消化道出血止血最快的方法

第9章　上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的胃肠道出血，即食管、胃、十二指肠、空肠上段以及来自胆管、胰腺部位的出血，以呕血和黑便为主要临床表现。其病情轻者仅“便血”，重者“吐血”和“便血”常同时并见，乃临床最常见的急重证候之一。据统计，上消化道出血的死亡率高达10%～15%。上消化道出血的具体情况各不相同，根据出血量临床上通常将其分为急性大量出血、慢性显性出血和慢性隐性出血3种类型。上消化道出血的部位主要在胃部，虽然引起上消化道出血的原因复杂多样，但就临床来看，以消化性溃疡并发的出血为多见，占上消化道出血的40%～90%。本章侧重介绍胃及十二指肠溃疡并发的出血。

上消化道出血属中医学“吐血”“便血”“呕血”等的范畴。中医认为饮食不节、情志过极、久病伤阴致使络脉损伤，劳倦过度、脾胃素虚导致脾不统血，以及久病血脉瘀阻、血不循经等，均可引起上消化道出血。上消化道出血不仅要辨其发病的缓急，还要注意分辨其寒热虚实。发病急骤，出血迅猛量大者，病情危重，其治疗较为困难，死亡率高；发病较缓，出血较慢量少者，易于控制病情。临床所见肝火犯胃型、胃热炽盛型者当属实热证，阴虚火旺型、气虚血溢型当属虚证。

上消化道出血多起病急骤、出血量大，若救治不及时，常可导致晕厥、虚脱而危及生命。特别是大量出血时，应采取中西医结合的方法积极抢救，单纯应用中医的方法治疗显得力量单薄，此时应以西医治疗为主，中医可作为辅助治疗手段。对于出血量少、病情稳定的上消化道出血患者，可以中医的方法进行治疗，在治疗中应灵活运用清热、止血、消瘀、宁血、补虚之原则，以止血为要务，注意治火、治气、治血三方面，分清标本缓急，灵活选方遣药。

第一节　辨证论治

一、病因病机

上消化道出血的病位主要在胃，与胃络受损有关，饮食伤胃、外感六淫、内伤七情、劳倦所伤以及瘀血内阻都可引发其发生。饮食不节，暴饮暴食，或饮酒过多，嗜食辛辣肥腻之品，均可损伤胃部脉络，或致湿热蕴结，胃火炽盛，灼伤脉络，引发上消化道出血；素体火盛，复加外感六淫，邪热内犯，郁于胃部脉络，使气血运行失常，血溢脉外，则令人吐血；情志不调，肝郁化火，迫血妄行，或情志所伤，气血运行不畅，瘀血内阻，或久病入络，血脉瘀滞，均可使血不循经，而引发上消化道出血，以上均为实证。由于劳倦过度，脾胃受损，或久病脾胃虚弱，或脾胃虚寒又食生冷，或内伤劳役，气虚火旺，或阴虚火旺，伤及胃络，均可使气虚摄纳无权，脾虚失于统血，虚火旺盛伤及胃络，而引发上消化道出血，呈现吐血、便血之证，此乃虚证。当然，实证和虚证之间是可相互转化的，更有虚实夹杂并见者。这当中，脉络受损，血液不循常道而外溢，是其主要病理机制。

二、证治方药

（一）肝火犯胃型

【主症】吐血色红或紫暗，大便色黑如柏油，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，嗳气腹胀，或有黄疸。舌质红绛，苔薄黄，脉弦数。

【治法】清肝泻火，和胃止血。

【方药】龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g，栀子12g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻10g，生地黄12g，当归炭10g，藕节炭10g，仙鹤草15g，白茅根15g，车前子12g，白及10g，茜草12g，白芍12g，牡丹皮10g，甘草6g。

【方解】方中龙胆草、栀子、柴胡、黄芩清肝泻火和胃；白芍、生地黄、当归炭滋阴养血，使泻中有补，清中有养；车前子、泽泻清热利湿；白茅根、牡丹皮、仙鹤草、茜草、白及、藕节炭凉血化瘀止血；甘草调和众药。上药合用，具有清肝泻火，和胃止血之功效。

【注意】上消化道出血尤其是急性大量出血，病情危重，治疗起来颇为棘手，病死率较高，应采取中西医结合的方法积极治疗。中医疗法通常与西医治疗配合应用，单独应用中药治疗只适宜于出血量少、病情稳定的上消化道出血患者。

（二）胃热炽盛型

【主症】脘腹胀满，甚则作痛，吐血色红或紫暗，或夹杂食物残渣，口干口臭，便秘或大便色黑，喜冷饮。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦滑。

【治法】清胃泻火，化瘀止血。

【方药】三黄泻心汤加减。

大黄10g，黄连6g，黄芩12g，白及10g，栀子12g，侧柏炭12g，茜草12g，仙鹤草12g，牡丹皮10g，地榆炭10g，紫珠草15g，煅瓦楞子15g，天花粉10g，甘草6g。

【方解】方中大黄、黄连、黄芩苦寒清胃泻火；牡丹皮、栀子清热凉血；天花粉养阴清热和胃；白及、茜草、侧柏炭、仙鹤草、地榆炭、紫珠草凉血化瘀止血；煅瓦楞子制酸和胃，止痛止血；甘草调和诸药。上药配合，共成清胃泻火，凉血化瘀止血之剂。

【注意】中医治疗上消化道出血不能单纯止血，应根据辨证结果之不同选用相应的治则方药，如胃热炽盛者宜清热和胃以止血，肝火犯胃者宜清肝泻火以止血，气虚血溢者宜健脾益气以摄血，气衰血脱之证则应健脾益气、回阳固脱。

（三）阴虚火旺型

【主症】胃痛隐隐，吐血量多，其色鲜红，面色潮红，头晕心悸，口渴欲饮，烦躁不安，或有盗汗、耳鸣，大便色黑如柏油或干黑。舌质红，苔薄少，脉细数。

【治法】滋阴降火，凉血止血。

【方药】玉女煎加减。

石膏15g，麦冬15g，生地黄15g，墨旱莲18g，太子参15g，知母10g，白及12g，牛膝15g，侧柏叶12g，牡丹皮10g，藕节炭10g，阿胶（烊化）12g，玄参12g，茜草12g，甘草6g。

【方解】方中石膏、知母清胃泻火；生地黄、麦冬、玄参、墨旱莲养阴清热；牛膝引血下行；太子参补气养阴；茜草、牡丹皮清热凉血止血；白及、侧柏叶、藕节炭凉血止血；阿胶补血养血、止血；甘草调和诸药。上药合用，具有滋阴降火，凉血止血之功效。

【注意】辨证论治是中医的特色和优势，治疗上消化道出血应据辨证选用相应的治则方药。上消化道出血病情重，变化快，应密切注意病情的变化。用药要随症情的变化灵活变通，不可固定一方一法，否则极易延误病情，甚至危及生命。

（四）气虚血溢型

【主症】胃痛绵绵，时作时止，痛时喜按，遇劳后更甚，吐血绵绵不止，时轻时重，其色暗淡，大便色黑而溏，面色苍白，头晕心悸，兼有神疲、气短、怯寒、自汗出等，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【治法】健脾益气，养血止血。

【方药】归脾汤加减。

黄芪30g，仙鹤草18g，党参15g，白术12g，当归12g，麦冬12g，五味子10g，三七粉（冲服）3g，龙眼肉10g，地榆炭10g，阿胶（烊化）12g，茯苓12g，酸枣仁12g，白及12g，炙甘草6g。

【方解】方中党参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤之意，以健脾益气；当归、黄芪取当归补血汤之意，以益气生血养血；党参、麦冬、五味子取生脉散之意，以益气养阴；龙眼肉、酸枣仁补益心脾，安神定志；地榆炭、仙鹤草、白及、三七凉血化瘀，固涩止血；阿胶补血养血、止血；炙甘草兼能调和诸药。诸药配合，具有健脾益气，养血止血之功效。

【注意】上消化道出血的发病原因复杂多样，如消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管-胃底静脉曲张破裂等。一旦发病应早期就诊，尽快明确其病因，积极救治。中医和西医治疗上消化道出血各有所长，中西医结合有助于提高临床疗效。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：陈某，男，58岁，1997年10月16日初诊。患者自1994年始反复右上腹部疼痛，伴烧心吐酸，多在进食后2～3小时发作，每次持续增长2小时，少量进食后可较快缓解，进食极凉饮食易诱发，春秋季节尤为频繁，当年及以后多次检查胃镜提示十二指肠球部溃疡，服用雷尼替丁、硫糖铝、麦滋林等药能减轻疼痛，但未控制发作。1997年入秋以来因进食水果再次诱发，自觉右上腹疼痛，伴烧心反酸，夜间尤易发作，经上述药物治疗症状虽有好转，但食欲不佳，食后胀满，嗳气后稍舒。1997年10月14日晨起突然出现黑便，如柏油样，每日2～4次，每次100～200ml，伴心悸、虚汗及轻微恶心，急诊查大便隐血强阳性，门诊以“上消化道出血”入院，经胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡合并出血。西医给予雷尼替丁、卡巴克洛及氢氧化铝凝胶等药治疗，并请中医会诊。诊见其面色苍白，口唇色淡，精神萎顿，舌质淡体胖，苔薄根部略腻，脉细数。患者自述头晕心悸，神疲乏力，微微汗出，纳差无味，腹胀便溏，测血压13.3/8.6kPa（100/65mmHg，1kPa=7.5mmHg），查血红蛋白92g/L，大便隐血试验（++++）。中医辨证属中焦虚寒，气不摄血，治以温中健脾，益气止血为法，方选归脾汤加减。

处方：人参（另煎兑服）、炮姜炭、当归各10g，炙黄芪、炒白术、茯苓、仙鹤草、白及、白芍各15g，炙甘草6g，三七粉（分冲）3g。每日1剂，水煎服。服药4剂，便血止，大便转为黄褐色，成形质软，精神好转，胃脘部疼痛减轻，腹胀缓解，纳食改善，查舌质淡，苔薄白，脉细弱。上方去人参、炮姜炭、仙鹤草，加党参15g，陈皮、焦三仙各10g，砂仁6g，再取6剂，继续服用。药后便血无复发，仍时感胃脘部疼痛，胀闷不适，怕凉喜暖，纳食不香，舌脉同前。上方去三七粉，加高良姜6g，炒香附8g，乌药12g，再取8剂服用。药尽患者精神体力改善，头晕心悸缓解，测血压为15.3/10kPa（115/75mmHg），查血红蛋白108g/L，胃脘部疼痛减轻，发作减少，胀闷怕凉均有明显减轻，纳食增加，查舌质淡，苔薄白，脉细。守上方继服14剂，诸症缓解，复查胃镜显示“十二指肠球部溃疡愈合（Ⅰ期）”，病愈出院。

［选自《赵冠英验案精选》］

点评：治疗上消化道出血止血虽为急务，但又当辨别寒热虚实，审因论治。本例患者平素脾胃虚寒，每因饮食不节损伤脾胃，导致反复发作，其气益虚，使脾失其统摄之权，胃络不守，血溢脉外，故致出血。证属中焦虚寒，气不摄血，治疗应在健脾益气、温中散寒、加强统摄的基础上，加用仙鹤草、白及、三七等止血之品；止血同时又当防留瘀，故用当归、白芍以和血养血，使血归其经。血已止而病未愈，病不除则难免再出血，因此以益气健脾、温中和胃调养善后，乃收其功。

病例2：黄某，男，32岁，1987年10月11日初诊。患者因上腹胀痛6天、黑便4天入院。入院前3天因解黑大便8次（半日内），经急诊室抢救（静脉用西咪替丁、止血敏、止血芳酸）3日后血止回家，行到途中突然晕倒。入院时患者面色苍白，头晕心悸，上腹作胀，口苦口干、口臭。查舌质淡，苔黄腻，脉虚数，测血压10.4/7.6kPa（78/57mmHg），心率112次/分，律齐，肠鸣音活跃，血常规检查血红蛋白42.5g/L。辨证属胃热炽盛，迫血妄行，兼有气随血脱之象，治拟清热泄火，降逆和中，佐以益气固脱，方选半夏泻心汤化裁。

处方：半夏、炙甘草各6g，人参（另煎）、大黄各12g，黄芩、黄芪各10g，白及15g，三七粉（冲服）、黄连各5g。上药水煎待凉频服，同时输血400ml，辅以静脉输液补充血容量及能量合剂。4日后大便转黄，半个月后纤维胃镜检查显示“十二指肠球部溃疡愈合期。”服药18剂后，改为健脾和胃、益气养血之法善后。

处方：党参、茯苓、炒麦芽、熟地黄各12g，黄芪15g，白术、当归、陈皮各10g，砂仁、炙甘草各6g，海螵蛸20g。每日1剂，水煎服。守方治疗1个月，恢复良好。

［张可可.半夏泻心汤加味治疗上消化道血症24例.安徽中医学院学报，1995，14（3）：26］

点评：半夏泻心汤加味治疗上消化道出血效果良好。上消化道出血多因饮食不节，或长期酗酒，酒热伤胃，助火动血；或长期精神抑郁，郁久化火，肝火横逆，损伤胃络。虽病因及病变部位不同，但病机同属于火，故唐容川在《血证论》中首推三黄泻心汤。临床观察此类患者虽以实证热证为多，但急性大量失血后兼见气血亏虚或气随血脱之象，此时有形之血不能速生，无形之气必当急固。半夏泻心汤中的人参、炙甘草起到了益气摄血的作用，况且此类出血多由慢性长期病变演变而成，“久病身虚”，其病理特点乃本虚标实。半夏泻心汤加味辛开苦降，寒温并用，降逆和中，补泻兼施，既符合“阳明之气以下为顺”，“六腑以通为用”的生理特点，又与此类出血虚实错杂的病理特点相吻合。方中三七粉、白及与大黄合用具有止血而不留瘀的作用。本方煎汤待凉频服，使药液直接作用于创面则止血效果更佳。止血之后，尤需针对病情治其根本，及饮食调养，以绝血证之源。

病例3：高某，男，53岁，2000年1月初诊。患者近4年来多次发作上腹部疼痛，伴柏油样便，住院检查诊断为十二指肠溃疡合并出血、浅表性胃炎。曾用雷尼替丁、多潘立酮等药治疗及少量输血，症状虽有所缓解，但未能根治。现患者上腹部灼热，恶心吐酸，脘腹胀痛，纳呆无味，头晕乏力，疼痛多在食后2小时出现，大便呈柏油样，每日3～4次。查血红蛋白75～90g/L，舌质淡，苔黄厚腻，脉沉细滑。西医诊断为十二指肠溃疡合并出血，中医诊断为胃脘痛，证属气虚血瘀，肝脾不和，治以调肝解瘀、清热止血为法，方用逍遥散加减。

处方：柴胡6g，当归10g，白芍15g，茯苓20g，炒白术15g，黄芩10g，川黄连粉6g，海螵蛸15g，白及10g，延胡索10g，甘草10g。取7剂，每日1剂，水煎服。2000年1月20日二诊，患者上腹部疼痛明显减轻，腹胀，大便呈酱黄色，溏便，查舌质淡，苔黄少，脉滑细，血红蛋白100g/L，大便隐血试验（+）。上方加厚朴6g，台乌药12g，取20剂，1～2日1剂，水煎服。2000年2月22日三诊，患者腹部疼痛止，反酸、恶心均消失，纳食增多，大便呈黄色，成形，每日1次。舌裂，苔少淡黄，脉滑细，大便隐血试验（—）。进一步调肝和脾，补益气阴。

处方：太子参20g，当归12g，炒白术15g，赤芍、白芍各15g，川黄连粉6g，生黄芪12g，生地黄12g，麦冬12g，茯苓15g，延胡索6g，香附12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。2000年4月20日四诊，上方共服49剂，患者症状全消，面色红润。查血红蛋白120g/L，胃镜检查显示十二指肠溃疡愈合，未见出血点，仅有浅表性胃炎，大便隐血试验（—），舌正无裂，苔薄白，脉滑。继以益气养胃活血之法组方配制成的胶囊巩固之。处方：三七粉60g，川黄连粉60g，西洋参粉60g。将上药混匀，装入胶囊，每日1次，每次3粒，温开水送服。

［选自《中国中医研究院广安门医院专家医案精选》］

点评：辨证论治彰显中医之特色，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”方能取得好的疗效。本例患者初治时中医辨证为气虚血瘀，肝脾不和，治以调肝解瘀、清热止血为法，方用逍遥散加减，症状缓解后有舌裂伤阴之征，故继以益气养阴活血为主。待血红蛋白正常、面色红润，再以养胃气、活气血之法进行调理，取得了较好疗效。2年后因冠心病再次来诊，追问旧病，未复发。

病例4：顾某，男，52岁，因呕血伴黑便1天，于1992年10月10日入院。患者既往有胃病史12年，自1983年起反复出血3次，经胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡。”1天前进食后感胃脘部隐痛，即解黑粪2次，量约500ml，并呕吐咖啡样液体约50ml，遂来我院住院治疗。今晨又解黑粪1次，量少不成形，觉头晕乏力，动则汗出。查体体温37℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压14/8kPa （105/60mmHg），神志清楚，面色少华，心肺无异常，肝脾未触及，中上腹压痛，肠鸣音稍活跃，舌质淡红，苔薄少，脉细，大便隐血试验（++++），血红蛋白91g/L。临床诊断为十二指肠球部溃疡并出血，治以温阳健脾，养血止血，急投黄土汤加味治疗。

处方：灶心土30g，炮附子4.5g，干地黄9g，阿胶9g，白术12g，黄芩9g，炮姜炭9g，花蕊石15g，补骨脂9g，仙鹤草30g，甘草6g。每日1剂，水煎服。4剂后大便隐血试验连续3次阴性，为巩固疗效，继服上方加调理药，症状消失。住院24天痊愈出院，血红蛋白升至100g/L。

［旦开蓉.黄土汤治疗十二指肠球部溃疡36例.黑龙江中医药，1996，（3）：16］

点评：十二指肠球部溃疡出血以脾胃虚寒、气不摄血者居多，以黄土汤加味治之可获较好的疗效。十二指肠球部溃疡并出血属中医学“血证”“便血”的范畴，气虚、脾寒、统摄失司是本病的病理过程。《景岳全书》中说：“脾胃气虚而大便下血者，其血不甚鲜红，或紫或黑，此阳败而然，故多无热证，脾统血，脾虚则不能收摄，脾化血，脾虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行，速宜温补脾胃。”在临床辨证中，十二指肠球部溃疡出血以脾胃虚寒、气不摄血者居多，表现为面色白，倦怠乏力，头晕目眩，语声低微，舌质淡，苔薄，脉细。黄土汤中灶心土温中收涩止血为主药；配以附子、白术温阳健脾，以复统摄之权；佐以生地黄、阿胶滋阴养血，更能生血；配以苦寒之黄芩与生地黄共同制约白术、附子过于温燥之性；炮姜炭、仙鹤草等温中、化瘀、收敛止血。诸药合用，寒热并用，标本同治，刚柔相济，温阳不伤阴，滋阴不碍阳，配伍得宜，而 达温阳健脾，养血止血之功效，药证相符，故而可取良效。

病例5：肖某，男，41岁，因胃脘部刺痛1周，伴黑便4天，于1996年4月14日就诊。患者有胃病史10年，常反复发作。1994年曾住院，经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃炎，之后常反酸嘈杂、上腹部胀满疼痛，多在饥饿时及夜半加重，自服快胃片、硫糖铝、泰胃美等药可缓解。1周前因饮酒过量胃痛又作，刺痛难忍并伴有烧灼感，进食则加剧，恶心、大便色黑不干已4天，服药无效，昨晚11时呕吐2次，呕吐物除宿食外混有暗红色血约200ml，今晨未再吐，但仍恶心，头晕疲乏无力。患者神志清楚，精神差，急性痛苦面容，形体较胖，语声无力，口气秽浊，其妻陪同步入诊室。查心肺无异常，肝脾未触及，右上腹拒按，压痛明显，腹部平软未扪及明显包块，测血压12/9kPa（90/68mmHg），血红蛋白80g/L，大便隐血试验（+++）。当下劝其住院治疗，患者因工作关系拒绝，要求服中药治疗。观其舌质暗红，舌苔厚腻而黄，脉弦细数。证属胃脘痛合并出血（郁热兼瘀血型）。患者素有胃疾又加饮食不节，好烟嗜酒，日久蕴热，损伤胃络，迫血妄行，脉络瘀滞，血不循经而外溢，从胃而下随便而出则便血，随胃气上逆从口而出则呕血，以致虚实夹杂，病情较重。急则治其标，首当止血定痛，故急用养阴清热，逐瘀止血，缓急止痛之法，血止痛减后再治其本，以自拟参及连胶汤加减治之。

处方：党参（也可用人参另煎兑服）30g，白及20g，黄连10g，阿胶（烊化）12g，海螵蛸15g，茜草12g，天花粉12g，茯苓12g，山药12g，半夏10g，三七粉（冲服）4g。取2剂，嘱其将药用凉水煎2次，每次20分钟，将2次药液混合后再分2次服用，保持情绪稳定，平卧少动，密切观察随诊。4月16日其妻前来代诉，服药1剂疼痛大减，大便日1次，颜色已变浅，2剂服完已能进流食，大便隐血试验（±），但仍感胃脘隐痛，疲乏，口唇干裂。原方加浙贝母12g，黄芩10g，石斛12g，延胡索10g，将党参换为太子参30g，继续服用3剂，黑便消失，痛止。以原方加减治疗1个月，诸症尽除，已如常人。半年后复查，溃疡消失。

［刘雯聿.自拟参及连胶汤治疗上消化道出血42例小结.甘肃中医，1998，11（2）：14］

点评：治疗上消化道出血应以止血定痛为先，待血止痛减再辨证用药，随症加减，以治其本。从总的情况来看，上消化道出血患者大多属青壮年男性，常因饮食不节，好烟嗜酒，又加情绪紧张，日久热结肠胃，胃热炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，则见呕吐便血；情志郁结化火，耗伤胃阴、胃失润降则灼痛，口干口苦，口气秽浊；肝气侮脾，脾失健运，壅滞不通，故胃脘胀痛；胃络瘀结，气滞血凝，血瘀有形则刺痛拒按。治疗时应以止血止痛为先，方中黄连苦寒清心胃之热；天花粉、阿胶养阴止血；白及、茯苓、山药、海螵蛸制酸止血，保护溃疡面，减少胃内食物对溃疡面的刺激；三七、茜草解毒消肿，化瘀止血止痛。另外，无论是何种原因引起的本病，最终都将导致气血两虚，中医学认为气为血帅，气虚则摄纳无权，故重用人参大补元气以化生阴血，同时又可达到益气摄血之目的。正如《医贯•血证论》中所说：“盖有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形自能生有形也。”诸药配伍，恰中病机，故获满意疗效。

病例6：李某，女，28岁，1996年4月8日入院。患者患十二指肠球部溃疡5年，因饮食不节，劳累后诱发胃脘部疼痛伴黑便入院。现面色苍白，神疲乏力，头晕目眩。测血压13.3/9.3kPa（100/70mmHg），血常规检查红细胞3.6×1012/L，血红蛋白98g/L，大便隐血试验（++++），经临床出血量计算约为400ml。西医诊断为十二指肠球部溃疡合并出血，中医诊断为便血，以祛瘀止血为治法，方选止血散。处方：生大黄粉、当归、白及各10g。将上药共为细末，每日1剂，分3次吞服。服药1剂后上述症状好转，复查大便隐血（++）。继续服3天，大便隐血（—），后改归脾汤加减以补血养血巩固疗效，2周后出院，随访2年未复发。

［段淑香，张齐家，曹先顺.止血散治疗上消化道出血24例.中医药信息，1999（2）：33］

点评：上消化道出血具有本虚标实的特征，以止血散治疗效果满意。临床上引起上消化道出血的原因较多，其中以溃疡病为多见。由溃疡病引起的上消化道出血，具有本虚标实的特征：脾虚为本，血瘀为标。因此表现为气滞血瘀导致络伤血蕴，此时当先祛瘀，正所谓“瘀血不去，新血不生，瘀血不去，血不归经。”止血散方中，大黄主下瘀血，故本方以大黄为主，责其祛除瘀血，并配伍当归补血，白及止血。3药合用，相互扶佐，共同达到瘀散血止，祛瘀生新的目的。临床治疗中发现，口服止血散2小时后，患者出现脐周围闷痛，此腹痛多随大便排出而消失，故不需特殊处理；同时服药后患者腹泻次数增多，1日可达6次，大便颜色由黑变黄。口服止血散虽使患者腹泻次数增多，但未发现引起低钾低钠及出血量增多等不良反应。应用止血散治疗由溃疡引起的上消化道出血，具有止血快，安全无毒副作用等优点，临床疗效满意。

二、经验总结

（一）中西合参，重视辨证

西医辨病较中医有明显的优势，西医的辨病能明确上消化道出血的实质，使治疗更有针对性；重视中医辨证，能突出中医辨证论治的特色，使治疗具有个体差异。中西合参，辨病与辨证结合考虑，在明确西医诊断、中医诊断的前提下，仔细辨证，能避免误诊误治，提高临床疗效。

（二）掌握特征，分清证型

上消化道出血的临床表现复杂多样，病机各不相同，且常虚实兼见，又相互联系、相互转化，有肝火犯胃型、胃热炽盛型、阴虚火旺型以及气虚血溢型等证型存在。只有掌握其临床特征，分清其各种不同证型，遇到患者才能从容不乱，不为疑似症状所迷惑，避免出现误诊误治。

（三）恰当选法，谨慎选药

在确立上消化道出血的治疗原则时，要根据其发病机制，依辨证的结果而定，不能毫无目的的乱用，只有根据病情恰当地选法，才能避免出现治则的失误。用药正确与否是治疗成败的关键所在，在临床中治疗原则正确而用药不当者也时有发生，所以还应做到谨慎选药，恰当用药。

（四）中西医结合疗效好

上消化道出血病情重，变化快，死亡率高，中、西医治疗上消化道出血各有所长，各具特色。对于病情急重、出血量较大的上消化道出血患者，单纯应用中医方法治疗显得力量单薄。中西医结合多方法配合，多途径用药，积极救治，能发挥综合治疗效能，有助于提高临床疗效。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：李某，男，32岁。1978年4月12日晚，突然吐血盈碗。邀余往诊，见其面色白，牙龈有血迹，舌质红，苔白，脉六部见沉紧。小便黄赤，大便3日未行。原患胃脘痛4年，近日常吐清涎，证属中寒，治当温中止血。次日复诊，血频吐并见心烦，身热汗出，面色潮红，舌质红，苔黄，脉洪大。脉症细参，证为火热，治以泻热止血。4月14日三诊，大便已行，血止烦平，热退汗收，舌质淡红，苔薄黄，脉细数。续原方加芦根15g，生津护胃，取1剂。4月16日四诊，病祛脉和，精爽步健，以养复正气善后，随访5年，未复发。

［鼓元成.误治后遵仲景法补救案5例.吉林中医药，1984，（5）：20］

分析：此为辨病辨证失当，火热吐血误诊为胃寒。本例患者吐血，医者见其面色白，常吐清涎，脉沉紧，而辨为胃寒，忽视舌质红，小便黄赤，大便3日 未行等火热之征，未能四诊合参，辨证不细，导致误诊误治。如若临证时能仔细询问病史，做到四诊合参，详加辨证，则火热吐血之证不难确立，辨证治疗失误自可避免。

病例2：张某，男，61岁，1985年9月30日急诊。患者今晨吐血满口，色黑成块，约半碗许，西医拟诊为胃溃疡并发上消化道出血。诊见面色微红，语言不弱，脉象洪大，举按有力，舌质红润。余据脉症，考虑为肝胃郁火上腾，迫血于外，投以釜底抽薪之大黄黄连泻心汤加味。日进2剂，煎服。服后出血益甚，气逆而喘，腹胀肠鸣，大便溏泻日四五次，食欲锐减，诊脉未变，舌质晦暗无苔。余甚惊骇，细察之，素有腰脊酸痛，阴水加重，屈曲受限，前医皆为腰肌劳损，常有小便频数，下肢不温等症，余得其悟，乃肾元不足，阳气浮越，龙雷之火上潜，鼓动脉道，迫血妄行。急以温补下元，潜纳浮阳为主……童便一盅为引。煎服1剂血止，继服2剂巩固。1年后追访病未复发。

［洪中孝.误治纠偏案3则.安徽中医学院学报，1991，10（2）：26］

分析：此为辨病辨证失当，肾元不足，阳气浮越，误为肝胃郁火。此例患者西医拟诊为胃溃疡并发上消化道出血。脉象洪大，举按有力，舌质红润，根据脉症，考虑为肝胃郁火上腾，迫血于外。医者墨守脉洪大为热为实、语言低微为寒为虚之常论，而疏忽了真假虚实与真假寒热之辨异，以致初诊出现失误。后来医者详查病情，从患者小便频数、下肢不温等症，知患者乃肾元不足，阳气浮越，龙雷之火上潜，鼓动脉道，迫血妄行，所以以温补下元，潜纳浮阳之法为治，吐血止，病渐愈。如若临证时详细询问病史，四诊合参，仔细分析，则辨病辨证失当自可避免，误诊误治不难克服。

病例3：将某，男，36岁，1984年5月19日初诊。患者素体健壮，月前冒风，肺从内应，咳嗽时作，幸寝食如常。日前与亲戚反目，尔后胸脘胁肋痞满且痛，心下温暖似热汤存贮，暮夜难以入寐，噫嗳泛哕，烦躁易怒。今晨嘈杂倍增，不旋踵而吐血盈碗，色鲜，夹有紫瘀食物，血后稍觉宽畅。但午前嘈杂又起，此再次失血之先兆，忧虑血涌而致厥脱之变，始从木火刑金，火灼络伤而血从外溢论治。方宗黛蛤散合犀角地黄汤，加山栀子、桑叶、桑皮、菊花、白及、白茅根等，嘱服1剂。20日复诊，患者药后吐血未作，唯胸脘胁肋痞满益甚，仍痛，频欲呼气为快，自述有窒息气绝之势，至此已知铸成误治。诊舌边红，苔白，脉弦滑。改用理气降逆，平肝化瘀法，方宗《伤寒论》旋覆代赭汤合《千金翼方》生地黄大黄方增损。

处方：旋覆花（布包）3g，降香屑3g，赭石（打碎先煎）15g，潞党参9g，黄郁金9g，生地黄9g，粉牡丹皮9g，花蕊石9g，广橘络0.9g，锦纹大黄6g。取1剂，水煎服，另给予金橘饼1枚，随意嚼服。21日三诊，患者今晨大便一行，色紫黑，刻下有脘胁肋之痛已止，痞满亦消十之七八，嘈杂未作，气息平和，唯咳嗽尚在。前方去赭石、党参、生地黄、大黄，加紫菀茸、百部、桔梗各9g，白前6g，继续服用，4剂后咳嗽亦定。

［选自《医林误案》］

分析：此为辨病失当，吐血误按咳血论治。吐血与咳血二者均经口而出，但其发病机制各不一样，治疗方药也有区别，故应注意鉴别。《症因脉治•吐血咳血总论》中说：“吐血阳明胃家证，咳血太阴肺家证……咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”吐血血色紫黯夹有食物残渣，血出之前有脘胁痞满且痛、噫嗳泛哕、嘈杂频现，均说明病属肝火犯胃，而非肝火灼肺。病位之误辨，必致误治矣。如若临证时能详查脉症，做到四诊合参，仔细分析，则吐血与咳血不难区分，误诊误治自可避免。

病例4：逢某，男，24岁，农民，1980年7月就诊。患者以腹痛、大便下血5日为主诉就诊，诊见形体瘦弱，面色萎黄，双下肢内侧见有密集片状瘀斑，脘腹疼痛，大便下血（先便后血或血便混杂），量多如柏油样，水食不得入，入则腹痛难忍，随即大便下血，口渴喜热饮食，舌淡，苔薄白，脉弦细缓而无力。1周前，某医以热入血分、迫血妄行之证，投以犀角地黄汤1剂，服药后全身不适，呼吸急迫，腹痛加剧，四肢不温，前额角出现约鸭蛋大小包块，疼痛质软，按之似有波动感，四肢瘀斑增加，连点成片，四肢暴露部位遇冷风则瘀斑加重，全身不能自支，胸透两肋膈角变钝，此病不退反进，病情危笃，原因何在？经脉症合参，认为此非热入血分之证，乃中焦虚弱，脾失统摄之属，此证非但不能凉血，反应以益气健脾温中，佐以止血。选用归脾汤加减，是为正治。服用2剂之后，腹痛下血明显减轻，皮肤瘀斑明显减少，呼吸平稳，四肢复温，胸透肋膈角正常。守方继服10剂，腹痛下血消失，饮食正常，全身无不适，为巩固疗效，给予人参归脾丸早晚服用，随访至今，未见复发。

［李艳玲.归脾汤加减治误救逆一得.长春中医学院学报，1995，11（5）：33］

分析：此为辨病辨证失当，中焦虚寒、气不摄血误诊为热入血分。本例患者便血量多色黑，肌肤瘀斑，但其形体瘦弱，面色萎黄，口渴喜热饮食，舌淡，苔薄白，脉细缓无力，全非有热之象，乃一派中焦虚寒、气不摄血之征，另四肢暴露部位遇冷风则瘀斑加重，说明该患者形体素虚，本不应辨误。初诊一见大便下血色黑、肌肤瘀斑，便全然不顾有无舌绛、脉象细数，盲目舍脉从症，而按热入血分、迫血妄行，妄投犀角地黄汤，使虚者更虚，出现失误，险些丧生。这充分说明了全面了解病情，综合分析，仔细辨证的重要性。

病例5：张某，男，44岁，1982年11月2日初诊。患者罹患肝病10载，两度因“臌胀”入院治疗。3日前忽呕血盈杯，复入病房，除以西药对症支持治疗，加用大黄以止上消化道出血，取大黄两许煎汤频服。2剂后，遂反胃，呕出黯红色血液，证情危重。会诊时，见其面色晦白，四末发凉，舌质淡紫，脉象沉迟，急以黄土汤加党参，以速温中摄血为要。取药煎汤，少量多次温服。午后，吐血渐少，次日全止。原方连进1周，后以暖肝温脾之剂调理两旬，诸症悉平。

［邵桂珍，王延周.血证失误例析.北京中医，1988，（6）：24］

分析：此为辨病辨证失当，气虚呕血误诊为胃热壅盛。出血证是由于血液不按经脉运行而溢于脉外，临床上多因气虚、气逆、血瘀、火热等原因引起，有虚实寒热之分，轻重缓急之异。因此临证应全面掌握临床资料，做到四诊合参，详加辨证，分清标本缓急，谨慎选法用药，方能取得好的疗效。此例患者系臌胀致呕血，初治时不加辨证即加用大黄以止上消化道出血，把气虚呕血当成胃热壅盛，以致出现误诊误治。如若医者仔细询问病史，重视患者病年已久，药多寒凉，肺脾早损的本质，参以其面色白，四末发凉，舌质淡紫，脉象沉迟之征象，则脾胃虚寒、统摄无权之呕血的诊断不难确立，辨病辨证失误即可避免，治疗只宜温中健脾摄血，不宜寒凉戕伐，给予黄土汤加党参之类，可谓药证相符，即可取得满意的疗效。

二、教训归纳

（一）审论不全，不能正确分辨证型

上消化道出血的临床表现复杂多样，有肝火犯胃型、胃热炽盛型、阴虚火旺型以及气虚血溢型等证型存在。临证时审证不全，不能正确分辨证型，必将出现辨病辨证上的失误。

（二）盲目自信，过分强调中医的作用

中医治疗上消化道出血有一定局限性。尤其是对于急性大量出血者，单纯应用中医药方法治疗显得力量单薄。盲目自信，过分强调中医药的作用而致使治疗失当甚至误治的情况时有发生。

（三）药不对证，不加分析乱用止血法

药证相符是取得好疗效的前提，止血是治疗上消化道出血首当考虑的问题。由于引发出血的原因不同，止血方法各异，药不对证、不加分析乱用止血法也是常见的误治原因。

（四）病因不除，即使取效也容易反复

引起上消化道出血的原因是复杂多样的，但就临床来看，以消化性溃疡并发的出血为多见。不注意治疗消化性溃疡等原发病，即使取效也容易反复。