湿热型痢疾怎么治疗

第13章　细菌性痢疾

细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，以结肠弥漫性炎症为主要病变。细菌性痢疾有急性、慢性之分，轻型、普通型、重型和中毒型之异。急性者治疗不及时、不彻底易转为慢性，急性重型和中毒型未能及时诊治者多预后不良，严重威胁着人们的健康和生命。细菌性痢疾人群普遍易感，幼儿及青壮年发病率较高，一年四季均可发病，以夏秋季多见。其发病率至今尚未控制，是发展中国家的一个重要公共卫生问题，目前仍为我国的最常见的肠道传染病之一。

细菌性痢疾以发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血便为主要临床表现，属中医学“痢疾”的范畴。中医学认为多因外感时邪疫毒、内伤不洁饮食所致，其发病与人体正气的强弱及所感病邪轻重诸因素有关。“痢疾者，最当察虚实，辨寒热”，痢疾的辨证，当以区分寒热虚实为要点。一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

中医治疗细菌性痢疾，应遵循初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜消，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温补并用的原则，进行辨证治疗，同时可配合外治灌肠等方法，以提高疗效。

第一节　辨证论治

一、病因病机

中医认为细菌性痢疾的病因主要是感受湿热疫毒，内伤饮食所致。常由于饮食不当，如误食不洁之品，或过食生冷，或过食肥甘厚味，均可伤及脾胃，使人体抵抗力降低，湿热疫毒之邪乘机入侵胃肠，腑气阻滞，传导失司，而致大便失常。湿热蕴结肠道，熏灼脉络，使肠之气血凝滞，气滞则腹痛、里急后重，血瘀化脓则便下脓血。其病位在肠，与脾、胃、肾关系密切。病机变化由气及血，寒热夹杂，久而虚实并见，变症由生。

急性痢疾多为湿热疫毒蕴结肠中，临床表现为湿热证候。中毒型痢疾乃疫毒内壅，热邪炽盛，蒙蔽心包，引动肝风所致，甚者邪盛正虚，出现内闭外脱之危候。若浊气上攻，胃失和降，或胃虚气逆，胃不纳食，而成噤口痢。慢性痢疾，迁延日久，正虚邪恋，时发时愈，形成休息痢。若寒湿伤及脾胃，或脾虚生湿，湿从寒化，则转为寒湿痢。甚者脾肾两虚，而成虚寒痢。慢性痢疾也可因饮食不当，或又感受寒凉或湿热之邪，引起反复发作，此时可出现寒热夹杂之证候。

二、证治方药

（一）湿热痢

【主症】腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数。

【治法】清热化湿，调气行血。

【方药】芍药汤加减。

白芍15g，黄连9g，黄芩12g，大黄6g，当归12g，木香9g，槟榔10g，金银花20g，川芎9g，麦芽12g，山楂15g，甘草6g。

【方解】方中以黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞；白芍、当归、甘草行血和营，缓急止痛；金银花清热解毒；木香、槟榔理气导滞；川芎行气活血；麦芽、山楂消食化滞；甘草兼能调和诸药。上药合用，具有清热化湿解毒，调气行血止痛之功效。

【注意】湿热痢相当于现代医学的轻型、普通型细菌性痢疾，是细菌性痢疾中最常见的一种证型。清热化湿、调气行血是治疗细菌性痢疾的基本法则，芍药汤是最常用的方剂。临证时宜根据痢疾发病时有无表邪、有无食滞以及湿偏重与热偏重的不同，灵活加减用药。在痢疾的治疗中，应特别重视清热利湿解毒和调气行血，忌过早补涩、忌峻下攻伐、忌分利小便等。在清洁肠道的基础上用中药保留灌肠治疗细菌性痢疾疗效较好，临床中可根据情况选择应用。

（二）疫毒痢

【主症】起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥冷，神志昏蒙，呕吐频繁，惊厥频频，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。

【治法】清热解毒，凉血止痢。

【方药】白头翁汤加味。

白头翁20g，黄连10g，黄柏10g，黄芩12g，当归12g，地榆12g，木香6g，大黄9g，秦皮10g，金银花30g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，山楂15g，甘草6g。

【方解】方中以白头翁清热解毒，凉血止痢；黄连、黄芩、黄柏、大黄、秦皮清热解毒化湿；牡丹皮、地榆、赤芍、金银花以加强清热凉血解毒之功；当归补血活血；木香理气导滞；茯苓健脾化湿；山楂消食化滞；甘草调和诸药。诸药配合，具有清热解毒，调气行血，凉血止痢之功效。

【注意】疫毒痢相当于现代医学的重型和中毒型细菌性痢疾，以发病急骤、腹痛里急后重较剧或壮热烦躁为辨证要点，与湿热痢在临床表现上有诸多相似之处，且湿热痢可转化为疫毒痢，其治法和方药同中有异，临证时应仔细分析，谨慎选方用药，以防出现治疗失误。疫毒痢是细菌性痢疾中病情最为急重的一种类型，其死亡率较高，如若未能及时正确诊治多预后不良，单纯应用中医药的方法治疗显得其力量单薄，宜采取中西医结合的方法积极进行救治。

（三）寒湿痢

【主症】腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少或纯为白冻，里急后重，脘腹胀满，头身困重。舌苔白腻，脉濡缓。

【治法】温化寒湿，行气和血。

【方药】胃苓汤加减。

白术12g，苍术12g，桂枝9g，厚朴10g，炮姜6g，茯苓15g，陈皮12g，白芍9g，当归10g，木香9g，槟榔10g，麦芽12g，甘草6g。

【方解】方中苍术、白术、厚朴燥湿运脾；桂枝、茯苓、炮姜温化寒湿；陈皮、木香、槟榔理气导滞；当归、白芍活血养血，缓急止痛；麦芽消食化滞；甘草调和诸药。上药合用，温化寒湿，调气行血，健脾和中，切中寒湿痢之发病机制。

【注意】寒湿痢以赤少白多或纯为白冻、脘腹痞闷、头重身困为辨证要点，多见于素体阳虚寒湿偏重的患者。对于此类患者的治疗应以温化寒湿、行气和血为治疗原则，若一见痢疾不加辨证地就给予此类患者大剂量清热解毒化湿之剂，更伤脾胃阳气，不但药后无效，还容易使病情加重、病情迁延等。饮食调养在细菌性痢疾的治疗康复中占有十分重要地位，在药物治疗的同时应注意配合饮食调理，饮食宜清淡易于消化，忌食生冷、油腻、辛辣刺激性的食物。

（四）虚寒痢

【主症】腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软。舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

【治法】温补脾胃，收涩固脱。

【方药】桃花汤合真人养脏汤加减。

人参10g，白术12g，诃子6g，罂粟壳6g，肉豆蔻9g，赤石脂15g，肉桂6g，炮姜6g，当归12g，补骨脂10g，白芍10g，木香6g，建曲12g，甘草6g。

【方解】方中赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱；人参、白术益气健脾；当归、白芍活血养血，缓急止痛；炮姜、肉桂、补骨脂温补脾肾阳气，暖中散寒；木香行气导滞；建曲消食化滞；甘草调和诸药。上药合用，取桃花汤合真人养脏汤之意，温补、收涩、固脱之力较强，颇合虚寒痢之病情。

【注意】虚寒痢多由寒湿痢迁延不愈或湿热痢过用苦寒伤及中阳而来，尽管与寒湿痢有相似之处，但同中有异，治法用药大不一样。虚寒痢属久痢虚证，治疗宜补宜涩，可用温补脾肾、收涩固脱之法。对于痢久脾虚气陷导致少气脱肛者，应用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。细菌性痢疾的治疗宜早不宜迟，应争取在急性期彻底治愈，一旦演变为慢性，其治疗较为困难。虚寒痢已经出现，在短期内治愈较难，应守法守方，坚持用药，方能逐渐康复。

（五）休息痢

【主症】初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白黏冻。舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。

【治法】温中清肠，调气化滞。

【方药】连理汤加味。

人参10g，白术10g，干姜9g，黄连9g，木香9g，槟榔10g，当归12g，山楂炭10g，甘草6g。

【方解】方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪；木香、槟榔调气行滞；当归养血活血；山楂炭化瘀消食治痢；甘草兼能调和诸药。上药合用，共成温中清肠，调气化滞之剂，用于久痢不愈、寒热夹杂、时发时止的休息痢，可谓药证相符。

【注意】休息痢以时发时止、经年不愈、遇劳及饮食不慎即发为临床特征，是慢性痢疾中最常见的一种类型。休息痢的治疗发作时应以祛邪为主，缓解时则宜扶正与祛邪并施。对于休息痢，临证时应注意巩固治疗，以求拔除其病根，防止病情反复及再发。对休息痢患者来说，在药物治疗的同时还应重视自我调养，要注意休息和饮食调理，防止劳累和着凉，不食生冷、油腻、辛辣以及变质的食物相当重要，这是促使疾病顺利康复，防止病情反复的重要方法。

（六）阴虚痢

【主症】痢下日久不愈，下痢赤白脓血黏稠，或下鲜血，腹脐灼痛，虚坐努责，食少口干。舌质红绛少苔，或舌光红泛津，脉细数。

【治法】养阴清肠。

【方药】驻车丸加减。

黄连9g，阿胶10g（烊化），当归12g，炮姜5g，白芍12g，黄芩12g，瓜蒌15g，陈皮10g，沙参15g，石斛12g，山楂炭12g，甘草6g。

【方解】方中黄连、黄芩苦寒以清肠止痢；阿胶、当归养血活血；炮姜温中健脾，制黄连、黄芩苦寒之太过；沙参、石斛养血生津；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；瓜蒌、陈皮调畅气机；山楂炭化瘀消食治痢；甘草兼能调和诸药。诸药配合，养阴生津，养血活血，清化肠道之湿热而止痢，切中阴虚痢之病机。

【注意】阴虚痢以痢下赤白，或鲜血黏稠，虚坐努责、舌红绛或光红为辨证要点，多由素体阴虚，感邪而病痢，或久痢伤阴而成。阴虚痢的治疗应以养阴清肠为法则，清热利湿解毒、温中清肠、解毒凉血止痢、补虚固脱等治法，均非阴虚痢所适宜。细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病，其预防重于治疗。控制细菌性痢疾的传染源，注意饮食卫生以切断其传播途径，并保护易感人群，能有效防止细菌性痢疾在人群中的传播，以预防细菌性痢疾的发生。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：吴某，女，65岁。患者病已半个月余，下痢赤白相兼，大便时腹痛坠胀，四肢厥逆不温，形气羸弱，奄奄一息，今增气喘，大便检查脓细胞（++），红细胞（+），舌质淡，苔薄白，脉沉细而小。辨证属年高体弱，下痢多日，脾阳大伤，太阴之气下陷，防其突变，急拟附子理中汤加味主治。

处方：熟附子15g，党参15g，白术12g，甘草9g，黑姜9g，白芍12g，茯苓12g，肉豆蔻6g，荷叶15g。服温中回阳药3剂，症情尚应，四会转温，下痢稍好，喘亦见闰，仍觉气短不及，脉弦小，较前之沉细稍有起色，已能进稀饭一碗，大便检查脓细胞（+），红细胞（0～+），患者自觉病已好转十之七八，再以前法加减调治。

处方：西洋参6g，白术12g，茯苓12g，甘草9g，白芍12g，白扁豆12g，肉豆蔻6g，大枣12g，荷叶15g，升麻6g，葛根12g。服上药3剂后，病情好转，并无自觉症状，已能步行就诊，大便完全正常，再以健脾开胃为法，取药3剂，以善其后。处方：泡参15g，白术12g，茯苓12g，甘草6g，白芍12g，白扁豆12g，山药15g，大枣3枚，荷叶15g，炒谷芽9g，炒麦芽9g。

［选自《中国现代名中医医案精华》］

点评：治疗菌痢不独以清热利湿，凉血止痢为法，辨证论治彰显中医之特色和优势。菌痢的临床表现复杂多样，从中医辨证的角度来看有诸多证型，其治疗法则是多种多样的，不能一见菌痢就用清热利湿，凉血止痢之法治之。本例患者一派虚寒之象，方中未用杀菌消炎的药物，而以回阳温补剂为主而获效，又以健脾开胃之药善其后，此乃辨证论治之优势所在，最具中医特色。

病例2：郑某，男，22岁。患者2天前晚餐因食不洁食品，次日出现高热不退，体温在39.5℃左右，腹痛，里急后重，下痢脓血，渐至神志不清，四肢厥冷，到县医院急诊，诊断为“中毒性痢疾”而收住院，经西医治疗，病情未见好转。现患者高热不退，腹痛，里急后重，下痢脓血，四肢厥冷，面色晦暗，查舌质红，苔白略腻，脉微欲绝。辨证属湿热下注，疫毒熏灼，耗伤气阴，阴损及阳，行将厥脱，治宜急当补元固脱，方选独参汤，取生晒参15g，浓煎鼻饲。用药半小时后，患者四肢渐温，脉搏见起，神志渐清，一直静脉输液，仍高热不退，此乃疫毒内炽，熏灼肠道，热蕴于内，治疗更法，宜清热解毒，理气调血，方用葛根芩连汤加减。处方：葛根15g，黄芩10g，黄连9g，白头翁15g，木香9g，枳实9g，当归18g。取5剂，水煎服。上方连服5剂，患者热退痢止，病愈出院。后调养数日，可下地务农。

［选自《李介鸣临证验案精选》］

点评：疫毒痢病情急重，治宜清热凉血解毒，一般的看法人参当属忌用，但也应根据病情灵活掌握。中毒性痢疾属中医学疫毒痢之范畴，治疗常法宜清热凉血解毒，若有昏迷本当应用安宫牛黄丸、局方至宝丹类清心开窍，用人参乃是一忌。但此患者虽高热却有中医四肢厥逆之候，以及脉微欲绝、神志昏迷等行将厥脱之象，故急投独参汤鼻饲以补元固脱，此乃遵徐泗溪之说：“仲景伤寒方中，病未去而用人参者不少”，“一方之中兼用无碍，且能相济，则用人参以建中生津，拓出邪气，更为有力。”故逆流挽舟，救人于瞬间，待患者元气固秘后，再施常法，予葛根芩连汤去甘草加白头翁治疗。方中葛根解肌清热，黄芩、黄连解毒止痢，其中黄连为治疗菌痢之要药，白头翁泻热止痢，四药合用，能收清热解毒，凉血止痢之功，酌加木香、枳壳、当归理气调血，使气调则后重自除，血调则脓血止。由此可见，施治之步骤明确，正如张景岳“用药如用兵”之语，真如神。

病例3：丁某，男，48岁。素体阳虚，夏秋间因饮食不节，积滞内停，下痢冻积色白，腹痛肛坠滞下不畅，窘迫异常，腹胀满拒按，畏寒，舌苔白腻，脉弦紧。辨证为寒湿滞下，遵《内经》“通因通用”法，以温下为治，方用大黄附子汤加味。

处方：大黄（酒炒）9g，熟附子9g，干姜6g，细辛1.5g，川厚朴6g，枳实9g。服两剂，下利较畅，腹痛肛坠减轻，视见泻下白胨颇多，继则大便渐正常。续以原方加减，连服3剂，遂告痊愈。

［选自《经方应用》］

点评：古方组方精当，疗效确切，古方新用，值得研究。寒湿痢因寒湿伤及脾胃，脾虚生湿，湿从寒化而成，其治疗宜湿化寒湿，行气和血，方选胃苓汤加减。本例患者遵循《内经》“通因通用”法，以温下为治，方用大黄附子汤加味治疗寒湿痢，获得良效，为古方新用开拓了新的思路。

病例4：许某，男，53岁。患者由于工作劳累，过食生冷，突发高热，头痛身倦，恶寒无汗，腹痛，泄泻，形如腐败的西瓜水，1日达20～30次，里急后重，测体温39.6℃，腹痛拒按，舌质红绛，苔黄腻，脉沉弦数。证属毒热内蕴，湿热滞肠，治宜清热利湿，凉血止痢。

处方：金银花30g，白芍30g，连翘20g，鲜佩兰15g，重楼15g，生地黄榆15g，白头翁12g，秦皮12g，生大黄12g，黄连9g，木香9g。连服2剂，汗出而热解，腹部仍时痛，里急后重，大便次数稍减，每日在10次以下，为红色黏液便，查舌质红，脉弦数，此乃毒热外达，湿热略解。

处方：白芍30g，马齿苋30g，当归18g，白头翁15g，秦皮15g，生地黄榆15g，生山楂15g，槟榔12g，黄柏12g，黄连9g，木香9g，甘草6g。又连服4剂，食欲好转，大便每日8～9次，其中脓血相间，里急后重显著减轻，腹已不痛，唯大便时略有凝滞感，查舌质淡红，脉弦虚，治宜调血理气，清热化湿。处方：白芍30g，当归20g，白头翁9g，黄柏9g，青皮9g，枳壳9g，生地黄榆9g，木香9g，黄连6g。继服5剂，症状消失，饮食及大便正常。

［选自《邢锡波医案选》］

点评：奇恒痢（细菌性痢疾）多属毒热内蕴，湿热滞肠，治宜清热利湿，凉血止痢。奇恒痢非一般湿热痢可比，来势凶猛，毒热壅盛，热极化火，迫血妄行，泄泻如腐败之西瓜样便，日达数十次之多，同时伴高热，是热毒蕴于肠道所致，治疗宜清热利湿，凉血止痢。本例患者治疗所用处方中，金银花、连翘、重楼、白头翁、生地黄榆等清热解毒凉血；黄连、秦皮清热燥湿；大黄力猛善走，直达下焦，荡涤肠道毒热，采用“通因通用”法，使内陷毒邪清扫而出；白芍敛阴止痉挛之腹痛；木香行气止痛；佩兰醒脾化湿，增进食欲。诸药配合，切中奇恒痢之发病机制，故而取效满意。

病例5：韩某，女，30岁。患者自述因痢疾住某医院，经治疗病渐减轻，黏液血便次数减少，但小便点滴不通，渐至闭塞，每靠导尿排出。患者精神抑郁，悲伤啼哭，要求服中药治疗，诊察见其表情痛苦，两颧微红，舌苔黄边白而腻，脉弦数。此乃湿热蕴积，肝郁气滞，郁则下陷，积热膀胱，约束下焦，热甚结涩，故令小便闭塞，证为痢疾并发尿闭，治宜疏肝燥脾滋肾，利湿清热，方用丹栀逍遥散合滋肾丸复方主之。

处方：柴胡6g，当归9g，白芍9g，白术9g，茯苓12g，牡丹皮6g，栀子9g，黄柏9g，知母9g，上桂6g，滑石9g，甘草3g，升麻6g，车前子12g。服上药2剂，拔除导尿管，能自行排尿，大便次数减为每日2次，未见黏液，守上方去上桂、滑石，继续服用。又2剂，大便正常，小便频数，此湿热未尽，下元肾虚，易方缩泉丸、导赤散，通涩并用治之。连服易方药2剂，诸症消失，痊愈出院。

［选自《中国现代名中医医案精华》］

点评：湿热蕴积，积热膀胱，约束下焦，出现痢疾并发尿闭者，治宜疏肝燥脾滋肾，利湿清热，方用丹栀逍遥散合滋肾丸复方主之。此例患者痢疾症情复杂，治疗颇难，以疏肝燥脾滋肾，利湿清热为法，用丹栀逍遥散合滋肾丸复方治之而见疗效，痢疾痊愈后专调下元，使诸症消失，从而为治疗痢疾并发尿闭症提供了有益的经验。

病例6：魏某，患暑温，继转赤痢，住院2个月不愈。现点滴坠痛，日五六十行，中气败坏，食不得下，频频干呕，舌绛津涸，入暮仍感热潮，精神颇觉恍惚，奄奄一息……脉沉细而数，既坚搏，又弱涩……内伏之邪甚炽，外之余邪未净，固当权衡轻重，里急治里，寓清外于清里之中，勿使合邪内并，而以除热者救阴，坚阴者扶正。

处方：白头翁9g，青蒿梗4.5g，薄荷梗1.5g，黄连4.5g，苦参4.5g，厚朴6g，广木香3g，炒地榆9g，白芍18g，甘草3g。服后1周平平，似效不效，唯皮肤微似汗，暮热不作，原方去青蒿梗、薄荷，白头翁加为12g，并加马齿苋12g，续服1周，坠腹锐减，痢减1/3。前方加知母9g，瓜蒌根9g，再服1周，痢减2/3，脓血赤胨渐少，食思渐佳。前方去苦参，白芍改为12g，加当归身12g，生薏苡仁18g，又服1周，痢止，病已向愈，唯倦怠乏力，不能久坐频履。前方去马齿苋，减芩、连用量之半，守服10剂，精神食欲叠加，病渐愈。

［选自《现代名中医类案选》］

点评：谨守病机，分清主次，谨慎选法用药，乃取得好的疗效的前提和基础。本例患者外有暑温之累，内有毒痢之苦，症情错综复杂，治疗以清里为主，寓清外于清里之中，避免了合邪内并的可能，经调治诸症若失而病愈。

二、经验总结

（一）重视鉴别诊断

详细询问病史，注意急性细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾的不同，掌握细菌性痢疾的辨病要领，重视其鉴别诊断，合理运用大便常规、血常规等辅助检查，可避免或减少诊断失误。

（二）抓主症详辨证

抓着细菌性痢疾的主症，结合其兼症，分清寒热虚实，注意湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢、阴虚痢的区别，四诊合参，审证求因，详加辨证，能避免辨证上的失误。

（三）依病情巧用药

克服一见细菌性痢疾就给予清热解毒化湿、调气行血止痢之剂的错误认识，依照病情的不同谨慎选方，巧妙用药，并注意根据病情的变化及时调整用药，可避免用药的偏差和失误。

（四）疫毒证需抢救

对于病情急重之疫毒重证细菌性痢疾患者来说，单纯应用中药治疗显得力量单薄，应采取中西医结合的方法积极进行救治，以发挥综合治疗的优势，提高临床疗效，避免贻误病情。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：胡某，女，38岁，1989年7月21日就诊。便泻腹痛，时或赤白相兼，日3～4次，缠绵2个月，经治少效。现面黄微浮，神倦体怠，纳少，口干不甚饮，稍食含纤维食物腹痛便泻即甚，查舌淡红，苔薄白微黄，脉濡缓，曾按湿热夹滞辨治，予清热利湿、消积导滞之剂，取效不显，停药后诸症依然。今诊时询问得知便泄黏液多沫，大便常规有红细胞、白细胞，但培养（－），并云头身困重经月不已，时或恶风畏寒，忽悟喻嘉言有“逆流挽舟”之法，人参败毒散治疗发热无汗之痢证。此疾虽羁延2个月，但表证仍在，当责失表之误，遂仿喻氏法化裁。药后诸症大减，便调腹痛止，纳增神健，恶风畏寒、身困头痛俱失，服5剂而病愈。

［胡国俊.表证失治例析.安徽中医学院学报，1991，10（2）：24］

分析：此为辨证失当，痢疾兼表证误诊为湿热夹滞。患者便泻腹痛，时或赤白相兼，一般的看法应为湿热痢，且稍食含纤维食物腹痛便泻即甚，似有食滞存在。初治时据此辨为湿热夹滞型痢疾，忽视了时或恶风畏寒、头身困重经月不已等表证，给予清热利湿、消积导滞之剂治之，药证不符，故而难取疗效，之后脉症合参，诊断为痢疾兼表证，给予喻嘉言“逆流挽舟”之法治之而愈。如果初治时抓着患者便泄黏液多沫、时或恶风畏寒、头身困重经月不已等表证仍在的表现，参以脉症，全面考虑，则误诊误治可以避免。这充分说明临证时仔细询问病情，四诊合参，详加辨证的重要性，此乃避免误诊误治的可靠方法。

病例2：张某，男，44岁，下痢赤白两旬，经用止痢、抗生素等药不效。初诊时下痢赤白，日行3～4次，完谷不化，小腹隐痛，里急后重，舌质红，苔黄腻，脉细缓，按湿热稽留肠腑，伤气及血，治以清热利湿，宽肠凉血止痢，药用香连丸合白头翁汤加减。服2剂，痢更甚，腹痛加重，头晕神疲倦怠，药之不效，虚象迭见，何因？细思之，脉细缓为脾弱，完谷不化系中阳虚，里急后重、小腹隐痛属虚寒之气滞，综合分析，此乃脾虚湿盛，阴火乘袭，师东垣“益元气与泻阴火”并进之法，选升阳汤化裁。服3剂，泻痢显著减轻，腹痛、里急后重症瘳，于原方增赤石脂、肉桂、炮姜炭涩肠止血，继服3剂，诸症消失。

［梁明达.误治救逆验案3则.吉林中医药，1985（6）：23］

分析：此为辨证失当，虚寒痢误诊为湿热痢。痢疾由外感时邪、内伤饮食引起，虽以湿热痢为多见，但有多种证型存在，若临证时不加辨证地一见痢疾就按湿热痢治疗，给予清热利湿、宽肠凉血止痢之剂，必然有误治发生。此例患者初诊仅根据下痢赤白、里急后重、苔黄腻等症状，忽视了完谷不化、小腹隐痛、脉细缓，以偏概全，盲目舍脉从症，造成失误，如若脉症合参，全面考虑，脾虚湿盛、阴火乘袭之虚寒痢的诊断不难确立，误诊误治自可避免。

病例3：张某，男，68岁，1987年9月5日就诊。患者痢疾便血月余，初用痢特灵片、黄连素片、复方新诺明片等治疗半个月不愈，改用中医治疗。医曰：“痢无补法，通因通用，数日可愈。”遂处以白头翁汤加大黄10g，金银花10g，连服10剂，病情加重。此时患者卧床不起，精神萎靡，不思饮食，大便血水而不能自禁，面色晦滞，形体消瘦，整日欲寝无所苦，语声低微，四肢欠温，腹软稍胀而无压痛，下肢浮肿，舌质淡苔白，脉沉微。此乃寒凉太过，真阳大衰，虚寒欲脱之证，急当温补固涩，用茯苓四逆汤合桃花汤加味。服药2剂，自痢稍止，精神好转，欲进饮食，又服2剂，痢止，肿去大半。上方去诃子，加党参15g，继服2剂，化验大便常规正常，食养以善后。

［王进.临床误治2则.中国乡村医师，1983，（3）：37］

分析：此为治法用药失当，固执于“痢无补法”之说，过用寒凉致误。痢疾的治疗始终应掌握祛邪与扶正的辨证关系，注意顾护胃气，否则一见痢疾就给予清热利湿之寒凉之剂，过用寒凉，容易造成失误。此例患者如果不固执于“痢无补法”之说，从实际出发，脉症合参，全面考虑，则误治不难避免。

病例4：王某，女，65岁。患者腹泻3个月余，日行2～3次，呈糊状大便，夹有白色黏液，便前小腹坠痛，便后可缓解，查大便常规白细胞（++）。病得于急性菌痢之后，曾用中西药调治，服药3天，诸症均有改善，仅感精神不爽，未审湿热未清，就用参、芪、白术补益中气之类。药后腹胀痛，大便不爽，再改用香连、大黄清化湿热，下痢仍不愈，舌苔白腻中厚。前医投补过早，邪滞胃肠，继用苦寒更伤脾阳，土不健运，湿滞交结，胃肠功能失常。用平胃散加减，以燥湿健脾，和胃化滞，服药10余剂，病告痊愈。

［王少华.腹痛病例分析.南京中医学院学报，1990，6（1）：24］

分析：此为辨证用药失当，湿热未清，早投温补之误。患者患急性菌痢，证属湿热，服药后症状改善，然湿热之邪不易速去，而前医未审患者湿热未清之实，投补过早，邪滞胃肠，继用苦寒攻下更伤脾阳，土不健运，湿滞交结，胃肠功能失常，从而造成了误诊误治。之后根据辨证用平胃散加减治疗，以燥湿健脾，和胃化滞，药证相符，故而病愈。此例患者提示我们，湿性黏滞，除湿不可急求骤效，不可过早施补以免滞邪。

病例5：王某，农民。患者夏间患热痢，迁延月余，先服鲜草药无效，后请某医诊治，用大黄120g，朴硝30g，石膏240g，知母30g，芩、连、栀、柏各9g，服后下痢更甚，加以身热口渴，某医竟以“内热外达”为欲愈之兆嘱按原方再服2剂。病家犹豫不决，转诊于我，我以热痢迁延月余，元气已虚，更用大量硝黄，攻伐过度，脾胃大伤，今身热口渴者，中气大虚之故，下痢反甚者，脾胃不能收摄所致。遂仿桃花汤加固涩之品，投以山药、罂粟壳、秦皮、干姜、地榆、白头翁、石榴皮等药。初服1剂，症减大半，再服数剂，即告痊愈。

［选自《福建中医医案医话选编》］

分析：此为治法用药失当，热痢迁延，正气已伤，复用大剂攻伐致误。热痢迁延月余，其正气必伤，此时若仍用苦寒通下之品，必损中阳，甚至酿成阳衰欲脱之危证。如此失误，在于固执“痢无补法”之说。痢无补法，是指痢疾初期，在表之邪未去，在里湿热并重，此时不可滥用收敛补塞之剂。若病程已久，体质虚衰者，自当用补法，否则易犯虚虚之戒。辨证论治是中医的特色所在，忽视辨证论治是此例患者治疗失误的重要原因，如若临证时能详加辨证，根据其发病机制谨慎地选法用药，则治疗失误自可避免。

病例6：张某，男，12岁，1980年4月就诊。患者高热头痛，精神萎靡，不思饮食，呕吐1次，查舌质红，苔薄黄，脉浮数。根据发病季节和脉症，按春温兼风热表证施治，投银翘散合白虎汤加味。服药半天，症状非但不减，反而高热神昏，频繁抽风，至晚泻下大量脓血便，臭秽难闻，热毒痢疾已经显露。后以清热解毒，凉血止痢之法，改用白头翁汤加葛根、白芍、木香、生大黄治疗而取效。

［吕修业.不忘误诊之痛鞭我临证慎察不怠.河北中医，1987（4）：6］

分析：此为问诊不详，忽视四诊合参，致使辨病失误，疫毒痢误诊为春温。本例患者实属疫毒痢，医者首诊问诊不详，没有详细询问患者的大便情况，忽视四诊合参，只根据疾病发病季节和脉症，就诊断为春温兼风热表证，致使诊断失误，治法用药不当，药后症状加重，乃至出现泻下大量脓血便，始悟为热毒痢疾。若首诊时能详细询问病情（包括二便情况），注意四诊合参和疾病的鉴别诊断，则误诊误治不难避免。

二、教训归纳

（一）审证不详，辨证失误

细菌性痢疾的临床表现多种多样，有湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢、阴虚痢等的不同。如果临证时审证不详，寒热虚实不辨，急性慢性不分，或拘泥于临床经验，或只注意临床常见的证型而忽视其兼证和并见证，容易出现辨证失误。临床中疫毒痢误诊为湿热痢、寒湿痢误诊为虚寒痢以及病情已变而辨证用药不变出现的失误常可见到，一见痢疾就认为是湿热痢而给予清热化湿、调气行血之法治之者也大有人在，这样难免不出现失误。

（二）疫毒重证，单用中药

细菌性痢疾有急性、慢性之分，轻型、普通型、重型和中毒型之异，急性者治疗不及时、不彻底易转为慢性，急性重型和中毒型若未能及时正确治疗其死亡率较高。对于轻型、普通型细菌性痢疾单纯采用中药治疗就能取得较好的临床疗效，对于急性重型和中毒型细菌性痢疾，单纯应用中药治疗显得其力量单薄，宜采取中西医结合的方法积极救治。有的医师过于自信，对急性重型和中毒型细菌性痢疾仍单纯用中药治疗，因此而贻误病情者时有发生。

（三）中西不分，见病套药

细菌性痢疾是现代医学之病名，有些医师临证时中西不分，惑于西医细菌性痢疾的诊断，过分依赖现代检查，丢掉了中医的辨证论治本质。寒热虚实不能分，急性慢性不能辨，不知道区别湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢、阴虚痢诸证，不加辨证地以西医之病遣中医之药，见病套药，一见细菌性痢疾就给予清热解毒化湿、调气行血止痢之剂，甚至将所谓具有抗痢疾杆菌、具有治疗细菌性痢疾作用的中药进行堆积应用，结果造成治疗失误。

（四）过早补涩，用药失误

细菌性痢疾初起，以腹痛、里急后重、便下黏液脓血、舌苔黄腻、脉弦滑为主要表现，属实证、热证，乃湿热之邪壅滞肠中，与气血相搏结，传导失常而成，其治疗以清除肠中湿热积滞最为重要。清热解毒化湿、调气行血止痢是常用的治法，虽有腹痛、里急后重，也忌用收涩止泻之品，如罂粟壳、牡蛎、龙骨、诃子之类，以免关门留寇，除非病程已久的虚痢，不可用收涩之品。细菌性痢疾过早补涩，易使邪恋不去，病情迁延，此乃常见的用药失误。