肝硬化的诊治要点

第五章　诊治肝病经验

导读要点：仝小林教授认为肝炎（脂肪性肝炎、病毒性肝炎）若干年后转变为肝硬化，最后进展为肝癌是慢性肝病演变的三步曲。脂肪性肝炎以气机郁滞为病机核心，故重视调理肝脾以治其本；病毒性肝炎从湿毒论治，肝炎治疗还需主动出击防传变。肝硬化的治疗需辨病程、辨标本、辨脏器失衡状态。治疗主要从通络、扶正、祛邪方面考虑：活血化瘀通络，改善微循环；扶正以培本固元；祛邪以荡涤浊实。在肝癌治疗上要抓主病，强调除抗癌外，重点在于对肝硬化本身，甚至包括肝炎的治疗；要抓主症，针对主症辨证治疗，加减用药。

一、病案分析

1.四君子汤加减治疗肝硬化性肝癌

王某，女，71岁。1999年9月1日由门诊收入院。

患者因“双下肢水肿、乏力1年余”，于1999年9月1日由门诊收入院。患者1年前因劳累出现双下肢水肿乏力，曾在外院查抗HCV阳性。B超示：肝硬化。曾口服保肝药物治疗无明显效果，后来我院住院治疗，诊断为“肝硬化、低蛋白血症、脾功能亢进、丙型肝炎，给予保肝及中医辨证治疗，病情好转出院。10天前又因劳累出现乏力、双下肢水肿伴腹部膨隆，行B超检查，提示“肝弥漫性病变，肝内低回声占位”，CT示肝硬化、肝癌。为进一步检查及治疗，收入我科。刻诊：右胁隐痛、乏力、口苦，纳呆，大便不成形，舌质紫暗，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。查体：巩膜轻度黄染，心肺（-），双下肢水肿，腹部膨隆，腹水征（+）；生化检查结果，血常规：白细胞（WBC）3.5×109/L，血小板计数（PLT）40×109/L；肝功：谷丙转氨酶（GPT）105U/L，胆红素（BIL）28mg/L，谷草转氨酶（GOT）129U/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）3.1g/L，甲胎蛋白（AFP）320mg/L。

【诊断】臌胀。

【辨证】脾虚水泛。

【治法】益气健脾利水、活血通络软坚。

【处方】四君子汤加减。

【方药】黄芪30g，太子参12g，茯苓15g，白术9g，黄精9g，生山楂15g，醋鳖甲30g，炮穿山甲6g，水蛭9g，桃仁9g，赤芍30g，白芍30g，丹参30g，三七6g，当归15g，生麦芽30g，7剂水煎服，每日1剂，分2次口服。服药7剂后，右胁隐痛消失，无口苦，乏力较前减轻，双下肢水肿减轻，腹部稍膨隆，腻苔已退。上方加三棱、莪术各6g，住院14天，双下肢水肿及腹水消失出院。出院后坚持服用上方加减之中药4年，一般情况尚可，生活质量较高，每天散步、做家务，无明显不适，未再出现双下肢水肿及腹水。

2.大黄蛰虫丸治疗原发性胆汁性肝硬化

原田某某，女，35岁，日本籍。1992年5月16日初诊。

患者1992年3月中旬开始出现全身瘙痒感，食欲不振，肝区不适。在日本某大学病院检查：抗线粒体抗体（AMA）（an-timitochondrial antibody）640（正常值：阴性，10倍以下），碱性磷酸酶（ALP）481U/L（74～223U/L），亮氨酸氨基肽酶（LAP）207U/L（25～50U/L），总胆固醇（TC）2.38g/L（1.97g/L），IgM7.7g/L （0.48～3.5g/L），总蛋白（TP）86g/L（65～82g/L），白蛋白/球蛋白（A/G）1.21（1.38～2.43），白蛋白（ALB）54.7%（58.9%～71.8%），麝香草酚浊度试验（TTT）17.8U（0.5～6.5U），硫酸锌油度试验（ZTT）7.3U（2.3～12U），谷草转氨酶（GOT）92U/L（10～40U/L），谷丙转氨酶（GPT）147U/L（5～45U/L），Y-谷氨酰氨基转移酶（Y-GTP）273U/L（60U/L以下），C反应蛋白（CRP）9mg/L（6mg/L以下），被确诊为原发性胆汁性肝硬化。刻诊：眼眶及面色黧黑，视物模糊，口唇发紫，体胖，皮肤瘙痒，食欲不振，极易疲劳，肝区微胀，大小便正常，舌质隐紫，舌苔白略厚腻，脉沉细。

【诊断】肝血劳。

【辨证】瘀血内阻。

【治法】祛瘀生新。

【处方】大黄蛰虫丸。

嘱其每日服大黄蛰虫丸1丸，日3次，并停服所有西药。

服药后定期复查各项指标均逐渐好转。1994年5月18日复查，除TTT为8.2U，LAP79U/L略高于正常值外，余均转为正常。

【按】原发性胆汁性肝硬化是一种预后不良的疾病，西医尚缺乏有效治疗手段，大黄蛰虫丸出自《金匮要略》，为治虚劳病内有干血而设。本例患者，两目黯黑，肌肤瘙痒，唇舌紫黯，内有瘀血明矣，故用大黄蛰虫丸治之。

3.小陷胸汤加减治疗脂肪性肝炎

张某，男，53岁。2008年2月28日初诊。

患者发现脂肪肝2年余，于2005年体检时发现脂肪肝，未系统治疗。刻下症：心下痞满，大便稀溏1天2次，小便正常，睡眠正常，饮食正常，舌暗红，苔根部黄厚腻，舌底红，脉沉弦滑数。三酰甘油：8.48mmol/L，胆固醇：7.13mmol/L，低密度脂蛋白：3.29mmol/L。既往史：糖尿病，2年余，空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。

【诊断】脂肪肝。

【辨证】痰热互结。

【治法】清热化痰。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】黄连30g，清半夏30g，瓜蒌仁30g，黄芩45g，知母45g，葛根30g，五谷虫30g，红曲12g，苦参15g，30剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年3月27日二诊：服药后心下痞满明显减轻，大便稀溏日1～2次，视物模糊，余无明显不适。舌暗红，苔黄厚腻，舌底红，舌下脉络瘀滞，脉沉。糖化血红蛋白6.5%，三酰甘油：4mmol/L，低密度脂蛋白：3.65mmol/L，极低密度脂蛋白：1.82mmol/L。上方加入：生大黄3g，水蛭粉6g（分冲），红参3g（单煎兑入），生姜3片，42剂水煎服。

2008年5月19日三诊：服药后，心下痞满消失，偶有肠鸣，饮食正常，夜间背部皮肤瘙痒，用药时大便稀溏，日行大便2～3次，停药后大便正常，矢气多。舌暗红，苔根部厚腻，舌底瘀滞，脉滑数。糖化血红蛋白6.4%。胆固醇：5.96mmol/L，三酰甘油：3.39mmol/L，高密度脂蛋白：1.15mmol/L，低密度脂蛋白：3.68mmol/L，极低密度脂蛋白：1.54mmol/L。3月27日方加苍术9g，继服14剂告愈。

【按】小陷胸汤出自《伤寒论》：“正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤主治小结胸病，选药精良，配伍严谨。方中黄连苦寒，苦以降气，寒以制热，为清热下气之良药。半夏辛温，辛以开气，温以散结，为化痰蠲饮之要药。二者相合，辛开苦降，其苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏，其寒借辛散，清热之中可使热不得内结。栝蒌实甘寒滑利，开胸润肠，乃方中之君。如《伤寒证治准绳》所论“栝蒌实……以其味甘性润，甘能补肺，润能降气，甘缓润下痰自降，又能洗涤胸膈中垢腻郁热……”，其既得黄连之苦以清热、半夏之辛以化痰，又借连夏辛开苦降之力，散痰热之结，三药合用，气机条畅，中焦得健，痰热分消，共奏清热化痰、开胸散结之功。

近年来多数中医学者认为，“脂肪性肝炎”“高脂血症”为血中之痰浊，“血脂”为水谷所化生的精微物质，其吸收、输布以及在体内的代谢赖于脏腑的协同作用，若嗜食肥甘或素体脾虚，导致脾失健运，则水谷精微不归于正化，形成病理性的痰湿脂浊。本例患者痰热互结，中焦气机枢纽受阻，升清降浊失调，故心下痞满，大便异常，脾失健运，水液无法正常输布，久则酿生痰湿脂浊而血脂升高。故以小陷胸汤加味，取其宽胸利气，清热祛痰之效，使痰消热散，痞闷自除，血脂得降。

二、仝小林临证诊疗心得

慢性肝病（慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等）是临床常见而难治的内科疾病。我国是肝炎高发地区，肝炎病人很多。目前国内外治疗肝炎尚无特效药，干扰素治疗肝炎虽有一定效果，但其有效率仅为10%左右，这导致许多慢性肝炎患者由于得不到及时有效的治疗，若干年后由肝炎发展为肝硬化，最后进展为肝癌。肝癌病人和上述三期并存，了解肝炎-肝硬化-肝癌这一疾病演变过程，对于我们临床辨证治疗有十分重要的意义。仝小林教授通过30年临床实践，在对肝病的认识和治法、用药方面积累了许多经验，现介绍如下。

（一）脂肪性肝炎以气机郁滞为病机核心

脂肪性肝炎可由肥胖、高脂血症、内分泌疾病、药物中毒等引起。无论其成因如何，均有向肝纤维化，甚至肝硬化方向转归的可能。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，本病发病率亦逐渐增高。

根据多年的临床经验和以往的研究基础，仝小林教授总结出本病的病机多为气机郁滞所致，肝病日久，忧思郁虑、愤怒等可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，气机升降失调，精微物质不归正化，聚而为膏，入血为浊，膏浊相互搏结，聚滞于肝形成脂肪肝。气为血帅，气行则血行，气滞则血停，气郁日久，影响及血，使血液的运行不畅，形成气血阻滞，瘀血胶结于肝络，肝失濡养，从而致使肝“纤维化”不断加重，直至形成痞块、积聚。针对其病机特点，仝小林教授用如下原则辨治本病：

1.重视肝脾治其本

本病发病过程中，肝脾二脏功能失调是病机的关键，故临证时重视肝脾以治其根本。《灵枢》中载“五谷之津液，和合而为膏。”就是说，膏的生成主要是由脾胃运化水谷精微而成的，若饮食不调，伤及脾胃，碍及膏的生化，使之清从浊化，壅于体内则为病。因肝脾两脏在生理上的相互依赖，在病理上的相互影响，故肝与脾的关系，特别是肝与脾的乘侮关系值得重视。《素问　宝命全形论》曰：“土得木而达”，肝主疏泄，有助于脾胃气机的升降，肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和，即《血证论　脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”叶天士曰：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”治疗上，健脾与疏肝法同用治疗脂肪性肝炎即出此意。

2.主动出击防传变

在治疗疾病过程中，要时刻注意病情的发展趋向，掌握主动权，以防病邪深入传变。因该病中肥胖患者占大多数，故应针对该病的具体表现，进行减肥、消脂、保肝、降酶、防纤维化。减肥消脂是治疗本病的基础。早期患者可应用小陷胸汤以清化痰热、大柴胡汤以开郁清热，选加泽泻、山楂、何首乌、荷叶、决明子等配合减肥消脂；对合并有肝功能异常者，及早应用保肝降酶及退黄药物，如夏枯草、田基黄、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陈等；早期适量应用活血通络药物，尤其要配以通肝络之品，可积极有效预防并推迟肝纤维化、肝硬化的发生，如丝瓜络、地龙、柴胡、郁金、青皮、赤芍、泽兰、枳壳等；对合并有肝纤维化者，应同时进行抗纤维化治疗，以益气养血、活血化瘀、化痰散结为基本治则，可选用冬虫夏草、红参、党参、黄芪、砂仁、白术、茯苓、当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤、白芍等健脾益气、养血柔肝，丹参、醋鳖甲、龟板、炮穿山甲、红花、桃仁、生牡蛎、莪术、土鳖虫、水蛭、海藻、昆布等活血化瘀、化痰散结。

（二）病毒性肝炎从湿毒论治

古代医家已认识到本病的发生与湿邪密切相关，如《内经》云：“湿热相交，民将病疸”；《金匮要略　黄疸病》说：“黄家所得，从湿得之”；《瘟疫论》云：“疫邪传递，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金”，反映出“杂气”“疫毒”与人体固有的水液有极强的亲和性。上述致病因素入侵体内，与内湿相合，借肝经气火之力迅速化热，湿热搏结；湿遏日久，肝郁不畅，热邪内生，久而伤及人体阴液，致使肝肾阴虚。《杂症会心录湿症》指出“因湿生热而阴愈虚，阴虚则精血内耗，而湿热反稽留不去”。湿邪困滞气机，并挟内生之肝郁、脾虚、阴伤，血行不畅，瘀血阻络。肝郁气滞，脾为湿困，湿蕴郁热，湿热生痰，痰阻血络，瘀血与痰湿互结，凝积成块，壅遏不通，日渐增大，寄于胁下，则成痞块。近年来国内外的各种研究亦证实：湿热活动与HBV的复制、血清丙氨酸转移酶（ALT）的升高存在相关性。“湿热中阻型”之慢性乙肝往往表现为ALT显著升高，ALT的升降与湿热邪毒的进退呈正相关，邪进酶升，邪退酶降，湿热去而复返则酶降而复升，湿热余邪稽留不清，则酶持续难降。

由于慢性病毒性肝炎的病情复杂，加之经历诸多方法治疗，因之临证时常会遇到难题，比较突出的是“养阴与化湿”和“正虚与邪实”这两种情况。慢性肝病患者久病必虚，应该扶正，顺理成章，但若邪毒亦盛又当祛邪为先，而对于虚实夹杂或虚实“并重”的患者，处方用药则更需谨慎，以免造成“虚其虚”或“实其实”的后果。仝小林教授认为，如果肝病邪毒较盛时则应以祛邪（清热解毒化湿）为主；如肝炎症状明显，胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高者，待邪毒消退时再酌加补益之品为时未晚，反之，即使邪毒之象已尽，肝功能复常，处方中也应适当加祛邪药，以防病情反复。总之，要做到“正邪兼顾，分清主次”。肝病日久必伤及阴，患者多见口干舌燥，舌质红之象，然而湿邪未清常有苔腻胃滞之征，若据传统之法，养阴则滞湿，化湿则伤阴，造成治疗中之矛盾，处理颇感棘手。据仝小林教授经验“养阴”“化湿”可采用“双通道”的治法，即如有湿邪仍可用化湿之品，如有肝阴虚则同时应用养阴之药，但要注意的是掌握药味和比重，少用燥湿、滋腻的药物，并根据病情掌握分寸，避免过犹不及，否则适得其反。

（三）肝硬化的诊治要点

肝病日久，或久治不愈，或治疗失当，迁延日久皆可发展为肝硬化，其辨治要点在于：一辨病程，肝炎时间越长，正气越虚，正虚与邪实二因并存；病程短的，要考虑其发展转归的问题；二辨标本，即辨本虚与标实的相互关系。长期肝炎耗伤人体气、血、阴、阳，所以患者都有本虚的临床表现，标实包括气滞血瘀水停胃肠积滞，应辨明以本虚为主还是以标实为主；三辨脏器失衡状态，肝硬化可以出现腹水，使肝脏的解毒功能下降。胃肠瘀血、水肿，导致食欲下降；水湿潴留，影响到心肾功能，负担加重，心脏泵血过程中受到很大阻力，呼吸、心率代偿性加快，肾脏亦会发生改变。使脏腑原来的平衡状态被打破，故在辨证时要辨脏器平衡状态的轻重，失衡状态越重，调节越困难。

肝硬化治疗主要从通络、扶正、祛邪方面考虑。

1.活血化瘀通络，改善微循环

仝小林教授认为，瘀血阻络是导致肝纤维化的重要原因，治疗肝硬化，活血化瘀通络是关键。肝主藏血而通调气机，体阴而用阳。肝病日久，必然会影响肝脏的正常疏泄功能，导致肝失疏泄，肝气郁结。气郁日久，必致血瘀，正如《周氏医学丛书

脏腑药式》中云:“肝主血，而气者所以行乎血，气滞则血凝，行血中之气正行血也”。因此，慢性肝病病人尤其是肝硬化病人，均有不同程度的瘀血表现，临床上可通过观察病人的面色、舌色、舌底及有无肝掌、蜘蛛痣来判定瘀血的轻重，而分别采用活血、化瘀、通络之法。如仅见舌质偏暗，说明瘀血较轻，可选用川芎、桃仁、红花等活血之品以治之；如舌有瘀点、瘀斑或舌下静脉增粗纡曲，说明瘀血较重，可以三棱、莪术等化瘀之品以治之；如出现舌底瘀点、瘀斑，甚至见到肝掌、蜘蛛痣，说明病深入络，当以土鳖虫、水蛭、地龙等通络之品治之。针对慢性肝病不同阶段瘀血的轻重，选择不同的活血、化瘀、通络药物治疗，体现了诊治疾病的层次性以及用药的准确性。由于从慢性肝炎到肝纤维化再到肝硬化，是肝细胞不断受损，不断纤维化的一个渐进过程，所以慢性肝病的各阶段之间又往往是相互渗透，没有严格界限的，此时则需要活血、化瘀、通络之品并用。

2.扶正以培本固元

针对正虚不同可予以益气健脾、滋阴养血。益气用黄芪、党参；健脾用茯苓、白术；养血用当归、鸡血藤、赤芍、丹参。同时大剂量赤芍、丹参又有抗纤维化的作用，可用至30g。肝阴不足时要滋补肝肾，可选用山茱萸、枸杞子、龟板之类。

3.祛邪以荡涤浊实

浊实主要包括气滞、血瘀、水停。行气理气用厚朴、枳实、香附、佛手；活血用水蛭、地龙、桃仁、大黄；破瘀用三棱、莪术、炮穿山甲、桃仁；利水用茯苓（大剂量）、生白术、益母草、泽泻；消导用焦三仙、莱菔子；黄疸用茵陈、四金化石丸；转氨酶升高用田基黄、五味子、山豆根、夏枯草；湿热甚用半枝莲、白花蛇舌草，湿毒甚用土茯苓、白花蛇舌草。对于肝硬化病人尤其是伴有门静脉高压、脾大的患者，可选用醋龟板、醋鳖甲、炮穿山甲等滋阴柔肝、软坚散结之品以对症治疗。

4.治疗过程中要顾护胃气

因为脾胃为后天之本，故应时刻调理脾胃以扶正祛邪；要注意日常生活调理：不宜吃生冷、刺激性的东西，不要生气、劳累，少食多餐，饮食宜清淡，但营养要丰富。

（四）肝癌的治疗要点

仝小林教授认为，肝癌的治疗要点一是要抓主病，肝癌常由肝硬化而来，疾病本身发展规律是：肝炎-肝硬化-肝癌，以肝硬化为主线，最终导致气血水同病；二是要抓主症，即什么是突出矛盾，是食欲不振还是腹水，是出血、黄疸，还是肝昏迷，针对主症加减用药辨证治疗。肝硬化是肝癌的病理基础，在治疗时应治病求本，抓住肝硬化导致气、血、水运行不利这个根本病机，以活血、通络、扶正、健脾为治疗大法。强调在肝癌治疗上除抗癌外，重点在于对肝硬化本身，甚至包括肝炎的治疗。