以丹参、牡丹皮、泽兰、茺蔚子、桃仁、五灵脂活血化瘀，合郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行气活血，以使气行血畅，效如桴鼓。

四物汤乃肝经调血之专剂，李老对四物汤研究颇深，认为治疗气血之病如治脏腑，当和气血之性，随其所喜所得而调之。气主煦之，血主濡之，流通之称为气血，郁滞者则为留邪，故治疗气血之病，以温养流通为正治。切忌苦寒、辛燥之品。

李老临证强调“血以和为贵”，以流通为法。并言：过之则越，不及则滞，皆生病灾。未成之瘀，当采取调气和血法，使其循经而流转；已成之瘀，宜理气活血化瘀；化之不除的瘀血，才需攻逐，驱之体外，但又要结合体质，灵活运用，此乃中医辨证论治之根本。故李老治血证虽喜投常用方，但由于做到辨证求因，妙手化裁，故能寓奇巧于寻常，开无穷之悟境，既取得彰彰之效，又给后学莫大启迪。

（朱建华　徐俊伟　潘　峰）