仝小林临证诊疗心得

第一章　高热辨治心法

导读要点：仝小林教授辨治各种高热如病毒性高热、中枢性高热、不明原因的高热等独有心得。其辨证要点为：辨初证，定伤寒温病；辨气色，定卫气营血；辨疾病，定伏气新感；辨热势，定退热治法；辨汗出，定表里虚实；辨舌质，定津伤阴伤；辨脉象，定热之进退；辨体质，定舌脉之取舍。治疗原则为：新感外邪宜用常规之法，伏气温病必须直捣其穴，因势利导，给邪出路；盘踞中焦必须开畅气机；老年温病重在顾护阴液。

一、病案分析

1.安宫牛黄丸合犀角地黄汤治疗多发性脑梗死引起中枢性发热症

王某，男，61岁。病案号：980706。

主因“头晕1天，昏迷12小时”而收入神经内科住院。入院后第4天颅脑MRI示：双侧小脑大面积梗死，双侧丘脑及脑桥梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处于浅昏迷状态，发病10天后出现发热，体温在38.0～39.5℃波动。发病第23天颅脑CT示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第四脑室。发病第26天患者体温39.3℃，查血常规未见异常；尿常规示：蛋白（+），红细胞1～3个/HP，白细胞20～30个/HP。患者为多发性脑梗死，日前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想，特邀仝医生会诊。午后及夜间患者体温39.5℃，意识朦胧，大声呼之能应，面红赤，大便数日未行，体查：压眶反射存在，双瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2.5mm，四肢肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征（+）。舌干红苔黄厚腻，脉滑数。

【诊断】中风。

【辨证】闭证。

【治法】清热醒神开窍。

【处方】安宫牛黄丸合犀角地黄汤。

*安宫牛黄丸1丸，2次/日（当日下午17时，次日上午8时各1次），温开水化开后胃管注入。

*犀角地黄汤加减：水牛角60g（先煎），生地黄60g，牡丹皮30g，赤芍30g，羚羊角粉1g（分冲），生石膏60g，生大黄9g，金银花30g，败酱草30g，野菊花30g，紫花地丁30g，2剂，水煎服，每剂煎至300ml，于当日晚20时、凌晨1时、次日早7时分别服用150ml。次日早8时体温降至38.0℃，大便3次，下午16时服用150ml，晚20时体温为37.1℃，连续观察2日体温均正常。

【按】本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，用药体会如下：

（1）重用生石膏、生地黄两清气营：张锡纯谓“盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理”。高热时体内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泻郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服对乙酰氨基酚等解热镇痛药辅之。生石膏一般用60～120g，最多可用至300g，且不用先煎。用生石膏时，有是证即可用是药，关键在于把握“度”，中病即止。

在气营两燔，热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄30～60g，甚或120g，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤（滑石、生石膏、寒水石）以清泄内热。

（2）巧用大黄以泻热：大黄既可导热下行，又可化瘀止血，加强凉营凉血的作用。大黄的使用不要拘于痞满燥实，只要有热需从肠道排泄即可用之，给邪以出路。若大便干，欲使大便快下，则大黄宜后下，服药后4～6小时大便即可排出；若要使大便在服药后6～8小时排出，则大黄需与其他药同煎。

（3）安宫牛黄丸使用不必拘泥于是否昏迷：安宫牛黄丸功能清热开窍，主治高热烦躁神昏，痰热蒙蔽清窍之证。方中牛黄味苦而凉，功能清心解毒，息风豁痰；麝香辛温，长于开窍；水牛角清心凉血解毒，配黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒，是一凉开之剂。现代研究本方还可降温、降颅压、减轻脑水肿、改善局部循环、治疗昏迷。对脑出血、脑血栓形成等中枢性高热患者宜尽早用之，应用指标为高热、脑水肿、神昏抽搐，但不必拘泥于是否昏迷。每次1～2丸，每日2次，连用不超过3天。昏迷患者可用温水化开后胃管注入。小儿可酌情减量。

2.安宫牛黄丸救治化脓性脑膜炎高热症

关某，女，5个月。1997年10月1日初诊。

1997年10月1日，一位母亲携5个月大的危重婴儿从广东惠州来京，经朋友介绍找仝小林医生诊治，婴儿已间断高热4月余，诊断为化脓性脑膜炎，曾在惠州、广州等地使用多种抗生素治疗无效，医药费总计已过4万元，每日持续高热39～40℃3～4个小时，间断抽搐（颅内压增高所致），囟门高凸，须抽脑脊液减压。孩子是从孤儿院抱养的，西医已建议放弃治疗，认为即便高热退后孩子智力仍会受影响，陪同姥姥也认为放弃治疗为佳，可是妈妈不同意，一直坚持只要有一线希望就不放弃治疗。

【诊断】热证。

【辨证】热闭。

【治法】清热醒神开窍。

【处方】安宫牛黄丸。

20世纪80年代仝小林教授在江苏读博士时治疗流行性出血热经常使用安宫牛黄丸，屡起沉疴，有位患者治愈后为表感谢将剩余的3丸赠之，嘱用其救他人之命。于是仝小林教授嘱孩子母亲每次用1/8丸，研末用水化开喂服，每日3次，服后第3日体温降至37.5℃，抽搐停止，共服用2丸后热退抽止，痊愈出院。6年后孩子上学正常，她母亲曾打电话报其可爱、活泼、聪颖，尽表感谢之情。

【按】患者为化脓性脑膜炎病人，高热、间断抽搐，中医证属热陷心包，痰热上蒙清窍，安宫牛黄丸为中医凉开“三宝”之一，方中以牛黄清热解毒，豁痰开窍，息风解痉；水牛角咸寒，清营凉血，安神定惊；麝香芳香，通达经络，开窍醒神，共为主药。辅以黄芩、黄连、栀子苦寒泄降，泻火解毒以助牛黄、水牛角清泄心包之热；雄黄解毒豁痰；冰片、郁金通窍醒神，化痰开郁；朱砂、珍珠、金箔清心镇静安神，息风止痉定惊，共为佐使药。诸药合用共收清热解毒、豁痰开窍之效。现代药理研究证实：安宫牛黄丸具有清热作用，对中枢神经系统具有明显的镇静作用，有复苏及脑保护作用，以及抗惊厥作用。

3.大定风珠、龙胆泻肝汤化裁治疗流行性出血热高热症

某男患者，38岁，农民，1986年11月26日入院。

因高热、头痛、腰痛5天，于1986年11月26日入院。查体：体温39℃，脉搏124次/分，呼吸20次/分，血压60/44mmHg。醉酒貌，两腋下皮肤有散在出血点，软腭可见出血点，球结膜充血、三度水肿，双肾区叩痛阳性。实验室检查：尿蛋白（+++）。西医诊断：流行性出血热（低血压休克期）。予以抗休克治疗。翌日体温40.5℃，少尿，并见血性尿膜，烦躁不安，血压80/60mmHg，球结膜水肿三度，心音低钝，腹软，叩诊有移动性浊音，尿素氮22mmol/L，肌酐264μmol/L，总蛋白4.5g/L，白蛋白2.8g/L，球蛋白1.7g/L。病情危重，“三期”重叠，经用清瘟合剂、清气凉营针治疗，体温降至正常，进入多尿期。但第7天，因复感外邪，高热又起，体温39℃，痛苦面容，语音低微，目睛凹陷，鼻塞咳嗽，痰白黏稠，呼吸急促，胸闷泛恶，口唇干裂，晨发抽搐，午后再作。发时两目直视，呼吸喘憋，四肢躁动，舌质红绛无津无苔，中有裂纹，卷缩难伸，脉细滑数无力。血压200/130mmHg，经用利舍平、酚妥拉明，血压降至116/70mmHg。心率140次/分，尿素氮80.4mmol/L，肌酐128μmol/L。

【诊断】疫疹。

【辨证】肝肾大伤、虚风内动、复感外邪、肺胃痰热内蕴。

【治法】上实下虚，故分而治之，泻实补虚。

【处方】大定风珠、龙胆泻肝汤化裁。

［1方］生龟板30g（先煎），生鳖甲30g（先煎），生龙骨40g（先煎），生牡蛎40g（先煎），怀牛膝10g，杭白芍30g，生甘草10g，生地黄15g，玄参10g，钩藤15g（后下），另：羚羊角粉3g（冲服），1剂水煎，顿服。

［2方］黄芩20g，龙胆草15g，山栀子15g，牡丹皮15g，大生地黄30g，全瓜蒌20g，杏仁10g，法半夏10g，藿香15g，佩兰15g，茯苓15g，砂仁6g（后下），1剂水煎，顿服。

上2方交替服用。19点服1方，22点服2方。零点30分，体温降至38.2℃，呼吸平稳，心率126次/分，抽搐未作。翌日上午，体温36℃，心率80次/分，脉转有力。原方减量，继服3天，日各1剂。体温一直正常，唯食纳欠馨，遂改投香砂六君子汤加减方，食欲渐增，诸症消失。12月17日复查肾功能，尿素氮、肌酐已完全复常。12月29日痊愈出院。

【按】该患者入院后，经中西医结合治疗已由“三期”重叠进入多尿期，但由于继发感染造成再次肾衰。尤以神经系统、心血管系统、胃肠道症状明显。从中医辨证来看，既有热灼真阴，肝肾大伤，虚风内动之象，又有肺胃痰热之候，故用大定风珠化裁，滋阴潜阳，柔肝息风，解痉止抽；用龙胆泻肝汤、小陷胸汤化裁，清热燥湿，化痰醒脾。二方交替服用，上下同治，实虚两顾，遂使高热退，肝风平。后以调理脾胃收功。

4.大剂量生地黄、生石膏治疗重度流行性出血热高热症

某患者，男，32岁，农民，1986年12月3日入院。

患者因发热、头痛、眼眶痛、腹痛、腰痛6天，少尿2天，于1986年12月3日入院。入院查体：体温37℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/92mmHg，精神委靡，醉酒貌，球结膜充血、水肿三度，两腋下皮肤及软腭黏膜可见出血点，心音低钝，肾区叩痛阳性。实验室检查：血色素血红蛋白100g/L，白细胞13.6×109/L，中性50%，淋巴50%，血小板70×109/L，尿蛋白（+++）。镜检：尿红细胞少许，颗粒管型（+）。西医诊断：流行性出血热（重度）。入院第2天，体温39.2℃，全身中毒症状加重，球结膜下出血，皮肤注射部位出现小片瘀斑，24小时尿量640毫升。此后，尿量继续减少（24小时390毫升），并见血性尿膜，多言谵语，躁动不安。经西药利尿、导泻，病情有所缓解，体温复常。入院第4天，病情急剧恶化，体温陡升至40℃，狂躁欲起，目直骂詈，不识亲疏，多人按压不住。满面通红，口鼻气热，腹胀，二便失禁。当即针刺人中、二间、合谷、劳宫行强刺激，三阴交透绝骨，内关透外关，留针40分钟，躁动减轻，病人安静。但1小时后又复躁动，大喊大叫，一夜未宁。次日早晨，体温39.6℃，仍神昏谵语，全身发绀，尤以面、唇及肘、膝以下皮肤为著，爪甲青紫，四肢不温，双侧手背、左上臂大片瘀斑，球结膜下出血严重。呼吸喘憋，痰多而黏，颈静脉怒张，双肺满布湿啰音，心率150次/分。尿闭，膀胱区叩诊浊音。口鼻气热，鼻尖如烟熏，口干大渴，口臭口苦、胸腹灼热。舌有裂纹，红绛无津，尖边芒刺，前部无苔，中后薄黄，脉细滑数无力。此时已发展至多系统脏器衰竭，肾衰、心衰、脑衰、呼衰、弥漫性血管内凝血（DIC）等同时存在，刻下尿闭告急，故先予导尿（导出尿液600毫升）。盖由热毒深入下焦营血，肝肾大伤，疏泄、开阖失司，水蓄膀胱，毒浊滞留，上凌心肺兼有气分实热。

【诊断】疫疹。

【辨证】热入营血。

【治法】清营凉血，清热化痰。

【处方】大剂量生地黄、生石膏加减。

［1方］大生地黄200g，牡丹皮20g，生石膏粉300g（先煎），知母30g，龙胆草20g，生龙骨100g，生牡蛎100g（先煎），灵磁石（先煎）50g，1剂，浓煎成半碗顿服。

［2方］黄芩30g，黄连3g，全瓜蒌30g，淡竹茹20g，葶苈子10g，桑白皮20g，杏仁10g，白芥子15g，姜半夏10g，2剂，浓煎成半碗顿服。

另：①鲜竹沥水（每支30毫升）7支，兑生姜汁合为大半碗频频饮服，一日内服完。②甘遂、大戟、芫花各1g，共研细末。用大枣10枚煎汤，入上药，煮沸一分钟，温顿服。③紫雪散9支，1日分3次服完。

中午服［1方］1剂，下午服［2方］2剂，十枣汤2剂。每次服十枣汤后1小时左右，均有稀水样便排出，2次共约700毫升，全天服紫雪散9支，鲜竹沥生姜汁大半碗，服药后，遍身汗出。次日上午体温降至38.3℃，心率114次/分，血压112/90mmHg，喘憋明显减轻，面部发绀转红，神清语明，双肺湿啰音减少，心音低钝。24小时尿量猛增达3100毫升，大便1700g，舌象同前，但脉较前有力，病见转机，守前法不变。

鉴于患者热毒、阴伤、血瘀明显，［1方］加水牛角3g（冲服），赤芍30g，红花10g，北沙参100g，生鳖甲50g（先煎），大生地黄加至400g，减生石膏粉至200g。［2方］加桔梗3g以调理肺气，黄芩加至50g，瓜蒌加至100g以加强清肺化痰之力。又服加减后的［1方］2剂，［2方］1剂。至23点，面、唇变红，四肢转暖，心率86次/分，湿啰音减少，呼吸平稳，安静入睡。入院第7天，右肺啰音消失，仅左中、下肺可闻及少量细湿啰音，体温37.0℃，舌质由绛转红。热毒之势已退，原方均减量继进，病趋向愈。

【按】该患者为多系统脏器衰竭，热毒、血毒、水毒互结。浊瘀水停，上凌心肺。［1方］配紫雪散清气凉营，宁宫安神以治其本；急以导尿以缓其标；十枣汤配葶苈子、白芥子通导大肠，峻泻逐水，清除胸膈痰饮，分消膀胱水毒。［2方］配鲜竹沥、生姜汁清肺化痰以治标。诸方合用，各有专攻，间隔分服，各行其道。本例瘟毒横肆，来势凶猛，非大剂重量难以克敌，故生地黄一日量最多达800g，生石膏达400g，且不拘一日一剂之常规，唯审病势之进退，以药胜病为度。笔者体会治疗此类重证，宜大刀阔斧，如果用药杯水车薪，药难胜病，缩手缩脚，足成偾事。正如余师愚在《疫疹一得》中所云“然用药必须过峻，数倍前人”，方能取得斩关夺隘之效。

5.清营汤加减治疗晚期尿毒症合并全身性药疹及高热症

张某，男，44岁。病案号：466586。

患者入院诊断为：慢性肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症晚期）、尿毒症性心包积液、肾性贫血、肾性高血压。给予血液透析及药物治疗，病情改善，准备接受肾移植。1991年4月28日因发热、寒战、体温38℃，咽部充血，扁桃体二度肿大，尿中白细胞满视野，给予头孢哌酮（先锋必）静点。两天后，由胸部开始出现红色稀疏丘疹，渐及上肢及背部，考虑为药疹，先后换用头孢他啶（复达欣）及万古霉素，皮疹愈增。给予氢化可的松、维生素C及葡萄糖酸钙治疗，药疹及体温均未能控制。5月8日，体温升至40℃，血象示：白细胞15×109/L，中性80%，未见中毒颗粒，尿检发现大量真菌，遂停用所有西药，改用中药治疗。现症：除头面部外，全身鲜红及深红交杂分布的大片状丘疹，通身大热，无汗，烦躁，时有谵语，口干不欲饮，小便黄少，大便干。舌质淡红、苔厚腻微黄，脉滑小数。因原发病为长期的尿毒潴留，湿浊壅滞下焦，高热十余天，热达40℃，舌质和舌苔的变化不明显。

【诊断】虚劳。

【辨证】气营两燔，以营分为重，兼夹下焦湿热。

【治法】凉血清气、淡渗利湿、解毒止痒。

【处方】清营汤加减。

羚羊角粉6g（冲服），牡丹皮30g，玄参30g，细生地黄120g，金银花60g，连翘60g，淡竹叶12g，赤芍60g，紫草24g，茜草根30g，重楼30g，生石膏120g（先煎），白茅根60g，芦根60g，白鲜皮60g，地肤子30g。1剂，水煎3次，浓缩取汁300ml，频频饮服。

从下午1点开始服药，至夜10点左右，患者自诉两耳至面颊胀痛，张口困难。检查发现，两耳根部明显肿胀，耳周及外耳道有较多黄色黏液流出。急请耳鼻喉科会诊，查中耳及内耳完好，黄色黏液系从外耳道渗出。从中医学角度考虑，此为外感的温毒之邪与下焦湿热秽浊之邪上泛，乃向愈之佳兆。遂嘱病人将所余中药继服，至夜里2点服完。药后周身汗出，热稍退，皮疹明显消退，颜色由深红转暗，已不觉痒。唯黄色黏液大量渗出，由两耳渐及整个颜面。翌日晨，颜面高度肿胀，形如狮面，眼睛几乎睁不开，以手触之颜面皮肤，如面具样板硬，体温38.6℃。上方又进1剂，体温复常，皮疹逐渐消退，颜面肿胀减轻，渗出停止。1周后，全身大量脱屑，药疹告愈。

6.甘露消毒丹加减治疗晚期肝硬化腹水合并高热症

王某，男，38岁，病案号：425268。

患者乏力、食欲不振、消瘦两年半，加重伴发热、腹水、少尿3月余，高热20天，门诊以“发热待查，肝硬化腹水”收入院。3个月前患者因肝硬化腹水住当地传染病院。住院期间，无明显诱因出现午后低热，根据胸部X线片按右下肺炎治疗，先后静点氨苄青霉素等多种抗生素，复查胸片未见好转。结合临床表现及结核菌素试验阳性，在应用抗生素的基础上加用抗痨药。热度非但不减，20天前开始由低热转为高热，每日体温最高时可达39～40℃，医院派专车拉冰，冰镇全身。近5天来出现神昏谵语，全身黄疸及腹水加重，不思饮食，消瘦明显，当地医院已下病危通知。为进一步诊治，由救护车从外地送入我院。刻下症：体温38.4℃，面色黄中隐红，面垢齿燥，全身及目睛发黄，通身大热，口鼻气热，渴不欲饮，可闻及较浓烈之肝臭味，时有谵语，形体消瘦，腹大如鼓，尿少黄如茶色，苔黄厚腻垢，脉弦细数。

【诊断】热证。

【辨证】湿温。高热虽久，波及营分，但湿热秽浊交阻，盘踞中下二焦。

【治法】芳香化湿，淡渗分利，兼清气营。

【处方】甘露消毒丹加减。

广藿香12g，佩兰9g，茵陈60g，石菖蒲12g，白豆蔻仁6g，飞滑石30g（包煎），生甘草9g，细木通6g，炒黄芩12g，连翘15g，细生地黄30g，牡丹皮15g，炒枳壳6g，川厚朴6g。水煎服，每日1剂。第1剂服后，周身汗出溱溱，发黄而黏，精神大见好转，3剂服完，体温降至正常。为巩固疗效继服3剂，体温一直未升。后用中药调理腹水月余，病情好转出院。

7.升降散加味治疗晚期糖尿病合并高热症

李某，男，63岁。病案号：482386。

患者全身水肿3年，加重半年，门诊以“糖尿病（1型）、糖尿病肾病、慢性肾功能不全（尿毒症晚期）、肾性贫血、高血压病3级、冠心病、心功能不全（心功能3级）”收入院。入院后第41天，病人发热，不恶寒，体温最高达39.4℃，无汗，口渴，伴咳嗽、气喘，全身高度水肿，小便短少（全天小便量600ml）。舌质淡，苔白厚腻，脉弱略数。原有水肿，外感热邪，肺气不宣则小便更加短少；发热而不恶寒，高热口渴，病在气分；因肾阳衰败，肾性贫血严重，虽高热，舌仍淡，脉仍弱略数。治当舍舌脉从症。

【诊断】热证。

【辨证】热郁水停。

【治法】清热利水。

【处方】升降散加味。

蝉蜕6g，僵蚕6g，片姜黄6g，生大黄3g（后下），黄芩15g，桑白皮15g，白茅根60g，芦根30g。1剂，水煎服。药后第2天日小便量增至1000ml以上，热随溲泄，脉静身凉。

【按】以上3则为慢性病重症合并高热，诊治体会如下：

慢性病重症合并高热时，其原发病往往参与表象（舌质、舌苔、脉象、面色）的形成，而使外感热病的证型及演变规律变得不典型或复杂化。如病案5，发热10余天，高热40℃，舌仍淡红；病案7，气分高热，舌仍淡，脉仍弱略数。这是由于原发病长期的病理损害，使患者形成较为特殊而又相对恒定的病理体质，加之病理产物的存在，因而表现为较为固定的舌质、舌苔、脉象、面色、形体等，与无内伤基础的外感高热在表象上反应不同，临证需要综合分析，去伪存真。

药物热可视为外来因素，治疗可按温病辨治。病案5及病案6在感染的基础上可能都合并有药物热，以至抗生素越用体温越高，病案5尚出现全身药疹。中医外感热病的病因虽无药物热之说，但药物热之临床表现多有卫气营血之传变规律，加之药物本身对机体来说是外来因素，故其治疗原则可按外感温病处理。

热解形式除从汗外解、从溲便下走之外，尚有湿毒上发一途。肾开窍于二阴及耳，病案5为晚期尿毒症，小便短少，温毒无从溲泄，故上发于耳，从外耳道渗出大量黄色黏液，波及整个颜面。临证遇此，实为罕见，但湿毒有排泄之路，应视为向愈佳兆，慢性病重症合并外感高热，高热为急为标，仍应遵循“治外感如将”的治法，大剂短程、力挫热势，切莫贻误战机。病案5生地黄、生石膏均用至120g，中病即止。应用中医药治疗外感高热，切忌用冰镇的物理降温疗法，以防冰遏邪伏，玄府不开。如病案6冰镇近20天，高热不退，去除冰镇，改用中药治疗，溱溱汗出而热得解。

8.犀角地黄汤加减治疗全身药疹伴高热症

杜某，男，39岁。2000年2月15日就诊。

患者皮疹伴瘙痒3天，发热4天。2周前因咽痛咳嗽而服氨苄西林500mg/次，一日2次，间断服用1周，症状消失，4天前无明显诱因出现发热体温39℃，伴周身疼痛，次日出现皮疹伴瘙痒，初始局限在面部及双臂，后迅速蔓延至全身，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，二便调，服用抗过敏药病情不减，现体温38.2℃，全身见红色癍疹，弥漫性成片，略突出皮肤，压之褪色，舌红苔腻微黄，脉滑数。

【诊断】药疹。

【辨证】邪热入营。

【治法】清热凉血、疏风透疹。

【处方】犀角地黄汤加减。

水牛角30g，生地黄30g，玄参15g，紫草15g，地骨皮30g，白鲜皮30g，苦参9g，地肤子15g，蝉蜕6g，白茅根30g，荆芥穗10g，薄荷10g，生石膏30g。患者于晚6点服用汤药，9点体温开始下降，渐至正常，次日无发热，皮肤瘙痒明显减轻，皮疹颜色变深，苔白较腻，于前方加入生山楂15g以助消导，上方服用3天后皮疹伴瘙痒进一步减轻，再予调整方剂，益气养阴清热方药：玄参15g，生地黄18g，麦冬15g，白鲜皮15g，地骨皮15g，紫草9g，龙胆草9g，竹叶9g，蝉蜕6g，灯心草3g，服用7剂后诸症消失，体健如常。

【按】本例为药疹，属于中医药毒范畴，患者发热，斑疹色红成片，舌红苔腻微黄脉滑数，证属邪热入营，出现药疹，即进入营分，微及卫气，药疹与高热的发生不同步，二者同见时可直指营血，阻断病势。治当以清营泄热，疏风透疹。方中水牛角、生地黄、紫草清营凉血；白鲜皮、苦参、地肤子祛湿止痒；地骨皮、生石膏清热；玄参、白茅根滋阴；蝉蜕、白茅根、荆芥穗、薄荷疏风透疹、透营转气。药后热去痒轻，证以阴伤为重，余热未清，治以玄参、生地黄、麦冬滋阴增液，紫草凉血活血，地骨皮清阴虚内热，蝉蜕轻清宣透；去辛寒之生石膏，以龙胆草易之，除清热外，尚可燥湿，以竹叶、灯心草引热下行，从小便而出。本例病例抓住药疹的病机关键为邪热入营，先清营透热，透营转气。后滋阴为主，兼清余热，可谓切中病机，药到病除。

9.三仁汤加减治疗湿温高热症（一）

王某，女，31岁。1997年7月25日初诊。

1997年6月22日不明原因出现发热，每日体温39～42.3℃，热至高峰后汗出热退，退后复起，近1周腹泻，每日6～7次，昨天开始次数减少，便质黏，咳嗽无痰，舌红苔白厚腻脉滑数。

【诊断】热证。

【辨证】湿温。

【治法】清热利湿。

【处方】三仁汤加减。

杏仁12g，白豆蔻9g，生薏苡仁18g，滑石30g，藿香9g，佩兰9g，荷叶15g，大豆黄卷9g，芦根30g，生石膏30g，生甘草6g，茵陈15g，2剂。嘱咐下午3点服1剂，夜间11点半剂。明日晨起半剂。患者7月25日下午9点体温退至36℃，7月25日上午9点体温37.4℃，10点体温38.3℃，下午3点体温37℃，全天体温未超过38.3℃。继在前方基础上加减：杏仁18g，白豆蔻9g，生薏苡仁18g，滑石30g，藿香9g，佩兰9g，荷叶30g，大豆黄卷9g，黄芩9g，桑白皮30g，桔梗18g，芦根30g，生石膏60g，生甘草6g，茵陈15g，增强清肺热之力，3剂药后热已退至正常。

【按】患者发病季节在夏季，热势难退，腹泻，便质黏，舌苔厚腻，脉滑数，证属湿温，湿中蕴热，里湿较甚。方以三仁汤加减，方中杏仁轻宣开肺气；藿香、佩兰、白豆蔻芳化燥湿理气；生薏苡仁、滑石淡渗利湿；生石膏、荷叶、芦根清热生津止渴；大豆黄卷、茵陈清湿热。全方共奏开上、畅中、渗下之效，使湿去热孤，前方用后热势大减，湿邪大去，但仍发热，咳嗽，热邪为甚，故方调整，加入黄芩、桑白皮、桔梗清泻肺热。3剂后热退病除。本例患者治疗的特点为辨证准确，用药精准，主次分明，照顾全面，故短期而取效。

10.三仁汤加减治疗湿温高热症（二）

肖某，男，15岁。病案号：1031707。2000年1月10日入院。

患者全身关节肿痛伴发热、咳嗽、胸痛半年。现病史：半年前患者因受凉后出现双手指及左膝关节红、肿、热、痛，不能行走，就诊于吉林市中心医院，给予青霉素800万单位，地塞米松5mg静滴1次后，关节疼痛缓解，查抗链“O”，类风湿因子（RF），C3及免疫球蛋白等正常，未确诊，给予口服阿司匹林2.7g/日×4周后，双下肢远侧端出现“出血点”，将阿司匹林减为0.6g/日×3周。5个月前受凉后出现发热，体温39.6℃，咳嗽，先为干咳，1周后咳黄色黏稠痰，量中等，约20ml/日，伴胸痛，吸气及扩胸运动时加重，无放射痛，伴全身多关节红、肿、热、痛，伴恶心呕吐，非喷射状，为胃内容物，无寒战，呼吸困难及口唇指甲发绀，给予头孢噻唑钠2.0g，每日2次静滴及地塞米松5mg静滴，以后激素逐渐减量，用药半月后，关节疼痛、胸痛好转，咳嗽咳痰减轻，体温高峰下降，但未完全正常，停用抗炎药，次日出现痰中带鲜红血丝，无大咯血，上述自觉症状加重，体温38.6℃，第2日转入白求恩医科大学二院呼吸科时体温40℃，胸部CT示：风湿肺，反复5次膝关节穿刺液查一次类风湿因子阳性，先后给予氨苄西林/邻氯青霉素（爱罗苏）、复方替卡西林（特美汀）、洛美沙星、甲硝唑及琥乙红霉素（利君沙）抗炎，并联用抗结核药（INH、RFP、EMB、PLA）上述自觉症状无好转，4个月前经当地医院会诊排除风湿性疾病，停用阿司匹林，10天后再次请三院会诊确诊为“儿童型多关节型类风湿关节炎”，并转入三院，查HLA-B13和HLA-B40阳性，血抗核抗体（ANA1）:640（余自身免疫指标阴性），双侧膝关节腔穿刺液检查类风湿因子阳性，胸片示：右肺尖斑片影考虑结核，骶髂关节正位片示类风湿关节炎及隐性脊柱裂（第1、2骶椎），但骶髂关节CT片正常，给予柳氮磺嘧啶1500mg/日，普来定3片口服，其间上述症状反复加重，加用甲氨蝶呤2次共7.5mg，并服用中药，2个半月前上述症状好转而出院，病程中反复3次出现双下肢“出血点”，不痒，不突出皮肤表面，反复发热，白细胞下降时中性比例降低，淋巴比例增高。2天前发现尿中泡沫增多，尿检2次尿蛋白1g/L，尿糖5.5mmol/L，无颜面及双下肢水肿，无尿量减少及夜尿增多，无发热腰痛及尿频尿急尿痛，为明确诊断入院。病后精神食欲欠佳，二便正常，既往史：自幼反复肺部感染，间断关节痛，曾患鼻窦炎，10年前曾输血浆50ml，12年前行斜疝手术，2年前行髂前束挛缩松解术，否认肝炎、伤寒病史，否认外伤及药物过敏史。家族史：家族中无类似及遗传性疾病。2000年1月14日请全院会诊，会诊意见如下：①感染存在，病毒感染可能性大，巨细胞病毒（因血清抗体阳性）细菌感染不能除外。②免疫缺陷存在：原发病不清，与感染的因果关系不清。③肾脏存在小管间质损害，但病因不清，目前不是主要疾病。④血液系统：粒细胞缺乏肯定。传染性单核细胞增多症不能除外，1周后复查病毒抗体。⑤呼吸道：支气管扩张肯定存在。治疗上给予大剂量丙种球蛋白400mg/kg提高免疫力。联合抗生素及抗病毒，非格司亭（惠尔血）升白细胞，激素应用不肯定。2000 年1月19日请仝医生会诊，症见：面色黄少华，唇淡，虽高热数天，体温39～41℃，但口不甚渴，全身困倦乏力，食欲不振，纳呆，小便微黄，舌质淡红，苔白微厚腻，脉濡数。

【诊断】热证。

【辨证】湿温。

【治法】清热利湿。

【处方】三仁汤加减。

杏仁9g，白豆蔻9g，生薏苡仁60g，厚朴9g，清半夏9g，通草15g，滑石30g，生甘草6g，车前草30g，败酱草30g，陈皮9g，砂仁6g，干姜6g，茯苓30g，炒白术30g。1剂，体温37.5℃；3剂，热退。

【按】三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，方载于《温病条辨》，为清代医家吴瑭治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。症见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。于本例应用三仁汤关键把握：患者虽高热数天，体温39～41℃，但口不甚渴，全身困倦乏力，食欲不振，纳呆，小便微黄，舌质淡红，苔白微厚腻，脉濡数。舌苔腻是湿浊证的重要指征，病邪为湿浊，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，病位弥散，上中下三焦俱病，表里内外俱病，故非化湿涤浊不能使气机条达、经脉通畅。用三仁汤化湿清热、通利三焦，加车前草、败酱草以增清热利湿之力，陈皮、砂仁、干姜、茯苓、炒白术健脾益气以增健运水湿、传导之功。

2000年2月2日再诊：体温正常，面色土黄，食欲一般，舌质淡，苔白灰黑，脉濡细。

［1方］生薏苡仁60g，杏仁9g，白豆蔻9g，清半夏9g，滑石30g（包煎），生甘草9g，黄芪30g，吉林人参9g（单煎兑入），茯苓30g，白术15g，佩兰叶6g，荷叶9g，30剂，水煎服，每日一剂，上午空腹温服。

［2方］黄芪30g，吉林人参9g（单煎兑入），茯苓15g，白术12g，鹿角胶9g，阿胶9g，龟板胶9g，炮穿山甲（甲珠）6g，仙茅15g，淫羊藿15g，巴戟天9g，陈皮15g，30剂，水煎服，每日半剂，晚上温服。

【按】湿邪为病，缠绵难愈，3剂药后，热势大减，为巩固疗效，防病邪来复，继用三仁汤化湿清热、通利三焦，加佩兰叶、荷叶以增清宣湿热之力，黄芪、人参、茯苓、白术健脾益气以增健运水湿、传导之功，每日一剂，上午空腹温服。另用补脾益肾通督之药：黄芪、人参、茯苓、白术、陈皮健脾益气，鹿角胶、阿胶、龟板胶、炮穿山甲，“三胶一珠”通督脉；巴戟天、仙茅、淫羊藿温肾阳、补肾精，每日半剂，晚上温服，久病体虚者先补后天之不足，长期鼓舞正气才可收驱邪之功。2000年5月3日患者母亲来诊代诉，其儿体力已基本正常，面色转润，已外出活动一周，各项免疫指标及血象均恢复正常，故用丸药巩固方药如下：吉林人参60g，黄芪150g，茯苓120g，白术90g，鹿角胶90g，阿胶90g，龟板胶90g，炮穿山甲（甲珠）60g，仙茅90g，淫羊藿90g，丹参120g，当归120g，鸡血藤120g，陈皮90g，砂仁60g，炙甘草60g，2剂，制成水丸，每次9g，每日2次，口服，以收全效。3个月后随诊，病情无反复，体健康泰。

11.补中益气汤加减甘温除大热症

李某，女，59岁。病案号：1034989。

2000年3月20日突发脑出血，收入中日友好医院ICU治疗，经抢救已无生命危险。入院以来体温在37.5～39.5℃，曾服用多种中药、西药，反复进行抗感染治疗，体温无大变化，近1周患者用消炎痛栓降温，体温仍在37.5℃，诊断为：脑出血后遗症、高血压病3级，2型糖尿病。2000年10月31日会诊，患者已卧床6个月，左侧偏瘫，周身汗出溱溱，右侧较左侧多，舌质微红，苔少舌面不干，脉小滑数重按无力。

【诊断】热证。

【辨证】气虚发热。

【治法】甘温除大热。

【处方】补中益气汤。

太子参12g，白术30g，陈皮9g，黄芪30g，升麻3g，北柴胡9g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，当归12g，药后体温逐渐下降。至第7天，晨起体温37.1℃，全天体温不超过37.8℃。上方加入生姜3大片，大枣5枚，继续服用7剂，体温恢复正常。

【按】患者中风偏瘫，汗出，脉小滑数重按无力，且病程已达6个月，久卧伤气，久汗伤血。因此，证属气虚发热，营卫不和，方以补中益气汤合桂枝加减。以补中益气汤甘温除热，以消阴火；以桂枝汤调和营卫，加入太子参，当归滋阴养血，以达壮水之主，补久汗伤津。前方服后发热减轻，二诊加入姜、枣，以升腾脾胃生发之气而调和营卫，7剂而愈。本例特点为抓住了发热的病机根本为气虚，故一招而中的。仝小林教授诊治思路：考虑患者久卧伤气，久汗伤血，但气虚至发热半年实为罕见，而先后服用三黄石膏剂无效，服用柴胡剂无效，服用解毒之剂仍无效，不能不考虑为气虚，故先给2剂试药，病人体温没有升高，反而逐渐下降，说明试药对路。继续服用至痊愈。

12.龙胆泻肝汤加减治疗流行性腮腺炎发热症

周某，女，34岁。2008年6月2日初诊。

2008年6月1日晚左侧头痛难以入眠，晨起发热体温38.5℃，继而双侧腮腺肿大，头痛如裂，不能转侧，仅能平躺，无食欲，二便调，因病眠差。舌淡少苔，脉浮。

【诊断】热证。

【辨证】肝胆湿热。

【治法】清利肝胆湿热。

【处方】龙胆泻肝汤加减。

龙胆草15g，炒栀子15g，柴胡9g，黄芩30g，土茯苓30g，板蓝根30g，紫花地丁30g，野菊花30g，车前草30g，干姜9g，3剂，水煎频服，每日4～6次。外用如意金黄丹，每日8～10次。1剂药后体温正常，3剂药后偶有头顶痛，渐次出现牙痛、耳内痛、左侧听力受限，鼻塞，鼻音极重，去耳鼻喉科就诊，诊断为鼻炎、中耳炎。患者平素怕冷甚，言多时自感气不够用、经行前易腹泻、腰膝酸软、现面色萎黄、神情倦怠、少气懒言、舌淡红、舌体胖大有齿痕。二诊用药：黄柏15g，砂仁30g，炙甘草15g，桂枝15g，附子15g，6剂，水煎，每日早晚服用。1剂药后鼻音明显减轻，6剂药后上述诸症消失。为改善虚寒体质特嘱其在同仁堂配半年丸药每日晨服。以附子理中汤为基础方处方如下：附子100g，干姜30g，炙甘草20g，生晒参30g，白术30g，茯苓30g，肉桂15g，枸杞子30g，菟丝子30g，杜仲15g，水丸9g/日。每日晨起口服1次。

【按】流行性腮腺炎归属中医痄腮范畴，是由风热时邪引起的急性疾病，且邪气炽盛，故患者头痛剧烈，因痛在头侧部，为少阳胆经循行部位，证当属肝胆湿热，因此治疗以龙胆泻肝汤化裁，以龙胆草、炒栀子、柴胡、黄芩清肝胆湿热，土茯苓祛湿毒，同时加入板蓝根、紫花地丁、野菊花，加强清热解毒之力。车前草淡渗利湿使湿邪从下焦而出，配以干姜之意为固护胃气以防苦寒伤胃。3剂后邪去热退，但出现牙痛、耳内痛，听力减退，患者平素畏寒肢冷，少气懒言、经行前易腹泻、腰膝酸软、面色萎黄、神情倦怠、少气懒言、舌淡红舌体胖大有齿痕为脾肾阳虚。脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越。则知牙痛、耳内痛、听力减退为虚火所致，故以封髓丹（黄柏、砂仁、炙甘草）补土伏火，加入桂枝、附子温补脾肾之阳。6剂后诸症消失。后以附子理中汤加减以善其后，调理其体质。

13.重用石膏、芦根治疗高热症

章某，女，27岁。2002年8月14日初诊。

患者反复发热头痛2周、干咳3天。2周前外出办公，室内空调较凉，室外闷热，当天回家后就出现发热39℃，头痛，8月7日又出现咳嗽无痰，二便调，纳可，眠可。无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，舌红少苔，脉浮。

【诊断】热证。

【辨证】肺热津伤。

【治法】清热生津。

【处方】重用石膏、芦根加减。

生石膏60g，芦根60g，大青叶30g，杏仁24g，川贝母15g，桔梗12g，竹叶15g，2剂，水煎服。

8月16日二诊，体温下降，出现寒热往来，用药：厚朴9g，常山9g，草果9g，生石膏30g，苍术9g，知母9g，大青叶30g，金银花30g，杏仁9g，4剂，水煎服。

8月20日三诊：前方加入竹叶12g，滑石30g，7剂告愈。

【按】患者发热头痛，咳嗽无痰，舌红少苔，脉浮数，四诊合参证属热邪犯肺，且舌红少苔，可知热灼津伤。治疗当以清宣肺热，兼养肺阴，方以生石膏、芦根、竹叶清热生津，桔梗配杏仁，一升一降，宣降肺气，川贝母清肺化痰止咳，大青叶清泄肺热。二诊方中常山、草果治寒热往来。

14.麻杏石甘汤加减治疗高热症

张某，男，84岁，2009年1月24日就诊。

患者高热39.6℃，咳，喘，有痰，发热，予对乙酰氨基酚（百服宁），药后体温降至38.6℃，1小时后体温又升至39℃，神志不清，二便失禁，舌红，苔黄少，脉数。

【诊断】热证。

【辨证】邪热壅肺。

【治法】清泄肺热。

【处方】麻杏石甘汤加减。

生炙麻黄各6g，生石膏30g，杏仁15g，芦根60g，化橘红30g，清半夏15g，生姜30g，两剂。当晚一剂，浓煎至150毫升，分3次服；次日清晨一剂频服，药后体温降至36℃，下午神清，二便自控，嘱一剂分两天继服以巩固。

【按】患者年老高热，症见喘，有痰，神志不清，给予麻杏石甘汤。本方主治肺中热盛，气逆伤津，故有汗而身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼扇动，口渴喜饮，脉滑而数。此时急当清泄肺热，自然热清气平而喘渴亦愈。方用麻黄为君药，取其能宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义；但其性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，而且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用；杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘。芦根、化橘红、清半夏、生姜共奏清热生津化痰之功。综观此方，配伍严谨，用量亦经斟酌，尤其治肺热用麻黄配石膏是深得配伍变通灵活之妙，故清泄肺热，疗效可靠。

15.大柴胡汤加减治疗急性化脓性扁桃体炎之发热症

吴某，女，38岁，2005年8月30日初诊。

患者急性化脓性扁桃体炎高热5天，最高体温39.8℃，在中日友好医院急诊留观，头痛，汗出，面红，口渴，恶心，无身痛及关节酸痛，扁桃体稍大，仍有小脓点，血象阴性，用青霉素无效，舌淡红，苔薄黄，脉沉数。

【诊断】乳蛾。

【辨证】热毒内蕴。

【治法】清热解毒利咽。

【处方】大柴胡汤加减。

柴胡50g，大黄6g，枳实15g，黄芩15g，白芍15g，清半夏9g，生石膏30g，生地黄30g，滑石30g，生甘草6g，金银花30g，马勃15g，山豆根9g，竹叶6g，1剂。

9月1日二诊：昨日下午1时服药，3时热退体温正常，唯汗多，口渴，乏力，纳差。应继清余热，敛汗。处方：生石膏30g，生地黄30g，麦冬15g，白芍15g，竹叶6g，滑石15g，生甘草6g，焦三仙各15g，陈皮9g，砂仁6g，煅龙骨30g，牡蛎30g，麻黄根15g，4剂。

9月5日三诊：服药后汗大减，口不渴，纳差，乏力，口中黏腻不爽，舌淡红，体胖大，苔白腻，脉沉细弱。处方：桂枝9g，茯苓15g，白术12g，泽泻9g，猪苓12g，陈皮9g，清半夏6g，生姜3片，大枣5枚。药后告愈。

【按】急性化脓性扁桃体炎属于中医“乳蛾”范畴，本例患者四诊合参属于热毒炽盛，阴液耗伤，方以大柴胡汤清热通下，使热从下行，并配以生石膏、金银花加强清热解毒；滑石、竹叶淡渗清利；白芍、生地黄滋养阴液；马勃、山豆根利咽解毒；生甘草解毒，并可调和诸药。一剂后邪热大减，汗多、口渴证属邪热未尽，阴液损伤，以麦冬汤之意，合生石膏清余热，生地黄、麦冬、白芍滋养阴液，滑石、甘草淡渗清利，焦三仙、陈皮、砂仁行气消导，顾护脾胃。煅龙骨、牡蛎、麻黄根收涩敛汗。4剂后，汗减渴止，口中黏腻，苔白腻则属脾胃虚弱，饮停心下，方以苓桂术甘汤化气利水，并配泽泻、猪苓加强淡渗利湿之功；陈皮、清半夏、生姜行气燥湿，调理胃气；大枣益气和中。本病治疗抓住了急性化脓性扁桃体炎热毒炽盛，阴液耗伤这一病理机制，先祛邪，后扶正，再调理，切中病机，故能快速取效。

16.大柴胡汤治疗胆石症合并慢性胆囊炎急性发作引起发热症

狄某，男，56岁。病案号：940203。

因右上腹疼痛反复发作11年，发作并伴高热、呕吐、黄疸1天，门诊以“胆石症合并慢性胆囊炎急性发作”收入院。入院前一天，因进食油腻后出现右上腹剧烈疼痛，向右肩背部放射，往来寒热，体温39.5℃。恶心呕吐，口干口苦不欲饮，巩膜及全身皮肤黄染，小便黄赤，大便两日未行，唇红干裂，舌红苔黄，脉滑数。B超示：胆囊多发结石，慢性胆囊炎。

【诊断】热证。

【辨证】结石盘踞，胆道受阻，胆汗外溢，胆热波及胃腑。

【治法】清热排石。

【处方】大柴胡汤。

北柴胡50g，炒茯芩24g，姜半夏15g，杭白芍30g，枳实18g，大黄6g（后下），大叶金钱草30g，海金沙30g，鸡内金12g，广郁金12g，茵陈60g，飞滑石30g（包煎），生甘草6g，生姜20g，大枣5枚。急煎一剂顿服，次晨体温37.8℃，大便两次，腹痛大减，继进一剂，体温复常，后以原方加减调理2周，黄疸退净后，行胆囊切除术。

【按】《伤寒论》云:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。本例具有典型的大柴胡汤证：寒热往来、呕吐腹痛、便结。热盛故重用柴、芩；痛剧重用白芍；吐剧重用姜、夏；茵陈、大叶金钱草、海金沙、广郁金、鸡内金、六一散清热利尿，利胆退黄。

17.大柴胡汤加减治疗肝硬化门-体静脉分流术术后长期低热症

薛某，男，35岁，1982年6月初诊。

患者术后发热3个月。患者于1982年3月5日因肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血行门-体静脉分流术。术后第2天即开始发热，体温波动在37.2～38.6℃，持续3个多月。先后用青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等均未能控制，用氢化可的松可退热，但停药后热即复起，患者要求中医治疗。刻下症：体温38.2℃，身热，口渴喜凉饮，手足心热，口苦咽干，面黄，眼睑稍苍白，唇红，右胁下隐痛，胃内灼热，反酸，嘈杂，食欲不振，心烦，寐差，小便深黄，大便正常。舌质红，苔白厚腻，脉沉弦细数。

【诊断】热证。

【辨证】少阳枢机不利，肝胃郁热。

【治法】清肝热。

【处方】大柴胡汤加减。

柴胡9g，生大黄3g（后下），枳实9g，黄芩9g，姜半夏6g，杭白芍12g，黄连6g，吴茱萸6g，生石膏30g（先煎），知母12g，龙胆草15g。服上方2剂，身热退至36.7℃，食欲增加，胃热大减。唯大便日3～4次，小便仍黄，上方去大黄，加芦根15g，白茅根15g，再进5剂，诸症悉平。

【按】据其脉症，辨证为少阳枢机不利，肝胃郁热。遂投以大柴胡汤加石膏、知母施治。方中用柴胡、黄芩疏泄少阳之郁滞，宣透半表半里之邪热；枳实苦辛微寒，破结下气，以此配柴胡，则解少阳之郁滞，以此配大黄，则初具小承气汤意，可清里热。在本例邪客少阳不解而阳明里热形成的情况下，投以大柴胡汤，外和解于少阳，内清热于阳明，为表里双解，故郁热可清，表热可除。现代药理研究证实，柴胡、黄芩均有退热作用和对细菌、病毒不同程度的杀灭、抑制作用。而以釜底抽薪之功清除阳明实热的大黄亦是退热的关键，其有广谱抗生素作用。加之石膏辛凉，味辛能助柴胡透表，使半表之邪得从外宣，性凉又能助黄芩清火，使半里之邪能从内清，一物而兼达表里双清功效；知母苦寒性润，清热养阴，可清肺胃之热而生津。二诊时加芦根、白茅根，甘寒凉润，利水而导热下行，则小便黄自去，因二药利水而不伤阴，故尤以热证而有阴津不足者最为适用。

18.大柴胡汤加减治疗左肝叶切除术后长期低热症

孙某，男，63岁。病案号：947523。

患者因胆石症于1994年底行胆囊切除术。1995年B超发现左肝内结石。遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓。经多次排脓，仍有少量脓液无法抽出。患者术后低热2月余。体温晨起正常，下午升至37.5℃左右，伴轻度畏寒，晚6时左右汗出热退，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。

【诊断】发热。

【辨证】胆腑郁热，少阳枢机不利。

【治法】清胆利湿。

【处方】大柴胡汤加减。

北柴胡30g，炒黄芩18g，清半夏6g，枳实15g，赤芍15g，大叶金钱草30g，蒲公英30g，鲜荷叶30g，生姜3片，大枣5枚。上方1剂。体温复常，5剂服完，体温一直未升。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9g，淡竹叶6g，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超积脓消失。

【按】《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证。但见一症便是，不必悉具。凡柴胡证，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”本例发热乃由于术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热。微恶风寒，傍晚汗出而解，证属柴胡证。以赤芍易白芍，活血散瘀；虽无呕恶仍用姜夏，取其辛开以助黄芩之苦降；加大叶金钱草、鲜荷叶、蒲公英利胆化湿，清热解毒；虽有乏力，不用小柴胡汤而用大柴胡汤者，因热毒未清，小柴胡汤之人参、甘草恐助纣为虐。

19.大柴胡汤加减治疗胆囊息肉合并慢性胆囊炎长期低热症

付某，男，34岁。病案号：943572。

患者因右上腹疼痛反复发作伴低热、自汗、盗汗、乏力半年余，门诊以“胆囊息肉合并慢性胆囊炎”收入院。经系统检查，排除结核、肝炎及免疫系统疾病，而行胆囊切除术。术后一周，伤口恢复良好，腹痛消失，但低热仍在，体温37.0～37.5℃，潮热不恶风寒，自汗，盗汗，衣常湿透。形体消瘦，面色黄中隐红，口苦，食欲不振，脘腹微胀，小溲微黄，大便干，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。

【诊断】热证。

【辨证】胆腑郁热未清，胆胃不和。

【治法】清胆和胃。

【处方】大柴胡汤化裁。

北柴胡30g，炒茯芩18g，清半夏6g，枳实15g，赤芍9g，大黄3g，桂枝12g，白芍9g，生地黄18g，生姜3片，大枣5枚。上方仅1剂，体温正常，自汗、盗汗亦减轻，继服5剂，体温一直正常。

【按】《伤寒论》云：伤寒“日晡所发潮热，……潮热者，实也。”本例低热半年有余，伴自汗、盗汗，虽潮热不恶风寒，少阳实热，胆热犯胃，腑气不降，六腑以通为用，故用大柴胡汤；但自汗说明仍兼表虚，消瘦盗汗说明阴分有热，故加桂枝配白芍调和营卫，加生地黄清阴分之热。

应用大柴胡汤体会如下：

（1）大柴胡汤证的主要症状有四:即发热、腹痛、呕吐、便结。但临床上只要辨证在肝胆系，但见一症便是，不必悉具，应用大柴胡汤在用药剂量和药味上应根据症状灵活加减。剂量上，热甚重用柴、芩；呕甚重用姜、夏；痛甚重用白芍；便结甚重用枳、黄。在药味上，据黄疸、结石、湿热等不同情况分别伍用茵陈、四金化石丸、六一散等。清·柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》：“降气有定局，故大柴胡汤无加减法”之说，诚属偏见。

（2）大柴胡汤证的核心病机在于少阳枢机不利，胆腑郁热:无论有无外感病史，只要病机相符，即可用之。

（3）关于“下”的指征:大柴胡汤有无大黄，历来存有争议。仝小林教授认为，原方有无大黄并无关紧要，关键在于有无用大黄之指征。少阳胆腑之热每多波及胃肠，六腑以通为用，有便结者大黄固然可用，即使无便结者，若胃气上逆、呕吐较甚者亦可用之，取其降气之义，只是量多量少，先下后下，宜权衡之。

二、仝小林临证诊疗心得

高热为临床常见症状，尽管西药抗生素对细菌性高热有很好的疗效，但对病毒性高热、中枢性高热、不明原因的高热，疗效却有限。仝小林教授对高热辨治独有心得，兹介绍如下。

（一）辨证要点

1.辨初证，定伤寒温病

外感之邪不同，各有所袭。风寒之邪，先犯肌表，而多从督脉、太阳经起病，尤其是背部、头后部至鼻腭、鼻鞍，周身怕冷，恶风恶寒，旋即高热蜂起，但舌不甚红，苔不甚干，此可按伤寒治法，以麻黄汤或柴胡桂枝汤治之；风热之邪，先犯咽喉，咽痛、咽干、口燥，恶寒轻，发热重，舌开始即显红色、苔干，此可按温病治法，以桑菊饮、银翘散治之；另有一种，病之初即有咽痛、咽干、咳嗽，但同时又有头痛、身痛、恶寒发热，可用升降散或川芎茶调散治之。

2.辨气色，定卫气营血

随着高热，由卫气到营血的传变，面色亦随之而变，面色微红或正常，病在卫分；面色潮红，病在气分；面色红中带紫，病在营分或气营两燔；面色紫中隐红，热入血分；面色青紫则示厥脱。

3.辨疾病，定伏气新感

时令病，初病之高热，多为新感，如流行性出血热、小儿病毒性肺炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎、腮腺炎、流行性感冒等病毒性疾病；慢性病，反复发作之高热多为伏气，如慢性胆囊炎急性发作、慢性胰腺炎急性发作、慢性肾盂肾炎急性发作、白血病之高热、红斑狼疮之热毒型、多发性骨髓瘤之热毒型等等。新感沿经传变，逐步深入，伏气发有定位，来势急骤，如同地震的震源，由内而波及其外，常常是发于气营，波及前后，虽有表证，但无表邪。新感必由外邪侵袭而发，伏气则由内伤（如饮食、劳倦、情志等）诱发而作；新感宜用常规治法，伏气必直捣其穴。

4.辨热势，定退热治法

外感高热循经而渐深，体温虽高而热势表浅平缓；伏气高热由内而外发，体温不甚高而热势深重。对于前者可按卫气营血或六经辨证平治，所谓“在卫汗之可也，到气才可清气”；对于后者必须先安未受邪之地，采取截断疗法，所谓“发于机先”。对于热在一经始终不移者，如药疹、变态反应性败血病之高热，则但治一经可也。

5.辨汗出，定表里虚实

高热之汗，有虚实表里之分。汗出不止，汗质清稀，头痛恶风为卫表不固的表虚证；大汗不止，汗质黄黏，但恶热不恶寒为里实证；汗出不断，不恶风寒，汗越出体越虚，热不随汗而泄，为气不敛阴的里虚证。

6.辨舌质，定津伤阴伤

舌体不瘦，红不甚干，苔不甚少，大渴引饮为肺胃津伤，主要是细胞外液的丢失，可大量快速补充水分，加甘寒养阴之药，如麦冬、沙参、石斛、玉竹治之；舌干裂而红绛，甚或舌卷萎缩，少苔或光苔为肝肾阴伤，主要是细胞内液的匮乏，补液不必过快，加咸寒育阴之药，如生龟板、生鳖甲、生龙骨、生牡蛎治之。

7.辨脉象，定热之进退

高热尽退，脉静身凉，可予调补之药；若热虽退而脉不静，仍小数或滑数，表明内中有火，不可骤予调补之药，必乘胜追击，除热务尽。

8.辨体质，定舌脉之取舍

慢性病合并外感高热时，由于长期的病理损害，使患者形成较为特殊而相对恒定的病理体质，加之病理产物的存在，因而表现为较为固定的舌质、舌苔、脉象、面色、形体，与无内伤基础的外感高热在表象上完全不同。如尿毒症晚期合并高热时舌仍较淡，苔仍较厚，脉仍较弱，此时必须综合分析，去伪存真，可舍舌脉而从症。

（二）治疗原则

1.新感外邪宜用常规方法，伏气温病必须直捣其穴

外感之邪不同，各有所袭。风寒之邪，先犯肌表，而多从督脉、太阳经起病，尤其是背部、后头部至鼻腭、鼻鞍，周身怕冷，恶风恶寒，旋即高热，但舌不甚红，苔不甚干，此可按伤寒治法，以麻黄汤或柴胡桂枝汤治之；风热之邪，先犯咽喉，咽痛咽干口燥，恶寒轻，发热重，舌开始即显红色、苔干，此可按温病法，以桑菊饮、银翘散治之；另有一种，发病之初即有咽痛咽干咳嗽，但同时又有头痛、身痛、恶寒发热，可用升降散合川芎茶调散治之。

伏气温病的病机特点是：发于气营，波及前后左右。故找到病原后即可直捣其穴。如慢性胆囊炎急性发作，可不必虑其初起有恶寒之症，直接用大柴胡汤类，清肝利胆，通腑泄热；如慢性肾盂肾炎急性发作，属湿热下注者，亦不必虑其初起有无剧烈寒战，可用八正散清热利湿；如红斑狼疮热毒型，可用清瘟败毒饮大剂清热解毒。

2.因势利导，给邪出路

解热形式多种，有热随汗解，有热随溲泄，有热随便出，亦可偶见温毒上发，热从上窍而解。仝小林教授曾治一尿毒症无尿患者，温毒上发，面肿如狮，双外耳道流出大量黄色黏汗而后热退。对于体实之人，无论是表实发汗，还是里实透汗，不要惧怕汗出太多，出的越透越好，只是要大量补充水分。汗出到位的标志是：脉静身凉，精神清爽。对于体虚之人，外感高热，说明病邪来势凶猛，仍宜大剂短程，因势利导，顿挫热势，用药切莫杯水车薪，药难胜病。

3.盘踞中焦必须开畅气机

邪聚中焦，胸膈痞塞，高热持续不退或邪正相搏，汗后热又复，清热热不退，当通腑泄热，开畅中焦，大气一转，其气乃散。此时，即使没有痞满燥实，仍可通下。

4.老年温病重在顾护阴液

老年肝肾素亏，细胞内液不足，津液匮乏，一旦高热，则阴伤立现。尤其是糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病、肿瘤以及慢性消耗性疾病的老年患者，津液可以速补，而阴液不能骤生。所以，老年温病自始至终要顾护阴津。热在气分，即要早用养阴之药。