慢性支气管炎症状早期

第五章　慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

第一节　慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

【病因与发病机制】

本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。

1.有害气体和有害颗粒。

2.感染因素。

3.其他因素。免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。

【临床表现】

（一）症状

缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。

（二）体征

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

（三）实验室检查

1. X线检查。早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

2.呼吸功能检查。早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。

3.血液检查。细菌感染时偶可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。

4.痰液检查。可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。

【诊断】

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。

【治疗】

1.急性加重期的治疗。

① 控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环内酯类、b-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。② 镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂10 mL，每日3次；或复方氯化胺合剂10 ml，每日3次。③ 平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱（Aminophyllin）0.1 g，每日3次。

2.缓解期治疗。

（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。

（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。

（3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药。

第二节　慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

【病因与发病机制】

确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。

1.吸烟。

2.职业粉尘和化学物质。

3.空气污染。

4.感染因素。

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡。

6.氧化应激。

7.炎症机制。

8.其他（如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。）

【病理改变】

COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

【临床表现】

（一）症状

起病缓慢、病程较长。主要症状：

① 慢性咳嗽；② 咳痰；③ 气短或呼吸困难；④ 喘息和胸闷；⑤ 其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。

（二）体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

1.视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2.触诊：双侧语颤减弱。

3.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

【实验室检查】

（一）肺功能检查

1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。

3.一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。

（二）胸部X线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

（三）胸部CT检查

（四）血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

（五）其他

COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

【诊断与严重程度分级】

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

根据FEV1/FVC、FEV1预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。

COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

【鉴别诊断】

1.支气管哮喘。

2.支气管扩张。

3.肺结核。

4.弥漫性泛细支气管炎。

5.支气管肺癌。

6.其他原因所致呼吸气腔扩大。

【治疗】

（一）稳定期治疗

1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药：① b2肾上腺素受体激动剂；② 抗胆碱能药；③ 茶碱类。

3.祛痰药。

4.糖皮质激素。

5.长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

（二）急性加重期治疗

1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管舒张药。

4.低流量吸氧。

5.抗生素。

6.糖皮质激素。

7.祛痰剂溴己新8～16 mg，每日3次；盐酸氨溴索30 mg，每日3次酌情选用。

第三节　阻塞性肺气肿

【诊断】

一、临床表现

1.典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟（通常用吸烟指数表示，即吸烟支数/天3吸烟年数，＞300）的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。

2.早期体检仅有气促、呼气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征；可见杵状指；有时两肺底可闻干/湿性啰音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。

二、检查

1. X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。

2.心电图可见肢导联低电压。

3.肺功能检查。

（1）第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1/ FVC%）＜60%。

（2）残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增加（36%～45%为轻度，46%～55%为中度，＞56%为重度）。

（3）最大通气量（MVV）低于预计值的80%。

4.血气分析，重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。

三、诊断标准

1.有慢性支气管炎病史和/或吸烟指数＞300。

2.临床表现有劳力性气促，呼吸困难、呼气延长及肺气肿征。

3.具有上述X线和/或肺功能检查表现者。

【治疗】

（一）临床缓解期

1.戒烟。

2.长期氧疗：鼻导管法1.5～2.5 L/m，15 h/d。

3.因人而异地坚持体力，耐寒能力（洗脸/脚或淋浴，坚持先冷水后热水，逐步延长冷水浴时间，最后过渡到常年完全冷水浴）及呼吸肌功能（即胸腹联合缓慢深大吸气后，缩唇并用力吹气）锻炼。

4.中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。

（二）急性加重期

1.抗生素：原则上仅用于急性加重者。一线抗生素为复方新诺明，氨苄青霉素、大环内酯类，第一、二代头孢菌素，喹诺酮类等。

2.祛痰剂：常用药物有复方甘草片合剂，氯化铵合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，a-糜蛋自酶；或中药。

3.支气管扩张剂：口服氨茶碱和/或特布他林（博利康尼）；或吸入溴化异丙托品（爱喘乐）与喘乐宁，2喷/次，交替使用，根据症状决定间隔时间。

4.糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。

5.呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。

6.长期家庭氧疗：鼻导管法1.5～2.5 L/min，12～15 h/d。

（三）外科疗法

若有适应证可接受肺减容术或肺移植术。

【疗效标准】

主要用于急性加重期及迁延期。① 治愈：主要症状体征完全缓解；② 好转：主要症状明显缓解；③ 未愈：主要症状无明显缓解或加重。