肺毒疫诊治

第八章　SARS——“肺毒疫”诊治经验

一、SARS肺毒疫辨识

2003年春夏之交，SARS流行，北京为重灾区。中日友好医院从3月下旬开始接收第1例SARS病人，4月成立了急诊SARS病区及发热门诊，4月27日改为临时SARS专病医院，先后收治SARS病人236名。仝小林教授从4月下旬开始为患SARS的医护人员会诊开方，并以中医的四诊为手段详细观察了在急诊SARS病区住院的50多例病人，初步总结出了该病的中医临床证候的特征和演变规律。5月8日以后，我院先后承担了国家中医药管理局、科技部863（两项）、WHO等四项中医课题，主要任务是观察SARS的中医证候及其演变规律以及中医、中西医结合治疗的效果。课题组30多天团结协作，废寝忘食，冒着生命危险，在病区里收集临床科研资料。在拍摄舌象、测眼压、做心电图、彩超、望诊、问诊、切诊时，长时间地与病人零距离接触，获取了大量的十分珍贵的第一手资料。

根据360多份病例中（包括卫生部中日友好医院和对口支援的酒仙桥医院的部分病例）情况，对SARS的首发症状、证候类型、演变规律及主症特征进行了细致深入的研究、分析和总结，并通过用中药治疗的16例以及中西医结合治疗的200多例病人的治疗结果来印证我们的观点，最终形成了邪伏气络学说。

（一）病名

中医病名是对疾病的高度概括，它对指导临床具有十分重要的意义。SARS是一种全新的烈性呼吸道传染病，人类对它的认识尚处在初级阶段。我们认为，SARS的中医病名应当包括以下内涵：一是病位，二是病程，三是病性。根据以上原则，将SARS命名为“肺毒疫”，具体内涵如下：病位在肺，病性为毒（包括热毒、湿毒、血毒），属于瘟疫范畴，具有极高的传染性。

（二）病因病机

肺毒疫由嗜肺之疫毒所引起，邪从口鼻而入，伏于肺之气络，酿热蕴毒，浮越于表，起病形式多样，但以太阳经证居多（十之六七），其次为卫分症或卫气同病（十之二三），热毒渐盛，气分壮热，不已则热毒炽盛，气营两燔。热毒盘踞气络，气血交换受阻，气不利则血不利，血不利则为水，生湿生浊，热毒、湿毒、血毒交炽，气络阻塞，喘憋凸现，进一步发展气络大伤而至喘脱，宗气外泄，阴阳之气不相顺接，终至元气外脱。

（三）病位（邪伏气络学说）

从广东及北京其他医院的报道来看，强烈提示一个问题，即同为SARS，有按卫气营血辨证的，有按三焦辨证的，有按瘟疫辨证的，有按六经辨证的，有强调湿的，有强调热的，有强调湿热的，有强调热毒的。究竟什么是“肺毒疫”的本质和临床特征，究竟哪种辨证更符合“肺毒疫”的辨治规律?我们认为，无论卫气营血，三焦，六经或瘟疫辨证，都是对当时流行的那一种或几种疾病演变规律的真实客观的总结。“肺毒疫”是一种全新的疾病，应当从实际出发，在深入考察的基础上找出其演变过程和规律，而不必被经典的框架束缚。我们采取了以下三种方法来考察“肺毒疫”的首发症状，发病证候类型，证候演变规律和主症特征：一是由临床医生在病区内问病人、查体（包括舌脉）填写临床证候观察表格；二是由病人自己在病区内完成关于首发症状及主要症状及其变化的调查量表；三是当病人出院后电话随访。通过对死亡病例的全过程各阶段观察和数据分析，计算出病期的时日并归纳出喘脱的证候类型，再通过治疗验证各阶段的主要方证类型，下面就邪伏气络学说做如下说明。

1.气络为邪伏之所

吸入之大气和水谷之精微所化生的营卫之气汇聚胸中而为宗气。宗气有两大功能，其一是上循喉咙以司呼吸，其二是下贯心脉以行血气。而呼吸之气与心脉之血交换的场所我们称之为气络。气络中气血的有效交换是生命的基本保证。肺毒疫之疫毒是一种嗜肺疫毒，它由口鼻而侵入人体，客居气络。其潜伏期的长短取决于禀赋之强弱，毒力之大小，年龄之长幼，潜伏时间短者1～2天，长者可达2～3周，此期可没有症状。

2.气络为邪发之所

潜伏期酿热蕴毒，终成待发之势。根据机体的抵抗能力的强弱和反应类型的不同，初起发病的形式可有多种：热毒之气浮越于表；或浮越于太阳（恶寒、发热、头项痛、腰背痛、肌肉疼痛、骨节疼痛、咳嗽等）；或浮越于少阳（寒热往来、口苦、呕恶、胁胀）；或浮越于阳明（发热，目痛，眉棱骨痛，汗出，口渴，鼻干）；或是太阳与少阳并病，或是太阳与太阴并病，或出现卫分证、卫气同病；或出现脘满呕恶、食欲减退为主要表现的甘草泻心汤证，或出现湿热郁阻、表里同病的上焦湿热证。但总以太阳经证和卫分、卫气同病居多。据我们统计的118例病人，以太阳经证起病的占69%，以卫分或卫气同病起病的占26%，这种初起发病形式多样正是瘟疫的特点之一。

3.气络为邪阻之所

热毒深重，邪伏气络，气血交换受阻（气不利则血不利），水湿产生（血不利则为水）。热毒血毒湿毒互结阻于气络，吸气不畅，气机壅塞，而喘咳凸显，喘憋而咳，越咳越喘，喘多咳少，很少有痰，正说明病不在气管而在于气络。

4.气络为邪伤之所

热毒、血毒、湿毒的共同作用，终至气络大伤，宗气外泄，喘憋加重而出现喘脱之症。呼吸浅促，脉细而数，汗多，血瘀气滞，此为喘脱之轻证——宗气外脱；若疾病进一步发展，宗气大伤，上不能司呼吸，下不能行血气，阴阳失衡，不相维系，阴阳之气不相顺接而出现喘脱重证——元气外脱之象；若气络大伤，气血交换受阻，心身失养，心神失明，心不敛神，可致心阳暴脱；若气络大伤，气血失调，阴阳不相维系，阴阳之气不相顺接，可致厥脱，最终导致阴阳离决而死亡。

（四）病期划分

根据病情演变的全过程分析，仝小林教授将肺毒疫分为五期：即潜伏期、发热期、喘咳期、喘脱期、恢复期。轻症可由发热期径直入恢复期，重症则可两期甚或三期重叠。我们根据对26例死亡病例的分析和对360例病人主要症状出现和消失时间的计算，病期大致以8为期数，即发热期8天，喘咳期8天，喘脱期8天。由发病到死亡的时间平均为24.6天，小于50岁者平均为29.16天，大于50岁者平均为21.78天，病期长短主要取决于被感染的毒性强弱，基础病变的性质和程度、年龄等，基础病严重者，常不是死于SARS本身，而是死于基础病加重。

（五）主症特征

1.发热的特征

（1）阶梯热：主要分为三个阶段，典型的发热，在发热初期（1～3日）多在37～38℃；壮热期（3～5日）多在38～39℃；热毒期（>5日）>39℃。呈阶梯式上升热型，午后热甚。与毒性强弱和体质年龄相关，有毒性强者，发病即为高热，有体弱多病年老者，始终无壮热。

（2）双峰热或三峰热：即吴又可所言“表而又表，甚或三表者。”开始发热1～3天热退，过3～4天，发热又起，偶见再次退热，再次热起。尤其是应用激素退热者，激素速减则发热复起。说明仍有余邪，根本未去，我们用纯中药治疗的16例，无1例出现双峰或三峰热，说明逐邪彻底，较之激素退热有明显优势。

（3）热不为汗衰，汗后热更进：与普通感冒一汗而解，脉静身凉不同，肺毒疫用发汗之剂，热虽可小退，但脉仍数，汗后热更高，呈间歇性上升。病人和医生都会感觉到，普通的发汗方法无效。

（4）热虽高但热感不显：有的烧至40℃仍不觉热，战汗仍有恶寒，面色不红不赤，反而发白。

（5）恶寒多始终伴随发热：恶寒一旦停止，第二天热退。

2.喘的特征

热退而喘憋突现。典型病例发热期与喘咳期界线清楚，退热1～2日喘咳突现，气促喘憋，或咳或不咳。有肺喘与心喘之分。肺喘气促喘憋吸不进气，自觉前胸后背憋闷，平卧减轻，侧卧或坐位加重；心喘则表现为气上不来，从咽至腹如压石块，动则气喘，心憋闷乏力。前者肺络损伤，呼吸困难，后者很像病毒性心肌炎之重者左心功能衰竭。

3.咳的特征

干咳较多，多与喘同时出现，也有发病即咳者。重者咳剧、胸痛，不能入睡，多因喘憋而咳，越咳越喘。

4.舌的特征

早期舌色红但苔不黄，苔白而腻，甚或积粉，舌色之热象与苔不成比例，苔黄为热深的标志；舌质暗者肺片显示病变重，用激素后舌红齿痕更明显，与激素为火毒之品加重热势及水钠滞留有关。发病初期至中后期，苔黄腻舌胖大有齿痕者居多，此为瘟疫特点，非由外湿，实由疫邪入胃伤脾而产生之内湿所为，故发病多有纳差，脘痞甚或恶心呕吐、腹泻等。

（六）治则治法

1.除热务尽，瘀湿并治

发热是SARS的早期突出症状，随着SARS病毒复制高峰载量第10天达到峰值，热毒症状逐步加重，面色、唇色、舌色深红。由发热初期（1～3天），发展壮热期（3～5天），由壮热期发展为热毒期（>5天）。曾有资料显示，SARS急性期耐热内毒素血症明显，而同期感冒的病人内毒素检测阴性。这强烈提示内毒素血症以及由其引起的炎性介质的释放参与肺及多脏器损伤的过程。因此，中医在治疗发热时，必须要除热务尽，瘀湿并治。具体做法是：将发热期分为三个阶段（即发热初期、壮热期、热毒期），分别用芦根汤、麻杏石甘汤、清瘟败毒饮加减施治。热退至正常仍宜每日1剂，巩固3天。据病情变化可一日而药三变。三黄汤清热解毒抗炎作用强，早期即可配合应用，壮热期、热毒期宜配凉血解毒之品。

2.活血化瘀，贯彻始终

SARS病热毒深重。热毒入血，则为血毒。热毒瘀互结，重点损肺，旁及心、肝、肾。肺络、心络、肝络、肾络的损伤是热毒血毒损害的主要靶器官。因此，早期介入、全程使用活血化瘀药物可以大大减轻络脉的损伤。具体应用方法是：发热后期，可加用凉血活血之品，如赤芍、生地黄、牡丹皮、白茅根等。喘咳期、喘脱期可加用凉血活血通络之品，如地龙、水蛭、红花、赤芍等。如血小板减少或因应用激素有出血倾向者可用三七粉、生蒲黄、血竭粉等活血止血。可静点丹参注射液、川芎嗪注射液等，以改善循环，减轻络损。

3.通腑泻肺，下不厌早

通腑可以泄热。热毒阶段，通腑可以减少肠道内毒素的吸收，减轻内毒素血症，减少炎性介质的释放，从而使毒热症状减轻。通腑可以平喘。肺与大肠相表里，腑气通则减少水湿浊毒的潴留。通腑可以活血。所谓“大气一转，其气乃散”“六腑通则气血活”。因此，SARS的治疗，宜早用通腑，下不厌早，逐邪勿拘结粪。

4.中药配合，撤减激素

激素的早期大量过久应用，导致病性复杂，病期拖延，出现继发感染、继发消化道出血、精神症状以及水钠潴留等一系列不良反应已经引起了临床的高度重视和强烈的反思。我们的原则是：决不用激素去退烧，除非肺片显示渗出明显，发展较快，可短期应用外不主张早期大量应用。激素应用后，打破了原有疫病自然发展的进程，中医的证型也发生了转变。激素引起的阴虚火旺、水湿潴留已上升为主要矛盾。此时的治疗，应滋阴降火、活血通络、解毒化湿，可用知柏地黄丸、抵挡丸、当归芍药散加减成方。我们应用此法配合撤减激素治疗百余例，效果良好。

5.预防截断，发于机先

SARS的自然发展过程为热喘脱，所以要预知其发展进程，提前阻断。截断总的原则是：在表即可清气，到气即可凉营，咳喘下不厌早，喘憋即需固脱。SARS除肺的损伤外，大多都有肝功能损害，部分有心肌酶的改变，肾功能的异常，其原因可能有病毒的直接作用。内毒素血症及炎性因素的释放，也可能有抗病毒药物、抗生素、激素等对细胞的损伤。已有突然死亡病例显示，心肌病变导致致死性心律失常不容忽视。我们已建立了预警系统，从临床及实验室两个方面监测肺、心、肝、肾的动态变化，以便及时提出预报。对心肌酶高的，心悸、气短、乏力者，静点参麦注射液、黄芪注射液、凯时注射液、维生素C，FDP等，口服补心气口服液等；对肝酶高者静点苦黄注射液或茵栀黄注射液，口服复方益肝灵等；对肾功能BUN（血尿素氮）增高、尿微量白蛋白增加者，静点黄芪注射液、丹参注射液，口服百令胶囊等，早期用药截断病机。

总之，肺毒疫是一个全新的疾病，其治疗的有效方法有待于进一步探索。根据我们前期中西医结合治疗SARS的临床实践，我们认为，在发热期和恢复期应以中药治疗为主，喘咳期和喘脱期应以西药治疗为主，中西医结合。依据这一原则而制定出系统的中西医结合方案，可能对SARS的治疗具有重要的指导意义。

二、SARS肺毒疫诊治

通过临床治疗实践我们观察到，SARS的病程阶段相对清楚，根据病情演变的全过程分析，可将SARS的发展过程分为五期，即潜伏期、发热期、喘咳期、喘脱期和恢复期，其中发热期又分发热初期、壮热期、热毒期三个阶段；喘咳期分使用激素治疗和未使用激素治疗两种情况。重症SARS临床可见两期或三期重叠。据此，我们拟定了12个口服中药方剂（分别为SARS一号方到SARS十二号方），同时配合静点中药进行治疗［所用中成药均为经国家药政部门批准上市处方药，所用饮片均符合《中华人民共和国药典》（2000版）标准］。

（一）发热期的治疗

发热是SARS的早期突出症状，本病系嗜肺之疫毒由口鼻而入，疫毒之邪强悍，传变迅速，一般只有短暂的卫分受邪阶段，旋即转入毒犯阳明，进入高热期。本病的发热多表现为阶梯热、双峰热或三峰热，随着SARS病毒复制高峰载量的递增，热毒症状逐步加重。由发热初期（1～2天），发展至壮热期（3～5天），由壮热期发展至热毒期（5天以上）。曾有资料显示，SARS急性期耐热内毒素血症明显，这提示内毒素血症以及由引起的炎性介质的释放参与肺及多脏器损伤的过程。因此，中医药在治疗发热时，要除热务尽，瘀湿并治。具体做法是：将发热期分为三个阶段，即初热期、壮热期、热毒期，分别用芦根汤、麻杏石甘汤、清瘟败毒饮加减施治。热退后正常仍宜每日1剂，巩固3天。三黄汤清热解毒抗炎作用强，早期即可配合应用，壮热期、热毒期宜配凉血解毒之品。

1.初热期（邪在肺卫）

【主症】发热1～2天，症见发热、咳嗽、头痛、全身酸痛，舌红、苔白或白腻，脉滑数。

【治则】疏风清热，解毒化湿。

【方药】SARS一号方（芦根30g，金银花30g，蝉蜕6g，僵蚕6g，杏仁10g，生薏苡仁30g，佩兰6g）。

【静脉输液】可选用双黄连注射液，鱼腥草注射液等。

【临床体会】发热是SARS的首发症状。初热期一般指发热1～2天，初热之时，邪未深入，尚在肺卫之表，病情较轻，病邪尚浅。治疗应以疏风清热，解毒化湿之法。我们的SARS一号方以芦根汤为基础方，轻清发散，透邪外达，以使疫邪从外而解。对初热期治疗，我们强调要除热务尽，毒炎并治。热退至正常时，仍宜继续服中药每日1剂，巩固3天。三黄汤清热解毒抗炎作用强，早期即可配合应用。

【典型病例】患者杨某，男，48岁。自5月3日起腹泻，次日开始发热，体温高达38.5℃，咳嗽，呼吸急促，5月11日收入中日友好医院，入院时体温达38℃，咽痛，头痛，咳嗽，呼吸急促，WBC（白细胞）7.5×109/L，N（中性粒细胞）83%，L（淋巴细胞）7%，胸片示左肺中、下叶片状高密度灶，左膈下叶膨胀不全。虽然患者发热已8天，仍有咽痛、头痛、咳嗽等邪在肺卫的表现，故给予SARS一号方，每日2次口服，3天后热退，体温在37℃上下徘徊，仍有咳嗽，无胸闷，气短，二便正常，但有乏力，食欲不振，有脾虚气虚之证，又予SARS八号方口服7天，复查胸片表现炎症逐渐吸收，至6月8日完全吸收，顺利出院。

2.壮热期（邪热壅肺）

【主症】发热3～5天，症见高热，咳嗽，口渴，多汗，舌红，苔黄厚或黄腻，脉滑数。

【治则】清热宣肺，解毒活血。

【方药】SARS二号方（炙麻黄6g，生石膏30g，杏仁10g，金银花30g，芦根30g，黄芩10g，桑白皮30g，赤芍30g）。

【静脉输液】可选用清开灵注射液，鱼腥草注射液，丹参注射液等。

【临床体会】壮热期一般在发热3～5天，属邪热壅肺，常见热不为汗衰，汗后热更进的现象。我们用SARS二号方，SARS二号方以麻杏石甘汤为基本方，清热宣肺，解毒活血。我们认为，生石膏并非大寒之药，之所以把它归为寒药，因其发汗作用强，汗出而身凉，故临床上用生石膏应把它当作发汗药，而不要把它仅当作寒凉药。生石膏可应用至30～120g，最多可用至300g，不必先煎，配麻黄则发汗更速、更猛。

【典型病例】患者王某，女，24岁。5月5日起咳嗽，5月7日开始发热，体温38.8℃，恶寒，全身肌肉酸痛，咳嗽加重，痰少色白，偶有鼻塞流涕，无胸闷胸痛，胸片发现右肺大面积阴影，左肺散在阴影。于5月15日收入中日友好医院，入院时体温高达39.4℃，持续不退，咳嗽，痰少，口渴不欲饮，纳呆。证属热壅于肺，遂给予SARS二号方，以清热宣肺，解毒活血。服药2天，热退，但胸片示肺内渗出增加，患者喘咳加重。给予静脉输注鱼腥草注射液、清开灵注射液，中药改服SARS三号方，并用甲泼尼龙80g，每日2次。经上述治疗患者症状好转，体温平稳，咳嗽减轻。为配合撤减激素，自5月24日开始口服SARS四号方，激素用8天即全部撤除，患者症状好转，胸片示双肺炎性病变明显减轻，患者诸症皆减出院。

3.热毒期（气营两燔、毒瘀互结）

【主证】发热5天以上，症见持续高热，面红赤，咳嗽，气促，舌深红或红绛、苔黄厚而干或黑，脉滑数或沉弦数。

【治则】清气凉营，解毒活血。

【方药】SARS三号方（生石膏60g，芦根60g，黄芩15g，生地黄30g，水牛角（先煎）60g，生大黄6g，赤芍30g，红花10g）。

【静脉输液】可选用醒脑静注射液，鱼腥草注射液，丹参注射液等。

【临床体会】通腑可以泄热。热毒阶段，通腑可以减少肠道内毒素的吸收，减轻内毒素血症，减少炎性介质的释放，从而使毒热症状减轻。通腑可以平喘。肺与大肠相表里，腑气通则减少水湿浊毒的潴留。通腑可以活血。所谓“大气一转，其气乃散”“六腑通则气血活”。因此，SARS的治疗，宜早用通腑，下不厌早。

【典型病例】患者尚某，男，35岁。因接触SARS病人于5月4日出现发热，体温最高39.6℃，伴干咳、胸闷、气促、活动加重，胸片示右下肺炎症，确诊SARS，5月11日转入中日友好医院。入中日友好医院前已用过多种抗生素，包括甲磺酸左氧氟沙星（利复星）、阿奇霉素、注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）、利巴韦林，并用了甲泼尼龙120mg，每日2次。入院时患者病情较重，予无创呼吸机BIPAP，SPO2 95%～90%，胸片示双肺中下野片状模糊影，诊为重症SARS。因患者激素用量较大，诱发了糖尿病，患者喘憋重，不能脱离呼吸机，口干舌燥，汗出，手足心发热，表现为阴虚火旺，予以SARS四号方，每日2次，并给予营养支持治疗，患者病情趋于好转，5月21日可脱离呼吸机，改为面罩吸氧，甲泼尼龙也减至80g，每日2次。胸片示双肺炎症亦有吸收。到6月1日抗生素已停用，激素减至醋酸泼尼松（强地松）20g，每日2次，转入普通病房。患者进入恢复期，偶有心悸，舌质淡红苔白厚腻，仍需面罩吸氧，中医辨证属心脾两虚，予以SARS八号方治疗后明显好转，数日后出院。

（二）喘咳期的治疗

疫毒是SARS的发病之源，疫毒淫肺是本病的病机要点。在本病的演变过程中，疫毒之邪既伤肺卫又伤肺体。肺主气，司呼吸，疫毒袭肺，肺络瘀滞，热毒瘀浊，化湿生痰，留聚于肺，疾浊交结，则致喘咳或喘憋。SARS的典型病例一般是热退而喘憋凸显，发热期与喘咳期界线清楚。临床表现干咳较多，咳与喘常同时出现，患者多因憋而咳，越咳越喘。喘咳期多是继发热期之后，很多患者在发热期已接受较大剂量激素治疗，所以在喘咳期证候表现有所不同，我们在临床治疗上亦采用分证论治。

1.阴虚火旺，水热互结

【主症】咳嗽，气短，喘憋，手足心热，多汗，口干舌燥，舌红少苔，脉细数（本证多见于应用大剂量激素治疗后）。

【治则】滋阴清火，活血利水。

【方药】SARS四号方（生地黄30g，黄柏15g，知母15g，生甘草10g，地龙10g，赤芍30g，泽兰30g，太子参15g）。

【静脉输液】可选用丹参注射液等。

【临床体会】喘咳期多继发热期之后，很多患者在发热期已接受较大剂量激素治疗。喘咳期患者除见咳嗽，气短，喘憋等症状外，还常因应用肾上腺皮质激素后出现手足心热，多汗，口干舌燥等一系列阴虚火旺症状。用中药SARS四号方治疗，一方面可滋阴清火，另一方面可减轻激素的不良反应，有利于尽快停用激素。由于很多患者在发病初期都用了大剂量激素，出现了许多合并症，激素的早期大量过久应用，会导致病情复杂，病期拖延，出现继发感染、继发出血、精神症状以及水钠潴留等一系列不良反应。应用激素后，打破了原有疫病自然发展的进程，中医的证型也发生了转变。激素引起的阴虚火旺、水湿潴留已上升为主要矛盾。此时的治疗，应滋阴降火、活血通络利水，可用知柏地黄丸、抵挡丸、当归芍药散加减成方。我们应用此法配合撤减激素治疗百余例，效果良好。因此在我院SARS系列方中，SARS四号方是应用最多的一个处方，临床效果较好。

【典型病例】患者王某，男，25岁。5月1日出现发热，干咳，胸片示左上中肺野、左肺门下部、右肺中野外带见片状模糊影。WBC（白细胞）3.2×109／L，诊为SARS，予以激素、抗病毒、免疫支持治疗，5月10日转入中日友好医院。患者甲泼尼龙用量较大，每次240mg，每日2次。为了防止撤减激素导致病情反复，予以口服SARS四号方，同时快速半量减激素，至5月20日，甲泼尼龙已减至每次60mg，每日2次，5月26日停甲泼尼龙，改为口服醋酸泼尼松15mg，每日2次，至6月5日醋酸泼尼松完全停服。患者病情平稳，未出现反复。为防止肺纤维化，同时静点丹参注射液。

2.肺热壅盛，痰瘀互结

【主症】喘憋，咳嗽，胸闷气短，舌红，苔白或黄而黏，脉数有力（未用激素治疗的患者）。

【治则】泻肺平喘，通腑活血。

【方药】SARS五号方（黄芩15g，桑白皮30g，全瓜蒌30g，葶苈子15g，杏仁15g，地龙10g，赤芍30g，生大黄6g）。

【静脉输液】可选用复方苦参注射液，丹参注射液等。

【典型病例】患者李某，男，42岁。5月5日出现恶寒，发热，体温达38℃，无咳嗽，服退热药后无效，在某医院经拍胸片、血常规等检查，确诊为SARS，5月9日转入中日友好医院。患者高热，最高达41℃，轻度咳嗽，无痰，气短，给予清开灵注射液、鱼腥草注射液及香丹注射液，口服SARS二号方，2天后热退，又以中药巩固7天，5月20日改用SARS五号方，服用后患者喘憋症状逐渐缓解，5天后改服SARS八号方。患者经中药治疗，病情平稳，热退咳止，胸部X片复查见双肺少许炎症（轻微），顺利出院。此例病例，始终以中药为主治疗，未用激素、免疫增强剂及抗病毒药物，是纯中药治疗的成功病例，避免了大量激素治疗的各种并发症。

（三）喘脱期的治疗

喘脱期是SARS的极期，可发生于病程的二周以后。SARS的自然发展过程为热喘脱，临床的突出表现是气促喘憋，呼吸频数，心率加快，汗出肢冷。临床要预知其发展进程，提前阻断。截断病程的总原则是：在卫即可清气，到气即可凉营，喘咳下不厌早，喘憋即需固脱。肺主气司呼吸而肾主纳气，肺肾两损，则浊毒痰湿壅阻肺络，致使疫毒炽张，邪盛正虚，气闭阳脱而成内闭外脱之证。根据喘脱期的不同表现，我们将其分为宗气外脱和元气外脱两种证候类型，分证论治。

1.宗气外脱

【主症】呼吸频数，心率加快，汗多，神疲，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数无力。

【治则】益气固脱，活血化瘀。

【方药】SARS六号方（太子参30g，黄芪30g，山茱萸15g，麦冬30g，地龙10g，红花10g）。

【静脉输液】可选用丹参注射液、参麦注射液等。

【典型病例】患者彭某，女，54岁。5月18日开始出现发热，最高体温达39℃，咳嗽，少痰，有SARS接触史，5月27日确诊SARS，4小时后转入中日友好医院。入院时表现为发热，咳嗽，气促，呼吸困难，SPO2＜93%（吸氧情况下），胸片见双肺片状阴影。予以无创呼吸机辅助呼吸（CPAP）。患者有高血压、冠心病、糖尿病、乙肝等合并症，一般状况差。至5月28日已8天未大便，脘痞腹胀，恶心纳呆，因应用了大量抗生素和抗病毒药，患者出现胃肠道反应。属中医热毒蕴结，肺气不宣，大肠不通，给予SARS三号方，第2天大便排出。患者诉心悸，呼吸频率快，心电图T波倒置，在给予德脉宁同时，服SARS六号方，活血化瘀，益气强心，3天后病情平稳，转出ICU。为配合减激素，服SARS四号方，并静点清开灵巩固疗效。此患者并发症多，病情重，经综合治疗后得到恢复。

2.元气外脱

【主症】呼吸浅促，心率加快，大汗出，四肢凉冷，舌淡红或淡紫，脉疾数无力。

【治则】温阳固脱，活血化瘀。

【方药】SARS七号方（吉林人参15g，淡附片10g，黄芪30g，山茱萸30g，桃仁10g，红花10g）。

【静脉输液】可选用丹参注射液、参附注射液等。

【典型病例】患者于某，男，68岁。5月3日发病，5月8日收入中日友好医院。患者入院时呼吸困难，给予无创呼吸机CPAP支持。患者喘憋严重，双下肢水肿，大汗出，心悸，有元气外脱之象。因无法口服药物，遂给予参附注射液，4天后症状改善，脱离呼吸机，病情逐渐好转出院。

（四）恢复期的治疗

恢复期多在发病2周以后，病机以正虚邪恋，营卫不足为主要特点。主要证候表现为心脾两虚证、心肾不交证、肝经湿热证、毒火伤阴证等。对于恢复期的治疗应针对不同的证候，采取相应的法治，尤其强调扶正祛邪，益气养阴，并重视化湿、活血等治法的应用。

1.心脾两虚证

【主证】心悸心慌，气短乏力，自汗，神疲，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉细数（停用激素后心率仍快）。

【治法】益气健脾，养心安神。

【方药】SARS八号方（黄芪30g，太子参15g，茯苓15g，炒白术10g，远志10g，麦冬30g，生地黄15g，紫石英（先煎）30g，五味子10g，丹参15g）。

【临床体会】在临床观察到，SARS病人在停用激素后，大部分会出现心率加快，汗多，食欲下降等症状，有的患者会出现心电图改变或心肌酶的异常，应用SARS八号方治疗后，上述症状普遍得以改善。

【典型病例】患者黄某，男，45岁。4月26日因接触SARS病人后，出现发热，体温高达40.8℃，胸片示双下肺炎，确诊为SARS。曾在某医院治疗，用多种抗生素、抗病毒及激素治疗。患者曾连续发热20余天，用无创呼吸机多天，5 月26日转入中日友好医院时，已处于恢复期，醋酸泼尼松已减量。转入时表现为干咳，心悸，活动加剧，动则汗出，乏力，倦怠思睡，纳呆食少，干咳无痰，舌红苔白，脉滑数。中医辨属心脾两虚，给予SARS八号方，服后第2天，患者干咳明显减轻，服药后4～5天时心悸及乏力感觉渐减，食欲也有增加，能下地活动。复查胸片示双下肺似有炎症，加服SARS十二号方，10天后肺内炎症明显吸收，顺利出院。此患者恢复期出现的症状是SARS病人常见的，应用SARS八号方和十二号方，既纠正了心脾两虚的症状，还明显减轻了咳嗽，促进了肺部炎症的吸收，疗效比较明显。

2.心肾不交证

【主症】失眠心烦，急躁易怒，心悸不宁，手足心热，夜间口干明显，多汗，舌红，苔白而干，脉细数（心肌酶增高）。

【治法】交通心肾，养血安神。

【方药】SARS九号方（黄连3g，阿胶（烊化）10g，黄芩10g，白芍30g，生百合30g，生地黄20g，炒酸枣仁30g，五味子10g）。

【临床体会】SARS患者很多都经历过失眠，焦虑，甚至恐惧，伴心悸、乏力，出现心肌酶的异常，还有的患者出现心电图的改变。应用镇静剂治疗往往无效，用中药SARS九号方治疗确有一定疗效。

【典型病例】患者武某，男，29岁。于5月8日转入中日友好医院，患者入院时呼吸困难，情绪急躁，已失眠1个月有余，每天睡眠少于4个小时。5月9日给予中药黄连阿胶汤加减：黄芩9g，黄连6g，白芍3g，阿胶（烊化）9g，生地黄3g，生百合3g，五味子9g，首乌藤3g，合欢皮3g。服用1剂睡眠即有明显改善，3剂以后睡眠基本正常，情绪稳定。

3.肝经湿热证

【主症】两胁胀满，脘痞不舒，食欲不振，倦怠乏力，汗出黏腻，舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉滑数（肝功化验异常）。

【治法】清肝泄热，解毒化湿。

【方药】SARS十号方（草河车20g，土茯苓30g，白花蛇舌草15g，垂盆草15g，茵陈15g，五味子10g，炒白术10g，焦三仙各30g）。

【临床体会】SARS除肺的损伤外，大多都有肝功能损害，部分有心肌酶的改变，肾功能的异常，其原因可能有病毒的直接作用，如内毒素血症及炎性因素的释放攻击，也可能有抗病毒药物、抗生素、激素等对细胞的损伤。对心肌酶升高、心悸、气短、乏力者，静点参麦注射液、黄芪注射液、凯时注射液、维生素C、FDP等，口服补心气口服液等；对肝酶升高者静点苦黄注射液或茵栀黄注射液，口服复方益肝灵等疗效较好。

【典型病例】患者王某，女，40岁。4月23日出现发热，胸片见右下肺炎症，白细胞下降，确诊SARS，经某医院治疗，于5月26日转入中日友好医院。入院时患者乏力，不能活动，心悸，纳呆，厌油腻，舌淡胖大，苔白厚腻，脉滑数。查肝功ALT（谷丙转氨酶）133U/L，AST（谷草转氨酶）58U/L，先予口服肝泰乐、静点复方益肝灵等保肝治疗。6月5日复查ALT126U/L，AST46U/L，无明显好转，并加服SARS十号方，换用谷胱苷肽静点，6天后复查ALT43U/L，AST21U/L，患者症状也好转，能正常活动，食欲增加，不久即出院。

4.毒火伤阴证

【主症】面红目赤，手足心热，心烦不安，咽干口渴，便干尿黄，舌深红，少苔或苔白厚而干，脉细数（应用激素后血糖升高）。

【治法】清热解毒，滋阴降火。

【方药】SARS十一号方（黄柏10g，知母10g，生地黄20g，生甘草10g，黄连3g，天花粉20g，南沙参30g，石榴皮20g）。

【临床体会】因为SARS是发热性疾病，与以往治疗糖尿病不同的是，大多数2型糖尿病患者经历郁、热、虚、损四个阶段，病程长，伴有不同并发症者病情复杂，但短期内病情不会有巨大变化。很多病人曾有一段时间的高热，热邪伤津，热伤气阴，用药时要注意清热和养阴生津的火候与力度，清得一分邪热，便存得一分阴津，而存得一分阴津，便留得一分生机。整个治疗过程中，要注意调节病人的脏腑功能，使气血阴阳达到平衡。由于病人大多应用静脉点滴液体，一些病人无明显的阴液虚损表现，甚至有腻苔等湿象，最好用芳香化湿的藿香、薏苡仁等平和之品调理，避免用过于温燥的药物以防损伤阴津。应用激素的病人可以有一些热象，以选用赤芍、牡丹皮、知母、黄柏之类的药物养阴血、清内热为好，尽量不过用寒凉直折之品。

【典型病例】患者陈某，男，78岁。4月18日出现发热，体温达39℃，用抗生素及甲泼尼龙治疗，5月8日收入中日友好医院。治疗后患者喘憋逐渐减少，出现血糖升高，口服降糖药不能控制，改用胰岛素调节血糖，但血糖仍不稳定，自6月5日给服SARS十一号方，胰岛素逐渐减量，血糖控制良好。患者肺内炎症吸收较慢，6月4日胸片仍示双肺多发片状模糊影，又加服SARS十二号方，1周后复查胸片双肺小片状模糊影有明显吸收。此患者血糖增高与用激素有关，加用SARS十一号方后血糖下降。6月12日血糖基本正常，分别为空腹6.3mmol/L，早餐后2小时血糖10.9mmol/L，午餐后2小时4.6mmol/L，晚餐后2小时9.9mmol/L。

5.肺络积证

【主症】咳嗽气喘，动则尤甚，胸闷太息，疲乏无力，舌暗红，苔白，脉沉细（胸片或CT示肺纤维化）。

【治法】益气润肺，化痰通络。

【方药】SARS十二号方（太子参20g，北沙参30g，五味子10g，浙贝母10g，地龙10g，水蛭30g，三七3g，天竺黄10g）。

【临床体会】SARS所致肺纤维化以气短为主要的症状，其特点以气不接续为主，以肺的气阴虚为主要证候，与其他原因导致的肺纤维化的肺肾两虚为主的证候有所不同。其他原因造成的肺纤维化多呈慢性经过，而SARS所致者则为短期内形成。产生气促的原因，多是在X线发现肺间质损害，或病愈后发生肺纤维化遗留改变所致。即使是症状完全缓解后，仍有部分患者出现局灶性或广泛性肺纹理粗乱、条索状纤维化改变，且肺实质、间质同时受累，故而激素的使用是有必要的。考虑到此次治疗SARS使用糖皮质激素的因素，给予具有滋阴降火，活血通络，解毒化湿功能的SARS四号方。根据我们的临床观察，SARS的发生主要是邪伏气络，故而会出现喘多咳少的情况。这与疾病发生的部位密切相关。据我们观察，SARS所致的喘多是在疾病中后期出现，且直接进入气短乃至气脱阶段。这与本病的病因病机特点有直接的关系，即病邪由口鼻而入，直伏气络，造成肺络瘕。

三、典型病例赏析

病案1　患者李某，男性，42岁，临时工，北京郊区人。主因“发热4天，咳嗽加重1天”于5月9日入院。

患者入院前2周内曾接触过一发热患者，后该患者被确诊为SARS，自己家中有妻子、岳母3人感染发热。入院前患者发热、怕冷，无咳嗽咳痰，当地就医给予口服阿莫西林无明显效果。入院查体：T（体温）39℃，P（脉搏）94次/分，R（呼吸）20次/分，BP116/70mmHg，SPO2 97%。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大、心肺听诊无明显异常。血常规检查：WBC（白细胞）4.33×109/L，中性粒细胞77.1%，淋巴细胞14.8%，Hb（血红蛋白）142g/L，RBC（红细胞）4.2×1012/L，PLT（血小板）169×109/L。血生化检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）26U/L，血糖（GLU）1.34g/L，血尿素氮（BUN）82mg/L，血肌酐（Cr）9mg/L，磷酸肌酸激酶（CK）312U/L，乳酸脱氢酶（LDH）359U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）167U/L，CK-MB40U/L。胸部X线提示右下肺纹理模糊，呈雾状。

【中医四诊】发热、无恶风恶寒，面红，轻度咳嗽、无痰出，无心悸气短，全身不适，舌暗、苔薄黄腻，脉滑小数。

【西医诊断】SARS。

【中医诊断】肺毒疫（邪热壅肺、瘀毒蕴肺）。

【中医治法】清热宣肺，解毒活血。

【方剂】以麻杏石甘汤加味，重用石膏加牡丹皮、赤芍（SARS二号方）。为SARS系列方之一，具体方药在治疗章节部分有详细叙述），同时给予川芎嗪80mg、复方丹参注射液20ml、清开灵30ml，分别加入生理盐水中常规静脉点滴，鱼腥草注射液200ml静脉点滴。

5月13日二诊：服上方后体温未有明显下降，午后体温高达40℃，用解热镇痛药后体温降至36.5℃，为弛张热型，午后及夜间重，伴有怕冷、但无寒战，口苦口干，头痛，咳嗽、痰多色白质黏，气促，胸闷纳呆，苔薄黄而干，脉滑数。考虑患者热毒深重，已入血分形成气血两燔之势，高热不退，改用清温败毒饮加味（SARS三号方），水煎每日服2剂，每6小时服1次，静点液体如前。

5月16日三诊：服上方2剂后发热逐渐消退，T37℃、SPO296%（不吸氧），大便偏稀，日行2次。血常规检查：WBC（白细胞）4.31×109/L，中性粒细胞68.6%，淋巴细胞16.7%，Hb（血红蛋白）、RBC（红细胞）及PLT（血小板）计数均在正常范围内。血生化检查：ALT 70U/L，CK 86U/L、LDH 293U/L、HBDH 158U/L、CK-MB 6U/L。胸片提示双肺炎症（中度）。胸部CT提示双肺纹理增重，可见斑片条索状阴影。考虑到热毒壅肺，气血两燔之势未尽，续服上方。

5月23日四诊：发热自5月15日消退后未再反复，T36.5～36.8℃，SPO2 98%（未吸氧）。轻度乏力，心烦失眠，舌苔薄白，脉细。血常规检查：WBC（白细胞）4.43×109/L，中性粒细胞57%，淋巴细胞31.4%。血生化检查：ALT 105U/L，GLU0.83g/L，LDH249U/L、CK54U/L、HBDH107U/L、CK-MB 7U/L。胸片提示双肺炎症（轻度）。治宜益气养阴，调理脾胃，拟生脉饮加焦三仙（SARS八号方），停用清开灵、鱼腥草、川芎嗪，改为参脉注射液20ml静点，同时加用复方益肝灵3片，每天3次，苦黄注射液30ml、葡醛内酯（肝泰乐）0.399μg分别入液静点，保肝治疗。

5月31日五诊：患者无发热、无咳嗽咳痰症状，二便通畅，舌质略红，脉细小数。血常规检查：WBC（白细胞）3.52×109/L，中性粒细胞61.3%，淋巴细胞29%，ALT79U/L，GLU88mg/dl。胸片提示左肺轻度炎性改变，仍以SARS八号方调理，停用一切输液。

6月7日六诊：无明显症状，舌淡红、苔薄白，脉细弦。血常规检查：WBC（白细胞）5.7×109/L，中性粒细胞58.7%，淋巴细胞28.5%。血生化检查：ALT 48U/L，其余指标正常。胸部CT提示左下肺轻微炎性改变。

6月8日临床痊愈出院。

【按】该病案具有以下特点：①青壮年发病，起病急，病势迅猛，传染性强，呈家族发病。②本例患者起病时即为邪热壅肺，并无明显表证，且发热逐渐加重，说明热毒深重。③本例患者春季感受疫戾之气发病，以发热为主，病位在肺，诸如南方患者的伏湿特点，如身重、肢体酸楚、脘腹痞胀、苔厚腻或如积粉很少见到，因而要重视中医学的因地、因时、因人辨证问题。④通过我们临床观察，SARS虽为一种温疫病，应按卫气营血或三焦辨证，但确有相当部分患者不具备卫气营血及三焦传变特点，而是以太阳或太阴、阳明并病起症，如部分患者发热，伴有恶寒甚或寒战，或发热而不怕热，也无咽喉肿痛，咳嗽黄痰特点，相反头痛，肌肉关节痛明显，极似于风寒袭表的太阳表证，有时也与风寒湿邪，闭阻肺气之证相似，是否应按《伤寒论》六经辨证，特别是对老年SARS患者是否应结合太阴病、少阴病论治，有待于进一步探讨。最近，有学者根据本病无典型六经传变，无典型卫气营血及三焦传变的特点，认为这符合吴又可总结的九传特征（但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分传、表里分传而再传、表里偏胜、先里后表、先表后里），认为这正是温疫病，邪气兼夹、变化复杂、表现多端的特点，对此值得深入探讨。⑤胸部X线与胸部CT检查结果可能不一致，本例患者胸部X线检查已正常，但CT仍有炎症，因此在治愈标准判定，以及治愈出院后定期复查问题上，是否有必要增加胸部CT内容，有必要进一步研究统一。

病案2　患者张某，女性，55岁，北京市郊区农民。主因“发热伴乏力、头晕6天”，于2003年5月26日入院。

患者于今年5月14日护理SARS病人2小时，5月20日出现发热，体温38℃，伴头晕、乏力、无明显咳嗽、咳痰。到附近医院就诊，给予一般解热、抗菌药物。5月26日胸片提示左中下及右下肺野斑片状密度增高阴影，经CDC专家会诊确诊为SARS，给予病毒唑、头孢三嗪、阿奇霉素、甲泼尼龙（80mg/日）静滴，并为进一步诊治转入中日友好医院。

入院时查体：T（体温）38℃，P80次/分，R21次/分，BP109/65mmHg，SPO2 93%。神清合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。心肺听诊无异常。血常规检查：WBC（白细胞）8.99×109/L，中性粒细胞84.7%，淋巴细胞12.2%。血液生化检查：ALT37U/L，AST60U/L，GLU121mg/dl，CK243U/L，LDH478U/L，HBDH241U/L，CK-MB19U/L，BUN12.8mg/dl，Cr11mg/L。

【中医四诊】发热，无恶寒，咳嗽不明显，有少量白黏痰，胸闷憋气，舌质红、苔白腻，脉滑数。

【西医诊断】SARS。

【中医诊断】肺毒疫（阴虚火旺、水热互结）。

【中医治法】滋阴降火，清热活血利水。

【方剂】知柏地黄丸加益母草、三七、赤芍、红花（SARS四号方），同时给予鱼腥草注射液，清开灵注射液，香丹注射液静脉点滴。考虑到患者中性粒细胞比例偏高，又使用较大剂量糖皮质激素，为治疗及预防细菌感染，仍暂予阿奇霉素、头孢三嗪静点。

5月29日二诊：病人体温未有明显下降，波动在37～38℃，胸闷憋气，活动后加重，SPO2：84%、鼻管给氧后（4L/min）SPO2：93%。胸部X线提示双肺多片状模糊影，双肺重度炎性改变。考虑患者气血两燔、毒瘀互结明显，在SARS四号方基础上加用SARS三号方（清瘟败毒饮加味），每日各1剂，分4次交替使用，同时加大甲泼尼龙用量为160mg/日，停用抗生素。

6月1日三诊：患者体温正常，仍胸闷憋气，活动后加重，面罩给氧（5L/ min）状态下SPO2为94%～98%。6月1日胸片提示双肺炎性病变（重）。血常规检查：WBC（白细胞）13.49×109/L，中性粒细胞92.4%，淋巴细胞5%。考虑到病势已衰，继续前治疗方案。

6月4日四诊：体温正常，胸闷、憋气、喘促症状较前明显缓解，咳嗽不著，少量白黏痰，SPO2 95%（面罩吸氧5L/min）。血常规检查：WBC（白细胞）15.4×109/L，中性粒细胞91.7%，淋巴细胞5.5%。胸片提示双肺炎性病变（重）。由于患者已无发热，停用SARS三号方，仅用SARS四号方滋阴降火、活血清热利水对抗激素不良反应，并撤减激素用量为120mg/日。

6月7日五诊：患者喘促、胸闷症状明显缓解，可下地活动，无发热，间断鼻导管给氧状态下SPO2为97%。胸片提示炎症有所吸收，继续服用SARS四号方，激素减为80mg/日。

6月9日六诊：体温正常，喘憋基本消失，SPO2为98%（未给氧）。胸部X线提示两肺炎症明显吸收，继续服用SARS四号方，激素减为40mg/日静脉点滴。

6月13日七诊：体温正常，喘憋消失，可自由活动，偶有乏力、微汗出，舌尖略红、苔白微腻，脉细。胸片提示双肺炎症（轻），继服SARS四号方，改静注甲泼尼龙为醋酸泼尼松龙（20mg/日）口服。

6月14日经呼吸专家组会诊认定，待醋酸泼尼松减为15mg/日以下后即可出院。

【按】本例患者属于SARS重症，虽未有神昏四肢厥冷症状，但喘促胸闷，难以活动，如厕及就餐时感呼吸困难，经皮血氧饱和度明显偏低，所以必须采用中西医结合治疗方式。这里需要注意以下几个问题：①重症患者需要使用激素，但激素的不良反应人所共知。配合中医滋阴降火，活血清热利水之剂，可明显减少激素不良反应，如心悸、烦躁失眠以及水钠潴留、高血糖等症状；同时配合使用中药，可以减少激素用量，加快撤减激素的时间，有明显的增效解毒作用。②重症患者病情复杂，诸如本例患者采用激素治疗后体温下降并不明显，而是在加用SARS三号方清热解毒、凉血活血后体温很快就退了下来，所以中药也存在联合用药问题，既要注意对抗激素不良反应，又要针对热毒邪气侵袭气血的问题，另外在服药时间间隔上，也应根据病情，适当增加为每日2剂，每6小时服用1次。③激素的大量使用，导致病情复杂，病期拖延，精神症状、水钠潴留、继发感染等问题，在临床实际中，我们摸索到除非肺片显示浸润性影像改变，且进展迅速，可短期使用外，不主张早期常规使用激素。④患者在使用激素后，白细胞及中性粒细胞计数都会明显升高，除非有明确继发细菌等其他微生物感染的证据，如痰培养、血培养的结果，一般不主张预防性使用抗生素，尤其是强力广谱抗生素，或大剂量多种类联合使用抗生素，以免导致患者菌群失调，继发霉菌感染等。