习惯性便秘

第14章　习惯性便秘

便秘是指比健康时便次减少，粪质坚硬，且患者有不舒适的感觉而言。如果只是排便时间间隔超过48小时，而无任何痛苦时，不应称之为便秘。便秘作为一种疾病是指大便次数减少和（或）粪便干燥难解的一类病证，现代医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类。习惯性便秘是指原发性持续性便秘，泛指功能性便秘，也称之为单纯性便秘，在临床上把它视为一个独立的疾病，其发病率颇高，老年人尤为多见。

习惯性便秘以排便异常为主要临床表现，属中医学“便秘”的范畴。中医认为胃肠积热、肺失肃降、情志不畅、血虚津亏、气虚乏力以及阳虚寒凝诸因素均可引起便秘，其发病的关键在于大肠传导功能失常。习惯性便秘的辨证当以辨虚实、辨寒热为要点。大便干结，腹中胀满，口干口臭或胸胁满闷者，属实；虽有便意，难以排出，乏力气短或头晕心悸或腰膝酸冷者，属虚。大便干结坚硬，肛门灼热，舌质红苔黄厚者，属热；排便艰难，口淡不渴，舌体胖苔白滑者，属寒。

便秘发病关键为大肠传导失职，实秘为邪滞胃肠、壅塞不通，虚秘为肠失温润、推动无力，所以中医治疗便秘并非单纯只用通下，而当分清虚实，辨证论治。在治法上实者宜通泻，虚者宜润补，不能只凭便干不通而一并通下。

第一节　辨证论治

一、病因病机

习惯性便秘的病位主要在大肠，与肺、脾（胃）、肝、肾关系密切，病机特点为本虚标实，本虚多表现为气血阴阳亏虚，标实多属热证、实证。引起习惯性便秘的原因是多方面的，胃肠积热、气机郁滞、阴寒积滞、气虚阳衰、阴亏血少等皆可引起便秘，但概括说来其直接原因不外热、实、冷、虚四种，胃肠积热发为热秘，气机郁滞发为实秘，阴寒积滞发为冷秘，气血阴阳不足发为虚秘。而且四种便秘的证候表现常有相兼或演变，如邪热蕴积与气机郁滞并存，阴寒积滞与阳气虚衰同在，气机郁滞日久化热而导致热结，热结日久耗伤阴津可导致阴虚等。

二、证治方药

（一）肠胃积热型

【主症】大便干结，胸腹满闷，或腹部胀痛，甚则疼痛拒按，口干口苦，小便短赤。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑实有力。

【治法】泻热导滞，润肠通便。

【方药】麻子仁丸加减。

火麻仁20g，大黄（后下）9g，枳实12g，厚朴12g，杏仁12g，白芍15g，生地黄15g，当归12g，玄参15g，陈皮12g，建曲12g，牡丹皮12g，竹茹12g，甘草6g。

【方解】方中大黄、枳实、厚朴通腑泻热导滞；火麻仁、杏仁润肠通便；当归、白芍养血和营，润肠通便；生地黄、玄参滋阴生津；牡丹皮、竹茹清热和中；陈皮、建曲和胃消食，理气畅中；甘草调和诸药。上药合用，共成泻热导滞，润肠通便之剂。

【注意】中医治疗习惯性便秘不可单纯通下，宜辨证论治，选方用药应根据病情的变化灵活加减。肠胃积热型患者以热盛伤津为主，故在用药期间饮食宜清淡，少食辛辣、苦寒之品，以防苦燥伤津，肠道更涩。

（二）气机郁滞型

【主症】大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气呃逆，食少纳呆，肠鸣矢气，病情随情志变化而变化。舌质淡，苔薄白或薄腻，脉弦。

【治法】顺气导滞，降逆通便。

【方药】六磨汤加减。

沉香（后下）9g，木香（后下）9g，槟榔12g，乌药12g，枳实12g，柴胡12g，青皮10g，白芍18g，大黄6g，麦芽15g，建曲15g，甘草6g。

【方解】方中木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便；柴胡、青皮、白芍疏肝理气解郁；建曲、麦芽消食和胃畅中；甘草调和众药。诸药配合，具有顺气导滞，降逆通便之功效。

【注意】气机郁滞型便秘的发生与情志抑郁密切相关，在药物治疗的同时应克服急躁、焦虑和紧张的情绪，保持心情舒畅，有助于提高临床疗效。由于理气药多辛香燥烈，所以在应用时应中病即止，防止过用伤正。

（三）寒凝里实型

【主症】大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，口淡不渴，舌质淡，苔白腻或白滑润，脉沉弦有力。

【治法】温里散寒，益肠通便。

【方药】大黄附子汤加减。

大黄（后下）10g，附子9g，枳实12g，厚朴12g，木香6g，白芍12g，干姜9g，小茴香6g，陈皮12g，麦芽12g，建曲12g，川芎12g，甘草6g。

【方解】方中附子温里散寒；大黄荡除积滞；枳实、厚朴、木香理气泻下益肠；干姜、小茴香增强散寒之功；白芍养血和营；川芎理气活血导滞；陈皮、麦芽、建曲消食和胃畅中；甘草调和诸药。上药合用，共成温里散寒，益肠通便之剂，

【注意】不良的生活习惯不仅是引发习惯性便秘的重要因素，也不利于其治疗和康复。习惯性便秘患者应养成良好的生活习惯，合理安排工作和生活，少食辛辣、肥腻之品，养成定时排便习惯，适当增加运动。

（四）气虚失运型

【主症】虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后疲惫，汗出气短，平素面色苍白，神疲懒言，肢倦纳差。舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉弱。

【治法】益气健脾，润肠通便。

【方药】黄芪汤加减。

黄芪30g，火麻仁24g，陈皮12g，党参15g，白术15g，当归12g，建曲12g，麦芽12g，茯苓12g，甘草6g。

【方解】方中黄芪、党参、白术、茯苓补益脾肺之气；火麻仁、当归养血润肠通便；陈皮、麦芽、建曲消食和胃畅中；甘草调和诸药。上药配合，具有益气健脾，润肠通便之功效。

【注意】气虚失运型便秘多见于体质素弱、久病体虚者，其治疗重在补气扶正，健脾和胃，在此基础上适当佐以润肠通便之品，使气充脾健胃和，推动有力，肠道的蠕动功能逐渐恢复，则大便自会顺畅不秘。

（五）血虚肠燥型

【主症】大便干结，努挣难下，面色无华，心悸气短，头晕目眩，健忘失眠，口唇色淡，舌质淡，苔薄白，脉细无力。

【治法】养血润肠通便。

【方药】润肠丸加减。

当归15g，生地黄15g，火麻仁20g，桃仁12g，枳壳12g，生何首乌15g，建曲12g，麦芽12g，陈皮12g，白芍15g，肉苁蓉18g，黄芪15g，炙甘草6g。

【方解】方中黄芪、当归、白芍、生地黄、生何首乌益气养血，滋阴润肠通便；火麻仁、桃仁、肉苁蓉润肠通便；枳壳引气下行；陈皮、麦芽、建曲消食和胃畅中；炙甘草和中润肠，兼以调和诸药。诸药配合，具有养血润肠，和中通便之功效。

【注意】血虚肠燥型便秘也多见于体质素弱、久病体虚者，其与气虚失运型便秘均属虚秘范畴，但同中有异，治法用药大不一样，应注意区别。血虚肠燥型便秘重在滋养阴血，在此基础上适当佐以润肠通便之品。

（六）脾肾阳虚型

【主症】大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝酸软。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

【治法】温阳通便。

【方药】济川煎加减。

肉苁蓉20g，怀牛膝15g，火麻仁20g，当归15g，肉桂6g，陈皮12g，菟丝子12g，鹿角胶12g，枳壳10g，党参15g，附子9g，麦芽12g，甘草6g。

【方解】方中肉苁蓉、怀牛膝温补肾阳，润肠通便；火麻仁、当归养血润肠；肉桂、附子、菟丝子、鹿角胶温阳散寒；枳壳引气下行；陈皮、麦芽消食和胃畅中；党参益气扶正，以助通便；甘草调和众药。上药合用，共成温阳散寒，润肠通便之剂，切中脾肾阳虚型便秘之发病机制。

【注意】饮食调养在习惯性便秘的治疗康复中占有重要地位，习惯性便秘患者要重视饮食调理，饮食不要过于精细，要设法增加植物纤维性食物的摄入，少食辛辣、肥腻之品，戒除饮酒，保证有充足的水分摄入。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：姬某，女，年近古稀，1990年3月10日初诊。患者大便干结5年余，常3～5日1行，初时经常自服泻药，药后大便虽行，但停药后症状依旧，遂致服泻药剂量日渐加大，而大便干结如故，且有逐渐加重之势，不胜其苦。现大便已1周未行，伴脘腹胀满，苦不堪言，查舌质暗红，舌苔白，根部微腻，脉虚细而涩。诊断为脾肾两虚型便秘，治以益气温肾、滋阴润肠，兼以行气活血为法。

处方：炙黄芪18g，党参18g，炒白术12g，肉苁蓉12g，生地黄15g，熟地黄15g，麦冬12g，广木香5g，炒枳实9g，大腹皮12g，当归20g，生白芍18g，桃仁9g，红花9g，火麻仁12g。取7剂，每日1剂，水煎服。二诊时患者大便已通，2日 1行，仍有腹胀，少腹有热感，查舌苔白而少津，脉细缓，效不更方，原方稍作加减继续服用。

处方：炙黄芪18g，党参18g，炒白术12g，当归20g，赤芍12g，白芍12g，桃仁9g，生地黄15g，熟地黄15g，广木香5g，炒枳实9g，大腹皮12g，肉苁蓉12g，牡丹皮9g，炒小茴香5g。取7剂，每日1剂，水煎服。三诊时患者自觉大便通畅，2日1行，无其他不适感，胃纳转佳，查舌面少津，白苔减，根部微腻，脉细缓，以益气滋阴，健脾助运之法巩固之。

处方：当归20g，生地黄12g，熟地黄12g，麦冬12g，党参18g，肉苁蓉12g，炒枳实9g，茯苓18g，广木香3g，怀牛膝10g，生姜3片。取7剂，每日1剂，水煎服。服药后饮食、二便均正常。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：便秘属脾肾两虚者，治以益气温肾、滋阴润肠，兼以行气活血，可获良效。肾司二便，脾主运化，《素问•阴阳应象大论》中说“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利。”今患者年事已高，脾肾两虚，加之屡用泻药，既损中阳，又伤阴液，致使胃无降浊之能，脾失散精之道，肾失开合之机，遂成虚秘之证。此与津液枯竭，肠燥便秘者迥然两途，故苦寒泻下既所当戒，单纯滋阴润肠亦未必水增舟行，治当益气温肾。滋阴润肠，兼以行气活血，方能气阴得补，命门得温，下焦气化得行，自然腹气通顺而积浊自降，痛胀自解。

病例2：范某，女，23岁，农民，2005年10月28日初诊。患者怀孕6个月，近几天出现腹满隐痛，以右下腹为甚，大便8日未解，经B超检查胎儿发育正常，化验血常规白细胞在正常范围。诊时患者面色无华，口唇色淡，心悸气短，失眠健忘，胃纳不佳，舌质淡边有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。综合分析，此为素体阴血亏虚，孕后血以养胎，肠道失润，故大便难解，治宜养血通便，增水行舟，方拟润肠丸加减。

处方：当归15g，生地黄12g，火麻仁20g，桃仁10g，枳壳10g，厚朴12g，白芍25g，炙黄芪20g，何首乌30g，熟大黄10g。取2剂，每日1剂，水煎，分2次温服。服完2剂后大便即通，腹满痛、心悸气短等症状消失，守方减大黄、厚朴，继续服用。又服5剂，患者大便每日1行，胃纳倍增，除仍稍失眠健忘外，别无异常。

［郭凤英，尚学瑞.增水行舟法治验3则.国医论坛，2006，21（5）：21］

点评：血虚便秘以养血通便，增水行舟为法，方拟润肠丸加减治之，效果良好。本例患者面色无华、心悸气短等为素体血虚之象，孕后血聚养胎，肠道失其濡润，故见便秘。此类血虚便秘多见于女性、病后、年老体弱或大失血病人，尤以孕妇产妇为多见，治疗当以养血为主，兼以补气理气，加以润肠通便，治法用药切中血虚便秘之发病机制，自然取得好的疗效。

病例3：张某，男，45岁，1992年8月26日初诊。患者既往有习惯性便秘、颈椎病病史，近2个月大便秘结，8～10日1行，胃脘痞满，按之痛，纳少，倦怠，手指阵发性麻木，头昏胀，转侧受限，口渴不欲饮，查舌质红，苔黄腻，舌系带粗大青暗，脉弦滑。临床诊断为肠胃积热型便秘（习惯性便秘），治以清利湿热，泻下通便，方拟小陷胸汤加味。

处方：法半夏10g，川黄连6g，瓜蒌仁12g，枳实8g，丹参15g，赤芍15g，茯苓10g，厚朴8g，杏仁10g，陈皮8g，橘络8g。取4剂，每日1剂，水煎服。二诊时患者自述服药后大便日1行，胃脘见宽，食欲增加，精神好转，肢体麻木感减轻，但头昏依旧，查舌苔黄腻，脉弦滑，守方再取6剂，继续服用。三诊时患者大便通畅，日1行，胃脘痞满、手指发麻、头昏消失，食欲可，查舌苔薄黄，脉弦滑。效不更方，连续服药20剂后，自觉症状完全消失。随访1年，患者便秘未见复发。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：习惯性便秘属肠胃积热者，治以清利湿热，泻下通便，效果良好。腑气不通，浊气上泛，故头昏；气机阻滞，通达四肢不利，故肢体麻木；胃与大肠相表里，腑气不通，影响胃之功效，故见胃脘痞满，按之痛。素体阳盛，或过食肥甘厚味，饮酒过多，导致温热蕴结，肠道不通，大便难以排出。小陷胸汤中瓜蒌仁清热散结，半夏燥湿化痰，黄连苦寒清热，加用枳实、厚朴行气破滞，丹参、赤芍活血，杏仁、陈皮、橘络开肺理气。全方共奏清利湿热，泻下通便之功效，切中肠胃积热之便秘的发病机制，故而效果良好。

病例4：李某，女，29岁，1993年7月27日初诊。患者2年来大便秘结，干燥难下，每隔5～6日始解大便1次，痛苦难忍，由于长期排便困难，导致痔疮和肛裂，曾服麻仁润肠丸等泻药，终无显效。现患者大便干燥难解，脘腹胀满，两胁胀痛，口干苦，纳食不甘，月经量少，查舌质暗红，苔白腻，脉细弦。辨证属肝肾阴虚，津亏失润，肠枯不便，治拟滋补肝肾，润肠通便，方用四物汤加减。

处方：当归15g，白芍30g，生地黄30g，制何首乌15g，女贞子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，肉苁蓉20g，黑芝麻15g，桔梗10g，枳壳10g。每日1剂，水煎服。服药2周，便秘好转，每1～2日排便1次，腹胀减轻，但停药后便秘复作，查舌质暗红，苔白，脉细滑，守方肉苁蓉加至30g，再加草决明30g，继续服用。续服14剂，患者大便通畅，每日1行，腹胀、胁痛无均除，嘱守方加白术30g，配制成蜜丸服用，以巩固疗效。3个月后复诊，便秘之苦已解，无不适之感觉。

［选自《祝谌予临证医案精选》］

点评：肝肾阴虚、津亏失润肠枯引起的便秘，以滋补肝肾，润肠通便为法，方用四物汤加减，每获良效。经云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘一证，虽责之于大肠，但与肺、肝、脾、肾关系密切，通常将便秘分为热秘、冷秘、气秘、虚秘随证治之。习惯性便秘主要是因血虚阴亏，肠道无血以滋，无津以润，传导失职所致，治疗当以滋阴养血、润肠通便为原则。本例患者的治疗用当归、白芍、生地黄、制何首乌、女贞子滋阴补血；火麻仁、郁李仁润肠通便；桔梗配枳壳调气机升降，上开下导。肉苁蓉配黑芝麻乃祝老治疗便秘的经验对药之一，肉苁蓉咸温，入肾、大肠经，滋肾润燥，滑肠通便；黑芝麻甘温，入肝、肾经，质润多脂，润肠解燥，二药相伍，相互促进，滋补肝肾，养血润燥，滑肠通便的力量增强。临床应用每每取效。

病例5：王某，男，67岁，2006年2月7日初诊。患者半年来大便秘结不畅，2 日1行，伴口咽干燥，神倦乏力，查舌质红，苔黄腻，脉弦细。临床诊断为湿热内滞之便秘，治以清热化湿，润肠通便为法。

处方：苍术10g，白术10g，制厚朴9g，藿香10g，佩兰10g，炒黄芩9g，蒲公英15g，金银花15g，连翘15g，广木香6g，砂仁（后下）6g，姜半夏10g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，玄参30g，制香附10g，炒延胡索15g，炒薏苡仁20g，川萆薢12g，茯苓15g。取14剂，每日1剂，水煎，分2次服，同时嘱患者忌食辛辣肥甘厚腻之品。二诊时患者自述药后大便干结、口干均有好转，查舌质红，苔薄黄腻，脉弦细，原法尚合机宜，守方略作调理，继续服用。

处方：苍术10g，白术10g，制厚朴9g，藿香10g，佩兰10g，蒲公英15g，金银花15g，连翘15g，广木香6g，砂仁（后下）6g，瓜蒌仁30g，火麻仁30g，肉苁蓉10g，玄参30g，制香附10g，炒延胡索15g，炒黄芩10g，天花粉15g，炒泽泻10g，茯苓15g，生甘草6g。再取14剂，每日1剂，水煎，分2次服，以巩固疗效。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：便秘属湿热内滞者，治以清热化湿，润肠通便，可获良效。本例患者为湿热内滞，湿性黏腻，湿与热合，往往胶着难解，但叶天士说：“渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”治疗用药宗此旨，方中用苍术、白术、厚朴、藿香、佩兰、半夏以化湿；黄芩、蒲公英、金银花、连翘以清热；但恐寒凉伤中，故配以木香、砂仁、薏苡仁、茯苓以健脾，且又具化湿之功；另用瓜蒌仁、火麻仁、玄参等润肠通便。诸药合用，清热化湿，润肠通便，药证相符，故而疗效显著。

病例6：党某，女，35岁，1999年9月16日初诊。患者自1998年10月以来出现大便秘结，每7～10天1行，伴腹胀神疲，纳差食少，服麻仁润肠丸、牛黄上清丸或番泻叶等通便药即出现腹泻，但腹胀不能减轻，停药后大便复结。再细问病情，患者自1997年产后着凉引起腰酸背痛，畏寒肢冷，手足不温，胃脘怕凉，喜热饮食，逐渐出现大便不畅，间隔延长，并伴白带量多质稀，月经量多色淡，经期长，查其形体消瘦，面色萎黄，精神不振，舌质淡，苔白，脉沉细。病属阳虚便秘，辨证为脾肾阳虚治当补脾肾，理气通腑，方取附子理中丸合济川煎加减。

处方：党参、炒白术、乌药、当归各15g，炮干姜8g，熟附子6g，鹿角胶、狗脊、枳实、厚朴、肉苁蓉、川牛膝各10g。每日1剂，水煎服。服药6剂，大便已通，腹胀减轻，腰酸背痛及畏寒肢冷均好转，白带仍多而质稀，舌脉同前，上方加荔枝核10g，小茴香8g，继续服用。续服12剂，患者大便通畅，腹胀缓解，腰脊酸痛、畏寒肢冷均明显减轻，手足转温，精神体力增加，纳食改善，白带减少，查舌质淡红，苔薄白，脉细。守上方继续服用12剂，诸症皆消。

［选自《赵冠英验案精选》］

点评：脾肾阳虚之便秘，治当补脾肾，理气通腑，方取附子理中丸合济川煎加减，疗效较好。脾为后天之本，属土，主运化；肾为先天之本，属水，内寓元阳。《伤寒论》中的便秘均属于阳明燥实证及因此而引起的阴津亡失证，且临床常见便秘也多为肠胃燥热所致，所以治疗便秘从苦寒通降入手者为多，但本例患者却每因此类药物而加重腹胀且便秘不除。细察其症状，大便秘结，腹胀纳少，为脾失运化，传化失职；胃脘怕凉，手足不温为脾阳不足；腰背酸痛，畏寒肢冷，白带量多质稀为肾阳衰弱；形体消瘦，面色萎黄，精神不振，月经量多色淡、经期长为脾肾阳虚，气血亏虚，统摄无权；舌质淡，苔白，脉沉细也为阳虚之征象。证非燥热，岂能再用古法？通过详细询问病症，整体辨证，此患者乃阳虚便秘，辨证准确，治法用药得当，故而药到病除。此例患者的治疗提醒我们临床要善于突破常规，免受窠臼，才能真正成为优秀的医师。

二、经验总结

（一）辨病辨证相结合

在习惯性便秘的诊疗中，重视中西医结合，不过分拘泥于西医诊断和辅助检查而放弃中医固有的辨证论治，在中医辨证的同时参以西医辨病，做到辨病与辨证相结合，能发挥中西医结合之优势，避免诊断和治疗失误。

（二）四诊合参详辨证

临证做到望、闻、问、切四诊合参，抓住其主症，结合兼症，谨慎取舍，综合分析，注意其类证鉴别，详加辨证，以找出习惯性便秘的发病机制，可确立正确的临床证型，避免辨证上的失误，制定适宜的治则和方药。

（三）避免一法治多证

肠胃积热是习惯性便秘最常见的证型，泻热导滞通便是其主要治则，但不是唯一法则。根据中医辨证论治的原则，依不同证型谨慎选方用药，避免不加分析地用泻热导滞通便一法去治多种证型，可防止治法用药失误。

（四）注意调养防复发

自我调养在习惯性便秘的治疗康复中占有重要地位，不良的生活习惯容易使病情反复。习惯性便秘患者应养成良好的生活习惯，合理安排工作生活，少食辛辣、肥腻之品，定时排便，适当增加运动，以避免病情反复。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：陈某，女，62岁。患者半年来经常便秘或排便艰涩，十五六天才排便1次，每次排便前下腹疼痛，临厕努挣，痛苦难忍，他医注射山莨菪碱（654-2）注射液亦不减，后改注射度冷丁注射液，使用开塞露，方能痛止排便。查其舌质淡，苔厚燥，脉弦细，拟为阴血亏损，阳明燥实，先后给予麻子仁丸、增液承气汤，或大承气汤等方加减均罔效，患者病证尤加而拒药。再详查病情，患者诉临厕时肛门坠胀，气短乏力，头汗出，始悟乃“中气不足，溲便为之变。”此为气虚不运，大肠传导无力所致，遂改用补中益气汤加火麻仁、肉苁蓉治之。服药3剂后大便自调，续进本方11剂，改服补中益气丸月余，斯疾乃愈。

［庄振裕.思维定势对临床辨证的影响.浙江中医学院学报，1994，18（4）：46］

分析：此为便秘气血阴阳辨误，气虚便秘误诊为血虚便秘。本例患者初治时医师仅凭便秘、腹痛、舌质淡、苔厚燥、脉弦细等症状就做出了阴血亏损、阳明燥实的诊断，忽视了患者临厕时肛门坠胀，气短乏力，头汗出等气虚的见症，故而诊断失误，误治势必在所难免。如若临证时做到详审病情，综合分析，多问几个为什么，则本例患者气虚便秘的诊断不难确立，辨证失误自可避免，这也充分说明了详审病情的重要性。

病例2：秦某，女，55岁。患者自述产后6年来常感腰酸背痛，胃脘部怕冷，喜热饮食，白带量多、质稀色白，月经周期提前、经量多，近2个月大便干燥、秘结，每7～10日1行，在某医院屡服大黄等苦寒攻利之品，药后则腹泻，停药则大便复结，腹胀不为泻解。查见患者形瘦，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细数。辨为脾阳虚损，寒凝气滞，兼肾阳不足，治宜温中健脾，理气行滞，佐以补肾壮腰，方以理中汤加减。服药7剂后，大便秘结好转，腹胀、腰背酸痛减轻。再守方去厚朴、枳实等出入，连投20余剂，排便通畅，日行1次，诸症悉除，病情平衡。

［王发渭.高辉远挽治误用温、寒、下、补验案.中医杂志，1993，34（5）：269］

分析：此为便秘寒热辨误，冷秘误为热秘。本例患者病由产后，且胃脘部怕冷，喜热饮食，白带量多、质稀色白，舌质淡红，苔薄白，脉细，脉症合参，当属脾阳虚寒。前医只因见大便秘结，便误诊为热秘，屡投大黄等苦寒之剂下之，图一时孟浪之快，更伤脾胃之阳，故停药则大便复结，腹胀不为泻解，此阴阳辨误也。如若临证时仔细询问病史，四诊合参，详加辨证，则辨证失误自可避免。

病例3：王某，男，76岁。患者自述已6天未排大便，现面色无华，神疲肢倦，言语气短无力，查舌质淡红，苔薄白，舌底系带瘀阻，脉沉滑。诊断为脾约证，投开郁润肠通便之剂，翌日患者来诉：“服药后无大便。”以为病重药轻，遂于原方中加芒硝20g，投药1剂。3日后患者来述：“服药后大便1次，粪便稀薄，腹痛难忍，四肢发凉，气短加重，一阵阵头眩欲仆地，近2日无大便。”患者面色晦暗，形体悴弱，气短懒言。详问细虑，始知便秘已3年之久，每三四天大便1次，重时用果导片方可缓解，患者大便并不过于干硬，时有便意，临厕无力排出，便后汗出，平素头晕，气怯声低，小便清长，喜热怕冷，查舌质嫩，苔薄白，舌底系带明显瘀阻，脉沉滑无力。此属下元衰弱，肾阳不足，脾肺气虚所致，药用阴寒之品，阳气潜下，清阳不升，浊阴上犯，虽便1次是逆水行舟，强行荡涤而下，并招致诸症蜂拥而来，当属虚秘，应投壮阳滋肾益气之品。药用黄芪汤、济川煎加减。次日患者高兴来告，药后大便已下，眩晕已减，呼吸较前顺畅，手足变暖，查舌质红，苔白，舌底系带瘀阻减轻。药已中病，遵上方继服3剂，服后汗敛便下，诸症悉除而病愈。嘱常服金匮肾气调养善后。

［闻喜，王晓立.便秘误治得失谈.吉林中医药，1992（6）：13］

分析：此为辨病辨证失当，冷秘误诊为气虚便秘。此例患者初治时未能详细询问病史，辨证以偏概全，漏掉了面色晦暗，形体悴弱懒言，便秘已3年之久，便不干硬，时有便意但临厕无力排出，便后汗出等，而仅凭已6天未排大便，舌质淡红，苔薄白，舌底系带瘀阻，脉沉滑，作出了脾约证的诊断，投开郁润肠通便之剂，结果造成了误诊误治。如若临证时能仔细询问病史，四诊合参，全面分析，详加辨证，则此例患者冷秘之诊断不难确立，误诊误治不难避免。

病例4：雷某，男，66岁，1986年9月18日初诊。患者近1周来食少，肛门坠胀，时欲大便，入厕良久、努挣不出，1日10余次，腹部稍胀，两三日偶解干大便少许，查舌质淡，苔白，脉缓。患者年前曾因肛门坠胀，余投补中益气汤加减告愈，故仍诊为气虚下坠，拟大剂补中益气汤治之。药后坠胀未减，腹满愈甚，细查其腹，壮若鼓，详问患者，告曰2天前外出，曾食冷鸡蛋，且天热饮水甚多。余顿悟，此为虚中夹实证也，遂改弦易辙，治以通腑消积，佐以益气之品，宗黄龙汤加减。仅服药2次，即腹中雷鸣，泻下腐臭稀便数次，腹满顿减，唯肛门坠胀如故。食积已除，可治其虚证下陷，乃拟补中益气汤加味，取2剂，水煎服。3日后腹满已消，食量渐增，肛门坠胀亦明显减轻，效不更方，仅改党参为红参10g，击鼓再进，又服2剂而愈。

［刘信森.“虚中夹实”治误1例体会.四川中医，1990（6）：32］

分析：此为辨病辨证失当，脾虚食滞误诊为中气下陷。本例患者初治时医者问诊不详，忽略了患者“伤食”之病史；查体不周，忽略了腹胀如鼓之征象。但见其虚，轻率辨证，仅凭既往印象和表面症状，臆断为单纯气虚下陷证，未料到有饮食积滞夹于其中，故而造成了误诊误治。如若临证时能详细询问病史，则曾食冷鸡蛋且天热饮水甚多之食滞的发病因素存在，若能仔细查体，则腹壮若鼓之体征不难发现，再四诊合参，综合分析，详加辨证，则脾虚食滞之诊断不难确立，诊断为中气下陷显然是失当的。此例患者告诉我们，临证必须详审病情，认真辨证，谨慎选法用药，方能避免误诊误治。

病例5：秦某，男，68岁，1989年6月15日初诊。患者素无他疾，近腹部隐痛，大便干结，口干舌燥，舌红少苔，脉数有力，笔者处方以“增液承气汤。”1剂不应，后加量再服，3剂后泻下水样便，次日身感神疲乏力，心悸气短头晕，腹胀纳呆不寐，大便继而7日不下，再次来诊。观其神疲气怯，面黄肌瘦，舌质淡，苔白润，脉沉细无力，病起于寒凉攻下太过，以补中益气汤加味治之。5剂后便通正复，再服补中益气丸调理善后。

［孙伯琴，张继荣，吉光林.误治举隅.实用中医内科杂志，1994，8（3）：48］

分析：此为治法用药失当，年高体虚之热结便秘，忽视其正气虚衰，过用寒凉攻下致误。本例患者腹部隐痛，大便干结，口干舌燥，舌红少苔，脉数有力，貌似一派热结于肠之征象，然为何投增液承气汤不应，反而变症丛生呢？细思患者年近古稀，正气已衰，虽有热结于肠之标，但亦应顾及其正虚之本，不应一味寒凉攻下，标本兼顾方为正治。对于此例患者，如若初治时能四诊合参，全面分析病情，考虑到患者年近古稀，正气已衰，注意攻补兼施，在寒凉攻下时佐以补气扶正，则误诊误治是完全可以避免的。

病例6：郭某，男，61岁，1976年10月23日初诊。患者素有“慢性支气管炎”“肺气肿”病史，近1年来又兼便秘之证。始则每五六日才大便1次，每次均需努挣多时，甚或有赖开塞露导泻。近日来即便使用开塞露，也得努挣至汗出方能解出，以致每日均需配用番泻叶泡水代茶，同时兼见头昏乏力，口干心烦，胸闷咳嗽，但无发热，小便黄，形体肥胖，面色灰暗，心律整齐，心音低钝，呼吸音清晰，两肺底可闻及捻发音，舌质暗红而干，舌苔薄黄欠津，脉浮大。辨证为肺中燥热移于大肠，治以养阴润肺，清热通便，方用清燥救肺汤合麻子仁丸化裁。

处方：生石膏（打碎）15g，北沙参、麦冬、黑芝麻、火麻仁各12g，光杏仁、冬桑叶、川厚朴、炒枳实、茯苓、芒硝粉（包煎，后下）、生大黄（后下）各9g。取3剂，每日1剂，水煎取汁，分2次服。10月26日二诊，患者自述大便得解，状如羊粪，余症亦轻，效不更方，再予原方5剂，如前煎服。11月18日三诊，患者大便又为5～6日1行，仍需努挣至汗出方能解出先硬后软之大便，且排而不尽，解时腹部绞痛，并兼有脱肛，查舌质暗红，苔薄白，脉细缓。结合其年龄、宿疾，当为脾肺气虚，传导无力，故治以培土生金，补气升提，方选补中益气汤加味。

处方：炙黄芪30g，党参15g，广陈皮、光杏仁各9g，升麻、柴胡各6g，全瓜蒌20g，生白术、全当归、火麻仁、怀牛膝各12g，炙甘草3g。取5剂，仍如前煎服，11个月24日四诊，患者药后大便二三日1行，并自解无痛苦，复予原方15剂，自此大便即转为正常。

［选自《中医失误百例分析》］

分析：此为辨病辨证失当，肺燥兼脾虚误诊为肺中燥热移于大肠。本例患者之便秘貌似一派肺中燥热移于大肠之象，实则肺燥中夹有脾虚气亏，传化无力。《景岳全书•秘结》中强调：“此证当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣，盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。”首诊时既不考虑年龄、宿疾，也未正视努挣汗出、头昏乏力等表现，仅从肺中燥热移于大肠辨证，燥热虽去，脾气大伤，以致便秘又起，更见脱肛，可见正治中又夹有误治。如若临证时能四诊合参，全面分析病情，则既有肺中燥热移于大肠的表现，脾虚气弱之征象不难发现，肺燥兼脾虚之证很快能够确立，误诊误治自可避免。

二、教训归纳

（一）审证不详辨证失误

就临床来看，习惯性便秘有诸多证型存在，同时不同证型间还有很多相似之处，如果临证时审证不详，辨证不细致，很容易出现辨证失误。

（二）乱用泻热导滞通便

泻热导滞通便是其主要法则，但不是唯一法则，割裂泻热导滞通便与其他治法的关系，不加分析乱用泻热导滞通便之法，很容易出现失误。

（三）治疗不知守法守方

习惯性便秘的治疗常是见效较快而彻底治愈较慢，容易反复，治疗不知守法守方，用药朝三暮四、今东明西，常常是临床疗效欠佳的原因。

（四）忽视配合自我调养

忽视配合自我调养，生活起居没规律，饮酒不断，嗜食辛热之品，不定时排便，不仅直接影响习惯性便秘的治疗康复，也容易使疾病再发。