血虚会导致血小板减少吗

第7讲　中西合参论血证——郭子光诊治血液病医案理法方药思路评述

郭子光，字茂南，男，1932年12月生，汉族，生于四川省荣昌县郭氏中医世家，16岁师从舅父廖济安习医3年，19岁遂悬壶乡里。1956年考入成都中医学院（现成都中医药大学）医学系本科，因成绩优异，1960年提前毕业留校并任教。1987年晋升主任医师、教授。2002年，被确定为全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。并被四川省确定为首批学术技术带头人、中华中医药学会仲景学说分会顾问、全国科学技术名词审定委员会中医药名词审定委员、四川省康复医学会顾问。

郭师白天应诊，晚上必翻阅医书，对当日所见的疑难典型的或有体会的病案，进行搜集整理。坚持“在继承的基础上着重发展，在突出特色的基础上着重创新”的方针，不断拓展中医学术领域，探索中医发展之路，在国内外发表学术论文120余篇，编著、主编医学专著10种，参与编写著作20余种。多次应邀出国讲学，先后被编入美国《世界名人录》和英国剑桥世界名人传记。2009年被评为首届国医大师。

拜读《中国现代百名中医临床家丛书·郭子光》一书，深感郭师在血液病的辨治方面尤具特色，今仅就该著及《日本汉方医学精华》《郭子光临床经验集》中有关其对该病证之理论阐述及若干医案的记载，作一评述，供道友参酌。

一、理论建树

（一）病证结合，分三层次论治慢性贫血之血虚

西医学所称之“贫血”，是指外周血液血红蛋白量低于正常值下限，即成年男性低于120g/L，女性低于110g/L。许多疾病都可出现慢性贫血，如缺铁性贫血，各种增生性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等。而“血虚”则是中医的病机概念，是以面色苍白无华或萎黄，唇、甲、眼睑淡白，眩晕心悸，舌淡，脉细弱为特点的综合性征候，其中涉及到肝、脾、心、肾等不同层次的病机变化。两者各有所指，前者侧重血液的微观分析，后者重在宏观的概括与论述。但两者也密切相关，即西医学的慢性贫血病人大都表现为中医的血虚证，而中医有相当部分血虚病人如进行检验，外周血液的血红蛋白量常低于正常。

郭师多年来在临床上探索慢性贫血中的血虚证的辨治，认为以“肝脾血虚”“心脾血虚”“精亏血虚”三种不同层次的血虚证最为常见，以此辨治较为切合实际。同时，他指出还需注意几点：第一，治必先其所因。导致血虚的原因，多系失血过多（如胃肠出血、阴道出血等），或生化不及，或七情化火，暗耗阴血，或淤血不去，新血难生等，故如不先除去病因则病难治也。第二，治重生化之源。《内经》曰：“中焦受气取汁，变化而赤谓之血”，故脾胃虚者，则易现贫血之症。治当以健运脾胃为要，即使一时脾胃不虚，也当注意顾护。第三，补血必当补气。“血为气之母”，“气为血之帅”，故郭师认为，若气盛则化血功能自强则血充，并宗《温病条辨·治血论》所言：“善治血者，不求之有形之血，但求之无形之气。”通过补气以收补血之效。第四，善治兼夹病证。血本阴质，阴虚则阳亢，故血虚者常见低热、口糜、舌炎等兼夹证，若病人将兼证作为主诉，则需急则先治标，使其尽快缓解，以利转手治疗血虚本证。对较轻兼夹证，则常可随着血虚主证的纠正而自缓，无庸专治。

1．血虚本证

（1）肝脾血虚证：乃血虚初期之证，也是最常见的证候。除血虚本证外，可见纳呆脘胀，或恶心呕吐，腹泻疲软等脾虚证，及眩晕肢麻，爪甲干枯，肢体拘挛，女子月经显减等肝血虚证。由于脾主肉，肝主筋，故本证以肌肉无力、肢麻、拘挛为特点。故郭师以补脾气、养肝血为大法，以十全大补汤加枸杞子、阿胶为基本方。若脾虚，不任滋补者，当先予健脾助运，投香砂六君子汤调治，待脾之运化好转，继进十全大补之类。

（2）心脾血虚证：较上型为重，其血红蛋白多低于60g／L。此阶段除可见血虚本证外，可兼见脾虚和心血不足之症，即既有上型脾虚诸症，又有气短心悸，失眠健忘，脉促或结代，女子明显月经不调，重者可因土不制水而现浮肿（特点是小便通利）等。亦有胃能纳而脾不运（即食欲很好而消化吸收不良）之症。由于心主神明与血脉，故本证除脾虚见症外，心血虚诸证亦为特点之一。郭师则以调补心脾为大法，用归脾汤加阿胶之类。若心脉虚证（怔忡、短气、脉结代等）突出，则改投炙甘草汤加黄芪、丹参等品。

（3）精亏血虚证：肾藏精、主骨、生髓，“而血即精之属也”（《景岳全书·血证》），故“精血同源”。病久不治，穷必及肾，引起肾精亏损，使精以化血的功能低下，而形成精亏血虚证。故该证常是血虚证的深层次发展，多表现为全血指标皆低。其表现除血虚本证脉症外，肾精亏虚的各种症状也比较突出，如腰膝酸软，性欲减退，阳痿，女子月经停闭，多尿或夜尿多，尿比重下降，或有蛋白尿等。并有偏阴虚与偏阳虚之别：前者多兼口咽干燥，手足心热，时时冲热，脉细数等症；后者常兼畏寒神怯，四肢不温，脉沉弱等。郭师强调治当以补肾填精为大法，以张景岳左归、右归类方为主。偏阴虚者，当滋阴补肾，填补精血，用左归丸（生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟胶、怀牛膝、鹿角胶、菟丝子），以冀于“阳中求阴，使阴得阳生而源泉不竭”；对偏阳虚者，当温阳补肾，填补精血，用右归丸（肉桂、附片、菟丝子、杜仲、鹿角胶、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归），使“阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷”，并可酌加人参、黄芪、淫羊藿之类。

2．血虚兼证　血虚兼证非常复杂，不同疾病所致的贫血有不同的血虚兼证。临床巨幼细胞性贫血，时见肝胆瘀滞、胃阴不濡的消化系统功能失常之兼证；缺铁性贫血，却以阳虚气弱、水湿不化之泌尿系统功能障碍的兼证常见；慢性再生障碍性贫血，则以肾阴虚或阳虚、肺卫不固的呼吸系统功能紊乱之兼证最多。郭师认为这些兼证可在治本证的同时予以兼顾，能随本证好转而缓解。但对血虚常见的共性兼证，需专门处理，甚至要在先治愈兼证之后，才能进入对血虚本证的治疗。兹分述如下：

（1）低热：由血虚而引起的长期低热，常是病人主诉症状，医生多临床诊断为“不明原因发热”。如低热缠绵，既烁元气，又耗阴血，故当先治。郭师在近六十年临证中发现，患者体温多为37.5～38.2℃，伴自汗、乏力，舌淡苔白润或白干，脉细弱。检查除血红蛋白低于正常，有的除白细胞略低外，其他无异常。故指出如气虚较显者，用补中益气汤合四物汤加青蒿、鳖甲；如营卫不和，用桂枝汤合四物汤加青蒿、鳖甲。强调“虚热伏于阴分，用辛升则散解，用寒凉则冰伏”，当引起我们高度注意。

（2）舌炎：舌为心之苗，心血不足，心火虚亢，常引起舌炎。然郭师在长期临证中观察到，病人多因脾虚不化水湿，以致水湿与虚火相结，形成阴虚湿热的病机演变，致病缠绵不愈。主症为舌体红肿疼痛，遇冷热辛辣更甚，舌边或口腔黏膜常有溃疡点呈白色，此起彼伏，且舌光剥无苔。其湿偏盛者，舌淡红无苔但湿滑；其热（虚火）偏盛者，舌红如柿而干。也有湿热郁久化火成毒者，则舌焮红肿胀，疼痛殊甚，牵涉口咽等处红肿疼痛，发生溃疡，兼寒热、口渴等症。也有阴虚日久，阴损及阳，阳虚火浮所致舌炎，症见舌炎病势较缓，下肢冷厥、腰酸腿软、夜尿频多、脉沉微等阳虚症状明显。凡舌炎突出者，均宜先标后本，待舌炎缓解，才补血养血，从本论治。若舌炎属阴虚湿热证，用甘露饮滋阴养血、清化湿热。其湿甚者，酌加藿、蔻、苍术之类；其热甚者，酌加银、翘、牡丹皮等品；湿热郁久化火成毒者，加黄连解毒汤类。阳虚火浮证，可用金匮肾气丸引火归原。

（3）浮肿：以下肢及全身现轻度至中度浮肿较多，但溲畅并伴心悸、气短，肤色多萎黄无华，乃严重的心脾气虚致无力推动、输布水液，而肾与膀胱的气化功能尚属正常，故小便通利。西医多认为这种浮肿存在于贫血性心脏病中，一般当血虚改善后，其肿自消。故郭师指出，切忌利尿、攻下以消肿，反致更伤已虚极的元气，仅需用益气养血之方略加苓、苡、泽泻即可。

（二）慢性特发性血小板减少概从肝脾论治

慢性特发性血小板减少性紫癜，是一种多见于妇女的出血性疾病。西医认为是因自身产生血小板抗体，引起血小板破坏的一种自身免疫性疾病。中医则认为本病急性暴发型，属“葡萄疫”“温毒发斑”的范畴，而慢性型则属“内伤发斑”或“阴斑”的范畴。郭师针对本病慢性型的基本病机自拟了一个升血小板方：大枣50克，制何首乌、鸡血藤、黄芪、党参各30克，白术、生地黄、阿胶（烊化）各20克，枸杞子15克。加减辨治百余例患者，均收佳效。

加减法：①血小板在20×109/L以下或全身出现瘀斑兼出血者加三七粉（冲）10克，仙鹤草、藕节、丹参各20克。②血小板（30～40）×109∕L，四肢有稀疏瘀斑并常鼻衄、齿衄加白茅根30克。③兼月经过多者加白茅根30克，墨旱莲20克，小蓟15克。④血小板在40×109/L以上，出血倾向不严重仅有少量瘀斑者，服基础方即可。⑤如心悸气短或兼白细胞减少者加麦冬30克，黄精、补骨脂各15克，五味子10克。⑥如兼纳呆、便溏加山药、谷芽各30克，砂仁10克（后下）。⑦如脘腹痞满或服上方后脘腹胀满者加厚朴15克，白豆蔻10克（后下）或枳壳10克。⑧肾阳虚精亏显著者，酌加鹿茸、鹿胶、龟胶、巴戟天、熟地黄、淫羊藿、菟丝子、桂圆肉之类。⑨如微热、手足心热、心烦等营血伏热症状者，当改用犀角地黄汤、黄连阿胶汤合方损益。

煎服法：上方水煎，日1剂，分4次服。若偶有外感或泄泻等则暂停，先解表或调理脾胃，后再继服本方。在治疗期间效尚未巩固前，停服此方不要超过1周。如外感证缓解，虽余症未除，亦可续服本方。但本病极易反复，故血小板虽升至100×109∕L以上，仍需续服1～2个月，以后日用大枣60～100克，连衣花生仁50克左右，煮食或粥，食用半年，巩固疗效。如正服激素者，当随血小板恢复而渐减。

（三）微观辨证，清营凉肝治血小板增多

原发性血小板增多症，是一种原因不明的骨髓增殖性疾病，多起病缓慢，有反复自发性出血倾向，血栓形成，脾脏肿大，血小板计数持续高于800×109∕L，且血小板的形状大小不均、畸形、集聚成堆。西医治疗为抑制血小板生成、拮抗血小板凝聚、血小板分离置换等，并严禁切脾。对无出血及血栓尚未形成者，西医主张不用药疗，认为药物的不良反应与病本身的危害性相等，此时正好可发挥中医的优势。

郭老认为，本病之辨证当以微观为主，认为血小板增多为肝之疏泄太过，正如血小板减少为肝不藏血而疏泄不足一样，无论宏观所见如何，并无太大辨证价值（或意义）。他指出肝之疏泄太过为肝热所致，肝热导致营血伏热，当有出血倾向时（包括鼻衄、齿衄、皮下瘀点或消化道、呼吸道、泌尿道出血等），为营热动血；而血栓形成时（脾、肠系膜、下肢浅静脉和周围动脉均可发生，引起相应症状），为营热瘀滞，都当清营凉肝，兼以化瘀止血，此为基本治法。

（四）白细胞减少症治从气血两虚

白细胞减少症指周围血液中白细胞总数持续低于4.0×109/L者。若白细胞总数低于2.0×109/L，而中性消失或绝对值低于0.5×109/L者，称为粒细胞缺乏症。服用某些药物或放疗、化疗以及某些感染、血液病或遗传、免疫因素等都可能导致这两种情况的产生。

郭老认为白细胞减少症多属中医虚损范畴，以气血两虚最为突出，常与心脾肾三脏功能失常关系密切。若伴感染者也可能出现血热阴虚的演变。粒细胞缺乏症在中医病因病机上常由热毒所致，病情多按卫气营血传变，每系明显实证，与属虚证的白细胞减少症辨治显异。

二、辨治上的拓展

（一）凡有外感先治感

外感六淫时邪，既是外感病主因，又是许多内伤杂病复发、加重和影响治疗效果的重要因素。仲景“外证不解，当先解外”的原则，有普遍指导意义。因外感致表气闭郁，可一汗而解。而内伤杂病复遭风寒外感，也须先解表、和表。当外感失表散致邪内陷，传变入里，常造成变证、坏证，若内伤杂病失于表散，结果亦相同。尤其是慢性病、老年病，多气血亏虚，表卫不固，稍冒风寒，即患外感，易使原病复发，复发一次，病情加重一等；有的原病本已近痊愈，但因一次外感而憾致前功尽弃；有的更因一次外感失治，甚至使邪陷正馁而亡。故此等病人外感时，必当先解表、和表，而未感时也应注意固表实卫，避免触冒风寒，不少慢性疾病，防止了外感即可使原病逐渐好转。一般人外感，可投辛温或辛凉重剂，但虚人外感，只宜轻清宣透，取微似有汗即可。多予桑菊饮、小柴胡汤、柴胡桂枝汤等。若不作汗，可加人参鼓动正气（如参苏饮）；而对解表药极敏感的体弱者，稍予解表常致大汗，发生亡阳、亡阴之变，郭师认为只有在实践中通过摸索，去掌握分寸进行辨治。而湿热邪气，则多犯中焦，或流注下焦，当先清利芳化，分消湿热，使其气机舒展，有的竟因此而使原病好转。不如此，则湿热稽留，气机壅滞，变证百出，病深难解。对伤暑伤燥患者的治疗，亦应考虑本病之特点，用药当平和为要。

（二）气机不畅先解郁

郁者，滞而不通之意。郁久可致郁证（指无形之气或有形实邪痰、瘀、食、石、虫、燥屎、浊水等的阻滞，导致气机不畅为主要病机的一类疾患）。但不包括六淫邪气所致表气闭郁、肺气壅滞或三焦遏郁等外感邪气所致之郁。郭师认为观察一个血液病病人，如无外感存在，就当考虑有无气机郁滞的问题，说明他对郁证有可能加剧患者原发的血液疾病是极其重视的。

郭师还指出，朱丹溪曾提出六郁（气、湿、食、痰、火、血）之论，其实不过是指无形之气郁和有形之实邪致郁两大类。然六郁相因，恒以气郁为首，诸郁之治，莫不以调气为要。因无形之气郁日久，必致有形实邪阻滞之变；而有形之实邪阻滞，亦未有不加重无形之气郁者。故不论治无形之气郁或治有形之实邪阻滞均当调气。所以，化湿的胃苓汤、消食的保和丸、祛痰的二陈汤、清热的景岳化肝煎、活血的血府逐瘀汤等，方中无一不配以陈皮、厚朴、青皮、枳壳等行气之品。然气郁即木郁，木郁即肝郁。肝滋生于木，涵养于土，性升散而喜条达。故郭师指出所谓治气郁当调气，实际调气即是调肝，调肝即是达木。只要肝气调达，则气顺血和，升降有常，脏腑协调，脾胃则能纳能化，气血则能生能长，此治郁即寓治虚之义。尤其慢性血液疾病，多虚亦多郁，常虚郁互见，有时单治其郁而虚证自解，如不治其郁而纯补其虚，不仅达不到补虚目的，反愈补愈滞，病无宁日。然而，调气之药，多辛散耗气，气虚或阴虚者均难多用久用，一旦气机疏利，即当改投补虚培本，或以饮食调养，各随其宜了。

（三）运化失司先理脾

如血液病人无外感和气机郁滞，郭师认为当考虑其脾胃的运化状况。只要脾胃运化失司，首当调理脾胃，俟其健运，再调治其他。有的患者虽气机郁滞（系宿食、浊水、瘀滞、结石等造成），但脾胃太虚不任攻伐，也当先行调理脾胃，再议治郁，或间隔实施。许多慢性病人，常随脾胃运化的恢复，带动了脏腑功能向康复转化，从而促使原发的血液疾患好转，甚至痊愈，此乃治本之道也。

由于营卫气血全赖水谷化生，只有脾胃健运，气血有源，才能抗邪、修损，扶正却病，且药物亦必赖脾胃之运输才起作用。故郭师指出：除某些外感病（如湿热蕴结中焦等）、伤食证等，有一时性脾胃运化失司之证外，许多疾病过程，尤其是慢性疾病，脾胃的功能状况，乃是病情好转与恶化的标志。他强调：一切慢性疾病，只要脾胃不虚，则虽重却不险；若脾胃一败，生化无源，病虽轻而难复。故诊治慢性原发性血液病，益脾和胃当贯彻始终，即脾胃尚可时，小心护胃顾脾，慎用大热大寒，猛攻厉伐，或壅补腻膈之剂。如其必用也须稍加反佐，或芳香流动之品。另脾胃虚弱者当调理饮食，总宜清淡，新鲜，荤素搭配，粗细混食，多样化，富营养，八分饱，勿过量为原则。

（四）平调阴阳疗原病

前述治感、治郁、调理脾胃三步骤，皆属于广义的平调阴阳范畴，可使许多血液病证得以缓解或治愈。这里所谓平调阴阳，郭师认为是指对虽经前述三个步骤进行治疗，但原病未愈的血液病患者，当从平调阴阳入手；如原血液病不存在按前述三个步骤治疗的病情，亦应从平调阴阳着手去治疗，即“虚者补之，实者泻之，以平为期”。但治疗中切忌片面而纯粹地“中药西用”，即根据现代医学的病因概念，用中药来治疗原病。例如，由于存在细菌所致的一些慢性疾病，如慢性肾盂肾炎、慢性痢疾等，采取中药进行所谓的抑菌治疗，却没有效果，甚至加重病情，如采用平调阴阳之法，即改变其细菌致病的条件性，则不治因而治因，常能收到较好效果。这正是中医最具特色的治疗手段，也是中医学的优势所在。不过，郭师主张在辨证论治的情况下，汲取现代中药研究成果，可更好地收到平调阴阳疗原病的效果。

（五）逐步撤减治标药

这里所谓“治标药”，是指用来控制所患血液病的伴发疾病而长期服用的中西药。这些药（特别是西药）针对性强，有一定的疗效，但有时会影响对原发血液病的治疗，故在伴发疾病的症状有所好转或原发血液病加重时，郭师强调必须逐步撤减治标药，以利加强对原发血液病的治疗。但对控制血液病伴发的某些突出症状，如头痛、心痛、失眠、便秘、心动过速、高血压、高血糖，以及用激素控制的血小板减少、尿蛋白等，应以中药逐步取代西药以控制病情，以减少西药不良反应。他并且指出撤除治标药愈慢愈能成功，欲速则不达。因这类反复发作的慢性病，其来也渐，其积也久，其生克关系异常紊乱。要将其调整正常，得有一个由量变到质变的过程，此绝非易事，只能缓图，这对慢性血液病的治疗尤为重要。

三、典型医案赏析

案1

钟女，41岁。1999年3月16日初诊。

3个月前因一次晕倒住入厂职工医院，查血象诊为“贫血”，服中药8剂缓解出院，未进一步查治。此后仍眩晕乏力。半月前出差来成都，因几次眩晕欲倒，肢麻，去某省立医院诊治，骨髓穿刺等检查诊为“巨幼细胞性贫血”，当即收住院，准备输血。因全家笃信中医，又因前次服中药有效，而来求治。现症：眩晕耳鸣，肢麻疲软，下肢常抽掣疼痛，长期纳呆、不喜肉蔬，仅好麻辣凉粉之类。月经显著减少，似欲停闭之状。曾患“甲亢”病治愈。查其形体虚胖，神萎，两眼微突，面萎黄无华，唇、睑淡白，爪甲苍白不荣，舌质淡苔薄白湿润，脉濡弱。辨治：此肝脾血虚气弱。予：①党参、谷芽各30克，茯苓、白术、陈皮、山药、扁豆、鸡内金、建曲各15克，红参12克，法半夏、木香、砂仁各10克，浓煎，日1剂，3次分服。②大枣、连皮花生仁、莲子各15～20克，糯米适量熬粥，每日1餐。③鼓励进食牛乳、鸡蛋、肉类、绿叶蔬菜、水果等，以能消化为度。

4月2日来电称，服完10剂，纳旺神振，余症均缓，求寄方续治：红参15克，黄芪40克，党参30克，谷芽、大枣各20克，茯苓、白术、当归、熟地黄、白芍、川芎、炙甘草、阿胶（烊化）、枸杞子各15克，陈皮12克。日1剂，食疗同前。

5月1日电告，16剂后，查血象各项指标正常（未做骨髓检查），诸症缓解。上方炼蜜为丸，每服10～15克，日3次，坚持服用3个月以巩固疗效。

案2

徐男，26岁，未婚。2000年5月18日初诊。

2个月前因昏倒、乏力、心悸去某医科大学一附院诊治，经血象、骨髓等检查，诊为“缺铁性贫血”。给服维生素B12、铁剂等，药后胃不适，而未坚持服，致效不显，求治于郭师。现症：眩晕倦怠，时时耳如蝉鸣，两足乏力，常感心悸不安，太息，寐难，多噩梦，健忘，注意力不集中，进食稍多则腹胀满，甚至腹泻，故主动减少食量。查其形体中等，面苍白无华，唇甲眼睑淡白，神萎，发枯，舌淡苔白润，脉细促乏力。前日检查血红蛋白50g/L。辨治：此为血虚气弱，心脾不调。予调补心脾，益气养血。用归脾汤、炙甘草汤合方化裁：黄芪、党参、谷芽各30克，红参、白术、茯苓、当归、龙眼肉、生地黄、酸枣仁、阿胶（烊化）、生姜、桂枝各15克，砂仁、炙甘草各10克，日1剂，浓煎2次，分3～4次服。

6月2日二诊：10剂后，眩晕、睡眠、食欲、消化均好转，精神转佳，两足有劲。昨日查血红蛋白95g/L。察面有血色，舌淡红润，脉细略数，未见促象。去炙甘草续服，直至6月18日，查血红蛋白130g/L，面色红润，精神充沛，舌正脉平，已如常人。以首诊方去桂枝、生姜，加陈皮15克，炼蜜为丸，嘱其服用3～6个月以巩固疗效。

原按：临床体会，红参补心气为主，党参侧重补脾气。本病例心脾两虚，故红参、党参均用之。

评述：钟女与徐男所患之贫血，如按西医微观辨证，一属巨幼细胞性贫血，一属缺铁性贫血，由于病因不同，故西医用药亦有明显差异。但郭师却根据两人均有典型的血虚症状，故都可遵中医虚劳辨证论治。他通过宏观辨证，认为二人虽皆血虚，治疗似应相同，但进一步病证结合详审细察，却发现钟女属于慢性贫血的第一个层次，即肝脾血虚证；而徐男虽为26岁的未婚青年，但其症却重于钟女，属慢性贫血的第二个层次。故钟女初诊予参苓白术散损益，缘其不喜肉蔬，长期纳呆，只能先平补脾胃，深恐滋腻峻补反壅中碍运，并佐莲、枣、花生、糯米熬粥增加营养，配合食疗以冀胃气渐甦；待复诊纳旺神振后，始改八珍汤加红参、黄芪、阿胶、枸杞子、红枣等，重在健脾益气、养血补肝，俟脾胃生机日旺，贫血自可复常。三诊时钟女各项指标果然复常，遂宗“治慢性病当有方、有守”之旨，改丸药缓收全功。而徐男初诊已现明显心血不足之证，即用归地四君子汤重加黄芪、桂枝、酸枣仁、龙眼肉、阿胶，峻补心血，为怕影响胃纳脾运，又佐砂仁10克。故二诊血红蛋白直线上升，几近正常。方中如不重用色赤入心、温通阳气之桂枝，恐难收如此佳效。考邹澍在《本经疏证》中曰：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也……调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中……和营其首功也”。由此可知，郭师用大剂桂枝乃徐男获得捷效的关键，学者以为然否？

案3

曾女，41岁。1991年6月20日初诊。

半年前患者因头晕乏力、月经过多等症去某医院检查，示全血细胞均减少，疑为“再障”，因拒绝做骨髓检查而未明确诊断。曾服维生素B6、B12及铁剂等无效而来求诊。现症：出示昨日检验报告：白细胞2.2×109/L，血小板41.5×109/L。自诉头晕乏力，耳鸣眼花，心悸气短，少食失眠，记忆减退，牙龈易出血，腰脊酸软，手足不温，畏寒少神，经期准但量多。观体偏瘦，面萎黄少华，神萎，四肢皮肤散在性紫癜，唇甲淡白，舌淡苔白润，脉沉细无力。辨治：此肝血不足，脾气亏虚，导致心血失养，肾虚精亏，兼夹瘀为患。当大补肝脾兼益肾填精活血，以薯蓣丸加减。处方：大枣50克，山药、党参、黄芪、制何首乌、鸡血藤各30克，白术、麦冬各20克，茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、阿胶（烊化）、枸杞子、鹿角胶（烊化）、补骨脂、神曲各15克，干姜、柴胡、炙甘草各10克，桂枝5克。3日服2剂，浓煎。

7月2日二诊：查白细胞3.5×109/L，血红蛋白85g/L，血小板78×109/L。自诉此次月经量显减，精神好转，诸症均缓，惟反觉五心烦热，但自测体温正常。紫癜变浅，未见龈血。舌转红润，苔薄白，脉沉细，较有力略数。此时五心热，脉数等，是阳气回复的佳兆。考虑干姜、桂枝、补骨脂等久用有辛温劫阴之弊，故去之，续1日1剂与服。

7月28日三诊：白细胞4.5×109/L，血红蛋白115g/L，血小板110×109/L。面有华泽，精神好转，紫癜消失，舌红活，苔白清洁，脉细。以原方4剂煎膏1料，约服半月，嘱咐连服2～3料巩固之。

案4

周女，48岁，干部。1998年6月2日初诊。

患者1年前头晕乏力，体力不支，纳少眠差，下肢出现紫癜，去某市级医院检查，血压低，全血细胞皆低，服中西药无效。继则转省肿瘤医院进一步检查血细胞示：骨髓增生低下。又转某医科大学一附院诊治，病理科报告：骨髓造血细胞增生低下，予白细胞介素6等治疗，白细胞由3.6×109/L升至5.6×109/L，血小板由21×109/L升至91×109/L，其他血象也升至正常。但随着白细胞介素6的停用，血小板、白细胞等又迅速下降，尤以血小板下降最速。准备使用雄激素治疗，但考虑用雄激素升血小板亦困难，且有男性化不良反应，于是病者自动出院求治于中医。现症：自诉头晕乏力，腰脊酸软，两腿没劲，畏寒神怯，衣服较常人穿得多，且易感冒，眠差纳可，口和便正，小便清长。查其形体偏瘦，神萎息匀，面色苍暗少华，唇甲淡白，上下肢皮肤均有少许针尖样紫癜，下肢不温，舌淡苔白润，六脉沉细弱。出示今日检验单：血小板37×109/L，白细胞4.3×109/L，余均正常。辨治：肝脾虚损证。乃肝血不足、脾不统血所致，当大补肝血，健益脾气。处方：党参、黄芪、鸡血藤各40克，白术、谷芽、阿胶（烊化）、墨旱莲各20克，山药、生地黄、枸杞子、龙眼肉各15克，大枣60克，仙鹤草30克，炙甘草6克。日1剂，浓煎，日3夜1与服。

7月9日二诊：上方服月余，未能控制血象下降，尤以血小板下降为甚。今日查血小板22.8×109/L，其余均下降，而脉症如前。考虑到五脏之虚，穷必及肾，肾藏精、主骨、生髓，“精血同源”也。其病不在肝脾而在肝肾虚损，皆因肝血不足，肾精亏乏所致。当大补肝血，温肾填精兼顾脾气，仿右归加味治之。

处方：党参、黄芪、鸡血藤各40克，仙鹤草30克，熟地黄、墨旱莲、阿胶（烊化）、枸杞子、龙眼肉、淫羊藿、续断、巴戟天各20克，红参、白术、补骨脂、仙茅、菟丝子各15克，大枣60克。日1剂，浓煎成膏，日3夜1与服。

7月16日三诊：诸症均好转，体力增加。今日查血小板35.6×109/L，白细胞5.6×109/L，但上升缓慢。认为病至肾精、骨髓之深层，草木之品已鞭长莫及，非血肉有情之物难毕其功。又患者陈述服药后有腹胀满之感，是大队滋补药碍脾之故。故重新处方：①二诊方加砂仁12克，服法同前。②鹿茸、龟胶各5克，鸡子1枚，冰糖适量，同蒸至鸡子熟，每晨空腹服。嘱服鹿茸期间，忌食青菜、萝卜，以免降低疗效。

10月27日四诊：上方服至今日，体力大振，精神好转，体重增加，且家人多次感冒均未被传染，半月前已恢复全日上班工作。前两日查全血，血小板升至115×109/L，白细胞5.7×109/L。余均正常。为巩固疗效，上方续进至骨髓检查正常，才可减缓服药。上方服至1999年4月20日，仍在某医科大学一附院骨髓检查。报告显示：全片巨核细胞30个，生成血小板好，BM未见特殊异常。4月26日诊断报告：骨髓造血组织增生活跃，与前次活检比较，增生增加，仍以红系增生为主。于是，撤除汤药，只服鹿茸以巩固。

原按：本例病人系以贫血为主症的慢性再障，当属中医“血虚”范畴。初从肝脾血虚论治，认为肝血不足，疏泄不及，故血小板等减少，加之脾虚不统血，固有紫癜等发生。及至补益肝脾无效时，才认识到肾虚精亏是其主要病机。由于肾虚经亏，不能“归精于肝而化精血”（《张氏医通》），故全血细胞降低，以血小板为甚。由此可见，血滋生于脾，藏化于肝，而本源在肾。一般的血虚，补脾养肝即可，而久病再障之血虚，则更深一层，非补肾填精，促其精以化血，则难毕其功。补肾气、温肾阳，草木之品就能收效，而填精补髓，则非血肉有情之物不可，故加鹿茸等药后，疗效显著提高。其二诊方实为左右归饮与归脾汤三方化裁而成，其中以巴戟天代附片，鸡血藤代当归，又去肉桂，加龟胶与鹿茸同服等措施，均有防其辛温而燥动浮火之意。更因患者脾胃运化尚可，能胜任滋补，又通力合作，故疗效满意。

评述：曾女被大医院疑为再障，而周女却被确诊为再障，前者用维生素B6、B12及铁剂乏效，后者用白细胞介素6虽效佳，但停药则血小板、白细胞迅速下降，欲用雄激素，则又怕血小板仍难升且有男性化不良反应，可见此类病的施治，西医颇感力难从心，可一般中医对此病按常法治疗亦获效不易。故郭老对曾女未泛泛投以纯补之剂，在详诊细查后经精审覃思，断为肝血亏、脾气虚，进而导致心血失养，肾弱精亏，伴瘀血作祟。对此虚实纠结之证，他牢记古贤“上下交损，宜治其中”之训，而巧妙地以《金匮•血痹虚劳病篇》治“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸加减，斡旋心肝脾肾四脏。考晚清名医尤在泾在所著《金匮要略心典》中云：“虚劳证多有挟风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气……其用薯蓣最多者以其不寒不热，不燥不滑，兼擅补虚去风之长，故以为君，谓必得正气理而后风气去耳。”由于郭师在治血证时首创“凡有外感先治感”的祛邪于扶正之先的施治大法，故对寓祛邪于补正之中，使邪去而正不伤的薯蓣丸之运用得心应手，常获左右逢源之效。另张锡纯认为薯蓣丸组方之妙，是方中稍稍佐了当归、川芎、桂枝活血化瘀，他指出：“补药剂中以为佐使，将瘀者，瘀可消除，既无瘀者，亦可借其流动之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也”。此乃深知仲师组方真谛，盖亦是郭师将该方用于血液病的主要原因之一。

马继松忆及1969年曾在安徽名医胡翘武处侍诊。一次见一20多岁女子因剧咳求诊，告知10年前也剧咳，服胡老5剂药迄今未再复作，但这次服此药已10剂，毫无效果，不知何故？并呈上保管极好的胡老10年前所开处方。马接过处方见有近20味药，略感杂乱，不似胡老习用之方（胡老平时处方在13味以内），见马疑惑，胡老索方阅后告知：“此仲景方也”。马恍然大悟：“是否薯蓣丸？怎么能治顽咳呢？”胡老对曰：“有些顽咳，百药不愈，乃脾虚致外感风邪久留难祛，成‘伤风不已久为劳’之症，必须在调补气血的同时佐以祛邪，薯蓣丸最为应手。该女当时家境贫寒，发育不良，加之杂药乱投，正气更亏，故可以此方取效。现观舌胖苔白腻，痰多稀白，畏寒便溏，脉沉细滑，乃外寒内饮症也，当予理中汤合六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）。”中午共餐时，胡老告马：“薯蓣丸由21味药组成，乃仲师用药最多的方剂之一，该方以八珍汤温补气血，又增入益气养阴扶正又兼祛风的山药为君，佐入干姜、桂枝温通脾心之阳，阿胶、酸枣仁、麦冬补益心血，防风、柴胡、杏仁、桔梗祛风，尤妙者使以神曲以消滞助运。看似杂乱，却对肺、心、脾（胃）、肝虚实纠结之证最为合拍，且加减亦可治肾病。今之研究经方者，多重视仲景之小方，对鳖甲煎丸、麻黄升麻汤等虽药多却配伍精当、疗效确切的大方，关注者不多，方剂书及教材也不收录，以致会用薯蓣丸者鲜矣，诚为一憾！”马在翻阅近200本名医医案或经验集后，见用此方者却寥如晨星，今观郭师在数则血证大案中均用之，真有“落花时节又逢君”之感，郭师被日本中医学界推崇为经方大家，确当之无愧矣！

案5

郭女，37岁，工人。1988年11月3日初诊。

西医确诊为特发性血小板减少性紫癜已数年，曾住院数次用激素、长春新碱等治疗，有效但不巩固，随西药量的减少或撤除，血小板亦随之下降，各种出血现象及皮肤紫癜复增多，故求治于中医。现症：四肢有散在性瘀斑，牙龈出血。自诉月经量多，手足心热，食可便调。脉细弦，舌红无苔，血小板21×109/L。辨治：此肝不藏血兼肝阴虚又夹瘀滞，以升血小板基础方加山茱萸、墨旱莲、丹参。连服20剂后，12月1日复查血小板已升至82×109/L，诸症缓解，瘀斑消失。后因感冒咳嗽停服中药。

曾于1988年12月10日复诊：微恶风寒而时咳频，痰少喉痒，厌油腻，牙龈偶出血，皮肤少量瘀斑，血小板62×109/L，改疏风解表、肃肺止咳方数剂，但效不显。遂去外院诊治，用包括抗生素在内的多种西药，仍频咳不减，血小板骤降至18×109/L，出血加剧而再来求诊。见全身满布出血瘀斑（点），牙龈、鼻衄，频咳如前，脉细数，舌红少苔，舌有斑点。病情发展迅速，劝其中西医结合治疗，病人拒服西药。此时肝不藏血，脾不统血，瘀血阻滞已成当务之急。乃于自拟的升血小板方作为基础方，加三七粉（冲）10克，藕节25克，丹参、仙鹤草、墨旱莲各20克。浓煎，日1剂，4次分服。服药3剂瘀斑（点）渐消，咳亦随缓。服药1周血小板升至53×109/L，服药20天，血小板升至95×109/L，瘀斑（点）消尽，咳止。足见其顽咳，系初由外感触发，继则夹瘀为患，而使肺失清肃所致。乃去止血、活血、化瘀药，纯以基础方巩固，并配大枣花生粥善后。1989年12月16日来诊，谓停药已半年多，停粥亦4月，多次查血正常，并示前日查血报告：血小板115×109/L。

案6

丰女，54岁，干部。1990年8月14日初诊。

5年前因鼻衄、齿衄、全身紫癜住本市某医科大学附院，诊为“特发性血小板减少性紫癜”，采取输血小板、激素等但效缓，住院数月，血小板从未恢复到正常而出院，后又因病转剧住院2次。出院后长期服激素，后改服环磷酰胺，数年未一日中断，而血小板始终在（20～30）×109/L，大块瘀斑从未消失，并云西医谓其相关抗体过多故也。1周前曾请某中医诊治，拟黄芪、党参、当归、鸡血藤之类，益气养血为法，并嘱其停服环磷酰胺等西药。昨日忽鼻衄不止，牙龈出血肿痛，全身皮肤现针尖样瘀点，四肢皮肤杂有大块紫斑，今晨觉喉咙痒，咳出两口紫色血痰，心烦不眠，手足心热，口干不饮，体温38.1℃，某院查血小板18×109∕L，因不愿再住院而前来就诊。现症：查其形体肥胖（自谓久服激素所致），面色潮红（自谓经常如此），精神尚佳，呼吸平匀，全身紫癜如前所述，舌红无苔有瘀点，脉沉细数。

辨治：心烦不眠，手足心热，是少阴热化、阴虚阳亢之证，而瘀斑、低热，口干不饮，舌红，又属营热瘀滞之象，乃取寒温相合之法，滋阴凉营，活血止血。处方：水牛角30克，仙鹤草25克，生地黄、阿胶各20克，黄芩、丹参、牡丹皮各15克，田七粉（冲）、黄连、血余炭各10克。4剂，日1剂。

8月18日复诊：3剂后，血全止，牙龈肿痛消失，瘀点消退大半，新瘀斑未现，舌略红有少许白苔，脉沉细。郭师认为，本病慢性型的病机本质由肝脾虚损，致肝不藏血，脾不统血所致，而当其血小板急剧下降之时，又常表现为阴虚、营热、瘀滞之证。本案待阴虚营热与瘀滞诸证一好转，仍当从肝脾论治。嘱上方再服2剂后，改服下方：黄芪、制何首乌、鸡血藤、党参各30克，仙鹤草25克，怀山药、阿胶各20克，枸杞子、丹参、墨旱莲各15克，大枣40克，女贞子10克，田七粉（分冲）6克。4剂，嘱病稳定后自配方再服4剂，均每日1剂。

8月30日三诊：昨日去职工医院查血小板45×109∕L。瘀斑（点）几乎全消，精神转佳，从初诊起一直遵嘱未服任何西药。鉴于本病反复性大，仍以上方略事加减，嘱其病情稳定服药1个月后再复诊。

10月3日四诊：复查血小板78×109/L，自谓从发病后血小板从未升至这个水平。继续从肝脾论治，以薯蓣丸加减常服善后。

案7

王女，64岁。1996年3月19日初诊。

20多年前患“甲状腺功能低下”症，一直服用甲状腺素至今。10多年来又相继罹患类风湿关节炎、慢性萎缩性胃炎、慢性特发性血小板减少性紫癜。从1981年即一直服用或注射泼尼松、地塞米松，由于长期使用激素，引起普遍性骨质疏松症，但血小板也仅能维持在20×109/L左右。在此诊前，曾来诊治数次，为提升血小板，以“肝藏血，脾统血”的理论为指导，大力补养肝脾，用基础方加减：党参、黄芪、生地黄、白术、大枣、炙甘草、阿胶、枸杞子、仙鹤草、墨旱莲、鸡血藤等配合激素，一度使血小板升至120×109/L。患者感到用了10多年的激素，血小板从来没有升至如此水平，且激素还引起骨质疏松的不良反应，故突然自停激素，只服中药（甲状腺素仍常服），孰料来年血小板又逐步下降至（10～20）×109/L，全身大量瘀斑，类风湿关节炎也复发，疼痛难当，又自动复用激素，并同服上述中药。治虽已月余，憾却没有当初之效了。现类风湿关节炎致身痛外，血小板仅维持在20×109/L左右，与服中药前一样。且需求激素量越来越大，中药也不敢停服，为寻求更好的治法而来求治于郭师。现症：畏寒喜暖，神怯少力，腰脊软乏，溲清长，便溏薄，食少肢凉，且诸症长期存在。查体偏瘦，面晦滞无华，少气懒言，全身满布新旧瘀斑瘀点，唇甲淡白，舌淡嫩，边有瘀点数个，苔白润，脉沉缓无力。辨治：肾精命火衰微，又兼瘀滞之象。肾精馁，不能“精以化血”；命火衰，则肝脾阳气无济，以致肝之疏泄与脾之统血功能均低下，致血小板减少，血溢脉外而成瘀斑。故病之根本在肾精、命火也，已较原来从肝脾论治之时更深一层矣。当大补肾精、温壮命火以治之。用三胶左归丸加鹿茸化裁：①鹿茸粉、龟胶各5克，冰糖适量，鸡子1枚，每晨蒸熟空腹1次服，服鹿茸期间忌食青菜、萝卜。②黄芪、鸡血藤、大枣各30克，山药、熟地黄、淫羊藿、仙鹤草、巴戟天各20克，菟丝子、枸杞子、女贞子、山茱萸、墨旱莲各15克，鹿胶、龟胶、阿胶（烊化）各10克，浓煎，日1剂，日3次夜1次与服。嘱其暂勿撤除激素。

4月8日复诊：血小板升至50.5×109/L，皮肤紫癜陆续消退，诸症均缓，效不更方。月余后血小板升至80×109/L。2个月后，病人以熬汤药太麻烦而停止，单服上等鹿茸粉每日5克如前法，并自动递减激素量次（甲状腺激素始终未减），仍能维持血小板在80×109/L左右。半年后及1年后随访，病人仍继续服鹿茸粉如上法，激素用维持量，血小板保持上述水平，其体质明显改善，阳虚诸症状已消失。

原按：慢性特发性血小板减少性紫癜，一般多系肝脾肾虚损所致，从肝脾论治多能取效，但因“久病入肾”，常由肝脾之虚进而损伤肾中元阴元阳，非血肉有情之品填补真阴真阳难获佳效，本例亦证明如斯。其中鹿茸与龟胶同蒸服，可制止鹿茸燥热浮火之弊，若加入等量冬虫夏草粉蒸服，则可大大提高鹿茸的功效。在服鹿茸期间，不食用青菜、萝卜，则可免除鹿茸功效的降低，此郭师所谆谆垂训者。本病例因冬虫夏草价昂未用。

评述：在本组案例中，郭女因症较轻，故郭师仅用其数十载临床总结出的治慢性特发性血小板减少的郭氏升血小板方（大枣50克，党参、黄芪、制何首乌、鸡血藤各30克，阿胶烊化、白术、生地黄各20克，枸杞子15克）加山茱萸、丹参、墨旱莲，从肝不藏血，兼肝阴虚且挟瘀辨治，仅20剂，血小板由21×109/L升至82×109/L。复诊时，因感冒用西药过多，血小板骤降至18×109/L，伴出血明显加剧。郭师劝其中西医结合治疗，患女拒服西药，郭师诊为肝藏脾统之权皆失职而致瘀滞急阻为祟，仍予自拟升血小板方加藕节、丹参、三七活血止血（唐容川《血证论•吐衄》曰：“旧血不去，则新血断然不生。而新血不生，则旧血亦不能自去也”），仙鹤草、墨旱莲补血止血，仅1周，血小板由18×109/L升至53×109/L，足以证明郭师之方乃千锤百炼的历试不爽之方，我侪当牢记之。

丰女患特发性血小板减少性紫癜已5年，西医用输血小板、激素，甚至环磷酰胺达数年而未效，认为其相关抗体过多之故。然郭师并未拘于其说，而辨证为少阴热化、阴虚阳亢，在前医用一派温补气血之品却未效情况下，改投孙思邈之犀角地黄汤加连、芩，以增全方清解血分热毒之力，佐大剂阿胶、仙鹤草止血，丹参凉血化瘀止血，尤妙者，独取一味辛甘温的三七，在活血化瘀止血的同时，且可反佐，使血不致因凉药太过而冰伏凝瘀。服上方3剂后，虽症除近半，但郭师却认为此病慢性型的病机本质为肝脾虚损，血的藏统之职失司，当血小板急降时，暂时现阴虚营热瘀滞之症。故效方只能再服3剂，症愈大半后即予参、芪、首、杞、阿胶、二至等补益气血，重用鸡血藤，佐丹参、三七，在补血同时略佐活血，以防瘀留作祟。郭师与前一中医虽皆用温补气血之剂，但因投用的时机有异，施治结果却全然不同，这也是因时治异治则的典型案例。学者一定要了解因时治异的内涵不仅是随四时季节之异而治当有异，还应包括疾病发作的阶段不同，治疗亦应有异。譬如肺脓疡在初期或成痈期、溃脓期与恢复期，如均用同一方剂去治疗，则必败无疑。如能根据病的不同阶段，辨证处以相应之方，始有痊愈之望。若能预料疾病的发展，未雨绸缪，遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨去用药，方可称之上工。郭师在丰女血热瘀滞证刚一稳定后，即改温补气血之方，实乃上工之所为，非有深厚扎实的中医基础及长期临证的实践经验，难为也。

王女20年内曾患多种慢性病，近15年一直用激素，但也未曾收“保驾护航”之效，不仅血小板仅维持在20×109/L，且致普遍性骨质疏松。郭师初以自拟升血小板方从加强肝藏血、脾统血之权职方面用药，取效颇佳，岂料其突然自停激素，不仅风波复起，险象环生，且续进激素与升血小板方亦如石投水矣。郭师因博览群书，深知“精者血之本，神之苗也”（《普济方•方脉总论》），而“肾之精液，入心化赤而为血”（张隐庵《黄帝内经素问集注.上古天真论》），他见草木之药功效差，故改用血肉有情的鹿茸粉与龟胶、阿胶、鸡子黄，从温补肾之精血入手，辅以菟丝子、枸杞子及地黄丸中的三补之品，乃仿景岳右归饮之方，为怕附、桂“壮火食气”，易以淫羊藿、巴戟天；辅佐以大剂芪、枣、二至、鸡血藤，乃气阴并培以化精血也。果仅两旬，血小板则由20×109/L升至50.5×109/L，可知中医治此类病是确有疗效的，关键在于能否正确掌握郭师升血小板方的加减应用。

鹿的全身皆是宝，然入药最多的为其尚未骨化的幼角——鹿茸、已骨化的鹿角、鹿角熬制成的鹿角胶及熬胶后剩余的灰色骨渣——鹿角霜，四药虽皆甘咸温，入肾、肝与督脉，均可补虚助阳，强筋健骨，为治男、女两性因肾、肝精血亏馁导致性功能下降，虚劳体衰的要药，而又以鹿茸之功为最。另鹿角尚可行血、消肿，治疮疡肿毒，瘀血作痛；鹿角胶不仅可止血，安胎止带，还能补脑强心；鹿角霜功同鹿角胶，但力稍逊。另因鹿茸为名贵药材，商品有花鹿茸（黄毛茸、花茸）、马鹿茸（青毛茸）之分，且马鹿茸有主产于东北、内蒙、新疆、青海、甘肃之异，又有质优的“东马茸”（关马茸）与质较次的“西马茸”之别，购用时应注意鉴别，这不仅为防止经济受损，更重要的是上等的东马茸（商品分上、中、下三等）1克胜下等西马茸5克之补力，若用量偏大，虽症状好转较快，但导致的不良反应（如血压升高、心跳加速等）也明显加剧，故最好在医生指导下服用。马继松在温州地区见有人购买上等鹿茸给身材较矮的爱子服用，还未见其长高，已出现烦躁、失眠、口苦、鼻衄等一派阳热亢盛之症。近年来，药源性疾病直线上升，与经济条件好转，盲目购服补品关系亦颇大，应引起医患双方的高度注意。

案8

陈男，60岁，干部。1988年4月30就诊。

自述1985年12月，突因大量吐血、便血，虚弱甚，而急进本市某医科大学附一院住院治疗。当时手足多起青紫色结节，一身酸麻，查血小板（1200～1800）×109/L，并查骨髓，诊断为“原发性血小板增多症，骨髓纤维化”。做血液交换治疗3次，除去血小板，并服环磷酰胺、潘生丁、丹参片无效，后来加服中药而降至600×109/L左右，却因从未降至正常范围而出院，且脾大10cm（平脐）。目前常服潘生丁、丹参片等维持，昨日查血小板560×109/L。慕名前来求治。现症：患者除时有手足酸麻，左胁不适外，余无所苦，眠食二便均正常。查其形体偏瘦，面苍暗无华，精神略差（自谓尚有“贫血”），皮肤无紫癜，左胁下有痞块质软，舌淡有瘀点，苔白厚，脉滑数弱。辨治：认定其血小板增多为肝之疏泄太过，胁下痞块为脾之瘀滞积久。肝疏泄太过为肝热所致，肝脾失调为本，治应先标后本，凉营活血为法，清营汤化裁：处方：忍冬藤30克，丹参、连翘、牡丹皮各15克，栀子、降香各12克，玄参10克，三七粉（冲）9克，青黛（包煎）6克，日1剂，浓煎，3次分服。嘱间隔1周查血小板1次。

7月20日二诊：药后血小板续降，服药2个月下降至260×109/L。因郭老出差，乃就诊于另一医生，以其面色、舌象为据，认为气血两虚，当双补气血，用黄芪、党参、当归、枸杞子、阿胶、鸡血藤、白术、大枣之类，服10余剂，血小板又上升。再诊时仍原方加减，以致目前已升至500×109/L，其脉证与初诊无异。郭老返回后认为患者宏观证候并不突出，当以微观辨证为主，仍从营热瘀滞论治。初诊方加牡蛎、鳖甲各20克。日1剂，浓煎，3次分服。

后每半月复诊1次，并查血小板，均以初诊方略事加减，其血小板陆续下降，月余降至正常，脾脏缩小2cm。此后间断性服初诊方，并随访。1989年11月17日查血小板264×109/L；1990年1月5日为255×109/L，脾未再缩小；直到1994年7 月13日查血小板244×109/L，脾缩小至正常，舌苔红活清洁，脉沉滑，一般情况良。

原按：本案即郭老本血小板增多当以微观辨证（即检验之数据）为主，认为血小板增多为肝之疏泄太过，疏泄太过为肝热所致，肝热导致营血伏热，当用清营凉肝而治愈。其治疗过程中某医生以宏观辨证（即中医之症状）为据，大补肝血并益脾气，又使血小板复升，提示我们：①当宏观证候不突出时应以微观辨证为主。②从中医理论视角去认识微观指标，并指导治疗方向，是可行的，也是中医辨证论治内涵的发展。

评述：血小板增多症临床似远少于血小板减少症，在基层尤难得一见，故年轻学者对该病的临床症状应予牢记，否则极易漏诊或误诊。陈男微观辨证虽已确诊为此病，但郭师仍参以中医的宏观辨证而处方遣药，故获效颇捷。学者如遇此病，亦应遵郭师之旨，将中医的辨证与西医辨病紧密结合，否则套用一成方，则难免会犯本案中另一中医代替郭师治疗所犯的同一错误。

虽中医辨证论治诚不可忽，但专病投以专药，常可明显增加疗效。药理证实青黛为降血小板增多的最佳妙品之一，此乃郭师取之为君药的道理所在。青黛有极好的清热、凉血、解毒之功，前贤多用治外感温毒时邪或肝胆阳热亢盛的各种出血，肝风所致胁痛、眩晕、抽搐、震颤等症，亦治多种因热毒所致皮肤疾患，如带状疱疹等，外用范围亦极广。但内服如量大，常会泛恶、呕吐，影响食欲，故郭师仅予6克，非其胆小，乃其深知程国彭所言：“凡治血证，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功良策”在血证治疗中的重要性，学者焉可忽之。

案9

陈女，40岁，职员，台北市人。2001年4月15日初诊。

近3年来多次检查，白细胞总数均在2.0×109/L左右，曾服促白细胞增生的西药，只短时间上升，稍停药又降。西医只作了“白细胞减少症”的诊断，而原因则未查明，认为可能与过去服某种药物有关。自感抵抗力很低，极易感冒，经友介绍转来高雄长庚医院求治（当时郭老应邀在该院教学）。现症：疲乏，做事力不从心，时胸闷心悸，当心悸动时自扪脉搏有不整齐之状，且稍冒风受凉即感冒。昨日查血常规，白细胞计数2.2×109/L，其他均在正常范围。饮食与二便调和。查其形体偏瘦，面白神萎，性格开朗平和，舌偏淡，苔薄白，脉细弱。辨治：白细胞低、疲乏、易感冒、脉弱为气虚之象，心悸、脉细为血虚之征，故证属气血两虚而以气虚为主，自当气血两补。鉴于患者自扪脉搏有不整齐之象，推之是由气血两虚脉气不相接续所致偶发性脉结代。宗炙甘草汤出入，以调补气血：炙甘草10克，红参、桂枝、生地黄、阿胶（烊化）、白术各15克，麦冬、大枣各20克，鸡血藤、谷芽各30克，黄芪40克。日1剂，浓煎2次，分3次服。

4月21日2诊：7剂症缓，白细胞升至3.5×109/L，唯胃脘轻度痞胀。减炙甘草为5克，加陈皮15克，嘱服7～10剂，如无其他证情，可续服。上方服至5月中旬，患者闻讯郭老近期将返回大陆，特持化验单求巩固疗效之方并示感谢。查白细胞已升至5.5×109/L，其精神状态甚佳，与初诊时相比判若两人。乃书十全大补汤嘱其间断服用。

附：白细胞保护方

由于在临床抗癌治疗过程中，放疗、化疗都容易造成白细胞减少，郭老针对此情况从实践中总结出一“白细胞保护方”：黄芪、制何首乌、鸡血藤、谷芽、大枣各30克，沙参20克，熟地黄、补骨脂、女贞子、山茱萸、阿胶、虎杖各15克。该方若与放疗、化疗同服，既可保护白细胞，更能促进放疗、化疗后的白细胞再生。

评述：《伤寒论》177条曰“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。故陈女用之与证颇合，故能获效，自不待言。而马继松曾于1973－1982教《伤寒论》十年，他发觉学生几乎无人不知此条经文的，但对炙甘草汤中究竟何药剂量最重，且量又重达几何？其目的何在？恐知之者鲜矣！他坦陈虽他亦编过颇受学生欢迎的《伤寒论讲义》与《伤寒论五言歌诀》，却也忽略了这一看似平淡却又神奇的问题。直至1982年拜读了原上海中医学院柯雪帆教授所著《医林掇英》第十七回“药贵精专岂可乱投，方虽有名还须足量”后，始悟日本医家藤本健、矢数道明等所感叹的“汉方之秘不告人者，即在药量”，确为学习经方的发聋震聩之语，中医道友对此言必须引起高度重视！

该书第十七回详述一顽固性十余年频发性室性早搏患者，她是上海一家大医院的儿科医生，故先后服用自家医院心病专科所开治心阴虚兼心阳虚型室性早搏的协定处方（麦冬、瓜蒌、牡蛎、三棱、莪术各30克，龙骨、北沙参各15克，郁金12克，枳壳9克，降香6克，黄连2克）数十剂和近十位老中医所开的炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤、导赤散等十余首方剂及十数种西药，但均无效或稍缓复甚，故书中主人公钟老医生开出了生地黄250克、火麻仁、炙甘草各60克，麦冬、桂枝、生姜各45克，党参、阿胶（兑化）、大枣各30克，并用1 000ml黄酒与400ml水同煎得到象稠厚糖浆似的药汁600ml，分3次于1天半内服完，第3天自觉早搏消失；第4天煎第2剂药服，第6天复查心电图正常。后用前方半量，续服2剂，1个月后心电图未见早搏。前医用炙甘草汤为何不效？乃量不足且未遵仲师原方之意用酒煎药也。故学者在学习郭师此案的同时，望认真地复习《伤寒论》相关条文，最好能再细阅《医林掇英》，则对炙甘草汤如何应用心领神会了！

（黄丽萍　马继松）