心衰病人口服地高辛会乏力吗

第二十四章　抗心力衰竭药

Ⅰ　本章考试大纲

Ⅱ　考试大纲精解

一、强心苷类——地高辛（代表药）

【药动学】根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如下特点：①从口服制剂到注射剂应用；②从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄；③从长效到短效；④洋地黄毒苷生物利用度较高（90%～100%），有肠肝循环故作用持久；⑤地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。

【药理作用】

（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）：具有直接加强心肌收缩力作用，表现为心肌收缩时张力的提高和心肌缩短速率的提高。在加强心肌收缩力的同时，使心衰患者心输出量增加和心肌耗氧量减少，但正常人则使心肌耗氧量增加而心输出量不变。

（2）负性频率作用：强心苷具有增强迷走神经活性，降低交感神经活性的作用。

（3）对电生理特性的影响：①传导性；②自律性；③ERP。

（4）对心电图的影响：治疗量强心苷对心肌电生理的影响反映在心电图上，表现为T波幅度变小，甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短和P-P间期延长。

【作用机制】正性肌力作用主要是强心苷与Na+，K+-ATP酶结合，抑制酶的活性，使Na+、K+离子转运受阻，导致细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少，则Na+-Ca2+交换减少，使细胞内Ca2+增加，从而增强心肌收缩力。

【临床应用】

（1）慢性心功能不全：①对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天性心脏病所致者为最佳适应证；②对甲亢、贫血等为相对适应证；③对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌证。

（2）某些心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动和阵发性室上性心动过速）；因可引起心室纤颤，室性心动过速禁用。

【不良反应】

1.毒性反应：

（1）胃肠道反应：兴奋延髓呕吐化学感受区引起的早期中毒反应，可见厌食、呕吐、恶心及腹泻等。

（2）神经系统反应：可出现头晕、头痛、疲倦、谵妄等；还有视觉障碍，如黄视、绿视、视物模糊等。视觉障碍属中毒先兆，是停药的指征。

（3）心脏反应：可出现不同程度的心律失常，是最严重的不良反应。①快速型心律失常：属中毒先兆，停药的指征。②房室传导阻滞。③窦性心动过缓：强心苷可降低窦房结的自律性，使心率降至60次/分钟以下，亦属中毒先兆，是停药的指征之一。

2.心脏毒性机制：明显抑制Na+，K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。

3.中毒的防治：①快速型心律失常：停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。②缓慢型心律失常：可用阿托品静注治疗。

二、血管紧张素I转化酶抑制剂药及AT1受体拮抗剂

（一）血管紧张素I转化酶抑制剂药

包括卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等。

1.抑制AngⅠ转化酶的活性：ACEI可减少AngⅡ和醛固酮的生成，并抑制缓激肽的降解，从而影响血管的功能。直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素的含量。

2.对血流动力学的影响：能降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，增加心排出量，还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量，略减心率。也可降低室壁肌张力，改善心舒张功能。

3.抑制心肌及血管的增厚、增生：ACEI减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。

4.抑制交感神经活性：能通过抗交感作用降低血中儿茶酚胺的浓度改善心肌功能外，还可使下调的β受体恢复正常，同时提高腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP浓度。

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂药能消除或缓解心力衰竭症状，提高运动耐力，改善生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。常与利尿药、地高辛合用。

（二）AT1受体拮抗剂

包括氯沙坦、缬沙坦等。直接阻断血管紧张素Ⅱ，与其受体结合。对ACE途径或非ACE途径所产生的AngⅡ都有拮抗作用。抑制AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。临床应用有血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂药相似，不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。

三、其他治疗充血性心力衰竭药

1.β受体阻断药：常用美托洛尔、卡维地洛等。主要是针对慢性CHF时，交感神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、触发活动和折返激动而诱发心律失常；β1受体下调，所导致收缩功能下降的表现而发挥治疗作用的。长期应用还有α受体阻断、抗生长和抗自由基的卡维地洛，并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善预后有价值。适用于心功能较稳定的Ⅱ～Ⅲ心力衰竭患者，伴有扩张型心肌病患者尤为适宜。

2.磷酸二脂酶抑制剂（PDE-Ⅲ抑制剂）：有氨力农、米力农等。通过抑制PDE-Ⅲ的活性，减少cAMP的灭活，使心肌细胞内的cAMP含量增加而产生正性肌力作用，同时对血管平滑肌具有正性松弛作用，可使血管扩张。米力农用于严重心力衰竭者做短期静脉给药的首选，可明显改善心脏的收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。

3.利尿药：噻嗪类利尿药通过促进Na+、水的排泄，减少血管内Ca2+的含量，使血管壁张力下降，外周阻力降低；通过减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。对伴有水肿或有明显淤血的心力衰竭者尤为适用。对严重心力衰竭急性发作、慢性心力衰竭急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，噻嗪类常无效，宜静脉注射呋塞米。噻嗪类利尿药使用时应注意补钾。

4.β受体激动药：常用药物有多巴酚丁胺（多巴胺类，激动β受体）。通过激动β受体，提高腺苷酸环化酶的活性，增加细胞内cAMP水平，Ca2+内流，从而增加心肌收缩力。但β受体激动药由于使心率加快，心肌耗氧量增加，易诱发心律失常，不宜用作CHF的常规治疗。

Ⅲ　全真练习

一、A型题（最佳选择题）

1.不属于强心苷类抗心力衰竭药是（　）

A.地高辛

B.洋地黄毒苷

C.西地兰

D.毒毛花苷K

E.卡托普利

2.强心苷类抗心力衰竭的作用机制是（　）

A.阻断交感神经张力升高及儿茶酚胺对心肌的毒性作用

B.激动β受体，提高AC活性，增加细胞内cAMP水平，促进Ca2+内流

C.抑制细胞膜Na+，K+-ATP酶，增加细胞内Ca2+水平

D.抑制ACE活性

E.促进Na+、水的排泄，减少血管内Ca2+含量

3.强心苷最佳适应证是（　）

A.严重二尖瓣狭窄诱发的心力衰竭

B.高血压性心力衰竭伴有心房纤颤者

C.甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭

D.重度贫血引起的心力衰竭

E.肺源性心脏病导致的心力衰竭

4.下列哪一项不是抗心力衰竭药物的治疗目的（　）

A.改善血流动力学变化

B.提高心排出量

C.降低血液黏滞度

D.逆转心室肥厚

E.延长患者生存期

5.属于非强心苷类的正性肌力作用的药物是（　）

A.地高辛

B.氨力农

C.毛花苷C

D.毒毛花苷K

E.铃兰毒苷

6.强心苷禁用于（　）

A.室性心动过速

B.室上性心动过速

C.心房扑动

D.心房颤动

E.慢性心功能不全

7.强心苷类药物中毒导致的心律失常最好选用（　）

A.苯妥英钠

B.普萘洛尔

C.氟卡尼

D.维拉帕米

E.普鲁卡因胺

8.强心苷治疗房颤的机制主要是（　）

A.降低浦肯野纤维自律性

B.延长心房有效不应期

C.抑制窦房结功能

D.抑制房室结传导

E.缩短心房有效不应期

9.对强心苷中毒引起的重症快速型心律失常，可用哪种药物治疗（　）

A.阿托品

B.氯化钾

C.戊巴比妥

D.地西泮

E.苯妥英钠

10.下列药物用于强心苷轻度中毒治疗的是（　）

A.葡萄糖酸钙

B.阿托品

C.呋塞米

D.硫酸镁

E.氯化钾

11.强心苷中毒引起的窦性心动过缓宜选用（　）

A.阿托品

B.奎尼丁

C.普萘洛尔

D.维拉帕米

E.氯化钾

12.强心苷中毒时出现室性期前收缩和房室传导阻滞时宜选用（　）

A.阿托品

B.苯妥英钠

C.异丙肾上腺素

D.奎尼丁

E.氯化钾

13.强心苷的正性肌力作用主要是由于（　）

A.兴奋心肌β受体

B.兴奋心肌α受体

C.抑制细胞膜结合的Na+，K+-ATP酶，使细胞内Ca2+增加

D.直接兴奋心脏上的交感神经

E.反射性兴奋交感神经

14.强心苷发生心脏毒性的机制是（　）

A.兴奋心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶

B.使心肌细胞内K+增多

C.促进心肌抑制因子的释放

D.抑制心肌细胞膜上Na+，K+-ATP酶

E.激活磷酸二酯酶

15.氯沙坦属于（　）

A.强心苷类正性肌力药

B.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药

C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

D.钙拮抗药

E.血管扩张药

16.血管紧张素转化酶抑制剂治疗心力衰竭的作用是（　）

A.逆转左室肥厚

B.降低血管阻力

C.降低室壁肌张力，改善心室舒张

D.降低病死率，改善预后

E.以上都是

17.强心苷最严重的毒性反应是（　）

A.室性心动过速

B.室性心动过缓

C.房室传导阻滞

D.窦性心动过缓

E.室颤

18.地高辛中毒时离子的变化是（　）

A.心肌细胞内钾离子浓度过高

B.心肌细胞内钾离子浓度过低

C.心肌细胞内镁离子浓度过高

D.心肌细胞内钙离子浓度过高

E.心肌细胞内钾离子浓度过高

19.苯妥英钠降低地高辛的血药浓度原因是（　）

A.减少地高辛吸收

B.增加地高辛代谢

C.减少地高辛的肝肠循环

D.减少肾小管的重吸收

E.增加地高辛的排泄

20.可增加地高辛血药浓度的因素有（　）

A.同服广谱抗生素

B.消化功能紊乱

C.同服考来烯胺

D.同服抗酸药

E.同服苯妥英钠

21.血管紧张素转化酶抑制药不包括（　）

A.卡托普利

B.依那普利

C.西拉普利

D.氯沙坦

E.雷米普利

22.关于血管紧张素转化酶抑制药对血流动力学影响的叙述错误的是（　）

A.降低全身血管阻力

B.增加平均动脉压

C.降低左室压

D.减慢心率

E.增加心输出量

23.血管紧张素受体阻断药包括（　）

A.缬沙坦

B.卡托普利

C.米力农

D.哌唑嗪

E.扎莫特罗

24.血管扩张药治疗心力衰竭的机制是（　）

A.扩张动、静脉，减轻心脏的前、后负荷

B.扩张冠脉，增加心肌供氧量

C.降低血压

D.减少心输出量

E.降低心肌耗氧量

25.米力农属于（　）

A.血管扩张药

B.强心苷类正性肌力药

C.血管紧张素转化酶抑制药

D.磷酸二酯酶抑制药

E.血管紧张素受体阻断药

26.硝普钠治疗心力衰竭的理论依据是（　）

A.减低心排出量

B.减慢心率

C.降低血压

D.扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷

E.改善冠状动脉血流

27.可用于治疗心力衰竭的β受体部分激动剂为（　）

A.扎莫特罗

B.卡维地洛

C.米力农

D.地高辛

E.普萘洛尔

二、B型题（配伍选择题）

[1～6]

A.血管紧张素转化酶抑制药

B.血管紧张素Ⅱ受体阻断药

C.磷酸二酯酶抑制药

D.β受体部分激动药

E.α1受体阻断药

1.米力农属于（　）

2.哌唑嗪属于（　）

3.氯沙坦属于（　）

4.扎莫特罗属于（　）

5.多巴酚丁胺属于（　）

6.卡托普利属于（　）

[7～10]

A.缬沙坦

B.哌唑嗪

C.地高辛

D.米力农

E.多巴胺

7.降低前、后负荷，改善心功能的药物是（　）

8.防止和逆转心室肥厚的药物是（　）

9.激动β1受体，加强心肌收缩力的药物是（　）

10.抑制Na+，K+-ATP酶，使细胞内钙增加，加强心肌收缩力的药物是（　）

[11～15]

A.地高辛

B.洋地黄毒苷

C.米力农

D.多巴酚丁胺

E.毒毛花苷K

11.血浆半衰期最长的强心苷（　）

12.半衰期30～36h，最常用于口服的强心苷（　）

13.起效最快，半衰期最短的强心苷（　）

14.通过抑制磷酸二酯酶，升高cAMP水平，加强心肌收缩力的非强心苷类（　）

15.通过兴奋β受体，升高cAMP水平，加强心肌收缩力的非强心苷类（　）

[16～19]

A.地高辛

B.毒毛花苷K

C.去乙酰毛花苷

D.洋地黄毒苷

E.铃兰毒苷

16.临床最常用的强心苷是（　）

17.约60%～90%以原型经肾排泄的药物是（　）

18.生物利用度较高，半衰期最长的强心苷是（　）

19.静注后起效最快的强心苷是（　）

三、X型题（多项选择题）

1.抗心力衰竭药包括（　）

A.强心苷类

B.血管紧张素转化酶抑制药

C.β肾上腺素受体阻断药

D.利尿药

E.β肾上腺素受体激动药

2.强心苷正性肌力作用的特点有（　）

A.选择性作用于心肌细胞

B.加强心肌收缩力是其最主要和最基本的作用

C.与交感神经递质及其受体无关

D.通过激动β1受体发挥作用

E.表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高

3.地高辛对下列哪种疾病引起的心力衰竭有效（　）

A.高血压诱发的心力衰竭

B.先天性心脏病引起的心力衰竭

C.瓣膜病引起的心力衰竭

D.严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎

E.以上均无效

4.地高辛的不良反应包括（　）

A.室性心律失常

B.房室传导障碍

C.胃肠道症状

D.中枢神经系统反应

E.造血系统疾病

5.有关地高辛叙述正确的是（　）

A.口服时可完全吸收

B.同服广谱抗生素可降低地高辛的吸收

C.血浆蛋白结合率约为25%

D.主要以原型从肾中排泄

E.肝肠循环少

6.与强心苷减少衰竭心脏的耗氧量有关的因素是（　）

A.抑制房室传导

B.心脏体积缩小

C.室壁肌张力下降

D.心率减慢

E.抑制交感神经活性，使外周阻力降低

7.可减少地高辛浓度的因素有（　）

A.同服广谱抗生素

B.消化功能紊乱

C.同服考来烯胺

D.同服抗酸药

E.同服苯妥英钠

8.血管紧张素转化酶抑制药广泛应用于临床的原因有（　）

A.消除缓解心力衰竭患者症状

B.提高患者的运动耐力

C.改善患者的生活质量

D.防止和逆转心肌肥厚

E.降低病死率

9.血管紧张素受体阻断药应用于临床的原因是（　）

A.预防和逆转心血管重构

B.耐受性较好

C.减低病死率

D.不良反应与ACE抑制药相似

E.缓解心力衰竭患者症状

10.β受体阻断药禁用或慎用的是（　）

A.严重心动过缓

B.严重房室传导阻滞

C.支气管哮喘

D.扩张型心肌病

E.心功能稳定的Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭

11.利尿降压药的作用机制包括（　）

A.排钠利尿，减少血容量

B.减少血管壁细胞内Na+的含量，使血管平滑肌扩张

C.诱导血管壁产生缓激肽

D.抑制肾素分泌

E.降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性

12.卡托普利治疗高血压的特点正确的是（　）

A.用于各型高血压

B.能降低外周血管阻力

C.易引起低血钾

D.影响脂质代谢

E.预防和逆转心室肥厚

13.有关磷酸二酯酶抑制剂，正确的有（　）

A.可增强心肌收缩力

B.有收缩血管的作用

C.主要通过抑制磷酸二酯酶Ⅱ的活性产生正性肌力作用

D.米力农用于严重CHF者作短期静脉给药的首选正性肌力药物

E.维司力农可增加心肌收缩成分对钙离子的敏感性

14.地高辛抗体解救强心苷中毒的机制是（　）

A.解除强心苷对Na+，K+-ATP酶的抑制

B.与游离的强心苷结合

C.减少强心苷的重吸收

D.促进强心苷的代谢

E.阻断肝肠循环

15.能增加强心苷对心脏毒性的因素有（　）

A.低血钾

B.高血镁

C.低血钙

D.心肌缺血

E.合用高效利尿药

Ⅳ　答案与解析

一、A型题

1.E　2.C　3.B　4.C　5.B　6.A　7.A　8.D　9.B　10.E

11.A　12.B　13.C　14.D　15.C　16.E　17.E　18.B　19.B　20.A

21.D　22.B　23.A　24.A　25.D　26.D　27.A

解析：20.广谱抗生素可杀死肠道细菌，减少地高辛的降解，增加生物利用度，所以可增加地高辛血药浓度。消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收，苯妥英钠属于肝药酶诱导剂，可加速地高辛在肝脏的代谢，所以均可使地高辛血药浓度降低。

二、B型题

1.C　2.E　3.B　4.D　5.D　6.A　7.B　8.A　9.E　10.C

11.B　12.A　13.E　14.C　15.D　16.A　17.A　18.D　19.B

三、X型题

1.ABCDE　2.ABCE　3.ABC　4.ABCD　5.ACDE　6.BCDE

7.BCDE　8.ABCDE　9.ABDE　10.ABC　11.ABCE　12.ABE

13.ADE　14.AB　15.ADE