第四节 屈光检查法
屈光检查主要内容是验光。验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程。从光学角度来看，验光，是让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共轭点，但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不仅是眼球，就是要为被测者找到既看清物体而又使眼睛舒适的矫正镜片，即，看到他需要看到的一切，但又能持续使用眼睛而无任何不适。
完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段、精确阶段和终结阶段。
（1）验光的第一阶段（初始阶段），在此阶段，检查者主要收集有关被测者眼部屈光状况的基本资料，根据这些资料，预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有：① 检影验光或电脑验光；② 角膜曲率计检查；③ 镜片测度仪检测。检影验光是该阶段的关键步骤，在检影验光时综合验光仪为验光医师带来很大的方便和好处。
（2）验光的第二阶段（精确阶段），对从起始阶段所获得的预测资料进行检验，精确阶段使用的主要仪器为综合验光仪，让被测者对验光的每一微小变化作出反应，由于这一步特别强调被测者主观反应的作用，所以一般又称之为主观验光。
（3）验光的第三阶段为终结阶段，包括双眼平衡和试镜架测试，终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是经验和科学判断的有机结合。
（4）在上述检测基础上要进行近视力的检测，对于老视者，该步骤就是检测老视的“加光”度数。
一、静态检影
检影包括静态检影和动态检影两大类，用于常规验光的为静态检影，为一种客观验光方法，所得的结果作为综合验光的起始点。
1.检影镜和检影原理。
检影镜是利用检影镜的照明系统将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了变化，通过检查反射光线的变化可以判断眼球的屈光状态。
目前根据检影镜投射光斑的不同，分为点状光检影镜（spot retinoscopes）和带状光检影镜（streak retinoscpes）两类。点状光源发自单丝灯泡，由检影镜射入被检眼的光束在瞳孔内及眼睑皮肤上为一光团而非光带；而带状光检影镜以带状光作为光源由投射系统进入被检眼；其他特性两者基本相同，由于带状光检影的光带判断的简洁性和精确性，目前基本使用带状光检影镜。
检影镜由投影系统和观察系统两部分构成，检影镜的投影系统照明视网膜。通过观察系统可以窥视视网膜的反光，经视网膜反光的部分光线进入检影镜，通过反射镜的光圈，从检影镜头后的窥孔中出来。当我们将检影镜的带状光移动时，可以观察到投射在视网膜上的反射光的移动，光带和光带移动的性质可以确定眼球的屈光状态。
观察反射光时，首先需要判断影动为逆动或顺动，其次根据速度、亮度和宽度快速并准确地判断离中和点还有多远。当检影镜与视网膜面共轭时，则满瞳孔反光影动不随光带动。
显然在无穷远处进行检影是不可能的，但是检查者可以通过在被检者眼前一定距离放置工作镜达到无穷远的效果，工作镜的度数必须与你的检影距离的屈光度一样。临床上我们的工作距离常为67 cm或50 cm。如在50 cm，达到中和的度数为13.00 D，则该被检者的屈光不正度数为（13.00 D）2（12.00 D）＝11.00 D；在67 cm，达到中和的度数为15.00 D，则该被检者的屈光不正度数为（15.00 D）2（11.50 D）＝13.50 D。
2.检查方法和程序。
（1）让被测者安坐检查椅上，如原戴眼镜，则取下眼镜；
（2）调整坐椅的高度，使被测者的眼位高度与验配医师的眼位高度相等；
（3）将综合验光仪与被测者相接触的部位用酒精消毒；
（4）将综合验光仪放在被测者眼前，其瞳距将与被测者的瞳距相一致，调整综合验光头的高度，使被测者双眼位于视孔中心；
（5）令被测者在检影过程中双眼均睁开，注视远距视标。
（6）在检影时，验光医师应将双眼睁开，分别用右眼检查被测者的右眼，用左眼检查被测者的左眼；
（7）控制检查距离，检影镜距离被测者眼50 cm或67 cm。
（8）检影时调整室内照明至适当水平。
（9）令被测者注视视标，先检查右眼，后检查左眼；
（10）通过改变检影镜的套筒位置和检查距离，可以判断被测者屈光为球性或散光，转动检影镜的光带，寻找破裂现象、厚度现象和偏离现象；
（11）如果屈光不正为球性，观察到反光移动为顺动或逆动，转动粗调球镜轮和微调球镜轮，即加上正镜或负镜直至无反光运动出现。
（12）为了中和散光，首先要确定两条主子午线，然后分别中和两条主子午线。当使用综合验光仪中的负柱镜时，一条主子午线仅用球镜矫正，另一条主子午线用球镜和负柱镜结合来矫正。
（13）当两条主子午线均被中和后，用球镜复查被中和的子午线，必要时调整球镜度数。结果：纯检影验光读数还需要加上工作距离的屈光度，比如工作距离为50 cm的，应加上22.00 D；工作距离为67 cm的，应加上21.50 D。最后在纯检影验光读数基础上作主观验光。
二、主觉验光
主观方法确定被测者的眼屈光状况，所需设备：标准的综合验光仪，投影视力表
（一）综合验光仪及其原理
综合验光仪（phoropter），它又称为屈光组合镜，顾名思义，就是将各种测试镜片组合在一起。phoropter由两个词根组成：phoro1optometer，phoro的含意是测量肌肉；optometer的含意是验光，这两种意思至今仍很正确，因为综合验光仪不仅被用于验光，而且用于隐斜视等视功能的检测。
大部分的现代综合验光仪将球镜和柱镜安装在三个转轮上，最靠近病人眼前的转轮上装有高屈光度数的球性镜片，中间转轮是低度数球镜，最外面转轮是柱镜镜片。两个球性镜片转轮由一连动齿轮系统控制，通过旋转一个转轮便可使镜片度数以一定的级率增减；柱镜的轴向由单个旋钮来控制，通过一行星齿轮系统来使柱镜落在同一轴向上，这样的设计加速了验光过程，从而使验光医师不必在每次改变柱度数时重新确定柱镜的轴向。
除了球镜和柱镜外，现代综合验光仪还有一个大转盘，含有各种实用的附加镜片，如遮盖镜、Maddox杆、11.50 D（或12.00 D）的检影工作距离抵销镜、针孔镜、偏振片、分离棱镜，此外还有一组Risley棱镜和交叉柱镜，装在翼臂上，可旋转至视孔前。大部分综合验光仪的交叉柱镜轴与柱镜轴是联动的，这样在检测柱镜轴时，旋转柱镜的轴便使交叉柱镜的轴向自动跟随转动。
（二）检查方法
单眼远距主观验光。单眼主观验光法分为三个阶段：找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”（maximum plus to maximum visual acuity 最高的正屈光度获得最佳视力）；用交叉柱镜精确确定柱镜的轴向和度数（初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得）；确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”。
（1）初步MPMVA。MPMVA意为对被测者使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使被测者获得最佳视力。
① 控制调节：单眼MPMVA的主要目的就是控制被测者的调节，最常用的方法是将视力“雾视”。“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。比较理想的雾视度数为10.50 D～12.00 D（依被测者的具体度数而定）。
② MPMVA的第二步：在被检眼前逐步减少正镜片（或增加负镜片）度数，使度数每降低10.25 DS（或增加20.25 D），患者视力提高一行。
③ 用初步双色视标结束初步MPMVA。双色试验又称“红绿试验”，两组视标，一组视标背景为红色（长波），一组视标背景为绿色（短波），由于绿视标成像比红视标成像距离视网膜近些，平均视标象在两者之间。
（2）交叉柱镜确定散光。确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜（JCC，jackson cross cylinder）。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同，但符号相反的屈光力，一般为±0.25 D，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。
① JCC确定柱镜轴。JCC第一步就是确定需矫正柱镜的轴，具体如下：视标0.6、JCC手轮位置同柱镜轴向一致、JCC翻转、矫正柱镜轴位确定；
② JCC确定柱镜度数：视标0.6～0.8，红点/白点位置同柱镜轴向，JCC翻转，与球镜协调。
（3）再次单眼MPMVA。再次MPMVA的操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样，MPMVA第一步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为11.00 D或更多些（必须将被测者的视力雾视至0.5以下），查视力，以0.25 D级率减去雾视镜至仍有最佳视力为终点。在做MPMVA时一定要考虑被测者的景深因素。
① 终点的确定。在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法如下：双色试验；如果被测者合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。
② 右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。
三、双眼调节均衡
双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡企图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。从理想的观点讲，单眼主观验光已分别将左右眼的调节变为零，但实际上有可能未达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视将无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。
双眼均衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。虽然还用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。
第一步将双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为10.75 D（必要时可增加雾视度数），一定要将视力雾视为低于0.8，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，被测者无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图。
第二步用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，被测者能看到双像，各眼有一像，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3～4 BU，在左眼放上3～4 BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，这时将一行视标现出（0.5），被测者看到的是上下两行相同视标。问被测者上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果上行较清，在左眼上加10.25 D（该眼看的是上行），重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：（1）双眼均能看视标；（2）双眼一直处于雾视状态。双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。
四、老视的验配
确定老视被测者的近附加度数。所需设备：综合验光仪上的测近杆，测近阅读卡。
检查方法如下。
1.根据下面的几种方法（可选其中一种），选择性试验性阅读镜附加：
（1）根据年龄和屈光不正关系选择试验性阅读附加；
（2）融合交叉柱镜（fusion cross cylinder，FCC），FCC的测量结果也可用于试验性度数；
（3）“调节幅度的一半原则”，将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度，减去被测者调节幅度的一半，就是试验性附加度数了。
2.精确测量幅度度数。在试验性附加的基础上，作负相对调节（negative relative accommodation，NRA）/正相对调节（positive relative accommodation，PRA），使用NRA和PRA检测结果，相加后除以2，其结果加入原试验性附加。
3.最后确定度数：以上的测量在标准阅读距离（40 cm）进行，此时根据被测者的身高和阅读习惯距离移动阅读卡，对阅读附加也进行相应的补偿调整，增加10.25 D或增加-0.25 D等。
4.试镜架试戴、阅读适应及评价。
5.开出处方（应包括远距处方和阅读附加）。
五、睫状肌麻痹验光
人眼的调节状况直接影响屈光的检测，因此为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光。由于麻痹睫状肌的药物，如阿托品同时伴有散大瞳孔的作用，过去常称为“散瞳验光”。
某些特殊的患者也需要行睫状肌麻痹验光，如首次进行屈光检查的儿童，需要全矫的远视者，有内斜的远视儿童、有视觉疲劳症状的远视成人等。
常用于睫状肌麻痹验光的药物：1%硫酸环戊通（Cyclopentolate）滴眼液（验光30分钟前滴2滴），或用0.5%或1%阿托品（Atropine）眼膏（3次/天×3天），点阿托品后的恢复时间较长。
睫状肌麻痹的验光结果提供了人眼屈光状态的真实信息，但其结果不能作为最后处方。
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