对基本概念的探讨

第17讲　通泻滋利愈疫热——周仲瑛疫热医案理法方药思路评述

周仲瑛，男，1928年生。祖籍浙江宁波，后迁至江苏南通市如东县，玄祖敬庵公至其父筱斋四代业医，并设寿松堂药铺，其父13岁恰逢辛亥革命，家境多难而失学，后去堂叔大德堂药号，白天任药徒，日暮攻医书。22岁时，受聘“济生会”施医之席，设案开诊，并取得当局法定中医师资格。在家乡行医26年，筱斋公通过“识方的深切，用方的熨贴，制方的精当”，而挽救时令危急症极多，后赴南京供职，渐转向以治慢性危难重症（如肿瘤、红斑狼疮、脑震荡后遗症）等为主。故从小即从父学医的周师，对急慢性危难大症的施治亦因耳闻目睹，渐有积验。1947年又去上海医学院进一步深造，返回即独自悬壶。1955年复入南京中医进修学校进修，后被留校从事医、教、研工作。

20世纪70年代末，流行性出血热肆虐欧亚大陆，他率医疗队去基层走村串户，在了解大量第一手资料并认真复习相关医籍后，结合其父治急性热病之经验，采用通下泻瘀、滋阴利水法，使该病少尿期急性肾衰竭的病死率降为4%（西医对照组为22%），1988年获卫生部科技进步一等奖，成果被送前苏联，代表我国中医治疗该病的最高水平进行国际交流，震惊世界医坛，同时入选1979－1989年我国重大科技成果项目。为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法项目”代表性传承人。2009年被评为首届国医大师。

流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾综合征出血热。主要病理为全身小血管和毛细血管广泛性损伤。临床表现以发热、广泛出血、低血压和肾脏损害为特征。周老通过对上千例患者的不同病期及主症特点的分析，结合其父周筱斋治麻疹、天花、猩红热等急性出血性传染病之经验，制定出相应的治法和系列专方，挽救了很多重危病患者。近30年来，此病虽未见明显的流行趋势，但散发病例仍时可见之，故笔者根据《周仲瑛临床经验辑要》与其高足陈四清博士等著编的《周仲瑛医案赏析》两书中关于辨治该病的内容，结合笔者感悟，撰文于后，以期对中医临证辨治该病时有所助益。若今后国内外有类似疾病发生，或可提供借鉴。

一、对基本概念的探讨

1．病名　周师认为流行性出血热系西医病名，虽可涵括其传染性特点，点出了主要临床症状（即发热、出血），但难以反映该病与脏腑的关系；而“肾综合征出血热”虽点出了该病与肾的关系，却忽略了该病流行、传染的特点，使该病的严重危害性不能引起人们的足够重视而加以认真研究。故先生以“肾性疫斑热”名之，“疫”者指流行、传染也；“斑”即皮下出血之谓；“热”即发热，而冠以“肾性”，殆明言此病与脏腑中的肾关系最为密切，后期大多因出现肾实质性损害，甚至发展为肾衰竭而难救。此命名不仅点出了该病主症，发病特点，且指出了该病的特异性及预后，提示医生治疗时一定要注意保护肾脏功能，这对中医的辨治极具助益，且因未雨绸缪，将更有利于降低病死率，实乃“名正则言顺”也。

2．病因　周师认为该病是感受瘟邪疫毒所致的病毒性疾病，鼠类乃其主要传染源，因有明显的流行性、地区性和季节性，故应列入疫病范畴。他根据自己所治上千例患者的病情分析，并结合所参阅到的不同地区的相关资料认真研究，总结该病应分为温热疫、伤寒疫与湿热疫三大类，前者占绝大多数。而伤寒疫虽发病高峰在冬季，有医家称为“冬温时疫”，但因伏寒化温，从表入里，仍具热病特点，故他指出有必要将寒温合统于一体。

3．发病学　经对上千例患者的观察，周师发现过劳、猝受严寒、冒雨涉水或感冒后尤易发病，因此时肾精常相对亏虚，使疫毒之邪极易乘虚直犯下焦，而致传变迅速，病情凶险，出现腰酸、少尿、血尿、多尿等肾伤之症。此虽与前贤所谓“邪伏少阴”复加新感诱发相类似，但总以新感温病为多见，表现为短暂的卫分证或气营两燔证。很少见伏而后发，由里出表，初起即见里热阴傷证。

4．病理特点　多见瘟邪疫毒化火酿生“热毒”，与血相搏成“瘀毒”，瘀热遂与水合成“水毒”，故而本病常表现为三实（瘀、水、毒）一虚（肾虚）的病理特点，此三“实”贯穿于疾病的全程，发热、低血压休克期以热、毒、瘀为主；少尿期以瘀、水、毒为主，而后2期多尿则为肾虚余毒不尽。而“虚”则多在疾病的中晚期出现。

5．临床特点　他总结大量病例，指出随病的进展，绝大多数病人均会出现发热、出血、低血压休克、肾脏损害（少尿、血尿、多尿），并编顺口溜（高烧脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤黏膜出血点，恶心呕吐蛋白尿），对加强记忆流行性出血热的主要症状大有裨益。

6．辨证要领　周师通过细心观察，指出该病的病理转变可出现温病的卫、气、营、血的全部发展过程，涉及三焦所属肺、胃（肠）、心、肾诸脏，并可表现出伤寒的六经形证。如病邪入里化热后，其病理表现常顺、变、险、逆各异，可出现证候重迭、虚实夹杂的局面。故他强调此时必须以症状为据，采取按卫气营血辨证法为主导，结合三焦和六经辨证法，宗寒温一统之大法遣方用药，才可取得理想之效。

7．治疗原则　因本病属瘟疫范畴，周师指出当以清瘟解毒为基本原则，但同时应区别各个病期的不同病理特点，辨证应用相应的治法。他还结合中药的药理研究，研制出具有抗出血热病毒作用的系列方药，以冀加强针对性而提高疗效。

二、治法方药的确立

（一）清气凉营法

周师通过对上千例患者卓有成效的诊治，总结了广而化之的六大治疗方法，现遵其《流行性出血热治法概要》一文的要旨，浓缩条陈于后。

1．立法依据　由于本病卫气营血的传变过程极为迅速，故气营两燔症状基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期（有时甚至在卫分阶段已出现邪热波及营血的危证），表现为“病理中心在气营”的系列症状。故周师强调此时只要见身热、目赤、面红、肌肤黏膜隐约有出血点、舌红等热传营血之先兆，即当气营两清，这可防热毒内陷营血；同时还应宗叶桂“入营犹可透热转气”之旨，参以透泄之品，此为应用清气泄热、凉血解毒法提供了理论依据。

2．适应证　气分证、气营两燔证、营分证。即西医的发热期或发热与低血压休克、少尿期重叠阶段。

证候诊断标准

（1）气分证：必具有①、④、⑤项及②、③项中之一项。①发热或壮热，或日晡热盛，不恶寒，有汗或多汗；②烦渴欲饮，气粗，面赤，颈胸潮红；③恶心呕吐，脘痞，腹痛拒按，便秘或便溏不爽；④腰痛，小便短少色黄；⑤舌苔黄腻或黄燥，舌质红，脉数或滑数。

（2）气营两燔证：必具①、④、⑤项及②、③项中的一项。①身热或潮热，或身热暮甚，有汗；②腹满，腹痛，便秘或便溏不爽；③心烦不寐，时有谵语，神志恍惚，甚则神识欠清；④面红目赤，肌肤或黏膜斑疹隐露；⑤苔黄或黄燥或焦黑，舌红或红绛，脉小数。

（3）营分证：必具①、④项及②、③项中的一项。①身热夜甚，或热反不显，口渴不欲饮；②心烦不寐，神志恍惚或神昏谵语；③面红赤，出血点增多，瘀斑显露；④舌质红绛，苔少无津甚至干裂，舌卷缩，脉细数。

3．基本方药

（1）专用方：清气凉营注射液：取大青叶清热凉血解毒为君；金银花、生大黄、知母泻火解毒、滋阴泄热、气营两清为臣；野菊花、竹叶清热除烦为佐使。清瘟口服液：在注射液基础上，臣药加生石膏、赤芍、青蒿以增强清热透泄、凉血化瘀之力；佐使药用鸭跖草代竹叶加强清热解毒，加白茅根清热凉血、生津利尿，法半夏化湿和中。

（2）主药：生石膏60克，大青叶、金银花、青蒿、野菊花、白茅根、鸭跖草各30克，知母、赤芍各15克，大黄10克。如脘痞呕恶，便溏，脉濡而数，苔腻色黄，去大黄、知母，加法半夏、藿香各10克，厚朴6克，黄连5克。

（3）临床观察：清气凉营制剂治疗435例，治愈率98.89%，病死率1.11%；对照组281例，治愈率94.92%，病死率5.08%，两者有显著差异，P<0.01。

（二）开闭固脱法

1．立法依据　 在本病发展过程中，因热毒内郁、阳难外达，可现热深厥深的厥闭证候，并可导致阴伤气耗，正虚邪陷、气血瘀滞，内闭外脱；甚至出现阴伤及阳、阳虚阴盛，阳气难达四末的寒厥、阳亡脱证。此期病理特点为由于气滞血瘀致正虚欲脱，故周师以开闭（通过行气活血以开其窍，醒其神）固脱（旨在益气养阴，回阳救逆）法急救之。

2．适应证　热毒内陷证（含热厥气脱证），气阴耗竭证。即西医低血压休克期。

热毒内陷证：必具下列①、②、⑤项，及③、④项中的一项。①发热或高热，胸腹灼热，四肢凉或厥冷；②烦躁不安，或神志淡漠，甚至神识昏愦；③口渴欲饮，气促息粗；④便秘，尿少色黄；⑤舌红或红绛，苔黄或黄燥，脉小数或沉数。

附：热厥气脱证。为热毒内陷证，同时出现身热骤降，汗出清冷，萎靡，反应迟钝等脱象。

气阴耗竭证：必具下列①、②、⑤项，及③、④项中的一项。①胸腹灼热，肢端欠温，或身热骤降，出黏汗；②神萎倦怠，嗜睡，甚至由躁烦而趋向昏昧；③气短息促，心慌不宁；④颧红，口渴，小便赤少；⑤舌质红少津，苔黄，脉细数无力。

兼证　气滞血瘀：面暗，口唇青紫，皮肤有瘀斑、花纹，胸闷腹胀，四肢清冷，舌质暗紫，脉结或叁伍不调。

3．基本方药　在扩容纠酸的基础上，血压不能回升者，分别辨证用药。

（1）专用方：升压灵注射液（即陈皮制剂）：功可理气宣郁，使气行血行，血压遂可自行回升。用于热毒内陷证。抗厥注射液：取枳实行气宣郁升压为君，川牛膝化瘀通脉为臣使，山茱萸收敛元气防脱为佐，共奏行气，活血，扶正固脱之伟功，用于热厥急危之证。救脱1号注射液：取生晒参补气，玉竹养阴为君，枳实为臣，川牛膝为佐使，共奏益气养阴、行气活血佳效。主用于气阴耗竭证。

（2）主药：早期热厥闭证阶段，治予清热宣郁，行气开闭。药用枳实、丹参、鲜石菖蒲各15克，柴胡、大黄、知母、广郁金各10克，连翘心5克。热盛加生石膏60克，黄连5克；表现“窍闭”现象者，配用至宝丹或安宫牛黄丸。若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，则当行气活血开闭，益气养阴固脱。药选牡蛎30克，龙骨20克，西洋参或生晒参、麦冬、山茱萸、玉竹各10～15克，青皮、陈皮、枳实、丹参、赤芍、石菖蒲各10克，川芎、五味子、炙甘草各5克；阴阳俱脱者复入制附子、干姜各6～8克。此外，由于低休期一般多有阴伤气耗过程，少见气脱阳亡证，故多从辨病角度，给予益气养阴固脱，阴竭阳亡者结合辨证配以回阳救逆之法。

（3）临床观察：升压灵治疗112例，总有效率95.5%，病死率4.5%；对照组50例，总有效率84%，病死率16%。抗厥、救脱1号治疗136例，总有效率95.59%，显效率90.44%，病死率4.41%（其中辨证组治疗78例，显效率94.87%，不辨证组治疗58例，显效率79.32%）；对照组66例，总有效率74%，显效率50%，病死率26%。两者相比有显著差异。另心率、尿量及主症恢复正常时间，亦均明显优于对照组。

（三）泻下通瘀法

1．立法依据　热毒入里后与血相搏，致瘀热内结，影响三焦气化，此时瘀、（热）毒、水相互为患，使阴伤而尿少尿闭。周师倡用泻下通瘀、滋阴利尿，以望增液生津，畅利二便，达到排解热毒之效。

2．适应证　此法可广泛用于本病几个主要病期，如早期腑实者可阻断传变成热厥证（低血压、休克期），可使邪去厥复；瘀热水结证（即少尿期中医辨证为蓄水证或蓄血证，）可改善肾功能。

瘀热水结证诊断标准：必具下列①、②、③、⑤项，或伴有④项。①小腹胀满，腹痛或拒按，便秘，呕恶频繁；②小便赤涩量少甚至尿闭（24小时尿量少于1 000ml为少尿倾向，少于400ml为少尿，少于100ml为尿闭），或有血尿；③肾区叩击痛，有明显肾脏功能损害；④烦躁，甚至神志不清，或有身热，外渗现象明显；⑤舌质红绛或绛紫，苔黄燥或焦黄，脉滑数或细数。

3．基本方药

（1）专用方：泻下通瘀合剂：取大黄、桃仁为君，合泻下与通瘀为一法；臣以芒硝加强通腑泻热，枳实通利腑气，川牛膝化瘀利尿，共助君药以增效；佐以生地黄、麦冬滋阴增液，猪苓淡渗利水，白茅根清凉生津、利尿止血，并借川牛膝之力为使，以导瘀热下行。

（2）主药：即泻下通瘀合剂之药。若瘀热在下，加牡丹皮、赤芍；血尿加焦栀子、石韦；水毒犯肺加葶苈子、生桑白皮；阴伤明显加玄参。

（3）临床观察：应用泻下通瘀合剂治疗202例，显效179例，有效15例，死亡8例，占3.92%，总有效率96.08%，对照组77例，显效33例，有效27例，死亡17例，占21.18%，总有效率78.82%，两者有显著性差异。P均<0.01。

（四）凉血散血（化瘀）法

1．立法依据　由于本病疫毒极易从营入血，热毒炽盛不仅可炼血成瘀，亦能迫血妄行，因血热、血瘀、出血常互为因果，故通过凉血清其内热，可使血液黏稠度降低，而不致成瘀，亦可使因热妄行之血复行于常道矣。

2．适应证　主用于瘀热型血证。他如低血压休克期之热厥夹瘀证，少尿期之下焦蓄血证，亦俱可结合各期病机病证特点及主要治法配伍应用。

瘀热型血证诊断标准：必具下列①、②、④项，及③、⑤两项中的一项。①出血量多，血色暗红或深紫，或夹有血块；②肌肤斑疹显露，或瘀斑成片；③发热夜甚，烦躁，谵语如狂，甚至昏迷；④舌红绛或青紫，或有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张，脉细数或细涩；⑤实验室检查结果符合DIC改变；有甲襞微循环障碍或血液流变学异常。

3．基本方药

（1）专用方：丹地合剂：系周师将犀角地黄汤（以水牛角代犀角）加大黄、焦栀子、紫珠草、人中白、白茅根组成。取水牛角与大黄为君，通过二药功力之互补，有极强的清解凉血、泻火逐瘀之能；生地黄、赤芍、牡丹皮协同为臣，可通过滋阴散瘀、泻血中伏热，以增强君药凉血止血之效；佐以焦栀子、紫珠草、人中白清热解毒，直接止血；白茅根生津止血为使。或地丹凉血针：即在上方基础上，以血余炭代紫珠草，且去白茅根，以增强化瘀止血作用。

（2）主药：鲜生地黄60克，白茅根30克，水牛角片15克，牡丹皮、赤芍、黑山栀子各12克，大黄（或土大黄）10克，出血量多加紫珠草15克，血暗有块加血余炭10克，瘀热阻窍加牡丹皮、丹参各10克；血热伤阴动络加阿胶10克（烊冲）。

（3）临床观察：凉血化瘀剂治瘀热型血证62例，总有效率97.39%，显效率90.43%，无效2.61%。西药对照组24例，总有效率87.27%，临床治愈显效率74.55%，两组相比，P<0.05。

（五）滋阴生津法

1．立法依据　因本病火毒炽盛，传变迅速，极易伤阴耗液，而前贤明言：“治温病留得一分津液，便有一线生机”，故此法可增强体质，有利抗邪。

2．适应证　由于本病发热期常现肺胃津伤证；低血压休克期热厥证易见心肾阴虚证；少尿期现肾阴耗伤证，故周师认为此法对本病各期均可配合用之。

3．基本方药

（1）专用方：养阴针由生地黄、麦冬组成；而增液针则再加玄参。均有养阴生津凉血作用。

（2）主药：西洋参10克，芦根30克，生地黄、鳖甲、龟甲各15～30克，北沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、玄参各12～15克，阿胶10克（烊冲）。

（3）临床观察：采用养阴、增液等大型输液的病例，可使阴伤程度转轻，恢复时间缩短，而起到重要的辅助支持作用，表明此法为治本病不可忽视的大法之一。

（六）补肾固涩法

1．立法依据　本病后期常因疫毒伤肾，使肾关开多合少，固摄无权，从少尿转入多尿期，此时邪少虚多，极需补肾培元，固摄保津。

2．适应证　多尿期阴虚热郁证、肾气不固证。阴虚热郁证：必具下列①、②、④项。①小溲颇多，色黄而灼热；②手足心热，心烦，口干多饮；③ 腰酸，头晕，夜寐不佳；④舌质红少津，脉细数。肾气不固证：必具下列①、②、④项。①小便频数，尿多清长；②乏力多汗；③眩晕，嗜睡，腰酸；④舌淡，苔黄或白，脉细无力。

3．基本方药　周师自拟固肾缩泉汤：炙黄芪15克，地黄、山药、山茱萸、覆盆子、桑螵蛸、茯苓、牡丹皮各10克，甘草5克。该方以六味地黄汤中的三补（熟地黄、山茱萸、山药）合五味子补摄下元，黄芪益气补虚，共为君药；取覆盆子、桑螵蛸固肾缩尿为臣；茯苓、牡丹皮渗湿清瘀热为佐，生甘草和中解毒为使。共奏补肾缩尿、清化下焦湿瘀之功。若虚中夹实，下焦蕴热，酌加黄柏、知母、泽泻各10克；瘀毒不净加赤芍、赤小豆各10克，去螵蛸、五味子；肾阴虚甚酌加阿胶、天冬、玄参各10克；气虚加党参15克，炒白术10克；阳虚加鹿角胶、益智仁、菟丝子各10克。

少数病人，病程进入少尿期，尿量虽然还算正常，但有尿毒症症状者，则应考虑为多尿型尿毒症，当及时检查确诊，不得误认为越入多尿期而延误治疗。

此外，恢复期证见气阴两伤、脾虚湿蕴、肾阴亏损者，当分别辨证论治。

三、典型案例赏析

案1　气营两燔、热毒内陷证

严男，26岁，农民。1981年11月20日入院。3天前突发寒热，头、腰痛，体温持续在39℃以上，伴呕恶，不食，乏力，口渴，口苦，心烦不寐，胸闷，3日未便，尿偏少。诊为流行性出血热发热期收治入院。体温39.7℃，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，神清，萎靡，烦躁，面色潮红，球结膜充血，轻度水肿，颈胸部充血，口腔黏膜及背腋部见散在性出血点，肢末不温，舌红，苔薄黄，脉细数。心率120次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，腹略隆起，轻压痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，两侧肾区叩击痛（++），神经系统检查阴性，血常规：红细胞4.06×1012/L，血红蛋白154g/L，白细胞19.2×109/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.39（异淋0.10），血小板50×109/L。尿常规：蛋白（++），红细胞 0～11/高倍镜，白细胞2～3/高倍镜，管型1～3/高倍镜，血尿素氮8.2mmol/L。

辨治经过：以瘟疫重症气营两燔治疗，予清气凉营注射液（大青叶、金银花、大黄、知母、竹叶）40ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴，入院后2小时血压降至0，烦躁不安，不能入睡，肢末凉，压指试验3分钟，发热、低血压休克两期重叠并见。立即用低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠。抢救40分钟血压仍未升，证属邪毒内陷，热深厥深之候，随用升压灵（陈皮）10ml加入10%葡萄糖液20ml中静注，10分钟后血压升为60/40mmHg。继取升压灵20ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴，3小时后，血压上升至90/40mmHg，再用升压灵15ml加10%葡萄糖液250ml中静滴，5小时后，血压稳定在120/70mmHg左右，7小时后停用升压灵，血压未再下降。药后4小时体温开始下降，1天半降至正常。继用清气凉营注射液静滴，3天后自觉症状、体征逐渐消失，各项化验检查恢复正常，越过少尿期及多尿期，直接进入恢复期，治愈出院。

评述：患者入院时血压90/60mmHg，但2小时后却降为0，且烦躁失眠，肢冷，用西药抢救40分钟未效。周师诊为邪毒内陷、热深厥深之危候，当此千钧一发之际，他却用升压灵（陈皮）10mg加入10%葡萄糖液20ml中静注，仅10分钟升至60/40mmHg，后连续用之，7小时后血压正常且稳定，后改清气凉营注射液静滴而终获成功。由此观之，几乎一文不值随手丢弃的橘皮却成了胜过多种升压西药的救命之品。

案2　营血同病、瘀热里结证

张女，40岁，农民。1982年11月27日入院。4天前突发寒热，当晚寒罢，高热持续，头、腰痛，眼眶痛，烦渴，不纳，便干溲赤。诊断为流行性出血热发热期收入住院。T 39℃，软腭、腋下有出血点，酒醉貌，“V”字胸，球结膜充血水肿，两肾区有重度叩击痛。尿蛋白（++），白细胞17×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.14（其中异淋0.06），血小板68×109/L，尿素氮12.3mmol/L。经用免疫抑制药、能量、纠酸及水电解质紊乱等，体温有所下降（波动在37.5～38℃）。但斑疹显露，密集成片，舌红绛。苔黄中剥，脉细数，病未静止，乃转中医治疗。

辨治经过：初从营血热盛治疗，投犀角地黄汤（以广角粉冲服代替犀角）、清营汤加减，未效。斑色加深呈紫赤色，病至第7天，口干不欲饮，舌绛无津，心烦不寐，按腹胀痛，便秘，溲赤少，发热、少尿两期重叠。病入营血，阳明瘀热里结，转方凉血活血护阴，加硝黄通腑，逐血分郁结之瘀热。鲜生地黄60克，生大黄（后下）、麦冬、白茅根各30克，芒硝（分冲）15克，枳实、桃仁、牡丹皮、怀牛膝各10克，药后便解，黑如羊屎，后为稀便，日行3次，腹胀痛消失，次日斑色转淡，原方去枳、硝，大黄改为10克，并加玄参、竹叶各15克，续服，斑疹渐退，小便增多，胃纳大增，舌不复红绛，热退脉静。复查尿素氮3.8mmol/L，尿蛋白阴性，血小板9×1010/L，白细胞3.6×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，继以竹叶石膏汤加减获愈。

评述：患女初用千金犀角地黄汤合吴瑭清营汤却未效，后改用吴瑭桃仁承气汤，舍弃辛温动血的当归与酸敛的芍药，合以其所创增液汤，加枳实、牛膝、白茅根，护阴凉血、通腑逐瘀，使日排稀便3行，诸症由险化夷，后改仲师竹叶石膏汤收功。吴瑭不仅创立三焦辨证法，对温病的辨证立汗马之功，且所拟之方确有服后覆杯即安之效。然若想取此效果，当具周师明察秋毫之目力及当机立断之胆识。另周师承其祖训，博采众家，将经时方妙冶于一炉，亦为成功的关键。当今有些医者，自诩“经方派”“时方派”“火神派”“寒凉派”，阅罢此则佳案，有何感想耶？窃以为不论哪一派，均不及“辨证论治派”。

案3　热毒壅盛、血瘀水停证

陈男，52岁，1982年12月23日初诊。患者5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧达40℃，头身疼痛，恶心呕吐。在乡医院拟诊为“流行性出血热”，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗1天，热退神萎，腰痛明显，尿少，日400ml左右，尿短赤，口干苦，渴而多饮，5日未便，时发呃逆，舌红绛，苔焦黄，脉细滑。因病情加重，转至本院住院治疗。体温36.9℃ ，心率80次/分，呼吸22次/分，血压134/96mmHg。患者呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹部无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统（-）。查血：红细胞5.8×1012/L，中性粒细胞49%，淋巴细胞14%，异淋巴细胞36%，血小板210×109/L，血红蛋白135g/L，尿素氮23.2mmol/L。尿检：色黄，蛋白（++），脓细胞少，红细胞少。证属热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治以泻下通瘀：生地黄60克，猪苓、白茅根、生大黄（后下）各30克，芒硝24克（分冲），桃仁、牛膝、泽泻各12克，配合西药支持疗法。

药服2剂后，大便日行六七次，溲随之增多，呃逆亦除，原方去芒硝加车前子15克，继服4天，小便日行5 600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。血压150/110mmHg；红细胞1.69×1012/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，血小板66×109/L，尿素氮33.9mmol/L。热毒伤耗心阴肾液，治以滋肾清心、养阴清热：生地黄、龙骨、白茅根各30克，北沙参、石斛、覆盆子各15克，玉竹、山药、山茱萸各12克，牡丹皮、知母各10克，莲心3克。服4天后烦渴解，神静，尿量递减至每日2206ml，尿检（－）。查血常规：红细胞6.2×1012/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，尿素氮9.9mmol/L。转以滋阴固肾善后。

原按：泻下通瘀法是以攻下祛瘀的药物为主，佐以滋阴利水之品，以冀通过通利二便达到泻下热毒、凉血祛瘀、滋阴生津的目的。陈男正处于“少尿期”，病机显系热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停。故周师施以泻下通瘀大法，药用生大黄、芒硝、桃仁、牛膝、生地黄、麦冬、猪苓、泽泻、车前子攻腑实，逐水毒，活血散结，使热瘀尽荡，急下存阴。故药仅2剂，即便通尿增，呃逆亦除，然因二便过多，转现心肾阴液双戕之危象，遂急续以北沙参、石斛、生地黄、玉竹、山药、山茱萸、牡丹皮、知母等药滋阴固肾，诸症霍然而愈。

案4　热毒瘀闭、津伤水停证

杨女，56岁，农民。1985年12月31日入院。5天前突发寒热，体温39.5℃，头腰痛，眼眶痛，周身酸痛，病日重，身热不解，腰痛明显，尿量减少。诊为流行性出血热少尿期收治入院。体温37.6℃（腋下），呼吸20次/分，血压130/90mmHg，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，两肺（－），腹满无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统检查（－），神萎极，面潮红，咽充血，上颚见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点，咳痰带血，便秘两日，尿少（450ml/日），舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血红蛋白160g/L，红细胞6.12×1012/L，白细胞20.8×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.34，异淋0.01，血小板48×109/L。尿素氮13.6mmol/L；尿常规，黄微混，蛋白++++，红细胞+++，脓细胞少许。

辨治经过：疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。药用鲜生地黄60克，白茅根50克，半边莲、大黄、车前草各30克，玄参20克，丹参、蚤休、玄明粉（冲）各15克，牡丹皮、赤芍、紫草各12克，通草6克，日1剂。另：广角粉、羚羊角粉各2克，分2次调服，逾2日突发神昏、抽风，咯血，尿血，尿量日250ml，瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍息风之剂，安宫牛黄丸1粒，紫雪丹3克化服，日2次。越日夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约1 000ml，小便黄褐，日350ml，舌光燥多裂纹，脉细滑。原方加麦冬20克，猪苓、滑石各15克，去玄明粉、通草继进。1天后尿量日1 050ml，色黄，便溏，口渴欲饮，夜寐少有躁动，上方再投。翌日24小时排尿2 710ml，病势向多尿期移行。渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑，血压160/80mmHg。热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。药用生地黄50克，炙鳖甲（先煎）、玄参、麦冬、牡蛎、芦根各30克，北沙参、大白芍、丹参、紫草各15克，牡丹皮、广郁金各10克，莲子心3克，连服3天后，尿减至日1 500ml左右，尚腹胀，泛恶，噫气，纳差，口苦，苔根焦黄浊腻，质暗红，脉细弦。脾虚湿蕴、胃气不和，予白茅根、芦根各30克，太子参15克，焦白术、茯苓、川石斛各10克，法半夏、陈皮、竹茹各6克，黄连3克。连服6天，症状消失停药，复查尿常规、肾功能均正常。

评述：初诊虽按瘟毒内闭，邪伤心肝，瘀热动血立方，予犀角地黄汤合大黄、玄明粉、通草、白茅根，意欲从二便引出蕴里的血热瘀毒，但未能应手。周师未感药证不合，而断为杯水车薪，续投前方，改以麦冬、茯苓、滑石以代玄明粉（恐久用碍脾少纳）、通草（嫌利水力微也），翌日尿量急增，病向多尿期移行。若心无定见，朝秦暮楚者难为也。后因腹胀纳少，苔中根部黑燥，舌红少津。周师并未宗叶桂《外感温热论》“舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之”之言，继予硝、黄，而改用吴瑭三甲复脉汤，弃龟甲、阿胶、炙甘草（恐过滋腻碍胃）、麻仁（防滑肠）。而配入丹皮参、北沙参、紫草、牡蛎、郁金、莲子心、芦根，使尿量渐减至1 500ml，尿液的减少可最大限度地降低阴津的消耗，使前贤治温所言“留得一分津液，便有一线生机”得以实现。此乃整个治程中的关键，学者切不可忽之，更不可不论在何种情况下，均盲目通利二便，本欲使内里疫毒瘀热从二便而泄，然终因津液亦随二便过耗，反致正气衰竭而病剧，甚至一蹶不起，悲夫！

案5　瘀毒内闭，血热阴伤证

蒋男，35岁，农民。1981年12月27日入院。5天前突发畏寒，继发热，不恶寒，频繁恶心呕吐，面颈潮红，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口秽喷人，上腭、胸、腋密集红疹，呈条索状，头痛目痛，腰痛拒叩，唇紫，舌红绛，苔黄，脉小数，诊为流行性出血热低血压期。入院时体温正常，血压为0，经扩容纠酸，血压升至130/80mmHg，但皮肤红疹进行性增多，臀部现瘀斑，烦躁谵语，扬手掷足。血常规检查：白细胞21.8×109/L，血小板84×109/L，凝血酶时间大于正常对照61秒，白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒，纤维蛋白原1.4g/L，血尿素氮17.5mmol/L，尿检：蛋白（++）。

辨治经过：热毒犯营，势将动血，瘀热蕴结，内闭心包，病情重笃，亟先清心凉营，开闭防脱，牛黄清心丸一粒化服，1日2次。翌日神志仍欠清，时谵语，眼结膜见瘀斑，尿少，舌面芒刺，舌深绛，苔焦黄。予凉血化瘀，养阴解毒，清心开窍：鲜生地黄60克，水牛角（先煎）30克，石斛、生大黄各15克，玄参、牡丹皮、赤芍、麦冬、连翘各10克，龙胆草3克，另用牛黄清心丸1粒，日3次。连服2日，神清尿多，皮肤潮红仍明显，红疹甚多，舌光绛，守前法续清其邪：水牛角（先煎）、茅芦根各30克，生地黄、玄参、赤芍各15克，牡丹皮、紫草、生大黄各10克。逾日进入多尿期，皮疹减少，它症亦轻，再予凉血化瘀，养阴解毒，经6日进入恢复期，各项检验恢复正常，症消出院。

评述：患者病发虽仅5日，但入院已现明显的热入营血之证，故周师先急予清心凉营、开闭防脱之牛黄清心丸。因症未稍减，且见昏谵，舌绛，故即改吴瑭之清营汤，去金银花、黄连、丹参、竹叶，易入赤芍、石斛、生大黄、龙胆草，增强了通腑凉血之功。周师用60克生地黄、15克生大黄，独具特色，乃取胜之关键，彰显出超凡脱俗的大师风范。

（林　波　孔　洁　林　杰　林　贤　马继松）