抗心律失常药物

第二十三章　抗心律失常药物

Ⅰ　本章考试大纲

Ⅱ　考试大纲精解

一、心律失常的电生理学基础

1.心律失常的发生的电生理机制：①冲动形成异常（自律性增高、后除极与触发活动）；②冲动传导异常（单向传导障碍和折返激动）。

2.抗心律失常药的作用机制：①降低自律性；②减少后除极与触发活动；③改变膜反应性及传导性而消除折返；④改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP）而减少折返。

二、常用抗心律失常药物

（一）Ⅰ类——钠通道阻滞药

1.ⅠA类：适度阻滞钠通道，降低0相上升速率，减慢传导，降低自律性，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用，延长ERP，具膜稳定作用。

（1）奎尼丁

【药理作用】降低自律性：可减慢Na+内流，使动作电位4相去极化速度减慢，自律性降低。抑制心房异位起搏点，对正常窦房结影响较小。①减慢传导：抑制0相Na+内流，降低0期去极化速度和幅度，减慢传导。②延长ERP：减慢3相K+外流和2相Ca2+离子内流，延长APD和ERP，其中ERP延长更明显，有利于消除折返。③其他：阻断α受体和抗胆碱作用，使外周血管扩张，血压下降而反射性兴奋交感神经。

【临床应用】广谱，用于心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速的治疗。对于伴有心衰的患者，应先用强心苷治疗。一般在其他药物治疗无效时才使用。

【不良反应】

①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，常使病人不能继续用药。

②金鸡纳反应：久用可引起耳鸣、恶心、呕吐、听力减退、视力模糊、精神失常等。

③低血压：阻断α受体，使血管扩张，血压下降，在静脉给药或心功能不全时更易发生。

④血管栓塞：心房有微血栓形成的心房纤颤病人，用药后心房收缩力增强，可能使附壁血栓脱落，引起重要器官栓塞致死。

⑤心动过缓或停搏：对原有窦房结功能低下或房室传导阻滞者可出现。

（2）普鲁卡因胺：与奎尼丁相似但较弱，抑制4相和0相Na+内流，降低自律性，减慢传导和延长ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。抗胆碱作用及抑制心肌收缩力作用均较奎尼丁弱，临床主要用于室性心律失常。无α受体阻断和抗胆碱作用。

2.ⅠB类：轻度阻滞钠通道，轻度降低0相上升速率，抑制4相Na+内流，降低自律性；促进K+外流，相对延长ERP；膜稳定或局麻作用。代表药物利多卡因。

（1）利多卡因

【药理作用】

①降低自律性；②缩短ADP，相对延长ERP；③改变病变区传导速度。

【临床应用】主要用于治疗室性心律失常，特别是对急性心梗引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。

【不良反应】嗜睡、眩晕、头痛、共济失调、肌震颤、惊厥等。静注过快或剂量过大可引起低血压、传导阻滞及心动过速。对原有传导障碍或心动过缓、心衰或肝功能障碍者应减少用量及滴注速度。

（2）苯妥英钠：药理作用与利多卡因相似，促进K+外流，增加最大舒张电位，降低浦肯野纤维自律性；缩短APD及ERP，相对延长ERP；能与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动，是治疗强心苷中毒所引起的快速型心律失常的首选药。适用于室性心律失常。

3.ⅠC类：明显阻滞钠通道，能较强降低0相上升最大速率而减慢传导速度，主要影响希-浦系统；也抑制4相Na+内流而降低自律性；对复极过程影响很少。代表药物普罗帕酮（心律平、丙苯酮）。

【药理作用】明显抑制Na+内流，降低浦肯野纤维和心肌细胞的0相除极速度和幅度，减慢传导；适度延长APD和ERP；提高心肌细胞阈电位，降低自律性，还有较弱的β受体阻滞作用和钙通道阻滞作用。

【临床应用】适用于防治室性、室上性期前收缩和心动过速。

【不良反应】口干、舌唇麻木、头晕、胃肠功能紊乱、低血压、房室传导阻滞和心功能不全。严重心、肾功能不全，传导阻滞者禁用。

（二）Ⅱ类——β受体阻断药

代表药物：普萘洛尔（心得安）

【药理作用】①降低自律性：阻断心脏β1受体，降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性，在运动及情绪激动时作用明显。也能降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度而防止触发活动。②延长ERP：治疗浓度缩短浦肯野纤维APD和ERP，相对延长ERP；高浓度则绝对延长ERP。对房室结ERP有明显的延长作用，这和减慢传导作用一起，是其抗室上性心律失常的作用基础。③减慢传导速度：其阻断β受体的浓度并不影响传导速度。当超过此浓度，则有膜稳定作用，能明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度。

【临床应用】主要用于室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。

【不良反应】可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。产生低血压、精神压抑、记忆力减退。长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响。高脂血症、糖尿病患者应慎用。突然停药可产生反跳现象，使冠心病病人发生心绞痛加重或心肌梗死。

（三）Ⅲ类——延长动作电位时程药

代表药物：胺碘酮

【药理作用】①降低自律性：主要降低窦房结和浦肯野纤维的自律性，可能与其阻滞钠和钙通道及拮抗β受体有关。②减慢传导速度：减慢浦肯野纤维和房室结的传导速度，也与阻滞钠、钙通道有关。略能减慢心室内传导，对心房肌的传导速度少有影响。③延长ERP：长期口服数周后，心房肌、心室肌和浦肯野纤维的APD、ERP都显著延长，这一作用比其他类抗心律失常药为强，与阻滞钾通道及失活态钠通道有关。

【临床应用】广谱，可用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。对反复发作，常规药物无效的顽固性心动过速也较有效。因具有减少心肌耗氧作用，故也适用于冠心病并发的心律失常。

【不良反应】常见心动过缓，恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。长期服用可引起甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀。严重不良反应为致死性肺毒性和肝毒性。禁用于房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征者，对窦房结功能低下者慎用。

（四）Ⅳ类——钙通道阻滞药

1.维拉帕米（异搏定）

【药理作用】阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流，主要影响窦房结和房室结等慢反应细胞。抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导减慢，ERP延长。

【临床应用】对阵发性室上性心动过速，特别是对房室交界区折返所致的心动过速效果好。对心房颤动和扑动能减少心室率，并可使部分病人转为窦性节律。对兼患冠心病、高血压的心律失常病人尤为适用。

【不良反应】口服安全，可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等。静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。禁用于心力衰竭、房室传导阻滞、心源性休克及低血压患者。

2.地尔硫　：是具有抗心绞痛、抗高血压、抗心律失常作用的钙拮抗药。其对心肌的电生理作用与维拉帕米相似，对房室传导有明显抑制作用，延长其ERP，口服起效较快，可用于阵发性室上性心动过速。对心房颤动可使心室频率减少。

（五）其他类——腺苷

内源性嘌呤核苷酸，在心房、窦房结通过与腺苷受体结合而激活G蛋白偶联的K+通道，抑制窦房结传导，降低自律性。腺苷也抑制房室传导，延长房室结ERP，与其促进K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+内流有关。临床用于阵发性室上性心动过速。不宜用于支气管哮喘及阻塞性肺病患者。

Ⅲ　全真练习

一、A型题（最佳选择题）

1.能引起金鸡纳反应的药物是（　）

A.奎尼丁

B.苯妥英钠

C.利多卡因

D.胺碘酮

E.普罗帕酮

2.治疗窦性心动过速的首选药是（　）

A.奎尼丁

B.心得安

C.美西律

D.苯妥英钠

E.胺碘酮

3.属于适度阻滞钠通道的药物是（　）

A.利多卡因

B.普鲁卡因胺

C.普罗帕酮

D.胺碘酮

E.维拉帕米

4.属于选择性延长动作电位时程药的是（　）

A.普鲁卡因胺

B.普萘洛尔

C.普罗帕酮

D.胺碘酮

E.苯妥英钠

5.治疗窦性心动过缓的首选药是（　）

A.肾上腺素

B.去甲肾上腺素

C.异丙肾上腺素

D.多巴胺

E.阿托品

6.久用可引起系统性红斑狼疮样综合征的是（　）

A.胺碘酮

B.普鲁卡因胺

C.普萘洛尔

D.奎尼丁

E.氟卡尼

7.关于奎尼丁的电生理特点叙述正确的是（　）A.抑制0相除极，减慢传导，延长有效不应期

B.加快0相除极，加快传导，延长有效不应期

C.抑制0相除极，减慢传导，缩短有效不应期

D.加快0相除极，减慢传导，延长有效不应期

E.抑制0相除极，对传导和有效不应期无影响

8.下列药物可使奎尼丁血药浓度降低的是（　）

A.普鲁卡因胺

B.苯巴比妥

C.普萘洛尔

D.维拉帕米

E.以上都不是

9.强心苷中毒引起的快速性心律失常的首选药是（　）

A.奎尼丁

B.胺碘酮

C.普萘洛尔

D.苯妥英钠

E.普罗帕酮

10.具有明显促进K+外流的抗心律失常药是（　）

A.利多卡因

B.维拉帕米

C.胺碘酮

D.普萘洛尔

E.氟卡尼

11.具有明显阻滞钠通道的药物是（　）

A.奎尼丁

B.普鲁卡因胺

C.苯妥英钠

D.利多卡因

E.恩卡尼

12.具有抗胆碱作用和阻滞α受体的药物是（　）

A.利多卡因

B.奎尼丁

C.胺碘酮

D.普萘洛尔

E.普罗帕酮

13.首关效应显著，不宜口服的药物是（　）

A.利多卡因

B.奎尼丁

C.普鲁卡因胺

D.苯妥英钠

E.胺碘酮

14.急性心肌梗死所导致的室性心律失常宜首选的药物是（　）

A.奎尼丁

B.胺碘酮

C.普萘洛尔

D.利多卡因

E.维拉帕米

15.关于利多卡因药理作用的叙述错误的是（　）

A.明显阻滞钠通道

B.轻度阻滞钠通道

C.促进钾外流

D.直接作用于心脏

E.缩短APD，相对延长ERP

16.能阻滞Na+、K+、Ca2+通道的药物是（　）

A.普罗帕酮

B.利多卡因

C.普鲁卡因胺

D.普萘洛尔

E.奎尼丁

17.奎尼丁合用强心苷治疗心房纤颤的目的是（　）

A.拮抗奎尼丁引起的血管扩张

B.对抗奎尼丁引起的心脏抑制

C.降低心室率

D.增强奎尼丁的抗心律失常作用

E.提高奎尼丁的血药浓度

18.治疗心室纤颤可选用（　）

A.奎尼丁

B.维拉帕米

C.利多卡因

D.普萘洛尔

E.美西律

19.利多卡因用来治疗心律失常宜采用的给药方法是（　）

A.舌下含服

B.肌肉注射

C.直肠给药

D.口服

E.静脉给药

20.奎尼丁晕厥发生时应立即给予（　）

A.去甲肾上腺素

B.阿托品

C.地高辛

D.胺碘酮

E.普萘洛尔

21.通过与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶治疗强心苷中毒引起的心律失常的药物是（　）

A.苯妥英钠

B.维拉帕米

C.普萘洛尔

D.普罗帕酮

E.胺碘酮

22.丙吡胺属于（　）

A.ⅠA类抗心律失常药物

B.ⅠB类抗心律失常药物

C.ⅠC类抗心律失常药物

D.Ⅱ类抗心律失常药物

E.Ⅲ类抗心律失常药物

23.属于ⅠC的抗心律失常药是（　）

A.奎尼丁

B.苯妥英钠

C.胺碘酮

D.普萘洛尔

E.普罗帕酮

24.胺碘酮属于（　）

A.ⅠA类抗心律失常药物

B.ⅠB类抗心律失常药物

C.ⅠC类抗心律失常药物

D.Ⅱ类抗心律失常药物

E.Ⅲ类抗心律失常药物

25.能选择性延长复极过程的强效β受体阻断药是（　）

A.普萘洛尔

B.索他洛尔

C.地尔硫

D.奎尼丁

E.利多卡因

26.下列关于维拉帕米的叙述错误的是（　）

A.选择性阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流

B.抑制4相去极化，自律性降低

C.降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢

D.对阵发性室上性心动过速的急性发作首选治疗

E.口服安全，首过清除不明显

27.地尔硫最严重的不良反应是（　）

A.外周水肿

B.低血压

C.房室传导阻滞

D.胃肠道反应

E.肝功能损害

28.起着抑制性神经递质作用，具有神经保护作用的抗心律失常药是（　）

A.胺碘酮

B.普萘洛尔

C.溴苄铵

D.腺苷

E.恩卡尼

29.不良反应较多，应慎用的广谱抗心律失常药是（　）

A.美西律

B.奎尼丁

C.普鲁卡因胺

D.利多卡因

E.维拉帕米

30.易发生白细胞减少和红斑性狼疮综合征等过敏反应的抗心律失常药是（　）

A.普鲁卡因胺

B.维拉帕米

C.利多卡因

D.普罗帕酮

E.普萘洛尔

二、B型题（配伍选择题）

[1～10]

A.利多卡因

B.苯妥英钠

C.胺碘酮

D.普鲁卡因胺

E.维拉帕米

1.阵发性室上性心动过速首选的药物是（　）

2.可引起红斑性狼疮综合征等不良反应的药物是（　）

3.急性心肌梗死后室性期前收缩首选的药物是（　）

4.具有抗癫痫作用的抗心律失常的药物是（　）

5.长期应用可引起甲状腺功能障碍的抗心律失常的药物是（　）

6.治疗强心苷中毒引起的室上性心律失常首选的药物是（　）

7.能引起肺纤维化的药物是（　）

8.消除快，需静脉滴注维持血药浓度的药物是（　）

9.消除慢，停药后疗效可维持6周的药物是（　）

10.首过清除明显，口服剂量比静脉注射大8～10倍的药物是（　）

[11～13]

A.轻度阻滞Na+内流，促进K+外流

B.抑制Ca2+内流

C.适度阻滞钠通道

D.重度阻滞钠通道

E.促进Na+、Ca2+内流

11.利多卡因抗室性心律失常作用是由于（　）

12.地尔硫治疗心律失常是由于（　）

13.奎尼丁治疗室性心律失常是由于（　）

[14～18]

A.奎尼丁

B.利多卡因

C.普萘洛尔

D.胺碘酮

E.维拉帕米

14.适度阻滞钠通道的抗心律失常的药物是（　）

15.轻度阻滞钠通道的抗心律失常的药物是（　）

16.延长动作电位时程的抗心律失常的药物是（　）

17.通过阻断β受体发挥抗心律失常的药物是（　）

18.通过阻断钙通道发挥抗心律失常的药物是（　）

[19～22]

A.奎尼丁

B.维拉帕米

C.苯妥英钠

D.利多卡因

E.阿托品

19.轻度房室传导阻滞可选用（　）

20.心房纤颤宜选用（　）

21.心肌梗死并发室性心动过速宜选用（　）

22.阵发性室上性心动过速最好的药物是（　）

[23～25]

A.奎尼丁

B.利多卡因

C.二氮嗪

D.呋塞米

E.胺碘酮

23.缩短APD和ERP的药物是（　）

24.适度延长APD和ERP的药物是（　）

25.显著延长APD和ERP的药物是（　）

三、X型题（多项选择题）

1.关于奎尼丁的叙述正确的是（　）

A.适度阻滞心肌细胞膜上的钠通道

B.兼有α、M受体阻断作用

C.心肌中药物浓度为血浓度的10倍

D.为广谱抗心律失常药

E.为奎宁的右旋体

2.奎尼丁的禁忌证包括（　）

A.严重低血压

B.心力衰竭

C.严重房室传导阻滞

D.高血钾患者

E.强心苷中毒

3.关于普萘洛尔的叙述正确的是（　）

A.降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性

B.减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度

C.缩短房室结ERP

D.较低浓度就有膜稳定作用

E.窦性心动过速首选

4.下列关于苯妥英钠的叙述正确的是（　）

A.降低浦肯野纤维自律性

B.能抑制强心苷中毒时迟后除极所致的触发活动

C.是治疗强心苷中毒引起的快速性心律失常首选药

D.静脉注射速度过快可引起心律失常

E.窦性心动过缓患者禁用

5.对普鲁卡因胺的叙述正确的是（　）

A.对房性心律失常作用与奎尼丁相似但较弱

B.能降低浦肯野纤维的自律性

C.减慢传导速度

D.延长有效不应期

E.较强的抗α受体和抗胆碱作用

6.关于胺碘酮的叙述正确的是（　）

A.是窄谱抗心律失常药

B.能阻滞Na+通道

C.能阻滞K+通道

D.对Ca2+通道无影响

E.能阻断α和β受体

7.维拉帕米可用于治疗（　）

A.心绞痛

B.严重心衰

C.高血压

D.室上性心动过速

E.心房纤颤

8.关于药物取消折返的机制，下列说法中正确的是（　）

A.减弱膜反应性，使单向变成双向传导阻滞

B.减弱膜反应性，取消单向传导阻滞

C.绝对延长ERP

D.相对延长ERP

E.促使邻近细胞ERP的不均一

9.下列抗心律失常药不良反应中叙述正确的是（　）

A.丙吡胺可致口干、便秘及尿潴留

B.利多卡因可引起药热、粒细胞减少

C.普鲁卡因胺可引起红斑狼疮综合征

D.普罗帕酮可减弱心肌收缩力，诱导急性左心衰竭或心源性休克

E.胺碘酮可引起间质性肺炎、肺泡纤维化

10.对普罗帕酮的叙述正确的是（　）

A.明显抑制心肌收缩力，扩张外周血管

B.明显减慢传导速度

C.可阻断β受体及L型钙通道

D.缩短APD，延长ERP

E.重度阻滞心肌细胞膜上的钠通道

11.普罗帕酮的禁忌证包括（　）

A.室性心律失常

B.严重房室传导阻滞

C.窦房功能障碍者

D.双束支传导阻滞

E.室性期前收缩

12.关于胺碘酮的叙述正确的是（　）

A.化学结构类似甲状腺素

B.能阻滞钾、钠、钙通道，明显抑制复极过程，延长APD和ERP

C.非竞争性地阻断α、β受体及阻断T3、T4与受体结合

D.属广谱抗心律失常药

E.可扩张冠脉及降低外周阻力

13.下列关于普萘洛尔的叙述正确的是（　）

A.通过阻断β受体发挥抗心律失常作用

B.具有膜稳定作用

C.具有内在拟交感活性

D.对一般室性心律失常有效

E.支气管哮喘患者禁用

14.抗心律失常药的作用机制是（　）

A.降低自律性

B.降低心肌耗氧量

C.改变膜反应性

D.减少后除极和触发活动

E.改变ERP和APD而减少折返

15.奎尼丁引起的金鸡纳反应表现为（　）

A.耳鸣

B.恶心、呕吐

C.头痛

D.血压上升

E.视力下降

16.利多卡因对哪些心律失常有效（　）

A.室颤

B.室早

C.室性心动过速

D.强心苷引起的室性心律失常

E.手术后发生的室性心律失常

17.属于Ⅰ类抗心律失常的药物是（　）

A.奎尼丁

B.普鲁卡因胺

C.普萘洛尔

D.维拉帕米

E.利多卡因

18.属于适度阻滞心肌细胞钠通道的药物有（　）

A.利多卡因

B.奎尼丁

C.普鲁卡因胺

D.普罗帕酮

E.胺碘酮

19.抗心律失常药分为（　）

A.钠通道阻滞药

B.N胆碱受体阻断药

C.β受体阻断药

D.延长动作电位时程药

E.钙通道阻滞药

20.广谱抗心律失常药包括（　）

A.胺碘酮

B.奎尼丁

C.苯妥英钠

D.普鲁卡因胺

E.利多卡因

21.胺碘酮可用于治疗（　）

A.心房纤颤

B.反复发作的室上性心动过速

C.顽固性室性心律失常

D.慢性心功能不全

E.预激综合征伴室上性心动过速

22.可用于治疗心房纤颤的药物（　）

A.利多卡因

B.奎尼丁

C.苯妥英钠

D.胺碘酮

E.普萘洛尔

23.妥卡尼的药理作用特点是（　）

A.为利多卡因的衍生物

B.口服有效

C.用于各种室性心律失常

D.不良反应发生率与血药浓度成正相关

E.可引起系统性红斑狼疮样综合征

24.兼有抗胆碱作用的抗心律失常药有（　）

A.苯妥英钠

B.奎尼丁

C.普鲁卡因胺

D.利多卡因

E.美西律

25.肝药酶诱导剂苯巴比妥可加速其代谢，明显减弱其作用的药物是（　）

A.普鲁卡因胺

B.利多卡因

C.苯妥英钠

D.普萘洛尔

E.奎尼丁

26.心律失常伴有严重房室传导阻滞、心力衰竭或低血压患者禁用的药物是（　）

A.美西律

B.利多卡因

C.苯妥英钠

D.丙吡胺

E.奎尼丁

27.属于钙通道阻滞药的为（　）

A.地尔硫

B.腺苷

C.胺碘酮

D.苄普地尔

E.维拉帕米

28.腺苷的特点有（　）

A.为体内的重要活性成分

B.通过激活腺苷受体发挥作用

C.促进K+外流，降低自律性

D.可抑制谷氨酸的释放

E.具有神经保护功能

Ⅳ　答案与解析

一、A型题

1.A　2.B　3.B　4.D　5.E　6.B　7.A　8.B　9.D　10.A

11.E　12.B　13.A　14.D　15.A　16.E　17.C　18.C　19.E　20.B

21.A　22.A　23.E　24.E　25.B　26.E　27.C　28.D　29.B　30.A

解析：20.奎尼丁使用后，偶尔会突然出现阵发性心动过速，甚至发生室颤而死亡，发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，称为“奎尼丁晕厥”。可能由于心室出现弥漫性传导阻滞和复极不均一所致。应立即人工呼吸，胸外按压及应用异丙肾上腺素或阿托品等药物治疗。

二、B型题

1.E　2.D　3.A　4.B　5.C　6.B　7.C　8.A　9.C　10.E

11.A　12.B　13.C　14.A　15.B　16.D　17.C　18.E　19.E　20.A

21.D　22.B　23.B　24.A　25.E

三、X型题

1.ABCDE　2.ABCDE　3.ABE　4.ABCDE　5.ABCD　6.BCE

7.ACDE　8.ACD　9.ACDE　10.BCE　11.BCD　12.ABCDE

13.ABE　14.ACDE　15.ABCE　16.ABCDE17.ABE　18.BC

19.ACDE　20.ABD　21.ABCE　22.BDE　23.ABCD　24.BC

25.CDE　26.DE　27.ADE　28.ABCDE