食管反酸吃什么药能够治疗

第1章　胃食管反流

胃食管反流是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心等反流症状或组织损害的疾病，可引起反流性食管炎，以及喉炎、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的刺激作用。胃食管反流在西方国家十分常见，人群中7%～15%有胃食管反流症状，发病随年龄增长而增加，40－60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中男性多于女性（2～3）∶1。我国于1997年对北京、上海两地进行流行病学调查，显示胃食管反流患病率为5.77%，反流性食管炎为1.9%，低于西方国家，病情亦较轻。对于相当部分胃食管反流患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流又称为内镜阴性的胃食管反流或非糜烂性反流。

胃食管反流以烧心、反酸、嗳气、胸痛等为主要临床表现，属中医学“嘈杂”“吐酸”“胃痛”“噎膈”“胸痛”等病证的范畴。中医认为多由于饮食所伤、情志不畅、劳累过度诸因素引起脾胃升降失调，胃气上逆所致。胃食管反流的辨证当辨寒热虚实，初病多属实证，久病多属虚证或虚实夹杂之证。临床所见肝气犯胃当属实证，肝胃不和日久致使肝郁化热当属热证，脾胃虚弱、胃阴不足当属虚证，而寒热错杂、气虚血瘀当属本虚标实之证。

中医治疗胃食管反流，应根据其发病机制，以理气和胃、调整脏腑功能为基本原则，在此基础上，依辨证结果之不同，选用与之相适应的治疗方法。

第一节　辨证论治

一、病因病机

中医认为胃食管反流是情志不和、饮食不节诸因素作用于机体，脏腑功能失调所致。其病在食管，属胃所主；胃失和降，胃气上逆是其基本病机；情志不畅，肝气犯胃是其发病的关键；气机郁滞，郁久化热是其转变的特点；痰阻血瘀是其最终结局。

情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，肝胃不和，气机升降失调；饮食不节，损伤脾胃，湿热蕴结于中；劳累过度，伤及脾胃，或脾胃素虚、久病伤脾，气虚及阳，寒热错杂等。以上诸因素均可导致脾不升清，胃失和降，脾胃升降失调，胃气上逆，而出现烧心、反酸、嗳气等症状。

二、证治方药

（一）肝胃不和型

【主症】烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，胃脘胀闷，连及两胁，胸闷喜叹息，纳呆嗳气，每因情志因素而发作或加重。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

【治法】疏肝解郁，和胃降逆。

【方药】柴胡疏肝散加减。

柴胡12g，川芎12g，陈皮12g，香附10g，枳壳10g，赤芍10g，白芍12g，郁金10g，黄连12g，吴茱萸3g，海螵蛸15g，延胡索10g，半夏9g，麦芽12g，甘草6g。

【方解】方中柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎、白芍、赤芍、甘草取柴胡疏肝散之意，以疏肝理气解郁；黄连、吴茱萸取左金丸之意，以和胃降逆；郁金利肝和胃；海螵蛸制酸止痛；延胡索理气止痛；半夏、麦芽降逆和胃；甘草调和诸药。上药合用，共成疏肝解郁，和胃降逆，制酸止痛之剂。

【注意】情志失调是引发肝胃不和型胃食管反流的重要原因。在药物治疗的同时注意保持良好的情绪，避免精神过度紧张，是提高临床疗效的重要一环。此外胃食管反流的发生与不良的生活习惯密切相关，养成良好的生活习惯，戒除烟酒，饮食定时定量，不过饥过饱，少食辛辣肥腻之食物，不仅可预防或减少胃食管反流的发生，也有助于其治疗和康复。

（二）肝胃郁热型

【主症】烧心，反酸，胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，心烦易怒，嘈杂不适，口干口苦，大便秘结。舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。

【治法】疏肝泄热，和胃降逆。

【方药】丹栀逍遥散加减。

牡丹皮12g，栀子12g，枳实9g，柴胡10g，陈皮12g，半夏9g，茯苓12g，当归12g，白术15g，煅瓦楞子15g，黄连10g，桔梗12g，赤芍12g，三七3g，建曲12g，甘草6g。

【方解】方中牡丹皮、栀子、赤芍、茯苓、白术、柴胡、当归取丹栀逍遥散之意，以疏肝健脾，养血清热；半夏、陈皮、建曲健脾化痰，和胃降逆；枳实理气和中；煅瓦楞子制酸和胃止痛；黄连、桔梗清热调中；三七活血化瘀止痛；甘草调和诸药。诸药配合，具有疏肝健脾，泄热和胃，理气降逆，制酸止痛之功效。

【注意】肝胃郁热型胃食管反流多由肝胃不和型郁久化热而来，其治疗宜在疏肝解郁、和胃降逆的基础上适当加入清泄郁热之品。根据临床表现和发病机制的不同，通常将胃食管反流分为肝胃不和型、肝胃郁热型、胃阴亏虚型、气虚血瘀型和寒热错杂型5种基本证型，不过其病情是在不断变化的，应注意根据病情的变化灵活加减用药，切勿死搬硬套。

（三）胃阴亏虚型

【主症】胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽燥，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结。舌质红少津，脉细数。

【治法】养阴益胃，和中降逆。

【方药】一贯煎加减。

生地黄12g，沙参15g，当归12g，枸杞子12g，麦冬12g，白芍15g，茯苓12g，陈皮12g，半夏9g，竹叶6g，川楝子9g，煅瓦楞子15g，黄连10g，吴茱萸3g，麦芽12g，甘草6g。

【方解】方中沙参、生地黄、麦冬、枸杞子、当归、川楝子取一贯煎之意，以滋阴益胃疏肝；黄连、吴茱萸取左金丸之意，以和胃降逆；白芍、竹叶养阴清热和胃；茯苓、陈皮、半夏、麦芽健脾和胃降逆；煅瓦楞子制酸和胃止痛；甘草调和诸药。上药合用，共成滋阴清热，健脾益胃，和中降逆，制酸止痛之剂。

【注意】胃食管反流的治疗非一朝一夕之功，常常是见效容易而治愈困难。临证不能急于求成，要缓图以功，即使自觉症状消失，也应再巩固治疗一段时间，以祛除病根，防止再发。中药汤剂是最常用的中药剂型，不过服用不便，待症状病情好转后，宜将中药汤剂改制成散剂或丸剂，以便长期服用，也可根据中医辨证结果之不同选用与之相应的中成药。

（四）气虚血瘀型

【主症】胸骨后或胃脘部刺痛，偶有烧心，神疲乏力，气短懒言，食欲缺乏，形体消瘦，吞咽困难，或有吐血黑便。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

【治法】益气化瘀，和胃降逆。

【方药】启膈散加减。

黄芪30g，当归12g，陈皮12g，半夏9g，白术15g，浙贝母12g，郁金12g，川芎12g，三七4g，茯苓12g，砂仁5g，瓜蒌12g，沙参15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。

【方解】方中黄芪、白术、茯苓益气健脾；当归养血活血；川芎、三七活血化瘀；陈皮、半夏、砂仁、建曲、山楂、浙贝母、瓜蒌健脾化痰，和胃降逆；郁金清热和中；沙参养阴益胃；甘草调和诸药。上药合用，具有益气健脾，活血化瘀，化痰降逆，和胃调中之功效。

【注意】对胃食管反流患者来说，药物治疗是重要的，自我调养也是不可缺少的。在药物治疗的同时，应重视自我调养：要注意改变不良的生活方式，减少导致腹压增高的因素，如便秘、紧束腰带等；晚上卧床抬高床头15～20cm；避免睡前2小时进食；白天进餐后也不宜立即卧床；并避免食用降低食管下段括约肌张力的食品，如巧克力、咖啡、浓茶等。

（五）寒热错杂型

【主症】胸骨后或胃脘部烧心，反酸明显，胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，脘痞纳差，神疲乏力，手足不温，大便稀溏。舌质红或淡红，苔薄白或黄，脉虚弱。

【治法】辛开苦降，和胃降逆。

【方药】半夏泻心汤加减。

半夏10g，黄连10g，黄芩9g，白术12g，吴茱萸3g，干姜9g，煅瓦楞子15g，陈皮12g，砂仁6g，茯苓15g，枳壳9g，党参12g，麦芽12g，建曲12g，甘草6g。

【方解】方中半夏、黄芩、干姜、党参、黄连、甘草取半夏泻心汤之意，以寒热并用，辛开苦降，补气和中；白术、陈皮、茯苓、砂仁、枳壳、麦芽、建曲健脾理气，和胃调中；黄连、吴茱萸取左金丸之意，以和胃降逆；煅瓦楞子制酸和胃止痛；甘草兼能调和众药。诸药配合，寒热并用，辛开苦降，和胃降逆，切中寒热错杂型胃食管反流之发病机制。

【注意】寒热错杂型胃食管反流在临床中较为多见，其病程多数已长，治疗宜寒热并用，辛开苦降，谨慎调理，缓图以功，单纯应用清热或祛寒之法均与其发病机制不相符合。中西医结合是提高胃食管反流临床疗效的重要途径，如若在中医辨证治疗的基础上根据病情的不同适当配合西药之促动力药、质子泵抑制药或H2受体拮抗药，有助于提高疗效。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：王某，男，48岁。患者2个月前开始出现胸闷，嗳气，咳吐黏痰，胸骨后疼痛，伴有烧灼感并向颈及肩胛骨区放射，进餐时或进刺激性食物时疼痛加剧，心烦寐差。前医疑是冠心病，查心电图正常，食管钡剂透视无异常发现，拟隐性冠心病，给予丹参片、硝苯地平、藻酸双酯钠等药治疗10余日无效。1992年4月6日延余诊治。复查其心电图正常，胃镜检查显示：食管下段黏膜充血、水肿糜烂；病理检查为非特异性炎症改变；结论是反流性食管炎。询问得知患者平素嗜好烟酒，喜食肥甘，其形体壮实，查舌边尖红，苔黄腻。辨证为痰热阻于胸膈，气机不畅，治以清热涤痰开结，方用小陷胸汤合栀子豉汤加味。

处方：川黄连6g，全瓜蒌20g，法半夏10g，淡豆豉10g，炒栀子10g，炒枳壳10g，赭石（先煎）40g，生甘草6g。服药5剂后症状消失；上方去赭石，加郁金10g，又服10剂，病告痊愈。为巩固疗效，嘱服肿节风片1个月。随访至今，未再复发。

［高玉凤.运用小陷胸汤治疗上消化道疾病的体会.实用中医内科杂志，1995，9（1）：17］

点评：反流性食管炎辨证属痰热阻于胸膈，气机不畅者，治以清热涤痰开结，方用小陷胸汤合栀子豉汤加味，疗效较好。本例患者平素嗜好烟酒，喜食肥甘，胸闷，嗳气，咳吐黏痰，胸骨后疼痛，伴有烧灼感并向颈及肩胛骨区放射，进餐时或进刺激性食物时疼痛加剧，心烦寐差；查心电图正常，胃镜检查提示为反流性食管炎；查其舌边尖红，苔黄腻；西医诊断为反流性食管炎，中医辨证属痰热阻于胸膈，气机不畅。小陷胸汤主治结胸证，其主要病机是痰热互结于中焦，阻滞气机，乃寒温并用，祛痰不耗阴，清热不伤阳之剂，再配合以清热和中之栀子豉汤，共成清热涤痰开结之良方。而此患者的主要病机为痰热阻于胸膈，根据辨证论治之原则，当以清热涤痰开结为治法。由于药证相符，药后热清痰除气顺，故疾病很快康复。

病例2：肖某，男，44岁，1996年7月19日就诊。患者素嗜烟酒、辛辣食物，胸骨后及上腹部烧灼感、反酸已2年，近1周加重。餐后、躯干前屈时灼痛感尤甚，有时向肩部放射，同时见反胃症状，酸味液体（偶含食物）反流至咽部或口腔，嗳气，心烦易怒，口干口苦，大便干结，小便微黄，查舌质红，苔薄黄，脉弦数。经我院胃镜检查显示胃食管连接处黏膜充血，有白斑样渗出物，并见一0.3cm之圆形浅表性溃疡；经食管压力测定食管下段括约肌压力＜0.8kPa。临床诊断为反流性食管炎，证属肝胃郁热，气滞血瘀，治宜疏肝清热，行气降逆，化瘀止痛，升清降浊，方用四金丹合剂加味。

处方：柴胡12g，枳实12g，砂仁12g，木香12g，黄连12g，丹参30g，白芍30g，煅瓦楞子30g，檀香6g，吴茱萸6g，海螵蛸10g，牡丹皮12g，鸡矢藤30g，甘草6g。每日1剂，水煎2次，共取汁600ml，分3次饭前温服。进药10剂，临床症状显著减轻，继服30余剂，诸症消失，经胃镜检查胃食管连接处黏膜正常，白斑样渗出物及溃疡消失，食管压力测定正常。半年后随访，未见复发。

［彭暾.四金丹合剂治疗反流性食管炎80例.四川中医，2001，19（1）：39］

点评：反流性食管炎证属肝胃郁热，气滞血瘀者，治宜以疏肝清热，行气降逆，化瘀止痛，升清降浊。反流性食管炎属中医学“反胃”“吐酸”“吞酸”等的范畴，中医认为多因饮食失节，肝气郁结，滞而化火，火瘀互结脾胃，使气机升降失调，导致胃失和降，浊物上逆而发病。其中脾气上升和胃气下降即升清和降浊功能障碍是其根本发病机制，所以治疗宜以疏肝清热，行气降逆，化瘀止痛，升清降浊为原则。本例患者临床诊断为反流性食管炎，中医辨证属肝胃郁热，气滞血瘀。以疏肝清热，行气降逆，化瘀止痛，升清降浊为治法，方用四金丹合剂加味。治疗用药切中病机，故而取得了较好的疗效。

病例3：唐某，男，36岁，1981年2月15日就诊。患者进食时食管烧灼梗阻，胸后壁梗涩疼痛，食后10余分钟必呕吐已经年，西医诊断为“反流性食管炎”，X线钡剂造影为“食管下端狭窄”，屡治少效。诊时患者消瘦，疲惫，疑虑重重，每餐缓进全流质食物，食后即吐出食物并夹多量稀涎，胸骨中后及近胃脘处灼热疼痛，掣引肩背，心悸气短，腹胀嗳气，口苦咽干，不寐，大便干结难出，小便黄少，查舌质红，苔黄中腻，脉弦微数。此乃胃中燥热久郁，津亏液耗，痰气瘀结而胃失和降之权，导致食管梗阻，证属噎膈。现已津亏液涸，胃气虚损，邪热壅塞，腑气难通，治宜标本兼顾，补虚泻实，滋剂与通降配用，急护丧绝之胃气，方用大半夏汤合栀子汤、大黄甘草汤加味。

处方：白晒参6g，法半夏10g，焦栀子12g，淡豆豉10g，炒枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，天冬18g，天花粉18g，生大黄4.5g，甘草4.5g，白蜜30g。服上方4剂后，患者自述药后食管胃脘灼热梗涩减轻，疼痛掣引消失，腑气渐通，食流质食物后仍反胃呕吐，但次数减少，时间延后半小时后呕出，嗳气，咽干。守前法，上方去大黄、陈皮、竹茹，加赭石、紫苏子、柏子仁、枸杞子，继续服用。连服上方8剂后，灼热疼痛及窒塞嗳气等症状基本消失，可进软食，食后1小时许吐食物残渣及酸水，量已减少，气短心悸缓解，精神转佳，但仍咽干，查舌质红少津，然苔腻已退，脉趋缓和，用《金匮要略》麦冬汤加味，以养阴润燥，和胃降逆。处方：沙参30g，麦冬30g，法半夏12g，黄连4.5g，怀山药18g，赭石18g，谷芽12g，麦芽12g，粳米30g，甘草6g，大枣6g。上方共服15剂，灼痛梗阻已除，口中和，咽不干，纳食知味，能缓进一般食物，不再呕吐。共调治1个月余，患者体重增，精神爽，持方回去继续调治。1981年12个月来信告知，身体已完全康复。

［选自《中国现代名中医医案精华》］

点评：反流性食管炎证属津亏液涸，胃气虚损，邪热壅塞，腑气难通者，治宜标本兼顾，补虚泻实，滋剂与通降配用。本例患者证情复杂，属虚实夹杂之候，故以标本兼施之法治疗，方选大半夏汤合栀子汤、大黄甘草汤加味。方中以大半夏汤润燥补虚，和胃降逆；栀子豉汤清解胸膈之邪热；大黄甘草汤通腑泄热。全方补气、滋润、理气、通腑并用，二诊时以其嗳气，故加赭石、紫苏子、柏子仁等降气，最终以养阴润燥、和胃降逆法而收功。

病例4：李某，女，46岁，1997年9月11日初诊。患者平素性情急躁，因情绪激动后进食馒头时突然感觉吞咽困难，以后梗噎症状逐渐加重，纳差，经胃镜检查发现食管黏膜局部充血，X线钡剂透视未见异常，某医院认为食管癌不能排除，后经我院专家会诊后诊断为食管炎。诊时患者吞咽困难，进食时胸骨处有异物感，胃脘胀满，嗳气呃逆，胸胁窜痛，郁闷不舒，背部有沉紧感，情志不舒则上述症状加重，查舌苔薄黄腻，脉弦数。病属噎膈，证属肝胃不和，法当疏肝和胃，方取四逆散加减。

处方：柴胡10g，浙贝母10g，旋覆花10g，栀子10g，枳壳15g，白芍15g，郁金15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，夏枯草15g，蒲公英15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服上药6剂后，呃逆减少，进食稍顺利，嘱其守方继续服用。上方迭进20剂，自觉胸骨后闷胀感减轻，复查胃镜食管黏膜充血消失。上方加仙鹤草15g，威灵仙15g，又服6剂，自觉症状大有好转，梗噎症状基本消除。共服汤剂32剂，临床症状全部消失。

［选自《赵冠英验案精选》］

点评：噎膈证属肝胃不和者，治当疏肝和胃，方取四逆散加减。本案属中医“噎膈”之范畴，叶桂在《临证指南医案》中说：“肝藏厥气，乘胃入膈”，又云：“厥阴之气上干，阳阴之气失降。”本例患者平素性情急躁，再因情志不舒诱发加重肝气郁结。巢元方在《诸病源候论》中说“噎膈之证忧思所致，忧恚则气结，气结则不宣流，便噎，噎者梗塞不遏也。”本病的发生乃厥阴顺乘阳明，造成肝胃不和之证，因此其治重在调肝和胃。方以四逆散疏肝理气，加浙贝母、夏枯草调肝散结，旋覆花以降胃气，威灵仙、仙鹤草是治噎良药。诸药合用，切中其发病机制，故而药后症减，噎膈消失。前后用药紧扣病机，守方步步深入，方得满意结果。

病例5：安某，女，50岁，1983年6月20日就诊。患者近40天来胸骨后及胃脘部胀痛，胸骨后有灼热感，吞咽时有梗噎感，伴嗳气、恶心、反酸，时呕吐出食物，纳食差，大便秘结，进寒冷食物时疼痛加剧，周身疲乏无力，经用中西医药治疗无明显效果。诊见其面色无华，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑略数，经X线钡剂透视检查诊断为可复性食管裂孔疝、反流性食管炎。中医辨证属肝胃不和，痰热互结，治宜宽胸理气，涤痰开结，方以小陷胸汤加味。

处方：炒川黄连5g，清半夏5g，全瓜蒌20g，厚朴花5g，制香附10g，砂仁壳5g，紫丹参10g，台乌药1g，大刀豆10g。服上方1剂即觉胸骨后烧灼感减轻，进食也较前顺利，效不更方，加重剂量。处方：炒川黄连10g，清半夏10g，全瓜蒌30g，厚朴花10g，制香附10g，砂仁壳6g，紫丹参10g，台乌药10g，大刀豆12g。又服3剂，胸骨后烧灼感已经明显好转，进食顺利，上腹胀痛及嗳气、反酸等症均明显减轻，原方去大刀豆，再取7剂。药后诸症均已消失，一般情况好，再服上方3剂。1个月后做X线上消化道钡剂透视检查，已正常。

［选自《中国现代名中医医案精华》］

点评：噎膈中医辨证属肝胃不和，痰热互结者，治宜宽胸理气，涤痰开结，方以小陷胸汤加味治疗。本例患者胸骨后灼热疼痛，舌苔黄，脉滑略数，显系痰热为患；胸骨及胃脘胀痛，嗳气，反酸，脉弦，又是肝胃不和之明证。小陷胸汤为清热化痰消结之方，具有清化痰热，宽胸解郁之功效，又加厚朴、半夏、香附、砂仁、乌药、大刀豆理气和胃，丹参活血，如此治疗，则气畅热清而痰解，故药后诸症悉除而病愈。

病例6：罗某，男，45岁，1999年8月14日就诊。患者近2个月上腹部烧灼感，甚时隐痛，痞满饱胀，伴有咳嗽，嗳腐，反酸，胃镜检查显示食管下段中度糜烂，胃及十二指肠球炎。西医诊断为胃食管反流，给予兰索拉唑治疗后症状无明显改善。诊时患者上腹部烧灼感，甚时隐痛，痞满饱胀，口苦而干，嗳腐吞酸，咳嗽，恶心，大便干，查舌质红，苔黄，脉弦数。证属肝胃郁热，胃失和降，治宜疏肝清热，和胃降逆。

处方：柴胡10g，炒白芍10g，炒枳实6g，黄芩10g，黄连6g，吴茱萸2g，煅瓦楞子12g，清半夏6g，苏木6g。取5剂，水煎服。药后患者上腹部烧灼、痞满感减半，仍口苦，嗳腐吞酸，上方去苏木，加蒲公英20g，鸡内金10g，莱菔子12g，赭石（先煎）20g，取7剂，继续服用。再诊时患者上腹部烧灼感、痞满已除，微嗳气，查舌质淡红，苔薄，脉弦，拟上方继续服用。又进14剂，诸症悉除。

［选自《胃肠病名家医案•妙方解析》］

点评：胃食管反流证属肝胃郁热，胃失和降者，治宜疏肝清热，和胃降逆。胃病者，或疼痛，或胀满，或呕恶，或吞酸，虽证候变幻不一，然总由通降失司引起，所以治疗需维护胃气通降之本，其寒热太过者除之，阴阳不足者补之，胃气痹阻者行之，六腑不通者泻之，或正或反或从或逆，审其证求其因，随机之法以恢复胃气舒展通降之能。本例患者上腹部烧灼感，甚时隐痛，痞满饱胀，口苦而干，嗳腐吞酸，咳嗽，恶心，大便干，查舌质红，苔黄，脉弦数，中医辨证属肝胃郁热，胃失和降，故以疏肝清热，和胃降逆为治法。方中以黄连、吴茱萸、蒲公英、柴胡疏肝清热，炒枳实、清半夏、煅瓦楞子、赭石和胃通降，再配合以炒白芍、黄芩、苏木等，用药切合其病机，药证合拍，故奏效甚佳。

二、经验总结

（一）注意鉴别诊断

虽然胃食管反流的症状有其特点，临床上仍应注意与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别，比如早期食管癌与胃食管反流的症状就有诸多相似之处，注意鉴别诊断，合理运用胃镜、X线上消化道钡剂透视等辅助检查很有必要。

（二）做到辨证准确

尽管胃食管反流以烧心、反酸、嗳气、胸痛等为主要临床症状，但具体到每一位患者，其表现差异很大。只有抓着其主症，结合兼症，做到审证求因，综合分析，详加辨证，辨明标本虚实的实质所在，找出其临床证型，做到认证准确，才能避免辨证上的失误，确立正确的治则和方药。

（三）谨慎选方用药

胃食管反流总由脾胃升降失调，胃气上逆所致，所以健脾和胃降逆是其总的治疗法则，但临证宜辨证论治，标本兼顾，灵活变通，谨慎选方用药。找出胃食管反流的发病机制以治其本，针对烧心、反酸、嗳气、胸痛等以缓解之，并随病情的变化及时调整用药，可避免治法及用药失误。

（四）重视饮食调养

饮食不节易于诱发或加重胃食管反流，重视饮食调养是胃食管反流得以顺利康复的重要条件。应戒除饮酒，饮食定时定量，不要过饥或过饱，忌食辛辣、油煎、烧烤等刺激性食物，避免食用降低食管下段括约肌张力的食品，如巧克力、咖啡等，白天进餐后不宜立即卧床，以减少反流。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：吕某，女，36岁，2005年3个月14日初诊。患者半年前无明显诱因开始出现胃脘部烧灼样疼痛，痛及胸骨后，伴有反酸、嘈杂、嗳气等，之后时轻时重，常有发作，服雷尼替丁胶囊、硫糖铝片可缓解一时，2005年2个月23日在某医院检查胃镜显示食管下段黏膜充血水肿，伴有中度糜烂，西医诊断为胃食管反流。前医以“肝胃郁热”治疗，服药治疗半个月余，症状非但未减，反而加重，并出现泛吐清水，脘痞纳差，神疲乏力，大便稀溏等，查其舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。此病非肝胃郁热，而是寒热错杂，治宜辛开苦降，和胃降逆，方用半夏泻心汤加减。

处方：半夏12g，黄连9g，黄芩9g，白术15g，吴茱萸6g，干姜6g，煅瓦楞子18g，陈皮12g，砂仁6g，茯苓15g，党参12g，麦芽12g，建曲12g，甘草6g，大枣6枚。取7剂，每日1剂，水煎服。药后患者泛吐清水、反酸消失，其他症状也有所减轻，守方加减再服半个月，诸症均除。

［病案由李广提供］

分析：此为辨病辨证失当，寒热错杂之反酸误诊为肝胃郁热所致。在临床中，胃食管反流中医辨证属肝胃郁热居多，所以有相当一部分医者主张从肝胃郁热立论治疗，前医一见是胃食管反流，不加分析地就判断为是肝胃郁热证，将典型的寒热错杂证误认为是肝胃郁热证，致使诊断失误。从中医辨证的角度来看，胃食管反流有肝胃不和型、肝胃郁热型、寒热错杂型、胃阴不足型以及气虚血瘀型诸多证型存在，临证时应详加辨证，恰当选方用药，不能拘泥于西医诊断和以往的经验，否则极易出现失误。

病例2：常某，女，44岁，2005年4月9日就诊。患者烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛1年余，每因情志因素而发作或加重，经查胃镜等诊断为反流性食管炎，经服用奥美拉唑胶囊、逍遥丸，诸症消失。半个月来旧病复发，继服奥美拉唑胶囊、逍遥丸症状不减，患者求医心切，医者欲取速效，又加用香砂养胃丸调治，连服10天，烧心、反酸稍减，但嗳气更甚，并又出现腹胀脘痞、心烦急躁、大便干结，查其舌质红，苔薄黄，脉弦数。此乃肝胃郁热之证误用化湿和胃、理气健脾之香砂养胃丸，致使郁热更甚所致，急以改弦更方，在继续服用奥美拉唑胶囊的同时，用丹栀逍遥散加减组方，意在疏肝泄热，和胃降逆。

处方：牡丹皮12g，栀子12g，枳实9g，柴胡12g，陈皮12g，半夏10g，郁金10g，茯苓12g，白术15g，大黄6g，赤芍12g，煅瓦楞子18g，黄连6g，桔梗12g，建曲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服，并嘱患者调畅情志，忌食辛辣、油煎、烧烤等刺激性食物。连服中药8剂，复诊时患者腹胀脘痞、心烦急躁消失，大便顺畅，烧心、反酸、嗳气诸症减轻。继以上方加减调治2周，自觉症状完全消失。

［病案由周正提供］

分析：此为治法用药失当，症情已变却固守旧法不变。尽管反流性食管炎通常以烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛为主要临床表现，但其发病机制和临床证型是复杂多变的，如肝胃不和可演变为肝胃郁热，久之也可呈胃阴亏虚以及气虚血瘀、寒热错杂等，其证情时时都在变化，此证非彼证，原来有效的治法也不一定切合今证，重点在于辨证论治，有是证用是法，不可拘泥不变，否则易出现误诊误治。此例患者初治时典型的肝胃不和证，用疏肝健脾和胃之逍遥丸配合奥美拉唑胶囊治之药证相符，故效果良好。旧病复发只是一种表现现象，从中医辨证的角度不一定还是原来的发病机制，故再诊时不加辨证的使用原来的治法和药物难免出现差错，没有取得应有的治疗效果，反而因误用化湿和胃、理气健脾之香砂养胃丸致使郁热更甚。之后根据辨证以疏肝泄热，和胃降逆为治法，方选丹栀逍遥散加减，切中其发病机制，故而疗效满意。

病例3：龚某，男，42岁，2006年11个月5日就诊。患者胃脘部灼热、反酸、咳嗽、胸骨后疼痛3年余，每因情志因素而发作或加重，曾在数家医院诊治，经查胃镜等诊断为反流性食管炎，经常用服奥美拉唑胶囊以缓解症状。近10天来胃脘部灼热、反酸、咳嗽、胸骨后疼痛再现并加重，虽自服奥美拉唑胶囊，其症状不减。诊时患者胃脘部灼热疼痛，痛及胸骨后，反酸嘈杂，咳嗽咽痛，心烦易怒，纳呆嗳气，胸闷喜叹息，泛吐清水，大便稀溏，查舌质淡红，苔薄白，脉细弦。辨为肝胃不和，郁而化热所致，以疏肝泄热，和胃降逆为治法，方选丹栀逍遥散加减。服药1周，诸症未减，并出现神疲乏力、腹泻腹痛、手足不温等，查舌脉同前。此乃脾胃虚弱，寒热错杂，治宜健脾益胃，辛开苦降，和中降逆，方选香砂六君子汤合半夏泻心汤加减。

处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，木香6g，砂仁6g，半夏12g，黄连9g，吴茱萸6g，郁金10g，柴胡10g，山药15g，干姜6g，煅瓦楞子18g，陈皮12g，建曲12g，甘草6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。服药3剂，泛吐清水、腹泻腹痛消失，反酸嘈杂、咳嗽、嗳气有所减轻，纳食增加，守方加减继续调治。10天后再诊，患者自述除仍时有胃脘部灼热、反酸嘈杂外，别无不适，宗上方适当加入海螵蛸、蒲公英、浙贝母等药，再服3周，诸症悉除。之后将上药用量适当增减，制成散剂，每次10g，每日2次，用温开水送服，坚持服用1个月，以巩固之。半年后随访，未见复发。

［病案由李合国提供］

分析：此为辨病辨证失当，脾胃虚弱、寒热错杂误诊为肝胃不和、郁而化热。胃食管反流初期中医辨证属肝胃不和其居多，日久则常肝郁化热而出现肝胃郁热证，但脾胃虚弱、寒热错杂者也不鲜见。因寒热错杂既有热的征象，又有寒的表现，同时还常有肝郁的征象，故若辨证不慎，极易造成误诊误治。此例患者发病之初胃脘部灼热、反酸、咳嗽、胸骨后疼痛每因情志因素而发作或加重，说明是肝胃不和，之后出现心烦易怒、纳呆嗳气、胸闷喜叹息，从临床表现上很像肝胃郁热，医师据此辨为肝胃不和、郁而化热所致，以疏肝泄热，和胃降逆为治法，然药后诸症未减，并出现神疲乏力、腹泻腹痛、手足不温，说明药不对症。究其原因是忽视了患者泛吐清水、大便稀溏、舌质淡红、苔薄白等脾胃虚寒之征，将脾胃虚弱、寒热错杂之证误诊为肝胃不和、郁而化热。之后仔细分析，辨为脾胃虚弱、寒热错杂，以健脾益胃，辛开苦降，和中降逆为治法，方选香砂六君子汤合半夏泻心汤加减，患者逐渐好转康复。若临证时能对四诊收集的资料全面考虑，综合分析，并注意类似证型的鉴别，则误诊误治不难避免。

病例4：张某，女，36岁，2007年5月13日就诊。患者平素性情抑郁，患反流性食管炎、胃溃疡数年，烧心、反酸、胃脘及胸骨后疼痛反复发作，经常服用法莫替丁片以缓解症状，1周前因烧心、反酸、胃脘及胸骨后疼痛再现，伴发嗳气、嘈杂等，再服法莫替丁症状不减，因听说西药有不良反应，要求服中成药治疗。诊时患者烧心，反酸，胃脘及胸骨后疼痛，胃脘胀闷，连服两胁，胸闷喜叹息，纳呆嗳气，每因情志因素而加重，前医按反流性食管炎、胃溃疡，考虑胃酸过多，给予具有控制胃酸、治疗消化性溃疡的中成药暖胃舒乐片、海洋胃药治疗。服药1周，烧心、反酸、胃脘及胸骨后疼痛不减，嗳气、嘈杂反而加重，并出现心烦易怒、口干口苦，大便秘结，今邀余再诊。诊时患者烧心，反酸，胃脘及胸骨后烧灼样疼痛，心烦易怒，嘈杂不适，口干口苦，大便秘结，查舌质红，苔薄黄，脉弦数。据此征象，仍为肝胃郁热之证，嘱停服暖胃舒乐片、海洋胃药，给予具有疏肝泄热、和胃降逆作用的丹栀逍遥散加减治疗。

处方：牡丹皮12g，栀子12g，大黄6g，赤芍12g，煅瓦楞子18g，黄连6g，黄芩9g，柴胡12g，陈皮12g，半夏10g，郁金10g，茯苓12g，白术15g，车前子12g，建曲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药6剂，患者自觉舒适，心烦急躁消失，大便顺畅，烧心、反酸、胃脘及胸骨后烧灼样疼痛减轻，药已中病。如是守上方加减继续服用18剂，患者自觉症状消失。

［病案由李洪斌提供］

分析：此为治法用药失误，肝胃郁热证误用具有温中补虚、调和肝胃、行气活血、止痛生肌作用的暖胃舒乐片和具有益气健脾、温中止痛作用的海洋胃药。辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，应用中成药也应以辨证论治为前提，否则不仅难以取得好的疗效，也易于出现治疗失误。本例患者前医违背中医辨证论治之原则，辨西医之病而用中医之药，一见反流性食管炎、胃溃疡，就给予具有控制胃酸、治疗消化性溃疡的中成药暖胃舒乐片、海洋胃药治疗，殊不知此例患者根据中医辨证属肝胃郁热证，应以疏肝泄热、和胃降逆为治法，而暖胃舒乐片具有温中补虚、调和肝胃、行气活血、止痛生肌的作用，海洋胃药具有益气健脾、温中止痛的作用，药证不符，怎能有效？如若临证能遵循中医辨证论治之原则，谨守病机，恰当选用治法方法，则可避免误治发生。

病例5：程某，男，40岁，2007年10月27日初诊。患者1年前无明显诱因开始偶而出现烧心、反酸、嘈杂等，因工作较忙，没有放在心上，半年前开始上述症状出现次数显著增多，症状明显加重，即到某医院诊治，经查胃镜等诊断为胃食管反流，服用奥美拉唑胶囊、多潘立酮近2个月，自觉症状完全消失。半个月来烧心、反酸、嘈杂再现并加重，虽再服奥美拉唑胶囊、多潘立酮（吗丁啉）未能奏效，前医根据其胃食管反流，给予逍遥丸、安中片治疗，服药10天，症状反而加重，故邀余诊治。诊时患者烧心，反酸，嘈杂，胸骨后及胃脘部隐痛，口干咽燥，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌质红少津，脉细数。此乃胃阴亏虚之证，治以养阴益胃，和中降逆，方选一贯煎加减。

处方：生地黄12g，沙参15g，当归12g，牡丹皮12g，枸杞子12g，麦冬12g，白芍15g，茯苓12g，陈皮10g，半夏9g，竹叶6g，川楝子9g，煅瓦楞子18g，黄连9g，大黄6g，吴茱萸3g，麦芽12g，甘草6g。取7剂，每日1剂，水煎服，并嘱患者调畅情志，戒除饮酒，忌食辛辣、油腻、烧烤等刺激性食物。药后胸骨后及胃脘部隐痛消失，大便顺畅，其他症状也明显减轻。守方加减继续调治20天，自觉症状完全消失。

［病案由蔡小平提供］

分析：此为治法用药失当，胃阴亏虚之证误用疏肝健脾和胃之逍遥丸和温中散寒、理气止痛之安中片。今之中医，有相当一部分忽视中医辨证论治之特色，常是辨西医之病而用中医之药，一见到胃食管反流就认为是肝胃不和而给予逍遥丸，或选择所谓具有控制胃酸过多、治疗胃食管反流的药物，似乎已成惯例，一旦无效，便束手无策，岂不知中医贵在辨证，有是证用是药，否则极易出现失误。本例患者前医根据其是胃食管反流，就考虑肝胃不和而给予逍遥丸，为了保险又配合具有控制胃酸过多、治疗胃食管反流的安中片治疗，岂不知本例患者从中医辨证的角度应为胃阴亏虚证，给予疏肝健脾和胃之逍遥丸是药不对证，安中片具有温中散寒、理气止痛之功效，配合应用可谓火上加油，所以药后不但无效，症状反而加重，之后据辨证以养阴益胃、和中降逆为治法，给予一贯煎加减，方药对证，自然能取得好的疗效。如若临证能重视辨证论治，根据病情选用恰当的治则方药，误治自可避免。

病例6：贾某，女，48岁，2007年10月9日就诊。患者患胃食管反流3年余，烧心、反酸、嗳气、嘈杂、胃脘及胸骨后疼痛长期困扰不能缓解，甚以为苦，经常服泮托拉唑胶囊、多潘立酮等以缓解症状。半个月前听人说温胃舒颗粒治疗烧心、反酸、嗳气、嘈杂、胃脘痛效果甚好，就自作主张购买了几盒，准备坚持服用一段时间，以彻底解除其痛苦。前1周服后并无不适之感觉，反酸、嗳气、胃脘部疼痛也似有所缓解，但1周后又相继出现了脘腹痞胀、心烦急躁、口干口苦、大便秘结等症状，随来医院诊治，查其舌质红，苔薄黄，脉弦数。考虑患者本为肝胃不和、肝胃郁热之证，误用温胃舒颗粒进行调治，致使火热中生，热郁中焦所致，随给予具有疏肝泄热、和胃降逆作用之丹栀逍遥散加减治疗。

处方：牡丹皮12g，栀子12g，大黄6g，赤芍12g，郁金10g，竹茹9g，柴胡12g，陈皮12g，半夏10g，茯苓12g，白术15g，煅瓦楞子18g，黄连6g，桔梗12g，建曲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。5剂后脘腹痞胀、心烦急躁、口干口苦消失，大便顺畅，烧心、反酸、嗳气、嘈杂、胃脘痛诸症也有所减轻。继续调治半个月，诸症悉除。

［病案由饶洪提供］

分析：此为治法用药失误，肝胃不和、肝胃郁热证误用具有扶正固本、温胃养胃、行气止痛、助阳暖中作用的温胃舒进行调治，致使火热中生，热郁中焦。中成药治病以疗效稳定可靠、服用方便著称，深受人们的喜爱。人们在日常生活中也有自选非处方中成药调治慢性病的习惯，但“是药三分毒”，药物都有寒热温凉之偏性，有其不同的适应范围，中成药也不例外。应用中成药应根据病情的不同辨证选用，否则不但对疾病的治疗康复无益，还易引发变证。此例患者不咨询医师，不知道温胃舒的功能主治，听人说温胃舒颗粒治疗烧心、反酸、嗳气、嘈杂、胃脘痛效果甚好，就自作主张购买来服用，结果出现了变证。如若应用时慎重一些，问一下医师，其失误是完全可以避免的。

二、教训归纳

（一）忽视鉴别

胃食管反流与消化性溃疡、食管癌、胃癌诸疾病在临床表现上有诸多相似之处，而且有时可相伴而发生。临证时若不结合辅助检查，忽视鉴别诊断，很容易出现诊断失误。

（二）辨证失误

胃食管反流有肝胃不和型、肝胃郁热型、胃阴亏虚型以及气虚血瘀型、寒热错杂型诸多证型存在。临证时辨证不细致，虚实不分，或拘泥于临床经验，极易出现辨证失误。

（三）用药失当

不知辨证论治，见病套药，用药失当。盲目应用理气和胃、制酸止痛之药以缓解烧心、反酸、胸骨及胃脘部疼痛等症状，只知治标不知治本，致使治法和用药失当时有发生。

（四）疏于调养

自我调养在胃食管反流的治疗康复中占有重要地位。疏于自我调养，生活起居无规律，饮食没节制，长期心情抑郁，吸烟饮酒，嗜食辛辣刺激食物等，也是疗效欠佳的原因。