肩关节脱位的处理

小黎正值花样年华，买鞋时格外喜欢狭窄细长的尖头高跟鞋，穿起来特别有女人味。可是穿了一段时间后，发现自己的大脚趾特别疼痛，红肿皮损，还变了形。来到医院求诊，才知道原来自己患了大脚趾外翻（大脚骨），而这一切都是尖头高跟鞋惹的祸。

就诊时医生指出，趾向足的外侧过度倾斜称为外翻。穿尖瘦鞋是外翻形成的主要因素之一，特别是高跟鞋及尖头鞋，行走时足前方受力，趾被挤向外侧，促进和加重外翻的发生。而且，近趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，胼胝也会疼痛。如果长期穿着，跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节病，关节间隙变窄，骨质变硬，疼痛就更为剧烈了。

大脚趾外翻，好发于成年人，有遗传因素，青年时即可发生。老年时，由于足内收肌力减弱，外翻常可加重。女性多于男性，这可能与穿高跟鞋的习惯有关。外翻首先由患者自己发现，其症状最多为囊炎、疼痛。其实，正常人的趾均有轻微外翻，趾长轴与第1趾骨长轴形成夹角，外形测量大约在25°之内。而倾斜到什么程度才为外翻并无固定标准，临床上以外翻超过25°，挤压第2趾、第1跖骨头处有囊炎疼痛者，才可诊断为外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、第3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛。再者第2、第3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

手术治疗的目的主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期患者。有些人外翻畸形很严重，但并不痛，只要不影响行走功能，则不需手术治疗。如果畸形严重并有骨关节炎者、疼痛明显并严重影响行走功能者，则可考虑进行手术矫形。

在体育运动锻炼中，有可能出现较大的伤害。如出血、骨折、晕厥、中暑、休克等。首先，我们不能惊慌，要沉着、冷静，立即拨打120急救电话，在等待救援时，采取必要的现场急救措施，争取时间，以减少不必要伤害。下面就介绍一些相关知识：

现场急救时，应迅速使患者平卧，安静休息，并给予亲切的安慰与鼓励，消除患者的顾虑。最好不要采用头低脚高的所谓“休克位”。因为头低脚高位将使颅内压增高，静脉回流受阻，也会使横膈上升造成呼吸困难和缺氧，不利于休克恢复，甚至使休克加重。

对神志清醒又无消化道损伤者，酌量给适当盐水（每升含盐3克，碳酸氢钠1.5克）或其他饮料如姜汤、热茶或小量酒类，以减轻口渴。

有条件时应换掉潮湿的运动服，以防止因潮湿散热过快。安静地在温暖的室内休息，但室温不宜过高，冬夏都要保持在25℃上下。在炎热的环境下则应注意防暑降温，防止中暑。

对有呼吸功能障碍的患者，要首先弄清其原因和性质，及时解除。对昏迷的颅脑损伤、颈椎骨折脱臼合并脊髓损伤，都要清除呼吸道的血块及分泌物。必要时放置通气导管。

如有条件可根据情况口服苯巴比妥0.09克，或肌肉注射苯巴比妥0.1克，目的在于减轻中枢神经系统的应激性，加强大脑皮质的保护性抑制，起镇静作用。有剧烈疼痛但休克不重的患者，可以口服阿片20毫克或吗啡片10毫克，或皮下注射吗啡5～10毫克或盐酸哌替啶50毫克以镇痛。重度休克在周围循环衰竭时，皮下注射不易吸收，多次注射也不起作用，当休克好转，循环恢复时，积累的吗啡迅速吸收可引起中毒。因此严重休克时，最好静脉注射吗啡5毫克，或盐酸哌替啶25毫克止痛。凡有颅脑损伤、颈髓伤、胸腹部损伤或缺氧发绀的患者，都禁止用吗啡或盐酸哌替啶。

对开放损伤的患者，应立即以无菌敷料或现场能得到的毛巾或其他棉制品将创口敷盖包扎。对骨折患者，应进行必要的急救固定。

一切外出血都应在急救的早期，用加压包扎法或止血带止血；在有条件的单位可用结扎或缝合止血。对于内出血，由于无法早期止血，应尽早送到有条件的单位再继续输血、输液的基础上，用手术的方法止血才能彻底纠正休克。

常用的止血方法有止血带法、压迫法和填充法。

止血带法用的止血带有皮管、皮带及气止血带。急救时用止血带，也可用布带捆紧止血。止血带应上在出血部的近端，压力不应少于26.7千帕动脉的压力，如果压力太少只闭锁了静脉，动脉血还可以继续通过，出血不仅不能止住，反而增加。

压迫法是止血方法中最重要、最有效且最简单的方法，是在出血点上直接加压，除大动脉破裂者外，出血点加压法可使血管闭塞，发生防御性血栓或血块。压迫时用手指按压或包扎皆可。重要压迫的止血点有6个，其位置如图13所示。

图13　压迫止血法

填充法用于躯干的大伤口或不能用止血带的部位，运动创伤中很少使用。主要是用消毒布垫充填伤口压迫止血。

关节脱位在生活中相对发生较少，多发生于激烈对抗及高速运动等情况下，脱位的康复多需要专业人员操作完成。其中以肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关。肩关节活动范围大，如肱骨头大、关节盂浅而小、关节囊松弛，其前下方组织薄弱，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年和男性。肩关节脱位要及时妥善处理，否则，关节腔内充满出血、渗出后形成的瘢痕组织与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩（形成肩周炎），合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，造成功能障碍。

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。

肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展、外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移至锁骨下，形成锁骨下脱位。

外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展、内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。

应注意检查有无并发症，肩关节有脱位病例者30%～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。

肩关节后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。

肩关节脱位可采用手法复位和手术复位进行治疗。

手法复位应在脱位后尽快进行。选择适当麻醉（臂丛麻醉或全身麻醉），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂（如75～100毫克盐酸哌替啶）下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有足蹬法、科氏法和牵引推拿法3种。

足蹬法是让患者仰卧，医者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。科氏法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位，并可听到响声。牵引推拿法需患者仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋、内收，三方面同时徐徐持续牵引。医者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。

复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形，腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐做肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应证为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。

肘关节脱位在全身关节脱位中较为常见，仅次于肩关节脱位。构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚，前后薄扁。侧方有坚固的韧带保护，关节囊前后部相当薄弱。肘关节的运动，主要为屈伸。尺骨冠状突较鹰嘴突小，因此对抗尺骨向后移动的能力要比对抗向前移动的能力差。所以肱关节后脱位远比其他方向的脱位较为常见。新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后，不会遗有明显的功能障碍。如早期未能得到及时正确的处理，则可能导致晚期严重的功能障碍。此时无论何种精心治疗，都难以恢复正常功能，而仅仅是得到不同程度的功能改善而已。

新鲜肘关节后脱位的特点是肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120°～140°，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点成一直线；屈肘时则成一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此症是鉴别二者的要点。后脱位有时合并尺神经伤及其他神经，尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。

X线检查肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。

手法复位，多用牵引复位法。在臂丛麻醉下，医者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二头肌松弛后进行牵引，助手做反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。

复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90°位，1周左右后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。

肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可做桡骨小头切除。

陈旧性肘关节脱位，损伤在3个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑做肘关节成形术或人工关节置换术。

肘关节前脱位手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，医者握前臂，推前臂向后，即可复位。复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。

掌指关节脱位在指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，拇指、食指最多。脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。食指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。关节脱位后，手法复位往往失败。因为拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间，有时子骨或拇长屈肌腱也嵌入两关节面之间，使复位困难。食指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难。

髋关节脱位是比较少见的，其为杵臼关节，解剖特点是：髋臼深，韧带坚固，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，多发生于青壮年。（先天性髋关节脱位省略）

脱位分为前、后脱位和中心脱位3种类型，以后脱位最常见。后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。若髋关节在屈曲和轻度内收位，同样外力可使髋臼顶部后缘骨折，股骨头向后脱位。如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫做中心脱位，很少见。如髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。如在下蹲位，两腿外展，向后倒地时，也可发生前脱位。

髋关节复位可采用问号法、提拉法和手术复位法。

问号法是在腰麻下，患者仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90°，医者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直，使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”形，反之，右侧后脱位为一反“问号”形。

提拉法也需患者仰卧，助手的动作和医者的位置同问号法，复位时医者先将患侧髋和膝关节屈至90°，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。

手术复位法适用于髋关节陈旧性脱位，因髋臼内充满纤维瘢痕，周围软组织挛缩，手法复位不易成功的患者，可根据脱位时间、局部病变和患者情况，决定手术处理方法。

膝关节是结构最为复杂、动作单一的屈戌关节，周围有坚固的韧带和肌肉附着，关节比较稳定。发病较少，多为青壮年，男性居多。膝关节一旦脱位，损伤多较为严重，很少单纯脱位。

脱位多为强大的暴力，经各个方向来的均可，作用于胫骨上端或股骨下端，同时使小腿旋转，肢体有畸形、肿痛，活动受限，因此脱位由于暴力方向不同，可有前脱位及后脱位或侧方脱位，而以前脱位较多。脱位后使侧副韧带、交叉韧带和髌韧带均可损伤，并可能合并骨折、神经血管的损伤，使下肢麻痹感觉运动丧失、肢体缺血造成坏死。X线片检查，就可知道脱位情况和是否并发骨折，必要时可做磁共振检查，明确软骨、韧带等损伤。

膝关节脱位的治疗：单纯脱位很易复位，牵引即可，复位后膝在屈曲10°～15°功能位固定1周，去除固定，进行功能锻炼。

韧带断裂、关节不稳者进行手术修补治疗。

踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置。踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节均有密切的接触。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。踝关节脱位，多是在强大外力下，骨和韧带的合并伤。一般来说，开放性骨折合并脱位应选择手术治疗。

闭合性踝关节骨折脱位是指胫腓骨远端踝部骨折或脱位，是最常见的骨与关节损伤。

有跌倒时足部处于旋后位，距骨受外旋和垂直压缩等联合外力致伤史。踝部肿胀、疼痛、压痛，踝部可呈内翻或外翻畸形，功能障碍。X线摄片检查可明确诊断及移位情况。

类型：（1）外旋骨折：暴力使足部极度外旋所致。（2）外翻骨折：暴力使足部极度外翻所致。（3）内翻骨折：暴力使足部极度内翻所致。（4）垂直压缩骨折：由高处跌落，足部着地所致。

整复方法通过拔伸牵引、踝内翻外翻或背伸跖屈，挤按纠正骨折移位和关节脱位。固定方法：骨折复位后正确放置塔形垫和梯形垫，5块夹板超关节固定。内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，外旋及垂直压缩骨折固定在中立位。