血证佳案赏析

第6讲　创用热药治血证——祝味菊治血证医案理法方药思路评述

祝积德（1884－1951），字味菊，祖籍浙江绍兴，先祖世代为医。弱冠即协助姑夫严雁峰（清末川陕知名学者）经营盐务，同时自习岐黄。严家所建藏书楼“贲园”中有大量中医秘籍，为其学医提供了得天独厚的条件，严还为其延请刘雨笙讲授医业，打下扎实的中医基础。1908年考入四川陆军军医学堂攻读西医，2年后随教师石田氏东渡日本，学习年余后返川以西医为业，先后任省立医院医务主任等官职7年，颇有建树。1926年因拒事军阀而东赴上海，隐迹考察1年，深感当时一些名医在诊治伤寒时疫病截断病势方面，因偏执于“清轻”“寒凉”，起手便是“银翘”“桑菊”误人过多。由是一反俗风，倡用大剂温热之品而屡起沉疴，终获“祝附子”美誉。并成为民国时期15名最重要的医家之一，中西医汇通派的代表人物（《医林春秋——上海中医·中西医结合发展史》）。经30年的思考与总结，与弟子罗济安、徐仲才等编写了《祝氏医学丛书十种》（1932年），其中出版的有《伤寒新义》《伤寒新解》《病理发微》《诊断纲要》等4种。1945年，与门人陈苏生编著《伤寒质难》，提出以“八纲”辨杂病，以五段论伤寒的辨证法，实属一大创举，极受后学推崇。

拜读由招萼华等编著的《祝味菊医案经验集》（以下简称为《经验集》），深为祝氏敢用热药起大症所折服。今特就对书中血证医案的学习，略作剖析评析，举一反三，探讨其用热药治血证的经验。不逮之处，恳望明哲正之。

一、对血证用热药的理论发挥

《素问·六元正纪大论》曰：“不远热则热至，不远寒则寒至，……热至则……血溢血泄，……之病生矣。”故前贤多认为：“血得热则行，得寒则凝”，每遇血证则率投寒凉；甚至有相当部分医家认为，治血证用寒凉药方为正治之法。如宋代严用和，在所著《济生方·吐衄》中言“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”然祝氏在穷研中医经典及各家学说后指出：“一切精血津液，涵濡营养，其目的无非供阳用耳，适用为平，过则无益，而又害之。……故阴以足用为度，不在于多也”；同时他又强调：“火气有余，足以害物，是诚有之，是亢害之为也，非温养之火也。经云：壮火食气，是亢僭之火也，非秘藏之火也；火气潜密，是谓少火，少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。经云：阴阳之要，阳密乃固。言阳秘真阴自固也。”他还重申：“言阴不贵盛，以平为度，阳不患多，以秘为重”，在此不仅否定了800年前朱丹溪所倡“阳常有余，阴常不足”的论点，且为其突破用寒凉药治血证的俗见，开创用温热药治血证的先河，奠定了理论基础。

他还以病机以阴虚为主，病症以咯血为甚的肺结核为例，指出：“肺之有病，结核空洞，此为阴损，法所难补，安静营养，忌用兴奋，是也。肺病为慢性消耗病，其为不足，显而易见。不足之人，最易兴奋，辛味宣动病灶，燥药劫阴伤液，诚不可用也。然不足用温乃是公式，温润，温化，温补，温潜，诸法都为肺病经常之药，虽非直接祛邪，仍是扶正御邪之意。彼以清凉安肺者，纵有镇静之效，宁知不暗蚀其正气乎。”大倡可用温阳四法（温滋、温潜、温化、温润）以治血证，挽救了成千上万例病危患者，厥功伟矣。

二、温阳四法及其对后世的影响

（一）温滋法

由于祝氏认为：“气怯而津不足者，用附桂温之则伤津，麦斛滋之则碍阳。”故主张对此类病者，“温滋可以并用也”，当在附桂汤中，重加知母。并实事求是地指出：“此扁鹊之心法也”，这种借他山之石以攻玉的精神，颇值传学。该法对再生障碍性贫血、肺结核、支气管扩张、胃肠溃疡的吐血与便血、慢性肾炎的顽固血尿及肿瘤晚期因气阴双馁导致的多种血证，辨证以投，定有效验。明末清初名医冯兆张创拟的全真一气汤（熟附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝）亦可看作为温滋法的代表方剂。当代中医新秀湖南中医药大学附属二院心血管科主任毛以林博士，极善用此方，在所著《道少斋中医讲稿——步入中医之门》中，即收入用该方抢救重危心衰之案多例，内中亦有咯血的。

（二）温潜法

祝氏指出：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也。”而由于甘凉药可暂缓兴奋能获小效，且味甘平和，故病人愿频服，但却反致“气愈虚怯而阳愈浮……，非至善之道也。”故对气虚阳浮之证（与阴虚火旺之证不同），首创用附子配伍磁石、龙牡等重镇潜下药，温阳潜降，双管齐下，常收彰彰佳效。此法虽本自明代大家缪仲淳《先醒斋医学广笔记》吐血三要法之中的“宜降气不宜降火”之论，缪氏认为：“气有余，便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”但具体用药则更为贴切，故对各种上逆之血证，若果为气虚阳浮，常覆盏即安。其高足近代沪上儿科名家徐小圃，徐与祝原为同时代的上海儿科名医，初期系滋阴派，因长子徐伯远患肠伤寒，亲治却久不愈，虽与祝氏深交，却未请祝治，惟恐祝氏用温药治热病不啻“抱薪救火”，直至其子奄奄一息，才在亲友敦促下，请祝氏“死马作活马医”，谁知仅一剂含附子之汤剂，即热退目张，与未进药前判若两人。故徐后常请教于祝氏，并由清凉派转为温阳派而名著一时，其子伯远、仲才亦受业于祝氏门下（《经验集·门人挚友回忆·徐小圃先生治学二三事》）。根据此法创清上温下汤（附子、磁石、龙齿、海蛤粉、黄连、天花粉、西洋参、补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、莲须）治小儿夏季热，数剂则热退渴止，溲少躁平（参见《近代中医流派经验选集·徐小圃儿科学术经验简介》）。该方由于配伍精妙，效亦显验，一直被儿科教材所收录，流传极广，由此也可见温潜法有着颇广泛的应用价值。

（三）温化法

对痰浊、瘀血阻塞血络，使血不能循经而外溢，祝氏遂将温药与化痰涤浊、活血祛瘀之品合用，组成温化之法。此法又有温阳化饮与温阳化瘀之不同。前者乃宗《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之意，认为阳气不足，必将导致阴邪凝聚，此时当以温药配淡渗利湿、芳香化湿、散结化饮等品共投；后者乃宗仲景桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍）意引申而出。

清代名医程钟龄在《医学心悟》中提出了医门八法，将数以百计的中医治法以“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八字高度概括之。温化一法，实乃温法与消法的巧妙结合（参见《名家教你读医案第1辑·巧施经方消杂证》）。祝氏在遵崇古贤的基础上，结合自己数十载临床实践，对此法予以大胆创新，极值称道也。此法不仅对肿瘤、心脑血管病、消化道溃疡、多种免疫性疾病（如红斑狼疮）、血栓闭塞性脉管炎、慢性血栓性静脉炎的皮肤青紫肿胀（均可看作为肌衄）、子宫内膜异位症、泌尿系结石所致血尿等血证，均可辨证用之外，特别是温阳化瘀法，实为骨伤科疗治大法。如辽宁中医药大学在抗震救灾中，即用李东垣《医学发明》中的复元活血汤（桃仁、红花、当归、炮山甲、柴胡、大黄、天花粉、甘草）加入大剂桂枝、黄芪、三七、延胡索等温通化瘀药，治挤压综合征（以胁下留瘀，痛不可忍为主症之一），效果颇佳。

（四）温润法

此法系将温法配合养营润肠之品（如桑椹子、枸杞子、楮实子、菟丝子、女贞子、紫苏子、郁李仁、火麻仁、制何首乌、黑芝麻、当归身、生白芍、肉苁蓉、润锁阳、怀牛膝、东阿胶等），用治多种便血、血小板减少性紫癜、肺结核及因便秘致所患血证加剧的病人等，极为合拍。属于广义肌衄范畴的多种皮肤病（如环状红斑、结节性红斑、特发性红皮病等）亦可辨证投之。当代皮肤病名家徐宜厚更将该法妙手化裁，用治多种西医尚无特效疗法的免疫性疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等，均有广义肌衄之症状）。另黄褐斑、色素沉着、痤疮等（均有广义肌衄之症）用温润法通便排毒、活络养血，不仅可收到极好的养颜护肤之效，且可增强体质，提高免疫功能。

三、血证佳案赏析

案1

庄男，咯血，伴上气、下利、肢浮、脉绝，祝氏诊为“肺损”，系“心脾衰脱”所致，予黄附片（先煎）、炒酸枣仁各30克，朱茯神18克，太子参9克，炮姜6克。

原按：此系祝氏宗《伤寒论》“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”所立之方，加茯神、酸枣仁强心，是祝氏的创造。

评述：祝氏之所以加太子参，系对张景岳“脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”之言深有体验而用。清代名医柯韵伯在《伤寒来苏集》中痛斥庸医“反于失血证，不知补血之法，惟以降火为确论，寒凉为定方。至于气绝血凝，犹不悔悟，不深可悯耶”，观祝氏此案，论证了柯氏之言的无比正确。

案2

陈男，鼻衄，伴气促、胸闷，苔滑脉虚缓。祝氏因断为肝肾不足，下虚寒而上假热，故予磁石（先煎）、生龙齿（先煎）各30克，菟丝子、补骨脂、黑锡丹各18克，仙半夏15克，紫苏子6克，橘红、炮姜各4.5克。二诊衄即止。

原按：鼻衄伴气促、胸闷、脉虚缓，乃祝氏认证肝肾虚寒而下不足之关键症。

评述：笔者认为苔滑，对于认证恐更为重要，因仅气促、胸闷，若不伴苔滑、脉虚，亦可误作为实证也。且“脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明”，诊脉不及据舌以断虚实寒热为易也。另按曰：“故以菟丝子、补骨脂补肾填精；磁石、龙齿柔肝潜藏。半夏、橘红、紫苏子开宣降逆，送服黑锡丹”。并指出：黑锡丹专为下元虚寒，真阳不足而设。其“镇坠之力盛于灵丹”（《王旭高医案》），故为医家必备之要药。案中用此丹“温以壮其怯，潜以平其逆，引火归源，导龙入海”，实为切要之举。然笔者认为：紫苏子、半夏、橘红三药同用，恐源于《太平惠民和剂局方》苏子降气汤，该方是通过降肺、胃之气以平喘咳之名方，故祝案以黑锡丹合二陈、紫苏子，实已含缪仲淳治吐血三要法之一的“宜降气不宜降火”之法了。

考黑锡丹原出于《太平惠民和剂局方》，系黑锡（一作青铅）、硫黄各60克、制附子、胡芦巴、补骨脂、阳起石、小茴香、沉香、肉豆蔻、川楝子、木香各30克、肉桂15克，研末酒糊为丸。但清代安徽名医汪昂在所著《医方集解》中，却将其精简为仅由黑锡、硫黄各等量组成的医门黑锡丹，又称二味黑锡丹，在主治“下元虚冷，肾不纳气引起的气喘痰鸣症”方面，两种黑锡丹基本功效相同，唯前者尚可治奔豚气与寒疝；另《太平惠民和剂局方》尚有一方名来复丹，又有黑锡丹、二和丹、正一丹、养正丹等它名。系由硝石、硫黄、元精石各60克，五灵脂、青皮、陈皮各100克，研末醋丸。功能补正扶虚，救阴助阳，主治营卫不交养，心肾不升降，上实下虚，气闭痰厥，心腹冷痛，肢厥脉伏等症，此方不可与前两种黑锡丹混用。另还须知：此三方中之黑锡非锡（《山海经》称锡为“白锡”，甘寒有毒，《日华子本草》用治“恶毒风疮”），实乃铅也，（《本草拾遗》称铅即黑锡。甘寒有毒，《日华子本草》曰：“镇心安神”，《本草纲目》曰：“坠痰”；《要药分剂》言“平肝”）。《王旭高医案》中常用其治气逆痰喘。然由于硫黄酸热，有较大毒性，生品多不入药，其制品古人常用治阳痿、冷秘、虚寒泻痢，终因毒大及炮制复杂，现仅以其生品外用杀疥虫。故黑锡丹这一流传近千年的良方，恐今已难觅，诚为憾事。然考虑潜降药必选金石贝介之品（参阅本书王季儒治中风一文），而这类药大多寒凉，黑锡丹为温潜要药，故若能代之以紫石英或鹅管石，亦仍不失为温潜之大法。紫石英，甘温无毒，入心肝、脾，可镇心、安神、降逆气，暖子宫，主治虚劳惊悸，咳逆上气，虚寒不孕。《名医别录》曰：“……补心气不足……填下焦”《本草便读》曰“温营血而润养，可通奇脉，镇冲气之上升。”鹅管石，甘温，可温肺，壮阳，主治肺痨，咳喘，胸闷，腰酸，阳痿，乳少。晚清费伯雄在《医醇賸义》中即载有以鹅管石入药的自创方，笔者仿用治虚寒咳喘，颇效。因《经验集》中常用黑锡丹，尤其是血证，笔者只得多言几句，以免学者产生“若无黑锡丹，病即不可治”之叹。

案3

徐男，咯血，初诊仅以咯血盈瓶，时作时止，苔黑润，脉虚缓，且日轻夜重，并感身热，而诊为肝肾下虚，虚阳上升，血即随之。予生龙齿、灵磁石各30克（先煎），仙半夏24克，朱茯神、补骨脂各18克，覆盆子15克，黑锡丹9克，炮姜6克。1剂后咯血稍瘥，脉亦略敛，遂确断为下虚阳浮。二诊，以生牡蛎30克（先煎）易磁石，并加乌附块9克（先煎），生三七2.1克。

原按：一诊有效，再以附子温肾，生三七活血止血。一诊未用附块，先投石问路耳。

评述：附子被张景岳推崇为中药四维之一，虽祝氏最喜用附子，但仍因诊断未确而先未用附子，并仅开一剂试探病况，这种谨慎做法，体现出其医德之高尚。三诊时咳有热气上腾，恐热升血升，又去附块；四诊时脉转虚缓，苔渐较平，虽复用附块12克（先煎），却将龙齿、牡蛎各加至45克。五至七诊，均未大动，只加百部、紫苏子（均仅4.5克）；八诊时脉日渐缓和，胃纳亦增，加熟地炭、怀山药。末诊，面红已褪，寐食已安，痰色犹浊，诊为“肝肾潜藏，肺胃余热未清”，改生龙牡各30克（先煎），紫苏子4.5克，陈皮、干姜各3克以收功。编者按曰：“咯血一般属阴虚有热，治当降火、滋阴、凉血、止血。本案却以温潜取效”，对获效之理，引用了祝氏原话：“一切血证，无论上下内外，都是血管破裂之故，创口凝结端赖宁静。清凉缓和，血行濡慢；温药流通，易于冲动是也。血证忌温，此为当然，但亦非必然。何以故，气为血帅，气升则血升，气降则血降。出血在上而虚者，温潜而纳之，出血……佐以对症之药。”这就是祝氏所创诱导疗法，即造偏以疗病。造成气血偏盛于下，则血不上升，从而达到止血目的。人们但知寒则血凝，热则血行，而不知逆流行血，亦能止血（参见《名家教你读医案》第一辑•辛温解表出新义）。

通过此案，读者一定要深知“治病必求于本”之理及对其的活用。此案前后共九诊，仅二、四诊略用三七化瘀止血，五～七诊稍佐润肺止咳的紫苏子、百部、橘红，后期才配熟地黄、白术扶正收功。却将温潜一法贯穿始终，非心有定见者难为也!定见从何而出，缘于“治病必求于本”也！另观其用药之贴切老到，步骤之井然有序，结合前两案观之，足见他对温潜法的应用已臻炉火纯青之胜境。

案4

曹男，便血，初诊于肌热1周后，神昏便黑，舌干有糜，呃逆，脉虚缓。他断为少阴伤寒便血（很可能为肠伤寒食复所致），乃高年正衰，表邪内陷之险候，予黄附片15克（先煎），灵磁石60克，生龙齿30克，赤石脂、酸枣仁各24克，朱茯神、姜半夏各18克，白术15克，腹皮12克，葛根9克，桂枝、炮姜各6克，水炙麻黄3克。

原按：此即祝氏创五段辨证理论中之“太阴、少阴为病，正气懦怯，全体或局部之抵抗不足”也。阳气欲脱，故神无所倚而昏；阳虚气化不行，津不上承，致舌干有糜；气虚不摄则便黑；久病闻呃，为中气将绝之危兆，故治当首重阳用，仍用前3案之附、姜合磁石、龙齿之潜法以回阳潜阳……配合它药，以冀心强气壮，活跃抗力，使正胜邪退矣。”

评述：麻、桂、葛根虽量少，但毕竟为升浮之品，此处用之，实印证了对祝氏所创“对出血在下而虚者，当温提而举之，佐对症之药”的另一止血大法的妙用。该书限于篇幅，未收入治尿血案。若后学者能举一反三，遇气陷而尿血者，按祝氏此法出入，笔者断言亦定会有效的！另在子宫下坠李妇案中，前医用补中益气汤20余剂未效，祝氏加黄厚附片18克，改单纯的升补中气为温提而举之遂效，足见此法应用之广矣。

案5

黄女，崩漏，根据月事至而复见，较前犹多，且脉弦大，诊为：冲任不固，肝肾亦衰，予黄附片12克，紫贝齿30克（2味先煎），酸枣仁、补骨脂各24克，菟丝子饼、朱茯神各18克，白术15克，生西芪、海螵蛸、覆盆子各12克，大腹皮9克，陈皮炭、茜草各3克。

原按：本例“……黄体功能弱，……用附子是为了在月经周期黄体期时起着强化温肾作用”。

评述：本案用药之奇，是将祝氏习用之磁石、龙牡等易之为紫贝齿，考该四药虽均属金、石、贝、介之重镇下潜药，而前三药均性平或微凉，入心肾为主；但紫贝齿因可代替石决明、珍珠母平肝息风，故主入肝经而性偏于寒，恐系祝氏虑方中温药过多，有碍血难以速止也。足征其对药性之熟谙。另海螵蛸、茜草同用，系《内经》十三方中的四乌贼一芦茹丸也。该方尚有雀卵，功主养血益精，止血止带。药虽仅3味，却系冲任失固的止崩基础之方，成为《内经》十三方中今人用之最多的一首方剂。笔者常用此方加味治白带，获效亦佳。

编者在《医话•治门人王兆基鼻衄》文中再次指出：祝氏所谓“血证忌温，此为当然，亦非必然。何以故，气为血帅，气升则血升，气降则血降。”可视证之异，予温潜纳之或温提举之，并大声疾呼：“温虽动血，但少火生气，气可摄血，且温潜可降气。”故频患伤风、素质瘦弱的王氏，屡发鼻衄，用辛凉清散或滋阴凉血，久不见功，改为温潜，则其恙若失。不仅强调了该法的实用价值，还引用祝氏话：“东垣曰：咯血有寒，姜桂主之。海藏云：阳证溢出鲜血，阴证下如豚肝。《仁斋直指方》云：气虚挟寒，血亦错行，所谓阳虚阴必走也，见血用凉，不亦妄乎”，对不敢将热药用治血证的医生予以当头棒呼！

四、结语

考附子主产于川，而川人又嗜辛辣成习，中医火神派的代表人物亦多在川滇一带，祝氏若在川地用附子、姜、桂起危证大疾，尚不过奇，而在习用辛凉成风，且体质较强悍川人为弱的上海，以大剂热药而名噪一时，并非其刻意标新立异，而是认为“今人体质娇薄，宜温者多，可清者少，温其所当温，不足为怪。浅薄之流，讥我有偏，非知我者也，吾何患焉。”这种不避风险挺立于激流浪尖去抢救危厄的精神，乃医德高尚的真实写照，堪为吾辈之楷模。然祝氏之伟，还在于他“医之所宗，求真而已，得其真者，无法不宜，故善理虚者，必能治实。能用热者，必能任寒。”《经验集·医话·善用附子，勇于任寒》中即录其1923年用重剂玉女煎，去牛膝加犀、羚角各9克，一剂知，二剂已，数日治愈一“卒病伤寒壮热烦渴，六脉洪实，谵妄无度，不可终日的高年刘某。”可见祝氏诊疾，时刻都是以辨证为念的，这也正是中医精华之所在。当今所谓火神派只一味吹捧祝氏用温热药（尤其是附子）的经验，而对祝氏根据辨证而妙用凉药的卓识奇案却只字不提，不仅违背了“治病必求于本”“阴平阳秘，其人乃治”的中医诊疗疾病的根本原则，且将使一些临证经验欠缺的年青中医盲从而滥用温热，可能导致医疗事故，甚至惨剧的发生。我想祝氏若九泉下有知，也会不安哀叹的！

另《经验集》中医案多用黄附片、黄厚附片，亦有用乌附块者，此乃因炮制方法不同致颜色略异，功效却大致相仿。与他偶用的竹节白附子（即关白附，为毛茛科植物黄花乌头的块根）并非一物，两者性味虽同为辛、甘、热，但后者功在祛风痰、逐寒湿、定痫惊，主治中风痰壅、口眼歪斜、肢体不遂、惊痫、破伤风等，与附子的强心救逆，明显有异，不可混用。对寒湿过甚致痛极剧（如邹先生、王太太、王宝宝等案与寒疝徐先生、朱先生案）者，他却投大剂制川乌以代附子，二药虽同一科属，但乌头毒性远大于附子而止痛更胜，足见其胆识之超群。

考张仲景《伤寒论》用附子有20方，《金匮要略》有14方，其中除芍药甘草附子汤、附子泻心汤、大黄附子细辛汤、薏苡附子败酱散等数方为附子与寒药相伍，主治消化道疾病；另在《金匮要略》越婢汤条下有“恶风者加附子一枚”治风水外，余皆为其与温补药相伍之方。后人宗仲师之学，亦多将其与温补药同用。而附子与寒药相伍之名方（如明代大家王肯堂《证治准绳》用其一枚，配49颗栀子组成仓猝散，治寒疝、心腹痛等）与治验较少，散见于舒驰远《六经分证》、赵养葵《医贯》、《孙兆口诀》（均配生石膏，分别治愈痢疾顽症，重症消渴，风热头痛，近贤张锡纯将其配赭石治血证）。自祝氏创温潜法，后人受启迪颇大，今贤将其与寒药配治疑难大症者渐多。安徽已故名医胡翘武曾著《附子十配》一文，介绍附子与寒药并用之经验（《辽宁中医杂志》1982年5期）；在上海市中医文献馆编著的《临床心得选集·第一辑》中，亦详细介绍了方行维老中医将羚羊角与附子同用，取其一静一动，一寒一温，而收交济阴阳与扶阳长阴之功，治疗顽固性神经系统疾疾病（如精神分裂症、长期失眠等），取效甚佳。因羚羊角限用，可以生石决明30克先煎代之。故学者一定要既掌握附子通过相须、相使与温热药配伍的运用方法，并更应学会其通过相恶、相杀甚至相反的配伍方法，将其与寒凉药甚至与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹等相反药去共同治病，始可称为善用附子者也，也必将为身患顽症痼疾者带去更大的福音。

虽当今火神派的雄风重振，亦证实了祝氏法的实用价值。然笔者认为附子毕竟为辛热毒品，用时除注意辨证、剂量与炮制外，尚须通过配伍或采用小量递增、宽水（一次将水加足）、慢煎（小火久煎1小时以上）等法以消除其毒。国医大师朱良春曾立出用附子的标准为：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但欲热汤，面色苍白；汗出肢冷；小便色清；虽同时兼有高热，神昏、烦躁，脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变（《朱良春用药经验集》）。朱老言不同的人对附子有不同的耐受性，有人用30～60克没有问题，有人用几克即出现中毒反应。因此除危急情况外，不妨先从3～6克开始，递增至30克为度，得效后就不必再加大剂量。张景岳曰：“附子性悍独任为难，必得大甘之品如人参、熟地黄、甘草之类，皆是足以制其刚而济其勇，斯可无往而不利。”磁石、生姜、蜂蜜亦可制其毒。尤其须注意当将其中毒反应与“瞑眩”分开。《尚书·说命》曰“药不瞑眩，其疾弗瘳”，指服药后常会产生一种以昏糊眩晕为主的现象，多系药与证符，剂量恰到好处，且机体正气未衰，有足够的抗邪能力，机体对药又十分敏感等多种因素所造成，如没有这种药与证相互作用后机体产生的积极反应，治病效果则不佳。可参见《闻过喜医辑》。万一中毒当立即抢救。如头晕、心悸、口、舌、唇、肢发麻，说话不利，可用淘米水一大碗顿服。

另须说明的是，祝氏治血证常用仙半夏（系对半夏进行的一种较特殊的炮制），可据证用姜半夏或法半夏代之。此药不仅为降逆圣药，且可直接止血。北宋名医杨士灜在《仁斋直指方》中即介绍将半夏捶扁，用姜汁和面粉包裹，煨黄研末糊丸，梧子大，每服30丸，白汤下。可治“失血喘急，吐血下血，崩中带下，喘急痰呕，中满宿瘀”。老恩师朱良春常仿张锡纯“寒降汤”，用半夏配赭石治逆上之血证，亦每能获取佳效，学者不妨试之。

（马继松　林　波　储成志）