屈光不正矫治

第五节　屈光不正矫治

现代眼视光学的目标之一就是通过各类屈光矫治方法，达到看得清楚、看得舒服、看得持久的目的，以获得最佳的视觉效果。矫正或治疗屈光不正的方法目前主要分三种类型：框架眼镜、角膜接触镜和屈光手术。不管采用何种方式，其光学原理均为：通过镜片或改变眼屈光面的折射力，达到在视网膜上清晰成像的目的。

一、框架眼镜

框架眼镜主要使用球镜、柱镜或球柱镜（现多为环曲面）。球镜用于矫正单纯远视或近视，正球镜用于矫正单纯远视，负球镜用于矫正单纯近视。柱镜或球柱镜用于矫正散光。

框架眼镜的光学矫正原理可以用于其他矫治方法的理解，其光学原理一致。

框架眼镜的特点是安全、简便、经济。

框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树脂。玻璃镜片耐磨性好、折射率较高，但较重、易碎。树脂镜片的特点是不易破碎、较轻、抗紫外线，但易磨损，镀膜工艺的发展逐步克服了树脂镜片的易磨损等问题。

镜片设计已有突破性进展。非球面镜片使镜片更薄、更轻，并减少像差，提高像质。用于矫正老视的渐变多焦点镜片，通过同一镜片的不同区域看清远、中、近不同距离的物体。镜片上方为视远区，下方为视近区，之间为看中距离的渐变区，即度数逐渐变化的区域，两侧为变形（像差）区。

眼镜处方的规范写法为：标明眼别，先写右眼处方，后写左眼处方。右和左可缩写为R和L，或用拉丁文缩写OD（右眼）、OS（左眼），OU（双眼）。如需同时配远用（distance vision，DV）和近用（near vision，NV）眼镜，先写DV处方，后写NV处方。球镜度数用DS（diopter of spherical power）表示，柱镜度数用DC（diopter of cylindrical power）表示，同时标明柱镜轴向。三棱镜度用符号Δ表示，并需标明三棱镜基底朝向。如同时有球镜、柱镜或棱镜成分，则可用（/）表示联合。如：23.50 DS/21.50 DC×165/3Δ BD，上述处方表示23.50 D球镜联合21.50 D柱镜，轴子午线为165度，3棱镜度，BD表示棱镜基底朝下。

验配框架眼镜时，通常需将镜片的光学中心对准瞳孔中心，否则将产生棱镜效应，所产生的棱镜效应大小与镜片度数和瞳孔偏离光心的距离成正比，即：

P=cF

式中，P为棱镜度，c为镜片光心偏离瞳孔中心的距离（单位为cm），F为镜片度数。

由于框架眼镜镜片与角膜顶点存在一定距离，高度数镜片存在放大率问题，尤其是屈光参差者因双眼像放大率差异而难以适应。

二、角膜接触镜

角膜接触镜亦称隐形眼镜，矫正原理与框架眼镜基本相同，不同之处为角膜接触镜与角膜直接接触，使得镜片到角膜顶点的距离缩短，减少了框架眼镜所致的像放大率问题等。但由于镜片与角膜、结膜、泪膜等直接接触，容易影响眼表正常生理。

角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜。

软镜。由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关。软镜直径一般为13.5～14.5 mm，后表面曲率半径为8.4～8.8 mm。

软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适。镜片更换方式有传统型（更换周期较长）、定期更换型和抛弃型。软镜易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎（GPC）、角膜炎症等并发症。目前认为软镜更换周期不宜过长。

软镜适合不同类型的屈光不正患者，有泪膜和角膜等眼前表疾患者要慎重选择。除了矫正屈光不正外，一些特殊设计的软镜可用于美容，如彩色角膜接触镜、人工瞳孔角膜接触镜、绷带镜、药物缓释镜等。

硬镜。目前所用的硬镜一般是指硬性透氧性接触镜（rigid gas-permeable contact lens，RGP），由质地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高。

普通设计的硬镜一般直径较小，为9.2～9.6 mm，后表面曲率与角膜前表面相匹配。

硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳，但验配较复杂、配戴者需要一定的适应期。由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，矫正散光效果好。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则散光等。与角膜接触镜验配有关的基本参数有直径、基弧（镜片后表面曲率半径）和度数。

角膜塑型术（orthokeratology，OK）使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用达到压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。由于角膜形态的改变存在一定的限度，一般只能暂时下降-3.00 D左右的近视度数。一旦停止配戴镜片，由于角膜的可恢复性，原屈光不正度数将回复。因验配较复杂，使用不当易引起严重并发症，应严格控制使用，须在医疗机构中由专业医疗人员进行规范验配。

三、屈光手术

屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态，包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。

由于大多数屈光不正者可以通过眼镜和角膜接触镜等非手术的方法得到良好的屈光矫正，因此他们对屈光手术的期望值很高，术者应特别注意此类手术的安全性、有效性和准确性；做此类手术必须具备精良的手术器械、拥有接受过系统培训的专科医师；还须严格掌握手术适应证，术前让患者充分了解手术的可能效果及危险性，尽量避免并发症。

角膜屈光手术是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正。其基本方法是通过去除部分角膜组织或在角膜上做不同形状的切口松解角膜纤维的张力等方法，以使角膜前表面变平或变陡。角膜屈光手术按照手术方法的不同可作以下分类。

1.激光角膜屈光手术。激光角膜屈光手术主要有：准分子激光屈光性角膜切削术（英文PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（英文LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK，又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术）、准分子激光原位角膜磨镶术（英文LASIK）。

2.非激光角膜屈光手术。非激光角膜屈光手术包括放射状角膜切开术（英文RK）、角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segments，ICRS）。

（1）PRK。PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光切削改变了角膜前表面曲率。

（2）LASEK。LASEK制作角膜上皮瓣是利用酒精对角膜上皮细胞层基底膜的化学作用，使上皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲直接作用到角膜前弹力层和基质层，进行切削以矫正近视、远视及散光。

（3）Epi-LASIK。Epi-LASIK采用角膜上皮分离器取代酒精制作上皮瓣，避免了酒精的刺激作用和制作上皮瓣带来的一些并发症。以机械的方法替代酒精作用制作完整的带蒂角膜上皮瓣，可更好地保存角膜上皮细胞的活性，减轻术后反应及haze形成。目前制作角膜上皮瓣已有多种刀具，可将角膜上皮层与Bowman层机械性分离，并且不损伤角膜基质。

（4）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。它先在角膜上用特制的微型角膜板层刀（microkeratome）作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光，是目前的主流术式。与PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如解释（haze）、屈光回退等，手术后无明显疼痛。

（5）激光角膜屈光手术。

① 放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK），是一种在角膜光学区外的旁周边部作若干条非穿透性放射状松解切口，使该区域组织张力减低，在眼内压的作用下使角膜中央前表面相对变平，屈光力降低，达到矫正近视目的的方法。现基本上已被准分子激光角膜屈光手术所取代。

② 角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segments，ICRS），是一种非激光的矫正中低度近视的方法，是在角膜周边基质2/3深度植入一对PMMA材料的半圆环，重塑角膜前表面使之中央区变平，从而达到矫治近视的效果。现有角膜基质环可以永久保留在角膜基质内，也可以取出和更换。

③ 其他。非激光角膜屈光手术还包括散光性角膜切开术（astigmatic keratotomy，AK），角膜楔形切除术（wedge resection），角膜磨镶术（keratomileusis），角膜内镜片术（keratophakia），角膜表面镜片术（epikeratophakia）等，在此不再详述。

3.角膜屈光手术适应证。

（1）排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术。严重糖尿病患者、全身结缔组织疾病患者、免疫功能异常患者慎行手术。

（2）对手术效果期望值过高者应谨慎手术。

（3）年龄：不宜过小。一般要求年龄在18周岁以上。

（4）视力和屈光力状态：一般认为屈光力矫治范围：近视21.00 D～212.00 D，远视11.00 D～16.00 D，散光6.00 D以下，且近两年屈光力稳定（每年变化在0.50 D以内）。

（5）角膜：角膜曲率在39.00～48.00 D。角膜厚度一般大于460μm。对于LASIK术式，角膜瓣下残余基质床厚度要求达到280 mm以上。对于PRK，LASEK，Epi-LASIK术式，术后角膜总厚度保留360 mm以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300 mm。

（6）瞳孔直径：包括测量暗室及一般照明下的数值。瞳孔直径过大的患者（暗光下7 mm以上）应慎行或不行手术。

4.角膜屈光手术禁忌证。

（1）严重糖尿病患者，免疫功能抑制患者，全身应用化疗制剂的患者因可能使伤口愈合能力下降，慎行手术。患有活动期全身结缔组织疾病的人，例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎不宜行PRK手术。

（2）口服激素的患者可暂缓手术。激素可通过对角膜细胞的作用改变细胞外基质的合成，影响粘附结构的排列，延缓张力的恢复，影响角膜伤口的愈合。

（3）妊娠及哺乳期时体内激素的分泌可能会改变患者的屈光不正度数。某些药物（镇静剂、止痛药物及某些眼药水）可能会通过母体传给婴儿。因此，妊娠期及哺乳期妇女应暂时不考虑行PRK手术。有许多因素会干扰其手术矫治效果，手术前了解患者对手术的期望值十分重要。对手术效果期望值过高者应谨慎手术。