第二十章 常见肺病的中医诊疗
第一节 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案
一、概述
非重症社区获得性肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。属祖国医学“风温肺热病”范畴，由风热犯肺，邪壅肺气，肺失清肃所致，以骤起发热、咳嗽、胸痛为主要表现。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—1994）。
（1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多。
（2）临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝、舌红苔黄或腻、脉滑数。
（3）主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊呼吸音降低或有湿罗音，或有支气管呼吸音。
（4）主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变：血常规：白细胞总数或中性增多。
2.西医诊断标准：参照2006年10月中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）湿性啰音。
（4）WBC＞10 3 109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。
（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（二）证候诊断
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.邪犯肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白、口微渴，头痛，鼻塞；舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
2.痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
3.痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白黏痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。
4.正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹胀，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1.邪犯肺卫证：
治法：宣肺透表，清热解毒。
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。
中成药：银翘解毒丸（颗粒、片）、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒等。
2.痰热壅肺证：
治法：清热化痰，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏（先煎）、瓜萎皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。
中成药：鲜竹沥口服液、清开灵颗粒（胶囊、片）、蛇胆川贝液等。
3.痰浊阻肺证：
治法：燥湿化痰、宣肺止咳。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。
中成药：祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液等。
4.正虚邪恋证：
治法：养阴益气，清散余邪。
方药：生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等，沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。
中成药：生脉胶囊、养阴清肺丸等。
（二）静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、生脉注射液、参麦注射液等。
（三）其他疗法
根据患者病情和临床实际情况，可选用耳尖放血疗法、中药保留灌肠法、刮痧法、拔罐法、针刺清喘穴、经络刺激法等疗法，可配合选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪等设备治疗。
（四）内科基础治疗：
主要包括：对症支持治疗如吸氧。评估特定病原体的危险因素，药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
（五）护理
1.情志调护：多进行面对面的沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。
2.生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖、空气新鲜：禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。
3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。
四、难点分析及解题思路
肺炎是一个常见病，多发病，即使是今天新的抗生素不断问世，但细菌的耐药性也在逐年增加，其病死率仍高，特别是老年肺炎，因此如何早期诊断治疗老年肺炎、促进肺部炎症吸收及对耐药菌所致肺炎的治疗，是治疗上的难点。
难点之一：老年肺炎的诊断和治疗
老年肺炎诊断上困难性，治疗复杂性，预后难测性，已引起医务人员的重视。老年肺炎病人由于高龄或基础疾病，起病常隐袭，临床表现常不典型，缺乏肺炎的肺部症状。表现为非特异症状，如：食欲减退、倦怠、头昏、精神症状或仅表现为基础疾病的恶化，且典型的肺实变体征少见，极易漏诊或延误诊断。老年肺炎常伴基础病，同时多伴营养不良，免疫功能低下，各器官功能的减退造成机体抵抗力差，诊断延误治疗不及时，易出现多脏器功能衰竭等严重并发症。因此掌握老年肺炎的发病特点，详细询问病史，认真体检，特别需重视老年人非特异症状，及时摄胸片，是早期提高诊断率的关键。根据老年肺炎的特点，治疗上强调一旦确诊即应住院，并以抗生素为主导的综合治疗，注意水电解质酸碱平衡，高热者以物理降温为主，避免大量给予解热剂，注意输液量、输液速度，对镇静剂及镇咳剂使用要慎重。抗生素开始应选择高效、低毒、广谱，静脉给予，以后再根据治疗效果和细菌学检查结果换用抗生素。老年人由于多伴有基础病、营养不良、免疫功能减退等，明显削弱了抗生素的治疗效果，因此要注意营养支持，并可适当给予白蛋白、球蛋白及新鲜血浆。中医方面，老年肺炎属于中医“风温”，病机多为气虚血瘀，风温袭肺，肺失宣肃，痰热壅肺，气机不畅。治则的关键是宣肺清热、泻肺化痰、益气活血。临床多有报道参麦注射液或黄芪注射液联用丹参注射液或川芎嗪注射液中西医治疗老年肺炎，取得了较好的效果。实验研究显示：参麦注射液、黄芪注射液有提高和调节机体免疫功能，改善全身状况。丹参注射液、川芎嗪注射液有改善血液循环，增强细胞多药耐药的逆转效应，从而增强抗生素的抗炎作用，促进肺部炎症的吸收，加速疾病恢复。
难点之二：肺部炎症吸收缓慢或不良
临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢或吸收不良，特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。现代临床和实验研究表明，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可静脉滴注复方丹参注射液或川芎嗪注射液，或在辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等。对于肺炎后期兼有肺脾两虚者则可加入黄芪、五味子、党参、白术、茯苓等以益气健脾，扶正祛邪，加速炎症的吸收。
五、疗效评价
（一）评价标准
根据1997年国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定的《风温肺热病诊疗标准》，并结合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定。
总体评价：
临床治愈：临床症状及肺部体征在10天内全部消失，X线检查肺部阴影基本吸收。
显效：临床症状及肺部体征在10天内大部分消失，X线检查肺部阴影大部分吸收。
好转：10天内部分症状消失，肺部体征或X线有所减轻。
无效：10天以上症状和体征未减轻或加重者。
（二）评价方法
1.疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、体征为观察指标，其中对于“痰”指标包括了痰色、痰量、痰质的改变；发热的观察指标包括了持续时间、热势、退热时间、热型改变；咳嗽的发作持续时间、咳嗽的剧烈程度；患者的主观感受；实验室及影像学指标作为参考。
2.中医证候疗效评估方法。
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定疗效判定方法如下：
中医证候积分分级量化指标
（1）发热：___分。
0分50级；2分5Ⅰ级；4分5Ⅱ级；6分5ⅠⅡ级；8分5Ⅳ级。
（2）咳嗽：___分。
（由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断，并记录于患者日记卡）
续表
（3）咯痰：___分。
0分50级；1分5Ⅰ级：2分5Ⅱ级：
（4）胸闷痛：___分。
胸闷痛指标采用疼痛视觉模拟评分法，VAS调查采用一条长10 cm的长线，两端分别表示“无痛”和“无法忍受的剧烈疼痛”，被测者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标记，距“无痛”端的距离即表示疼痛的强度。
0.l.2.3.4.5.6.7.8.9.10
基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，意思根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”为“可”，.“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。
第二节 咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案
一、概述
咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。虽然有其有利的一面，但剧烈长期咳嗽可导致呼吸道出血。属祖国医学咳嗽范畴，系由邪克肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状。相当于西医：（1）急性气管-支气管炎：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。（2）慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）有明确的感冒或呼吸道感染史；
（2）咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒；
（3）胸部查体及X线无明显异常。
2.西医诊断标准：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于急性或亚急性咳嗽的患者。
（1）病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽。
（2）主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。
（3）主要体征：肺部无阳性体征。
（4）辅助检查：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例＜2.5%。
（二）证候诊断
1.风邪犯肺证：咳嗽气急，或呛咳阵作，咽痒，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉浮，或紧、或弦。
2.风寒恋肺证；咳嗽日久，遇风或寒加剧，少量白稀痰，有夜咳，口不干，舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或浮弦。
3.风热郁肺证：咳嗽日久，口干，咽干，日咳较多，食辛辣燥热之品则咳，少量白黏痰，舌红，苔薄黄，脉弦数或弦。
4.风燥伤肺证：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳甚，舌淡红、少津，脉细数。
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1.风邪犯肺证。
治法：疏风宣肺，止咳利咽。
方药：风咳汤加减，炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、炙枇杷叶、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蝉蜕、地龙、僵蚕。
中成药：苏黄止咳胶囊等。
2.风寒恋肺证。
治法：疏风宣肺，散寒止咳。
方药：小青龙汤加减，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。
中成药：通宣理肺丸等。
3.风热郁肺证。
治法：疏风宣肺，清热止咳。
方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、杏仁、桔梗、白前、紫菀、鱼腥草、黄芩、僵蚕、甘草。
中成药：麻杏止咳片等。
4.风燥伤肺证。
治法：疏风宣肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。桑白皮、杏仁、沙参、麦冬、五味子、桑叶、浙贝、枇杷叶、甘草。
中成药：养阴清肺丸等
（二）针灸
根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。
（三）药物贴敷
根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。
（四）砭术、刮痧、拔罐疗法
万花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的作用。每日1～2次。
（五）其他疗法
根据临床情况选用雷火灸、热敏灸疗法，也可配合使用经络刺激法，伴有咽痒、咽部不适等症状时，可配合雾化吸入治疗。
（六）健康教育
1.生活、饮食指导。
2.心理辅导。
四、难点分析及解题思路
急性支气管炎是临床常见、多发病，其涉及人群面广，常年均可发生。如治疗控制不当，可发展为肺炎。反复发作者，可导致慢性支气管炎、支气管扩张的发生。西医治疗以控制感染和对症疗法为主，中医多从外感咳嗽论治，对久治不愈和反复发作者，则从内伤咳嗽入手。目前也根据其发病有病毒感染的基础上合并细菌感染的特点，采用中西医结合方法治疗。于此，如何防止急性支气管炎反复发作而转变为慢性支气管炎；如何针对急性支气管炎迁延不愈而见顽固性咳嗽的治疗等，是临床上有待解决的难点。
难点之一：如何防止急性支气管炎转变为慢性支气管炎。
急性支气管炎若治疗不及时，或失治误治，或反复发作，易迁延成慢性支气管炎，最终导致肺气肿、肺心病的发生。其结果是患者的心肺功能受损，发生呼吸循环衰竭，后果严重，不可忽视。故应重视急性支气管炎的防治，中止其迁延演变，杜绝慢性支气管炎的发生。急性支气管炎的治疗，在辨证的基础上大体分三期。早期宜“宣散”，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举”。在早期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺、外邪自散。不宜过早用润降之品，否则不但邪气不解，反有恋邪之弊。中期宜“肃肺”，外邪既出，则须调理气机陡肺气宣肃待常而不上逆。后期宜“补肺健脾”，外邪已除，气机调畅，此时宜补肺固本脏之气，以防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气，有言：“培土以生肺金”，同时配合酸敛之品，以收敛耗散之肺气，巩固疗效。急性支气管炎若按上法，治疗得法，则可防止反复咳嗽，发展为慢性支气管炎。对于一些气虚体弱容易反复的病者，可常服玉屏风散治疗以提高免疫力。
难点之二：顽固性咳嗽的治疗。
顽固性咳嗽的治疗是呼吸内科的常见病、多发病，目前尚无完善的诊断标准，一般认为咳嗽常规治疗无效，超过4周以上者，即可称为顽固性咳嗽。在长期临床实践中体会到，风寒为患之咳嗽每困失治，或医者未详审寒热，妄投辛凉甘寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，则寒邪留恋，风寒郁闭于肺，症见咳嗽日久不愈，痰稀白或痰黏稠，咽干咽痒，声嘶，口渴喜热饮，舌质淡红，苔薄白，脉紧。咽痒声嘶，乃风寒内郁的表现。若寒郁日久而化火，寒火内闭，则成为寒热错杂之寒火咳嗽，症见：咽干咽痛，咳痰黄稠，舌红，苔黄白少津。如此时医者不详审病因，将寒咳或寒热错杂之寒火咳误诊为热咳，而从热证论治，投寒凉之品，则冰伏其邪，使咳嗽迁延不愈，肺气日损，肺失肃降，肾不纳气，终成为反复发作之慢性咳嗽。
风寒郁闭于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治疗仍应辛温疏散，宜肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。药可用细辛、五味子、陈皮、杏仁、法半夏、射干、桔梗、枳壳、瓜蒌皮之品。临床体会：久咳患者往往因咽痒而作咳，疏风利咽可以减轻刺激，则咳嗽亦止；枳壳、瓜蒌皮宽胸利气，与桔梗相伍，则一升一降，宣畅气机，咳嗽既久，则肺气耗散不收。故用五味子之酸补肺体，收敛其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛温散寒以通肺窍；伴发热恶寒，则加麻黄，宣肺散寒。
对于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，仍以辛温宣散为主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺热亦散。可酌加黄芩，桑白皮以清热泻肺，苦辛并用。
其次在治疗顽咳过程中，注意痰浊内蕴这一方面问题，久咳肺气失宣，水液失化，痰浊内生，痰性黏滞，蕴阻于肺，肺气更为不利。故治疗过程中酌加厚朴、法半夏、茯苓以燥湿祛痰，后期注意固护正气，以培土生金法，方以生脉散以固敛肺气。
五、疗效评价
（一）评价标准
以咳嗽症状分为疗效评价标准。
痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）。
显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少6～9分）。
有效：咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少2～5分）。
无效：咳嗽症状无改善或加重。、
（二）评价方法
咳嗽症状计分：由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断及记录：总分值5日间计分1夜间计分。
续表
第三节 哮病（支气管哮喘）诊疗方案
一、概述
属祖国医学哮病范畴，多因感受外邪，或饮食情志等失调，引动内伏于肺的痰气而阻塞气道，使肺气不得宣降。以突然出现呼吸喘促，喉间哮鸣有声为主要表现。相当于西医支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。
（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。
（2）呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。
（3）有过敏史或家族史。
（4）两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。
（5）血嗜酸性粒细胞可增高。
（6）痰液涂片可见嗜酸细胞。
（7）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。
2.西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml：呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
（二）病期诊断
1.急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重。
常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
2.慢性持续期：是指每周不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。
3.缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持3个月以上。
（三）证候诊断
1.发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）
（1）风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。
（2）寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咳，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
（3）热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数
（4）虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。
2.缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）
（1）肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
（2）肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑晕耳鸣，腰膝酸软，心慌。不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1.发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）
（1）风哮。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。
（2）寒哮。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。
（3）热哮。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。
（4）虚哮。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。
2.缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）
（1）肺脾气虚证。
治法：健脾补肺益气。
方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
（2）肺肾气虚证。
治法：补益肺肾，纳气平喘。
方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。
中成药：金水宝、六味地黄丸等。
（二）静脉滴注中药注射液
1.痰热证可选取清开灵注射液。
2.阳虚证明显可选用参附注射液。
3.气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。
（三）针灸治疗
可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴（急性期）、火针疗法、热敏灸疗法（缓解期）、雷火灸（缓解期）和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辩证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。
（四）其他疗法
根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络（针）刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。
当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰黏难咳可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。
（五）内科基础治疗
参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。
（六）护理
1.起居护理；哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咳出时，注意翻身拍背。
2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律患者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。
3.饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮；
4.情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。
5.健康指导。
（1）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。
（2）避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。
（3）帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。
（4）帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。
（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。
四、难点分析及解题思路
支气管哮喘是一个难治的疾病，它虽然很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但是由于哮喘起病突然，发病迅速，很快出现呼吸困难，给患者带来极大的痛苦，严重的甚至危及生命，所以有关预防、减少复发和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。
难点之一：如何预防哮喘的发生。
由于哮喘的病因复杂，患者体质因素不同，既有外源性哮喘，也有内源性哮喘和混合性哮喘，故预防上要从消除病源和控制感染上下功夫。
1.消除病源：哮喘与接触过敏源有关，对于由鱼、肉、虾、蟹、蛋、奶引起者，应停止进食相应食品；对于由细菌、花粉、屋尘、工业粉尘、动物粪便、毛屑等引起者，要设法搞好卫生，改善或转换居住环境，避免接触这类过敏源；对于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者，可用相应菌苗，作减敏治疗。
2.控制感染：一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方面有较好的疗效。辛温解表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表现为风寒束肺者，可选用辛温解表药，若表现为风热犯肺者选用辛凉解表药。
病毒感染之后通常接踵而来的是细菌感染，黄芩、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效；射干、秦皮、木香、厚朴、百部、白芷、丁香、乌梅对革兰阴性菌亦有一定效果；对于慢性感染而身体虚弱的患者可选用黄芪、当归、川芎、白芍、天门冬、麦门冬、黄精等补益抗菌中药，如果能在辨证施治的方药中适当选择上述药物加入，使感染能得到及时有效的控制，将会有效地减少哮喘的发病率。
难点之二：如何减少哮喘的复发。
哮喘反复发作，是患者、家属、医务人员共同关心的问题，也是哮喘治疗的又一难点。
多数的哮喘患者，由于免疫功能低下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。中药里的益气健脾药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、紫河车、补骨脂、淫羊藿等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理沦十分吻合，玉屏风散是代表方剂，受到医患各方推崇。
自20世纪80年代以来，随着人们对哮喘发病机制研究的逐渐深入，认识到哮喘并非是一种以支气管痉挛为特征的疾患，而是一种气道炎症，导致气道反应性增高为特征的疾病，因此治疗上从单纯的平滑肌解痉转向防治气道炎症。肾上腺皮质激素被认为是消除气道慢性炎症、降低气道反应性增高的最佳药物，中药的人参、党参、鹿茸、紫河车、冬虫夏草、肉桂、杜仲、仙茅、淫羊藿、秦艽、秦皮等具有肾上腺皮质激素样作用。虽然其作用不及肾上腺皮质激素强，但其副作用也没有肾上腺皮质激素大，且其中不少是具有补肺、补脾、补肾作用可供长期服用。
从各地大量报道来看，缓解期用穴位敷贴疗法防治哮喘，能达到提高机体免疫功能，有预防和减少哮喘复发（有效率70%～90%）的作用。
补骨脂穴位注射疗法的远期疗效以感染型患者较显著，能减少哮喘发作。补骨脂能调节丘脑—垂体—肾上腺皮质功能，具有升白细胞，抑制金黄色葡萄球菌和真菌生长等多种作用，这和补骨脂温肾壮阳增强机体抵抗力，减少感染机会有关。
五、疗效评价
（一）评价标准
1.哮喘控制测试（ACT表）。
完全控制：25分；
部分控制：20～24分；
未得到控制＜20分。
2.中医证候疗效判定标准。
临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少＜95%；
显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少＜70%；
有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少＜30%；
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%。
（二）评价方法
1.临床控制测试（ACT表）
哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸学分会哮喘学组修订，2008年）。
哮喘控制测试（ACT表）
2.中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》。
第四节 肺癌诊疗方案
一、概述
原发性支气管肺癌（简称肺癌）是指原发于支气管黏膜、腺体和肺泡上皮的恶性肿瘤，是呼吸系统最常见的恶性肿瘤。本病属于中医咳嗽、咯血、胸痛、痰饮、肺积、息贲等病证范畴。
二、诊断
（一）疾病诊断
诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。
1.病理学诊断。
无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：
（1）肺手术标本经病理、组织学证实者；
（2）行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；
（3）颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其他器官原发癌者。
2.细胞学诊断。
痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。
3.符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：
（1）X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内（2～3个月）逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其他炎性病变者；
（2）节段性肺炎在短期内（一般为2～3个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；
（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。
肺癌的诊断多依据临床表现-影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。
（二）证候诊断
1.肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。
2.肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。
3.气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。
4.痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。
5.气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1.肺脾气虚证。
治法：健脾补肺，益气化痰。
方药：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、川贝、杏仁等。
2.肺阴虚证。
治法：滋阴润肺，止咳化痰。
方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜篓、夏枯草等。
3.气滞血瘀证。
治法：行气活血，化瘀解毒。
方药：四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草、弋元胡、贝母、莪术等。
4.痰热阻肺证。
治法：清热化痰，祛湿散结。
方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金养麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。
5.气阴两虚证。
治法：益气养阴。
方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等。
6.对症加减。
咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。
咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。
胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。
胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。
发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。
7.辨病用药。
在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金养麦等。
（二）辨证选择口服中成药
根据病情选择应用益肺清化膏/颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。
（四）外治法
根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。
（五）针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。
（六）其他疗法
根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。
（七）西医治疗
1.手术疗法：彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。
2.放射疗法：在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。
3.化疗：顺铂、长春瑞滨、环磷酰胺、卡铂等。
（八）内科基础治疗
主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南——一肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。
（九）护理
包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。
四、难点分析及解题思路
难点一：那些曾接受过手术或放化疗的病人，若有转移或复发，这时，本以气血不足，脏腑功能虚弱，再给予放射或化学药物等治疗，中医认为这是毒热之邪，必伤正气无疑，病人更难以耐受，同时对机体脏腑气血功能的恢复及增强自身抗转移和复发能力不利。解决这些问题，中医药是有优势的。
1.利用中医药扶正为主，促进术后、放化疗后身体恢复。如；中医的健脾补肾法、健脾理气法、养阴清热法、益气养阴法等，也可辅以行气活血之法。
2.利用中医药扶正祛邪，减轻并治疗放、化疗毒副反应。常用的治法有：养阴清毒热、健脾补肺、益气养阴、补肾填髓抗辐射等法。
3.利用中医药对放、化疗增敏，提高疗效，延长生存期。常用的治法有：活血化淤法、健脾理气法、滋阴清热法等。
4.利用有抗癌作用的中药与放化疗共同应用，起协同抗癌作用。
难点二：如何抗肺癌转移。
转移是肺癌的基本特点之一，直接影响着肺癌的疗效。如何控制肺癌转移是肺癌治疗的难点，也是目前研究的重点课题之一。如何利用中药抗转移是中医药治疗肺癌的难点与研究重点。
1.中药控制肺癌细胞转移过程：利用活血化淤药降低血液黏度，增加血液流速，减少肿瘤细胞与血管接触和粘附，有可能部分阻断肿瘤细胞的侵袭过程，减少肿瘤转移的发生。如中药川芎所含的川芎嗪，是活血化淤的有效成分，可抑制血小板聚集，动物实验有抗肿瘤转移作用。但应注意的是，并不是所有活血化淤中药均有抗肿瘤转移作用，如动物实验发现，活血化淤中药丹参、赤芍、红花、当归有促肿瘤转移作用，应引起重视。另外，中药活血化淤复方成分复杂，品种不一，直接影响到实验结果，因此研究重点应放在单味药、有活性单体的研究上。
2.抑制肿瘤血管形成：肿瘤组织的血管生成是肿瘤增殖和转移扩散的重要条件之一。干扰肿瘤组织的血管生成，可有效的控制肿瘤的增殖和转移，一些中药（人参、黄芪、冬虫夏草、党参、刺五加、枸杞子、淫羊藿、猕猴桃）在这方面有一定的作用，有待深入研究。
五、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候。
观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3
无效：症状无减轻或减轻＜1/3
2.生存质量。
观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。
评定指标：卡氏评分。
评价方法：治疗前后症评分情况比较。
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高l0分以上；
稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降。
3.客观疗效。
观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
评定标准：
a.目标病灶的评价。
CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。
PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。
PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
b.非目标病灶的评价。
CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
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