糖皮质激素治疗感染性休克的机制

第三十五章　肾上腺皮质激素类药

Ⅰ　本章考试大纲

Ⅱ　考试大纲精解

糖皮质激素类药

根据生物半衰期的长短，可将糖皮质激素类药物分为短效、中效、长效三类。可的松、氢化可的松等短效药物，t1/2约90min，一次用药可维持8～12h。泼尼松、泼尼松龙等为中效药物，t1/2＞200min，一次用药作用可维持12～36h。地塞米松、倍他米松等为长效药物，t1/2＞300min，一次用药作用可维持36～72h。

【药动学】口服、注射均可吸收。氢化可的松入血后，约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合。CBG主要在肝脏合成。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强，较易发生不良反应。

【药理作用】

（1）抗炎作用：能对抗各种原因引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

糖皮质激素抗炎作用机制包括：①抑制炎症区磷脂酶A2的活性，致使花生四烯酸从膜磷脂生成减少，进而前列腺素和白三烯等炎性介质合成减少，因而能明显减轻炎症组织的毛细血管扩张与渗出，缓解红、肿、热、痛等症状；②抑制有关细胞因子的转录与释放；③稳定肥大细胞膜，使肥大细胞脱颗粒反应降低，进而减少组胺释放，所以可减轻组胺引起的血管通透性的升高；④稳定溶酶体膜，减少溶酶体内致炎物质的释放，从而减轻炎症过程；⑤抑制肉芽组织形成。

（2）免疫抑制作用：①抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；②干扰淋巴细胞的识别及阻断免疫母细胞的增殖；③促进致敏淋巴细胞解体；④干扰体液免疫，抑制B细胞转化为浆细胞，使生成抗体减少；⑤消除免疫反应导致的炎症反应等。

（3）抗毒作用：能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状，用于感染中毒性休克的治疗。

（4）抗休克：大剂量的糖皮质激素可用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。一般认为其作用与下列因素有关：①扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩；②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；④提高机体对内毒素的耐受力。

（5）中枢作用：能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童可致惊厥。

（6）退热作用：可能抑制体温中枢对致热原的反应，同时由于能稳定溶酶体膜，使内源性致热原的释放减少，从而使升高的体温下降。

（7）对血液成分的影响：能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增多，大剂量可使血小板及纤维蛋白原浓度升高，凝血时间缩短。促进中性粒细胞数目增多，却降低其游走、消化、吞噬等功能。减少淋巴细胞、嗜酸性粒细胞数目。

【临床应用】

（1）替代治疗：用于急慢性皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森氏病）、脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后。

（2）自身免疫性疾病：风湿热、风湿和类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肾病综合征。

（3）过敏性疾病：如荨麻疹、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性休克等。

（4）严重感染：适用于伴有毒血症的严重感染如中毒性菌痢、暴发型脑膜炎，中毒性肺炎等，注意应在足量有效抗菌药前提下使用。病毒感染一般不用激素，但对严重传染性肝炎、乙型脑炎、流行性腮腺炎、麻疹可缓解症状。另外可用于防止某些炎症后遗症，如脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、脑膜炎、角膜炎等。

（5）抗休克：对败血症、中毒性菌痢引起的感染性休克，须与足量的抗菌药合用，宜及早和大剂量应用糖皮质激素；对过敏性休克，与首选药肾上腺素合用；对心源性休克，需结合病因治疗；对低血容量性休克，应先补足体液、电解质或血液。

（6）血液病：可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等的治疗。但停药后易复发。

【不良反应】

（1）肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合征）：因脂质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮肿、高血压、低血钾、糖尿等症。采用低盐、低糖、高蛋白饮食加服氯化钾可减轻症状。

（2）诱发或加重感染：因皮质激素抑制机体防御功能所致。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。对长期大量使用者可加服抗胆碱及抗酸药。

（4）运动系统并发症：骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓等，骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女，严重者可有自发性骨折。

（5）其他：长期应用可引起动脉粥样硬化、高血压、精神失常。

【禁忌证】严重高血压、骨折或创伤恢复期、新近胃肠手术、中重度糖尿病、溃疡病、角膜溃疡、精神病等。

Ⅲ　全真练习

一、A型题（最佳选择题）

1.有关糖皮质激素药理作用的叙述错误的是（　）

A.抗炎作用

B.免疫抑制作用

C.抗毒作用和中枢抑制作用

D.抗休克作用

E.抑制体温中枢对致热原的反应，使升高的体温下降

2.属于短效糖皮质激素的是（　）

A.氢化可的松

B.泼尼松

C.泼尼松龙

D.地塞米松

E.倍他米松

3.有关糖皮质激素生理效应的叙述错误的是（　）

A.促进糖异生等使血糖升高

B.加速组织蛋白质分解，造成正氮平衡

C.大剂量长期应用可升高血浆胆固醇

D.促进皮下脂肪分解，形成向心性肥胖

E.长期应用会导致高血压和水肿

4.糖皮质激素能增加下列哪种物质的合成（　）

A.磷脂酶A2　

B.前列腺素

C.白三烯

D.组胺

E.脂皮素

5.合成和分泌糖皮质激素的部位主要是（　）

A.下丘脑

B.垂体

C.球状带

D.束状带

E.网状带

6.糖皮质激素对血液成分的影响叙述错误的是（　）

A.增加红细胞和血红蛋白

B.增加血小板，降低纤维蛋白浓度

C.中性粒细胞数目增多

D.减少淋巴细胞

E.减少嗜酸性粒细胞

7.糖皮质激素禁用于治疗（　）

A.感染中毒性休克

B.急性淋巴细胞性白血病

C.活动性消化性溃疡

D.支气管哮喘

E.全身性红斑狼疮

8.强的松对炎症后期的作用是（　）

A.促进炎症消散

B.降低毛细血管通透性

C.降低毒素对机体的损害

D.稳定溶酶体膜

E.抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织形成

9.糖皮质激素大剂量突击疗法可适用于治疗（　）

A.中毒性休克

B.肾病综合征

C.肾上腺皮质功能不全

D.器官移植排斥反应

E.再生障碍性贫血

10.治疗肾病综合征主要是利用糖皮质激素的（　）

A.抗炎作用

B.抗休克作用

C.抗过敏作用

D.免疫抑制作用

E.抗毒作用

11.长期应用糖皮质激素患者出现向心性肥胖，主要是因为（　）

A.糖代谢引起

B.蛋白质代谢引起

C.脂肪代谢引起

D.水和电解质代谢引起

E.以上都不是

12.长期应用糖皮质激素停药后，垂体ACTH的功能恢复一般需要（　）

A.立刻恢复

B.一周

C.半个月

D.一个月

E.四个月

13.长期应用糖皮质激素突然停药会导致反跳现象，原因是（　）

A.患者对糖皮质激素产生依赖性或病情尚未完全控制

B.突然停药后，ACTH反射性分泌增加

C.肾上腺皮质功能的亢进

D.垂体功能的亢进

E.以上均不是

14.长期应用糖皮质激素，突然停药引起肾上腺危象是因为（　）

A.肾上腺激素大量释放

B.肾上腺皮质功能不全

C.原病复发或恶化

D.ACTH分泌突然增多

E.以上均不是

15.长期应用糖皮质激素会引起（　）

A.低血钾

B.高血钾

C.高血钙

D.高血磷

E.低血糖

16.属于皮质激素抑制药的是（　）

A.ACTH

B.地塞米松

C.米托坦

D.泼尼松

E.醛固酮

二、B型题（配伍选择题）

[1～5]

A.短期大剂量突击疗法

B.小剂量替代疗法

C.一般剂量长期应用

D.隔日疗法

E.局部外用

1.感染中毒性休克（　）

2.肾上腺皮质功能减退症（　）

3.为减少对肾上腺皮质的抑制，长期疗法中宜选用（　）

4.湿疹（　）

5.肾病综合征（　）

[6～8]

A.对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应

B.抑制免疫反应的多个环节

C.缓解炎症引起的症状

D.防止粘连和疤痕的形成

E.刺激骨髓的造血功能

6.糖皮质激素对急性炎症的影响是（　）

7.糖皮质激素对造血系统的影响是（　）

8.糖皮质激素对免疫抑制的作用是（　）

[9～13]

A.水钠潴留

B.抑制蛋白质合成

C.促进胃酸分泌

D.抑制机体防御功能

E.兴奋中枢神经

9.糖皮质激素治疗中毒性感染必须与足量有效的抗生素合用是因为（　）

10.糖皮质激素禁用于精神病和癫痫是因为（　）

11.糖皮质激素禁用于活动性消化性溃疡是因为（　）

12.糖皮质激素禁用于创伤或手术恢复期是因为（　）

13.糖皮质激素禁用于高血压是因为（　）

[14～18]

A.醛固酮

B.氟氢可的松

C.氢化可的松

D.地塞米松

E.可的松

14.可外用治疗接触性皮炎的药物是（　）

15.常用于治疗感染中毒性休克的药物是（　）

16.对水盐代谢影响最大的药物是（　）

17.需经肝转化才能生效的药物是（　）

18.对水盐代谢影响小，内服抗炎作用最强的药物是（　）

三、X型题（多项选择题）

1.有关糖皮质激素药理作用的叙述正确的是（　）

A.抗炎、抗休克作用

B.免疫增强作用

C.抗毒作用和中枢兴奋作用

D.中性白细胞增多作用

E.抑制体温中枢对致热原的反应，使升高的体温下降

2.属于长效糖皮质激素的是（　）

A.氢化可的松

B.泼尼松

C.泼尼松龙

D.地塞米松

E.倍他米松

3.糖皮质激素对运动系统的不良反应是（　）

A.骨质疏松

B.肌肉萎缩

C.伤口延迟愈合

D.自发性骨折

E.肌强直

4.糖皮质激素抗炎作用的机制是（　）

A.抑制磷脂酶A2

B.抑制细胞因子的转录与释放

C.稳定肥大细胞膜

D.稳定溶酶体膜

E.抑制肉芽组织形成

5.糖皮质激素可用于治疗（　）

A.肾病综合征

B.阿狄森氏病

C.血管神经性水肿

D.急性粟粒性肺结核导致的中毒性感染性休克

E.严重高血压

6.糖皮质激素可用于中毒性感染的机制为（　）

A.糖皮质激素的抗炎作用

B.糖皮质激素的抗菌作用

C.糖皮质激素的抗休克作用

D.糖皮质激素的抗外毒素作用

E.糖皮质激素的抗内毒素作用

7.糖皮质激素替代疗法可用于（　）

A.急性肾上腺皮质功能不全症

B.慢性肾上腺皮质功能不全症

C.肾上腺次全切除术后

D.肾病综合征

E.脑垂体前叶功能减退症

8.糖皮质激素对消化系统的并发症是（　）

A.胃酸分泌增加

B.胃蛋白酶分泌增加

C.抑制胃黏液分泌

D.降低胃黏膜抵抗力

E.增加胃肠蠕动

9.糖皮质激素的抗休克机制是（　）

A.扩张痉挛收缩的血管

B.加强心脏收缩

C.减少心肌抑制因子的形成

D.提高机体对细菌内毒素的耐受性

E.中和内毒素

10.糖皮质激素的禁忌证是（　）

A.抗菌药物不能控制的感染

B.严重高血压

C.活动性消化性溃疡

D.严重精神病

E.骨质疏松

11.糖皮质激素可治疗的休克包括（　）

A.感染性休克

B.心源性休克

C.过敏性休克

D.低血容量性休克

E.神经源性休克

12.糖皮质激素长期应用引起骨质疏松的原因是（　）

A.抑制蛋白质的合成

B.增加钙的排泄

C.增加磷的排泄

D.增加糖原合成

E.促进蛋白质水解

Ⅳ　答案与解析

一、A型题

1.C　2.A　3.B　4.E　5.D　6.B　7.C　8.E　9.A　10.D

11.C　12.E　13.A　14.B　15.A　16.C

二、B型题

1.A　2.B　3.D　4.E　5.C　6.C　7.E　8.B　9.D　10.E

11.C　12.B　13.A　14.B　15.C　16.A　17.E　18.D

解析：17.糖皮质激素需在肝脏代谢转化，可的松与泼尼松等需要经过肝脏代谢转化生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性，因此严重肝功能不全的患者只宜用氢化可的松或泼尼松龙。

三、X型题

1.ACDE　2.DE　3.ABCD　4.ABCDE　5.ABCD　6.ACE

7.ABCE　8.ABCD　9.ABCD　10.ABCDE11.ABCDE12.ABCE

解析：8.糖皮质激素可促使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。所以禁用于活动性消化性溃疡病患者。

10.糖皮质激素由于可诱发或加重胃及十二指肠溃疡，故禁用于活动性消化性溃疡患者；可导致水钠潴留，故禁用于高血压患者；可促蛋白质水解、抑制合成及增加钙磷排泄，故骨质疏松如儿童、绝经期妇女和老人禁用；可通过减少脑中γ-氨基丁酸的浓度而提高中枢兴奋性，且能降低大脑的电兴奋阈，促使癫痫发作，故精神病和癫痫患者禁用；因可抑制免疫系统，诱发或加重感染，故抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、全身性真菌感染者禁用。