经方本源剂量

附录A　仝小林临证诊疗心得述要

仝小林教授从医30载，临证无数，学验颇丰，现将其诊疗心得分抓主症、倡用经方、经方本源剂量、论症证病结合、现代药理研究成果的临床回归等几部分进行总结。

一、抓主症

《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”原文本意指伤寒或中风，若已传少阳而有柴胡汤证，但见其往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食四症中一症，便可予小柴胡汤。此条文提示了辨主症对临床施治的重要意义，“但见一证便是”的抓主症思想不仅简化了临床辨证过程，同时可以指导临床组方配伍。现将多年体会略陈于下，愿与同道共同探讨。

1.抓主症，执简驭繁

症状是证的主要外部表现形式，每个证都是由一定的症状组合而成，对证的认识必须通过对症状的辨析才能识得病因、病性、病位、病势。许多急、重证以及怪病，病见多端，因机复杂，一时难以明辨，可根据一两个最突出的主症，择选相应方药。通常主症一平，即病入坦途，病情豁然。综观《伤寒杂病论》全书，多数条文都是辨主症而立方，如《伤寒论》62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”尽管可能有其他临床表现，但“身疼痛，脉沉迟”即是桂枝新加汤之应用指征。《金匮要略》百合病篇：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。”渴不差即为瓜蒌牡蛎散之主症。诸如此类，不胜枚举。

抓主症可以大大简化临床思维过程，揭开辨证论治的神秘面纱，从而提高临床疗效。即所谓“擒贼先擒王”。曾治一肺癌术后患者，就诊时极度虚弱，已20余日未进食水谷，食即呕吐，然其最苦于口中清水涎唾多，频频唾涎液，半日许即吐涎半升余。遂想到理中丸原文“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”，再观其整体状况，一派阳虚内寒之象，确系理中丸证无疑，因病势较重故投之以汤剂。仅服药1周，涎唾顿减，诸症亦随之减轻。诸如此类还有很多，如雷诺病手足冰冷之主症与当归四逆汤手足厥寒类似，故以当归四逆汤治之；白塞氏病与狐惑病蚀于阴为狐，蚀于喉为惑之主症相似，故以甘草泻心汤治之；黄连阿胶汤主症为“心中烦，不得卧”，故失眠烦躁者，即使舌不红，苔不少，脉不细数，亦可放胆应用黄连阿胶汤；呕吐无论寒热即可用小半夏汤，各种痉挛均可用芍药甘草汤。许多古代疾病以症状命名，如关格，呕吐，水肿，眩晕等，即是强调抓主症，《伤寒论》汤证应用的关键之一就是抓主症。对于某些病因病机不甚明了之疾，针对主症而治，往往可收立竿见影之效。

2.依主症，组方配伍

（1）明确君臣佐使：辨主症不仅能简化辨证论治，其更重要的意义在于指导临床配伍组方。依主症确定君臣佐使的组方之法，不仅有的放矢，针对性强，而且方义明了，便于理解掌握，尤适于初学者。

《方剂学》教材对君臣佐使的定义虽全面严谨，然却稍显复杂，恐不易于掌握。如若依主症立法处方，则君臣易定位，佐使好安排。君药针对主症；臣药辅助君药治疗主症或针对主要兼症；佐药则是针对病性之寒热虚实而设，为治证之药；使药引经或调和诸药。当然，君臣药物也尽可能选择与辨证药性相符合的药。以旋覆代赭汤为例，原文主治“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”，“噫气不除”是主症，旋覆花、代赭石降逆下气，长于治疗噫气、呃逆，故为君药；生姜、半夏降逆止呕，故为臣药；人参、甘草、大枣补中益气和胃，针对汗吐下后中气虚弱之虚证，故为佐药，而生姜长于入胃，可为使药。再以麻杏石甘汤为例，“喘”是主症，故以擅于平喘之麻黄为君，以宣降肺气之杏仁为臣，助麻黄平喘，以辛凉宣泄之石膏（对证）为佐，且其用量倍于麻黄，针对病性之实热，甘草为使，调和诸药。如此配伍组方，君臣佐使简单明了，便于临床应用。

（2）简化随症加减：随症加减多是针对症状加减，基本病机及证的本质往往变化较慢。因此，所加之药多是针对新见主症，所减之药多是由于某症已经减轻。如小柴胡汤方后注“腹中痛，去黄芩，加芍药”，此时腹中痛是主症之一，故加一味君药芍药，减去可能加重腹痛的黄芩；《伤寒论》太阴病篇“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”即是在太阳病桂枝汤证基础上，出现“腹满时痛”之主症，故加芍药缓急止痛；若为寒实结聚之“大实痛”，不得不下，则再加推陈出新之大黄。所加之芍药及大黄，虽是在桂枝汤基础上的加减之药，但由于是针对桂枝汤本证之外的新见之症，故可把芍药、大黄视为君药。再如杞菊地黄丸即是在六味地黄丸诸症基础上出现两目昏花，视物模糊，眼干涩之主症，故可以把枸杞子、菊花清肝明目作为君药。

（3）解决无证可辨：依主症立方还可解决临床常见的无证可辨问题。现代医学诊疗手段的进步，使许多疾病的发现大大提前，故临床中常可见到患者无任何自觉不适症状，仅显示实验室某些检查指标的异常，医者往往苦于无方可用。其实此时实验室指标异常可以视为“主症”，依“主症”立方。即首先针对实验室检查的异常指标择用有效中药作为君药（这些药物或可称为指标药），再根据体质、舌苔、脉象等征象确定其寒热虚实属性，进而选择佐药。指标药的选择需要结合现代药理学研究成果，选择那些已经被药理学研究证实有确切改善实验室指标作用的中药，如五味子降酶，旋覆花降糖，牛膝降压，黄连降糖等。曾诊治一高尿酸血症患者，就诊时无任何不适症状，然形体略胖，舌脉表现热象，故以擅治高尿酸血症之威灵仙为君药，秦皮为臣药，以黄连、清半夏、瓜蒌仁为佐药，配合使药组方，仅服药14剂，尿酸由初诊527μmol/L降至342μmol/L。中药自起源之时，其首要功用即是治疗症状，为医所用，如乌头止痛，常山截疟，黄连治痢等，其后的发展过程中才逐渐形成四气五味归经等理论。依主症组方及加减其实是回归了中医最初始最直接的本意，故而简明有效。

病例1　何某，男，60岁，失眠焦虑数十年。刻下症：失眠，心烦焦虑不安，头晕耳鸣，每晚须用安定5mg和咪达唑仑1片方能入睡，夜间睡眠仅6～7小时，晨起精神差，全身乏力。餐前及餐后饥饿感明显，且进食后觉胃肠蠕动快，胃中空虚，须用布勒住上腹部，痛苦难忍。既往史：2003年6月确诊为2型糖尿病，此后开始口服药物治疗，后因出现不良反应停药；近期饮食和运动控制2个月，因血糖升高，用诺和龙治疗，空腹血糖（FBG）6～7mmol/L，餐后2小时血糖（PBG）9～11mmol/L。舌质暗红，苔黄腻，脉沉细无力。

【诊断】不寐。

【辨证】邪热扰心。

【处方】六君子汤合黄连阿胶汤加减。

【方药】黄芪60g，党参10g，茯苓30g，炒白术9g，炙甘草6g，陈皮10g，清半夏9g，黄芩15g，黄连8g，白芍15g，阿胶珠10g，炒酸枣仁30g，五味子9g，天竺黄15g，竹茹10g，生姜3片。患者服药10剂后，精神明显好转，睡眠改善90%左右，餐前及餐后饥饿感明显消失。

【按】心烦、失眠为黄连阿胶汤运用时需要把握的主症。糖尿病由于热邪扰心，引起烦躁失眠，失眠又可使胰岛素对抗激素分泌增多、血糖升高，两者互相影响，因此糖尿病患者改善睡眠亦很重要。《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”真阴已虚、邪火复炽，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不得相交，故心中烦不得卧。它与单纯阴虚或单纯的邪热不同，所以治必兼顾，清心火、滋肾阴同用。成无己曰:“阳有余以苦除之，黄芩黄连之苦以除热；阴不足以甘补之，鸡黄阿胶之甘以补血；酸，收也、泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。”

中医从症论治经历了几千年发展过程，从早期的对症认识，发展到识病辨证这一过程，其中有症与病证结合的论治，也有就症论症，对症治疗，一症一方、一症一药凝结着每一时代医学家着力探求所得的宝贵经验，这些决定了抓住症治疗的可行性和合理性。

二、倡用经方

经方，主要指《伤寒论》、《金匮要略》所记载的方剂。作为祖国医学宝库中的一朵奇葩，经方历经千百年锤炼仍然保持着旺盛生命力，即使在现代医学诊疗手段高度发达的今天，运用得当，依然是疗效显著。

（1）经方融理、法、方、药为一体，具有很高的科学水平和实用价值，不论外感热病，还是内伤杂病的辨证论治，均具有重要的指导意义。尤其面对一些疑难重证或复杂性疾病时，若能正确而灵活地应用经方，常能立竿见影，顿起沉疴。即使没有桴鼓相应之效，或不能尽愈疾病，但往往可以迅速改善症状，逆转病情，或缩短病期，延长寿命。

病例2　孙某，女，51岁。主诉：颈部向右偏斜2年。现病史：2年前因受风出现颈部向右偏斜伴右颈部肌肉抽搐；口服多种中西药治疗无效。西医建议手术治疗，手术费用高达28万元，且有面瘫风险，故患者拒绝手术，遂至我院求诊。刻下症：颈部向右偏斜，伴肌肉抽搐，颈肩疼痛剧烈，影响睡眠；头震颤，腰痛；烘热盗汗，汗出量不多。舌暗，边有齿痕，苔黄，脉沉略数。

【诊断】痉病。

【辨证】寒束筋脉。

【处方】葛根汤加减。

【方药】葛根60g，生麻黄9g，桂枝30g，白芍90g，炙甘草15g，全蝎9g，10剂，水煎服。患者服上方10剂后，斜颈缓解50%左右，颈肩痛及腰痛均减轻50%左右，烘热消失，头震颤减轻，睡眠改善。原方加减后继服30剂，电话随访患者斜颈缓解85%左右，颈肩腰痛已基本消失，仅睡觉时有轻微头颤，不影响睡眠。

【按】痉挛性斜颈是一种病因尚不明确的颈部肌群综合征，西医尚无特效药物或根治的手术方法。患者有受风史，以颈部偏斜，痉挛抽搐为主症，类似《伤寒论》葛根汤证“项背强几几”，故以葛根汤为主方，同时合芍药甘草汤缓急解痉。因葛根长于舒筋解肌，白芍缓急解痉，故葛根用60g，芍药用90g，二者共为君药；生麻黄、桂枝发表解肌，全蝎止痉，为臣药；证属寒束筋脉，故生麻黄、桂枝亦为佐药。

此外，运用桃核承气与猪苓汤治疗急性肾功能衰竭，以大黄附子汤与旋覆代赭汤（苏连饮）治疗慢性肾功能衰竭，以四逆散与四逆汤治疗感染性休克早期与晚期，以真武汤、参附汤加通腑活血治疗慢性心衰，以大黄蛰虫丸、抵挡汤治疗肝硬化均取得了良好的临床疗效，体现了经方的临床价值。

（2）经方具有规范性、经济性。《伤寒论》载方113个，《金匮要略》载方262个，除去重复，两书实收方剂269个，内佚6方，余263方，其中17味药以下的共179方，平均每方含药材4.7味，用药精当，配伍严谨，法随证立，方依法制，力专效宏。所载经方从分类、组成、制剂、煎服法、给药途径、禁忌、治法、用法、复方配伍、辨证论治等方面，集汉以前方剂学之大全，成为方剂规范化、标准化的圭臬。《伤寒论》经文辨证明白，应用详尽，透彻简约，用药指导灵活多变，如小柴胡汤项下为“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞满，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这个条文叙述了小柴胡汤应用的10多个证，语言简练，易于中医师应用。在用法方面，如桂枝汤指出，服后稀粥温服。经方应用之周详，后世无以比拟。

（3）经方符合循证医学EBM理论。《伤寒论》所阐述的辨证用药理论，是实实在在的用药指征，不是实验室动物实验的结果，这与EBM的理论是相合的。EBM就是寻找证据的科学，是针对人的科学，不是实验室的动物，在这种理论指导下，经方的疗效是经得起重复的。

三、经方本源剂量

《伤寒杂病论》为东汉张仲景所著，其中大多数方剂至今仍被广泛应用，以其理法方药缜密，药少而精，药专力宏，被后世尊称为“方书之祖”。然而，由于历代度量衡之演变，仲景经方之药物剂量却成了一宗悬案。有以仲景之一两为今一钱左右、二钱左右、三钱左右者，有以仲景之一两为今之13.92克、15克左右者，令人无所适从，莫衷一是。自古有言，中医不传之秘在于药量，我们通过文献考证及药物实测，初步认为仲景经方之一两约为今之15克左右（12～18克）。

经方药物用量较大的原因

其一：仲景单味药用量虽重，但药味少而精。《伤寒论》113方，药味数分布于1至14味之间，平均每方4.18味，以4味药方剂最多，共24首，占21%；2至8味药的方剂占总方的90%。以桂枝汤为例，药仅5味，总重量11两（不包括大枣），合今165克；麻黄汤仅4味，总重量7.4两，合今111克。后世的某些解表方剂单味药物量虽小，但药味多，所以其总重量亦不少于经方，甚至超过经方。如九味羌活汤总量为150克，清瘟败毒饮之总量为485.8克。

其二：仲景超大剂量应用某些药物之方剂多为治疗急重症而设，故药专力宏。后世应用仲景亦不乏超大剂量之实例，如明·薛己治色欲过度，真阴耗竭者，“八味丸料一斤，肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮，半晌已用大半”。按明之一斤为596.8克计算，其中桂枝22.10克、炮附子22.10克、肉桂37.3克。桂枝与肉桂之总量近60克。

我们临床中通过大剂量运用经方治疗一些疑难危重症，取得了很好的临床疗效，现简介一病例。

病例3　卫某，女，54岁，主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。现病史：患者1999年因消瘦乏力，查空腹血糖19mmol/L，诊为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年出现严重恶心呕吐，不能饮水及进食，食入则吐，体重急剧下降。曾求诊于多家医院，均诊治无效。

刻下症：反复恶心，频繁呕吐，呕吐胃内容物，严重时呕吐咖啡色胃液。便秘，多周一行，甚则非开塞露不能。周身畏寒，面色暗淡，颧高颊削，形体消瘦，弓背垂颈。就诊时由家人背入诊室，患者言语不能，表情痛苦，由家人代诉。

【辅助检查】身高165cm，体重41kg，体质指数（BMI）=15kg/m2；血糖：FPG5.9mmol/L，PBG9mmol/L。

【诊断】消渴、呕吐。

【辨证】脾胃阳虚，痰浊上逆。

【处方】附子理中丸合旋覆代赭汤加减。

【方药】淡附片30g，干姜15g，茯苓120g，炒白术30g，红参15g，代赭石15g，旋覆花15g，黄连30g，清半夏30g，炙甘草15g，生大黄15g，肉苁蓉30g，7剂，水煎服。患者服药2剂后，呕吐逐渐减轻，可以少量进食，有大便且通畅。1个月后复诊，其间仅有1次轻微呕吐，为注射胰岛素引起的低血糖反应，停胰岛素后未再呕吐。空腹血糖6mmol/L左右。原方加减继服。三诊时患者未再呕吐，无恶心，血糖正常，体重增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如。服药期间检查肝肾功能，各项指标均未见异常。

【按】呕吐一证有寒有热，当据临床具体情况辨证施治，此例患者除反复恶心呕吐外，尚见周身畏寒，脾胃阳虚之证可知，故选用附子理中丸温阳健脾，调畅中焦气机，又用旋覆代赭汤理气化痰，和胃降逆，同时配伍黄连、清半夏等以取附子泻心汤之意，全方兼顾血糖与脾胃，切中病机，故而疗效显著。

在大剂量运用经方时要注意以下几点：

（1）注意煎煮时间：如在大承气汤中，枳实、厚朴均含挥发油，性亦峻烈，延长煎煮时间可减少挥发油含量，从而达到缓和其峻烈之性，免损正气的效果。

（2）注意合理配伍：《伤寒论》经方注重药物配伍，以附子为例：共20首方剂使用附子，其中附子与甘草、干姜配伍有6方，与甘草配伍有4方，与干姜配伍有7方，与细辛配伍1方。现代药理研究表明甘草能降低附子毒性。甘草中甘草酸及甘草次酸能与乌头类生物碱结合，延缓或减少毒性物质的吸收；甘草中黄酮类化合物能在煎液中与乌头类生物碱发生结合沉淀，减少有毒生物碱的吸收；甘草黄酮在人体内也可拮抗乌头碱，降低乌头碱所致心律失常的发生率。在毒性方面，干姜亦能降低附子毒性，小鼠的急性毒性实验表明，二者配伍后的小白鼠半数致死量（LD50）远远大于单味熟附子的LD50。实验结果还表明，细辛附子相配可明显减轻毒性，细辛与附子配伍是《药典》最大用量的145.4倍。

（3）注意特殊服法：《伤寒论》不仅明确了每首方剂的药物组成、用量、炮制法、煎煮法，还标明了方剂的服用方法。其服法可归纳为以下三种：第一，中病即止。比如桂枝汤“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”再如小承气汤“初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。”这种服药方法能避免“过汗”“过下”的发生，确保用药安全。第二，分温频服。《伤寒论》常用“温服一升，日三服”或“分温三服”的服法，较现代“每日一剂，每剂二次，分早晚服”更为合理，分温频服可维持一定的血药浓度，提高疗效。第三，据患者体质采用不同服法。如白散方“强人半钱匕，羸者减之”等。仲景应用不同手段达到减少药物毒副作用的目的。

（4）注意药物的炮制：临证时使用某些剧毒药物，这是中医临床上的一个常见现象。《内经》中曾明确指出“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。勿使过之，伤其正也”。此外，有些药物，疗效高，但毒性也重，甚至其“有效成分”恰恰是其“有毒成分”，并且在它们之间，“中毒量”与“有效量”非常接近。为了既使药物发挥疗效而又保证安全，也就必须针对药物的具体性质，采取相应的措施，把药物自身所包含的正反两方面的对立作用统一到疗效方面来。如附子含毒性较重，然而去皮，破八片，经水浸泡和煮沸，直至口尝无麻辣味时，其毒性大为减低；巴豆生品有大毒，泻下猛烈，去皮心，熬黑研如脂后以降低毒性，缓和泻下作用。

临床中扩大中药剂量的应用范围，为提高治疗急危重症和疑难病疗效提供了新思路。

四、论“症证病结合”

中医处方的形成是临床实践的重要内容，是理法方药中直接作用于患者的部分，是影响临床疗效的重要因素之一，处方的形成应以“症、证、病结合”的理念为指导，依据主症定君臣，辨证论治定佐使，在充分考虑中医特点基础上，结合现代药理研究成果，结合辨病定加减，提高中医药临床疗效。

1.病证结合的理念以现代医学的疾病为纲，促进了中医现代临床研究的开展，但临床实践中以此指导慢性复杂性疾病的中医处方仍存在一些问题

近年来，逐渐被越来越多中医、中西医结合学者认同的病证结合的临床诊疗和临床研究模式是较为成熟的中西医结合模式。本文探讨的病证结合是现代医学的病和中医辨证论治的证相结合，并且以前者为纲，后者为目的结合模式。利用中国期刊电子数据库（CNKI）检索病证结合理念首次见于冉氏于1959年发表的原发性高血压50例疗效分析，几十年来陈可冀院士在病证结合理念的成熟和完善中做出了重大贡献。因将西医的疾病直接引入便于定量研究和确证性研究，利于目前主导科研理论和方法指导下的中医药科学研究。

临床研究中尤其是临床疗效评价中对于研究问题的提炼和研究实施过程控制等均需要确定性疾病概念，而中医病名和辨证论治的过程中，以目前的科研水平和方法难以取得共识性较强的定性定量化描述，因此临床疗效评价中人群、对照、结局指标的选取与确定存在一定困难，然而针对西医的病理生理定性定量较好、概念明确的特点，采取西医的病名为纲以中医辨证论治为目，则较容易开展疗效评价等科研工作。

以西医的病名为纲利于安全性评价，中医的疾病和辨证与预后和现代医学相比较而言，现代医学的基础理论确证性地提供了显示疾病不同程度和预后的可循指标，而研究中根据这些指标变化提供的信息可以充分保障研究对象的利益，研究符合赫尔辛基宣言。如果不联系现代疾病，单纯考虑中医的疾病和辨证很难进行一些安全性指标的评价，实质在于一些关键指标的变化不能分析清楚是干预行为导致，还是疾病本身的表现。

对于现阶段新药研发体制下，病证结合模式适于中药临床前有效性研究。由于目前中医证候动物模型科学性和共识性待确定，其相关评价指标体系不完善，采用单纯的中医证的观点和评价模式进行中药临床前的主要药效学试验研究目前不适宜。当前申报的中药新药拟定的功能多以中医术语表述，而适应证或主治证则多以具体的西医病名出现，或表述为某某病属某某型（证）。提供的主要药效学试验资料分析，基本上都是从建立现代医学（西医）病理学模型入手进行临床前有效性的验证，这主要源于现代医学病理学模型较为直观，重现性好，评价指标体系比较完善。相比之下，中医证候模型研究本身存在不足，同时纯中医证候模型无法验证以西医病名表述的适应证，此时若以病证结合的模式采用病证结合模型进行临床前有效性研究不乏为良策。

然而，以病证结合的理念指导临床实践也会面临一些问题，尤其对于一些慢性复杂性疾病，以门诊病例简单说明。患者杨某某，女，70岁。初诊：2005年5 月30日。2005年5月17日体检时发现血糖升高，空腹血糖（FBG）6.3mmol/L，餐后2小时血糖（PBG）9.7mmol/L。经饮食和运动控制后，血糖检验结果未改变。胰岛功能测定：空腹：17.4μU/L，1小时：133μU/L，2小时：207μU/ L。血糖空腹：6.34mmol／L（116g/L），1小时：13.93mmol/L（251g/L），2小时：13.49mmol/L（243g/L）。既往高血压，服用钙离子拮抗药血压控制尚可，偶受情绪影响血压有所波动。无明显三多一少症状，偶有头晕，烦躁，患者面色隐红，口唇紫暗，舌红苔白厚。舌底脉络纡曲，增粗。腹型肥胖，扪及皮肤无汗出，纳佳，寐可，大便每日1次，不干。临床处方时则考虑患者肥胖、面红、舌红，口唇紫暗，有热有瘀，肝胃郁热，久则灼血蕴瘀，故当以清肝胃郁热为本，拟大柴胡汤加减。可见中医整体观、辨证论治贯穿处方思辨过程，而“病证结合”理念在处方中“病”的部分并非是主方的选择依据，是与处方相剥离的，在加减上辨别“疾病”是必要的，例如上例患者可以结合现代药理研究成果加减一些具有明确降糖和调节血压的中药，以增强中药降糖和调节血压的作用。近年一些临床病历的书写中可见某某病某某证，如果复杂一些的疾病就要罗列五六个疾病和分型，处方确定繁杂，而在临床实践中，围绕主症、结合辨证定主方，加减时参考西医疾病，将“病证结合”还原为“症、证、病结合”，可使理论更符合实践过程，从而更好地指导实践。

2.“症、证、病结合”的理念以传统中医思维为纲目，利于中医临床实践

如果西医疾病较为简单，如感冒则辨证较为简单，此时病证结合理念对临床指导较好，应用性强，但如果是慢性疾病，如糖尿病、高血压则面临这样的问题：一方面糖尿病的病程长，随着病程的变化，中医有不同证型，而对于同一阶段仍有不同证型；另一方面糖尿病常并发其他疾病，对于此类人群，中医辨证可能又与单纯糖尿病患者的辨证不尽相同，无疑上述复杂因素增加了病证结合中证的规范化研究难度，同时使得病证结合理念下的临床指南的制定方法复杂，难以取得共识。而对于临床实践中，现阶段对处方用药起主导的仍是辨证论治，即对于主方的确定实际与西医的“病”是剥离的，而在理论中病证结合模式下产生的临床指导原则、指南等仍以病为纲，证为目，这势必造成许多疾病，尤其是慢性疾病的证型复杂化，且当患者患有两种以上慢性疾病时，医生面临理论中病与病涵盖的证不尽相同时，医生就不能准确、便利地进行临床决策。为便于临床处方思辨过程简洁化及规范化，提出症、证、病结合，即以中医传统思维为纲，以西医的病为目。

以中医辨主症为纲，结合辨证论治确立主方对于临床医生更直接、简化，思辨过程本身符合中医思维过程，不必经过先依于病证结合的相关临床指导原则按病索证然后再与患者实际证候对号，辨别患者属于何病的何证。

症状是证的主要外部表现形式，每个证都是由一定的症状组合而成，对证的认识必须通过对症状的辨析才能识得病因、病性、病位、病势。主症“立旗鼓使人知有所向”，其强与弱、多与少等量的改变可导致证的质变，抓主症可以大大简化临床思维过程，揭开辨证论治的神秘面纱，执繁就简。因为主症往往是病机的重要提示。许多急、重证以及怪病，病见多端，因机复杂，一时难以明辨，此时可根据一两个最突出的主症，择选相应方药。通常主症一平，即病入坦途。而依据主症确定君臣佐使的组方之法，不仅有的放矢，针对性强，而且方义明了，便于理解掌握。处方中，君药针对主症；臣药辅助君药治疗主症或针对主要兼症；佐药则是针对病性之寒热虚实而设，为治证之药；使药引经或调和诸药。当然，君臣药物也尽可能选择与辨证药性相符合的药。辨主症还以简化随症加减，随症加减恐于初学者最不易掌握，加何药减何药往往难以定夺。其实随症加减多是针对症状加减，基本病机及证的本质往往变化较慢。因此，所加之药多是针对新现主症，所减之药多是由于某症已经减轻。

以病为目，主要有两方面优势，其一，有利于充分把握患者的病情，较为准确的估计预后，从而制定综合干预方案。现代医学为复杂慢性病提供了综合治疗方案，同时近年来一些研究为综合干预提供了一定的证据，考虑患者的实际情况，运用中医辨证论治解决目前主要问题，结合患者疾病情况给予恰当的综合治疗方案，必将增大患者的受益；其二，在加减上有利于充分利用现代药理研究成果，提高临床疗效。中医治疗西医疾病的疗效之所以常常受到现代医学的质疑，其中一个重要的原因是在现代医学关注的“疾病”的关键指标上，中医疗效的显示度不够。而中药现代药理，取得了一系列重要的研究成果，揭示了中药明确的作用部位，甚至提供了明确的作用靶点及机制，为提高中医治“病”的疗效，提供了最有利的武器。如五味子降酶，红曲调脂，怀牛膝降压，旋覆花降糖等。对现代药理提示的针对“疾病”药物有效成分，它只是给临床指出了一个方向，即某味药材中含有治疗某病的成分，但是，如何把这味药用于汤剂的组方之中，使之成为打“病”的利器，这就必须要进行药性的传统回归，即在综合考虑患者的主证主方后，对于患者的具体情况将中药药理研究成果中治疗其现代病的中药按符合患者具体寒热虚实进行选择。

中医的突出优势之一在于改善症状，许多利用现代医学手段疗效不佳的病症如多汗证、夜尿多、重度胃瘫的呕吐等，中医治疗往往收效甚佳。中医从症论治经历了几千年发展过程，从早期的对症认识，发展到识病辨证这一过程，其中有症与病证结合的论治，也有就症论症，对症治疗，随症加减的遣方用药。症—方、症—药凝结着每一时代医学家刻意探求所得的宝贵经验。如大便干结，用麻子仁丸；鱼骨鲠喉，用威灵仙；巅顶头痛，用藁本；后项头痛，用葛根；前额头痛，用白芷等，成为临床针对某些症状治疗的范例。诚然，西医也有对症治疗，但二者的最大区别在于，中医不仅注重对症治疗，在改善症状的同时也关注证的治疗。如腹泻，即有水样泻和溏臭泻之异，中医治疗则是在止泻的基础上根据寒湿与湿热之不同辨证治疗，辨主症+辨证即是中医自身的内在规律性。对症治疗基础上的辨证论治可以解决许多单纯依靠现代医学对症治疗而效果不理想的病证，对于一些看似症状相同但病性迥异的疾病可大大提高临床疗效。随着医学及科技的发展，时至今日，中医的内在规律性可补充为辨主症+辨证+辨病，并相信中医自身的内在规律性会逐渐完善、明晰。或许将来，病、证这些现在看来仍属黑箱、灰箱的理论会同症一样成为清晰的白箱。

五、现代药理研究成果的临床回归

现代中医药科研人员开展了大量的中药现代药理研究工作，取得了重要的研究成果，如红曲调脂、牛膝降压、栀子降糖等。然而，多数现代药理研究成果并没有转化为中医治疗“疾病”的利器。我认为病证结合理念下应充分应用现代药理研究成果，提高中医辨病治病疗效，首先要进行中药现代药理研究成果的临床回归。

1.中药现代药理研究成果的临床回归是提高辨病疗效的关键

辨病是中医的弱势。中医治病的疗效之所以常常受到现代医学的质疑，其中一个重要的原因是在现代医学关注的“疾病”的关键指标上，中医疗效的显示度不够。所以，许多针对现代疾病的中医临床研究，由于治病的疗效不高，而试图从辨证疗效方面找到有效的证据，即评价的方法。中药现代药理取得了一系列重要的研究成果，揭示了中药明确的作用部位，甚至提供了明确的作用靶点及机制，为提高中医治“病”的疗效，提供了最有利的武器，如五味子降酶、旋覆花降糖等。然而，多数现代药理研究成果并没有转化为中医治“病”的利器。造成药理研究成果与临床脱节的根本原因，是临床中医生以辨证论治选方用药，寒热温凉、君臣佐使必须符合中医理论。旋覆花降糖、红曲调脂如何按照中医理论去应用于临床，中间缺一个连接的环节。中药现代药理研究是针对现代医学“病理生理”而开展的，与辨病论治直接相关，而与辨证论治之间却没有直接联系，因而临床应用时无从下手。拿来就用，恐组方杂乱无章，不像中医；不拿来用，治疗“疾病”又不理想。因此，对现代药理有效成分、组分的传统药性回归研究是十分必要的。而临床应用时选择的药物不仅担负着辨证论治的作用，同时也具有明确的治疗疾病的作用，从而进一步提高病证结合理念下中医的临床疗效。

要充分利用现代药理最新成果，不断提高辨病临床疗效。首先，应将含有有效成分或组分的原药材进行临床回归；其次，现代药理研究提示的量效关系必须在临床上重新进行有效剂量的探索。

中医治病，几千年来以汤剂为主，汤剂所使用的都是“神农尝百草”的原药材，而由药材组成的方剂，是根据药材的性味归经进行配伍的。这种原始的、经验的组方，不是能用其中单个药材的有效部位、成分简单代替的。对现代药理提示的针对“疾病”的药物有效部位、成分，它只是给临床指出了一个方向，即某味药材中含有治疗某病的成分。但是，如何把这味药用于汤剂的组方之中，使之成为治“病”的利器，这就必须要进行药性的传统回归。我们在临床上曾做实验，如肥胖分虚实，实胖多由于痰热而致，现代医学表明肥胖多合并有血脂的紊乱，选方用药时选择药理作用有减肥调脂作用的中药，同时对具有减肥调脂的中药原药材药性回归，选择苦寒以清热、辛温以涤痰作用的药物。黄连的主要成分小檗碱有明显的降脂作用，能显著降低小鼠血清胆固醇；瓜蒌也可以降低血清胆固醇而减肥。黄连、半夏、瓜蒌药理作用符合辨病论治的减肥调脂，同时其药性的回归符合辨证论治的清热涤痰，故以此为基本方。另焦决明有降脂减肥作用，焦决明的减肥作用可能并非通过泻下导致，它具有抗动脉粥样硬化和抗凝血作用。焦决明味苦清热，用于肥胖属实热者，效果较为明显。我们选药的一般原则是：当一药多效时择其主要药效，当一药药力不足时可选择多药组合共同针对疾病“打点”，佐使药可选择相同功效但药性相反的药佐制原药性以免太过伤正，如黄连配肉桂、干姜等。

值得注意的是，有效部位、组分、成分的配伍，因其集中了针对疾病靶点明确、效果显著的药物，进而在治疗“疾病”的指标方面，明显优于传统的辨证汤药。但是，以有效部位、组分、成分组成的新药，因其已经“脱离了”原药材，已经不是原药材的药性、归经，在组方中，已经脱离了原药材的寒热温凉属性。因此，用它来治“证”就显得牵强附会了。以山茱萸为例，原药材是酸味的，但从山茱萸提取的有效降糖成分——山茱萸总萜，不是酸而是苦味了，它的性、味、归经已经变了，以此组方的方剂，如果还把山茱萸总萜当成山茱萸显然是不正确的。

另外，传统汤剂的特点是利用原药材加工的饮片，它是原药材的整体。从原药材中提取出的有效组分或有效成分，是原药材的部分，它难以代表原药材的整体。把现代药理揭示的对病或症的有效成分、组分还原回药材后，它的有效剂量是多少，它的量效关系如何，它与其他同类功效的药物联合或配伍后的有效剂量如何，这些都必须在临床上重新探索。

最后，通过对多种分子群的一定性味进行对比，得出特定药物中一定分子群的性味功能规律；通过中药分子药性的研究，深入于道地药材的指纹图谱，揭示中药药效的分子机理和寒热等药性的基因表达谱，如将分子的多态性与中药药性的多样性结合研究，皆从另一个角度提示了现代药理成果的临床应用。

2.现代药理研究成果的临床回归是对发展中医药理论的探索

目前，临床上疾病的中医辨治很多参考传统病证治疗，如糖尿病参考消渴治疗。然而，糖尿病中无明显“三多一少”症状者归属消渴治疗显然不太适宜。中药药理研究提供了大量有价值的信息，其靶点明确，可改善疾病的客观指标，合理应用，则可提高中医药临床疗效。因此，更需对原药材临床回归，将其与辨证论治有机联系，从而将辨证辨病、传统药性、现代药理整合于临床辨治思维中。应用苦味及酸味药治疗糖尿病，即苦酸制甜法治疗糖尿病，即是在传统中医药理论基础上综合了现代药理研究成果而提出的。苦酸制甜法源于中医传统理论，但其关注“病”的治疗——降糖，以苦味酸味具有降糖作用的药物为主组方，补充完善了中医药治疗糖尿病的理论。

从中医药的发展史看，中药与中医的发展是紧密联系的，而中药的实践与理论往往早于中医的实践与理论。正如本草著作的问世促进了临床疗效的提高，使得中医药理论逐渐补充完善。中药药理研究结果揭示了中药的化学成分及其对生理病理的影响，更符合辨病论治的定位与定性需求。关注现代药理研究成果，思考其应用于临床的有效途径，是对发展完善中医药理论的积极探索。

在中医药界，普遍认为只有在中医理论指导下，并具备有传统中医药内涵的现代中药模式才是真正的中药现代化模式，化学药模式和植物药模式都不是中药现代化。有研究者认为，首先应是临床疗效。因此，中药现代化的模式并不十分重要，临床疗效是检验中药现代化成功与否的最好标准。中医理论对中药现代化与新药研发提供重要指导，而这种指导作用既包括严格意义上的理论指导，更应包括基于中医药理论、经验和研究成果的各种提示、参考和延伸。