第十一章 肺栓塞的诊断与治疗
诊疗标准
【定义】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。肺栓塞最常见的是肺血栓栓塞。
【高危人群】
1.重大手术后。
2.下肢和盆腔的创伤或手术后。
3.深静脉栓塞史或深静脉炎。
4.下肢静脉回流障碍（如严重静脉曲张）。
5.长期卧床不起。
6.妊娠和产后。
7.其他：＞60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤等。
【临床症状】症状多样性和非特异性。常见症状有：
① 呼吸困难；
② 胸痛；
③ 咳嗽；
④ 咯血；
⑤ 不明原因的突然性晕厥、休克、室上性心动过速或突发右心衰竭；
⑥ 原有COPD肺心病的症状突然加重并心衰等。
【体征】
1.呼吸系统。
呼吸频率快、紫绀。双肺可闻及哮鸣音、湿罗音；偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
2.心脏体征。
心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征，如颈静脉怒张、肝大伴压痛；肝颈回流征（1）等。
3.下肢静脉炎或栓塞的体征。
有一侧肢体肿胀（比对侧＞1 cm以上）；局部压痛及皮温升高。
【辅助检查】
1.血气分析。
D-二聚体强阳性（＞500 mg/L）；PaO2下降。
2. X线胸片。
典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等，小的梗塞者X光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变（见肺源性心脏病）。
3.心电图检查。
急性肺栓塞的典型ECG改变是QRS电轴右偏、肺型P波、SⅠQⅢTⅢ型（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联有小Q波和T波倒置）。但典型改变的阳性率低，仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5～24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。
4.超声心动图。
可见右室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无梗塞。
5.快速螺旋CT或超高速CT增强扫描。
可显示段以上的大血管栓塞的情况。
6.核磁共振。
可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。
7.放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描。
目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损（按叶段分布的V/Q不匹配）。对亚段以上的病变的阳性率.95%。V/Q显像的表现可分为
（1）高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损（V/Q不匹配）
（2）可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。
8.肺动脉造影（CPA）。
CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定的创伤性，用于：
临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注扫描不能确诊，又不能排除PE者；
准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
9.下肢深静脉检查。
血管超声多普勒检查；
放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。
【诊断】
1.有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑PE：
（1）突发原因不明的气促，劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心脏疾病所解。
（2）突发呼吸困难、胸痛、咯血等肺梗塞三联征。
（3）不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。
（4）基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。
2.对可疑病人作进一步检查（如上述）。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或ECT（肺通气/灌注扫描）不能确诊或排除PE者，应争取进一步做肺动脉造影。
3.需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤破裂等疾病鉴别。
【急性肺栓塞的治疗】
（一）急救措施
1.一般处理：进行重症监护，卧床1～2周，剧烈胸痛者给予止痛剂如吗啡5 ～10 mg皮下注射或度冷丁50～100 mg肌注，但休克者慎用。
2.纠正急性右心衰竭：可用利尿剂和血管扩张剂（如硝酸酯类、ACEI、钙通道剂等），慎用毛地黄类药。
3.防治休克。
4.改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。
（二）溶栓治疗
1.溶栓指证：急性肺栓塞在两周内，伴有下列情况者。
（1）大块肺栓塞（超过两个肺叶血管）；
（2）肺栓塞伴休克；
（3）原有心脏肺病史，＜2个肺叶血管的栓塞，但引起循环障碍者。
2.溶栓禁忌症：
（1）绝对禁忌症；胃肠道活动性出血，近2月内有颅内出血或颅脑脊柱手术史。
（2）相对禁忌症：10天内做过大手术；分娩或创伤做过腰穿；妊娠；心房纤颤；糖尿病出血性视网膜炎；严重高血压未经治疗；肝肾功能衰竭；左房血栓；感染性心内膜炎未经抗炎治疗等。
3.溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18%～27%。因此应该注意：
（1）在溶栓期间应避免做穿刺，要使用保留针头。
（2）要检测血小板，D -二聚体，PT，ACT，APTT。
（3）如有出血时可予以羟基片胺或6-氨基己酸治疗，严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。
4.常用溶栓药物及抗凝药物：
（1）溶栓药物与用法：
尿激酶用法：2万U/kg溶于0.9%NS 100 ml或5%GS 100 ml中，2小时内滴完。
rt-PA成人用100 mg溶于0.9%NS 100 ml或5%GS 100 ml中，2小时内滴完。
（2）抗凝治疗：溶栓结束后，4小时内测APTT。当其恢复至正常对照值的1.5～2.5倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药物有肝素（负荷剂量为2 000～3 000 U，1小时内滴完，接着用700～1 000 U/小时滴注维持）；或低分子肝素钠（0.3～0.6 ml脐周皮下注射，q12 h），根据活化的APTT调整剂量，连用7～10天。使用肝素或低分子肝素钠48小时后加用华法林4 mg 每天1次，按照APTT的测定结果调整华法林用量，使APTT较正常对照延长1.5～2.5倍，凝血酶原活动度（Act）降到20%～40%之间。口服华法林抗凝治疗3～6个月。并发肺动脉高压和肺心病者，疗程应延长。
三、外科手术治疗
1.肺动脉血栓摘除术；手术死亡率高达约60%～70%，仅用于下列情况：
肺动脉造影证明肺血管50%以上被阻塞的巨大肺栓塞，中心静脉压高，心功能衰竭；
溶栓和抗凝治疗失败，或有禁忌症者；
经积极的治疗后仍能纠正严重低氧血症和休克。
2.导管肺动脉栓塞摘除术：经心导管吸出肺动脉血栓，以改善肺循环血流动力学，适用于5～15天内的新近巨大肺栓塞，而肺动脉平均压小于50 mmHg者。
3.通过心导管植入下腔静脉滤器，用于有明显下肢静脉血栓者，预防肺栓塞复发。
【护理标准】
一般护理：
1.适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。
2.绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
3.注意保暖。
4.止痛，胸痛轻、能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。
5.吸氧。
6.监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。
7.定期复查动脉血气及心电图。
8.观察用药反应。
溶栓治疗后的护理：
1.心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。
2.有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。
3.做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每2～3小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。
4.合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。
5.保持大便通畅：除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。
6.出院指导：患者出院后要做到：① 定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；② 自我观察出血现象；③ 按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单；④ 平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发；⑤ 病情有变化时及时就医。
【住院患者检查指导】
需做检查：
1.必须做：三大常规，血气，D-二聚体，血生化，胸片，心电图，心脏彩超，胸部螺旋增强CT，肺通气——灌注扫描。
2.酌情做：肺动脉造影，胸部MRI，下肢深静脉彩超，胸腹部B超。
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