激光手术后的角膜波纹

第四节　眼睑位置、功能和先天异常

正常眼睑位置应是：（1）眼睑与眼球表面紧密相贴，中间有一潜在毛细间隙。（2）上下睑睫毛应充分伸展指向前方，排列整齐，不与角膜相接触，能阻挡灰尘、汗水等侵入眼内。（3）上下睑能紧密闭合。（4）上睑能上举至瞳孔上缘。（5）上下泪点贴靠在泪阜基部，使泪液顺利进入泪道。获得性或先天性眼睑位置异常可引起眼睑功能的异常，造成眼球的伤害。

一、倒睫与乱睫

倒睫（trichiasis）是指睫毛向后生长，乱睫（aberrant lashes）是指睫毛不规则生长。两者都可致睫毛触及眼球。

【病因】能引起睑内翻的各种原因，均能造成倒睫，其中以沙眼最为常见。其他如睑缘炎、睑腺炎、睑外伤或睑烧伤，由于睑缘部或眼睑的瘢痕形成，睫毛倒向眼球。乱睫也可由先天畸形引起。

【临床表现】倒睫多少不一，有时仅1～2根，有时一部分或全部睫毛向后磨擦角膜。患者常有眼痛、流泪和异物感。由于睫毛长期磨擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层混浊、血管新生、角膜上皮角化、角膜溃疡。

【诊断】肉眼下检查即可发现倒睫或乱睫。检查下睑时，应嘱患者向下视，方能发现睫毛是否触及角膜。

【治疗】（1）若仅有1～2根倒睫，可用拔睫镊拔除，重新生长时可予再拔。（2）较彻底的方法可在显微镜下切开倒睫部位除去毛囊，或行电解法破坏倒睫的毛囊。（3）如倒睫较多，应手术矫正，方法与睑内翻矫正术相同。

二、睑内翻

睑内翻（entropion）是指眼睑，特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球。因此睑内翻和倒睫常同时存在。

【分类与病因】睑内翻可分为三类。

1.先天性睑内翻（congenital entropion）。多见于婴幼儿，女性多于男性，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所引起。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，也可引起下睑内翻。

2.痉挛性睑内翻（spastic entropion）。多发生于下睑，常见于老年人，又称老年性睑内翻。是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少，眼睑后面缺少足够的支撑所致。如果由于炎症刺激，引起睑轮匝肌、特别是近睑缘的轮匝肌反射性痉挛，导致睑缘向内倒卷形成睑内翻，称为急性痉挛性睑内翻。

3.瘢痕性睑内翻（cicatricial entropion）。上下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。沙眼引起者常见。此外结膜烧伤、结膜天疱疮等病之后也可发生。

【临床表现】先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。患者有畏光、流泪、异物感、刺痛、眼睑痉挛、磨擦感等症状。检查可见睑板、尤其是睑缘部向眼球方向卷曲，磨擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡。如长期不愈，则角膜有新生血管，并失去透明性，引起视力下降。

【诊断】根据患者年龄、有无沙眼、外伤、手术史等，以及临床表现，容易作出诊断。

【治疗】（1）先天性睑内翻随年龄增长，鼻梁发育，可自行消失，因此不必急于手术治疗。如果患儿已5～6岁，睫毛仍然内翻，严重剌激角膜，可考虑手术治疗，行穹窿部-眼睑皮肤穿线术，利用缝线牵拉的力量，将睑缘向外牵拉以矫正内翻。（2）老年性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。对急性痉挛性睑内翻应积极控制炎症。（3）瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。

三、睑外翻

睑外翻（ectropion）是指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常不同程度的暴露在外，常合并睑裂闭合不全。

【分类与病因】

睑外翻可分为三类。

1.瘢痕性睑外翻（cicatricial ectropion）。眼睑皮肤面瘢痕性收缩所致。睑皮肤瘢痕可由创伤、烧伤、化学伤、眼睑溃疡、睑缘骨髓炎或睑部手术等引起。

2.老年性睑外翻（senile ectropion）。仅限于下睑。由于老年人眼轮匝肌功能减弱，眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛，使睑缘不能紧贴眼球，并因下睑重量使之下坠而引起。

3.麻痹性睑外翻（paralytic ectropion）。也仅限于下睑。由于面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，又因下睑重量使之下坠而发生。

【临床表现】

（1）轻度：仅有睑缘离开眼球，但由于破坏了眼睑与眼球之间的毛细血管作用而导致泪溢。

（2）重度：睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露在外，使睑结膜失去泪液的湿润，最初局部充血，分泌物增加，久之干燥粗糙，高度肥厚，呈现角化。下睑外翻可使泪点离开泪湖，引起泪溢。更严重时，睑外翻常有眼睑闭合不全，使角膜失去保护，角膜上皮干燥脱落，易引起暴露性角膜炎或溃疡。

【诊断】根据患者的病史以及临床表现，容易诊断。

【治疗】（1）瘢痕性睑外翻须手术治疗，游离植皮术是最常用的方法，原则是增加眼睑前层的垂直长度，消除眼睑垂直方向的牵引力。（2）老年性睑外翻也可行整形手术，作“Z”形皮瓣矫正，或以“V-Y”成形术。（3）麻痹性睑外翻关键在于治疗面瘫，可用眼膏、牵拉眼睑保护角膜和结膜，或作暂时性睑缘缝合术。

四、眼睑闭合不全

眼睑闭合不全又称兔眼（lagophthalmus），指上、下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露的情况。

【病因】（1）最常见原因为面神经麻痹后，眼睑轮匝肌麻痹，使下睑松弛下垂。（2）其次为瘢痕性睑外翻。（3）眼眶容积与眼球大小的比例失调，如甲状腺相关性眼病、先天性青光眼、角巩膜葡萄肿和眼眶肿瘤引起的眼球突出。（4）全身麻醉或重度昏迷时可发生暂时性功能性眼睑闭合不全。少数正常人睡眠时，睑裂也有一缝隙，但角膜不会暴露，称为生理性兔眼。

【临床表现】（1）轻度：因闭眼时眼球反射性上转（Bell现象），只有下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和过度角化。（2）重度：因角膜暴露，表面无泪液湿润而干燥，导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。而且大多数患者的眼睑不能紧贴眼球，泪点也不能与泪湖密切接触，引起泪溢。

【诊断】根据眼部临床表现，可以明确诊断。

【治疗】（1）首先应针对病因进行治疗。针刺疗法可能对部分面神经麻痹患者有效。瘢痕性睑外翻者应手术矫正。甲状腺相关眼病眼球突出时可考虑对眼眶组织行紧急放射治疗，减轻组织水肿，制止眼球突出；否则可考虑眶减压术。（2）在病因未去除前，应及早采取有效措施保护角膜。对轻度患者结膜囊内可涂抗生素眼膏，然后牵引上下睑使之互相靠拢，再用眼垫遮盖。或用“湿房”保护角膜，方法是用透明塑料片或胶片做成锥形空罩，覆盖于眼上，周围以粘膏固定密封，利用泪液蒸发保持眼球表面湿润。

五、上睑下垂

上睑下垂（ptosis）指上睑的提上睑肌和Müller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。即在向前方注视时，上睑缘遮盖角膜上部超过角膜2 mm。上睑下垂眼向前注视时，上睑缘的位置异常降低。轻者并不遮盖瞳孔，但影响外观。重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。

【病因】可为先天性或获得性。（1）先天性：主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，可有遗传性为常染色体显性或隐性遗传。（2）获得性：因动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍，如上睑的炎性肿胀或新生物。

【临床表现】（1）先天性：常为双侧，但两侧不一定对称，有时为单侧。常伴有眼球上转运动障碍。双眼上睑下垂较明显的患者眼睑皮肤平滑、薄且无皱纹。如瞳孔被眼睑遮盖，患者为克服视力障碍，额肌紧缩，形成较深的横行皮肤皱纹，牵拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上睑缘位置；或患者仰头视物。（2）获得性：多有相关病史或伴有其他症状，如动眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上睑肌损伤有外伤史；交感神经损害有Horner综合征；重症肌无力所致上睑下垂具有晨轻夜重的特点，注射新斯的明后明显减轻。

【诊断】根据病史和临床表现可作出诊断。

【治疗】（1）先天性：以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，尤其是单眼患儿。（2）获得性：因神经系统疾病，或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂，应先进行病因治疗或药物治疗，如大量维生素B类药物、能量合剂、活血化瘀中药和理疗等，系统治疗半年以上无效再考虑手术。（3）较为合乎生理和美容要求的手术方式为提上睑肌缩短术。

六、内眦赘皮

内眦赘皮（epicanthus）是遮盖内眦部垂直的半月状皮肤皱褶。是一种比较常见的先天异常。在所有种族3～6个月的幼儿中常见。在有些民族中，出生前即已消失，但在蒙古人中持续存在，黄种人中也多见。可能的病因是因颅骨及鼻骨发育不良，使过多的皮肤形成皱褶。本病为常染色体显性遗传，有的病例无遗传关系。

【临床表现】常为双侧。皮肤皱褶起自上睑，呈新月状绕内眦部走行，至下睑消失。少数患者由下睑向上延伸，称为逆向性内眦赘皮。患者的鼻梁低平。捏起鼻梁皮肤，内眦赘皮可暂时消失。皮肤皱褶可遮蔽内眦部和泪阜，使部分鼻侧巩膜不能显露，常被误认为共同性内斜视，须用交替遮眼法仔细鉴别。

本病常合并上睑下垂、睑裂缩小、内斜视、眼球向上运动障碍及先天性睑缘内翻。少数病例泪阜发育不全。

【诊断】根据临床表现可作出诊断。

【治疗】一般不需治疗。待鼻梁充分发育后，此皱襞大多消失。如为美容可行整形手术。如合并其他先天异常，应酌情手术矫正。

七、先天性睑裂狭小综合征

先天性睑裂狭小综合征（congenital blepharophimosis syndrome）的特征为睑裂较小，亦称先天性小睑裂。为常染色体显性遗传。可能为胚胎3个月前后，由于上颌突起发育抑制因子量的增加，与外鼻突起发育促进因子间平衡失调。本症还有两眼内眦间距扩大，下泪点外方偏位。

【临床表现】与正常相比，睑裂水平径及上下径明显变小。有的横径仅为13 mm，上下径仅为1 mm。同时还有上睑下垂，逆向内眦赘皮、内眦距离过远、下睑外翻、鼻梁低平、上眶缘发育不良等一系列眼睑和颜面发育异常，面容十分特殊。

【诊断】根据临床表现可作出诊断。

【治疗】可分期进行整形手术。

八、双行睫

双行睫（distichiasis）为正常睫毛根部后方相当于睑板腺开口处生长另一排多余的睫毛，也称副睫毛。为先天性睫毛发育异常，可能为显性遗传。

【临床表现】副睫毛少则3～5根，多者20余根。常见于双眼上、下睑，但也有只发生于双眼下睑或单眼者。一般副睫毛短小细软，且色素少，但也有与正常睫毛相同者。排列规则，直立或向后倾斜。如果副睫毛细软，对角膜的刺激并不重；如果副睫毛较粗硬，常引起角膜刺激症状，裂隙灯检查可发现角膜下半部荧光素着染。

【诊断】根据临床表现可作出诊断。

【治疗】（1）如副睫毛少而细软，触及角膜不多，刺激症状不重者，常可涂用眼膏或戴软角膜接触镜以保护角膜。（2）如副睫毛多且硬，可电解其毛囊后拔除，或切开睑缘间部加以分离，暴露副睫毛毛囊后，在直视下逐一拔除，再将缘间部切口的前后唇对合复位。

九、先天性眼睑缺损

先天性眼睑缺损（congenital coloboma of the lid）为少见的先天异常。动物试验表明，胚胎期受X线照射及注射胆碱或萘，第2代可发生眼睑缺损、先天性白内障及小眼球。有的患者家族有血亲结婚史。有母亲和女儿、或兄弟两人同时患本病的报道。

【临床表现】多为单眼。发生于上睑者较多见。缺损部位以中央偏内侧者占绝大多数。缺损的形状多为三角形，基底位于睑缘。但也有呈梯形或横椭圆形者。如缺损较大，可使角膜失去保护而发生干燥或感染。

【诊断】根据临床表现可作出诊断。

【治疗】手术修补，以保护角膜或改善面容。