慢性阻塞性肺疾病（）

第八章　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

诊疗标准

【定义】

COPD是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈进行性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应（WHO，2000）。已知病因或具有特异病理表现，并有气流阻塞的一些疾病，如肺囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等不属COPD。

【临床表现】

1.病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。

2.症状：

（1）咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显。

（2）咳痰：常为白色黏液性痰，合并感染时有脓性痰。

（3）气短：为劳力性气促，渐进性加重。

（4）喘息：部分患者有喘息的表现。

3.体征：早期可不明显。通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性罗音（两肺底多见），少数病人有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。

【X线征象】

1.慢性支气管炎的表现：如肺纹理增加、紊乱等。合并急性感染时会出现斑片状影等改变。

2.肺气肿的表现：如肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平；肺野透亮度和胸骨后透亮区增加；横膈低平，心影狭长等。

3.肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。

【肺功能的改变】

1.呼气气流阻塞：表现为FEV1/FVC%、FEV1、PEF和MEFV下降。

2.气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入实验或实验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善大于或等于15%和绝对值增加大于或等于200 ml时，提示合并有哮喘的可能）。

3.肺容量的测定：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。

4. Dlco下降。

5.动脉血气：合并呼吸衰竭时，早期示轻至中度低氧血症，随病情进展出现高碳酸血症。

【诊断】

根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC%低于70%即可诊断有呼气流量阻塞；RV/TLC超过40%可诊断有肺气肿。

【分级】

0级（高危）：正常肺功能，慢性咳嗽，咳痰症状。

Ⅰ级（轻）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%预计值，伴有或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状。

Ⅱ级（中）：FEV1/FVC＜70%，30%＜FEV1＜80%预计值（Ⅱ A 50%≤FEV1＜80%预计值，Ⅱ B 30%≤FEV1＜50%预计值〉

Ⅲ级（重）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值加呼吸衰竭或右心衰竭临床表现。

【分期】

1.急性加重期：患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏液脓性痰等炎症表现。

2.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

【治疗方案】

急性加重期：

1.确定疾病发作的原因，常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、黏液纤毛清除系统障碍、排痰障碍、合并心功能不全、气胸、返流误吸。较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿剂，呼吸肌疲劳以及合并其他疾病。

2.未发生威胁生命情况时的处理：

（1）氧疗；

（2）支气管舒张剂：b2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等；

（3）防治感染；

（4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴；

（5）解除黏液纤毛清除系统障碍，清除痰液，通畅气道；

（6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。

（7）一般性治疗、营养支持和密切监护等。

3.有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。（注：COPD患者对药物治疗反应的个体差异较大，治疗过程中要注意观察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗方案。约有30%～40%的COPD患者应用激素后症状和肺功能均有一定的改善，宜序贯应用吸入激素。）

稳定期：

1.戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。

2.支气管扩张剂：抗胆碱能药物（异丙托品等）或/和b2激动剂吸入治疗。可加用茶碱的缓释（或控释）剂。

3.解除黏液纤毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能：可选用全面作用于黏液纤毛清除系统的药物-吉诺通和祛痰药（如安普索等）、体位引流等方法，促进痰液的清除。

4.使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张剂吸入实验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松20～30 mg/d，10～14天）。症状改善后减量并改用吸入治疗，无效则及时停用。

5.一般不使用抗菌药物治疗或用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。

6.康复治疗：有低氧血症者宜长期家庭氧疗。

护理标准

一、护理措施

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

2.病室每日通风两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.持续低流量吸氧。

4.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。

5.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。

6.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的颜色。监测血氧变化。

7.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

8.排痰困难者可行雾化吸入或体位引流。

9.指导病人有效的咳痰，学会腹式呼吸。

10.恢复期逐渐增加活动量。

11.出院指导：

（1）休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。

（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉，避免接触感冒人员，预防上呼吸道感染。

（3）戒烟并减少被动吸烟。

（4）饮食上应多食高维生素（如绿液蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏）。

4. 避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等，注意劳逸结合。

5. 坚持呼吸锻炼，配合家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。

【主要护理问题】

1.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关；

2.清理呼吸道无效——与痰液黏稠，不易咳出有关；

3.生活自理能力缺陷——与长期卧床有关；

4.睡眠状态紊乱——与心悸/憋气有关；

5.营养失调：低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关；

6.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关；

7.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

8.知识缺乏——与缺乏COPD预防保健知识有关。

住院患者检查指导

必做检查：血常规、便常规、尿常规、痰涂片1抗酸杆菌、胸部X线片、心电图、血气分析、肺功能检查（包括气道反应性测定）、痰培养1药敏。

酌情做检查：支原体、衣原体抗体测定，肝肾功，血糖，电解质，凝血象，胸部CT，心脏彩超。

慢性阻塞性肺疾病的健康指导

（一）住院健康指导

1.心理指导：患者病情易反复，需要反复门诊或住院治疗，呼吸困难的痛苦经历、医疗费用的增加、劳动能力的减弱等原因使患者常常出现焦虑、恐惧、抑郁的心理问题。护理人员应该运用沟通技巧与患者进行有效的沟通，帮助患者正确面对疾病，消除患者不必要的恐惧和焦虑情绪。

2.饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化食物，如瘦肉、豆腐、蛋、鱼、新鲜蔬菜、水果等。

3.休息运动指导：合理休息，加强体育锻炼，增强机体抵抗力。急性发作期应当卧床休息；急性期过后，可以进行适当的运动，锻炼身体。根据患者体力，可以参加一些适当的活动。如慢跑是一种最完整的全身性协调运动，能增加肺活量和耐力，慢跑时维持呼吸均匀，可使足够的氧气进入人体。太极拳、柔软操、步行等能增进身体健康。

4.用药指导。

（1）止咳糖浆对呼吸道黏膜有安抚作用，服后不宜饮水，以免冲淡药物，降低疗效；同时服用多种药物时，则应最后服用止咳糖浆。

（2）严重肺功能不全者，镇静药要慎用，因其抑制呼吸；禁用吗啡、可待因等药物。

（3）指导患者正确使用定量吸入性气雾剂。

5.疾病指导。

（1）协助患者制定呼吸运动训练计划，指导患者呼吸功能锻炼方法，如缩唇腹式呼吸、呼吸体操训练等，改善呼吸功能。

（2）鼓励患者有效的呼吸和咳嗽、咳痰。

（3）指导患者雾化吸入排痰或胸部叩击协助排痰。

（4）根据患者病情需要，鼓励患者多饮水，可使痰液稀释，易于排出。

（二）出院健康指导

1.居室内保持空气清新，多通风，避免存放有刺激性气体，如农药物品等，多到户外呼吸新鲜空气。

2.协助患者戒烟，制定戒烟计划。因为吸烟可使支气管柱状纤毛上皮鳞状化改变，纤毛运动障碍，吞噬细胞功能下降，诱发痰液增多引起咳嗽。

3.避免受凉、淋雨、过渡疲劳等诱因。

4.过敏体质者远离过敏原，避免过敏原刺激机体。

5.每天有计划的进行运动锻炼，如散步、慢跑等，以不感到疲劳为宜。加强耐寒训练，用冷水洗脸等，增强机体抵抗力。

6.指导患者呼吸肌功能锻炼。

7.指导患者有效的咳嗽。

8.指导患者正确接受家庭氧疗，正确使用氧疗装置，向患者及家属说明长期家庭氧疗的必要性及益处，取得患者的积极配合。长期氧疗的目的是纠正低氧血症，且有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量，预防肺心病和右心衰竭的发生以及减少医疗费用包括住院次数和住院天数。长期氧疗能延长患者的生存期，降低病死率。告知患者每日至少吸氧15小时以上，一般主张低流量吸氧。