清营宁血，温通强心

第14讲　湿温辨治多阐发——章次公湿温医案理法方药思路评述

章次公先生简介参见本书第10讲。

拜读《章次公医案》，细究其对湿温的施治颇多独到之处，而在挽救危证之中尤多卓见，且对治疗出现类似湿温某期症状的其他疾病，很有借鉴意义，故试作如下评析，供同道参考。

一、祛湿清热，宣透渗利

湿温是由感受湿热之邪而引起的外感热病，湿热二邪相合，“上下充斥，内外蒸熬”，身热缠绵，尤以中焦脾胃为中心。由于湿热氤氲胶着为患，正如薛雪所云；“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。故章氏每以祛湿退热为总治则，使湿热两分，具体采用以下数法。

（一）清宣芳化

王孟英曰：“既受湿而又感暑者也，即是湿温”。故章氏每每于湿温初起遂喜用清宣芳化之法，使暑湿外散内消。选方以葛根芩连汤、四逆散、达原饮、甘露消毒丹等为主，合以“治上焦如羽，非轻莫举”的金银花、连翘、青蒿、豆卷、薄荷、茵陈等，并配入藿香、佩兰、菖蒲、豆蔻之类芳化，共奏奇效。

案1

劳男，病热一候，其热弛张无定，语言低沉。此与外感风寒者有别，乃温邪也。渴喜热饮，内有伏湿；手臂红点隐约，有入营之象。病之缠绵，为意中事。连翘、白薇各12克，带叶佩兰、黄芩、青蒿、紫花地丁、鸡苏散（包）、甘露消毒丹（分3次吞）各9克。

原按：以温邪挟湿，多缠绵难解。方用青蒿、连翘、黄芩、鸡苏散等清透暑热，因湿遇芳香则化；以其手臂红点隐隐，有入营发疹之势，故投白薇、紫花地丁凉血解毒。甘露消毒丹，是《温热经纬》用治温热挟湿、湿温、时疫在气分氤氲难解之方。据王孟英经验：“但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿、热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效”。

评述：患者渴欲饮水，但喜热饮，定为伏湿所遏制，气机不利，当有胸腹闷胀、呕恶、尿涩而赤等症。我们在临证中遇此情况不妨以甘露消毒丹对证施药。据笔者经验，该方可利气化湿，有较好清化作用，对病势尚在气分、未入营血者尤妙。考该方出自王孟英《温热经纬》，功主利湿化浊，清热解毒。主治湿热时疫，邪在气分湿热并重之症。芜湖承忠委副主任中医师在所著《临证撷萃》书中，曾撰专文介绍其父承庚方用该方治淋浊、泄泻、癃闭之经验，还有不少同道将该方加减治其他内、儿科疾病，亦有用治妇科带下、外科疡毒及皮肤科湿疹等，均在于个人的匠心变化，此即中医异病同治之妙。据笔者经验，该方以利气化湿为主，有极好的清疏作用，对湿温、暑温病势尚在气分、并未入营血之患者尤妙；若已入营分，当去方中的辛温之品而佐入凉血之药，可望收到“透热转气”之佳效。

案2

谢女，壮热一候，苔白腻满布，胸中窒闷异常，呻吟之声不绝于耳。此温邪挟湿，交阻肠胃，非短时间所能取效，予达原饮加味。粉葛根、黄芩、知母、枳实、槟榔、白芍、佛手各9克，柴胡、煨草果各4.5克，粉草1.5克。

原按：胸中窒闷为湿温必有之证。盖湿热蒸腾，阻滞气机，胸中清阳之地，遂为云雾之乡。治当急急开泄，宣透募原，方用湿热并治的达原饮加减：草果燥脾去湿，芳香辟秽；槟榔、佛手、枳实疏利壅滞；知母、黄芩、白芍清热泻火；柴、葛透邪达表。

先生尝说：“余遇有湿温症，外有表邪，苔腻胸满，好以柴、葛并用。盖柴胡虽不能发汗，然而疏导少阳，使上焦得通，津液得下，其人濈然汗出；若表证未罢，里热已结，柴胡更属妙品。用其通便祛浊，稳当无比。”录之以供参考。

评述：患者受湿热之邪阻遏气机，胸闷窒塞之至而呻吟不已，舌上满布白腻苔，壮热不去，故急当清热化湿，调畅气机。上焦胸中清阳之地，中焦脾胃中枢之州，下焦肠腑决渎之道，均宜宣透开泄，使三焦募原得畅，病势才有转机。章师用达原飮原方去厚朴之燥湿，合四逆散，加葛根清宣，佐佛手芳化，药证颇合。其中柴胡配葛根透邪外达的用法尤为高妙。对于外有表邪的湿温病证，在此时段章氏善以柴、葛并用，且倡言柴胡有解热、泄下、祛瘀之三种功效。此乃由长期实践中总结出来的宝贵经验，值得我们认真去学用。

湿热之邪侵入人体，虽大多侵犯中焦脾胃，但病之初起，邪从外受，遏于肌表，常见内外合邪，卫气同病。但卫分阶段较短暂，湿热郁阻气分是湿温病传变过程中的病机重点所在。湿热缠绵时间过久，弥漫三焦的同时，一旦化火，即可传营入血，伤络动血。故临床中应当根据病情发展变化，辨别其卫气营血的阶段传变，动态观察，随证施治。

案3

王男，神气萧索，高热1周，第二天即耳聋，谵语，两手痉动。假使外邪，绝无如此严重；假使湿邪，初期而呈此象，预后不良，无待言矣。大豆黄卷、石菖蒲各12克，黑山栀子、黄芩、连翘、青蒿子各9克，胆南星、带心川贝各6克，银柴胡、广郁金各4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。

二诊：肠伤寒初起一二日，耳聋神糊者甚少，苔厚腻而尖淡红，续予下方：石菖蒲、连翘、白薇、赤茯苓、黄芩、青蒿子、金银花各9克，苦参6克，胆南星4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。

三诊：得衄仍不解，便当预防各部出血，而以肠部为甚。其症候以仲景分类，为阳明证。便通，则是阳明经证。绿豆衣18克，天花粉、金银花各12克，石菖蒲、肥知母、连翘、山栀、广地龙、青蒿子各9克，黄芩6克，茅根一扎。

四诊：温邪夹湿，今第十一日，神志从迷蒙中转清朗，腹部隐约有玫瑰疹，佳象也。舌见淡红，后半白腻，可以证明其病灶在肠。在此数日之内，处方总是阳明范围。茅芦根各30克，金银花15克，天花粉12克，紫花地丁、白薇、连翘、苦丁茶各9克，黄芩、银柴胡各6克，粉甘草3克。

五诊：得黑色便，吾人不能遽下肠出血之断语。假使肠出血，其人应多脉伏、肢冷，呈虚脱状态。今泻下，病势反挫。银花炭、炒荠菜花各12克，飞滑石（包）、苦参、白薇、连翘、石菖蒲各9克、黄柏、带心川贝各6克，粉甘草3克，竹叶30片。

六诊：病历二候，舌质淡，根黄腻，湿与温已成相持之局，清温渗湿并进。生熟薏苡仁各12克，赤茯苓、萆薢、连翘、泽泻、石菖蒲各9克，苦参片、黄柏、黄芩各6克，通草3克，川雅连1.2克，甘露消毒丹30克（分2次泡茶）。

七诊：湿温证之白，半因于多汗，皮肤不清洁，半因于毒素由肌腠外泄。医者要任其自汗，强之使出不可也。故时医从疏散法透，等于揠苗助长。葛根24克，清水豆卷、炒薏苡仁、白薇各12克，连翘、泽泻、牛蒡子、车前子各9克，苦参、黄柏各4.5克。

八诊：湿温证第十六日，神志清晰，在极期中见之，最是佳象。大便溏，日约三四行，则为此时所最忌。古人苦以坚之，此类药多能收敛肠黏膜。白槿花、银花炭、生地榆各12克，荠菜花、苦参、赤茯苓、白薇各9克，川黄柏4.5克，通草3克，川雅连1.5克，荷叶一角。

九诊：病虽已呈尾声，热退净，而便溏犹未尽除。前方加杭白芍9克，艾叶、乌梅各6克，去赤茯苓、通草、荠菜花。

原按：此案高热1周即见耳聋、谵语、两手痉动等病情严重之象，是伤寒之重者。初予清热开窍之方，加紫雪丹镇痉息风，药证相投，应手而效，神转清朗。因其病灶在肠，继则直清阳明，苦寒坚肠抑菌，避免了肠出血的并发症，大大缩短了疗程。七诊时，葛根用至24克之多，一则取其长于解热，二则取其能松肌，有促进毒素排泄之功效。

评述：考清代温病大家薛雪曾曰：“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。……故是证（指湿温）最易耳聋、干呕、发痉”。但章师初诊并未浪投平肝息风或单纯和解少阳，仍从宣化为法而扭转病势。即使病程稍久，他也常取此法因势利导，使邪有外退之机。四诊时，神志渐清，腹部隐约现出玫瑰疹，其断为佳象，仍定位在阳明经证范围，坚持清化之法。七诊时，当出现白即指出“因于毒素由肌腠外泄”，遵气化则湿化之理，用连翘、牛蒡子、葛根、豆卷轻宣肺气，合薏苡仁、泽泻、车前子化湿。《本草备要》曰葛根“可止渴生津，开腠发汗，解肌退热。”故本案重用葛根24克之多，此乃获取速效的关键之一，学者当留意之。五诊断言“得黑色便不能遽下肠出血之断语”，此为章氏阅历有得之经验，他还以极其简捷的文法，指出了肠出血的主症，对此，学者当高度重视。另六诊中，取甘露消毒丹30克，分2次泡茶，此种用法亦值得我们借鉴。

在另一发热13天的陈女案中，章氏见其胸背前后出现隐约不显的红点，亦指出“此毒由毛窍外泄”，并以金银花、连翘、黄芩、升麻等引邪外出，其理其法同于此案。

（二）疏中健运

湿热羁留，缠绵不退，邪气不得外解必定累及脾胃。《温病条辨》指出：“上焦病最少，……中焦病最多，……当于中焦求之。”而薛雪更有“湿热病属阳明、太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”之论。对此，章氏每以疏中健运之法，根据证偏阳明与太阴之异，或佐苦寒清胃，或配甘温益脾，代表方为半夏泻心汤、危氏六神散（出自元代危亦林《世医得效方》，系四君子汤加扁豆、山药）等，以达到补益健运，调畅气机，强壮脾胃之目的。

案4

刘女，吞厚朴末，闷已瘥减。湿温症之闷大别有二：热度高时，心脏不强之闷，其脉多虚弱；热不高亦闷者，营养缺乏居多，仲景称为虚痞。此二者，党参皆能治。厚朴、郁金之治闷，纯是健胃作用，因其芳香挥发，多少有催动血行之故，对于心脏不强，稍有助益，用于虚痞则无效。病者汗多，面色不华，虚象居多，芳香类药不宜常服。世人只解芳香化浊（栀子厚朴汤），不解甘温健脾并用之法（如泻心汤），仲景之说，衰佚久矣。姜半夏、党参各9克，黄芩6克，干姜4.5克，粉甘草3克，川黄连1.2克，生姜一小块，厚朴末2.4克（分2次吞）。

原按：痞者，满而不实之谓。本案虽有邪热壅聚，然汗多、面色不华，心脾两虚之象显露，故为虚痞无疑，予仲景泻心汤，确系对证方药。

评述：章氏从汗多、面色不华等症断为虚象居多，虽有邪热壅聚，但以心脾两虚为主。刘女属虚痞无疑，故芳香类药物不宜常服，因为“诸香皆泄气”也。他改予仲景泻心汤，加入厚朴末，为防厚朴辛温燥湿太过而耗胃阴，故仅用2.4克分吞，方药对证而获速效。《医方类聚》曰：“湿喜归脾着肾”。《三因极一病证方论》亦曰：“湿喜归脾，脾虚易中湿”。因湿为阴邪，脾为至阴之脏，同类相召矣。然脾性喜燥恶湿，如感受湿邪则易致运化失常，因此健运脾之气阳，乃治疗湿邪为患之关键，读者不妨临证自试之。

案5

潘男，检温不及彀，大便溏而色黄，舌苔腻布灰黑，且时时作呕。观此恐非细故。伏龙肝24克（先煎），炒薏苡仁15克，云茯苓12克，党参、山药、生白术、扁豆衣各9克，四神丸9克（分2次吞），炮姜炭4.5克，炮附子4.5克（先煎）。

二诊：两脉仍旧不整调，此正气大虚之象，检温有中等之热，幸泄泻已减。予补中益气汤加减。生黄芪、太子参、生白术、全当归、鲜石菖蒲各9克，银柴胡、绿升麻、远志、陈皮各4.5克、粉甘草3克。

三诊：据实验室检查，系真性伤寒。但从此病表现看，除三角苔外，另无其他疑似伤寒之处，可谓伤寒变型，两脉仍有歇止。病者虽然口唇干燥，而便泄，神萎，假使误用甘寒，祸不旋踵。炒薏苡仁15克，连翘、茯苓各12克，麦冬、太子参、当归身、佛手、鲜石菖蒲各9克，银柴胡6克，绿升麻4.5克。

四诊：热退，歇止脉解除，病势已入佳境，宜静养，慎饮食。如其热复燃，则功亏一篑矣。生熟薏苡仁各15克，茯苓、浮小麦各12克，沙党参、生黄芪、炒冬术、当归、炒扁豆衣各9克，粉甘草3克。

原按：此患者神气萧索，脉有歇止。作呕，便溏，为脾肾阳虚，故用补法。先生曾说：若顾虑其苔腻不当补，怀疑其神昏不当温，徘徊于“稳健”之途，则病人死矣。此病未作一般湿温常规处理，纯用健脾为主，参用清热、利湿、温阳之品。药随证转，正见辨证论治精神。

评述：章氏初诊就根据潘男的脉症结合苔腻灰黑，指出“观此恐非细故”，已明言病情之危重。由于初诊患者已显现脾肾阳虚、湿浊不化之征兆，故章氏急予温阳健脾的附子理中汤，略佐茯苓、薏苡仁淡渗利湿。加山药、扁豆，又含六神散之方义，可见章氏将经方、时方常冶于一炉以挽危证的高超医技，是极值得称道的。

章虚谷论湿温证时说到“人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚即随湿化而归太阴”，而本案治疗从太阴脾土入手，温补阳气，健运气机，察其遣方用药非一般湿温的常规处治也。李中梓在《医宗必读》中说“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”面对临床错综复杂的病情表现，我们一定要像章氏那样去准确辨证，掌握规律，正确用药，不可拘泥，如若此案囿于不能温、不能补，则病人必不可救。

伏龙肝，即灶心将焦之黄土，俗称灶心土，为治脾肾阳虚导致呕、泻、便血的要药，以其配以扶火生土的四神丸使土厚健运，阳气得扶，湿邪得化，则药后泄泻立缓也。晚清孟河派名医余听鸿，曾将伏龙肝研碎和水成厚浆状，包裹约四两重大小山芋1个，烤熟连皮服，日1只。连服1周，使一便血近年，服它药终不效的瘦弱男人，恢复了健康（《余听鸿医案》）。足见此药用治气阳虚患者吐血、便血确有奇效。所憾该药今已难觅，有人主张以黄土墙之土（朝东方为好，药名东壁土）加热炒至老黄色代之。

（三）利尿苦坚

湿热淹滞，不得速解，常由中犯下，致使便溏溲少。章氏对此病变，掌握机制，每每投以利尿苦坚法，选用葛根、黄芩、黄连，合六一散，或者以三黄汤加利尿药组方。

案6

吴男，热已旬余不退，其热早暮起伏，夜来谵语手痉，多半是肠伤寒。泄泻，腹中雷鸣，予葛根芩连汤加味。赤茯苓12克，六一散12克（包），粉葛根、黄芩、银花炭、连翘各9克，苦参6克，川黄连1.2克。

二诊：泻减，昨夜依旧谵语手痉，苔不厚腻，此温重于湿者。清水豆卷、连翘、白薇各12克，黄芩、金银花、青蒿子、地龙、赤茯苓、天花粉各9克，神犀丹1粒（化服）。

三诊：据实验室检查报告，可确诊为肠伤寒。耳聋，谵语，手痉，舌红，加养阴药。细生地黄15克，连翘、白薇、赤茯苓各12克，金银花、玄参、石斛、知母各9克，川黄连1.5克，神犀丹1粒（化服）。

四诊：谵语、手痉大定，数日之内别无变化，便有出险之望。生石膏30克（打），金银花、连翘各12克，黄芩、青蒿子、赤茯苓、石菖蒲各9克，白茅根1扎，神犀丹1粒（化服）。

原按：湿热蕴结，身热泄泻，腹中雷鸣，故取葛根芩连。热重于湿，内扰心营，夜则谵语，故于二诊开始，侧重清热。神犀丹由犀角、金银花、黄芩、生地黄、连翘、板蓝根、豆豉、玄参、花粉、紫草、甘中黄、鲜石菖蒲汁组成，有清热、凉血、解毒及宣透作用。

评述：吴男发热缠绵，早暮起伏，泄泻不止，腹中雷鸣等症均为湿邪所致，湿热熏蒸而谵语，湿阻气机而发痉，《内经·至真要大论》“病机十九条”曰：“诸痉项强，皆属于湿”，故章师不取清营息风药物，而是用葛根、黄芩、黄连、六一散合剂，加金银花、连翘、赤茯苓、苦参等品，以苦燥利尿而止泻，正合前贤所言：“治湿不利小便，非其治也”之旨。另陈梦雷在《古今图书集成医部全录》中说到：“脾主湿，自病则泄泻，……急以苦燥之。”泻止则阴液得复，热势得退，诸症皆平，这是根本所在。本案诊治中，章师恐其热炽而有内扰心营之趋势，故加入神犀丹，虽此药现今不易觅得，但此法却不可忘却，如无成药，可将方中之药酌情辨证配入所开汤剂中。

案7

应女，此湿温症已逾三候，依旧耳聋、大渴，尤以大便多泄为可虑，三黄汤加苦寒清泄药。芦根30克，银花炭、绿豆衣各12克，白槿花、黄柏、秦皮、天花粉各9克，滑石6克（分2次冲入药中），黄芩4.5克，川黄连1.2克。

原按：此为湿温重症。其一，耳聋、大渴、壮热不退；其二，大便多泄，有肠出血之可能。治用三黄汤等泄热解毒，配合苦参清肠燥湿，又用秦皮、银花炭收敛肠壁。可见先生辨证准确，组方精密。

评述：应女患病三候，仍然耳聋、大渴、高热、泄泻，是湿热之邪炽盛未退所致。叶桂《外感温热篇》说：“湿温病大便溏为邪未尽”。故章氏亦以此症为最可虑，在以三黄汤加苦参、白槿花、秦皮苦坚其阴、清肠燥湿的同时，又入滑石、芦根、绿豆衣等利尿，以实大便而不伤阴。湿热之邪被苦燥之、寒清之，淡渗而利之，焉不两分而速解！

再如前述王男一案第八诊中，章氏指出湿温十六日见神清是佳象，但便溏每日三四行却为此时所最忌，因而急予黄连、黄柏、苦参、地榆、荠菜花、白槿花、银花炭等苦坚收敛，合通草、赤茯苓、荷叶（《纲目》曰其“消水肿”）、白薇（《别录》言其“下水气”）等利尿去湿，诸药皆为寒凉之性，故热亦随湿去而消退。

二、清营宁血，温通强心

温湿一证，病程较长，邪羁缠绵则往往出现复杂变化。如若湿邪进一步化燥化火，病入营血，则有络损血动和心营衰涸之危象，章氏于此亟予宁血强心，以冀化险为夷。

（一）凉血清营

对湿热极盛、犯营动血者，章氏宗叶桂“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之言，予凉血清营法救治。试举数例于下：

案8

余男，湿温已逾两候，此病不忌神昏，谵语，最忌大便溏泻、色赤，世俗称作“漏底伤寒”是也。其关键在此。滑石18克，银花炭、荠菜花炭、连翘各15克，白槿花12克，鲜石菖蒲9克，带心川贝、苦参各6克，远志4.5克，胆南星3克。

二诊：泄泻得止，最为可喜。若数日之内别无变化则可化险为夷。豆卷、连翘各12克，鸡苏散、竹沥半夏、赤猪苓、鲜石菖蒲各9克，带心川贝6克，远志、郁金各4.5克。

三诊：高热不退，咳嗽不已。带心连翘15克，碧玉散12克（包），北沙参、带心麦冬、杏薏仁、桑白皮各9克，带心川贝6克，郁金4.5克，远志3克，卷心竹叶30片。

四诊：其热退清如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指，此非正常之退热，乃虚脱之预兆，还须防其肠出血。拟温其里以救脱。煅龙骨、浮小麦各15克，全当归12克，炮附块4.5克。另：牡蛎粉60克外用扑身，高丽参12克煎汤代茶。

五诊：虽体温骤降，幸脉不增数，腹痛渐定，表示正气尚能挣扎，未酿成两败俱伤之局，然而间不容发矣。全当归、浮小麦各12克，白芍、麦冬、竹沥半夏各9克，炮附块6克，五味子、远志、橘皮各4.5克，炙甘草3克。

六诊：已离险境，从此向坦途迈进。北沙参、山药、茯苓、白芥子、白芍、扁豆衣、炒谷麦芽各9克，陈皮4.5克。

原按：湿温而见神昏、谵语，为邪扰心营，尚不足虑。若泄泻色赤，便为肠出血，并有穿孔危险。其治凉血止血、清肠止泻，甚属稳善。四诊体温骤降，腹中绞痛，冷汗，脉沉，是阳气不支，虚脱之象，故以参、附回阳，五诊配五味子、白芍敛阴，俾正气得复；并用牡蛎粉外扑止汗，以治其标。

评述：因余男初诊时“湿温已逾两候”，故章师指出此时“最忌大便溏泄色赤”（即“漏底伤寒”），此多因患者自认为病情渐愈而不慎口腹所致，若不能尽快止血，常会引起肠穿孔，进而导致腹膜炎等危证，解放前肠伤寒所致死亡多缘于此。观章师初诊即用银、荠二花之炭合木槿花、苦参，正是取凉血止血之意，滑石、连翘可利小便，以涩大便，且还均可弥络止血。贝、菖、远、星，虽可化痰醒神，防其谵语，但量仅为以上诸药之半，体现章师“治病求本”之理，因血如不止，昏谵定会加重也。学者对药之剂量岂可小觑哉？须知日医藤本健、矢数道明早已明言：“汉方之秘不可告人者，即在药量”，余案足以证明：日本医家所说是极有道理的！

四诊章师又再次指出，热退清如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指，乃虚脱之预兆，还须防肠出血。并立即用参附汤合当归，作未雨绸缪之用，以防出血性休克。配龙、牡、浮麦止汗，虽为治标之法，但“血汗同源”，汗收血当多生也。故五诊时虽体温骤降，但痛定脉缓，未成两败俱伤之局，为续治创造了条件。此两诊如同弈搏，章师能走一步而预料后三步，非高明如弈秋之棋手，难为也！另四诊中章师强调：“须防其肠出血”，但方中却用了12克当归，考该药虽为补血之品，却因富含油脂，质润气辛，且又能动血，窃以为不妥，且补血之功不及阿胶，若以蒲黄炒胶珠易当归（蒲黄不仅止血，还可利尿祛湿），按理为是。若非用当归不可，亦应以“炒归身”为妥，取其补血之功胜过当归，微炒去油，不令泄下也。

案9

宗男，病甫3日，身热不退，腹痛便溏，日七八行，色红如血，苔腻脉数。暑湿之邪，深伏其内，非小恙也。银花炭15克，马齿苋、荠菜花各12克，白头翁、黄柏、黄芩、连翘、滑石各9克，郁金6克，川雅连2.4克，鲜荷叶梗1尺。

二诊：药后便血见瘥可，今晨大便色黑而溏，前方再进。白槿花、马齿苋各15克，败酱草12克，白头翁、秦皮、黄柏、滑石、陈红茶各9克，苦参6克，川雅连1.8克。

三诊：凡时症初起，便溏如血，继以色黑如胶者，预后大多不良。进白头翁汤，大便次数减。然头昏目眩，神情疲惫，深虑正气不支，发生虚脱。金银花15克，连翘、小蓟炭、马齿苋、贯众炭、赤茯苓、碧玉散各12克，车前子9克（包），荷梗一尺。

四诊：重用苦寒清肠之剂，便之如酱者已止，而又见咯血。其血虽因咳而来，但其人之血液易于渗溢，已无可讳。肺与大肠相为表里，必须大剂清肠润肺，双管齐下，以免顾此失彼。生侧柏叶18克，金银花、杏仁各15克，茜草炭12克，麦冬、桑白皮、知母、冬瓜子各9克，玄参6克，甘草3克，茅根1扎。

五诊：便血、咯血俱不再作，数日来之变化固然出乎意外，而今奏效之速亦非始料所及。热虽下挫，而脉犹虚数，还虑虚中生波。干地黄、穞豆衣各12克，北沙参、白芍、麦冬、玉竹、冬青子、墨旱莲各9克。

原按：此证属暑湿内伏，化火动血。前二诊以白头翁汤加清暑利湿之品；三诊虽见虚象，即为暑湿，未克遽补，冀邪去而正安。孰知一波未平，一波又起，继见咯血，是热邪迫肺，亦暑瘵一类。所幸几经清暑利湿，热减湿去，故四诊清大肠、滋肺阴双管齐下，五诊更放手养阴，开始步入坦途。

评述：三诊时，章氏强调指出：“凡时症初起，便溏如血，继以色黑如胶者，预后大多不良”，此为其数十载临床的阅历有得之言，学者当牢记。另宗男所患系暑湿，其便血之因与湿温（即肠伤寒）有异，湿温出血多为食复所致，出血时间多在病的后期，不少病人症情已趋稳定，逐渐康复，因而过食辛辣炙煿，厚味甘肥，使肠道不堪重负，络破血溢。而宗男之便血系感触外邪（虽憾此案未载就诊日期，但四诊言“咯血因咳而来”，而病名暑湿，推测应为初秋，即感暑湿后又触秋燥邪气），故四诊在便血止后参入大剂清肠润肺之品，及时兼顾了咯血，且不碍其便血之治，这和治“漏底伤寒”显然有别，读者须明辨之。在读医案时，对没有注明就诊日期的病案，读者一定要根据脉案方药推测一下日期，这对医家辨治经验的更深入理解是大有裨益的。宗男出血如在深秋或初夏，笔者断言章氏的用药又将有变了。

案10

徐男，病历17日，热势早暮弛张，西医诊为肠伤寒。舌苔虽黄腻，而牙龈出血时作，热入营分，不可墨守芳香化湿之成法。小生地24克，金银花15克，连翘、知母各12克，碧玉散（包）12克，青蒿、白薇、紫花地丁、鲜石菖蒲各9克，泽兰、郁金各6克。

二诊：热势大退，牙龈出血不止。鲜生地黄24克，知母、金银花各12克，麦冬、连翘、花粉、玉竹各9克，苦参、绿豆衣各6克。

三诊：脉静身凉，龈血亦大减。大生地、黑大豆各15克，制何首乌、仙鹤草各12克，知母、玉竹、冬青子、墨旱莲各9克。

四诊：病已入恢复期，但食欲不振，苔腻，略予和胃消导。杏仁、生鸡金、谷麦芽各9克，佩兰梗、炒枳实各6克，广郁金、佛手各4.5克。

五诊：多食多动，其热复升。夫伤寒复病，最为大忌。数日内必须静卧勿动，多饮流汁。忍冬藤、连翘、白薇各12克，蚕沙（包）12克，黑山栀子、青蒿、地龙、鸡内金、谷麦芽各9克。

六诊：微热总不肯退，舌苔略腻，表示肠热未清。忍冬藤、连翘、白薇、白槿花、马齿苋各12克，地龙、青蒿、谷麦芽各9克，苦参6克，淡条芩4.5克。

七诊：热退，脉尚数，但软弱无力，邪去正衰，当补之。炙鸡内金、仙鹤草各12克，生黄芪、党参、生白术、山药、茯苓、谷麦芽各9克，甘草3克。

原按：湿温在卫分、气分，以芳香化湿为主。本案病历17日，舌苔黄腻，表示气分之邪未解，龈血不止，则为入营之征。故一至三诊，重在养阴、清热、凉血、解毒。四诊热去血止；但苔腻，纳呆，是湿邪未除。湿留则其热不能退尽，故在清理余焰中复入佩兰、佛手、枳实、谷麦芽等芳香行气之品。六诊用苦参、白槿花、马齿苋治肠中湿热。七诊以邪去正衰，继续以补气和中以善其后。加仙鹤草既可防止出血，又有强壮之功，可谓周到。

评述：徐男初诊时病已17日，热已入营分故现齿衄。章氏明言：“不可墨守芳香化湿之成法”，惟恐辛温动血，但也未浪用滋腻、酸敛的阿胶、赤芍等以凉血止血，恐碍湿浊的化散。仅用一味小生地（嫌大生地含汁过多，阴柔太甚）配合白薇凉血，佐银、翘、郁蒿等辛凉疏散；紫花地丁、青黛清热解毒止血；略辅入菖蒲、泽兰，取其辛温芳化，流动气机，不令凉药伤戕胃阳也；生甘草既可清热解毒，更可扶助正气。寥寥13味药，却面面俱到，立收热退血止之伟功。二诊选用的绿豆衣，亦为祛湿退热佳品。三诊的黑大豆更为疏化血分湿热的妙药。五诊用蚕沙乃章氏学用王孟英用蚕矢汤治霍乱的经验，以防患者腹泻甚至便血。借他山之石以攻玉，是章氏成为一代名医的诀窍之一，也是其他名医成长过程中经常采用的做法，值得读者仿学之。六诊用白槿花、马齿苋清肠道湿热，亦极具巧思。三诊及末诊均用了仙鹤草，更有深意，朱良春老师在原按中已指出该药“既可防出血，又有强壮之功”，他宗章师之意，创拟仙桔汤（仙鹤草、桔梗、白槿花、炒白芍、炒白术各9克，乌梅炭、木香、甘草各4.5克，炒槟榔1.2克）治结肠炎，获得极大成功。据云江浙民俗喜将30克仙鹤草浓煎取汁，冲服10克阿胶，作补血壮体之用，药简效捷，值得推广。

（二）辛通温阳

温湿一证也常因素体阳虚，或过用寒凉，或年老体弱而导致骤然发生由实转虚的突变。对此，章氏尝用明医冯楚瞻的全真一气汤（由附子、人参、熟地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组成），取其温阳而少升浮之弊，育阴而多化气之功。且只要一见心力衰竭之征兆，即使高热，也不畏俗医之非议，放手用此方损益，每每使垂危得救。

案11

李男，此严重之湿温症，两日来大便色红，终日神蒙谵语，湿温症而见此候，生命之危，不绝如缕。赤茯苓18克，滑石、白槿花、马齿苋各15克，银花炭12克，黄柏、胆南星、鲜石菖蒲各9克，至宝丹1粒（分4次化服）。

二诊：药后红色之便不再作，是为大幸，终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与症情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难再进。予全真一气汤作万一之想。鲜生地黄30克，怀牛膝12克，炮附块、党参、生白术、麦冬各9克，远志、陈胆南星各6克，五味子4.5克。

三诊：神志仍旧迷蒙，热度与脉搏仍旧高涨，病在危殆中。鲜生地黄30克，党参、麦冬、茯神各9克，炮附块、陈胆南星、鲜菖蒲各6克，郁金4.5克。

四诊：热虽稽留不退，脉却渐次下降，谵语亦减。此症之最严重在谵语之频，脉之细数，此而能稳定，便有转机。上方加远志6克，带心川贝2.4克。

五诊：热往下挫，神志亦渐次清晰，伤寒极期有进步，大有转危为安之望。鲜生地黄30克，制何首乌15克，玉竹12克，麦冬、知母、远志、鲜石菖蒲各9克，炮附块、郁金各4.5克，带心川贝2.4克。

六诊：药后大便得解，热即下挫至常温，舌苔亦化，唯入夜仍有迷蒙状，痰黏难以咳出。如无枝节，可以化险为夷。生薏苡仁15克，车前子（包）12克，南北沙参、鲜石菖蒲、赤茯苓、麦冬各9克，桔梗6克，远志、广郁金各4.5克，带心川贝2.4克。

七诊：热已退尽，谵语亦除，大为幸事。干地黄18克，仙鹤草、浮小麦、糯稻根须15克，茯苓12克，党参、生地黄、麦冬、山药各9克，五味子4.5克。

原按：温湿最严重之合并症为肠出血，故初诊清热开窍之外，用黄柏、马齿苋、白槿花、金银花以清肠。二诊谵语不休，神烦不宁，面容黄晦，脉来细数，为病邪未去，正气已伤，治则舍标求本，以救其人。正气不支，扶正则为急务，虽高热、神昏，而不动摇。方以《冯氏锦囊》全真一气汤为主，此方最为先生赏用。五诊以后，体温渐趋正常，是正胜邪去。可见放胆使用温补，实是本案获效之关键。

评述：此案二诊即大胆投全真一气汤原方，仅加少量胆南星、远志豁痰宁神，醒其昏谵，足见章师艺高人胆大也。自清代康、雍年后，医家治湿温几乎皆遵叶桂、薛雪之法，对高热便血昏谵之重患者，率用“入营犹可透热转气”的清营汤之类，诚如民国时期祝味菊所言：“他们（指温病学派医生）以为温热之邪，于法宜用寒凉也”，“然病者往往由轻而重，而死，医者逐步料到，但终不能挽其死。由辛凉解表，甘淡驱湿，而至透热转气，清营散血，由宣化湿浊，滋阴清热，而终至涤痰开窍，平肝息风，医者逐步做到却终不能弭变也”。祝氏因“感横夭之莫救”，大胆另辟蹊径，予辛热的附子合麻黄、桂枝、龙骨、磁石、苍术、半夏等品，常可起死回生，获得极大成功，使其名噪沪上（参见《名家教你读医案·第1辑·辛温解表出新义》）。章氏因与祝氏交往甚密，且对仲景之说研究有素，故敢于将温补之法用于湿温后期所出现的“漏底伤寒”危证，屡获佳效。1978年秋，马继松曾在芜湖县医院亦用此法抢救了一例因食复致使便血、几乎休克的漏底伤寒患者（参见《闻过喜医辑·医难为医话》），足以证明此法有着极高的实用价值，学者切切不可忽视之。

考全真一气汤出自《冯氏锦囊秘录》，系明末清初名医冯兆张（字楚瞻）所拟，由熟附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝组成。冯氏认为患久病重病，必脏腑牵连受困，而以脾、肾最为吃紧。曰：“脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少。脾阴不足，肾虚亏损。盖少阴脏中，重在中阳，阳不回则邪不去；厥阴脏中，脏司藏血，血不养则脉不起。故用此方以使火降，水土健运正常，精气一复，百邪外御，俾火生土，土生金，一气化源，全此一点真阴真阳，镇纳丹田，以为保生之计而已，即名之曰全真一气汤。”他指出该方：“阴阳俱备，燥润合宜，驱邪扶正，达经通络，药虽七味，五脏均滋，保护森严，外邪难入，功专不泛，补速宜臻，滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒，壮火而不热，火降而心宁，养荣而肝润。”颇宜于五脏均损的大病久病。笔者学用其经验，以此方化裁，治多种疑难重危之证，获效尚佳（参见《闻过喜医辑·古今方剂应用》）。

另七诊中用了浮小麦、糯稻根，以药测证，此时患者必汗多。章氏因系一代名医，日诊近百人，故脉案常较简捷，学者读其案时，常可采取“以药测证”的逆推法，去了解其用药之深义，这是十分重要的。糯稻根虽为价廉易得的止汗良药，且能生津养胃，但质轻体积大，效力较薄 ，常须30克之量，故可采取煎汤代水之法：即先将此药煎汁，再用药汁去煎它药。此药常杂以较多泥土。处方请注明“另包”，以利冲洗一下后再入煎剂。川贝母为极名贵之药，价昂达十余元10克，用时最好研末吞。带心者，中医取“以心清心”之意，则豁痰醒神之力更佳也。

案12

施女，凡湿温症牙龈易于出血者，如见便溏，须防肠出血。今热势过高，而面色苍然，神气萧索，非病之常规也。鲜地黄30克，金银花15克，带心连翘、小蓟、赤茯苓各12克，玄参、麦冬、冬青子、墨旱莲各9克，郁金、九节菖蒲各4.5克，至宝丹0.9克（分3次服）。

二诊：湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。熟地黄12克，潞党参、麦冬、白术、怀牛膝、竹叶各9克，紫雪丹9克（分3次服），炮附块、五味子各4.5克。

三诊：热渐退，再以养阴温阳并进。生熟地黄、白芍各12克，生白术、麦冬、怀牛膝各9克，炮附块4.5克，炮姜炭、清炙甘草各3克。

四诊：心脏已无问题，当侧重清热，病在三期之外，尤当注意营养。白薇、干地黄、白芍各12克，青蒿、冬青子、怀山药、生麦芽各9克，银柴胡4.5克。

五诊：已入恢复阶段，腹胀下利，亦不可忽。山楂炭15克，秦皮、苦参、银花炭、枳实炭、白槿花、滑石、荠菜花炭各9克，川黄连2.4克。

原按：此案初诊，未见神昏，即用至宝丹。盖热势过高，神情萎顿，心力衰竭之端倪已露，芳香开窍之品，正不必神昏而后始用之。二诊因病势重，两脉糊数，直用参、附、熟地辈，此张景岳、高鼓峰之法。全真一气汤与紫雪丹并用，粗看寒温颇不一致，其实古人亦有附子与石膏同用者，正为此等症候而设。又其第一诊以止血为主，第二、三诊以强心为主，第四诊以清热为主，五诊以治利为主。临床时当随证变通，知所侧重。

评述：辛甘大热之品与寒凉药配用，屡见于名医脉案中。上海中医文献研究馆所编的《临床心得选集·第一辑》，即载有方行维老中医将熟附子与羚羊角（或生石决明）同用的佳案。据考最早将此两药合用的为明代名医李梴，他在所著《医学入门》中创资寿解语汤：羚羊角粉0.4克（分冲），天麻、酸枣仁、防风、羌活各9克，制附子、桂枝、生甘草各5克，加竹沥30ml，生姜汁5滴（后2味冲），治中风舌强不语，半身不遂。马继松在郎溪县工作期间，亦见胡翘武老中医常将附子与赭石、穿山甲、生石决明等苦寒、咸寒之品共用，为其整理了《附子十配》（《辽宁中医杂志》1982年5期）介绍之，学者不妨一读。切不可误以为大热药与大寒药配用为医者无识也。另荠菜花甘凉平，不仅可和脾消肿用治便血，其更为治乳糜尿、血尿的首选专药。

承上所言，在病人极期，正邪交争的决定阶段，有的患者高热暂退，但章氏指出：“热之退，不足喜；热之高，不足虑。所虑在神志迷蒙，脉来糊数。”此乃心阳不健之兆，极易发展至昏痉厥脱，故急投附子辛温通阳以救脱。如前节中余男一案，四诊时热退如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指。章氏指出：此非正常之退热，乃虚脱之预兆，还须防其肠出血。并宗《温病条辨》“素阳虚者加附子”之说，予炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨，还用高丽参煎汤代茶，辅以牡蛎粉外用扑身等。药虽寥寥，法明中的，乃匠心独运之佳作。

三、养阴益气，致力复旧

温湿属热病，势必耗伤阴分。吴瑭明言：“温病之兼湿者忌柔喜刚，湿退热存之际，焉得不用柔哉！”故湿温后期，湿邪渐化而仍有微热时，章氏多用养阴，并辅以益气的方药，强调邪退正衰之时当补之。如前述余男一案，第六诊时已离险境，虽转向坦途，但还得用沙参、白芍养阴，复入山药、扁豆、茯苓益中，略佐陈皮健运。再如前述潘男一案，四诊时认为其“热退，歇止脉解除，病势已入佳境。宜静养，慎饮食。如其热复燃，则功亏一篑矣！”遂予归茋四君加沙参、薏苡仁以补益气阴。此类收功复元的案例颇多，治疗思路明确，治疗方法有序，非常医所能为也。

湿温之证多系阳被湿困，无以透发，致使病情淹缠，故吴瑭强调湿温禁汗、下、润三法，指出“润之则病深不解。”然章氏却巧妙地利用附子的振奋阳气作用，与大队养阴药同用，取阳生阴长之意，既无灼阴伤津之弊，更免“湿热一去，阳即衰微”之险。下面举一案例：

案13

仲男，病伤寒十二日，其热在弛张不定中。热之退，不足喜，热之高，不足虑。所虑在神志迷蒙，脉来糊数。扶正实为当务之急，医者当权衡其轻重缓急，不可墨守成规。小生地18克，连翘12克，生黄芪、潞党参、麦冬、石斛、鲜菖蒲各9克，粉甘草3克，胆南星2.4克。

二诊：病十三日，已入严重阶段，入夜神识昏糊，谵语不休，热型升降无定。升者邪盛正虚之势，降者正复邪减之候。在此惊涛骇浪之中，只有扶持正气最为紧要。生薏苡仁30克，大生地24克，带心连翘15克，碧玉散12克（包），带心麦冬、玄参、北沙参、知母、鲜石斛、黄芪、鲜石菖蒲各9克，广郁金3克。

三诊：伤寒两候，正在严重时期。虽夜间神昏、谵语，幸无重大变化。能坚持一候则化险为夷，或有希望。今其热不退，津液、体力俱已经亏耗，故扶正养阴，两属重要。生薏苡仁30克，大生地24克，连心麦冬、带心连翘、知母各12克，北沙参、鲜石菖蒲、青蒿各9克。

四诊：伤寒半月，病在进行中。所幸体力、津液，由于将护得当，加之药物补益，形势尚见良好。可见扶正实为治伤寒之要法。生黄芪24克，生薏苡仁18克，大生地15克，知母、连翘各12克，党参、石斛、鲜石菖蒲各9克，远志肉、五味子各4.5克。

五诊：病已十六日，迭进培元扶正之剂，病势渐向光明之途迈进。多言与不静皆能引起气急，培元扶正乃不移之法。嘱多静卧。生薏苡仁30克，党参、大生地各24克，麦冬12克，山茱萸、象贝母、浮小麦各9克，五味子4.5克，炮附片（先煎）4.5克。

六诊：伤寒在此期间，最为吃紧关头，扶正之外，滋养饮料尤不可少。若数日内能安然度过，则大海航舟，岸影近矣。炙鳖甲30克（先煎），生薏苡仁24克，细生地18克，党参、象贝各12克，麦冬9克，高丽参须4.5克，炮附块4.5克（先煎）。

七诊：伤寒十九日，其暑热仍在高峰，病者自觉胸次烦热，口渴引饮，此壮热内炽，在扶正药中当复入清润之属。鲜生地30克，炙鳖甲24克，生薏苡仁18克，鲜石斛、大贝母、连翘、鲜石菖蒲各9克，高丽参须6克，炮附片4.5克（先煎），广郁金2.4克，鲜荷梗1尺。

八诊：病势稳定，危险期大致度过，舌边尖红，数日内不可大意。鲜生地黄30克，黑大豆15克，连翘12克，石斛、麦冬、大贝母各9克，高丽参须、炮附块各6克，鲜荷梗1尺。

九诊：病势渐趋坦途，津液将复，舌润，新苔已布，可以无虑。炙鳖甲30克（先煎），生薏苡仁30克，细生地24克，黑大豆15克，青蒿、浙贝母、谷麦芽各9克，高丽参须6克，银柴胡4.5克，鲜荷梗1角。

原按：此虚人而病温湿者，湿热日久，化燥化火，而气阴不足，脉来糊数，神识昏蒙，故治疗颇难。毅然主以扶正养阴，俾正气得复，始可与病邪抗争。尤其是五诊以后，屡用附子振奋阳气，与大队养阴药同用，取阳生阴长之意，而无灼阴伤津之弊。

评述：本案治疗重点在于扶正养阴，使正气得复以抗病邪。尤其是后四诊，屡用附子与斛、地、麦冬等同用，甚至宗“治下焦如权，非重不沉”之意，加入大剂鳖甲之类，增加清润之力。嫌党参之力不足，复加高丽参须，通过温阳益气，化阴清养，促使浊降清升，湿开热透，终使危证化夷，诸证迅速向愈。此急症案例更值得今人揣摩学习。

湿温后期，湿热之邪虽去，机体受损未复。或因湿邪久恋，阳气受损而见神倦形寒，面浮肢肿；或因脾气虚弱而致倦怠乏力，纳呆便溏；或因阴液耗伤而见低热盗汗、颧红口干等等都是临床中常见到的。由实转虚，当以补气固脱；气阴两伤者，治以益气养阴；出血不止而气随血脱者，当以益气固脱，方能善后。

通过对章师13则湿温病案的研读，乃至综观《章次公医案》一书所载录的其他案例，我们深深领悟出章氏承古而不泥古的学术思想、精细辨证的临床实践和随证而变的处方技巧。他对湿温等时令病的诊治主张寒温一统，他说：“寒温两家没有不可逾越的鸿沟。”并批评吴鞠通“以为温病当论三焦，不可循六经，谬矣！”如上述仲男一案的前后九诊，均按伤寒辨证，而施治却以时方为主，始终以增液汤、生脉散合清心芳化药物出入，仅后几诊中加入了附子。丁甘仁为近代著名的经时溶一论者，章氏不愧为其高足矣。

四、结　语

章师在对湿温病的诊察中，还非常重视脉诊。自叶桂《外感温热篇》著辨舌法后，曾有许多医家被“时病重舌、杂病重脉”之说所拘。章师治湿温虽十分重视舌诊，并独有创见地指出“舌边尖红绛，呈三角形”是湿温病的典型舌象，并以之与伤寒相鉴别。但他却尤其重视脉诊，多次强调脉糊数的危险性。如上述余男案的第五诊中说到：“虽体温骤降，幸脉不增数，示正气尚能挣扎”；李男案三诊中指出：“神志迷蒙，热度与脉搏仍旧高涨，病在危殆中”；潘男案四诊中根据“热退，歇止脉解除”来断言“病势已入佳境”等，这些卓识高见，均对后学如何将脉诊应用于临床，起到极好的启迪作用。

另章师对六神丸的应用亦极具巧思：该药原系喉疾要药，然章氏通过大量实践，却认为六神丸“并可兴奋心肌与脑神经”，指出“热病心力衰竭用附、桂，则人多畏惧；用六神丸则既能强心，又不遭谤”，实为心得良言。例如《章次公医案•湿温》案4患湿温匝月的孔男，其苔灰腻，其脉濡数，肌肤不润而热，意识欠清，谵语便秘，断为邪气尚未肃清而正气已虚，已是紧张之极，故投四逆散合达原饮加减，并另以参须浓煎代茶吞服六神丸（每次吞服10丸），以收强心之效。遣方用心良苦，遂能10剂而瘥。

（吴华强　马继松　林　波）