第三节 正视、屈光不正与老视
一、正视
当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视（emmetropia），即正视眼的远点为眼前无限远。若不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，将不能产生清晰像，称为非正视（ametropia）或屈光不正（refractive error）。
二、近视
在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视（myopia）。近视眼的远点在眼前某一点。近视的发生受遗传和环境等多因素的综合影响，目前确切的发病机理仍在探索中。
根据屈光成分分类：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大，屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围；（2）轴性近视：眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围。
根据近视度数分类：（1）轻度近视：,23.00 D；（2）中度近视：23.00 D～26.00 D；（3）高度近视：.26.00 D。
近视的临床表现为：远距视物模糊，近距视力好，集合功能相应减弱，使用的集合也相应减少，近视初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼。由于看近时不用或少用调节，所以易引起外隐斜或外斜视。
近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血和新生血管的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者，称为病理性近视，无明显上述病变者称为单纯性近视。
三、远视
当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视（hypermetropia或hyperopia）。远视眼的远点在眼后，为虚焦点，因此典型的远视者视远不清、视近更不清。
当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加眼的屈光力，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰视力。但由于频繁并过度使用调节，远视者视疲劳症状比较明显。
根据远视度数分类。（1）低度远视：,13.00 D，该范围远视在年轻时由于能在视远时使用调节进行代偿，大部分人40岁以前不影响视力；（2）中度远视：13.00 D～15.00 D，视力受影响，并伴有不适感或视疲劳症状，过度使用调节还会出现内斜；（3）高度远视：.15.00 D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不适感反而不明显，因为远视度数太高，患者无法使用调节来代偿。
能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视，在未行睫状肌麻痹验光难以发现。随着年龄的增大，调节幅度或能力下降，被调节所代偿的隐性远视则逐渐暴露出来。
与远视有关的问题：
屈光性弱视：一般发生在高度远视且未在6岁前给予适当矫正的儿童，这类弱视可以通过检查及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。
内斜：（1）集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。调节所诱发的集合的量取决于患者的AC/A，AC/A因人而异，远视者通常较高。（2）远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。
远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意观察前房深度。另外远视眼的眼底常可见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。
远视眼用凸透镜矫正。轻度远视如无症状则不需矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视的发生。
四、散光
眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光（astigmatism）。散光类型：分为规则散光和不规则散光。最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。规则散光又分为顺规散光（astigmatism with the rule）、逆规散光（astigmatism against the rule）、斜向散光（oblique astigmatism）。最大屈光力主子午线在90°+30°位置的散光称为顺规散光，最大屈光力主子午线在180°+30°称为逆规散光，其余为斜向散光。根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系，分为：
（1）单纯近视散光：主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之前；
（2）单纯远视散光：主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之后；
（3）复合近视散光：两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之前，但聚焦位置前后不同；
（4）复合远视散光：两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之后，但聚焦位置前后不同；
（5）混合散光：主子午线聚焦在视网膜之前，另一主子午线聚焦在视网膜之后。
散光对视力下降的影响取决于散光的度数和轴位。散光度数高或斜轴散光对视力影响较大，逆规散光对视力的影响比顺规散光大。
五、屈光参差
双眼屈光度数不等者称为屈光参差（anisometropia），当双眼屈光差异超过1.00 D者，在双眼矫正或非矫正状态下有可能会出现以下问题。
由于人眼调节活动是双眼等同性的，在非矫正状态下眼通过调节来获得清晰视力，若此时屈光参差者一眼清晰聚焦，其另一眼则常处于视觉模糊状态。如屈光参差的远视者，低度数眼或正视眼清晰聚焦，而其度数较高眼则为模糊像，很容易成为弱视。若屈光参差的近视者，正视眼用于注视远处目标，近视眼用于注视近距离，一般不会引起弱视，但由于缺乏融像机会，因此，容易出现双眼视异常。
当屈光参差者屈光不正完全被矫正时，双眼视网膜上所成的的像的大小存在差异，即不等像（aniseikonia），有可能造成融像困难，从而出现相关融像困难症状如头晕、阅读模糊等。一般情况下，屈光参差度数相差超过2.50 D以上并使用配戴框架眼镜矫正者通常会出现类似融像困难症状。
因此，对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像大小差异约为25%，无法融像而产生许多症状。若配戴角膜接触镜，则放大率差异约为6%，接近双眼融像的能力范围（5%），可相对减少因融像困难带来的视觉症状。
六、老视
随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。在40～45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视（presbyopia）。
老视者初期常感觉将目标放得远些才能看清，在光线不足时，由于瞳孔增大，景深变短，近距离阅读模糊更为明显。随着年龄的增长，这种现象逐渐加重。在老视前期或初发期，为了看清近目标需要努力使用调节，常产生因睫状肌过度收缩和相应的过度集合所致的眼疲劳症状。
老视的症状：
（1）视近困难。患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读，看不清楚小字体，与近视患者相反，患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清，而且所需的阅读距离随着年龄的增加而增加。
（2）阅读需要更强的照明度。因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使患者瞳孔缩小，加大景深，提高视力。
（3）视近不能持久。因为调节力减退，患者要在接近双眼调节极限的状态下近距离工作，所以不能持久；同时由于调节集合的联动效应，过度调节会引起过度的集合，故看报易串行，字迹成双，最后无法阅读。某些患者甚至会出现眼胀、流泪、头痛等视疲劳症状。
老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。除年龄外，老视的发生和发展还与以下因素有关。
（1）屈光不正：远视眼比近视眼出现老视的时间早；近视者配戴框架眼镜后，由于矫正负镜片离角膜顶点存在12 mm～15 mm距离，减少了同样阅读距离的调节需求，而戴角膜接触镜的近视者，由于角膜接触镜配戴在角膜面，其矫正后的光学系统接近正视眼，因此，戴角膜接触镜比戴普通框架眼镜出现老视要早。
（2）用眼方法：调节需求直接与工作距离有关，因此，从事近距离精细工作者容易出现老视的症状，从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。
（3）患者的身体素质：长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离，需要比较少的调节，因此后者较早出现老视症状。
（4）地理位置因素：因为温度对晶状体的影响，生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。
（5）药物对患者的影响：服用胰岛素，抗焦虑药，抗忧郁药，抗精神病药，抗组胺药，抗痉挛药和利尿药等的患者，由于药物对睫状肌的作用，会比较早出现老视。
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