疑难病证理论阐微

第18讲　博采创新治疑难——张学文疑难杂症医案理法方药思路评述

张学文，1935年生，男，陕西汉中人。陕西中医学院博士生导师，主任医师。其祖父和父亲都是陕南名医，幼年即在严父的指导下，背诵《医学三字经》《濒湖脉学》《药性赋》《汤头歌诀》等及四大经典著作。14岁随父行医，18岁时在原南郑县中医统考中以优异的成绩出师，独立悬壶。1956年考入“汉中中医进修班”，2年后复考入陕西省中医进修学校（陕西中医学院前身）中医师资班学习，毕业时以优异成绩留校任教。翌年又参加卫生部委托南京中医学院举办的“全国首届温病师资班”，跟随全国著名内科专家孟树江教授进一步深造，使临证水平（特别是治急症与疑难病）有极大提高。

自出师之日起，他就随时将学习心得与临证感悟录之于笔端，50多年中共发表学术论文70余篇，所著《张学文中医世家经验辑要》《医学求索集》《疑难病证治》及《中风病》等10余部医书。其在中医急症、中医脑病和温病、化瘀祛痰法治疗疑难顽症等诸多领域都总结出了一整套独创的理、法、方、药理论，以“颅脑水瘀论”尤为著名。他在突破传统瘀血学说前提下，又将瘀与水、热、毒作为脑病的四大因机，开辟了中医治疗脑病的新途径。他的20余项科研成果分别获院级、省级和卫生部科技成果奖。荣任国家科技部“十一五”攻关重点——名老中医临床经验传承研究课题的16名传承导师之一；并获“全国优秀中医临床人才研修项目优秀指导老师”；陕西省有突出贡献专家。先后培育出姜良铎（中国中医科学院研究员）、周永学（陕西中医学院院长）等30多位研究生，均已成为享誉全国、闻名海外的中医药专家。退休后还为广东、浙江、陕西诸省带教高级学徒7人，并不顾古稀高龄，奔波于全国各地讲学、诊病，传播中医急证研究的新思路、新方法和新成就。2009年被评为最年轻的首届国医大师。

拜读国医大师张学文先生大作《疑难病证治》，获益殊深。其对疑难病证基本概念的阐发，明晰透彻，言简意赅；其所附医案，丰富多彩，证治一贯，启迪心智。兹撷要如下。

一、疑难病证理论阐微

张师认为疑难病证至今尚无统一、确切的定义，但大体可解释为“症状纷杂、证候疑似、辨证不易、诊断难明、疗效不佳”的一大类病证。《灵枢·九针十二原》曰：“疾虽久犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”指出了疑难病证之所以诊断难明、治疗乏效，关键是人类的认识水平有限，尚未掌握其诊疗技术。明代大医家张景岳论述到：“医不贵能愈病，而贵能愈难病……，病之难也，非常医所能疗。”指出了疑难病证的辨治是衡量一个医生水平高低的重要尺度。

张师长期致力于疑难病证的现代研究，取得了令人瞩目的临床成就与理论创获。他认为，疑难病证主要指中医范畴内的疾病而言，除难治外，还有难于辨证和诊断之意，但不少疑难病证还是可辨可治的，只是受到个人临床经验、整体医疗水平的制约而已。同时指出，现代难治病，是一个新概念，其诊断并不难，难在世界公认没有好疗法或疗效不佳。因此，中医疑难病证与西医难治病的概念大相径庭，不应混淆。

二、疑难病证治案鉴赏

案1　中风（高血压，脑梗死）

王男，63岁，西安市饮食公司干部。1993年4月10日初诊。患者因左半身麻木3个月，在西安某医院住院治疗1个月。诊断为“脑梗死”“颈椎病”“高血压”，经西药治疗有改善而半身麻木不除。刻诊：左半身麻木、无力，神疲气短，头部麻木，颈项不舒，精神差，记忆力减退，语言不利，左手功能差，握力弱，纳食可，舌质淡，苔薄，脉弦缓。辨证：气虚血瘀络阻，肾亏风动痰生。治法：补气活血，益肾息风，兼化痰浊。处方：炙黄芪30克，丹参、生山楂、路路通、桑寄生、川牛膝各15克，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、天麻、远志、天竺黄各10克，水蛭5克，6剂。

6月6日二诊：上方服用近2个月，麻木消失，气短乏力改善，半身功能无障碍。唯颈椎病症状仍在。故仍以上方去天竺黄、远志，加伸筋草15克，葛根、太子参各12克。

10月16日三诊，患者断续服药数十剂诉诸症已愈。嘱其注意生活起居，常服清脑通络片或丹参片，以预防再发。

原按：此案之治以补阳还五汤为基础，补元气通瘀阻，补气以活血而不伤正气；加丹参、生山楂、水蛭、路路通，以加强活血化瘀通络之力；桑寄生、川牛膝补益肝肾；天麻、远志、天竺黄化痰祛风。一方中具有补气、养血、活血、益肾、化痰、祛风等多种功能，用药弃重剂而求平稳，坚持服药而无燥化伤阴之弊，故历经半年而终获良效。

评述：张老所用补阳还五汤系近现代临床常用治中风之方。需要指出，使用本方的宜忌当进一步明确，如体属阳盛燥热而有血溢脉外倾向者当慎用，必求方证的对，方体相应。其次，融汇治“气、血、风、痰、肾”多法于一方，似嫌过于庞杂而力难专达。

案2　脑血栓形成

王男，63岁，农民。1975年6月28日以左半身瘫痪7天就诊。患者头昏晕，面部发热发麻，肢体沉重，痿软无力，舌强语蹇，右侧肢体不能自主运动。血压140/90mmHg，心肺未见异常。患侧肢体轻度肿胀，舌暗苔薄白，舌下静脉明显曲张，脉沉弦细。西医诊断“脑血栓形成”。辨证为风中经络，气虚血瘀。治法：益气活血，化痰通络。处方：炙黄芪、丹参各30克，川牛膝12克，钩藤（后下）、丝瓜络、茯苓、山楂各12克，赤芍、地龙、桃仁、红花、僵蚕、天麻、菖蒲、当归各10克，3剂，水煎服。后又加入胆南星10克，竹沥1匙，服6剂。

服9剂后，肢体已能运动。继用上方稍加化裁，至同年7月28日，诸症大减，手肿消退，可独立行走，脉象和缓。至11月随访时，患侧肢体功能恢复，行走无障碍，唯手指感觉稍迟钝，可做家务劳动。后处以益肾健脾之剂以巩固疗效。

原按：此病属中风中经络之证，以气虚血瘀、痰湿阻滞、兼有肝风为主要病机，故始终以活血益气、化痰通络、开窍息风为主法。由于病情出入不大，始终守方服用，终获良效。临床实践证明，对脑血栓形成这种病情变化不大的病人，只要辨证准确，一定要坚持守方，不可因其短期无效而改弦易辙。其次，要及时治疗，一般对发病在3个月以内甚或半年之内的病人效果较好，若超过1年以上，治愈甚为困难。

评述：同为中风之病，证型有别，治遂不同。前案为气虚血瘀，肾亏生痰，治以补气活血，益肾化痰；本案系气虚血瘀，风中经络，两者同中有异，治法相殊，虽仍用补阳还五汤，但却伍天麻钩藤饮及活血化痰的丹参、山楂、川牛膝、茯苓、僵蚕、菖蒲等，方证相合，数剂效显。张师指出，“对脑血栓形成这种病情变化不大的病人，只要辨证准确，一定要坚持守方，不可因短期无效而改弦易辙。”可谓经验之谈，值得后学牢记。张师在书中将中风病证概括为“四期（先兆期、急性发作期、恢复期、后遗症期）六证（肝热血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、气虚血瘀、颅脑水瘀、肾虚血瘀）”，简明扼要，极具实用价值。

名中医汪履秋认为：“（中风）中脏开窍为先，火盛通腑为要，化痰要贯穿始终，治风首当治血，中气尤需调气。”堪称点睛之言，愿吾辈深刻领悟，并验于临床。

案3　高颅压综合征

裴男，18岁，学生。患者以发作性神志不清、四肢抽搐伴头昏痛5月余为主诉，门诊以“高颅压综合征”收入住院。患者于5个月前上课时，突发头痛，继之神志不清 ，四肢抽搐，昏仆于地。急送到本地区传染病院，查脑电图示中度异常改变，经治20余日未效（诊断不详）。转某医院按“高颅压综合征”予以脱水剂降颅压及激素类药物住院治疗3个月，昏迷及抽搐暂止，但头目胀痛仍剧，伴头昏恶心，倦困乏力。遂转来我院求治。入院查体：一般可，神志清，精神差，呈向心性肥胖。头颅发育正常，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射存在，颈软。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT示：双侧额顶区低密度阴影斑约1.0cm×3.6cm。MRI示：右额叶前部呈炎性病变。脑电图示：中度异常。脑脊液常规检查示：清亮，透明，细胞计数15个，蛋白（－），糖（+），压力420mmH2O，眼底检查示：双视网膜动脉痉挛、水肿。中医四诊所见：头目胀痛，头重昏蒙，恶心欲呕，视物昏花，身困纳呆，面白虚胖。舌体胖大，边有齿印、质淡，苔白腻，脉沉细数。

辨证为颅脑水瘀证，治以脑窍通口服液为主（为通窍活血利水方，稍事加减精制而成），以醒脑通窍，化瘀利水，每次1支（10ml）口服，日3次。43天后，头目胀痛及昏视恶心消失，精神转佳，虚胖减轻，苔转薄白，脉沉细。复查脑电图正常：脑脊液常规示：清亮，透明，细胞计数5个，蛋白质（-），糖（+），压力200mmH2O；眼底示：视网膜动脉痉挛，水肿消失。遂按临床基本痊愈出院。嘱带脑窍通口服液15盒，续服以巩固疗效。1年后随访，继用药后诸症再未发作，已恢复正常学习。

案4　脑外伤综合征

谢男，36岁，农民。患者于3周前从20米高的桥上摔下，当即昏迷，头身多处受伤。被急送当地医院，按“脑挫裂伤”经用脱水剂降颅压、抗感染等措施施救，5日后苏醒，却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵伴二便失禁等症。住院2周余，病无改善，回家调养。家人邀张师诊视。诊见精神呆滞，失语，口舌偏，口角流涎，右侧半身不遂且手足肿胀，二便自遗，舌体胖，质紫暗，脉弦滑。遂断为颅脑水瘀证，予益母草30克，丹参、茯苓各20克， 川牛膝15克，川芎、赤芍、桃仁、红花、炮山甲、石菖蒲各12克，三七粉3克（冲服），水蛭粉1克，麝香0.1克（冲服），水煎服，14剂。服10剂后，语言渐出，神情灵活，右侧肢体亦可抬动，时能示意欲排解小便。并诉头目胀痛，视物昏花且视歧，舌体仍胖质紫暗，苔薄白，弦滑之脉象已稍减。守前方加减，连续服药3个月后体力渐复，诸证渐去，10余年来仍能参加一般体力劳动。

评述：上例为不明原因之抽搐、神志改变病人，从发病经过、辅助检查结果与治疗转归分析，应考虑为“病毒性脑炎”可能性大，张师辨为“颅脑水瘀证”，颇具新意，此说中西医都易于接受。笔者认为，辨证时若能够同时辨明西医之病，二者互参，统一施治，无疑堪称上策，但若无法确立西医之病名，亦并不妨碍辨证。诊断任何疾病都应该做到辨证“不昧于病而又不惑于病”，这是当代临床必须遵循的基本原则。张师自拟脑窍通口服液：丹参、益母草各30克，茯苓15～24克，桃仁、红花、川牛膝各10～15克，川芎、赤芍各10～12克，麝香0.1～0.15克（缺麝香时可用白芷10～20克，冰片0.1～0.15克代替），精制而成。治疗月余，诸症消失，辅助检查恢复正常，巩固治疗一段时间而愈。本例系确诊为“脑外伤”后遗性失语、半身不遂、二便失禁之“颅脑水瘀证”，二者病因各异，但见证类同，中医的治疗原则是“证同治亦同”，故同样以化瘀通络利水之方，10剂症大减，维持治疗3月而愈。

案5　胸痹（心绞痛）

张女 ，59岁，咸阳某厂工人。1992年6月20日初诊：主诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15天。胸闷以下午多发。舌质暗，边有齿痕，苔薄，脉沉细。辨证：血脉痹阻，宗气不畅。治法：宣通中气，畅通血脉。处方：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15克，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12克，薤白、川芎、降香、赤芍各10克。

7月8日二诊：上方连服12剂，胸痹症状大减，偶有疼痛不甚。继用上方莱菔子。前后服药1月余，诸症消失。

原按：此系比较典型的心痛案例。方用瓜蒌、薤白、枳实、莱菔子宽胸行气化痰；丹参、川芎、降香、赤芍、葛根活血去瘀，行气止痛；草决明、鹿衔草清肝补肾，长期服用可降脂软化血脉；菊花清肝明目。标本兼顾，药性平和不燥，收效迅速。方中既有张仲景瓜蒌薤白枳实汤的痕迹，又有冠心Ⅱ号的主要药物。还借用现代药理学的一些研究成果，如葛根、草决明、鹿衔草、丹参的降血压、降血脂、扩张血管的功能。

评述：仲景瓜蒌薤白枳实汤经长期临床证实为治疗胸痹之效方，张老以该方为底子，加入经现代研究发现具有降脂、降压、扩张血管与软化血脉之队药，方证合拍，预期收功，足堪效法。笔者认为，“证病相同处治相统”是中西医结合临床所应采取的最常见模式，也就是说面对一个具体的（慢性）病证，用中西医理论能统一完美满解释其病理、药理，并能按照这种理论制定有效方药者，则应该将这一病证治方“定格”，不断创制独具特色的专证专方，让古老的汤方与现代的病证无缝对接，不应与变化多端的急性病混为一谈，对“证变治亦变”等游移不定、貌似“辩证”的说法应予“辩证”地看待。

案6　胸痹（冠心病）

熊　女，41岁，干部。1991年11月初诊：主诉胸闷、心慌气短3年，下肢轻度浮肿半年。患者1年前开始胸闷，阵发性胸闷痛，伴心慌、烦躁、气短乏力。近半年来，下肢浮肿。曾在西安检查诊断为“冠心病”。服药无效，病情渐重。听诊：心律不齐，心音低钝，肺（－）。肝区压痛，下肢轻度浮肿。舌苔白，脉沉细，偶有结脉出现。辨证：胸阳不振，心气不足。治法：宽胸理气，补益心气。处方：瓜蒌、丹参、麦冬、桑寄生、鹿衔草、炒酸枣仁、生山楂、玄参各15克，杜仲12克，薤白、降香各10克，桂枝6克，三七3克（冲服），6剂，水煎服。

12月5日二诊：服上方后诸症减轻，左侧胸部仍闷痛，气短乏力，眠差多梦，下肢浮肿，上午腹胀，烦躁，脸部烘热，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方：夜交藤30克，瓜蒌、炒酸枣仁、茯苓、麦冬各15克，川牛膝12克，薤白、五加皮、通草、丹参、五味子、降香各10克，琥珀3克，6剂。

上两方交替服用，至1992年2月22日诉：心慌心悸好转，已不胸痛，浮肿已消，唯因近日感冒咽痛求治。

原按：此病病机较复杂，既有痰浊闭阻胸阳，又有气滞血瘀表现，既有阳虚又有阴亏，故选方用药尤宜谨慎。方中瓜蒌、薤白宽胸理气化痰，降香、丹参、三七、生山楂行气活血止痛，桂枝、杜仲、鹿衔草、桑寄生补心肾之阳，麦冬、炒酸枣仁、玄参养心肾之阴，药中病机，服后症减。此后，又加利水、安神之品以消肿去湿，养心安神，标本兼顾，故疗效甚为显著。心痛作为疑难病，单纯者虽有，复杂者尤多。辨证切忌以偏概全，用药甚忌大寒大热，慢性病还需慢慢医，急则偏差，欲速则不达。

评述：本例胸痹与上例证虽类同，但证机略异，治方亦大同小异，医者对此应胸有成竹，不可一叶障目，茫无边际。名老中医董建华指出：“虚、瘀、痰三字可以基本上概括胸痛病的病机。临床治疗常以益气活血、宣痹豁痰为基本治则。根据病情标本虚实、轻重缓急，掌握好补通分寸，当度其寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同证型而分别予以温通、清热、疏利、化痰、消瘀等法，权衡阴阳气血不足，有否兼肝脾肾三脏之亏虚，调其阴阳，补其不足，纠正脏腑之偏衰。”董老所言，堪称系统全面，足资借鉴。国医大师邓铁涛认为，“（本证）在辨证治疗上，宜以通为补，通补兼施，拟定出补气、化痰、通瘀法作为治疗冠心病的原则。在临床上常选用温阳汤。基本处方：党参15克、云茯苓、丹参各12克，法半夏、竹茹各9克，橘红、枳壳、甘草各5克”。二老所论，真可谓“英雄所见略同”。伤寒大家刘渡舟明确指出，异常“血脂”等病理产物类似中医之“水邪”，由其导致的胸痹（冠心病）则称之为“水心病”，与仲景“水、食、瘀”三因论不谋而合，恰如醍醐灌顶，一新耳目。

案7　喘证（痰热壅肺）

吴女，43岁，工人。1992年3月29日初诊：气喘，吐浓痰，痰色黄，量多，鼻子不通，眼睛发胀，头昏眼花，耳鸣，腰酸困无力，冬天怕冷，两手发麻，有时遗尿，心情烦躁，嗓子干燥。去年患过“肺炎”，经治疗后好转。月经先后不定，经常推后，脉沉，舌红少苔。辨证：痰热壅肺，阴虚阳亢。治法：清热化痰平喘，兼以养阴平肝。处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、茯苓、麦冬各12克，桑白皮、黄芩、栀子、贝母、款冬花、杏仁、紫菀各10克，6剂。

4月6日二诊：服后咳喘大减，痰量减少，烦躁减轻，仍头昏，耳鸣，腰酸，遗尿，脉沉，舌红少苔。药已中的，痰热已清化，肾虚明显，上方减清热化痰之品。处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、黄芩、贝母、紫菀、款冬花、杏仁、山茱萸、麦冬、白术、茯苓各10克，6剂。

4月15日三诊，咳喘已微，但仍耳鸣腰酸，月经量多。嘱服金匮肾气丸以巩固。平时注意防止感冒，加强锻炼，提高机体抵抗力。

原按：此病虽属痰热壅肺之喘，但肾虚症状明显，且有肝阳偏亢的一面。故初以清热化痰稍兼以养阴平肝之品。随着痰热渐消，逐渐向益肾健脾转移，终用补肾固本巩固。

评述：病起中年，肺部炎症迁延数月，现症气喘、痰多色黄，头昏、耳鸣、腰酸，肺壅标证与肾虚肝亢本证同见，首诊急以治标，二诊标本兼顾，三诊仅以成药专事补肾固本，缓图全功。可见张师临证时真正做到谨守病机，法随证立，方随法出，标本缓急，井然有序。

值得一提的是，仲景所创金匮肾气丸经千年验证，确系治疗五脏内虚、元气衰微之顽症痼疾的良方，诸如现代肺气肿、肺心病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、肝硬化腹水、糖尿病及其并发症、免疫功能低下，甲状腺增生等，凡符合该方证者，皆可取效。张师以之用于该患者的巩固治疗，实属“四两拨千斤”。笔者在《黄煌经方沙龙》“经方回眸”中所举金匮肾气丸一治案敢言确为“实话实说”，无有半点虚构。重温仲景原文，深感诚不我欺。

案8　喘证（心源性哮喘）

李男，37岁，陕西省咸阳市渭城区北杜乡农民。1992年6月6日初诊：心慌气短5个多月，咳嗽10余天。患者平素体质尚健因劳累受凉后出现心慌、气短、喘促症状，劳累后加重，曾以“扩张性心肌病”在咸阳市某医院治疗半月，症状缓解后出院，4月底又复发如初，在当地治疗10余天无效。现除主症外，还有头昏，乏力，眠差，纳呆，口淡无味，午后下肢浮肿，大便稍干，小便少，舌质淡红，苔薄白，脉濡数。心率105/分，律齐，心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺有痰鸣音。辨证：痰瘀交加，心气虚弱。治法：化痰祛瘀，益气宽胸。处方：鱼腥草、白茅根各30克，茯苓、瓜蒌、丹参、山楂、炒酸枣仁各15克，葶苈子、薤白各10克，桂枝6克，大枣5枚，细辛、甘草各3克，6剂。

6月13日二诊：药后喘促、心慌气短减轻，足肿消失，现感头麻木不适，眠差，难平卧，二便通畅。舌体胖大，苔黄腻稍厚，脉濡数。药已中病，痰瘀稍化，但心阳不振，瘀阻仍重。上方去鱼腥草，桂枝易为10克，加川芎、苦参各10克，6剂。

1992年6月20日，喘促已痊，仍有心慌气短，偶有浮肿，以五苓散加苓桂术甘汤化裁，浮肿渐消，诸症逐渐减轻。

原按：喘而心慌、气短、乏力，属心肺两脏同病，证为痰瘀交加，心病为主，非一般单纯肺病之喘，病机较为复杂。故治以茯苓、葶苈子、白茅根泻肺利水，治肺气壅实作喘；鱼腥草清泻肺热；瓜蒌、薤白、桂枝、细辛宽胸通阳散结，化解痰郁之痹结；丹参、山楂化血脉之瘀阻；炒酸枣仁补养心肝之血，防止伤阴；大枣、甘草缓解药力之峻，以调和药性。6剂后热象已除，故去鱼腥草，加川芎加强化瘀之力，苦参清心热利水，加重桂枝振奋心阳，故瘀证逐渐化解，喘证与水肿逐渐痊愈。心脏所致喘证，病情比较复杂而危重，临床也常可见到，用化痰利水、活血祛瘀之法，一般可获较好疗效。

评述：本案证见痰瘀交加致喘是标，而病根在于心阳不振，运动无能。张师遵“急则治标”之训，拟化痰祛瘀、益气宽胸之品6剂而痰除，再6剂则喘促痊，后以经方五苓散合苓桂术汤化裁，浮肿渐消，诸症渐减。张师既擅用经方又善取时方，于此可见一斑，值得后学认真学习。

中医学家方药中教授对喘证专论尤为精辟，特援引如下：“实喘祛邪为急，在表解之，在里清之，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，湿痰则燥湿理气。虚喘以扶正培本为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之；至于虚实夹杂，寒热兼见者，又当根据具体情况辨证选方用药。”

案9　胃脘痛（萎缩性胃炎）

孙男，64岁，咸阳市甘肃百货站干部。1993年3月30日初诊：右下腹及胃脘部疼痛半月，呈隐痛性质，喜揉按，口苦纳差，大便时溏时结，疲乏无力，面色少华，心肺无异常，右下腹压痛，舌暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗胀，脉弦缓。1991 年3月胃镜示“萎缩性胃炎”，多处求治无效，既往有“气管炎”“增生性脊柱炎史”。辨证：脾虚肝郁，寒热错杂。治法：健脾疏肝清热。处方：白术、白芍、麦芽各12克，太子参、茯苓、陈皮、半夏、黄芩、川楝子、柴胡各10克，木香、砂仁各6克，炙甘草3克，6剂。

4月5日二诊：口干口苦胃痛，纳差，口中无味，胃不胀不泛酸，脉缓，舌红苔薄黄。肝郁较甚。处方：郁金15克，白芍12克，柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、黄芩、焦三仙、延胡索、三棱各10克，生甘草3克，6剂。

4月12日三诊：药后诸症大减，仍有胃痛，口干苦，脉弦，舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。处方：香砂六君子汤加生山楂、丹参各15克，白芍、石斛各12克，乌梅10克，6剂后症大减，唯失眠，夜尿多。上方加炒酸枣仁15克，益智仁12克，服药至6月初，病愈，1年后随访胃痛未作。

原按：胃痛由肝气犯胃者临床甚多。此病人治疗中，先健脾佐以疏肝清肝，继疏肝为主兼以健脾消导清热，后以健脾益气、养阴生津，终获良效。特别是方中用香砂六君子汤加白芍、乌梅、生山楂、石斛等，具有脾胃气阴两补作用，故临床收效甚显。

评述：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医治疗效果欠理想，中医对此病疗效颇佳，但必须辨证施治，切忌“见炎消炎，见毒去毒，见萎止萎”。据文献报道，香砂六君子汤可作为萎缩性胃炎的首选方剂，成药香砂六君丸更适合长期服用。笔者以半夏泻心汤变方（经方大家黄煌教授提供）制成丸剂治疗慢性胃炎（包括萎缩性胃炎）20余例，显效90%，治愈80%，较香砂六君丸高出20个百分点。

案10　胃脘痛（慢性胃炎）

刘女，34岁，工人。1991年7月15日初诊。主诉：胃脘部胀痛不适半年，在西安某医院作胃镜诊断为“慢性胃炎”。平素爱生闷气，饮食稍不慎就胃胀，纳少乏力，睡眠差，便时干结，关节游走性疼痛，胸闷，舌暗，苔薄白，脉沉弦无力。辨证：脾虚气滞。治法：健脾疏气宣滞。处方：瓜蒌、焦三仙、丹参各15克，党参、白术、郁金各12克，茯苓、半夏、陈皮、薤白各10克，木香、砂仁、炙甘草各6克，6剂。

7月22日二诊：药后明显好转，症状大减，胸闷消失，胃脘隐痛，微胀，纳食可，关节微痛，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。因睡眠不好，上方加炒酸枣仁、夜交藤各30克。至10月因久未服药，诸症又作，症状如前，继用上方化裁。后因泛酸加瓦楞子，胃痛甚时加枳实、延胡索、三棱、丹参。坚持服药至1992年7月5日，诸症痊愈，唯有睡眠不实而已。

原按：胃脘痛非一日之病，一般均有较长的发展过程，加之病后，食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响，其治颇费时日，如不能坚持服药，也可常因之而诱发。此例病人，治疗甚效后，因未能坚持服药，再次发作，其病机症状未有大的变化，故仍以一基本方为主化裁，始终以香砂六君子汤为主，益气健脾，有食积加焦三仙，痛甚加枳实、丹参、三棱、延胡索，前后断续服药近1年而愈。胃痛之顽固难治可见一斑。

评述：病发中年，迁延年余方愈，提示该病多发难治，值得临床重视。张师始终以香砂六君子汤为基本方化裁，守法守方。笔者曾在《现代中西医结合杂志》发表“开创慢性病辨治与剂型改革相统一新模式”一文，旨在呼吁医界急需解决的一个难题——需长期服药的慢性病人该用何种中药剂型？如果继续让他们从医院背回整麻袋的“草根树皮”，还要守在气腾烟熏的药罐旁，心里该作何感受？毫无操作规程的人工煎煮岂能保证有效成分不被丢失？如何做到既保持中医辨证施治的精华，又能甩掉“东汉”时代的瓦罐，我们大胆尝试了“个体化制剂”新模式（与代煎剂不可混为一谈），经过10余年的实践，证明具有可行性，受到了患者的普遍欢迎，又节约了药材。

案11　眩晕（高血压）

余女，50岁，工人。1991年9月14日初诊。主诉：头晕两年余。两年前发现有“高血压”，血压忽高忽低，常服“复方降压片”，效不显。现眩晕，头感麻木，四肢困乏，有时轻度浮肿，小便频数，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。辨证：肝阳上亢，血行不畅。治法：平肝潜阳，畅通血行。方药：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、豨莶草各30克，草决明20克，川牛膝、麦冬各15克，菊花、天麻、生地黄、川芎各12克，地龙10克，6剂。

11月23日二诊：药后好转。现仍眩晕，头麻木，睡眠不佳，耳鸣，心烦易怒，两腿乏力，口干欲饮，大小便尚可，舌红苔黄，脉弦。辨证除上证外，似夹相火，肾亏明显。故上方去生地黄、麦冬，加桑寄生15克，蝉蜕6克。

1992年3月29日三诊：服药期间眩晕、头麻木减轻，停药又复发，五心烦热，烦躁易怒，耳如蝉鸣，稍劳则颜面、手足肿胀，舌紫暗，舌下有散在瘀点，脉涩细弦，血压165/100mmHg。证仍属阴虚阳亢，肾亏血瘀挟有肝火。处方：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、豨莶草各30克，川牛膝、草决明、茯苓、夏枯草、生山楂各15克，白芍、杜仲各12克，地龙10克，蝉蜕6克，6剂。后又诊治两次，均以上方加减，曾去茯苓、白芍，加川芎12克，天麻10克。

4月12日再诊时，诉诸证大减，眩晕、心烦、面部烘热、眠差均消失，现微感头麻，夜尿仍多，舌红，苔薄黄，脉沉弦。以补肾平肝化瘀善后而愈。

原按：此证属阴虚阳亢之眩晕。但头麻、肢困、浮肿、脉弦，又说明血行不畅，年龄偏高，烦躁易怒，耳鸣，夜尿频数，肾亏之征甚显。故始终以滋阴潜阳、平肝活血祛风为大法。方中用生龙牡、磁石平肝潜阳，川牛膝、川芎、生山楂、地龙等活血通络，天麻、菊花、草决明清肝祛风定眩，生地黄、麦冬、豨莶草滋阴祛风，草决明、地龙、豨莶草均有较好降压作用。后又加桑寄生、杜仲补肝肾之阴，夏枯草、蝉蜕清肝明目，故收良效。前后断续服药半年，方收显效，说明此类病人的难治。再者，眩晕分型虽有五，但此病人以肝阳上亢为主，而兼肝风、肝热、肾虚、血瘀等多种兼证，从一个侧面说明了眩晕病人辨治的复杂性。

评述：证属高血压性眩晕，眩晕是标，高血压是本，但相对于引起高血压的病因而言，高血压又是标，阴虚阳亢则是本，故标本具有相对含义。“治病求本”就是要抓住致病之本，从最深层次进行治疗。张师正是遵循中医治本之道，始终以滋阴潜阳治其本、平肝活血祛风治其标为大法，守法恒治，终获预期效果。

案12　眩晕（高血压）

景女，55岁，咸阳市花店巷居民。1992年6月20日初诊。主诉头晕头痛月余，不能站立，站则欲倒，视物昏花，时时恶心欲吐，心悸，睡眠不佳，平素爱感冒，易出虚汗，二便尚可，纳食可，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦，血压180/100mmHg，前医曾按气血不足，清阳不升论治，用过一阶段补中益气汤无效。辨证：痰饮上凌，肾亏血瘀。治法：化痰宁心，补肾活血定眩。方药：决明子、磁石（先煎）、龙骨（先煎）各30克，茯苓、川牛膝、丹参、生山楂各15克，白术12克，桂枝、川芎、葛根各10克，甘草3克，6剂。

6月27日三诊：因感冒鼻塞口苦，用苓桂术甘汤加草决明15克，柴胡、沙参各12克，菊花、葛根、黄芩各10克，薄荷6克，细辛3克，4剂。

7月11日四诊：药后眩晕大减，已可自行来诊（以前要车送），仍易出汗，爱感冒，血压已降至120/75mmHg，舌淡紫，脉沉缓。仍用6月20日方加炙黄芪15克，6剂。2个月后再诊时，诸症已愈，眩晕未发。

原按：此例眩晕甚重，眩晕站立不稳，伴呕吐恶心，视物昏花。且易感冒，爱出汗，属气虚不能上荣之眩晕，但患者脉沉弦，舌质紫暗，呕恶，用补中益气汤无效，又说明并非气虚眩晕。辨证时从眩晕欲呕、心悸、血压高等，辨为痰饮上凌、肾亏血瘀之证。用苓桂术甘汤温化痰饮，川牛膝、丹参、川芎、生山楂活血化瘀，葛根直接升脾胃清阳，磁石、龙骨平肝阳之亢，决明子清肝经之热，牛膝、磁石又可补肾水之虚。治疗当中虽有感冒，仍不失治本大法。故经月余而愈。此证之所以按痰饮上凌辨治，关键是吸取前医的教训。另外紧紧抓住眩晕重、时时欲呕恶、心悸之证，其舌质紫暗、苔薄白、脉沉弦又为寒饮之征，故宜温化。然头昏晕，血压高，肝阳亢而瘀热上扰清空也甚明显，故须平肝清降之药。由此说明，眩晕一证往往虚实兼有，痰瘀交作，阳亢肝热同时存在，其疑难之处也在于此。

评述：同为高血压病但证型有别，上例证属肝阳上亢，血行不畅；本例系痰饮上凌，肾亏血瘀。证有殊，故治法亦异，所谓“同病（西医）异治”，实质是“病同证异治亦异”，这是中西医临床必须明确的首要问题，否则必然步入“血压高则降压，气血不足就升压”，千人一方，偏离辨证施治之本义，将“辨证论治”扭曲成“辨病论治”。张师以仲景所创苓桂术甘汤加味守方治疗，足见深得岐黄旨奥。

案13　痫证

樊男，30岁，农民。1993年3月17日初诊，以痫仆、抽搐伴发毁物打人就诊。家人代述：患者6岁时因误食中毒死马之肉后出现发热，两目上视，四肢抽搐，经治疗热退后又有数次发作。经几家医院检查，诊断为癫痫，行抗痫药物治疗，病情好转，发作次数减少，数月或两月一发，自6岁起一直没有间断。25岁结婚，婚后因夫妻感情不和，情志不遂，抑郁恼怒，遂发作日渐增剧，数日一发，甚则日发数次。中西药多方治疗无效，近3年来发作时抽搐，昏仆少见，而出现毁物打人，气力无比，并持刀要杀自己的“仇人”，父兄阻止则以刀相加，家人多次受伤，恐出问题，每于发作先兆显露时则肌注氯丙嗪，致病人转入沉睡或半睡状态以求解脱。多种药物均未能控制病情。就诊时：全身消瘦，面色晦滞少泽，双目呆滞，语言不多，表达欠佳，抑郁面容，食欲不振。每于发作前怒目直视，面色潮红，呆滞少动，呼吸气粗，发作时喉中痰鸣，肢体僵硬、抽搐，或毁物打人，气力过人，发作后身困倦怠，头昏嗜睡，食欲不振，脉沉弦而滑，舌质暗淡苔白。辨证：痰热扰神，心脾两虚。治法：急则治其标，先予豁痰降火，镇逆之法。处方：炒建曲60克，生熟二丑22克，姜半夏15克，煅青礞石、胆南星、海浮石、沉香、密陀僧各9克。上药共为极细末，入白面350克，加水和成面，烙薄饼10个，每日早晨空腹吃1个。该病虚实挟杂，痰火有余，又兼有狂证发作，当务之急应痰火并治，因患者服药配合不好，恐延误治疗，烙饼易被接受，而且治痫饼方意豁痰、降气、清火，与痫狂痰热型合拍。

4月8日二诊：毁物打人再未作，已不再使用氯丙嗪。痫发减少，发作短暂，目已有神，惟觉身困头昏，食欲不振，20余天没有服药未见加重。痰火既清，当标本兼治，化痰、涤痰与健脾养血并重，抗痫灵合归脾汤加减。处方：礞石、丹参、山楂、白术、山药各15克，郁金、太子参、茯苓各12克，僵蚕、菖蒲、龙眼肉各10克，陈皮9克，沉香、远志、木香各6克，明矾、全蝎各3克。剂进30，痫发控制，精神转佳。守方加减进退半年，症状稳定，未见再发，嘱其以抗痫灵制丸和涤痰汤交替服用3年，以巩固疗效。

评述：本例病人张师以自拟豁痰镇逆之品，中药研末入面烙饼令服食，堪称创造性“食疗寓药疗”。3周大效，遂撤去氯丙嗪，续以自拟抗痫灵与归脾汤合方恒治1月则发作控制，守方半年而痊。为防复发，乃嘱以抗痫灵与涤痰汤（《济生方》）交替服用达三载，足见张师辨证精准，用药独特，且充分体现中医“效不更方”之神韵。当然，中医之痫证类型多端，治法各异。老中医董延瑶之所论尤为精当，故摘录如下：“痫证治法，概括有四：涤痰宣窍法，用于痰浊闭窍之证，方用涤痰汤加减；滋阴息风法，用于痰热伤液，病久阴耗或气阴两亏之证，增液、生脉、复脉、定风珠类化裁；镇惊宁心法，用于痰浊渐除，邪火已退，余痰深潜，络窍阻结，以唐容川金箔镇心丸加减；扶正养神法，用于先天不足，本元怯弱，周慎斋金箔镇心丸主之。”

（江厚万）