角膜新生血管

第七节　角膜新生血管

角膜的无血管状态是保持角膜透明性的重要先决条件之一，病理状态下由于维持角膜无血管的平衡因素被破坏，角膜缘的毛细血管侵入角膜周边部1～2 mm即可视为角膜新生血管（corneal neovascularization）形成。虽然新生血管对感染的消除、创伤愈合、抑制免疫介导的角膜溶解有一定作用，但是其结构和功能不完善，容易发生血浆渗漏，造成角膜水肿、脂质沉着以及继发的角膜瘢痕化，是一种严重影响视力的角膜病变。同时角膜的新生血管化也使角膜移植排斥反应的发生率大大增加。

【病因】到目前为止，对角膜新生血管确切的发病机理仍不完全清楚，多数学者认为与角膜缘解剖及功能异常、促血管生成因子增加、抑制血管生成因子减少、免疫炎症反应、角膜水肿及缺氧等因素有关。角膜新生血管属于一种病理现象，而不是严格意义上的疾病种类，许多眼部免疫炎症性、感染性、变性性、外伤性、医源性疾病均可诱发角膜新生血管的形成。

【临床表现】角膜新生血管按侵犯的部位可分为上皮下新生血管、基质浅层新生血管和基质深层新生血管。一般累及角膜基质层的病变引起的角膜新生血管呈放射状或束状，血管较粗大，角膜周边部伴有纤维结缔组织增殖的角膜新生血管表现为网状或垂帘状。目前临床多采用Frucht提出的双脚规测量角膜新生血管分度法。Ⅰ°：角膜缘血管怒张；Ⅱ°：角膜新生血管进入角膜的长度小于1 mm；Ⅲ°：角膜新生血管进入角膜的长度为1.25～3 mm；Ⅳ°：角膜新生血管侵入角膜的长度大于3.25 mm。角膜新生血管的面积计算可采用以下公式：面积A5C/12×3.1416[r²-（r-l）2]，其中C为新生血管累及的角膜圆周钟点数，r为角膜半径，l为新生血管从角膜缘侵入角膜最长的分枝长度。

【治疗】角膜新生血管的治疗原则为积极处理原发病，消除刺激因素，抑制新生血管的生长，减少并发症的发生。探索有效的角膜新生血管治疗方案一直是许多学者研究的重点，近年来在药物治疗方面取得了较大进展。

1.新生血管刺激因子的过度表达与抑制因子的不足是角膜新生血管发生的分子学基础，因此使用抑制因子拮抗刺激因子的表达和阻断其受体的活化是重要的治疗途径。目前抑制血管生成因子表达的药物有抗bFGF、抗VEGF、抗白细胞介素-8（IL-8）的抗体、安体舒通、苏拉明、硫类肝素、姜黄素、白细胞介素-4（IL-4）等，阻断血管生成因子受体的活化抑制剂有生长抑素、奥曲肽、催乳素片段等。

2.抑制活化信号在细胞内传递的药物有依地福新、氨甲蝶呤、手霉素和曲霉菌素。

3.抑制血管内皮细胞和细胞外基质的相互作用包括沙利度胺（反应停）、白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1ra）、凝血酶敏感蛋白-1和2，金属蛋白酶抑制剂，整合素拮抗剂。

4.免疫调节剂：环孢霉素A和FK506是有效的免疫调节剂，具有抑制T淋巴细胞的作用，能显著抑制异种移植和化学烧伤后的血管生长及延长植片的存活时间。

5.其他：内源性血管生长因子抑制因子K5蛋白是近年来研发的新型治疗药物，可以明显抑制血管内皮细胞的增殖和移行，诱导内皮细胞调亡。此外利用基因转移技术以及siRNA干扰技术从上游对角膜新生血管的发生和形成进行抑制是近年来的研究热点。

药物治疗仅对处于活跃生长期的新生血管最有效，当角膜病变静止时可考虑外科治疗。包括氩激光、电凝、光动力治疗和眼表重建手术。

1.使用氩激光对植床的新生血管进行治疗，能直接凝固封闭单支或吻合少的新生血管，但对广泛的网状新生血管疗效欠佳。使用光敏剂后可用激光对角膜新生血管进行靶向治疗，损伤血管内皮细胞，使角膜新生血管发生栓塞，但其安全性有待进一步评价。

2.国外有报道采用3/8弧长的不锈钢显微缝合针制成简易的电凝针对角膜新生血管进行透热治疗，可使50%～80%的新生血管阻塞，且没有明显的副作用。

3.正常角膜基质坚实紧密，血管不易长入，且角膜缘干细胞是新生血管进入角膜的天然屏障，因此根据角膜新生血管的部位和程度、角膜缘干细胞缺失程度及角膜损伤程度，选择不同的眼表重建手术包括角膜缘移植、角膜缘联合板层角膜/全角膜移植、羊膜移植联合培养干细胞移植等是治疗和预防新生血管的有效治疗方法。