治疗糖尿病及并发症验案

第七章　治疗糖尿病及并发症验案

导读要点：仝小林教授指出针对临床上最常见的糖尿病性失眠、便秘、情绪波动以及感染等血糖难控因素，查因要不忽于细、辨证要抓住主症，治法要灵活多样，使难控的血糖能够下降，降糖药物剂量和种类也可随之减少；仝小林教授运用经方小陷胸汤降糖效佳，在强调清热泻火化痰的同时，亦应注重消膏降脂化浊；仝小林教授善用经方治疗糖尿病性胃肠病变，如葛根芩连汤用于肠道湿热；左金丸用于呕吐吞酸；旋覆代赭汤、小半夏汤、苏叶黄连饮用于降逆止呕；补中益气汤用于糖尿病腹泻等；诸泻心汤用于寒热错杂的糖尿病性脾胃证候；枳术丸用于健脾消痞；黄芪建中汤用于治疗糖尿病性中焦虚寒胃痛；附子理中汤用于治疗糖尿病性中下焦虚寒所致呕吐、泄泻。

一、小陷胸汤治疗2型糖尿病痰热互结证

（一）病案分析

1.小陷胸汤加减治疗高血糖、高血压、高血脂、高尿酸

阎某，男，52岁。2007年9月3日初诊。

患者2型糖尿病病史4个月。现病史：于2007年5月无明显诱因，出现乏力，体检时发现血糖16mmol/L（静脉），开始口服药物阿卡波糖50mg，每日3次，血糖控制效果尚可；饮食控制欠佳，今日来我院求诊。刻下症：双足背肿痛，睡后易醒，不易再睡，双指尖有时麻木，夜尿次数3次，大便干，日1次。面红赤，舌质红苔厚微腐，舌下脉络增粗发黑，脉沉略滑数。既往史：痛风20年，反复发作。身高174cm，体重86.5kg，6年前为100kg。

【诊断】消渴。

【辨证】痰热互结。

【治法】清热化痰。

【处方】小陷胸汤合自拟痛风方加减。

【方药】瓜蒌仁30g，半夏30g，黄连30g，干姜6g，黄柏30g，苦参15g，威灵仙30g，秦皮30g，生大黄6g，水蛭粉6g（分冲），五谷虫30g，红曲9g，生山楂30g，土茯苓30g，萆30g，金樱子30g，怀山药30g，40剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2007年10月9日二诊：患者遵医嘱服上方40剂，双足背肿痛消失。刻下症：乏力，睡眠正常，小便正常，大便质稀，大便频次2次/日。舌苔厚腻，舌底红，脉沉略滑。血压：130/70mmHg。为巩固疗效，改用丸剂，瓜蒌仁45g，清半夏15g，黄连45g，干姜9g，茯苓45g，五谷虫30g，红曲9g，生山楂30g。同仁堂配水丸，9g/日,3次口服，长期服用血糖稳定，身体状态良好。随访半年病情无反复。

二次就诊前后化验结果列表

【按】“饮食自倍，肠胃乃伤”。过食伤脾，生湿生痰生浊，蕴而生热。痰（湿）热互结，痰热阻遏气机致腑气不通而便秘，湿热下注则双足肿痛。患者体胖，颜面红赤，舌质红苔厚微腐，舌下脉络增粗发黑，脉沉略滑数，考虑为痰热体质，加之20年反反复复发作的痛风现正为急性发作期，故给与小陷胸汤合自拟痛风方加减。小陷胸汤中黄连苦寒，解心下之热，同时苦以制甜；清半夏清化痰湿，降逆下气；瓜蒌仁清热化痰散结，且其延蔓似络，性寒凉而实下行，导心下脉络之结热从下而降也。抵挡汤中水蛭乃吮血之物，灵动迅速，活血通络之力尤强，大黄推陈出新，逐瘀下血，二者活血通络效佳。生山楂消膏解脂，红曲、五谷虫化浊降脂，是减肥调脂常用之品。秦皮、威灵仙二药现代药理学证实能降低血尿酸；黄柏、苦参、土茯苓、萆清热利湿功效强，伍用干姜，辛开苦降，制约诸苦寒药伤胃；金樱子、怀山药用之实为补肾以增驱邪之动力。二诊时血糖、血脂、血尿酸等各项化验检查较初诊时均下降明显，双足背肿痛消失，故减治疗痛风药物，针对患者痰热体质主用小陷胸汤，配成丸剂，丸药缓图，以收改善体 质之长效。

2.小陷胸汤加减治疗高血糖、高血脂、高血压

韩某，男，41岁，2007年7月23日初诊。

患者2型糖尿病病史2年。2年前体检时发现血糖高，无明显异常症状，现血压偏高、出汗多，乏力，舌质红苔黄，脉沉滑。曾口服药物消渴丸、六味地黄丸，未服用西药降糖，未系统诊治。平素喜吃肥肉，每日饮酒5两，吸烟20支。家族史：母亲患糖尿病。身高167cm，体重91kg。

【诊断】消渴。

【辨证】痰热互结。

【治法】消膏转浊，辛开苦降。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】瓜蒌仁30g，清半夏9g，黄连30g，干姜6g，黄芩30g，红参6g（另煎），知母30g，炒酸枣仁45g，生山楂45g，红曲9g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2007年8月24日二诊：患者遵医嘱服上方30剂后乏力明显好转，减轻90%。刻下症：眠差易醒，足心热，二便调。血压145/90mmHg。上方减红参，加钩藤30g（后下），夏枯草30g，地龙30g，怀牛膝30g。水煎服，日1剂，分2次服，上方15剂后，血压、血糖皆降至正常，嘱咐患者将二诊用药研成粉末，每次9g，每日3次冲服。随访至2008年12月，未有任何不适感。

治疗前后检查结果列表

【按】患者有肥胖、糖尿病、脂肪肝、高脂血症、高血压等之疾，实为不良生活方式所致，其平素喜好饮酒吸烟，喜吃肥肉，长期膏粱厚味使中焦气机壅滞，膏脂痰浊堆积充溢则生肥胖，膏浊入血则见血脂增高，蓄积肝脏则成脂肪肝，痰浊郁则化热而成痰热互结之证。初诊药用黄连苦寒泻热，瓜蒌仁清化痰热；清半夏、干姜、黄芩、黄连辛开苦降，恢复中焦大气运转;红参、知母生津益阴;炒酸枣仁安神;生山楂、红曲消膏降脂化浊。二诊诸症未见明显变化，守方守法继续调治，加怀牛膝、地龙平肝降压。三诊时各项化验指标均有下降，糖化血红蛋白，三酰甘油、胆固醇降低，降糖调脂功效显著，乏力症状好转90%左右，故减红参，加钩藤、夏枯草加强降压力量。

3.小陷胸汤加减治疗1.5型糖尿病

杨某，男，35岁，2007年9月3日初诊。

患者1.5型糖尿病病史3年。现病史：于2年前出现乏力、消瘦、多饮多尿、酮症酸中毒，曾诊断为1.5型糖尿病，间断使用胰岛素及口服降糖药物，后因血糖控制效果不好，多饮多尿、口干等症状加重，2007年6月3日再次用治疗药物胰岛素（诺和灵）30R：早30U，晚40U至今，空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖15mmol/L。刻下症：消瘦，口干多饮，纳差，眠差，不易入睡，心悸，多尿，手足麻木，大便正常。既往史：脂肪肝。家族史：其母亲、兄长有糖尿病。血压：120/75mmHg。身高180cm，体重82kg。舌质暗，舌边有齿痕，舌苔黄厚腐，脉弦滑偏数。

【诊断】消渴。

【辨证】痰热互结。

【治法】清热化痰，辛开苦降。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】瓜蒌仁30g，清半夏15g，黄连45g，干姜6g，黄芩30g，炒栀子30g，生山楂30g，红曲3g，五味子9g，茯苓30g，30剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2007年10月15日二诊：患者口干减轻，心悸减轻。刻下症：多尿，夜尿次数3～4次，大便稀溏，日便2次，舌脉同前。处方：上方加天花粉30g，生牡蛎30g，炒酸枣仁30g，30剂。随访1年，血糖控制良好。

二次就诊前后化验结果列表

【按】患者为1.5型糖尿病，亦称成人迟发自身免疫性糖尿病，此病多有强烈的遗传倾向，大多有“禀赋不足”，易出现失眠、纳差等神经和胃肠系统的病症，因其基础胰岛素分泌不足，胰岛功能相对衰竭较快，故发病不久则见消瘦。辨证治疗首当治“热”，此病之关键为因热伤阴，因热耗气，气阴两伤而致消瘦、口干多饮，故“扬汤止沸，不若釜底抽薪”。热为致病之源，热源不清则伤阴伤气更甚，清热则为澄源之治。故以黄连、清半夏、瓜蒌仁清热化痰；干姜、炒栀子、黄芩清热除烦；五味子调肝；茯苓健脾；生山楂、红曲清脂。二诊时清热已明显见功效，故加炒酸枣仁安神、生牡蛎敛气阴、天花粉生津止渴使热清气阴得以回复。

4.小陷胸汤加减治疗高血糖、高血压、高血脂

张某，男，65岁，2007年6月25日初诊。

患者于2002年无明显诱因出现乏力、三多一少症状，于当地医院检查空腹血糖9.4～9.8mmol/L，餐后2小时血糖11～13mmol/L，最高时可达18mmol/L，口服药物消渴丸、二甲双胍半年余后开始服用怡开、迪沙，血糖控制尚可。刻下症：口干多饮，口苦，四肢无力，多汗，急躁易怒，睡眠差，易醒，夜尿2次，大便正常，舌暗红，苔黄厚，脉弦滑。空腹指血血糖7.0mmol/L，餐后指血血糖8.7mmol/L。既往史高血压2年，用酒石酸美托洛尔25mg，2次／日，硝苯地平20mg，2次／日。血脂紊乱4～5年未服任何药物。

【诊断】消渴。

【辨证】痰热互结。

【治法】消膏转浊，辛开苦降。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】瓜蒌仁30g，清半夏9g，黄连30g，干姜6g，生山楂30g，红曲6g，怀牛膝30g，地龙30g，水煎服，7剂，日1剂，分2次口服。

2007年7月5日二诊：患者遵医嘱服上方7剂，效果不明显，症状舌脉同前。在初诊方基础上加黄芩30g，知母30g，生大黄3g，炙水蛭6g。

2007年9月17日三诊：患者遵医嘱服上方80剂，口干多饮，多汗，病情好转20%。症见：口干，双下肢乏力，动则气喘，运动后心慌，咳嗽无痰，阴囊瘙痒，性欲重度减退，视物模糊，耳鸣耳聋，饮食正常，眠醒后不易入睡，夜尿次数1～2次。血压：140/90mmHg。舌苔黄舌底红，脉滑数。2007年9月14日查空腹血糖7.2mmol/L。处方：初诊方加葛根30g，天花粉30g。

2007年11月1日四诊：患者间断服用上方30剂，双下肢乏力，气喘咳嗽，汗出眠差等症状皆减轻80%。现仍有耳鸣耳聋，性功能障碍，视物模糊。舌苔黄舌底红，脉滑数。血压：130/85mmHg。初诊方加葛根30g，天花粉30g，黄芩30g，知母30g，生大黄3g，炙水蛭6g。随访7个月，血糖稳定，身体状况良好。

【按】患者为老年男性，糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等疾病常年不愈，病情较重。初诊以清热化痰，调脂降压为基本治疗大法：药用黄连、清半夏、全瓜蒌清热化痰；生山楂、红曲调脂；怀牛膝、地龙降压。二诊时考虑为效果不显药力不够，故增黄芩、知母降糖，生大黄、炙水蛭加大化瘀力度。三诊时患者服药80余剂病情好转20%左右，陈年痼疾稍有起色，故守法守方不变，因口干甚加葛根、天花粉，二药生津止渴，现代药理研究证实降糖功用亦显著。四诊时患者总计服药147剂，病情好转了80%左右，糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇皆明显下降，继续巩固治疗以获全效。

二次就诊前后化验结果列表

5.小陷胸汤加减治疗高血糖

曲某，男，52岁，2007年5月21日初诊。

患者患2型糖尿病15年，于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，开始不规律口服药物格列喹酮（糖适平），血糖控制效果不好；3年前开始用胰岛素（诺和灵）30R，早11U，晚13U，诺和灵N睡前6U；今日来我院求诊。刻下症：乏力，右足跟疼痛，偶有手足麻木，视物模糊，饮食正常，睡眠正常，小便泡沫多，大便干结，2～3日1次。舌红，苔黄厚，脉滑。既往史：高血压16年余，脑出血4年，糖尿病肾病Ⅲ期1年，未系统治疗。家族史：父亲为糖尿病患者。身高176cm，体重93kg。眼底检查糖尿病视网膜病变Ⅱ期，视网膜动脉硬化Ⅰ期。腹部B超结果轻度脂肪肝，颈动脉B超结果颈动脉硬化。

【诊断】消渴。

【辨证】痰热结胸。

【治法】辛开苦降，清热化痰，消膏转浊。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】黄连30g，清半夏9g，全瓜蒌30g，炒栀子30g，干姜6g，水蛭粉6g（分冲），生大黄6g（单包），生山楂30g，黄芩30g，知母30g，7剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2007年5月28日二诊：患者遵医嘱服上方7剂，乏力好转，右足跟疼痛，双手麻木，纳少，容易出汗，睡眠正常，大便质少，日便1次，舌脉同前。5月21日上方加生黄芪30g，茯苓30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，继服7剂。

2007年6月4日三诊：患者遵医嘱服上方7剂，右足跟疼痛好转，双手麻木好转，口干乏力，容易出汗，舌脉同前。5月21日方加黄芪30g，天花粉30g，7剂。

2007年6月11日四诊：患者遵医嘱服上方7剂，乏力好转，容易出汗，大便时干时溏，舌脉同前。处方：5月21日方加葛根30g，7剂。

2007年6月18日五诊：患者遵医嘱服上方7剂，足跟疼痛明显，右侧半身出汗，乏力轻度，食欲减退，无饥饿感，大便不干，2～3日1次。舌质淡红舌苔黄，脉沉细略滑。5月21日方加葛根30g，桑枝30g，7剂。

2007年7月2日六诊：患者遵医嘱服上方7剂，足跟疼痛情况好转，右侧半身出汗好转30%，纳佳，大便稀溏，日便2次。舌淡红，苔薄黄，脉滑。5月21日方加葛根30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，7剂。此例随访至2008年12月，身体状况良好。

六次就诊前后化验结果列表

【按】此患者患糖尿病病史很长，并发症众多，症状错杂，仝小林教授每诊皆详查其症状变化，精心加减调治。初诊以清热泻火化痰，消膏调脂化瘀为基本治疗大法：药用黄连、清半夏、全瓜蒌、炒栀子、黄芩、知母清热泻火化痰，水蛭、生大黄、生山楂消膏调脂化瘀。二至六诊随症加减化裁，增黄芪、茯苓益气健脾；鸡血藤、首乌藤、葛根、桑枝活血通络止痛；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛气止汗，以收全效。

（二）仝小林临证诊疗心得

小陷胸汤药仅黄连、半夏、瓜蒌三味，法度严谨，体现了清热化痰开结的治法。现代临床常被用于消化系统及呼吸系统疾病如急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胆囊炎，结核性腹膜炎，胸腔积液，急、慢性支气管炎等，仝小林教授经过多年临床实践发现运用本方治疗2型糖尿病痰热互结证亦能取得良效。

1.小陷胸汤体现辛开苦降治则

仝小林教授认为本方配伍充分体现了辛开苦降法的原则。辛开苦降法，是将辛温与苦寒两种截然不同性味的药物配伍使用，以达到辛以开气散结、苦以降气泻火目的的一种治疗方法。辛温与苦寒同用，不仅可使中焦气机流畅，使邪有去路而不壅阻，而且可以解除苦寒药的不利作用。因苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏；寒借辛散，清热之中可使热不得内结。小陷胸汤中的半夏、黄连是辛开苦降的对药，黄连苦寒以泻热，半夏辛温以散结，瓜蒌寒润以涤垢。清　汪昂曰：“治痰者必降其火，治火者必顺其气。”津得热而炼痰，故化痰者必除热源；气壅滞而化热，故除热者必行其气。气行则郁解，气行则痰消。瓜蒌可开胸中大气，又借半夏、黄连辛开苦降之力，散痰热之互结。三者缺一则偏，缺黄连则苦寒降泄之力不足，缺半夏则化痰降逆止呕之力微，缺瓜蒌则清热利痰润下之力弱。三药合用，则痰热各自分消，而无结滞之患。

2.善用药对加减化裁

小陷胸汤药仅三味，针对痰热互结证患者具体、纷杂的症状，仝小林教授善用经方药对加减化裁。如血糖高者用方出自《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤，黄连、干姜降糖；下焦肾火引起的小便不利者用方出自《兰室秘藏》通关丸，黄柏、知母清泻肾火；舌苔厚腻，湿热甚者用方出自《丹溪心法》二妙散，黄柏、苍术清热燥湿；胃肠实热，无明显津伤者用方出自《伤寒论》大黄黄连泻心汤，大黄、黄连清泻胃肠实热；阳明经热盛，或温热病气分热盛，燥热已有津伤者用方出自《伤寒论》白虎汤，石膏、知母清泻气分大热；心火独亢失眠者用方出自《韩氏医通》交泰丸，黄连、肉桂交通心肾；阴分不足失眠者用方出自《伤寒论》黄连阿胶汤，黄连、阿胶养阴清热安眠；肠燥津枯所致便秘者用方出自吴鞠通的《温病条辨》增液汤，玄参、生地黄清热凉血、滋阴润肠；尿频者用方出自《洪氏经验集》水陆二仙丹，金樱子、芡实益肾固精缩小便；各种拘挛，疼痛者用方出自《伤寒论》芍药甘草汤，白芍、甘草缓急止痛；糖尿病并发周围神经病变四肢疼痛者，用方出自近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》活络效灵丹，乳香、没药通经活络、消肿止痛。

综上，糖尿病多因长期过食或嗜酒过度，致土壅木郁，日久化热，形成中满内热。饮食内积，易化生膏脂痰浊湿，膏脂痰浊湿又易与热胶结。膏脂痰浊等既是病理产物，也是致病因素，故清热泻火化痰的同时，亦应注重消膏降脂化浊，从以上5则病案可见仝小林教授将之作为基本大法，用于所有痰热互结证患者的基础治疗，对病程长呈虚实错杂者，治疗尚需注重虚实并治。但无论病程长短，热势炽盛是糖尿病的共同特点，非重用苦寒不能直折火热，药量平和轻微，恐杯水车薪，无力阻截病势，待至症情平稳，才可减少药量或以丸剂缓而治之。仝小林教授临床常用黄连15～30g，清半夏9～30g，全瓜蒌15～30g，炒栀子15～30g，干姜6～9g，黄芩30g，生山楂45g，怀牛膝15～30g，地龙15～30g等能获降血糖、降血压、降血尿酸、减肥、调血脂等佳效，药专力宏是重要原因。

二、糖尿病性胃肠病变

（一）病案分析

1.黄芪建中汤治疗胃痛症

白某，女，56岁，2008年1月24日初诊。

患者发现血糖升高10年，呕吐、胃痛1年余。现病史：患者于1998年无明显诱因出现多饮多食，体检时发现血糖升高，空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，初步诊断为2型糖尿病，开始口服药物格列喹酮（糖适平），血糖控制效果不好。刻下症：呕吐，胃痛，无食欲，呕吐物清水痰涎，嗳气频作，睡眠差，大便偏干，2～3日1次。头晕眼花，小便正常，精神不振。舌质淡紫，舌苔白，舌下脉络粗，脉沉细弦数。既往史：有消化道出血史、胆结石术后反流性食管炎。血压：120/70mmHg。辅助检查：2008年1月7日，查血糖（空腹）9.6mmol/L。2007年12月5日；糖化血红蛋白测量6.1%。2007年12月4日：胆固醇：5.65mmol/L，低密度脂蛋白：3.65mmol/L。

【诊断】消渴、胃痛。

【辨证】虚寒胃痛。

【治法】调和营卫，降逆止呕。

【处方】黄芪建中汤加减。

【方药】炙黄芪30g，桂枝30g，白芍30g，黑附片30g（先煎4小时），干姜片30g，炙甘草15g，煅赭石30g（包煎），旋覆花15g（包煎），14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。服14剂后，诸症已去，随访6个月无恙。

2.附子理中丸合抵挡汤加减治疗呕吐症

黄某，女，53岁，2008年8月18日初诊。

患者发现血糖升高20年，呕吐10年，加重4年。现病史：患者于1988年于无锡市人民医院检查诊断为1型糖尿病，遂用胰岛素治疗，2005年开始用胰岛素泵，血糖控制效果好。自1998年无明显诱因出现呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后为咖啡色液体，自觉呕吐与血糖关系密切。2006年1月呕吐加重，此时呕吐与血糖无关，频繁呕吐，呕吐持续1年，食后即吐。2008年3月再次发作，持续6个月，呕吐严重未进任何食物，仅靠静脉营养维持。胰岛素泵用量：餐前10U，基础量38～40U。便干，2～3日1次。舌质暗，舌苔薄，舌下脉络瘀，脉沉。血压：114/76mmHg。身高159cm，体重50kg。

【诊断】消渴，呕吐。

【辨证】中焦虚寒。

【治法】温中健脾，活血通络。

【处方】附子理中丸合抵挡汤。

【方药】附子30g，干姜30g，炒白术30g，茯苓30g，红参30g，山药30g，生大黄30g，水蛭粉30g（分冲），黄连9g，桃仁15g，6剂研细末，每次9g，每日3次口服。

2008年10月6日复诊：服药半个月后呕吐停止，至今未犯，舌脉同前。上方黄连加至30g，加紫苏梗9g，藿香梗9g，旋覆花30g，研细末，每次9g，每日3次口服。随访6个月血糖控制良好，无不良症状。

3.左金丸加减治疗反酸症

赖某，男，56岁，2008年6月23日初诊。

患者呕吐、泛酸10月余。现病史：患者于2001年7月无明显诱因出现不欲饮食，消瘦，嗜食甜食，于当地医院检查发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，开始口服药物消渴丸，降糖宁，六味地黄丸，阿卡波糖，格列齐特，空腹血糖7～12mmol/L，餐后血糖最高达17～18mmol/L，血糖控制效果不好；2007年8月无明显诱因出现胸闷，胃脘部不适，胃脘痛，泛酸烧心，恶心呕吐胃内容物及酸水。急查血糖17～18mmol/L，尿酮体（+），于当地医院住院治疗后症状缓解。其后症状反复发作，至今发作8次，3天前再次出现呕吐，至我院急诊治疗。

刻下症：胃脘部憋胀疼痛，反酸，烧心，恶心，呕吐，严重时呕吐不断，呕吐物为胃内容物（吃什么吐什么），时夹有血丝，无黄色胆汁；伴有咽部灼热疼痛；呕吐时前胸腹部多汗出，背部无汗，饮食差，口淡无味，至今3～4日未进食，畏生冷，睡眠尚可。大便3～4日未解，时怕冷，手足心发热，皮温正常，面部时有麻木；时有手足指趾及手掌、足背、小腿麻木。舌质紫暗，舌边有齿痕，积粉苔，舌底红，舌下脉络瘀滞，脉虚弦数。

2008年6月22日，检查腹部B超，结果：肝囊肿（多发），右肾囊肿，左肾结石。2008年5月13日，结肠镜检查结果：结肠未见异常，肠镜病理诊断结果：肠功能紊乱。2007年12月18日CT检查结果：肝多发小囊肿。2007年12月8日，胃镜检查结果：萎缩性胃炎伴胆汁反流。既往史：萎缩性胃炎、肝囊肿（多发），胆囊息肉、右肾囊肿，左肾结石，前列腺增生。

【诊断】消渴，反酸。

【辨证】肝火犯胃。

【治法】疏肝清热，和胃制酸。

【处方】左金丸。

【方药】黄连15g，吴茱萸18g，紫苏叶15g，清半夏30g，干姜30g，煅瓦楞子30g，代赭石30g，红参6g（单煎兑入），酒大黄3g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年7月7日复诊：患者遵医嘱服上方14剂效果明显，反酸好转。呕吐消失，体重增加1.5kg，胃烧灼感消失，口水减少。晨起易饥，饮食正常，睡眠正常，前胸、手足常发热出汗，偶有头晕，四肢酸痛发凉，四肢远端麻木，二便调，夜尿次数1～2次。舌质暗红，舌苔根部厚腻，舌下脉络正常，脉偏弦数。血压：90/60mmHg。2008年6月30日检查，空腹血糖（指血空腹）6.3mmol/L，餐后血糖（指血餐后）8.3mmol/L。

【治法】活血通络。

【处方】黄芪建中汤加减。

【方药】桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，片姜黄30g，葛根45g，羌活30g，独活45g，炙甘草15g，继服14剂。

2008年8月25日复诊：患者遵医嘱服上方30剂效果明显，病情好转。后半月未发作呕吐，胃痛消失。刻下症：四肢酸痛、乏力、麻木、肘膝关节以下发凉，睡眠欠佳，小便正常，大便干，日便1次。多汗，恶风，无反酸，舌质暗，舌苔白厚腻，舌下脉络瘀滞，脉沉弦细数。血压：96/60mmHg。2008年8月25日检查，空腹血糖（指血空腹）5.4mmol/L，餐后血糖（指血餐后）8.3mmol/L。

【治法】温中活血通络。

【处方】黄芪建中汤加减。

【方药】炙黄芪30g，桂枝30g，鸡血藤30g，清半夏30g，干姜15g，黄连6g，吴茱萸18g，6剂研细末，每次9g，每日2～3次口服。患者服粉剂至今，反酸、恶心、胃痛消失，四肢酸痛、乏力、发凉好转一半。

4.小半夏汤加减治疗呕吐、纳呆症

傅某，女，48岁，2008年3月20日初诊。

患者发现血糖升高13年，纳呆、呕吐3个月。现病史：患者于1995年发现血糖升高，一直使用降糖药维持。血糖控制效果尚可；2007年12月因外感持续1月余，期间出现纳呆、呕吐、身体疲乏。先后在多家医院检查，诊断为糖尿病胃轻瘫，慢性萎缩性胃炎，改用治疗药物胰岛素泵22U/天。刻下症：多饮，呕吐，吞咽困难，体重下降1kg，行走困难，需家人搀扶。肢体颤抖，饮食差，每日进食1～3两。周身出汗，大便干，4～5天1次。舌质暗红，舌苔白黄厚如积粉，有黏液，舌底重度络瘀，脉弱。既往史：神经瘤术后3年。2008年3月17日检查，血糖（指血空腹）7.8mmol/L，血糖（指血餐后）10.3mmol/L。

【诊断】消渴，呕吐。

【辨证】中焦痞满。

【治法】寒热并治，降逆止呕。

【处方】小半夏汤加减。

【方药】半夏30g，生姜50g，紫苏叶6g，紫苏梗6g，生大黄6g（单包），红参15g（单煎兑入），枳实15g，炒白术30g，30剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年4月17日复诊：呕吐明显改善，食欲改善，食量增加，吞咽困难好转，喜热饮，双下肢乏力减轻。刻下症：肢体颤抖，睡眠差，头皮疼痛，手足发凉，大便干羊粪状，4～5天1次。血压：117/75mmHg。舌质暗红，舌苔白厚，脉沉细弱。2008年4月16日检查，空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖11.3mmol/L。上方加肉苁蓉45g，锁阳30g，桂枝30g，鸡血藤30g，继服30剂，呕吐、便秘告愈。

5.黄连苏叶饮合枳术丸加减治疗恶心、呕吐症

闫某，女，56岁，2008年5月12日初诊。

患者发现血糖升高8年，恶心、呕吐5个月。现病史：患者于2000年无明显诱因出现口干口渴，乏力，于医院检查发现血糖17mmol/l，初步诊断为2型糖尿病，开始口服药物二甲双胍、阿卡波糖等降糖药物，血糖时轻时重，2006年7月症状反复，予诺和灵30R早26U，晚26U，血糖控制情况不详。2007年12月症状加重，伴恶心呕吐，纳差，2008年4月于协和医院检查后改用超长效胰岛素每晚10U。今日来我院求诊。刻下症：进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，面色无华，口干，口苦，口渴，多饮，乏力，恶寒，视物模糊，大便不成形，2～3日1次，小便正常，睡眠正常。自春节至今一直住院治疗，5月6日至今未进食。舌质暗淡，舌苔白厚，舌下脉络瘀闭，脉沉细。既往史：眼底出血，8年未予治疗，高血压病3年，最高达180/90mmHg，口服药物控制。

【辅助检查】2008年5月13日，查血糖（空腹）11mmol/L，血糖（餐后2小时）10mmol/L，胆固醇：10.06mmol/L，三酰甘油：3.23mmol/L，高密度脂蛋白：1.82mmol/L，低密度脂蛋白：6.23mmol/L，极低密度脂蛋白：1.47mmol/L；消化科会诊结果：①食管裂孔功能障碍；②反流性食管炎；③糖尿病胃轻瘫。

【诊断】消渴、呕吐。

【辨证】中焦痞满。

【治法】益气健脾，降逆消滞。

【处方】黄连苏叶饮合枳术丸加减。

【方药】黄连30g，紫苏叶10g，枳壳15g，炒白术30g，清半夏30g，干姜15g，酒大黄6g，炙甘草15g，7剂水煎服，每日1剂，分4～5次口服。

2008年5月19日复诊：患者遵医嘱服上方7剂，前3剂每剂分4～5次服，恶心呕吐好转50%。刻下症：食后胃脘胀，呕吐，少量饮水或豆浆后即吐，吐后胃痛，活动后头晕，静息时缓解，大便干量少，一周内只昨晚行大便1次。舌苔白厚略腐，舌下脉络略滞，脉弱。2008年5月19日查血糖（空腹）6.3mmol/L。上方加黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，继服3剂。恶心、呕吐消失，随访7个月无恙。

6.葛根芩连汤加减治疗便黏症

陈某，女，60岁，2007年5月10日初诊。

患者于5年前因血压高，于房山医院住院，查餐后2小时血糖14.5mmol/L，诊断为2型糖尿病。刻下症：大便质黏，排便困难，日便3次，痰色黄，咳痰易出，睡眠差，多梦，舌暗红，边有齿痕，苔干，舌下静脉瘀滞。近期空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小时血糖6～7mmol/L，血糖控制良好。

【诊断】消渴、便黏。

【辨证】湿热下注。

【治法】清热利湿，调和肠胃。

【处方】葛根芩连汤加减。

【方药】葛根30g，黄连30g，黄芩30g，干姜6g，茯苓30g，清半夏9g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2007年5月25日复诊：患者遵医嘱服上方14剂，大便黏消失，日1次，但略有排便困难。嘱咐将上方打成粉剂，每日3次口服，每次9g，服用1个月。随访1年血糖稳定，大便黏未再犯。

7.济川煎治疗便秘症

刘某，女，55岁。2008年6月12日初诊。

患者12年前无明显诱因出现便秘，大便3～4日一行，口服麻仁润肠丸等药物治疗无明显疗效，后未经系统治疗便秘症状逐年加重。6年前因生气导致晕厥，至当地医院检查，血糖为13mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列吡嗪（易瑞宁）、马来酸罗格列酮片（文迪雅）等药物，血糖控制尚可。此后便秘症状加重，动辄大便一周方行1次。刻下症：大便干结，成球状便，排便困难，已4～5日未行，无烘热汗出、口干口苦，四肢不温，脚凉尤甚。舌质暗淡，苔微腐，脉沉细无力。既往史：高血压4年，现服硝苯地平，血压控制效果不理想。

【诊断】消渴，便秘。

【辨证】阳虚便秘。

【治法】温阳润肠通便。

【处方】济川煎加减。

【方药】肉苁蓉45g，当归30g，怀牛膝30g，生何首乌30g，火麻仁30g，郁李仁30g，锁阳30g，生大黄6g（单包），14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

二诊：患者诉服上药后便秘、四肢不温好转，便每日1次，不服药则3～4日大便一行。现仍有便干，排便困难。舌质暗，苔白腐腻，脉沉弦。继用原方，加黄芪30g，改生大黄为10g，并加玄明粉9g（分冲），莱菔子15g，14剂。

三诊：患者诉服上药后大便一日1次，已无便秘症状，排便较前顺畅，大便成形，停药则便干，排便不畅，2～3日一行。现饮食可、眠安，未见明显不适。舌胖大，苔腐腻，舌底瘀，脉稍沉。予：黄芪45g，枳实15g，炒白术30g，当归30g，生何首乌30g，火麻仁30g，肉苁蓉60g，生大黄10g（单包），研细末，每次9g，每日3次，口服，服用1个月。随访至2009年1月，血糖稳定，便秘未发。

8.半夏泻心汤加减治疗腹泻症

李某，男，40岁，2008年3月10日初诊。

患者发现血糖升高5年，呕吐、腹泻反复发作5年。现病史：患者于5年前体检时发现血糖高，空腹血糖9mmol/L，诊断为2型糖尿病，因饮酒过量出现呕吐，治疗后出现胃纳不佳，病情反复发作，今日来我院求诊。刻下症：进食后呕吐，呕吐物多为食物残渣，呕吐时胃部疼痛难忍，严重时吐血，先吐后泻，进食后腹泻，反酸，腹胀不明显，腹部疼痛，疼痛时不喜按，胃中灼热，肠鸣，日便2～3次，饮食正常，小便尚可。舌下脉络瘀滞，脉虚细弦数，血压：120/80mmHg。身高172cm，体重60kg。

【诊断】消渴、腹泻、呕吐。

【辨证】中焦痞满。

【治法】寒热平调，健脾消滞。

【处方】半夏泻心汤加减。

【方药】清半夏30g，黄连30g，黄芩30g，干姜15g，炙甘草15g，瓦楞子30g（先煎），茯苓30g，紫苏梗6g，藿香梗6g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年3月24日复诊：患者遵医嘱服上方6剂后，腹泻、呕吐病情明显好转，但因饮食不适昨日病情有反复。刻下症：呕吐，呕吐物略带红色，腹泻，面色无华，舌脉同前。

【治法】解表清里，健脾消滞。

【处方】葛根芩连汤合半夏泻心汤。

【方药】葛根60g，黄连45g，黄芩60g，炙甘草15g，清半夏30g，干姜30g，茯苓120g，继服7剂。患者药后腹泻、呕吐、腹胀消失。随访6个月无恙。

9.生姜泻心汤加减治疗肠鸣症

何某，男，38岁，2008年11月20日初诊。

患者消化不良，肠鸣，腹泻1年，1年前出现肠鸣甚，矢气多，自觉饮食不消化，大便先干后稀，夹食物残渣。近期症状加重，遂来就诊。刻下症：肠鸣甚，矢气少，胃惧凉，畏冷食，头晕胀，寐不实、多梦，白天尿频、量多，夜尿每晚1～2次，大便先干后稀，每日1～2次，有时2～3次，夹食物残渣。其脉偏沉，舌苔黄白相间、微腻。既往史：2004年胃镜查为胃窦炎伴糜烂。2006年因腰痛查尿常规发现，尿糖（+++），餐前血糖8mmol/L、餐后血糖16.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服阿卡波糖每次1片，每日3次，血糖控制可，1年后自行停药，现未服任何西药。

【诊断】消渴，肠鸣。

【辨证】中焦痞满。

【治法】和胃利水。

【处方】生姜泻心汤。

【方药】生姜30g，黄连9g，黄芩15g，党参30g，茯苓30g，焦楂曲各15g，炙甘草15g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2009年1月3日二诊：患者诉腹泻、肠鸣好转、大便成形2次/日，夜尿每晚1～2次。现仍肠鸣，眠差、梦多，纳可，食后偶有腹胀，不能食生冷。舌苔白腻，脉偏沉。在原方基础上加吴茱萸15g，加炒酸枣仁30g，予14剂，患者服药后痊愈，未再复诊。

10.甘草泻心汤加减治疗腹泻症

韩某，女，50岁。2007年12月20日初诊。

患者3天前因“乏力、消瘦、腹泻”于我院就诊，查空腹血糖9.2mmol/L，未服降糖西药。现症：肠鸣腹泻反复发作日3～4次，倦怠乏力，体重减轻，胃脘胀痛、无恶心呕吐，口干，面色萎黄，纳可，眠差。舌淡，苔薄，脉弦。

【诊断】消渴、腹泻。

【辨证】脾胃虚弱，水湿内停，清浊相干。

【治法】补脾和胃，祛湿化浊。

【处方】甘草泻心汤。

【方药】炙甘草30g，半夏9g，黄连15g，黄芩30g，干姜12g，红参6g（单煎兑入），茯苓60g。7剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年1月3日二诊，口干、乏力好转，肠鸣减轻，大便已成形，日1次，现胃仍胀痛，食欲较差，眠差，舌脉同前。效不更方，上方中黄连改为9g，加炒蒲黄15g，苦参9g，继服。

2008年1月28日三诊，患者空腹血糖5.8mmol/L，食欲好转，胃痛消失，偶有胃胀，乏力，气短，自觉惊悸，舌脉同前。于二诊方中加补中益气浓缩方（黄芪60g，炒白术15g，枳实30g）。随访3个月，患者身体良好。

（二）仝小林临证诊疗心得

上述病案可见仝小林教授喜用经方治疗糖尿病性胃肠病变，现将常用经典名方做一归纳。

1.附子理中汤

方中以附子温补脾肾，人参补气益脾，白术健脾燥湿，甘草和中补土，干姜温胃散寒。郑钦安《医理真传》中述“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，人参有刚柔相济之意，甘草调和上下最能缓中，五味药配合得当，治疗中下焦虚寒，火不生土，诸证悉可予之。尤须强调，方中甘草干姜合用、附子甘草合用体现《伤寒论》治疗阳虚诸证的大法。凡阳虚之证，不论卫表、脏腑、血脉皆可用，即辛甘合化，通中补阳，用辛温之药，升发阳气；用甘平之品，益气守胃。因阳虚之人，脏腑功能下降，痰、湿、瘀等病理代谢产物不易排除体外而易潴留，故易呈现出气滞、血瘀、痰阻、寒凝等虚中夹实的病理状态。治疗时若单纯的温补阳气，不利于化痰祛瘀。本方温中有散，补中有化，尤适用于中下焦虚寒所致呕吐泄泻者。

2.黄芪建中汤

方中用黄芪甘温益气；甘草、大枣、饴糖培补宗气以缓急，俾纳食增而气血充盈；生姜、桂枝辛甘化阳；芍药、甘草酸甘化阴，共奏温中补气，和里缓急之效。方中以甘、温药物为主，则气血为之生生不息，脏腑复得温煦和濡养，不仅能培补宗气、调和阴阳，而且对脾胃阳气虚衰者，能甘温扶阳、培补宗气，使“宗气立则营卫流行而不失其和”。常用于中焦虚寒胃痛，痛剧难忍，甚则痛如刀绞者，疗效满意。

3.旋覆代赭汤

仲景组方用药，重视气的升降平衡，方中用大剂量的旋覆花、代赭石、半夏、生姜降逆止呕，又配伍人参、甘草补中，体现了调脾胃气机、升降相应思想，多用于胃虚气逆，内有痰饮者，疗效满意。

4.小半夏汤

以半夏配伍生姜，治水饮上溢而呕吐者。方中半夏燥湿降逆，散结蠲饮；生姜降逆止呕，并兼制半夏猛悍之性。两药配伍，相辅相成，是一治疗饮邪在胃的有效方剂，并治疗“呕吐，谷不得下者”。另需指出半夏配伍干姜亦为止呕佳药。《金匮要略》云“干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散之。”此言中阳不足，寒饮内盛，胃气上逆呕吐之证。治用半夏配干姜，温中散寒，降逆止呕，佐以浆水煮散顿服，取其甘酸调中之意。呕吐无论寒热虚实均可用。

5.枳术丸

枳实配白术，李东垣指出：“以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。”枳实味苦寒，主治心下痞闷，消化胃中所伤。二者相配，健脾消痞。对脾弱气滞，失于输转，水气痞结所见的心下坚，如盘如杯者，颇为有效。李东垣师承张元素，力倡脾胃内伤学说，在枳术丸的基础上，强调“临病制之”“随时用药”，创立了橘皮枳术丸、曲桑枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等系列论治食痞之方，扩大了枳术丸的应用范畴。广泛用于治疗内伤痞证。

6.诸泻心汤

因脾胃同聚中焦，脾喜燥，易寒易湿：胃喜湿，易热易燥，故脾胃为病以脾寒胃热夹杂多见。《伤寒论》以辛开苦降法开辟了治疗脾胃寒热错杂的法门。辛开苦降法即辛温发散之药配伍苦寒通降之品，苦辛相投，可调和脾胃，平其寒热。如诸泻心汤用干姜、半夏宣通脾阳，散寒化湿；黄连、黄芩等沉降胃火，泻热燥湿。黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等方中取干姜之辛通，黄连之苦降，和胃泄热，调和脾胃寒热，恢复脾胃功能。上述诸方皆可灵活用于寒热错杂的脾胃病证。

7.补中益气汤

方中用黄芪、人参、甘草补其气，升麻、柴胡升其阳，以生血的当归和之，理湿的白术健之，疏气的陈皮调之。药味虽多，而目标明确，主次分清，配合严密。仝小林教授应用补中益气汤，别具一格，将黄芪、枳实、白术三味称为补中益气汤精简方。应用要点：同时重用黄芪、枳实，枳实破滞下行，黄芪升提温通，使气机先降后升，一降一升，升降有序，补气而不壅滞，降气而不伤正，合白术补益中焦脾胃之气，使中焦得固，气机恢复正常运行，则诸症可痊愈。此法除用于糖尿病胃轻瘫，还常用于糖尿病腹泻、糖尿病频发低血糖等。

8.苏叶黄连饮

黄连味苦，清降上冲之胃火；紫苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，和胃降逆，二药相合适宜胃热呕吐者，加苏梗增强降逆之功，薛氏在《湿热病篇》中曰：“肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”可用于胃热气逆者，临证常紫苏叶、紫苏梗同用，增强降逆止呕之力。

9.左金丸

方中黄连具有清热燥湿、泻火解毒的功效，能清泻肝胃之火，方中重用黄连作为君药，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃；吴茱萸具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效。黄连苦寒和吴茱萸辛热的用量比例关系决定其组成相似但功效迥异。以黄连为主配伍，主要用于去肝火，用治肝火盛之胁痛、呕吐吞酸诸症；以吴茱萸为主配伍，主要用于制酸；二药药量相近配伍，主要用于止泻。

10.葛根芩连汤

方中葛根辛凉，既可解肌表之邪，又能升阳止泻，黄芩、黄连苦寒，善清里热，利湿止痢，生甘草和胃安中，调和诸药。《伤寒论》云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”多用于糖尿病肠道湿热者，方中每一味药均能降糖，标本兼治，一举两得。

经方有药味少、配伍严谨、药力集中的特点。仝小林教授强调在合用经方时必须详察证候，透过表面现象，把握病机，抓住主症。临床要细审病机，从望神色形态入手，参合舌脉，但见一症便是，辨证准确，选方遣药，守方调理，则能收药到病除之效。

三、血糖难控因素的治疗

2型糖尿病（DM）患者血糖控制良好，可以大大减少或延缓并发症的出现，这已为多个国际糖尿病协作中心的观察所证实。然而，临床常遇到一些病人，虽药物剂量和种类不断调整，血糖仍然不能控制，除了常见的药物因素（如继发性磺脲类失效等）、饮食因素（如饮食控制不严格或结构不合理等）、运动因素（如疾病等原因致运动量不足）以外，尚可找到一些严重干扰降糖的诱因，我们把这些诱因称之为“血糖难控因素”。一旦找到，给予恰当的针对性治疗及处理，血糖往往能够下降，降糖药物剂量和种类也可随之减少。在这一方面，中医药具有较大的优势。

（一）病案分析

1.调经降糖

患者女性，37岁，病历号：1004757。1999年9月24日初诊。

患者糖尿病史6年，曾住院检查，被诊为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）、糖尿病肾病（Ⅲ期）。用美吡哒、阿卡波糖，平时血糖控制良好。但每逢经期前后，血糖明显升高，餐后血糖在经期前1～2天开始升高达10.0～17.8mmo1/L，持续5～6天。月经提前1周左右，量多，色紫红，有血块。面色隐红，口干唇燥，双目干涩，乳房胀痛，腰膝酸软，眼睑微肿。舌红，苔白，脉沉细。证属月经不调（阴虚肝旺、热郁胞络）。药用：生地黄18g，生地榆30g，牡丹皮12g，地骨皮30g，龙胆草9g，女贞子12g，旱莲草12g，乌梅9g，石榴皮15g，黄连3g，南沙参30g，天花粉30g。每次月经前4天开始服药，每日1剂，连服1周，共服3个月经周期，降糖西药维持原量。此后观察4个月经周期，经期复常，经量、色、质均恢复正常，月经期前后血糖波动时间缩短至2～3天，血糖最高值未超过10mmol/L。

【按】糖尿病代谢异常，可通过下丘脑、垂体、性腺轴直接影响卵巢的活动周期；糖尿病的自主神经功能紊乱，可使神经营养障碍、微循环障碍、卵泡供血供氧不足、发育受阻而致月经不调。而月经不调又可反馈性影响下丘脑、垂体功能，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，引起血糖升高。该患者消渴日久，阴虚肝旺，热郁胞络，经期提前，量多、有血块，经用养阴清肝、凉血活血之剂，使月经调、血糖降。

2.安眠解郁降糖

患者女性，41岁，病历号：1027611。1999年10月28日入院。

患糖尿病8年。因其母患抑郁证，患者自幼精神抑郁、忧虑，患糖尿病以来，精神负担加重，急躁易怒，严重失眠，每日仅能睡3～4个小时，多梦易醒，口干，便干。平时服用格列本脲（优降糖）、二甲双胍、阿卡波糖等药，多年来空腹血糖一直波动在11.1～16.7mmol/L。入院时空腹血糖为12.1mmol/L，餐后血糖为15.6mmol/L，胰岛素释放试验正常。寻找原因，见患者存在明显的精神抑郁，经抑郁答卷测试，得分22分，属中度慢性抑郁。遂针对性做心理疏导工作，同时给予黄连阿胶汤加味以滋阴降火，镇心安神。经治3天，餐后血糖降至12.2mmol/L，1周后出院，餐后血糖降至8.3mmol/L，近半年来，血糖一直稳定在接近正常范围。

【按】Taptes认为糖尿病是大脑皮质、内脏相关性疾病。精神创伤、心理失衡都会使病情加重。Miller发现动物在紧张状态下，生长激素、肾上腺皮质激素和胰高血糖素分泌增加，抵抗胰岛素，使血糖增高。该患者有抑郁家族史，自幼精神抑郁，患糖尿病以来则抑郁加重，心理负担重，情绪急躁，严重失眠，致使血糖长期居高不下。经过心理疏导，病人情绪转佳，主动配合治疗，用黄连阿胶汤加味，滋其肾水，降其心火，安其心神，遂使血糖得到理想控制。

3.通便降糖

患者女性，78岁，1999年5月28日初诊。

患糖尿病6年，平时服用格列吡嗪（美吡哒）、阿卡波糖等，血糖控制尚可。1998年起大便秘结，2～7天一行，伴口苦口干，胃脘灼热，食欲不振。舌红瘀癍，苔白厚，脉沉细。病人对便秘产生恐惧，常一天登厕数次，心情焦躁。此后血糖居高不下，空腹血糖11.1mmol/L，餐后达21.2mmol/L，加用胰岛素治疗，血糖仍在11.1～16.9mmol/L。中医辨证为肠燥便秘。给予黄连4.5g，生石膏30g，火麻仁60g，生大黄6g，玄明粉6g（冲服），生山楂15g，乌梅9g，天花粉30g，地骨皮30g，玄参15g，生地黄30g，加减治疗2周，降糖西药剂量不变。服药后，大便通畅，每日一行。空腹血糖降至5.6mmol/L左右，餐后2小时血糖降至8.3mmol/L左右。此后仍以原方加减调治近1年，血糖一直稳定，降糖西药亦随之减少。

【按】便秘是血糖难控的最常见原因之一。其产生的原因可由高血糖导致胃肠神经功能紊乱，胃肠动力减弱；也可由于高血糖直接造成胃肠的病理损害，肠壁增厚、肠腔扩张、肠道平滑肌张力降低。严重便秘之病人，往往心理负担很重，甚至影响情绪、睡眠，所谓“胃不和则卧不安”。老年人胃肠动力障碍所导致的便秘，可引起心梗、暴盲，同时也影响磺脲类药物的吸收，使血药高峰浓度降低，胰岛素分泌高峰延迟，是磺脲类继发性失效的成因之一。该患者为老年女性，阴分不足，加之糖尿病阴伤肠燥，大便秘结，故用黄连、石膏清其胃热，大黄、玄明粉、火麻仁润肠通便，乌梅敛阴，玄参、生地黄滋阴，玄花粉、地骨皮协助降糖。

4.缩泉降糖

患者男性，69岁，病历号：918953。

患糖尿病30余年，糖尿病肾病Ⅲ期，合并冠心病、房颤。平时用胰岛素治疗，血糖控制尚可。1997年3月以来，夜尿次数明显增多，多达8～10次，严重影响睡眠，口干，乏力，餐后血糖升至14.95mmol/L。中医辨证给予益气养阴，固肾缩泉，兼以活血，药用：黄芪30g，太子参15g，天花粉30g，熟地黄15g，山茱萸9g，五味子6g，芡实15g，金樱子30g，桑螵蛸30g，丹参15g，桃仁9g。治疗半个月，胰岛素剂量不变，夜尿减少至1～2次，睡眠转佳，餐后2小时血糖降至9.95mmo1/L。

【按】糖尿病之夜尿多，在病史长的老年人尤为多见，其原因是由于肾小动脉硬化导致肾小管浓缩功能减退。夜尿过多，可严重影响睡眠，精神倦怠，心情烦躁，而使胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖升高。中医认为老年糖尿病夜尿增多，其核心病机是肾气衰弱，开阖失司，缩泉无能。本例老年男性，消渴日久，肾气衰弱，开多阖少，故夜尿过多。给予黄芪、太子参、天花粉益气养阴，熟地黄、山茱萸、枸杞子、五味子补肾敛阴，芡实、金樱子、桑螵蛸缩泉，兼以丹参、桃仁活血，而收缩泉降糖之效。

5.消痈降糖

患者男性，54岁，病历号：1025194。

患者糖尿病史5年，平时服用格列吡嗪（美吡哒）、阿卡波糖等，血糖控制平稳。1999年9月20日因“右下肢红肿热痛3天”收入我院。红肿处破溃流脓，口干多饮，便干，舌暗红，少津，苔白。空腹血糖升至20.5mmol/L。降糖西药不变，给予清热解毒消痈，滋阴通便之中药，药用：生石膏30g，知母9g，黄连6g，黄柏9g，败酱草30g，土茯苓30g，紫花地丁30g，金银花30g，赤芍30g，牡丹皮15g，生地黄60g，玄参15g，南沙参30g，生大黄6g，枳实9g，木瓜9g加减治疗。同时请外科给予清创引流。经上方治疗十余天后，右下肢皮肤溃疡愈合，口干便秘消失，血糖降至7.7mmo1/L。

【按】糖尿病病人免疫功能低下，加之高血糖状态，有利于微生物生长，易并发各种感染。感染时，全身代谢包括胰岛素代谢加快，胰岛素分泌减少；交感神经系统兴奋使胰岛素反调激素，如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇等增加，遂使血糖、血糖/胰岛素比值明显升高。

糖尿病并发丹毒，俗称“流火”，特点为病变部位出现红、肿、热、痛，可伴全身发热等，为β-溶血性链球菌感染引起皮下组织淋巴管及周围组织的急性炎症。中医认为本病为感染湿热邪毒，湿毒下注，稽留肌肉之间，热盛肉腐，邪毒炽盛，引发丹毒。本例丹毒发病3天，血糖骤升，给予解毒消痈，润肠通便之药，配合清创引流，使丹毒治愈，血糖亦随之下降。

6.止痛降糖

患者女性，54岁，病历号：1017599。

糖尿病史10年。口服降糖药格列本脲（优降糖）、阿卡波糖，餐后血糖控制在6.7～8.3mmo1/L。1998年7月患肩周炎，左上臂不能上抬，疼痛较剧，畏寒，辗转反侧，夜不能寐，餐后血糖亦升高至15.0mmol/L左右。给予温经散寒，活血通络之药：制川草乌各6g，桂枝9g，羌活12g，片姜黄9g，当归12g，川芎9g，鸡血藤30g，制乳香没药各6g，水蛭9g。水煎服每日1剂，配合针灸、火罐及推拿。经治1周，疼痛明显缓解，夜能安睡，餐后2小时血糖降至7.8mmol/L左右。

【按】糖尿病并发症可累及软组织和大关节，其中之一就是伴发肩关节周围炎。国外有报道，在800例糖尿病中，肩周炎发病率为10.8%；在肩周炎患者中，有7.3%的患者有糖尿病；糖尿病患者和非糖尿病之间肩周炎发病率分别为19%和3%，糖尿病与肩周炎的发病率有显著的统计意义。肩周炎导致疼痛，肢体活动不便，可影响病人情绪和睡眠，使血糖升高。此时的治疗，增加降糖药物往往效果不好，必须急则治标，从疼痛入手，多种方法配合治疗肩周炎，方能取得较好的降糖效果。

7.止带降糖

患者女性，70岁，病历号：905189。

糖尿病史10年，糖尿病肾病（氮质血症期）。平时服用格列喹酮（糖适平），血糖控制理想。1999年4月血糖升高，餐后2小时血糖升至11.1mmol/L，加用阿卡波糖仍效果不佳。经详审，得知病人近来黄带较多，臭味较大，伴阴痒，舌苔白厚而腻。给予清热利湿，健脾止带之药：黄柏9g，土茯苓30g，椿根白皮30g，生薏苡仁60g，芡实15g，茯苓30g，苍术9g，车前子30g，鸡冠花6g，白鲜皮30g，地肤子15g，服14剂后，黄带消失，血糖亦降至正常。1999年秋，黄带又多，血糖又升，治疗如前法，血糖再度下降。

【按】黄带是由于细菌感染导致的阴道炎。中医认为黄带为脾虚肝郁，湿热下注，肾气不足，下元亏损，导致任脉不固，带脉失约而为病。本例为老年女性、糖尿病病史较长，脾虚而湿热下注，故黄带阴痒。方中黄柏、土茯苓、椿根白皮、车前子清利湿热解毒，芡实、鸡冠花、生薏苡仁、茯苓、苍术健脾醒脾、渗湿利湿燥湿，白鲜皮、地肤子解毒止痒，遂收止带止痒降糖之效。

（二）仝小林临证诊疗心得

下面介绍在治疗血糖难控因素方面的几点经验和体会。

1.查病因要不忽于细节

血糖难控因素，临床上最常见的有失眠、便秘、情绪波动以及感染等数种。

失眠患者因血糖居高、口渴饮水多，或病史长、年老的病人合并有肾功能减退，或老年男性伴前列腺肥大，常导致夜尿增多，严重影响睡眠。有的患者睡前喝咖啡、茶等饮料，不易入眠；有的因老年瘙痒症或糖尿病皮肤病变引起的瘙痒症导致失眠，有的患者因病情或医疗费用导致心理负担过重而产生忧虑、心烦引起失眠。总之，导致失眠的因素很多，须细心查找。此类患者往往失眠越重，血糖越高。

糖尿病病人由于糖尿病性胃（胃肠动力减弱），纤维素摄入过少，或服用影响胃肠动力的药物，或运动过少等原因而引起便秘。便秘不但使代谢发生障碍，毒素排出减少，而且常给病人带来严重的思想负担，使得便秘越来越重，血糖亦越来越高。

糖尿病病人极易产生情绪波动。有的为自己的病情转归担心，有的因医疗费用过重而忧虑，有的为家庭不和、亲友的冷落而心情焦躁。曾遇一病人，平时用胰岛素血糖控制良好，和妻子吵架当天，血糖就急剧升高，超过400mg/dl，胰岛素剂量加倍，仍然降不下来。

糖尿病病人免疫功能低下，感染机会增加。而感染又常常成为血糖升高的诱因。最常见的是呼吸道感染，其次是泌尿系统感染，甚至背上痈疖、牙龈脓肿、急性扁桃体炎等也会引起血糖波动。曾治一病人，全身各处小脓疖此起彼伏，餐后2小时血糖一直在200～250mg/dl范围内波动，用清热解毒中药消除脓疖后，血糖迅速下降至正常，且口服降糖药也大大减量。此外，妇女月经不调（尤其是痛经可引起血糖增高）、糖尿病末梢神经病变引起的肢痛、糖尿病合并肩周炎、喝酒（尤其是白酒）、零食过多（尤其是吃花生、瓜子、腰果）、过劳等亦常为血糖居高不下的诱因。因此，寻找血糖难控因素时，必须不忽于细，必谨于微。有一老年女性糖尿病病人，血糖控制不理想，自诉带下较多、色黄来诊，仝小林教授按“湿热下注”给予清热利湿止带治疗，意外地发现血糖也随之下降了。进一步追查病史发现她在1年内2次血糖较大波动期间均有带下量增多，治疗后血糖随带下消失而下降，是意外的收获。

2.辨证要抓住主症

对血糖难控因素的治疗，仝小林教授主要采取辨证论治。辨证时，一定要抓住主症，才能纲举目张，如治疗失眠，若伴有烦躁，即使舌红、苔少、尿黄、脉细数等症不甚，仍应按心肾不交论治，投以黄连阿胶汤加减，则效果理想；而失眠伴有恶梦、惊恐，则主以黄连温胆汤；若失眠伴胃脘胀，辗转反侧，则主以小半夏加茯苓汤合消导药。治疗便秘，若粪如羊屎，则润肠通便；若腹胀便干，则行气通便；若大便不干，大便时气喘汗出，则益气通便。再如治疗夜尿多，对老年肾小管功能减退出现小便失禁者，用白果缩泉汤（白果、桑螵蛸、金樱子、芡实、五味子、黄芪等）煎汤送服杞菊地黄丸；对前列腺肥大致小便不畅、尿流中断为主的夜尿多者则用矾倍缩泉汤（白矾、五倍子、益智仁、橘核、荔枝核、山楂核、沉香粉、琥珀粉、三七粉等）。再如治疗情绪波动，以抑郁为主者，重在疏肝，药用加味逍遥散；以焦躁为主者，重在敛肝，药用当归、白芍、乌梅、酸枣仁等；以面红目赤、头胀耳鸣为主者，重在镇肝、清肝、泻肝，宜选择镇肝息风汤、当归芦荟丸、龙胆泻肝汤等方加减治疗。

总之，治疗上要审证求因，抓住主症。有时舌症不符或脉症不符，要舍舌、舍脉从症。

3.治法要灵活多样

血糖难控因素多种多样，因此，除了辨证论治以外，治疗方法应灵活多样，以解决病人痛苦从而稳定血糖为目的。如对老年性瘙痒或糖尿病性皮肤病变的瘙痒，常用鲜皮止痒汤外洗（白鲜皮30g，地肤子30g，黄柏30g，苦参30g，樟脑30g。煎汤取汁1000毫升，涂痒处），瘙痒症多于当天即明显减轻；对皮肤干燥脱屑，呈鱼鳞状发黑者，加服大黄蜇虫丸（1丸，2次/日）；对下肢静脉曲张、血管粗硬、皮肤粗糙、脱屑、瘙痒者，用紫苏叶、白矾、蜂蜡按3:2:6比例制成水丸口服（每次6g，1日2次），以软化血管。再如合并肩周炎，宜采用肩凝散（当归180g，川芎180g，白芍120g，羌活150g，桂枝150g，片姜黄120g，制成水丸，每次服9g，1日2次）配合针灸、火罐、按摩等治疗，疗效理想。末梢神经病变导致的肢痛采用肢痛宁（654-2注射液100mg，红花油100毫升，黄酒200毫升，混匀）外涂，用纱布蘸药汁用力搽擦痛处，以药物渗透皮肤为要。

总之，在糖尿病的治疗中，注意到“血糖难控因素”的寻找，并予以恰当的中医辨证治疗，在降糖方面则往往可以起到“事半功倍”之效。