发病机制与病理生理

第1章　动脉粥样硬化

一、基础知识

1.人体的动脉血管可分为哪几类？分别有什么功能？

人体的动脉血管主要分为弹性贮器动脉、肌性分配动脉、小动脉和微动脉。

弹性贮器动脉一般指大动脉，包括主动脉主干及其大分支，如颈总动脉等。这些血管富含弹性纤维，有明显的弹性和可扩张性。左心室射血时，主动脉压升高，一方面推动动脉内血液向前流动；另一方面使主动脉扩张，容积增大，心脏射出的一部分血液贮存在扩张的大动脉内。当主动脉瓣关闭心脏停止射血时，扩张的动脉壁弹性回缩，将贮存的血液继续推向外周。大动脉的这种功能既缓冲了收缩压，又维持了舒张压。心脏虽然间断射血，但外周血管内的血液是连续流动的。

肌性分配动脉主要指中动脉，如肱动脉、股动脉等。其管壁中膜主要由平滑肌组成，收缩性较强。动脉收缩时，流入某部位的血量减少；舒张时，流入的血量增多，故称分配血管。

小动脉和微动脉的管壁富含平滑肌。在神经和体液因素的调节下，通过平滑肌的收缩与舒张调节血管直径，改变血管阻力。由于小动脉和微动脉的直径小，血流速度快，因此，血流阻力大，占体循环总外周阻力的47%左右，是形成外周阻力的主要部位，称之为阻力血管。

2.什么是动脉硬化？

动脉硬化是发生于动脉的一种非炎症性、退行性和增生性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小。动脉硬化多见于老年人，大、中、小动脉均可受累。

3.动脉硬化可分为哪些类型？

根据病理变化的不同，动脉硬化可分为3种类型。

（1）细小动脉硬化：发生于小型动脉的弥漫性增生性病变，主要见于高血压患者。

（2）动脉中层硬化（钙化）：动脉中层硬化好发于老年人的中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉。管壁中层变质和钙盐沉积，一般只表现为动脉血管弹性降低或消失，但血管内腔并不缩小。因此，一般情况下不会引起供血障碍，临床多无明显症状，行X线检查可发现。

（3）动脉粥样硬化：是最重要、最具危害性的一类动脉硬化，多发生在人体重要部位的大动脉，包括主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等。

4.什么是动脉粥样硬化？

动脉粥样硬化（atherosclerosis）是动脉内膜的慢性炎症性增生病变，导致大、中型动脉管腔狭窄或闭塞，引起相应器官组织缺血和坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的大体观见图1-1。

图1-1　轻度、中度和重度动脉粥样硬化的大体观

最下面最轻的动脉粥样硬化仅显示散在的脂质斑块；中间的显示许多大的斑块；最上面严重的动脉粥样硬化病变显示粥样硬化上广泛的溃疡出现

5.动脉粥样硬化可导致哪些危害？

以动脉粥样硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础。动脉粥样硬化的危害主要体现在两大方面：一是由于管壁增厚、管腔狭窄，阻碍血流所致供血不足；二是一旦粥样斑块脱落，随血液流动，容易发生某些部位的动脉血管堵塞，如心、脑、肾、四肢，引起严重的疾病。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死；脑动脉粥样硬化可引起缺血性脑卒中、脑萎缩；肾动脉粥样硬化可引起顽固性高血压；下肢动脉粥样硬化可发生间歇性跛行或肢体坏死。

6.动脉粥样硬化的流行病学现状如何？

动脉粥样硬化性心血管疾病（主要包括冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）是西方发达国家的“头号杀手”。近年来，随着我国人民生活水平不断提高和饮食习惯逐渐西化，该病也成为我国的主要死亡原因之一。据统计，我国60岁以上人群中动脉粥样硬化的发病率高达79. 9%。尸检结果显示，在40～49岁的人群中，冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58. 36%和88. 31%，并随着年龄的增长而逐渐增加。武阳丰教授等近年来相继调查了北京、上海和武汉等地年龄小于40岁的人群的动脉粥样硬化发病情况，结果发现，我国年轻人的动脉粥样硬化发病率越来越高，发病年龄最小的为16岁，高分布人群在20～30岁，其中男性比女性高4. 9倍。年轻人冠心病占总发病率的4. 3%，且有北高南低的趋势，预示着我国冠心病的发病率将越来越高。

国外的流行病学资料表明，下肢动脉粥样硬化性疾病的患病率为3. 6%～29. 0%，我国的患病率为2. 1%～34. 3%，其差别主要取决于研究对象的年龄、危险因素及基础疾病。

二、病　　因

7.动脉粥样硬化的危险因素有哪些？

动脉粥样硬化的确切病因尚不十分清楚，大量的研究表明本病是由多种不同因素共同作用的结果，这些因素称为危险因素（risk factor）或易感因素。流行病学发现，与本病相关的危险因素主要有：①不可改变的危险因素，包括年龄、性别、家族史。②可以调控的危险因素，包括吸烟、致动脉粥样硬化饮食、酒精摄入、缺乏体力活动、脂质代谢紊乱、高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征。

8.年龄与动脉粥样硬化的关系如何？

本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，中年以后，本病的患病率、发病率、病死率都随年龄的增长而增加。但是在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现其动脉有早期粥样硬化病变，提示粥样硬化病变可以从儿童开始。

9.性别与动脉粥样硬化的关系如何？

冠心病的患病率、发病率和病死率在性别方面均有很大的差异，均为男性高于女性。在成年男性中，动脉粥样硬化的发病率随年龄的增长而显著增加；而女性在绝经前，其动脉粥样硬化病变明显较男性轻；绝经后，女性患动脉粥样硬化的危险显著增加。

10.家族史与动脉粥样硬化的关系如何？

本病在家族中有聚集发生的倾向，在控制其他危险因素后，家族史是较强的独立危险因素。有早发动脉粥样硬化（＜60岁）家族史的个体，其发病的危险增加，并且发病越早、亲缘关系越近、患病亲属越多，其发病的危险就越大。有研究表明，阳性家族史伴随本病发病危险的增加可能是基因对其他如肥胖、高血压、血脂紊乱及糖尿病等易患因素介导而起作用的。

11.吸烟与动脉粥样硬化的关系如何？

吸烟是最早提出的本病的三大危险因素（高胆固醇血症、高血压、吸烟）之一。大量流行病学研究表明吸烟不仅是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，而且与其他危险因素有协同作用。吸烟者与不吸烟者比较，冠心病的发病率和病死率都增高2～6倍，并且与每日的吸烟量呈正比。女性吸烟同样也是冠心病的危险因素，且女性绝经后，吸烟的危害比男性更大。吸烟是冠心病可以调控的危险因素，吸烟者戒烟后，吸烟本身造成的危害减小，同时戒烟也能改善冠心病的其他易患因素。

12.饮食在动脉粥样硬化的发病中起到了什么作用？

饮食在动脉粥样硬化的发病中也起不可忽视的重要作用。所谓“致动脉粥样硬化饮食”是指能够使动脉粥样硬化及冠心病的发病危险增加的一些不良饮食习惯，主要指饮食中总热量、饱和脂肪酸及胆固醇等摄入过多，而一些具有抗动脉粥样硬化作用的成分如纤维素、抗氧化维生素等摄入过少。随着人们生活习惯的改变，体力活动减少，过高的总热量、饱和脂肪酸和胆固醇将转化为脂肪在体内蓄积，从而造成了肥胖，这些也都是动脉粥样硬化的危险因素。这些危险因素的增加，导致本病的发病率和病死率增加。

13.饮酒与动脉粥样硬化的关系如何？

酒精摄入与动脉粥样硬化的发病具有双重关系。研究表明，大量的酒精摄入可以增加纤维蛋白原的浓度及降低纤溶活性，从而明显增加冠心病等心血管疾病的发病率和病死率。同时也有不少研究表明，适度的饮酒可以使冠心病的发病危险减少，因为适度饮酒可以升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，减少血小板的聚集和C反应蛋白的生成，从而使心血管病的危险降低20%～45%。

14.运动与动脉粥样硬化的关系如何？

体力活动或运动对控制其他心血管疾病危险因素有重要作用，增加体力活动可以增高HDL-C、减轻胰岛素抵抗、减轻体重和降低血压，同时运动也能提高心脏的最大输出量、增加从血液摄取氧的量。大量的流行病学资料表明，定期的体力活动可以降低冠心病的危险。MRFIT研究的10年随访发现，从事中度体力活动的人冠心病的病死率降低，比活动少的人降低了27%。

15.脂质代谢紊乱在动脉粥样硬化的发病中起到了什么作用？

脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一。研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）和载脂蛋白B（apoprotein B，ApoB）增高均被认为是冠心病的危险因素，随着其水平的升高，冠心病的发病率和病死率也升高；而高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、载脂蛋白A（apoprotein A，Apo A）则被认为具有防止动脉粥样硬化的作用，血清HDL-C每升高0. 4mmol/L（15mg/dl），冠心病的危险性就降低2%～3%。家族性低高密度脂蛋白血症家系，其成员冠心病的发病率较高。而最近研究又发现脂蛋白（α）[lipoprotein a，LP（α）]与冠心病相关，LP（α）水平增高，冠心病的发病危险增加。

16.为什么高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素？

高血压是冠心病、脑卒中和其他心血管疾病的独立危险因素。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者都有高血压。世界卫生组织的一项研究资料表明，冠心病的发生与舒张压之间呈连续性的定量关系，随着舒张压的升高，冠心病的发病率与病死率增加，同时发现，单纯收缩压的升高，也能增加冠心病的发病危险。因此，收缩压和舒张压升高与冠心病密切相关。来自9个前瞻性随访研究发现，在超过正常血压后，收缩压每增加7mm Hg，冠心病的发病危险增加27%，脑卒中的发病危险增加42%；在血压从115/75～185/115mm Hg的40～70岁的个体中，收缩压每增加20mm Hg或舒张压每增加10mm Hg，心血管疾病的发病危险增加一倍。

17.肥胖与动脉粥样硬化的关系如何？

1997年世界卫生组织（WHO）公布肥胖为一种疾病。超重与肥胖不仅自身是动脉粥样硬化和冠心病的直接危险因素，同时也是冠心病许多其他危险因素的原因。肥胖可以导致血脂异常、胰岛素抵抗或2型糖尿病和高血压，这些因素都能使动脉粥样硬化和冠心病的发病危险增加。另外，肥胖对健康的影响不仅反映在体重超重的程度，还受脂质身体分布的影响，以腹部脂肪过多为特征的腹型肥胖产生的冠心病危险较大。

18.糖尿病与动脉粥样硬化的关系如何？

糖尿病易引起心血管病这一事实已被大量流行病学研究结果证明。Framingham研究证实，在1型或2型糖尿病患者中，无论男女及不同年龄组，其心血管病的发病率、病死率均为非糖尿病的2～3倍，发生冠心病、脑血管病变的危险显著增加，且发病早、病变进展迅速，是其常见的死亡原因。糖尿病导致动脉粥样硬化和冠心病危险增加由多种因素造成，包括血脂异常、高血压、肾病综合征、胰岛素抵抗、凝血和纤溶系统异常等。近年的研究还发现，即使餐后血糖升高也增加心血管病的危险。

19.代谢综合征与动脉粥样硬化的关系如何？

代谢综合征是指一组易形成动脉粥样硬化的代谢紊乱综合征，包括胰岛素抵抗、中心性肥胖、高胰岛素血症、糖耐量异常、脂质异常、高血压及高尿酸、痛风、高凝状态和脂肪肝等。研究发现，代谢综合征能显著增加动脉粥样硬化和冠心病的发病危险，且这种关系与LDL水平无关，是心血管疾病的一个重要预测因子。

三、发病机制与病理生理

20.关于动脉粥样硬化发病机制的学说有哪些？

动脉粥样硬化是血管壁内皮细胞、脂质、单核巨噬细胞、血管平滑肌细胞及血小板相互作用而导致的慢性炎性反应。动脉粥样硬化的发生发展包括脂质入侵、血小板活化、血栓形成、内膜损伤、炎性反应、氧化应激、血管平滑肌细胞（VSMC）激活、选择性基质代谢及血管重建等。动脉粥样硬化的发展过程见图1-2。

经过近一个世纪的研究，很多学者提出了关于动脉粥样硬化发病机制的不同学说，主要包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说、损伤反应学说、剪切应力学说、同型半胱氨酸学说、精氨酸学说、感染学说、内皮功能紊乱学说、氧化应激学说、炎性反应学说、免疫学说等。但迄今为止，没有任何一种学说能单独全面地解释动脉粥样硬化的发生发展。

经典的三大学说为脂质浸润学说、炎症学说和感染学说，其中感染学说已被否定。脂质浸润学说和炎症学说的研究正日趋深入，而涵盖了脂质浸润学说、血栓形成学说和平滑肌细胞克隆学说的损伤反应学说是目前较为公认的动脉粥样硬化发病机制学说。

图1-2　动脉粥样硬化的发展过程

21.损伤反应学说的主要内容是什么？

损伤反应学说认为，动脉粥样硬化的各种危险因子最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化的形成是动脉对内膜损伤反应的结果。其病变的主要过程如下。

（1）内膜平滑肌的堆积及各种巨噬细胞和T淋巴细胞的聚集；

（2）堆积的平滑肌在各种生长调节因子的作用下合成大量的细胞外基质；

（3）巨噬细胞、平滑肌细胞及细胞外基质中胆固醇酯和游离胆固醇堆积，导致内膜增厚；

（4）血小板黏附、聚集到损伤的内皮表面使内皮细胞的损伤进一步加重，并可激活凝血过程形成血栓。

22.脂质浸润学说的主要内容是什么？

脂质浸润学说（脂蛋白滞留-应答学说）认为，动脉粥样硬化的发生始于含Apo B的脂蛋白（主要是LDL）滞留黏附于血管内皮下层，在细胞外基质分子的作用下发生氧化修饰，刺激来源于循环血中的单核细胞转化为巨噬细胞，后者吞噬修饰后的LDL转化为泡沫细胞。以非适应性炎症为主的局部生物学反应继发于LDL滞留之后，进一步促进了脂蛋白的滞留和病变进展。

23.炎症学说的主要内容是什么？

该学说认为，炎症在动脉粥样硬化发生、发展和演变过程中起着十分重要的作用。从动脉粥样硬化性疾病的起始即脂纹形成到粥样斑块形成乃至临床事件的各个阶段，都可以看作是血管对损伤的炎症反应。同时，在动脉粥样硬化性疾病的不同临床表现形式中，炎症与其发生和发展的所有环节有关。

首先，炎症是动脉粥样硬化性疾病的始动反应。致动脉粥样硬化的主要危险因素均是通过激发血管的炎症反应，从而促进动脉粥样硬化的形成与发展。

其次，炎症亦是易损斑块的显著特征，其反应可见于其纤维帽和外膜之中，涉及单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等炎症细胞。

此外，炎症在再狭窄过程中也起着重要作用。血管损伤后炎症细胞立即活化并聚集到损伤部位。这些细胞可释放促进血管平滑肌迁移和增生的炎症反应介质。

24.内皮细胞损伤是如何导致动脉粥样硬化的？

内皮是所有心血管危险因素的共同作用靶点，在动脉粥样硬化可见斑块出现前很长时间，血管内皮功能损伤就早已形成。内皮细胞的功能障碍、活化及形态学损伤，可引发单核细胞、血小板及血管壁中膜VSMC的变化而最终导致动脉粥样硬化。其具体机制如下。

（1）内皮细胞的通透性增加是动脉粥样硬化的主要起始环节，是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化。

（2）血小板和单核细胞的黏附增加。功能失调的内皮细胞由于其表面细胞黏附分子表达增加可能会促进单核细胞的黏附，从而使单核细胞从循环血渗入到动脉粥样硬化斑块中。

（3）分泌多种生长因子，如单核细胞趋化蛋白-1（MPC-1）、成纤维细胞生长因子、转化生长因子（TGF）和血小板源性生长因子（PDGF）等，从而吸引单核细胞聚集并黏附于内皮，并迁入内皮下的间隙，经其表面的清道夫受体、CD36受体和Fc受体介导，大量摄取进入内膜下被氧化的脂质，形成单核细胞源性的泡沫细胞。

25.脂质代谢紊乱是如何引起动脉粥样硬化的？

动脉粥样硬化的病理改变始于儿童青少年时期，且与血脂水平特别是血浆胆固醇及三酰甘油水平密切相关。现已得到公认的是，高脂血症在动脉粥样硬化发病中的作用机制除直接引起内皮细胞损伤外，主要使内皮细胞的通透性增加，这与低密度脂蛋白（LDL）的氧化修饰成为氧化性低密度脂蛋白（ox-LDL）有关。当ox-LDL穿过未受损的内皮时，血浆LDL被运输到内皮下间隙进行氧化修饰。LDL被氧化可使血液中的脂质易于沉积在内膜，引起巨噬细胞的清除反应和中膜VSMC的增生形成粥样斑块。以上变化可最终导致动脉内膜脂纹、纤维斑块和（或）粥样斑块的形成。在脂质代谢方面，Mount等提出AMP活化的蛋白激酶（AMPK）是内皮细胞脂质代谢关键的调节因子。AMPK的活化是通过乙酰辅酶A羧化酶磷酸化来抑制脂肪酸氧化的。而缓激肽能够通过钙调节蛋白依赖性激酶（Ca MKK）依赖的AMPK活化的方式抑制脂肪酸的氧化反应。

26.单核巨噬细胞在动脉粥样硬化中的作用如何？

动脉粥样硬化斑块中含有包括单核细胞、单核细胞来源的巨噬细胞、巨噬细胞源性泡沫细胞和T淋巴细胞等炎性反应细胞浸润。单核巨噬细胞在动脉粥样硬化中的作用可以概括为以下几点。

（1）吞噬作用：病变早期的泡沫细胞多来源于血中的单核细胞，后者进入内皮下转变为巨噬细胞，其表面的特异性受体可与ox-LDL结合，从而摄入大量胆固醇，成为泡沫细胞。

（2）参与炎性反应和免疫反应：上述吞噬过程通过向细胞外基质释放炎性因子而诱发特有的炎性反应。在动脉粥样硬化病灶内可见T淋巴细胞的浸润，与非破裂的斑块相比，破裂斑块的纤维帽中含有更多的巨噬细胞。同时，T细胞是天然免疫细胞，可不依赖抗原特异性而得以活化。

（3）参与增殖反应：巨噬细胞被激活后可释放多种细胞因子和生长因子，促进中膜VSMC的迁移和增生。同时，巨噬细胞表达多种金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶类，使细胞外基质退化，斑块不稳定甚至破裂。

27.血管平滑肌细胞在动脉粥样硬化中的作用如何？

研究发现，中膜VSMC增殖、游走进入内膜及基质蛋白的合成，是动脉粥样硬化进展期病变形成的主要环节，并在动脉粥样硬化和再狭窄中发挥重要作用，同时也影响静脉移植术的长期开放性。

28.血小板在动脉粥样硬化中的作用如何？

血管内皮细胞损伤后，可促进血小板黏附到受损的内皮细胞上，从而促进PDGF的释放，导致肌内膜细胞不断增生，最终形成动脉粥样硬化斑块。在动脉粥样硬化血栓形成的最终阶段，血小板的黏附、活化和聚集可导致动脉闭塞和继发性缺血。血小板在动脉粥样硬化中的作用主要表现在：①内皮损伤使血小板大量黏附聚集于受损内皮局部，激活凝血系统，引起血栓形成。②分泌和释放多种活性物质，如PDGF、血小板第4因子、β血栓球蛋白等，对VSMC及单核细胞均具有强烈的趋化作用，参与VSMC游出、增殖、吸引单核细胞黏附内皮。③静脉内皮细胞能产生NO和前列环素，并不断在肺内释放，调节血小板的功能。

29.何谓“易损斑块”？易损斑块有哪些特点？

易损斑块是指所有易发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪恶斑块的那些粥样病变。可接受但不推荐的名称为：高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。不可接受的名称为：软斑块、非钙化斑块、AHAⅥ型斑块。易损斑块的典型特征是：①薄纤维帽伴大的脂质核心。斑块的厚度＜100μm，脂质核心占＞40%。②急性炎症反应。单核/巨噬细胞以及有时伴T细胞浸润。③内皮剥脱伴表面血小板聚集。斑块以表面糜烂、血小板聚集或纤维素沉积为特征。

30.动脉粥样硬化的病理分型、分期有哪些？

（1）美国心脏病学会根据动脉粥样硬化的病理特点及发展过程将其分为六型。

Ⅰ型---初始病变：动脉内膜出现小黄点（脂质点），为内膜中的巨噬细胞吞饮脂质形成的泡沫细胞。

Ⅱ型---脂质条纹：主要由含脂质的单核/巨噬细胞（泡沫细胞）在内皮细胞下聚集而成。

Ⅲ型---粥样斑块前期：细胞外出现较多的脂滴，可见平滑肌细胞被大量的细胞外基质包绕分割。

Ⅳ型---粥样斑块：细胞外脂质融合形成脂核，内皮细胞下出现平滑肌细胞。

Ⅴ型---纤维斑块：为动脉粥样硬化最具特征性的病变，在病变处脂核表面有明显的结缔组织沉着形成的斑块帽。其中有明显脂核和纤维帽的斑块为Ⅴa型病变；有明显钙盐沉着的斑块为Ⅴb型病变；斑块成分主要由胶原和平滑肌细胞组成的为Ⅴc型病变。

Ⅵ型---复合病变：为严重病变，由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓形成。

（2）另外美国心脏病协会根据动脉粥样硬化发展的不同阶段及严重程度分为以下5期。

1期：为早期，主要是脂质条纹，包括Ⅰ～Ⅲ型，一般没有临床症状。通常在青少年期就已经开始发生。

2期：为斑块发展期，包括Ⅳ～Ⅴa型，斑块明显，可致血管狭窄，对血流有不同程度的限制。

3、4期：破裂性斑块和血栓形成期，主要指Ⅵ型，即复合病变。

5期：纤维斑块形成期，包括Ⅴb～Ⅴc型，本期脂核被钙盐沉积或斑块已经纤维化。

动脉粥样硬化的病理变化进展见图1-3。

图1-3　动脉粥样硬化的病理变化过程

四、临床表现

31.动脉粥样硬化的一般表现有哪些？

动脉粥样硬化的一般表现有脑力与体力衰退，触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变粗、变长、纡曲和变硬。其主要表现是相关器官受累后出现的征象。

32.脑动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

脑动脉粥样硬化可致脑缺血，引起眩晕、头痛与晕厥等症状。脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识突然丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态、行动失常、智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状。

33.主动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

主动脉粥样硬化大多无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。

主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示出梭形或囊样动脉瘤。二维超声显像、CT断层显像、磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速休克而致命。主动脉粥样硬化也可形成动脉夹层分离，但较少见。

34.冠状动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死以及心肌纤维化等。

35.肾动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

肾动脉粥样硬化临床上并不多见，可引起肾脏萎缩或顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭以及发热等。

36.肠系膜动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

肠系膜动脉粥样硬化可引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻以及休克等症状。

37.四肢动脉粥样硬化的临床表现有哪些？

四肢动脉粥样硬化以下肢较多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。

五、动脉粥样硬化的检测

38.评价动脉结构和功能的方法有哪些？

目前，评价动脉结构和功能病变的方法，除了直观的影像学手段外，还可以进行在脉搏波（波形和传导速度）基础上的弹性功能检测。此外，各种生物标记物和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管的结构和功能病变。

动脉结构检测主要有两种方法：①使用超声成像、CT、磁共振成像等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）和粥样斑块形成情况；②通过测量上臂与踝部血压，计算踝臂血压比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。

动脉功能检测的方法主要有三种：①测量动脉的脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）；②通过进行脉搏波波形分析，计算反射波增强指数（augumentation index，AI）；③使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉管壁的可扩张性和顺应性。

39.什么是动脉IMT？

动脉IMT是指动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。采用高频B超探头（7. 5～10MHz）测定。超声波难以分辨内膜与中膜之间的界面，只能测得内膜和中层的总厚度。颈总动脉IMT≥0. 9mm被定为内中膜增厚。一般在测量IMT之前，应先在较大范围内检测粥样斑块形成情况。选择没有斑块处测量IMT。

40.动脉IMT的检测意义何在？

研究证实，颈动脉IMT能够独立预测心脑血管病事件。还有研究显示股动脉IMT可能有独立于颈动脉IMT的预测能力。发现和测量斑块不能替代IMT的测量，前者反映动脉粥样硬化的程度；而后者则主要反映动脉硬化的情况，特别是中膜的增厚情况。因此，随着年龄的增长，未必有动脉斑块形成，但所有大动脉的IMT均呈线性增厚。如自然人群中，颈总动脉增厚的速度平均为每年6～8μm。

颈动脉IMT还可用于评价各种治疗方法对动脉硬化的消退或逆转作用，如高胆固醇血症患者应用他汀类降脂药物可减小最大IMT。

41.如何进行动脉IMT检测？

理论上，所有表浅大动脉的IMT均可测量，颈总动脉相对比较容易，颈动脉分叉处、颈内动脉、股动脉虽可测量，但较困难。此外，远侧壁通常成像清晰，可以较准确测量；近侧壁成像则常欠清晰，测量较困难。多种因素可影响IMT测量的准确性，如超声波的分辨率、病人血管位置（深且弯曲）以及测量人员的操作技术等。

以颈总动脉为例，一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1～1. 5cm处测量IMT，若该处存在斑块，则取病变近端1～1. 5cm处进行测量。正常值：20～29岁＜0. 5mm；30～39岁＜0. 6mm；40～49岁＜0. 7mm；50～59岁＜0. 8mm；60岁以上＜0. 9mm。动脉硬化斑块的判定标准：血管纵行扫描及横断面扫描时，均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的血流异常缺损，或局部IMT≥1. 3mm。斑块可进行分类，包括①纤维斑块：突入管腔内、边界清晰的均匀回声，或局部IMT≥1. 3mm；②复杂斑块：斑块钙化（强回声，常伴后方声影）、溃疡（带有明显壁龛的不规则表面）或斑块内出血（斑块内含无回声区）。

42.什么是踝臂血压指数（ABI）？其意义何在？

ABI是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。测量ABI的目的是评估下肢动脉血管的开放情况。当将ABI阈值定义在0. 90时，与血管造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病的敏感性为95%，特异性接近100%。

ABI＜0. 90为异常。ABI值在0. 41～0. 90时表示血流轻到中度减少；ABI值≤0. 40时，血流严重减少。ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI有助于预测肢体存活、伤口愈合和心血管事件等。下肢动脉疾病患者由于常合并冠状动脉病变与脑血管病而使心血管缺血事件增加。下肢动脉疾病患者因冠心病事件导致死亡的危险增加2～6倍，心肌梗死的危险增加20%～60%，卒中的危险约增加40%。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。

43.如何检测ABI？

患者仰卧休息10min后，通过测量双上肢动脉及双侧胫后动脉和（或）足背动脉的收缩压，计算出ABI。使用特制听诊器或使用多普勒辅助听诊，可以听诊测量胫后动脉和足背动脉血压。在自然人群中，单纯使用听诊器测量踝部血压的成功率仅为80%左右。借助多普勒听诊，成功率可接近100%。但人工测量方法非常耗费人力，而且上、下肢血压之间有一定时间间隔。欧姆龙PWV/ABI大动脉仪采用示波测量技术，可以快速同步测量四肢血压，计算出双侧ABI，目前已在临床广泛应用。

44.什么是脉搏波传导速度（PWV）？

心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导。通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV。无创测定PWV需要选择两个在体表能够触到的动脉搏动点，如选择颈动脉和股动脉测定颈动脉-股动脉PWV（cf PWV）、肱动脉和踝部动脉测定臂踝PWV（baPWV）、颈动脉和肱动脉测定上臂PWV（cbPWV）、颈动脉和桡动脉测定臂PWV（cr PWV）等。

45. PWV的检测有何临床意义？

PWV能很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV的重要因素。但PWV不受反射波影响。cf PWV的正常值＜9m/s，baPWV的正常参考值＜14m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。

不论在终末期肾病患者中，还是在自然人群中，PWV均可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志，而且是血压依赖性的，易受到长时间结构改变的影响，因此，PWV的敏感性较差，不易发现轻微的动脉弹性改变。而且传统PWV测量时，体表距离测量有误差，可明显影响数据的准确性。

46.如何检测PWV？

平面张力法是无创测量PWV的传统方法。该方法主要适用于浅表动脉，如颈动脉、股动脉和桡动脉等。选定测量部位后，测量两点间的体表距离输入计算机，将压力感受器置于测量部位搏动最明显处，启动PWV测定装置。测量时需注意以下几点：①传感器放置在动脉上的位置至关重要，因为操作者的手的活动和受检者的活动可能产生假象；②向下按的力量要刚好能将动脉压平；③探头要尽量与血管轴线垂直。因此，要准确检测颈-股PWV，需要适当的培训和一定的技巧。

近年来，随着测量技术的进步，欧姆龙公司使用先进的示波测量技术，通过测量baPWV，实现了PWV测量的自动化，不仅提高了测量效率，也提高了测量的准确性。这种方法的优点是：方法简便，重复性好，与传统的平面张力法测定的cf PWV相关性良好。baPWV的测得值略高于cf PWV，主要因为周围肌性动脉的PWV显著高于主动脉。示波法baPWV作为筛查和判断预后的工具，用途更加广泛。

47.什么是反射波增强指数（AI）？

血液从中心动脉流向外周的过程中，形成反射波，该反射波在收缩晚期形成增强压。通过对外周或颈动脉收缩晚期的波形进行分析，可以计算出能够反映动脉弹性的AI。AI通常指反射波高度（增强压）除以整个收缩期压力波高度（即脉搏压）。但也有学者认为，收缩晚期反射波所达到的压力除以收缩早期（即反射波发生前）压力更能反映动脉硬化情况。

48. AI的检测有何临床意义？

AI能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。但AI所直接反映的是压力波反射情况，因此，明显受到身高和心率等与压力反射有关因素的影响。身材矮小或心率减慢者，AI均显著增加。在解释AI检查结果时，应注意考虑这些因素，因此，难以提供统一的正常值。现有关于根据性别、年龄甚至人种提供正常值的研究正在进行。

有研究显示，AI可以独立于心血管危险因素，预测心脑血管事件的发生和死亡。但目前尚无证据显示，AI是否可以替代PWV，或具有独立于PWV的预测作用。AI检测方便，对药物的作用反应敏感，适合对比观察药物特别是降压药物的疗效。此外，通过检测脉搏波，根据肱动脉血压，可以使用转换方程计算出中心动脉血压。与肱动脉血压相比，中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生。

49.如何检测AI？

目前常用的测量仪器为澳大利亚At Cor公司生产的SphygmoCor大动脉仪。用高品质压力传感器的笔形探头，在很小的压力敏感区域范围内，从体表动脉（通常在桡动脉）处获得连续的高保真动脉压力波形，称为平面压力波测定（applanation tonometry）。通过记录桡动脉脉搏压力波形，电脑软件可以计算出外周动脉的AI。使用转换方程可以将桡动脉压力波形转换成中心动脉压力波形，计算出中心动脉的AI。如将肱动脉的血压值输入电脑，就可计算出中心动脉的收缩压、舒张压和脉压。

最近，通过使用先进的多点压力传感技术，欧姆龙公司基本实现了AI测量的自动化。将多点压力传感探头固定在手腕桡动脉处，探头自动寻找最强的桡动脉搏动点，采集压力波信号，计算出AI值。

50.动脉粥样硬化的实验室检查有哪些？

本病尚缺乏敏感而又特异的早期实验室诊断方法。部分病人有脂质代谢失常，主要为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症，表现为血TC增高、LDL胆固醇（LDL-C）增高、HDL胆固醇（HDL-C）降低、血TG增高、Apo A降低、ApoB增高、LP（a）增高。血液流变学检查往往示血黏滞度增高。血小板活性可增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性或数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。肢体电阻抗图、脑电阻抗图以及脑电图、X线、CT或磁共振断层显像有助于判断四肢和脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。心脏超速CT能显示冠状动脉钙化情况。放射性核素检查有助于了解脑、心、肾组织的血供情况，超声心动图检查、心电图检查及其负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。血管内超声显像和血管镜检查则是直接从动脉腔内观察粥样硬化病变的方法。其中侵入性的血管内超声显像可从管腔内显示血管的横截面，直接观察粥样硬化病变本身，并根据病变的回声特性，了解病变的性质、组成，因而在诊断动脉粥样硬化方面较造影更敏感和准确。血管镜在识别粥样病变基础上的血栓形成方面有独特的作用。炎症标志如血C反应蛋白水平增高，血同型半胱氨酸水平增高也被认为有助于诊断。

六、非药物治疗

51.动脉粥样硬化的防治原则是什么？

（1）控制危险因素，预防动脉粥样硬化的发生。

（2）缓解因动脉粥样硬化导致各脏器供血不足的症状，延缓动脉粥样硬化病变的进展。

（3）减少动脉粥样硬化急性事件的发生（如急性冠脉综合征、脑卒中、肾动脉血栓形成等）。

52.动脉粥样硬化的非药物治疗措施主要有哪些？

（1）合理膳食：①控制膳食中的总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2），国人的体重指数一般以20～24为正常范围。②超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过200～300mg）膳食，并限制酒和蔗糖用含糖食物的摄入。③年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇过高的食物，如肥肉、肝、脑、肾、肺、鱿鱼、墨鱼、牡蛎、蟹黄、蛋黄、猪油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品为宜。④已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。⑤提倡清淡饮食，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、水果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。尽量以豆油、菜油、麻油、玉米油、花生油等富含不饱和脂肪酸的油类为食用油。

（2）运动锻炼：运动锻炼时间为每周7d（至少每周5d），每天30min。建议：①所有患者，根据既往体力活动的情况和（或）运动试验来确定风险，指导制订运动锻炼计划；②鼓励所有患者最好每天进行30～60min中等强度的有氧运动，例如快走，同时增加日常生活的运动量，如工间散步、锄地和家务劳动；③鼓励进行两天抵抗性锻炼；④对高危患者（如新近急性冠状动脉综合征、血管重建治疗、心力衰竭等患者），应在医师指导下进行锻炼。

（3）合理安排工作和生活：生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。

（4）戒烟限酒：烟应绝对戒除。适度饮酒虽然可升高HDL水平、减少血小板聚集和CRP的生成，但长期饮酒会引起其他问题，因此不宜提倡。

（5）积极治疗与本病相关的一些疾病：包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。

此外，不少学者认为本病的预防措施应从儿童开始，即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物脂肪的饮食，亦宜避免摄食过量，并鼓励多做户外活动，避免肥胖。

七、药物治疗

53.治疗动脉粥样硬化的药物主要有哪些？

（1）抗血小板药物：通过抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，阻止血栓形成。

（2）溶血栓药和抗凝血药：对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂继而用抗凝血药物治疗。

（3）血管扩张药：应用血管扩张药可以解除血管运动障碍，改善局部缺血表现。

（4）β肾上腺素受体阻滞药：β肾上腺素受体阻滞药主要通过阻断心脏β受体来抑制儿茶酚胺类的心脏兴奋作用。

（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药：包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）和醛固酮阻滞药。

（6）调脂类药物：能够降低过高的血清总胆固醇（TC）或三酰甘油（TG）及升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），以改善血脂状况。

（7）抗氧化剂：能阻断脂质过氧化，减少脂质过氧化物的产生，从而抑制动脉粥样硬化的形成。

（8）中药：经过大量研究发现，柴胡、大黄、泽泻、姜黄、决明子、灵芝、山楂、首乌、人参、冬虫夏草、银杏叶、绞股蓝等均具有较强的降脂作用。

54.抗血小板药物可分为哪几类？

（1）阿司匹林：广泛应用于动脉硬化性心血管疾病的预防和治疗，被誉为是心血管疾病现代治疗的“基石”。其作用机制是通过抑制花生四烯酸代谢，使血小板合成血栓素A 2（TXA 2）减少，抑制血小板激活和聚集。同时还有抗炎、抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护内皮的作用。不良反应主要有恶心、呕吐、消化不良和便秘等胃肠道症状，严重时可出现消化道出血。规范使用阿司匹林应做到：所有有适应证的人群应积极应用阿司匹林；采用最佳剂量与剂型（肠溶片，75～150mg/d）；坚持长期应用。

（2）氯吡格雷：通过抑制二磷酸腺苷（ADP）活化血小板，降低血小板黏附性，延长出血时间，稍降低血液黏稠度，对血液凝固和纤溶活性没有影响。用量为75mg/d，起效快而不良反应少。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞药：通过阻断纤维蛋白原、v WF与血小板GPⅡb/ Ⅲa受体的结合，从而抑制血小板的聚集及其他功能。临床上常用的有静脉制剂阿昔单抗、埃替巴肽、替罗非班等。这类药物主要用于冠心病介入治疗前，埃替巴肽和替罗非班尚可用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高的急性心肌梗死。不良反应主要为出血。口服制剂的疗效差且出血发生率高。

55.溶血栓药和抗凝血药可分为哪几类？代表药物有哪些？

（1）溶血栓药：溶血栓药为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，降解血栓中的成分纤维蛋白，从而溶解血栓。常用的溶血栓药有：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（alteplase，rt-PA）等。

（2）抗凝血药：凝血酶是血液凝固过程中的关键物质，具有很强的诱导血小板聚集和黏附作用，在血栓形成中起重要的核心作用。冠心病患者应用抗凝血药可以抑制血栓形成，防止冠脉事件的发生。常用的抗凝血药包括：凝血酶间接抑制药，如肝素、低分子肝素；凝血酶直接抑制药，如水蛭素、阿加曲班；维生素K拮抗药，如华法林。

56.血管扩张药可分为哪几类？代表药物有哪些？

（1）硝酸酯类：是最常用的抗心肌缺血药，对各种平滑肌均有舒张作用，但对血管平滑肌作用更强。硝酸酯类对心率与心肌收缩力无直接作用，其不良反应多为继发于其舒张血管的作用，常见颜面潮红、血压下降、反射性心率加快和舒张脑血管引起的搏动性头痛。常用的硝酸酯类制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等。

（2）钙通道阻滞药：钙通道阻滞药也是抗改善缺血的基本药物。这类药物通过抑制Ca2+ 经L-型钙通道进入心血管细胞发挥作用；同时还具有扩张冠脉增加供血、负性肌力减少做功从而降低氧耗，防止或减轻心肌缺血再灌注性心律失常，抗血小板聚集，逆转心肌肥厚等。常用于抗心肌缺血的钙通道阻滞药有三类：第一代的代表为二氢吡啶类的硝苯地平、苯烷胺类的维拉帕米与硫氮 酮类的地尔硫 ；第二代有二氢吡啶类的尼卡地平、尼索地平、尼群地平；第三代有氨氯地平等。

57.β肾上腺素受体阻滞药可分为哪几类？代表药物有哪些？

β肾上腺素受体阻滞药的主要作用为减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血状况。由于β受体阻断后，冠脉血管的α受体收缩血管的作用表现出来，而硝酸酯类的扩血管作用可以抵消这一作用，而β肾上腺素受体阻滞药的减慢心率作用又可以对抗硝酸酯类药物引起的反射性心率加快及硝酸酯类作用间歇期的“反跳”性缺血，因此β肾上腺素受体阻滞药常与硝酸酯类合用，互相抵消不利作用，增强抗心肌缺血作用。β肾上腺素受体阻滞药可分为：①非选择性（β1、β2），如普萘洛尔、索他洛尔等；②选择性（β1），如比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔；③α1、β双重阻断，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔。不良反应主要有房室传导阻滞和窦房结功能障碍、支气管痉挛、低血压、低血糖等。

58.目前对肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药的应用作何推荐？

肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）和醛固酮阻滞药。目前推荐：

（1）若无禁忌证，所有左心室射血分数＜40%的患者，所有高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病患者，均应开始并长期应用ACEI。

（2）所有其他患者，可以考虑应用ACEI。

（3）左心室射血分数正常的低危、心血管危险因素控制良好和已经施行了血管重建治疗的患者，可以考虑应用ACEI。

（4）不能耐受ACEI并且有心力衰竭或有心肌梗死伴左心室射血分数＜40%的患者，应用ARB。

（5）其他不能耐受ACEI的患者，可以考虑应用ARB。

（6）有收缩功能障碍心力衰竭的患者，可以考虑联合应用ARB和ACEI。

（7）心肌梗死后，若没有严重肾功能不全（男性肌酐＜2. 5mg/dl、女性肌酐＜2. 0mg/dl）或高钾血症（血清钾＜5. 0mmol/L）、已经在应用ACEI和β受体阻滞药治疗、左心室射血分数＜40%以及有糖尿病或心力衰竭者，应用醛固酮阻滞药。

59.调脂类药物可分为哪几类？代表药物有哪些？

（1）他汀类：主要降低胆固醇，也降低三酰甘油。

他汀类药物为3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-Co A）还原酶抑制药，能与HMG-Co A竞争，与该酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-Co A还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，血胆固醇水平降低。代表药物有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。

（2）贝特类：主要降低三酰甘油，也降低血胆固醇。

贝特类药物主要是通过激活核膜的过氧化物酶体增殖激活受体α（PPARα），调节脂蛋白酯酶的活性，降低血TG和LDL水平，同时增加血HDL和Apo A水平。在非调脂方面，贝特类尚有抗凝血、抗血栓和抗炎性反应等作用。常用的贝特类药物有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。

（3）烟酸类：主要降低三酰甘油，也降低血胆固醇。

烟酸类为B族维生素。主要通过抑制肝脏VLDL的合成与释放，抑制脂肪细胞释放出游离脂肪酸，从而降低血TG、TC和LDL水平，同时还能增高HDL水平，最近认为烟酸还具有降低LP（a）的作用。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。

（4）多不饱和脂肪酸类：主要降低三酰甘油，也降低血胆固醇。

多不饱和脂肪酸类一般根据其不饱和键在脂肪酸链中开始出现的位置不同，分为n-3（或ω-3）型及n-6（或ω-6）型。n-3型多不饱和脂肪酸主要为从鱼油中提取的廿碳五烯酸（EPA）、廿二碳六烯酸（DHA）及α-亚麻酸。n-6型多不饱和脂肪酸主要包括从植物油中提取的亚油酸和γ-亚麻酸等。

60.他汀类药物抗动脉粥样硬化的机制有哪些？

动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致临床事件。在动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗方面，他汀类药物减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物。

许多大规模的临床试验均证实，无论是在冠心病一级预防还是在二级预防中，他汀类均可明显降低心血管事件的发生率和病死率。对不同胆固醇水平的人群，他汀类都能产生良好的益处，在血浆LDL-C水平较低的心血管高危人群中，他汀类治疗同样也能获益。

目前认为，他汀类药物尚有许多调脂以外的多效性作用，归纳起来，主要有以下几点：

（1）改善血管内皮功能：他汀类药物能改善一氧化氮合酶（eNOS）mRNA的稳定性及增加内皮合成NO。同时还可减少内皮细胞摄取ox-LDL。

（2）抗炎和稳定斑块作用：他汀类药物可显著降低血清CRP，影响白细胞的黏附性，降低黏附因子和细胞因子水平，降低IL-6水平，显著下调体内MMPs的表达，并通过降低巨噬细胞的活性稳定斑块，降低斑块中T淋巴细胞的活性，干扰TNF-α的转录途径，并下调其在斑块中的含量。

（3）抗氧化作用：他汀类药物可有效提高抗氧化物超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的含量，同时降低过氧化产物丙二醛（MDA）的含量，具有明显的抗氧化应激作用。

（4）抑制血管平滑肌细胞的增殖及促进其凋亡。

（5）抑制血小板的聚集和提高纤溶活性，防止血栓形成。

61.他汀类药物抗动脉粥样硬化的循证医学证据主要有哪些？

自1994年以来，有5个里程碑意义的大规模临床试验结果相继发表，证明了他汀类药物降低血浆胆固醇水平对4类人群都能产生明显的临床益处。①西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）对无冠心病的高胆固醇血症患者的作用；②空军/得州冠状动脉粥样硬化研究（AFCAPS/TexCAPS）对无冠心病而血浆胆固醇水平正常或轻度升高者的作用；③北欧辛伐他汀生存研究（4S）对合并高胆固醇血症的冠心病患者的作用；④冠心病事件复发研究（CARE）和普伐他汀对冠心病的长期干预（LIPID）对血脂正常的冠心病患者的作用。

此后在不同患者人群中进行的一系列大型临床研究均表明：他汀类药物有独立于降脂作用之外的抗动脉粥样硬化作用。HPS研究中，有超过一半的受试者LDL水平不高，但所有LDL水平组的患者均可获益。ASCOT-LLA研究证实，高血压组血脂水平中等的高危人群中，阿托伐他汀组临床事件显著减少，获益可能源于他汀降脂以外的效应。PRINCE研究结果表明：一级预防队列中试验组与对照组相比可减少CRP中位数水平达16.9%（＜0. 001）。其基线LDL-C水平与CRP水平无关，再次展示了他汀类独立于降脂的抗炎效应。MIRACLE试验显示，在LDL-C中位数＜125mg/dl的患者，治疗16周后与安慰剂组相比，阿托伐他汀显著降低CRP达34%（＜0. 01），血清淀粉样蛋白A（SAA）达13%（= 0. 0006）。ASAP研究显示，阿托伐他汀逆转了颈动脉IMT。REVERSAL研究显示，阿托伐他汀可阻断斑块进展，其原因可能在于阿托伐他汀可更强降低CRP。2008年公布的瑞舒伐他汀预防C反应蛋白升高的男性和女性血管事件（JUPITER）是一项大规模的多中心、双盲、安慰剂对照的随机临床试验，共入选17802例高敏C反应蛋白（hsCRP）＞2. 0mg/L、LDL-C＜130mg/dl （3. 4mmol/L）的“健康人”，观察瑞舒伐他汀20mg/d对长期心血管转归的影响。瑞舒伐他汀组治疗12个月时LDL-C水平从108mg/dl降至55mg/dl（- 50%），hsCRP从基线时的4. 2mg/L降至2. 2mg/L（- 37%），并一直持续至试验结束。至1. 9年随访时，瑞舒伐他汀组复合终点（非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定性心绞痛住院、血运重建和心血管死亡）较安慰剂组降低44%，研究提前终止，再次显示了他汀类显著的抗动脉粥样硬化作用。

62.何时开始调脂治疗？

血脂增高的病人，经过饮食调节和体力锻炼后，仍高于正常，TC＞5. 20mmol/L（200mg/ dl），LDL-C＞3. 12mmol/L（120mg/dl），TG＞1. 7mmol/L（150mg/dl）者，须用调脂药物治疗。HDL-C＜1mmol/L（40mg/dl）为异常低下，可作为已有心血管疾病的患者及虽无心血管疾病的临床表现但已属高危患者的治疗指标。戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，以及少量饮低度酒可以升高HDL-C。我国推荐的血脂异常开始治疗的标准及目标见表1-1。

表1-1　开始调脂治疗的标准值及治疗目标值（mg/dl）

63.抗氧化剂的代表药物是什么？它有哪些作用？

抗氧化剂的代表药物是普罗布考（probucol，丙丁酚），化学名4，4′-[（1-甲基亚乙基）二双] 2，6-二（1，1-二甲基乙基）苯酚。普罗布考是一种抗氧化血脂调节药并具有抗动脉粥样硬化作用。本品有显著的抗氧化作用，能抑制泡沫细胞的形成，延缓动脉粥样硬化斑块的形成，消退已形成的动脉粥样硬化斑块。其降脂作用是通过降低胆固醇合成与促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，还改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，使血高密度脂蛋白胆固醇减低。本品对血三酰甘油的影响小。常用剂量为0. 5g，2/d，主要副作用为胃肠道反应，偶有嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、血小板减少及引起Q-T间期延长等。

64.抗动脉粥样硬化的药物治疗有哪些新进展？

（1）新近研究发现，钙拮抗药除用于抗高血压、抗心律失常和抗心绞痛外，还具有抑制脂质过氧化、抗血小板聚集、抑制VSMC增殖、抑制白细胞与血管内皮的黏附等作用。其中最有代表性的药物是苯磺酸氨氯地平。PREVENT研究中，采用二维超声技术，观察苯磺酸氨氯地平与安慰剂治疗冠心病患者的颈总动脉内膜中层厚度（CCA-IMT）变化，发现苯磺酸氨氯地平组颈动脉CCA-IMT平均减少0. 013mm，安慰剂组平均增加0. 033mm，两组之间差异显著（= 0. 007）。在CAMELOT/NORMALISE研究中，苯磺酸氨氯地平组未见粥样斑块体积有统计学意义的增加，与安慰剂组粥样斑块体积明显增加之间有显著性差异。NORMALISE研究的亚组分析进一步显示，整个治疗过程中收缩压严格控制在120mm Hg以下的患者，冠状动脉粥样斑块体积发生显著性消退（- 4. 6±2. 6mm3，＜0. 001）。

（2）RAS（肾素-血管紧张素系统）抑制剂具有抗动脉粥样硬化作用：已经证实，RAS系统在动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用，AngⅡ可通过脂质代谢、促炎症作用、SMC增生、促凝作用等多种机制诱发动脉粥样硬化。因而阻滞RAS系统成为防治动脉粥样硬化的重要靶点。ACEI抗动脉粥样硬化的作用机制包括降低血压；减少VSMC增生、迁移，促进细胞凋亡，保护内弹力板；减少炎性细胞浸润，稳定脂质斑块；改善内皮功能，稳定纤溶系统。ARB通过两种途径发挥抗动脉粥样硬化炎症的作用：一是通过阻断血管紧张素系统，发挥抗氧化应激、抗高血压、抗细胞增殖和细胞炎症作用；二是通过增强胰岛素敏感性，干预动脉粥样硬化形成。Val-MARC研究结果显示，ARB类药物缬沙坦在降压的同时还可以降低高敏C反应蛋白（hsCRP）水平，且这种作用不依赖于血压的降低。

八、其他治疗

65.动脉粥样硬化的其他治疗措施有哪些？

（1）介入治疗：冠心病的介入治疗是采用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法。它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA，1997年），其后还发展了冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又开发了冠状动脉内支架置入术。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段。

（2）外科手术治疗：包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通或旁路移植等外科手术。冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠心病治疗中重要和基本手段之一，通常选取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料，一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，另一端吻合在主动脉或其他动脉如胸廓内动脉等，引主动脉或其他动脉的血流以改善缺血心肌的血流供应。近年来发展的不停跳、非体外循环搭桥技术（OPCAB）及微创CAGB技术，具有并发症少、患者恢复快、住院费用低等优点，正成为冠心病外科治疗的重要方法。

（3）基因治疗：随着医学与生物工程技术的不断发展，基因治疗在心血管领域也有所应用。如家族性高胆固醇血症是由于低密度脂蛋白受体（LDL-R）基因异常，导致LDL-R异常或缺失LDL在血管壁中存积，加速动脉粥样硬化的形成。而有临床试验针对这类患者用含有LDL受体基因的反转录病毒转染自体肝细胞，然后输回患者体内，在接受治疗的5例患者中，有3例血浆LDL水平减低3%～6%。

九、风险评估与预防

66.哪些人群需要进行动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估？

（1）中年吸烟者，有一种或多种心血管危险因素如高血压。

（2）有早发心血管病家族史或重要心血管危险因素（如高血脂、肥胖、不健康膳食）。

（3）已提示有心血管病症状者。

67.医生应如何对上述人群进行风险评估？

医生应对重点人群进行以下检查，根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病评估发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险。

（1）过去史：心血管病早发家族史、疾病史、吸烟、运动及饮食习惯。

（2）体检：血压、心率、足背动脉、心肺听诊、身高、体重、腰围、BMI。

（3）实验室检验：尿糖、尿蛋白、空腹血糖、血脂、肌酐、同型半胱氨酸。

（4）心电图，有胸痛时做运动心电图。

（5）年轻或严重高血压者检查心电图、超声心动图。

（6）早发心血管疾病或早发家族史者检查hsCRP、脂蛋白、纤维蛋白原。

68.如何进行国人发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险评估？

根据世界卫生组织的推荐，图1-4适用于评估中国人发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险，评估结果分为＜10%、10%～20%、20%～30%、30%～40%、≥40%。

图1-4　国人10年心血管事件风险评估图

69.评估心血管事件10年风险有何意义？

根据图1-4，心血管事件10年风险可分为＜10%、10%～20%、20%～30%、≥30%。

（1）心血管事件10年风险＜10%：属本类者风险低，但并不意味着没有风险。建议采取稳妥的管理方式，重点是生活方式的干预。

（2）心血管事件10年风险10%～20%：属本类者有中度发生致死性或非致死性心血管事件的风险。建议每6～12个月监测一次风险状况。

（3）心血管事件10年风险20%～30%：属本类者发生致死性或非致死性心血管事件的风险高。应每隔3～6个月监测一次风险状况。

（4）心血管事件10年风险≥30%：属本类者发生致死性或非致死性心血管事件的风险很高。应每隔3～6个月监测一次风险状况。

70.高危人群应着重从哪些方面进行动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防？

（1）戒烟限酒；

（2）选择健康食品；

（3）积极进行身体活动锻炼；

（4）降低体重指数、腰臀比和腰围；

（5）降低血压；

（6）降低TC和LDL-C；

（7）控制血糖；

（8）必要时进行抗血小板治疗。

71.如何进行饮食、运动和减肥方面的一级预防？

应鼓励所有人减少总脂肪和饱和脂肪的摄入量。总脂肪摄入量应降至总热量的30%左右，饱和脂肪摄入量应降至总热量的10%以下；应尽量减少甚至停止反式脂肪酸的摄入，多数膳食脂肪应为多不饱和脂肪酸（占总热量的10%）或单不饱和脂肪酸（占总热量的10%～15%）。

应鼓励所有人日常盐的摄入量减少1/3以上，如有可能，应限制在每日＜5g或＜90mmol。

应鼓励所有人员每日至少食用400g水果蔬菜以及全谷食品和豆类食品。

应鼓励所有人每天至少进行中度身体活动（如快步走）30min，可利用闲暇时间和通过日常工作以及与工作相关的体力活动进行。

应鼓励所有超重或肥胖者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重。

72.如何根据血压水平和心血管事件10年风险评估结果进行降压的一级预防？

所有血压在160/100mm Hg以上或较低程度的血压升高伴靶器官损伤者应接受药物治疗，并向其提供专门的生活方式建议，以降低血压和心血管病风险。

所有血压低于160/100mm Hg或无靶器官损伤者根据心血管风险进行以下管理。

（1）心血管事件10年风险＜10%：血压持续≥140/90mm Hg者，应继续实施生活方式干预以降低血压，并根据临床情况每2～5年评估一次血压和总的心血管风险。

（2）心血管事件10年风险10%～20%：血压持续≥140/90mm Hg者，应继续实施生活方式干预策略以降低血压，并根据临床情况每年评估一次血压和总的心血管风险。

（3）心血管事件10年风险20%～30%：血压持续≥140/90mm Hg又未能在专业人员的指导下通过生活方式策略在4～6个月降低血压者，可考虑给予下列药物之一以降低血压和心血管病风险：噻嗪类利尿药、ACEI、钙通道阻滞药、β受体阻滞药。推荐以小剂量噻嗪类利尿药、ACEI或钙通道阻滞药作为一线治疗药物。

（4）心血管事件10年风险≥30%：血压持续≥130/80mm Hg者，应给予下列药物之一以降低血压和心血管病风险：噻嗪类利尿药、ACEI、钙通道阻滞药、β受体阻滞药。推荐以小剂量噻嗪类利尿药、ACEI或钙通道阻滞药作为一线治疗药物。

73.如何根据心血管事件10年风险评估结果进行调脂的一级预防？

所有总胆固醇≥8mmol/L（320mg/dl）者，摄入低脂膳食并服用他汀类药物以降低心血管病的风险。

其他人须根据以下心血管风险进行管理。

（1）心血管事件10年风险＜10%：建议坚持摄入低脂膳食。

（2）心血管事件10年风险10%～20%：建议坚持摄入低脂膳食。

（3）心血管事件10年风险20%～30%：年龄在40岁以上的成人，如采用低脂膳食后仍有持续的高血清胆固醇（＞5. 0mmol/L）和（或）LDL-C＞3. 0mmol/L，则应给予他汀类药物。

（4）心血管事件10年风险≥30%：建议属于本类风险者摄入低脂膳食并服用他汀类药物。血清胆固醇应降至5. 0mmol/L以下（LDL-C＜3. 0mmol/L），或减少25%及更多（LDL-C降低30%）。

74.如何根据心血管事件10年风险评估结果进行抗血小板治疗的一级预防？

（1）心血管事件10年风险＜10%：对于本类风险者来说，阿司匹林治疗的危害超过了所能产生的效益。阿司匹林不应给予这一低风险人群。

（2）心血管事件10年风险10%～20%：对于本类风险者来说，阿司匹林治疗的效益可能会被由此导致的危害所抵消。不应给予阿司匹林。

（3）心血管事件10年风险20%～30%：对于本类心血管风险者来说，阿司匹林治疗的利弊尚不清楚。阿司匹林可能不应给予属本类风险的患者。

（4）心血管事件10年风险≥30%：属于本类风险者应给予小剂量阿司匹林。

（廖　华　郭小梅）

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