小腿后群肌肉损伤

小任现年23岁，是一名男子武术队运动员。一次他在比赛过程中，做完腾空动作，下落同时接纵向劈叉这个动作，忽然感到大腿前外侧抻了一下，十分疼痛，并且很快肿了起来。经过检查大腿前下部及外侧前部，肿胀，屈膝困难，跛行。医生诊断他为股四头肌的股外侧肌拉伤。

你是否也曾在一场运动过后大腿前下部或外侧前部疼痛，肿胀，屈膝困难，甚至跛行呢？股四头肌是一个肌群，它有4块肌肉，所以受伤的话可以是伤到1块，也可以伤到几块。而每一块肌肉又有不同的损伤，有时伤到上止点，有时伤到下止点，有时伤到肌腹。对于股四头肌来说，伤到上止点和肌腹的上1/3最为常见。那么在具体遇到时诊断要清楚，损伤轻重不一，治疗过程就要有所不同。

股四头肌是全身中体积最大的肌，有4个头，分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌位于大腿前面，起自髂前下棘；股内侧肌和股外侧肌分别起自股粗线内、外侧唇；股中间肌、骨直肌的深面，在骨内外侧肌之间，起自股骨体的前面。4个头向下形成一个肌腱，包绕髌骨的前面和两侧缘，向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。股四头肌是膝关节强有力的伸肌，股直肌还有屈髋关节的作用。屈膝关节时叩击髌韧带时可引起膝跳反射（伸小腿动作）。

碰撞、打击等钝性暴力作用于大腿前方，或因弹跳、踢空、起跑使股四头肌猛裂收缩，或因为负重上下坡、负重起立、运动员蹲杠铃和跑动时跪地跌倒等过度牵拉股四头肌，使肌肉纤维和它的间质发生了不同程度的损伤，形成肌肉内血肿和骨膜下血肿，血管扩张，渗透性增强，渗出增加而发生肿胀、瘀斑、疼痛、活动受限。

股四头肌损伤症状，轻度时仅有局限的压痛，屈膝可达到正常但略痛，轻微跛行。中度时局部明显肿胀，可以触摸到囊性肿块，屈膝90°困难，跛行。起身和上楼时疼痛。重度时广泛肿胀，摸不出股四头肌的轮廓，不能屈膝到35°，必须靠拄拐走路，膝关节有时还可见积液。

股四头肌损伤的治疗方法如下。

急性期：限制活动。目的是为了止血，减轻血肿的程度。静休，抬高患肢，用冰袋冷敷伤处或垫棉包扎。禁止按摩和热疗，可以针灸。轻型过24小时、严重者过48小时可做按摩治疗，但前几次手法要轻且做完治疗需立即冷敷。

活动恢复期：股四头肌伤情稳定，患者可以自己控制股四头肌的收缩以及膝关节屈伸的轻微活动。可以适当地配以针灸按摩以及理疗等手段帮助恢复，首先患者要练习膝关节的伸直活动，当伸直活动成功后紧接着练习膝关节的屈曲活动。练习时要根据病情缓慢进行，此时切记欲速则不达。练习时要平躺或俯卧于床上，不要将患肢耷拉于床边，下地行走时要拄拐或有人搀扶，防止再次受伤。如果此时再次受伤，所有过程必须从头再来。此期成功的标志是可以屈膝到90°，不用拄拐走路。

功能恢复期：这一时期主要靠按摩来松解粘连，辅以针灸、理疗，逐渐增加屈伸膝关节抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常。并且要适当地配合一些活动像游泳和慢跑。轻微损伤可以直接过渡到这一期。

注意对于当时疼痛不堪，但皮下出血严重，大腿迅速肿胀，随着肿胀严重，疼痛和活动受限也严重，并且出血依然有发展的患者，建议急诊手术，取出血肿，结扎血管，缝合断裂的肌肉，伸膝位固定，这种情况下的手术越早越好，不要延误治疗的最佳时机。3周后开始股四头肌静力收缩，4～6周后开始按摩治疗，逐渐进行膝关节的屈伸功能锻炼。

肌腱和肌腹严重断裂者，因为出血较为危险，应及早手术修复，以免延误病情；伤后病情相对较重，出血得到控制的，伤后48小时内不做手法治疗，可以针灸、药浴治疗，药浴水温要低，以不凉即可；功能恢复锻炼要以“早”为原则，72小时后就要做适度的大腿肌肉收缩和舒张练习，为日后功能恢复早做准备。

男大学生小陈今年21岁，因为大腿根疼痛前来诊治。据他所说，他非常爱好运动，每天早上都要起来晨练，3天前的早晨起来晨练，在做横向劈叉时，因为没做准备活动，直接就劈了下去，结果把大腿根给抻着了，现在走路都痛。股内侧（大腿内侧）肿胀、肌张力增高，广泛压痛，尤其在内收肌群耻骨附近区压痛更明显。触及粗硬条状隆起。根据他的述说和查体，他是股内收肌上止点拉伤。

你是否也有过这种情况，早晨起来晨练时抻几下后，大腿内侧，也就是大腿里面多在大腿根处疼痛，不敢做大腿外展的动作，为什么，很简单，因为做起来痛啊。根据损伤的部位常见的有，上止点拉伤，肌腹拉伤，肌腹下1/4拉伤比较常见。

大腿内收肌有5块，在浅层，自外侧向内侧依次为：耻骨肌、长收肌和股薄肌；中间层有位于长收肌深面的短收肌；深层有大收肌。上述肌肉均起自闭孔周围骨面和坐骨结节的前面，除了股薄肌止于胫骨上端的内侧面以外，其他各肌都止于股骨粗线。大收肌还有一腱止于股骨内上髁上方，这根肌腱与股骨面之间构成大收肌肌腱裂孔，其间有股血管通过。作用：股内收肌的主要功能是内收髋关节。

股内收肌的损伤，多见于舞蹈演员、武术人员或运动员，多因劈叉或像类似动作引起。患者大都大腿内侧疼痛，其性质可呈多种表现，可以是持续性胀痛或牵扯样痛，也可以是撕裂样痛。严重的病例，膝、髋呈半屈曲状的被动体位，行走时呈脚尖着地支撑样的跛行。在损伤处，有明显的肿胀，或有皮下瘀血。触摸时有明显的压痛。在受损肌肉和邻近的其他肌肉发生了保护性的痉挛时，可以触到质硬而呈条索状的病变组织。做大腿内收抗阻试验，或在两膝间夹持重物时，损伤处可出现剧烈的疼痛。

内收肌的损伤主要的位置有：肌腱止点伤，发生部位主要在耻骨，即内收肌在耻骨支上的附着点；内收肌的肌腹与肌腱的损伤；内收肌肌腹断裂，肌腹断裂需要手术治疗。

本病多有明显外伤史，伤后即感大腿内侧疼痛，尤其近腹股沟处疼痛更甚。严重病例，伤侧髋、膝关节呈半屈曲姿势，足不敢用力着地，跛行，大腿不敢做内收及外展动作。个别病例，可有下肢内侧串痛及小腹部不适感。检查：股内侧肿胀、肌张力增高，广泛压痛，尤其在内收肌群耻骨附近区压痛更明显。或触及粗硬条状隆起，或筋位不正。如果是肌腹撕裂，则股内侧可有明显的肿胀，皮下的瘀血斑，有时在断裂的部分可以触摸到凹陷。髋关节被动外展时股内侧剧痛，抗阻力内收髋关节，均在损伤处发生疼痛。

大腿内收肌拉伤后应立即包扎、冷敷，抬高患肢，将肌置于拉长位。24小时后属轻度肌肉拉伤的，可以给予针灸、按摩和电疗。肌腱止点处损伤，也就是耻骨处拉伤，往往迁延难愈，早期可以考虑泼尼松龙封闭治疗，配合针灸以及按摩和电疗。后期可以通过按摩，以重手法点按，主要通过启动自身修复机制来达到治愈的目的。在这一过程中，配合针灸、理疗、药浴等手段。对于较重的完全断裂和部分断裂者，这样的患者多合并血肿，应早期手术缝合。伤后要注意休息，症状减轻后可以做一些活动来进行功能恢复，开始可以做做慢跑，有意识地对患处做出适当的动作刺激，像练练静蹲（马步）来恢复肌肉力量，以后逐渐增加运动量及强度。

需要注意的是，肌腱严重断裂者，应立即外科手术缝合，伸膝位固定，千万不能耽误时机，延误治疗；伤情较重时，比如疼痛、肿胀得厉害，48小时内禁止按摩，可以针灸治疗；功能恢复的锻炼一定尽早，越晚恢复起来越难，需要的时间越长。

杜女士，27岁，铅球运动员，这几天训练前热身跑时感到大腿后面靠近膝关节处发紧，并且微感到疼痛。经过医生检查她是大腿后面肌肉紧张、僵硬、疼痛，阻抗屈曲时疼痛更加明显。诊断为大腿后侧半腱肌和半膜肌轻度拉伤。好多人有这样的深刻体会，尤其运动会参加百米竞赛和接力赛后，常见部位是大腿后侧肌肉的肌腹，也有后侧肌肉的上止点（坐骨结节处），肌肉紧张、僵硬、疼痛，屈曲时（就是蹲下起来）疼痛加重。

1.功能

大腿后肌肉群包括股二头肌、半腱肌、半膜肌。股二头肌位于大腿后面外侧，有长短两头，长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线，两头合并，止于腓骨头；半腱肌在股二头肌的内侧，肌腱圆细而长，几乎占肌的一半，起自坐骨结节，止于胫骨上端的内侧；半膜肌在半腱肌的深面，以扁薄的腱膜起自坐骨结节，其腱膜几乎占全长的一半，止于胫骨内侧髁的后面。股二头肌可使小腿旋外，半腱肌、半膜肌可使小腿旋内。

2.损伤原因

大腿后肌肉群在打击、碰撞等急性暴力直接作用下，或者各种超生理范围的运动（如踢腿、压腿、劈叉等异常牵拉），或急剧的伸膝、伸髋动作（如短跑运动员的起跑，羽毛球、排球运动员的向前跨步接球等），都可以因为大腿后群肌肉在较大牵拉之力的作用下，使肌肉的纤维及其间质组织受伤，产生疼痛、肿胀、活动受限。

大腿后肌肉群损伤主要有两种情况。一是劳损，二是急性损伤。

大腿后肌肉群损伤的位置多见于上下止点、肌肉的肌腹和下部的肌腱。劳损就是这些位置逐渐发生的细微损伤的积累。这些细小的损伤可能由于疲劳、运动方式或动作不当引起，可能发病之前的每一次损伤未引起注意，也没有什么症状，直到症状出现，疾病形成完善。

急性损伤也有两种类型，被动用力拉伤和主动用力拉伤。可能你想象不出来，其实很简单，举两个动作说明一下，像“压腿”和“起跑”。这两个动作我们在生活中常常可以做到，类似的动作像“劈叉”、“跨栏跑”、“加速跑”等。

3.症状及诊断

症状是：疼痛，肿胀，肌肉紧张，活动受限；有条索状团块、硬结。屈膝抗阻疼痛。

诊断时，病人俯卧位，小腿垫高，使膝关节呈半屈位。医者立于伤侧进行观察和触摸，可发现大腿后侧肿胀或皮下瘀血斑，伤处压痛明显、肌腱紧缩、变硬或钝厚，有时可触及硬结。完全断裂者，可摸到膨大的断端与凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝试验阳性。

4.治疗

急性期：禁止按摩和各种热疗，可以给予针灸治疗，24小时后，轻者给予按摩治疗，以点按手法为主，不揉、不滚、不拨，做完手法后冷敷。

缓解期：给予点、按、揉、拨等强刺激手法，将粘连打开。可以配合针灸、电疗等辅助手段促进治疗效果。

5.注意事项

肌腱严重断裂者，应立即外科手术缝合，伸膝位固定。3周后开始股四头肌静力收缩，4～6周后开始按摩治疗，并逐渐进行膝关节的屈伸功能锻炼。注意保暖，因为寒冷刺激会加重症状。注意加强肌肉力量的锻炼，活动前做好热身工作，不勉强做动作，不做危险动作。

膝关节是我们身体上关节功能相对最简单的，几乎就是屈（150°）、伸（0°）。但是，正是为维护和保证这样简单的屈伸功能，而且是在负重的情况下，它的结构（如图9所示）就相对地复杂了。它几乎具有所有关节的装置，骨关节软骨面、滑囊、韧带、软骨、脂肪垫组成复杂而稳定的膝关节。一旦这一稳定被打破，疾病就会发生。我国20世纪60年代曾有过统计膝关节疾病是最多的，占所有运动损伤的25.82%。膝关节用力不当、长期劳累、意外等都会造成“膝关节不稳”。“膝关节不稳”是膝关节疾病总的概括，其病的种类也最多。

图9　膝关节结构

“我有一次训练结束去吃饭，在下楼梯的时候膝关节突然特别痛，觉得膝关节卡住了，当时活动活动就好了，我也没在意。从这以后，就觉得跳舞时膝关节开始痛了，总是卡住，最严重的时候卡得我都摔倒。跳舞跳着跳着不知道怎么就摔了，走路的时候也是，边走边说话，突然就摔了。我妈带我去医院的骨科，经磁共振检查，医生说我是半月板损伤了，需要做手术，医生和老师说要是手术了就可能练不了芭蕾了。这可怎么办啊？”

上面是一个芭蕾舞学员在就诊时的话，她喜欢芭蕾，长年不间断地练习使她的膝关节不堪重负，半月板劳损严重。好多医生都建议她手术。14岁，正是芭蕾舞演员最关键的年龄，如果手术的话，可能将影响她的舞蹈生涯。经人介绍她找到了我们运动医生，经查体和磁共振检查结果，确诊为半月板损伤，考虑年龄和前途的问题，我们建议她先保守治疗。经过按摩、专项的小关节力量训练，加上超短波、冰敷疗法等。她在15天里已经能做一些简单的动作。2个月后的期末考试她成功地完成了考试内容，并且考了年组第九，顺利地进入下一个年级。那么，半月板有什么用呢？它受伤以后对人体有什么影响呢？

1.半月板的位置

在膝关节内，小腿的胫骨内外关节面上分别有内外两个半月状软骨，叫半月板。半月板内外各一，位于股骨髁与胫骨平台之间。其边缘部较厚，与关节囊紧密相连，中心部较薄，呈游离状态。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后交叉韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。

半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边缘部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。

2.半月板的作用

充填关节隙使关节吻合；缓冲股骨与胫骨间的撞击力；是保护膝关节稳定的重要结构之一。

3.半月板损伤的原因

为什么半月板会损伤呢？原因就是半月板的矛盾运动。半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附着于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨做旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部大，所以在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力作用时，常造成半月板损伤，这就是半月板的矛盾运动。例如，当急剧伸小腿并强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑，被膝关节上下关节面挤住，即可发生半月板挤伤或破裂。由于内侧半月板与关节囊及胫侧副韧带紧密相连，因而内侧半月板损伤的机会较多。膝关节的运动只要为屈伸运动，在半屈膝时，还可以轻度旋转。

4.半月板损伤的主要症状

膝关节腔内常常出现关节积液；膝关节间隙压痛及突出；膝关节被动重复伸屈旋转动作，引起伤侧疼痛弹响。

最主要的症状是膝关节交锁。膝关节突然不能伸屈，即所谓“卡住”。往往出现在慢性期。当走路或做某个动作时突然膝不能伸屈，常伴有酸痛，即是交锁。这是破裂的半月板突然移位，塞在股骨髁与胫骨平台间引起的。有时患者经再伸屈或扭转时可自行“解锁”（往往是突然痛响），或经推拿“解锁”。

5.半月板损伤的治疗

故事中的孩子才14岁，这么小的年龄尽量不要手术，为不影响她一生的前途。结合临床症状，通过磁共振及关节镜技术明确诊断。关节囊有积水，较轻者不建议抽水，容易造成软组织的其他损伤。可以做超短波，每日1次，20分钟70毫安。积水吸收后做按摩，每日1次，按摩手法以松解韧带粘连，促进组织恢复为主。配合膝关节静蹲练习每日5次，疼痛和肿胀者可结合冰敷。当联合损伤严重、半月板破碎严重者，交锁不可逆的，可以选择手术。关于膝关节静蹲练习的方式方法在“膝关节损伤的功能康复训练”部分讲解。

女篮队员小李，21岁，特点是身高、灵活，有力量，速度快，是队里的主力前锋，很有发展前途。可是膝关节的损伤差点断送了她的运动生涯。在一场关键的比赛中，因为激烈对抗，抢篮板球落地时重心偏了，觉得膝盖扭了一下，突感刺痛，伤腿站立不稳。经过队医初步检查，根据“抽屉实验”阳性的典型体征，综合当时情况，诊断为前交叉韧带断裂。经医院进一步检查，磁共振及关节镜显示：诊断为前交叉韧带完全断裂，必须马上进行手术治疗。她为今后的事业和生活接受了手术，手术后的恢复极其艰难，恢复神经的反应，腿的水肿，由于韧带的粘连，恢复生理角度时非常疼痛。层层的难关，她都勇敢地坚持过来了。3个月后，她终于回到了训练场。

膝关节韧带断裂中较为多见的是前交叉韧带损伤断裂。可与侧副韧带、半月板等同时联合损伤，也可单独损伤。前交叉韧带完全断裂，必须进行手术治疗。手术后的功能康复非常关键。

前交叉韧带：起于胫骨棘的前侧，向后外上方向斜行，止于外髁的内侧面。分为后外和前内两束。前交叉韧带的主要作用可防止胫骨向前错位。同时，和其他韧带共同完成防止膝过伸、过屈及防止膝关节内外翻。

后交叉韧带：起于胫骨棘的后侧，向前内上斜行，止于内髁的外面。后交叉韧带的主要作用是防止胫骨向后移位。

通过上面的例子，我们知道前交叉韧带断裂，一般都是动作失误，关节内有组织撕断感，随即产生疼痛及关节不稳，继而关节出血肿胀。检查前交叉韧带断裂的最好方法是“抽屉实验”，配合磁共振及关节镜检查，可以明确诊断。

那么，为什么前交叉韧带容易损伤断裂呢？因为在异常暴力情况下，胫骨向前错位，膝关节过伸、过屈，膝关节内、外翻均容易造成前交叉韧带断裂。断裂情况如图10所示。

图10　韧带断裂

由于断裂韧带的断端失去正常的张力，并破坏了正常的血液循环，韧带的断端在2周后即开始变性、溶解，在3～6个月即完全自溶。因此，必须在伤后尽早手术治疗。前交叉韧带断裂后2周内如未及时缝合，就基本失去一期缝合的可能。

由于损伤和手术破坏了原有的生理结构，损伤部位渗出、粘连不可避免，膝关节生理弯曲角度就会变小。所以，手术治疗后的康复非常重要。手术治疗后的康复安排：术后2周双拐走路，每次10分钟，每日3次；4周脱拐走路，每次15分钟，开始按摩治疗，逐步恢复生理角度，配合膝关节静蹲练习及冰敷；6周走路配合膝关节小力量肌肉训练，每日3组；8周慢跑，配合全身肌肉训练；12周恢复正常生活与训练。

小明是个高二的学生，身高1.90米，从小爱打篮球，是校篮球队的主力中锋，可是最近半年膝盖的伤一直困扰着他，每当训练或比赛开始时，膝关节髌骨尖下疼痛难忍，但练一会儿就好了，各种活动都没有问题。休息一会儿再练又会和开始时一样疼痛。看了很多家的医院，做CR、CT、B超、磁共振等很多的检查，除有少量积液，并没有查出其他的病理改变。诊断为滑囊炎（滑膜炎）。使用了很多的治疗方法，可是疗效不佳。通过朋友的介绍来到了运动损伤门诊。经综合分析，确诊小明得的是“髌腱腱围炎与髌尖型末端病”（同时还有脂肪垫炎，均属于“末端装置病”）。那么，“末端装置病”是怎么得的呢？

“末端装置病”也叫“末端病”，是指腱或韧带止点部因劳损而引起的组织变性改变。正常的腱附着处的连接方式为骨组织—钙化软骨层—潮线—纤维软骨带—腱纤维等几种组织层次顺序连接，以保证腱止点的加固，承受一定范围内的拉力，即所谓“腱止装置”或“末端装置”。运动跳跃时髌尖、髌腱承受牵拉力是很大的。体重91千克（一条腿负重45千克），双膝134°角半蹲时，每侧髌腱受牵拉力为186.6千克（即一侧脚负重45千克的4.14倍）。半蹲角40°时约为80千克。跳远踏跳一瞬间，最大垂直力达300千克，如果起跳角度为40°，则髌腱所受牵拉力为528千克。跳高起跳一瞬间垂直力如果为160千克，髌腱受力约为285千克。这些计算数字可能与动态实际受力有些出入，但应承认在跳跃运动中髌尖、髌腱承受的力是相当大的，这和发病有直接关系。

“末端病”在运动员中非常多见。目前，喜爱运动的人越来越多，但是由于运动方法不当或者运动前后的准备和整理工作不够，所以，一般人患此类病的几率大大提高。像跳跃膝、肩袖炎、网球肘、腘绳肌的坐骨止点伤及牵拉骨骺炎等皆属此病。

“末端病”的治疗以按摩为主，按摩的部位和手法是点压横刮腱止点，中等力度并逐渐加重，以能够承受为度，配合膝关节静蹲练习。

“妈，下雪了，快看啊。”“下雪了啊？哎哟，明天上班坐公共汽车吧，骑车滑。”“没事啊，又不是没骑过。”嘴里说没事，结果还是出事了。故事里的主人公叫小娟，路滑骑车不小心摔坏了腿，损伤后按啊、揉啊，又是外敷中药，又是理疗，又是烤电，也不见好，在家里养了半个月，还是肿痛难忍，走路一瘸一拐。于是她找到了运动创伤门诊。“医生，前几天下雪，我早上上班，骑车地滑，摔了一跤，就觉得膝盖扭了一下，然后坐地上了。我爬起来揉了揉，回家后又用热毛巾敷了敷，半个多月了，用了很多方法可还是痛啊。”“你的处理方法不对，急性期（48小时内）的扭伤、摔伤、拉伤得冰敷、限制活动，不能运用按、揉等方法。揉啊、热敷啊容易更肿，使损伤进一步加重。来，我检查一下，看哪里受伤了。”经过运动检查，小娟是膝关节完全伸直及膝关节向内扳时疼痛。诊断为膝关节内侧副韧带拉伤。

膝关节内外侧副韧带的作用非常简单，就是限制膝关节内外翻动作，保证膝关节的屈伸功能。小娟摔伤时，小腿突然暴力下被迫做了外翻动作（就是膝关节向内，脚向外用力），所以内侧的韧带拉伤了。如果是小腿被迫做了内翻动作，那么就是外侧副韧带拉伤。内侧与外侧副韧带的损伤机制基本相同。

受伤时膝关节内侧（外侧）常突然疼痛，过一会儿可减轻，随后疼痛逐渐加重。伤处有压痛，肿胀，膝关节屈伸等动作受到限制。

在急性期应该冰敷、休息，禁按、揉；一般在24小时后进入缓解期，也可以叫慢性期。可以进行按摩治疗，以舒筋活血、理筋整复。按摩的手法应少用揉、弹、拨的手法。积极进行功能锻炼，以配合治疗。一般的拉伤可在1周内恢复正常；严重拉伤及不完全断裂者恢复时间较长，并与年龄、体质等因素密切相关；断裂严重及完全断裂者则需要手术治疗，术后存在粘连和功能缺失问题也应通过膝关节静蹲练习和按摩来解决。

腿打软，膝盖撑不住劲，跳不起来，蹲不下去，跳下落地时到一个角度就软了，总有撑不住要摔倒的感觉，连上楼下楼都会受到影响。这是髌骨软骨炎的感觉和典型症状。髌骨软骨炎又称髌骨软化症，在运动损伤中俗称“软腿”。其主要病理变化是髌骨软骨的退行性变。在膝关节运动损伤中非常多见。各种项目的运动员都有发病的可能，特别是跳跃动作多的项目，如篮球、排球、羽毛球、体操、技巧等。髌骨软骨炎说重不重，X线、磁共振等检查不出病变，但它影响训练、生活。

1.损伤原因

主要原因是局部外伤与劳损所致。即膝关节在半蹲位或经常起跳和落地，膝关节反复屈伸扭转，致使髌骨与股骨的相应关节面，相互异常错动，撞击与辗转摩擦所致。受伤机制与运动项目的技术特点有明显的关系，例如篮球的滑步防守与进攻，急停与踏跳投篮都要求膝关节半蹲位“发力”，膝屈曲扭转（包括小腿的内外旋，内收及外展），这样髌骨与股骨的关节面之间，必然产生“不合槽”的压力与“捻错”应力，而使髌骨软骨面的某一部分发生损伤。软骨损伤后胶原纤维破坏，则损伤部分软骨正常弹性降低，所受压力不再能传递分散，则局部受到超常压力，进而损伤软骨下骨质，引起软骨下骨病变。软骨正常弹性的改变也影响了软骨的营养供应，加重了软骨的退行性变，导致软骨面剥离或“窗叶状”剥离。损伤软骨脱落的细胞形成抗原以及骨的病理反应刺激滑膜炎症反应。由于关节软骨是无血管神经的组织，单纯软骨病变早期往往没有明显疼痛症状。其症状主要因继发组织病变引起。

2.主要症状

膝痛、膝软：伤初，只在大运动量训练后，感觉膝酸软无力，上下楼时明显，休息后即消失，常被误认为是训练中的疲劳过程。以后症状逐渐加重，在开始准备活动时，如慢跑或下蹲时膝酸痛，继续活动到全身发热时即不再痛，或仅于膝半蹲位发力起跳过猛时膝痛膝软（有时突然坐下），这时一般仍能从事大运动量训练。但运动后症状很重，出现跛行，休息后症状消失或减轻。

半蹲痛：训练中凡属半蹲位发力较大的动作都痛，这是该病的重要症状。如篮球运动员滑步、急停、上篮痛等。且常诉说“跳不起来”或患肢迟钝失调等。这时如仍继续训练，最后走路等任何动作都痛。

假交锁：是膑骨软骨面不平“卡住”所致，轻微活动，在髌骨下即发出清脆响音，易误诊为半月板交锁。

过伸痛：因脂肪垫反应性增厚所致；多数运动员都诉说全蹲或完全将膝伸直时膝不痛，而当过度伸直膝关节时，因挤压增厚的脂肪垫而疼痛。

此类患者膝痛的性质也较特殊，早期膝前痛，有时只觉膝的外下方或腘窝痛，疼痛程度与训练量的大小直接有关，一般在休息后症状减轻，还有个别病例的疼痛程度与天气变化有关。

主要体征是：股四头肌萎缩，主要出现在经年不愈的患者；关节积液，浮髌试验阳性；髌骨压痛；髌骨周围指压痛；伸膝抗阻实验（特别是半屈曲位）阳性，患者单足支撑，逐渐下蹲，出现膝痛膝软即为阳性；错动髌骨时，其下出现错动响音为阳性。

3.治疗方式

按摩治疗：手法以研磨为主，辅助放松手法。

功能锻炼：静蹲练习，也可以做单腿加强静蹲练习。每日3组，每组10～15分钟，达不到该要求者可适当减量，具体情况请结合医嘱。

4.训练安排

应根据以下原则训练：（1）避免或部分停止膝半蹲发力各种动作练习；（2）在不加重髌骨症状的条件下，加强股四头肌练习，如直抬腿练习和非痛点静力半蹲练习。静力半蹲练习中，膝关节屈曲的角度应逐渐增大，即越蹲越深，时间需逐渐延长，最后可达到每次15～20分钟；（3）训练及比赛时使用髌骨侧方推压的特别护具。（4）加强身体其他部位及全面的素质锻炼。尽量不完全停止训练，但应控制训练时间及强度。

病情严重者应暂时停止训练，做体疗治疗。可采用上述的静力半蹲等练习方法。随着症状减轻逐渐增加时间及其他内容。

5.其他非手术疗法

关节软骨受伤后其本身无再生修复能力，因此任何治疗，到目前为止都是对症治疗。常用的方法有：关节腔内及髌骨周围痛点用泼尼松龙加普鲁卡因封闭，或用其混合液行直流电正极导入以消炎及提高自身免疫力。关节内或局部痛点用泼尼松类封闭及注射，每周以1次为好，至多不超过3次。过多使用封闭注射常促使软骨变性加重，对治疗不仅无益反而有害。

膝关节周围肿大，一般不红热，可以走一些路，但是，膝关节弯不到底，阴天下雨和晚上睡觉的时候疼痛加重。这是膝关节周围滑囊炎的典型表现。

1.滑囊的作用和简单结构

膝关节有很多的滑囊，这也是膝关节复杂的原因，滑囊的主要作用是促进滑动，并减少人体软组织与骨组织间的摩擦和压迫。

滑囊是由内皮细胞覆盖，内部含有少许滑液的封闭性囊；少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉及皮肤之间；在摩擦力或压力较大的地方都存在滑囊。

2.发病原因、临床表现和体征

滑囊本身可以得病，但是滑囊炎大多是个伴随症状，经常伴随髌骨软骨炎、“末端病”、肌肉和韧带拉伤同时出现。滑囊炎可以由外界损伤引起，部分是直接暴力损伤；也可由于过劳导致，关节屈伸、外展、外旋等动作过度，经反复、长期、持续的摩擦和压迫，使滑囊劳损导致炎症。滑囊可由磨损而增厚。

急性滑囊炎患者一般都有可查的损伤史，慢性滑囊炎病因则是长期、持续的劳损。在关节附近的骨突处，可发现大小不等的圆形或椭圆形肿块，边缘清楚。急性者疼痛和压痛均十分明显，慢性者程度较轻，患肢在活动时出现部分障碍。按压表浅滑囊有波动感，深部滑囊或囊内压力较高时则不易发现。若穿刺滑囊，可抽到黏液或血性黏液。磁共振、B超等可明确诊断。

3.各滑囊的位置

除髌上囊、腓肠肌囊与腘肌囊和关节相通外，重要的滑囊有髌前滑囊、髌下滑囊、鹅足下滑囊、膝关节内侧副韧带下滑囊和半膜肌滑囊。

髌前滑囊：属皮下滑囊，位于皮肤与髌骨、髌韧带之间，覆盖于髌骨的下半部和髌韧带的上半部。

髌下滑囊：又称胫前深滑囊，位于胫骨结节与髌韧带之间。

鹅足下滑囊：位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱上点与胫骨内侧副韧带之间，由于3个肌腱有致密的纤维连接，形同鹅足而得名。

膝关节内侧副韧带下滑囊：位于内侧副韧带的深浅两层之间，膝屈曲时韧带后移，伸膝时韧带又向前，外旋时韧带紧，内旋时又松。常因膝关节不断伸屈和扭转致伤。

半膜肌滑囊：半膜肌的下止点较多，除止于胫骨内髁外，又参与构成内侧副韧带的后下斜束。有的纤维止于半月板后角及弓形韧带等。滑囊位于其主腱与腓肠肌内侧头之间，有时与关节相通。

4.治疗

患了滑囊炎后，在急性期（2周内），应该注意暂时停止或控制受伤和引起疼痛的动作。按囊的大小可在囊内注射醋酸氢化可的松或醋酸曲安奈德0.5～1.5毫升，注射前应先抽尽滑囊内液体，术后应加压包扎。

在急性期后，可采用超短波治疗，每日1次，20分钟70毫安；也可采用推拿、针灸、内服外敷中药及进行静蹲练习等方法治疗。

所有的膝关节损伤在急性期后都应该进行静蹲练习。它的作用是，在弯曲状态下，各韧带协调配合，改善受伤局部血液供给，促进出血、渗出的吸收，增加膝关节的稳定能力。

静蹲练习的方式方法如图11所示，站立位，背手，挺胸收腹，抬头，平视前方，两脚分开与肩同宽，脚尖向前，后背可以靠近一墙壁以资保护，但是不能靠墙，缓缓下蹲，寻找膝关节内或周围的疼痛点，找到痛点后，保持该姿势，静力支撑到最大限度（时限）。每日3组，每组10～15分钟，达不到该要求者可适当减量，具体情况请结合医嘱。

图11　静蹲练习

网球腿是指跖肌腱断裂，因为多见于网球运动员而得名。患有网球腿的患者都有激烈的跑、跳、坠落等明显的受伤史，患者常自诉有过被网球或其他什么硬的东西击打“中弹”似的感觉（实为错觉），但是回头一看什么都没有。通常在小腿肚中央偏内侧有明显压痛点，跖肌就是通常在这里断裂。有些患者还可以听到断裂的响声。如图12所示，伤后立即产生剧烈的撕裂样锐痛，疼痛可以持续4～7天，致使患者不能活动。以后，疼痛逐渐减轻，症状慢慢消失，同时可以逐渐做些轻微的活动。

1.受伤机制

可发生小腿三头肌和腿肌损伤的项目很多。但多见于赛跑、跳高、跳远、球类等，大多数是由于膝关节伸直时再突然蹬地提踵起跳受伤。例如，打网球时接高手球就必须做这种动作，此机制使得一个很大的力量强加到已经收缩的肌肉上，因此，很容易造成这些肌肉的断裂或者拉伤。跖肌是一个肌腹短小肌腱细长的肌肉，值得提出的是并不是所有的人都有，约3%的人没有此肌，它起于股骨外上髁腓肠肌外侧头的上方，行走于比目鱼肌与腓肠肌之间，止于跟骨的内缘或者附着于跟腱。跖肌是退化的肌肉，是使踝关节跖屈的肌肉中最小的一个，在人类处于爬行的时期和婴儿时期它很有用，当人类站起来时它的作用就可忽略了，所以跖肌肌腱断裂根本不需要手术，完全可以保守治疗。

2.症状及诊断

运动员都有运动中间接或直接损伤史，其中大部分在受伤的即刻，觉得小腿后面就像受了打击或者“中弹”似的非常疼痛，这时多被迫停止运动，不能跳、跑。有的在受伤时能听到一响声。以后常常主诉小腿后痛、跛行，不能参加跑、跳训练，提踵后蹬痛加剧。受伤当时从小腿的外形上看多无改变，稍晚可有肿胀、变形及皮下出血，小腿后较明显。小腿三头肌有压痛，顺跖肌肌腱或者腓肠肌内外侧头细查，常有一较敏锐的压痛点。

图12　网球腿

3.治疗

由于跖肌是退化的肌肉，它虽然通过膝、踝双关节，但对于屈膝和踝跖屈功能作用不大，因此，跖肌肌腱断裂不必手术缝合。但它的早期诊断和处理得正确与否对预后是重要的。过去由于采取卧床休息，垫高鞋跟和踝跖屈位固定，这样使断裂的肌腱与附近的组织及肌纤维在收缩状态下粘连，造成患肢不能足跟落地，而形成“点足”。近年来，北京运动医学研究所治疗这种损伤的方法是早期卧床休息时踝关节置于背伸0°位置。早期绝对卧床休息，疼痛减轻后，尽早下床行走，配合针灸、理疗、药物外敷。局部压痛点封闭都获得好的效果。后期按摩治疗，剥离粘连，配合静蹲恢复功能。

4.注意事项

在训练之前，要做好充分的准备活动，使机体能适应得了剧烈的运动，如有陈旧性损伤，必要时可配戴护腿进行训练；平时要注意对小腿肌肉力量的锻炼，使其耐受力增强；注意保暖，避免风寒。

笔者接待过这样一个患者，祁女士，导游，34岁，经她讲：“前几天刚刚接待过一批游客后，感到非常疲劳；紧接着又被指派带另一批游客，结果工作完成之后，两条腿像灌了铅一样，并且两小腿前外侧嘶嘶啦啦地痛；于是就去桑拿又是蒸，又是热水泡的。这一下可出大问题了，小腿更痛了，并且已经肿了起来。”这就是很典型的小腿前群肌肉疲劳性损伤。表现就是小腿前外侧僵硬，酸胀不适，甚至跛行。小腿前群肌肉损伤一个因素是疲劳性损伤，像竞走、跑步、登山、长途跋涉等运动，再就是强度动作的扭拉伤为多见，像篮球急停急转急起动，羽毛球跨步挑球后撤步杀球等连续高强度动作等都很容易使之受伤。小腿前群肌肉损伤中最常见的是胫骨前肌，就是紧挨着胫骨在胫骨外这一条，我们走长点路时这里就酸胀无力，疼痛难忍。所以说胫骨前肌的肌腹是最容易因为疲劳而损伤的。其次是 长伸肌和趾长伸肌也大都是肌腹。其他位置少见或者根本见不到。

小腿前面的肌肉主要包括胫骨前肌、长伸肌和趾长伸肌及第3腓骨肌。这几块肌肉都位于小腿前方，自胫侧向腓侧依次为胫骨前肌、长伸肌和趾长伸肌及第3腓骨肌。胫骨前肌起自胫骨体和小腿间膜，止于内侧楔骨和第1跖骨底，作用是使足背屈和内翻。长伸肌位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。起自胫骨体和小腿骨间膜，止于 趾远节趾骨底，作用是伸 趾，也可使足背屈。趾长伸肌位于胫骨前肌和 长伸肌的外侧，起自腓骨，向下分为4个腱，分别止于2～5趾的第2、第3节趾骨底，作用 是伸2～5趾，并可使足背屈。第3腓骨肌肌腹常常和趾长伸肌融合，其腱到足背外侧，止于第5跖骨底，作用是使足背屈，并助足外翻。

小腿前群肌肉损伤又称胫前间隔综合征。急性发病者，多有明显的受伤史或致病的原因和诱因（如疲劳、外伤等）。开始时，小腿前外侧酸胀不适，几十分钟到几个小时以后，特别是有部分患者在小腿前外侧出现酸胀不适以后，就自己采用揉按或热水熏浴等措施，从而很快出现小腿外侧胀痛，在足背伸和伸趾时尤为明显。疼痛呈进行性加重，可以达到无法忍受的剧烈程度。由于疼痛，患者夜晚不能入睡，白天不思饮食，最终足背伸和伸趾的功能都发生障碍，造成垂足畸形。慢性发病者，在大量活动以后出现胫前外侧疼痛，而休息以后可减轻，所以患者常呈间歇性跛行，严重时有与急性发病相同的过程。

症状诊断：小腿前外侧酸胀疼痛，甚至足背伸和伸趾功能障碍，休息以后可减轻。检查时，在小腿前方，胫骨嵴外侧，可见形态比较饱满，也可以出现红斑，摸时有局限性的紧张和隆起感，触诊时感到胫前诸肌变硬，有压痛。如足能背伸者，稍动胫前肌群即出现疼痛。足背伸的力量也明显减弱，以致肌肉发生麻痹而形成垂足畸形。由于压迫了腓深神经，除胫前肌群瘫痪外，还可以出现第1、第2趾背间的皮肤感觉障碍。还由于胫前动脉受压，早期有足背动脉的搏动减弱，严重时可以有足背动脉搏动消失。临床诊断时，主要是以胫前外侧的疼痛和肌力减弱为依据，其他症状只是在病情严重以致形成不可逆转的病理损害时才出现，所以密切注意此病早期症状，对于治疗和预后有重要的意义。

治疗视急性发作期和慢性期而定：急性发作期时禁止手法治疗和拒绝各种热敷和理疗，可给予针灸治疗，以阿是穴为主，配合足三里、上下巨虚、丰隆、条口、阳陵泉、悬钟、地五会等穴，针刺2寸半左右，留针20分钟，局部也可以用电针。慢性期时首先用捏、拿、揉、滚、搓等手法从大腿至脚踝放松，然后以点、拨等强刺激手法对胫骨前肌进行治疗，以阿是穴为主，配合经穴，力度以能忍受为度。力求把变硬的、粘连在一起的组织用手法打开，然后一手护住膝关节，另一手握住脚掌前部，做足背伸屈动作到最大限度。此时切忌动作粗暴，防止对患者再造成伤害。最后以放松手法结束。这一期间还可以配合针灸、药浴、口服消炎药、电针等方法进行辅助治疗，以达到痊愈的目的。

对于小腿前群肌肉损伤，要提高警惕，遇到胫前疼痛就应想到此病，做到早期诊断，早期处理，否则损伤组织会发生不可逆转的病理变化，后果严重，不容忽视。要注意保暖，避风寒；不要做过量的运动，防止过度疲劳；有症状时要及时到相关医院就医，不要满不在乎，以防耽误病情。

王女士，27岁，在机关工作。发病前一天下午和同事连续打了4个小时的羽毛球，打完球后就感觉小腿后面稍微有点不舒服，有点疲劳后的紧绷感，但并没有什么其他不适的感觉。第2天感觉小腿后面靠外侧一点十分疼痛，并且自己摸起来感觉外面这一条很硬。经过检查小腿后外侧肌肉变硬，肿胀疼痛，做足背屈动作困难。医生诊断为小腿后群肌肉的疲劳兼腓肠肌外侧头的轻度拉伤。

1.发病原因

这个病是如何造成的呢？如果因暴力所伤，依致伤暴力大小不同，伤情的轻重和临床表现也不一样。一般，伤后都有局部持续性胀痛，在做直立小腿绷紧和足尖着地行走时疼痛加重，所以患者常全足着地或足跟着地跛行。比较严重者，小腿后有明显肿胀和皮下瘀血现象；再有，如果因为运动量大或走路多导致疲劳而引起，则小腿后侧困酸沉痛不舒，休息后再活动时疼痛加重，继续活动后疼痛又减轻，劳累后又加重。肌肉僵硬，有明显的压痛点。

2.症状诊断

急性损伤：多有外伤史，大部分在受伤的瞬间，觉得小腿后面就像受了打击或者像被箭头射中似的非常疼痛，在做直立小腿绷紧和足尖着地行走时疼痛加重，所以患者常全足着地或足跟着地跛行，提踵后蹬疼痛加重。比较严重者，小腿后有明显肿胀和皮下瘀血现象。血肿大时，腓肠肌正常轮廓消失，出现波动感，这时若做局部穿刺可以抽出血性液体。做小腿屈曲和足跖屈抗阻试验时，伤处疼痛加重。

慢性劳损：小腿后侧困酸沉痛，休息后再活动时疼痛加重，继续活动后疼痛又减轻，劳累后又加重。检查小腿后侧广泛压痛，局部肌肉有明显僵硬感，无明显肿胀，踝关节跖屈抗阻力疼痛加剧。

3.治疗方法

急性损伤治疗：这里指的是少量肌纤维或者筋膜的拉伤，而非肌肉纤维或肌腱的断裂伤。以前对于这样的伤都采取石膏固定，长期卧床修养。而现在我们采取针灸阿是穴和远端取穴，之后疼痛点棉垫加压包扎；或者疼痛点打封闭针后包扎，24小时后，点按手法以阿是穴为主，配合理疗、药物外敷等辅助治疗。可以带伤训练，辅以静蹲练习。

慢性劳损：先用揉、拿、滚等基本手法放松小腿后部肌肉，针对指下感觉，对后群僵硬的肌肉进行重点放松，然后取穴点按，以阿是穴为主，尤其腓肠肌从上止点到下止点以拇指小距离移动手指点按，配合殷门、委中、承山、承筋、阳陵泉等穴。在点按这些穴位时要注意，这些穴位比较敏感，比较痛，所以在做手法时切忌使用蛮力，以致造成医源性损伤，此手法结束后，再施放松手法，结束治疗。

4.注意事项

对于肌腱或者肌腹断裂的患者，一旦诊断清楚，要及早手术修补，清除血肿，以减轻日后组织粘连；在训练之前，特别是冬季野外训练，尤其在北方训练的，要做好充分的热身活动，使机体能适应得了剧烈的运动，如果有必要应配戴护腿进行训练；平时要注意对小腿肌肉力量的锻炼，使其耐受力增强；注意保暖，避风寒。