胃脘部灼热的中医辨证治疗

第5章　消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名。消化性溃疡是一种常见病、多发病，其总发病率占人口的10%～12%，可发生于任何年龄，青壮年为多，男性多于女性，其中十二指肠溃疡较胃溃疡多见，两者之比约为3∶1。消化性溃疡的局部病灶发生后常可自行愈合，但又很容易复发，这一病理特点决定了本病在通常情况下反复不愈的长期性和缓解与发作交替出现的周期性。消化性溃疡如防治不当，可引起大出血、胃穿孔、幽门梗阻等严重的并发症。因此，积极防治本病有着重要的意义。

消化性溃疡以胃脘部慢性、节律性疼痛为主要症状，并常兼有胃脘部闷胀不适、嗳气、反酸烧心、恶心呕吐、神疲乏力等，属中医学“胃脘痛” “胃痛”“心下痛”等的范畴。中医认为素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，复加饮食、情志所伤，致使脾胃功能失调，气机阻滞，瘀血壅滞胃络是其主要发病机制。消化性溃疡的辨证，当辨其寒热虚实、属气属血以及主病之脏腑。

消化性溃疡的临床表现复杂多样，证型较多。中医治疗消化性溃疡，应从整体出发，立足于辨证论治，根据不同的证型，选择与之相适应的治疗方法，做到健脾养胃而不伤胃，既改善自觉症状又促进溃疡愈合，以使之顺利康复。

第一节　辨证论治

一、病因病机

消化性溃疡的成因与精神因素、饮食不节及素体脾胃虚弱等因素密切相关，其病变部位虽在胃及十二指肠，但其病机与肝、脾紧密相连。精神因素在消化性溃疡的发病中占有十分重要的地位，《内经•至真要大论》中说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，如忧思恼怒，久郁不解，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，气血壅滞不畅，即可成为溃疡而疼痛。饮食不节，饥饱失常，嗜食辛辣、烟酒等，均可损伤脾胃，致使脾胃不和，胃气失降，气机阻滞，血行不畅，络脉受损，而发溃疡，出现胃脘部疼痛等症状。平素脾胃虚弱，复因饮食失调、劳倦损伤、肝郁乘脾等，致使脾胃更弱，湿浊阻滞中焦，气血运行不畅，日久也易形成溃疡；平素脾胃虚寒，复加饮食诸因素的影响，中焦阳气不振，虚寒凝滞，气血不畅，久之也可形成溃疡。本病病程较长，依据患者体质趋向、病情的深浅以及治疗用药的不同，常出现各不相同的病机变化，而呈现虚实夹杂、寒热交错等，病机相当复杂。

二、证治方药

（一）肝胃不和型

【主症】胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷，喜叹息，嗳气反酸，每因情志因素而痛作，大便不畅。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

【治法】疏肝理气，和胃止痛。

【方药】柴胡疏肝散加减。

柴胡12g，香附12g，郁金10g，川芎12g，青皮10g，延胡索10g，白芍18g，枳壳9g，海螵蛸15g，川楝子12g，煅瓦楞子12g，甘草6g。

【方解】方中柴胡、香附疏肝理气，以解肝经之郁滞；枳壳、青皮、郁金、川芎、川楝子、延胡索疏达肝气，又行气中之血而止痛；白芍滋养肝阴而柔肝体，与甘草合用酸甘化阴，缓急止痛；海螵蛸、煅瓦楞子制酸和胃，促进溃疡愈合。诸药合用，疏散缓柔，肝胃同治，理气止痛，控制胃酸，切中肝胃不和型消化性溃疡之发病机制。

【注意】本型患者多见于消化性溃疡早期。每因情志因素而发病，胃脘胀痛较明显，病偏于实，宜肝胃同治，治肝宜散，治胃宜通，用药以轻疏缓柔为要，少用补气壅滞之品，以免阻滞气机。同时应注意调畅情志，戒除饮酒。

（二）寒热错杂型

【主症】胃脘灼热，胀满疼痛，食后胀甚，食生冷、热物则痛，嘈杂吞酸，口苦纳差，泛吐清水，大便时干时稀。舌质淡，苔薄黄或黄白相兼，脉沉细或弦数。

【治法】辛开苦降，平调寒热。

【方药】甘草泻心汤加减。

党参15g，半夏12g，佛手10g，蒲公英15g，干姜9g，黄连9g，吴茱萸6g，枳壳10g，黄芩9g，陈皮12g，砂仁6g，海螵蛸15g，甘草6g，大枣6枚。

【方解】方中党参、甘草甘温补中，扶助胃气，以正升降；半夏、陈皮、干姜辛温开结，以除其寒；黄芩、黄连苦寒降泄，以除其热；吴茱萸温胃降逆开郁气；枳壳行气宽中消胀满；砂仁化湿理气，醒脾开胃；佛手疏肝理气，降逆和胃；蒲公英清热解毒，抑制幽门螺杆菌；海螵蛸制酸和胃，促进溃疡愈合；大枣益气和中养胃。上药配合，辛开苦降，平调寒热，使脾胃升降功能复常，胃脘灼热、胀满疼痛诸症自除。

【注意】寒热错杂型消化性溃疡多见于活动性溃疡伴浅表性胃炎者，是临床较为多见的一种类型，其病史中常有饮食不慎、情志失调等诱发因素存在。证候表现中常是寒热矛盾相见，临证时应仔细分辨，以免出现误诊误治。

（三）肝胃郁热型

【主症】胃脘部疼痛并有灼热感，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉弦或弦数。

【治法】疏肝解郁，泄热和胃。

【方药】化肝煎加减。

陈皮12g，青皮10g，煅瓦楞子15g，柴胡10g，黄连9g，吴茱萸3g，牡丹皮12g，栀子12g，白芍15g，佛手12g，白术12g，蒲公英15g，甘草6g。

【方解】方中黄连、吴茱萸取左金丸之意，清泻肝火，降逆止呕；陈皮、青皮、佛手疏肝理气，解郁止痛；牡丹皮、栀子、白芍、白术、柴胡取丹栀逍遥散之意，疏肝泄热，理脾和胃；煅瓦楞子制酸止痛，促进溃疡愈合；蒲公英清热解毒，抑制幽门螺杆菌；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，甘草还能调和众药。上药合用，共奏疏肝理气解郁，泄热和胃制酸之功效。

【注意】此型多见于消化性溃疡的活动期，常因气郁久不通泄，郁热激变为溃疡，若饮食不慎、饮酒等，易诱发出血。对此类患者当转疏为泄，但泄并非浪进苦寒泄热，应注意用苦寒药中病即止，以防苦寒败胃、苦燥伤阴。

（四）脾胃虚寒型

【主症】胃痛隐隐，喜暖喜按，空腹痛甚，得食则缓，时吐清水，纳差腹胀，神疲乏力，手足欠温，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【治法】温中补虚，和胃缓急止痛。

【方药】黄芪建中汤加减。

黄芪18g，桂枝9g，白芍18g，煅瓦楞子15g，干姜6g，党参20g，白及15g，砂仁6g，高良姜9g，茯苓12g，白术15g，陈皮12g，麦芽12g，甘草6g，大枣5枚。

【方解】方中黄芪甘温益气，激发化源；肉桂温助阳气；白芍阴柔益阴，济阴助阳；高良姜、干姜温胃祛寒，和中止痛；党参、白术、茯苓、甘草取四君子汤之意，健脾益气；陈皮、麦芽、砂仁理气和胃止痛，帮助消化；白及、煅瓦楞子制酸止痛，促进溃疡愈合；大枣益气和中。诸药合用，共成温中补虚，健脾和胃，缓急止痛之剂，并能制酸止痛，促进溃疡愈合，适宜于治疗脾胃虚寒型消化性溃疡患者。

【注意】脾胃虚寒型是消化性溃疡中最常见的一种临床类型，治虚当言补，然“胃以通为补，脾以运为补”，非甘温不能扶其衰，非辛散不能通其滞，故其治疗当辛甘通补守中宫。并注意防寒保暖，不吃生冷，以配合治疗。

（五）胃阴不足型

【主症】胃痛隐隐，嘈杂灼痛，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

【治法】滋阴益胃，和胃止痛。

【方药】一贯煎合芍药甘草汤加减。

生地黄12g，北沙参15g，麦冬12g，白芍15g，太子参12g，延胡索10g，川楝子12g，当归12g，海螵蛸15g，香橼皮9g，蒲公英15g，黄连6g，陈皮12g，甘草6g。

【方解】方中北沙参、太子参益气养阴，滋胃不碍脾运；生地黄、麦冬养阴清热生津；当归、白芍、甘草酸甘化阴，养血补血，缓急止痛；川楝子、延胡索疏肝理气止痛；陈皮理气健脾和胃；香橼皮理气和胃不伤阴；海螵蛸制酸止痛，促进溃疡愈合；黄连、蒲公英清热解毒，抑制幽门螺杆菌。全方用药甘凉润通，生发胃阴，濡润胃络，滋阴益胃，和胃止痛，控制胃酸，促进溃疡愈合，切中胃阴不足型消化性溃疡的发病机制。

【注意】胃阴不足，胃络失于阴津濡润，可使络脉枯涩，所以阴虚每与凝瘀并存。在甘凉滋胃的同时要兼化瘀通络，可配桃仁、丹参、三七等活血化瘀之品。在药物的选择上，应忌刚用柔，少用香燥之品，做到理气防伤阴。

（六）血瘀胃络型

【主症】胃脘部疼痛，痛如针刺，痛处固定，食后加剧，入夜尤甚，甚者可有呕血、便血，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄少，脉细涩或弦。

【治法】活血化瘀，和胃通络止痛。

【方药】失笑散合丹参饮加减。

蒲黄10g，五灵脂9g，白及10g，海螵蛸15g，丹参15g，檀香5g，砂仁6g，川楝子10g，陈皮12g，茯苓12g，炙刺猬皮10g，白术15g，甘草6g。

【方解】方中丹参活血化瘀，祛瘀血而生新血；蒲黄、五灵脂活血祛瘀止痛，消散胃络凝瘀，兼能止血；川楝子疏肝泄热，行气止痛；檀香、陈皮、茯苓、白术、砂仁健脾化湿，醒脾开胃，理气止痛；白及、炙刺猬皮化瘀止痛，收涩止血，防止溃疡出血；海螵蛸制酸止痛，促进溃疡愈合；甘草调和诸药。上药合用，具有活血化瘀，和胃通络，制酸止痛，收敛止血，促进溃疡愈合之功效。

【注意】血瘀胃络型消化性溃疡往往有顽固性胃脘痛的表现，其凝瘀的实质是炎症与溃疡面渗出物积存于胃，一有冷热不调或辛辣、饮酒等刺激便作痛。其治疗宜活血通络与托里生肌敛疮结合，并配合止血，以免发生大出血。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：阎某，男，45岁，1987年10月5日初诊。患者有胃脘痛史4年，上消化道X线钡剂透视提示为十二指肠球部溃疡，屡用胃仙优、西咪替丁未愈，近因季节转换，胃脘痛加重。其痛空腹尤甚，得食稍减，多食又痛，噫气恶心，嘈杂反酸，脘腹胀满，夜痛尤甚，大便燥结如羊粪，查舌质淡，苔白滑，舌下络脉淡紫粗长，脉沉细而弦，脘腹柔软叩之有振水音，中脘穴有压痛。临床诊断为胃脘痛（十二指肠球部溃疡），辨证属脾胃虚寒，治以健脾和胃，化饮导滞，祛瘀愈疡，方用健中调胃汤加减。

处方：党参15g，白术15g，陈皮10g，降香15g，丁香7.5g，姜半夏10g，茯苓15g，当归15g，丹参10g，三七5g，海螵蛸20g，甘草10g。姜枣为引，取6剂，日1剂，水煎服。药后胃脘痛大减，仅空腹时偶有不适，守方继续服用。12剂后诸症消失，脉转弱滑，压痛消失，查舌质红，苔薄白，舌下络脉转红润，复查上消化道X线钡剂透视提示十二指肠球部病灶愈合，龛影消失。随访半年，未见复发。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：消化性溃疡从痈论治，以健脾和胃，化饮导滞，祛瘀愈疡之法治之，效果良好。脾胃虚寒证，病因脾胃素弱，过食生冷或感寒受凉，中阳受伤，寒自内生，夹饮夹瘀，脉络不通，则成痈疡。本例患者辨为脾胃虚寒，夹饮夹瘀之证，治以健脾和胃，化饮导滞，祛寒降逆，祛瘀愈疡，方拟健中调胃汤加减，药用党参、白术、丁香、降香、陈皮、甘草等，药证相符，故而效果良好。

病例2：张某，女，58岁，1985年10月18日初诊。患者有慢性胃病史已18年，1984年11月在北医三院查胃镜提示为“十二指肠球部溃疡”“慢性浅表性胃炎。”自1985年9月以来，胃中灼热、疼痛，胀满痞闷，食后益甚，嗳气频作，嘈杂不适，纳食欠佳，查舌净，脉沉小。辨证属食滞伤中，治拟消导运中。

处方：法半夏10g，厚朴10g，陈皮10g，苍术10g，木香10g，槟榔10g，莱菔子8g，枳壳10g，焦六曲12g，旋覆花10g，生赭石10g，生姜6g，大枣5枚，炒栀子10g。服上药8剂，患者胃中灼热已止，疼痛、胀满、嗳气、嘈杂均缓，唯纳食仍未尽美，查舌脉同前，拟以上方去焦六曲，加焦三仙各10g，炒鸡内金6g，续进8剂。11月3日三诊，患者自述服药后诸症悉除，唯纳食仍未臻正常，拟以香砂六君子丸常服，以善其后。

［选自《中国现代名中医医案精华》］

点评：谨守病机，辨证选法用药，做到知常达变，方不致诊治失误。本例患者虽已病久，但诸症食后益甚，嘈杂、嗳气乃食积之象也，故以消导理气为先，待积滞去后，则以调补之剂壮脾胃，强运化，以防复发。虽云“久病多虚”，但首先要知常达变，方不致误。

病例3：黄某，男，47岁，1998年6月14日初诊。患者自1995年秋，反复出现间断性上腹部疼痛，无规律性，呈隐痛，每次持续约20余分钟至半小时，进食不能缓解，伴嗳气、反酸，进食减少，食后腹胀。本单位门诊部考虑为慢性胃炎，给予维酶素、胃速乐（次硝酸铋/鼠李皮）、猴头菌片等治疗，症状未能减轻，仍时好时坏。1998年6月初，天气炎热，因进食冷饮食引起疼痛复发，伴食后胀满，烧心反酸，食欲不佳，继服上述药物症状未能缓解，经我院胃镜检查诊断为胃及十二指肠球部溃疡活动期，给予雷尼替丁、麦滋林、多潘立酮（吗丁啉）治疗，症状稍减轻，但仍然有发作，并仍伴上腹部胀满，食后加重，嗳气不舒，食欲不振，要求服中药治疗。来诊时患者除上述症状外，尚诉腹部怕凉，喜进热饮食，查其身体消瘦，精神不振，舌质淡红，苔白，脉弦细。辨证属脾胃虚寒，中焦郁滞，治当温中健脾，理气调中，方取四君子汤合良附丸加减。

处方：炙黄芪15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，乌药15g，白及15g，海螵蛸15g，浙贝母15g，炒香附10g，枳壳10g，炙甘草6g，高良姜6g，砂仁6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。服药6剂，疼痛发作减少，胃脘胀满、反酸减轻，自觉胃脘温热，仍食欲不振，嗳气不舒，效不更方，上方继续服用。又进12剂，疼痛发作减少并减轻，反酸消失，食欲改善，仍感食后胀满，查舌质淡，苔薄白，脉弦，上方加鸡内金10g，佛手10g，再服12剂，继续服用。再诊时患者疼痛缓解，反酸未复发，胃脘胀满明显减轻，嗳气减少，纳食增加，精神良好，查舌质淡红，苔薄白，脉细，改服人参健脾丸和香砂养胃丸，巩固治疗2周而病愈。

［选自《赵冠英验案精选》］

点评：脾胃虚弱是慢性胃脘痛的病理基础，健脾和胃是其基础治疗法则。脾胃气虚或中焦虚寒是慢性胃脘痛的常见证型，并且还常为其他证型的基础。本例患者恣食生冷，损伤脾胃，脾阳被困，寒凝气滞，气血不通，不通则痛，并伴纳差食少，精神不振，面色无华，身体消瘦，均为脾胃虚弱，运化失职所致。复因过食寒凉而进一步损伤脾阳，使运化失职，气机凝滞，故反复发作胃脘痛。治疗就需在益气健脾的基础上加用温中散寒、理气和胃之品。值得一提的是本例患者的治疗还用白及和乌贝散，取其有中和胃酸和保护胃黏膜的作用，是按中西医结合，辨证与辨病结合的思想用药。

病例4：钱某，男，41岁，1999年8月16日就诊。患者患胃病5年，无明显出血史，近半个月加重。诊时胃纳不佳，饥饿时胃部隐隐作痛，食后痛缓，痛时喜按，食后时噫气，突然站起则头晕，大便欠畅，每日2次，肛门有下滞感，查舌质红，苔薄净，脉小，X线钡剂摄片显示胃部有溃疡龛影。病属消化性溃疡，证属脾胃气虚，升降失司，拟以益气补中，调和升降。

处方：党参12g，生白术12g，生黄芪12g，桂枝5g，升麻5g，炙甘草5g，白芍10g，煅瓦楞子10g，海螵蛸10g，枳壳10g，槟榔10g，炒六神曲10g，炒楂肉20g。嘱饮食适度，忌生冷水果不消化之食物，避免重体力劳动。前方加减服3个月，胃痛已无，胃纳已增，头晕、肛门下滞消失。愈1年后X线钡剂摄片复查，胃部溃疡龛影消失，至今未复发。

［选自《17种常见疑难病治验思路解析》］

点评：消化性溃疡病属脾胃气虚，升降失司者，治当益气补中，调和升降。本例患者患胃病5年，从四诊分析病机有二：一为脾胃气虚。饥饿时胃中隐痛，食后痛缓，痛时喜按，脉小。二为升降失司。突然站起则头晕，大便欠畅，肛门下滞为脾阳不升，食后噫气为胃气不降。从微观分析，尚有龛影的溃疡面。总析之，脾胃气虚是其本，升降失司是其功能失调，溃疡面是其果。此类患者临床最为常见，治以培补中气为主，药用党参、生白术、生黄芪、炙甘草益气补中，佐以升麻升提脾阳，枳壳、槟榔以降胃气，煅瓦楞子、海螵蛸以制酸修复溃疡面，白芍养营和络止痛，六神曲、楂肉以运脾助消化，使补而不滞。此方宏观与微观合参，标本因果并顾，收到了较好的疗效。

病例5：顾某，男，54岁，因上腹痛反复发作30年，加重1周，于1992年1月10日就诊。患者近30年来每因进食不规律既诱发胃脘部疼痛，持续数日缓解，4年前经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，未予正规治疗。1周前因情志不遂，暴怒后发生胃脘部剧痛，嗳腐反酸，频繁呕逆，甚则饮水则吐，自服三九胃泰、胃舒平等无效，特来诊治。现患者胃脘胀痛或痉挛性剧痛，呈痛苦面容，疼痛发作时捧腹弯腰，呃逆频作，进食则呕吐，呕吐物有酸臭气味，口干苦，心烦易怒，乏力神疲，小便黄赤，大便秘结，数日1行，查舌质暗红，苔厚腐黄白相兼，脉弦紧。辨证为中虚气滞，暴怒伤肝，横逆犯胃，胃气上逆，治宜和胃降逆，疏肝理气，清热化痰，方用旋覆代赭汤加味。

处方：旋覆花（包煎）10g，赭石（先下）30g，党参10g，清半夏10g，生姜3片，大枣5枚，全瓜蒌20g，薤白10g，蒲公英30g，生白术10g，陈皮10g。每日1剂，水煎服。服药3剂，胃痛明显减轻，呕逆止，可进少量食物。再服4剂，胃痛告愈，仅觉胀闷不舒，但仍口干苦，小便黄赤，大便秘结，查舌苔白腻，脉弦细，辨证为胃气已和而肝胆郁热，肠腑不通，改用大柴胡汤加减，以清泄肝胆，通腑泄热。处方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，枳实10g，生大黄（后下）5g，生姜3片，大枣5枚，全瓜蒌20g，薤白10g，陈皮10g。服药7剂，2月15日随诊，患者大便通畅，诸症悉除。

［选自《祝湛予临证验案精选》］

点评：十二指肠球部溃疡出现胃气上逆，肠腑不通病理机制者，治宜和胃降逆，疏肝理气，清热化痰。本例患者素有胃脘痛，土壅木郁，此次剧痛乃因恼怒忿闷，肝用过极，郁火横逆而致胃气上逆，肠腑不通。遵“胃宜降则和”“六腑以通为用”之旨，方用旋覆代赭汤加味。方中用旋覆花、赭石、清半夏、薤白、陈皮等燥湿化痰，宽中下气，降逆和胃止呕；全瓜蒌、蒲公英既能清热化痰，又兼以宽胸散结而安胃；用党参、生白术、大枣益气补中以疗胃虚。全方共奏和胃降逆，疏肝理气，清热化痰之效。在胃气已和后继用大柴胡汤加减治疗，以和解为主，与泻下并用，药简力专，使诸症悉除。

病例6：陈某，男，39岁，2005年6月7日初诊。患者患胃痛6年之久，多在秋冬季发病，空腹明显，得食则缓，曾经胃镜检查提示为胃溃疡，口服法莫替丁、奥美拉唑等药，病情时发时止，反复发作。近日上症加重，胃痛难忍，空腹尤甚，食后稍减，喜温喜按，胃镜及病理显示胃窦溃疡，查舌质淡红，苔白滑，脉迟缓，血常规、尿常规、大便常规均正常。临床诊断为胃脘痛（胃窦溃疡），辨为脾胃虚寒证，治以温中散寒，补益脾胃，佐以化瘀生新，方拟建中调胃汤。

处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮6g，姜半夏7.5g，降香10g，丁香6g，海螵蛸20g。取20剂，日1剂，水煎服，并嘱其辅以补益气血之药膳，遵循养生方法，忌食生冷、辛辣、质硬难消化的食物。药后疼痛基本停止，X线钡剂复查胃窦部溃疡病灶不显，治疗应补益脾胃，制酸敛疡，以防复发，方用建中敛疡汤。

处方：党参20g，白术15g，茯苓15g，海螵蛸30g，浙贝母10g，炙甘草10g，三七粉（冲服）5g。再取20剂，日1剂，水煎服。药后临床治愈。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：胃窦溃疡，分温中散寒以止痛，温中益气、健脾敛疡两个阶段，用建中调胃汤和建中敛疡汤治疗，标本兼顾，可获良效。本例患者久罹胃病，渐致脾胃虚弱，升降失和，故见胃痛难忍，空腹尤甚，结合舌脉，证系脾胃虚寒之胃疡痛。其治疗分两个阶段，一是温中散寒以止痛，二是温中益气、健脾敛疡，方用建中调胃汤和建中敛疡汤治疗，标本兼顾，获得较好疗效。

二、经验总结

（一）重视鉴别诊断

掌握消化性溃疡的诊断要领，合理选用胃镜、组织病理等辅助检查，重视鉴别诊断，尤其注意消化性溃疡与胃癌的鉴别诊断，能提高消化性溃疡诊断准确率，避免出现诊断失误。

（二）谨慎选方用药

辨证论治，找出消化性溃疡患者的发病机制以治其本，针对胃脘部疼痛、嗳气、反酸、出血等不同情况以治其标，做到标本兼顾，谨慎选方用药，可避免治疗用药的偏差和失误。

（三）注意巩固治疗

在消化性溃疡的治疗中，注意巩固治疗，尽量避免过早停药，即使自觉症状完全消失，也应再巩固治疗一段时间，能祛除病根，使溃疡完全愈合，防止病情反复，根治消化性溃疡。

（四）配合自我调养

在药物治疗的基础上，配合以自我调养，养成良好的生活习惯，注意饮食起居调摄，保持心情舒畅，戒除吸烟饮酒、暴饮暴食、饥饱失常等，能避免病情反复，促使病体顺利康复。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：乔某，女，39岁，2002年9月22日初诊。患者2001年6月开始出现胃脘部疼痛不适、灼热反酸，之后常有发作，曾在某医院诊治，经胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎合并胃溃疡，”经常服用奥美拉唑、三九胃泰等以缓解疼痛反酸。昨日下午与人争吵后胃脘部疼痛再现并加重，疼痛如针刺，攻撑不定，按之痛剧，胸闷不舒，嗳气频繁，灼热反酸，虽再服奥美拉唑、三九胃泰症状不减，并于今日早晨吐鲜血数口，出现柏油样便，急诊入另一医院住院治疗，诊断为“胃溃疡并发上消化道出血。”经予对症处理、支持疗法等治疗，10天后病情好转出院。

［病案由李合国提供］

分析：此为调养护理失宜，不注意情志调节，过于激动恼怒，致使病情加重，诱发了胃出血。人们常说“肝气犯胃”“气滞则胃痛”，情志调节在胃病（包括消化性溃疡）的治疗康复中占有相当重要的地位，情绪乐观，保持心情舒畅有利于消化性溃疡的治疗，相反，悲天悯人，愁肠百结，生气恼怒，则不利于消化性溃疡的康复。在临床中，有相当一部分消化性溃疡患者胃脘部疼痛急性发作、消化道出血，就是因为突然的生气恼怒造成的。奉劝消化性溃疡患者，应注意情绪的调节，始终保持心情舒畅，以促进疾病的顺利康复，避免或减少消化道大出血等并发症的发生。

病例2：吴某，男，58岁，1994年元月20日初诊。患者患“胃病”近30年，近期曾在某医院行胃肠钡剂造影检查，诊断为“十二指肠球部溃疡。”患者于前日饮少量白酒后胃脘部突然阵发性绞痛，向右胁放射，伴嗳气反酸，口苦口干，喜用手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水后疼痛缓解，次日到某医院就医，诊断为肝火犯胃型胃痛，给予龙胆泻肝汤加减治疗。服药1剂后胃脘部疼痛加重，遂自行停药再诊，检查急性痛苦面容，面带青色，腹软，剑突下及偏右处深压痛，舌质红润，苔淡黄厚腻，脉弦紧而数。辨证属中焦虚寒，内夹湿热，气机不畅，用吴茱萸汤加味，服药5剂，胃脘部疼痛、嗳气诸症悉除。

［方显明.寒热虚实错杂证误治辨析.广西中医药，1998，21（6）：36］

分析：此为辨证失当，寒热错杂证误诊为肝火犯胃证。寒热错杂证既有热的指征，又有寒的表现，若辨证不慎，极易造成误诊。此例患者既有口苦口干、舌红、苔厚腻而黄、脉弦数等肝火偏盛、内夹湿热之征，又有胃脘部疼痛暴作、面青肢冷、热饮后痛缓、舌润等中寒内盛之候。胃脘部疼痛虽然暴作，但喜用手按压，属虚；紧脉与数脉同见，乃阳热为寒邪所束之象。综合脉症，此病虚寒为本，湿热为标，属寒热错杂之证，医者没有抓着胃脘部疼痛之辨证要点（疼痛喜暖喜按），把寒痛当作热痛，对寒热错杂证候主次不辨，将次症（口干、舌红等）当作主症，以致造成误诊误治。如若临证时四诊合参，全面分析，详加辨证，则误诊误治不难避免。

病例3：谷某，女，42岁，2004年12月15日初诊。患者胃脘部疼痛5年余，2年前行胃镜检查诊断为十二指肠溃疡，经服用雷尼替丁等治疗，疼痛曾一度缓解。10天来胃脘部疼痛再现，虽自服雷尼替丁胶囊、金诺卫宁片1周而效不显。诊时患者胃脘部隐痛，灼热反酸，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，查舌质红少津，苔薄少，脉细数，电子胃镜检查提示十二指肠溃疡。临床诊断为消化性溃疡，中医辨证属胃阴亏虚之胃脘痛，给予益胃汤合芍药甘草汤加减治疗。服药10剂，胃脘部隐痛消失，灼热反酸、五心烦热、口燥咽干明显减轻，大便顺畅，守方加减继续调治半个月，诸症消失。嘱其停服中药汤剂，在调畅情志、合理休息的基础上，再服用食疗方沙参麦冬粥（沙参麦冬粥组成为北沙参15g，麦冬15g，大米100g，冰糖10g。用法为将北沙参、麦冬与大米一同煮成粥，粥熟后加入冰糖使之溶化，每日2次分早晚食用）1周，以巩固疗效。初服的1周内，脘腹舒适，胃纳渐好，精神倍增。患者认为食疗只有益处而无副作用，故而自作主张，继续服用上述食疗方，结果于半个月后反而又出现了胃脘部隐痛，绵绵不休，泛吐清水，喜温喜按，得食则缓，大便稀溏等症状。考虑为食疗方应用过久，益阴太过，伤及脾胃所致，随给予香砂六君子丸调理，1周而愈。

［选自《35种内科病中医辨治方法与误治分析》］

分析：此为调养失当，长时间应用食疗药粥，至使脾胃损伤出现变证。食疗是人们常用的一种调养疾病的方法，用之得当，确可收到祛病愈疾的效果，对消化性溃疡的康复大有帮助，但食物也是具有性味的，如果食之过量，甚至偏食，则易伤脾胃，要防止食疗过程中的偏食。本例患者不遵医嘱，认为常用食疗只有好处而无坏处，长时间应用沙参麦冬粥，结果使脾胃损伤，出现脾胃虚寒证。如若医师多向患者讲一些有关食疗的知识，患者能多听听医师的劝告，则调养失误自可避免。

病例4：朱某，男，29岁，2005年11月4日初诊。患者胃脘部疼痛反复发作5年余，每于饮食不慎即发，近因情志不畅加之饮酒胃脘部疼痛再次出现，在某医院经电子胃镜检查诊断为胃溃疡，服奥美拉唑胶囊、硫糖铝片等1周，症状无明显改善。诊时患者胃脘部疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。此乃湿热中阻所致之胃脘痛，以清热化湿，理气和胃为治法。

处方：黄连12g，栀子12g，黄芩12g，大黄9g，枳实10g，半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，豆蔻9g，竹茹12g，滑石15g，薏苡仁15g，建曲12g，白芍15g，郁金12g，甘草6g。服药2剂，患者胃脘部疼痛消失，嘈杂灼热、口干口苦等症状明显减轻，纳食略增，药已见效，继续按上方治疗。又进中药5剂，不仅胃脘部不适疼痛再现，且伴发泛吐清水，心下痞满，大便稀溏，日3～4次，查舌质淡红，苔薄白，脉弦细。考虑为过用苦寒，伤及脾胃，遂改用香砂六君子汤合温胆汤加减调理。服药7剂，泛吐清水、心下痞满消失，纳食增加，胃脘部疼痛减轻，精神明显好转，大便调，服至15剂，诸症消失。

［选自《35种内科病中医辨治方法与误治分析》］

分析：此为治法用药失当，过用寒凉伤及脾胃，引发变证。湿热中阻型胃脘痛用清热化湿、理气和胃之剂，方选清中汤，药证相符，可谓对证，但清热亦忌寒凉太过，并需考虑患者体质等多种因素。本例患者治疗选用清中汤并无过错，所不当的是服药2剂后自觉症状明显减轻，热象已退，没能及时撤减大黄、栀子、黄芩、黄连等苦寒药品，应用苦寒药过多，败胃困脾，造成误治。若医者能做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，根据病情的变化及时调整用药，则可避免误治发生。

病例5：魏某，男，47岁，2007年3月12日初诊。患者平素嗜食酒肉，胃脘部隐痛不适已5年，曾到某医院诊治，诊断为慢性浅表性胃炎合并胃溃疡，经常服雷尼替丁等以缓解症状。近来胃脘部疼痛再现并加重，虽自服雷尼替丁但症状不减，伴有嘈杂灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴喜饮，大便干结，胃镜检查提示胃及十二指肠多发性溃疡。考虑为肝胃郁热所致，给予丹栀逍遥散加减治疗。服药半个月，症状不减。仔细分析之，患者阴虚之症状突出，且舌质红，少津，脉细数，此乃胃阴亏虚之证，与肝胃郁热之症状虽有相似之处，但同中有异，初治时虽用有牡丹皮、栀子泄热，但缺乏滋阴益胃、和中止痛之品，所以效果欠佳。随给予滋阴益胃、和中止痛之剂，方用一贯煎合芍药甘草汤加减治疗，服药1周后症状明显减轻，继续服用1个月余，自觉症状完全消失。

［病案由朱磊提供］

分析：此为辨病辨证失当，胃阴亏虚之胃脘痛误诊为肝胃郁热证。肝胃郁热之胃脘痛与胃阴亏虚之胃脘痛均以胃脘部疼痛为主要表现，症状有相似之处，但同中有异。初治时辨证不详，误将胃阴亏虚证辨为肝胃郁热证，致使诊断失误。临证时若能仔细分析，注意鉴别，详审病因，则二者不难区分，误诊误治自可避免。

病例6：李某，男，45岁，上腹部疼痛3年，经X线钡剂透视诊断为十二指肠球部溃疡并胃窦炎，于1978年3月6日就诊。患者3年来上腹部偏右胀痛不舒，牵及背部，大便干结，且经常黑便，因失眠多梦，面色发黄，在当地诊断为“心脾两虚”，先后服归脾汤加味共50余剂，时用人参，时用党参，方方不少黄芪。自述药后胀痛加剧，夜间经常痛醒，且添气逆烦躁。观其舌质紫暗，两侧有瘀血紫斑，舌苔黄腻后厚，脉弦实有力。诊断为气滞血瘀作痛，治宜疏肝理气，活血化瘀。处方：当归9g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，柴胡6g，木香9g，青皮6g，陈皮9g，郁金9g，醋延胡索9g，醋大黄9g，丹参15g，甘草6g。上方服2剂后，开始粪便中夹杂紫暗色血块，自觉腹部痛减舒适，服至第4剂，自述便下黑色瘀血约两碗许，内杂枣大之瘀血块数枚，自觉周身轻松，疼痛若失，且能安睡，诸症好转。因脉仍弦有力，故嘱其原方继服。服至第5剂，大便已无瘀血，且为黄色成形便，嘱去醋大黄，继续服用。守方共服9剂，痛消胀除。4个月后患者来述，体重增加3kg，诸症从未再发。

［张奇文.从临床治疗无效的病例中看辨证论治立方遣药的重要性.山东医药，1979（4）：8］

分析：此为辨病辨证失误，气滞血瘀误辨为心脾两虚。本例患者胃痛兼见胀痛不舒，大便干结，且经常黑便，烦躁，舌质紫暗有紫斑，脉弦实，其气滞血瘀之证已明。仅失眠多梦，面色发黄，辨为心脾两虚，实不足凭，前医据此辨为心脾两虚，实属不应出现的失误，此乃不能详审脉症，认真辨证之误。此例患者教训在于实证而误虚，错投补剂，而犯实实之戒。

二、教训归纳

（一）泥于经验，不加辨证

胃脘痛之治，前人论述颇详，留下大量有益的经验和方药，用于治疗消化性溃疡的经验方剂可以说不计其数。不过这些方药都有其不同的适用范围，取得好的疗效的前提是辨证应用。如若泥于经验，不加辨证地抱守一法一方去治疗消化性溃疡，必犯刻舟求剑之误，因乱用验方致误的病例时常可以见到。

（二）四诊不详， 辨证失误

消化性溃疡的临床表现复杂多样，有肝胃不和型、寒热错杂型、肝胃郁热型、脾胃虚寒型、胃阴不足型、血瘀胃络型等证型存在，并常有其兼夹证、并见证。如果临证时四诊不详细，不注意掌握辨证要点和鉴别诊断，或只注意临床常见的证型而忽视其兼证和并见证，容易出现辨证失误，造成误诊误治。

（三）不知巩固，过早停药

消化性溃疡的治疗是见效容易而治愈较难，临床症状容易消除，但溃疡病灶难祛。自觉症状消失并不代表溃疡面完全愈合，还应再巩固治疗一段时间，以拔除病根，防止复发。医师忽视巩固治疗没给患者交代清楚，患者不知巩固治疗而过早停药，是消化性溃疡病情反复的常见原因，也是误治原因之一。

（四）失于配合，疏于调养

自我调养在消化性溃疡的治疗康复中占有十分重要地位。医师与患者失于配合，患者不遵医嘱，疏于自我调养，生活起居无规律，长期心情抑郁，吸烟饮酒，暴饮暴食、饥饱失常等，直接影响消化性溃疡的治疗和康复。在临床中，消化性溃疡患者因饮酒、暴饮暴食诱发的上消化道出血，时常可以见到。