心衰的病机证候

第三章　治疗难治性心衰病案

导读要点：心衰属中医学心悸、怔忡、喘证、痰饮等范畴，属中医危重症，其病情进展快、预后差。仝小林教授对常规使用西药无法缓解症状的难治性心衰治疗有独到见解，其病机以虚为本，虚实夹杂，证候多见阳虚水泛，亦可表现为阴虚水热互结。阳虚水泛用真武汤、阴虚水热互结用猪苓汤，治疗此急危重症需药专力宏才足以克敌制胜，如常用附子30～60g，茯苓60～120g。

一、病案分析

1.猪苓汤治疗难治性心衰

王某，女，50岁。2008年4月10日初诊。

患者曾因双下肢乏力，水肿，腰痛，晨起时尤重，偶心悸、胸闷、恶心、视物模糊，双目干涩就诊，服用中药28剂，诸症好转。2008年4月10日因劳累出现全身水肿，尿少，胸闷气短，睡眠差，夜间难以平卧，腰腿痛甚，行动不便，舌质红干，舌苔薄黄且少，脉小数，尺部弱。患者原先出现类似症状时曾在当地军区总院进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗无效，故强烈拒绝住院治疗，仅求门诊诊治。体格检查：患者极度痛苦虚弱病容，贫血貌，神清时有烦躁，四肢冷，呼吸短促，喘憋不能平卧。心率110次/分，呼吸22次/分，两肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，实验室检查：血糖（空腹）9.2mmol/L，血糖（餐后2小时）15mmol/L，三酰甘油2.67mmol/L，胆固醇8.20mmol/L，低密度脂蛋白5.50mmol/L，血肌酐131.5μmol/L，尿素氮9.32mmol/L，尿酸370.4μmol/L。尿常规示尿糖阳性（+++），尿蛋白阳性（+++），尿酮体（-），尿常规隐血（±），12小时尿白蛋白12.88mmol/L。既往史：糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性心肌病、高血压病、脂肪肝20年。

【诊断】水肿。

【辨证】水热互结，阳虚水泛，经脉痹阻。

【治法】滋阴利水通痹、温阳益气清热。

【处方】猪苓汤合大黄附子汤加减。

【方药】猪苓120g，茯苓120g，滑石30g（包煎），阿胶珠15g，桂枝30g，生大黄9g，附片15g（先煎4小时），生甘草15g，急煎1剂，取汁150ml，嘱频频进服。患者下午服药半剂，2小时后，精神明显好转，但仍不能平卧。嘱其将所余的半剂中药服完，当晚水肿明显减轻，小便频数，次日胸闷好转，患者心率86次/分，呼吸20次/分，肺底湿性啰音减少，心衰得以纠正，遂予原方再进4剂，日1剂，分2次服。

2008年4月14日再诊时水肿消失，夜尿频减轻，睡眠可，症见：四肢乏力，偶有口干、心慌，右足凉痛，舌质暗红，苔白，脉沉弦数。血压：160/90mmHg。上方茯苓、猪苓减至60g，附片减至9g，加入红参9g单煎兑入，生黄芪30g，患者遵医嘱服上方14剂效显，病情平稳。

【按】患者舌质红干，舌苔薄黄且少，脉小数为阴虚有热之征；全身水肿、夜间难以平卧，尺部弱为真阳虚衰、元气不足、气不化水；腰腿痛甚，行动不便为经脉痹阻，故辨证为水热互结，真阳虚衰、经脉痹阻。其标在水热互结、经脉痹阻，本在真阳虚衰、元气不足、气不化水。

仝小林教授临证常合用经方，收功者难以百计，为其遣方用药特色之一。他认为病程短暂、病势轻浅者，径予一方往往奏效；而病程长久，病机复杂者，则须与他方相合而取效。如本案针对其病机，依据“急则治其标，缓则治其本”“兼者并行，甚者独行”的原则使用猪苓汤、五苓散、参附汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤、桂枝甘草汤等合方加减以收全效。猪苓汤利水清热养阴；五苓散利水渗湿，温阳化气；参附汤益气强心生津；桂枝附子汤、甘草附子汤温阳散寒、除湿止痛；大黄附子汤温阳散寒、泻浊行滞；桂枝甘草汤用于温阳通痹。诸方合用，则利水泻热滋阴、通阳化气止痛之功陡增。其中猪苓、茯苓健脾渗湿利水，阿胶滋阴，生大黄清热降浊通便，滑石甘寒滑窍利尿，小便利则热随水出，附子、桂枝温少阴真阳兼通血脉，人参、甘草甘温益气健中洲，黄芪专补胸中大气且益气固表、升阳利水。诸药合用共奏清虚热、化水湿、沛阳气、利二窍、益阴液、通脉道之功，与病机甚合，故收佳效。

2.真武汤治疗难治性心衰

蔡某，女，44岁。2008年3月3日初诊。

患者2008年3月3日就诊时见：胸闷喘憋，心慌气短，不能平卧，眠差，不易入睡，双下肢水肿、疼痛，腹部振水声明显，双目失明，大便干排便困难，小便量少，舌淡有齿痕苔水滑、舌下络脉瘀滞、脉结代、沉略滑。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗诸症无缓解，血压：135/80mmHg，实验室检查：血糖（空腹）5.3mmol/L，血糖（餐后2小时）6.7mmol/L，三酰甘油2.51mmol/L，胆固醇6.86mmol/L，尿常规：PRO （+++），B超示：左室松弛功能降低，二尖瓣轻度反流。既往史：糖尿病、糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风20年。

【诊断】水肿。

【辨证】肾阳衰微，水气内停。

【治法】温肾健脾、通阳利水。

【处方】真武汤加减。

【方药】附片30g（先煎4小时），干姜30g，茯苓150g，炒白术60g，桂枝30g，肉苁蓉60g，酒大黄15g（单包），丹参30g，急煎1剂，嘱分4次服用。

次日气短明显好转，遂予原方再进14剂，日1剂分2次服。

2008年3月18日再诊时已能平卧，胸闷、喘憋减轻约50%，腹胀振水声消失。症见：全身乏力，双下肢肿，食欲不振，舌淡苔腻，舌下瘀滞，脉沉细数。血压：140/90mmHg。上方附子增至60g，加入葶苈子30g，怀山药60g，芡实30g，水蛭粉6g（分冲），患者遵医嘱服用14剂效显，病情转入佳境。

【按】患者全身水肿、夜间难以平卧，舌淡苔腻有齿痕，脉沉细数为心肾阳虚，阳虚水泛；腰腿痛甚，行动不便为经脉痹阻，故辨证为肾阳衰微，水气内停，经脉痹阻。其标在水气内停、经脉痹阻，本在脾肾阳虚、阳虚水泛。以真武汤化裁温肾壮阳益气，气化则水行，水行则肿消。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津，干姜协附子温肾化气，茯苓、白术健脾运湿，另有附子配桂枝，桂枝辛、甘，温，温通经脉，通阳化气，能化阴寒，四肢有寒疾，非此不能达，附子配之，取桂枝附子汤之意，用于通阳止痛。患者二诊时诸症皆好转，故乘胜追击，增附子药量，使病坦途。

二、仝小林临证诊疗心得

心衰在祖国医学中属“心悸怔忡”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。属中医危重症，其病情进展快、预后差，历代医家多有重视。中医古代文献中对心衰症状的描述最早见于《黄帝内经》，《素问　痹论》篇有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫”的记载。汉代张仲景提出“心水”，《金匮　水气病》曰:“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”详述心水有身肿、少气、心烦、心悸、不能平卧、前阴水肿等症状。后世一些医家推崇其说，如刘完素说:“其肿，有短气，不得卧，为心水。”《丹溪手镜　肿胀》曰:“短气不得卧为心水。”另有心衰的一些症状描述如“胸痹断气”“喘逆倚息不得卧，其形如肿”“喘息胸痛”“心动悸”“脉结代”等散在医籍中，古人已通过大量临床实践，从不同角度提出了与心衰有关的理法方药，这些宝贵的证治经验，迄今仍有效指导着临床诊疗，仝小林教授长期坚持读经典做临床，对常规使用西药无法缓解症状的难治性心衰有很深的心得体会，现作如下总结。

（一）心衰的病机证候

心衰患者多属久病体衰，多见肾阳不足，肾藏精，主水，为先天之本，肾阴肾阳为五脏阴阳的根本。肾阳不足，则不能温煦周身之阳，导致心阳不振，温煦推动功能失职，造成水液上泛、血行迟缓、日久发病。故其病机以虚为本，虚实夹杂，互为因果，证候多见阳虚水泛。另需指出，心衰的临床表现不一，亦可表现为气阴两虚、水热互结、阴阳两虚等不同的证候，如周仲瑛教授认为：“本病发病机理始多因心气虚弱、气不运血，心阴亏耗，阴虚血涩，表现为气阴两虚，心营失畅，进而气虚阳衰或阴损及阳，而改为阴阳两虚，心脉瘀滞，成为心衰的病理基础。”邓铁涛教授认为：“心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者中都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候”。

（二）心衰的治疗心得

1.治疗水肿重气化

仝小林教授认为心衰水肿的治疗关键在气化。气化不能须振奋心脾肾阳，气化不利须寻根源，故当利水祛浊通窍。详析之：水为阴邪，水肿既成，则遏伤阳气，阻遏阳气运行，遵前贤“大气一转，其气乃散”“阳光一照，阴霾四散”“温药和之”是标本兼治之法，治本用于振奋人体脏腑功能阳气，使新饮不再产生，治标用于通行水道、通利小便，祛除既停饮邪。标本兼治使旧饮既去，新饮不生，从而消除水肿。经云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“病痰饮者，当以温药和之……苓桂术甘汤主之”。仝小林教授常用大剂苓桂配伍，茯苓为主药，其味甘淡、性平，归心脾肾经，功用健脾渗湿，如《本经》载:“主胸胁逆气……咳逆……利小便。”凡痰湿水饮之症必用茯苓；桂枝味辛甘、性温，归心肺膀胱经，为助阳化气、温通经脉的常用药。《本经疏证》载：“曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行水、曰补中”。桂枝与茯苓合用，茯苓健脾、桂枝通阳，如此脾肾气充，蒸腾运化得力，水饮自除，诸恙悉无。吴鞠通云：“通阳不在温而在利小便”，实则温通阳气、通利小便二者相辅相成、不可或缺。下焦气化不行，需加强气化力量，在利水的同时健脾温肾，其理同滋肾通关丸之组方，知母、黄柏苦寒之药清下焦湿热的同时用肉桂加强下焦气化力量，可更好地通利小便，故其可“治一切阳不化阴，阴气发腾之症，无不立应”。

2.善用大剂量附子与他药相伍

附子临床适应证非常广泛，其味大辛、性大热，功用回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，仝小林教授治心衰善斟酌病情使用大剂量附子与他药相伍。

《景岳全书》中谓：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中四维……人参、熟地，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”用之可拯人于危。人参、黄芪皆为补气之妙品，但对病久之人，仅凭参芪之力尚且不足，必须借助附子以行参芪之力，故用附子配人参，将相相和，刚柔互济，走守相辅，不可或缺。盖补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，二药相须，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，使患者心衰重症化险为夷，病入坦途；附子配大黄，药性尤为刚猛强悍，虽一热一寒，却同走不守，寒热并用，有攻补兼施之效。大黄为降浊要药，有祛浊通腑之力，唯其性寒凉，久服必伐肾阳，附子辛热，功能温散寒浊，而开闭结，并能制大黄寒性而存其走泄之性，二味同用可温散寒浊、苦辛通降，性味功用虽相反可促使相成而收功。另有附子配桂枝，桂枝辛、甘、温，温通经脉，通阳化气，能化阴寒，四肢有寒疾，非此不能达，附子配之，取桂枝附子汤之意，用于通阳止痛。

诚如《医学正传》云：附子“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”仝小林教授善用之，并强调先煎久煎以减其毒性，一般9～15g先煎2小时，15～30g先煎4小时，30g以上先煎6小时，以入口无麻味为度，然后入他药常规煎煮。经其临床反复验证，用此药需循序渐进，逐步加大药量，剂量大，药专力宏才足以克敌制胜。