气管插管后呼吸频率的护理记录

第十七章　急性呼吸窘迫综合征

诊疗标准

【定义】急性呼吸窘迫综合征是指由于除心源性以外的肺外或肺内的严重疾病引起毛细血管和/或肺泡上皮炎症性损伤，导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，其早期可称为急性肺损伤（ALI），严重的ALI被定义为ARDS，两者具有性质相同但程度不同的病理生理改变。

【高危因素】

直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等。

间接肺损伤因素：脓毒症、休克，严重的非胸部损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等。

【临床表现】

（1）难以用原发病解释的进行性呼吸频数和/或呼吸窘迫，伴有明显缺氧的表现；

（2）呼吸费力，紫绀，肺内常有细湿罗音，可有肺实变体征；

（3）X线胸片早期表现为肺纹理增多，边缘模糊；继而出现斑片状乃至融合的大片状阴影，病变多从心影两旁向外扩展。晚期两肺呈广泛实变，可见支气管充气相。

【诊断标准】

1.具有发病的高危因素；

2.急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫；

3.难以纠正的低氧血症；PaO2/FiO2≤200 mmHg（不论呼气终末正压PEEP高低）

4.正位X线胸片可显示双肺浸润影；

5.临床排除左心衰或肺毛细血管楔压PCWP≤18 mmHg。

凡符合以上五项可诊断为ARDS。PaO2/FiO2≤300 mmHg，但.200 mmHg时诊断为ALI。

【治疗原则】

1.治疗原发病；

2.机械通气；

3.重症监护和护理；

4.综合的治疗。

【机械通气】：

（一）常用通气方式

压力控制、容量控制，或压力调控容量转换1呼气末正压。

（二）选用的通气方式

双相气道内正压或气道压力释放通气。

（三）通气过程中改善氧合的方法

PEEP：常用5～15 cmH2O，可增加功能残气量，改善氧合，目前最常用。

反比通气：I/E51-4/1。

俯卧位通气：改善通气/血流比例与气体分布，有一定的疗效，但具体操作需要镇静和特殊护理。

（四）通气过程的肺保护方法

低潮气量：4～6 ml/kg；

采用压力限制通气模式：PCV或压力支持1PEEP。

控制峰值压≤45 cmH2O或平台压≤35 cmH2O.

采用允许性高碳酸血症（PHC）。

（五）的气体交换疗法

1体外膜氧合器

2静脉内氧合器

3液体通气（LV/部分PLV）

（六）无创人工通气

可试用于早期ARDS患者。常用PSV1PEEP。

【其他治疗】

（一）抗炎剂的治疗

1.糖皮质激素：临床上较常用，但目前大部分的实验及临床研究结果显示无明确的疗效，而会增加感染的机会。但近年的研究表明，在疾病的中晚期应用可减少肺纤维化。可选用方案：

早期大剂量应用：如甲基强的松龙15～30 mg/kg/日，连用3天；观察患者的反应减量；

起病中后期（5～10天）：强的松2 mg/kg/日，连用2～3周。

2.PGE1；抑制血小板聚集，调剂炎症反应和降低肺动脉压。临床疗效尚不明确。可试用下列方案：

1～10 mg/ml的PGE1溶液进行雾化吸入治疗，q6～8h。

PGE1 50 mg1NS 250 ml静滴，每日1次。

（二）其他治疗方法：

补充表面活性物质应用于新生儿疗效确切，应用于成人的疗效尚不肯定。

吸入NO：10～40 ppm吸入，有报道能改善肺氧合和降低肺动脉压，需要检测NOX，给予L精氨酸可延长疗效；同时结合俯卧位通气可进一步提高疗效。

（三）综合治疗

1.控制液体平衡：控制输入液体的量，根据尿量及患者情况，1 500～2 000 mL/d。要避免正平衡，以免加重肺水肿。

2.适当补充蛋白质或胶体液，减少血浆外漏。

3.营养支持（见营养支持章）。

4.防治肺感染。

【ARDS护理常规】

病情观察

1.严密观察呼吸频率、节律、深度。安静平卧时呼吸频率大于28次/分，且有明显缺氧表现，血氧饱和度小于90%，经常规给氧方法不能缓解。

2.检测生命体征，尤其是心律、血压、体温的变化。

3.观察缺氧情况，动态观察血气分析，监测血氧饱和度、动脉血氧分压及发绀程度。

氧疗的护理

1.氧疗的目的：提高肺泡内氧分压，提高动脉氧分压和血氧饱和度。

2.氧疗的实施（鼻导管吸氧）：

（1）湿化瓶内加入灭菌蒸馏水，最高水位线不要超过瓶体三分之二，最低不低于瓶体三分之一。

（2）用沾水棉清洗鼻腔

（3）将吸氧管连接到氧气装置上。

（4）遵医嘱调节吸氧流量，试吸。

（5）将鼻导管和病人连接，记录用氧时间。

（6）停止用氧时先取下鼻导管再关闭流量阀。

（7）取下湿化瓶清洗消毒备用。

3.氧疗的注意事项：

（1）保持吸入氧气的湿化，防止干燥的氧气对气道刺激及气道黏液栓的形成。

（2）鼻导管、面罩应妥善固定，使病人舒适。

（3）保持鼻导管清洁通畅，定时更换。

（4）湿化液二十四小时更换，湿化瓶每日1次消毒。

机械通气护理常规

1.应有专人护理，严密观察病情变化，要取得呼吸机的预期治疗效果。

2.重视呼吸监护，在机械通气治疗的过程中，要注意观察各项通气参数的变化，正确选择呼吸模式，根据病情调整呼吸机各参数，对呼吸机的各项报警原因，能及时正确处理。及时准确采集血气分析，按时送检。

3.严密观察呼吸机的运转情况及时发现并排除故障。检查氧气瓶或中心供氧及空气压缩机的压力是否符合要求。

4.密切观察病人的病情和生命体征的变化，及时发现和解决问题，对各种参数作合理调整，注意T、HR、BP、神志、尿量改变、观察胸廓活动幅度、两肺呼吸音是否对称、自主呼吸是否增强或减弱；呼吸节律、频率、深浅度、有无呼吸机对抗等发生。有变化及时通知医生。按要求做好相关护理记录。

5.做好人工气道的护理，保持呼吸道的通畅，加强呼吸道湿化，做好人工气道气管插管（包括气管切开）的护理。正确有效的吸痰，能掌握吸痰时机，做好气道湿化，湿化标准为痰液稀薄、容易吸出。检查气囊是否呈密闭状态。根据病情4～6小时放气一次，掌握放气时机和时间，及时充气。掌握充气技术和适度的充气量（最小的容量闭合和最小的漏气技术）。防止误吸和气管黏膜压伤。通气过程中注意保证气道通畅，注意有无出血、阻塞。预防感染，防止气管远期并发症的发生。

6.加强口腔护理、皮肤护理、会阴护理等基础护理工作。使病人卧位舒适，病情允许下每2小时翻身扣背，按摩机体受压皮肤，扣背要正确有效。翻身时要有防止插管脱出的措施，如专人扶持管道或病情允许暂脱机，要做到呼吸机管道无扭曲、受压、SPaO2无明显影响。

7.预防感染，注意无菌操作。气管吸痰、气管切开换药、添加无菌蒸馏水，以及各项处置等严格按照无菌操作。气管和口鼻吸痰要严格分开，并有标签区分。做好呼吸机的清洁与消毒，每日检查机器运转性能，随时倾倒储水罐内的积水（必须倒入医用垃圾袋内，不允许随地倾倒）；做好呼吸机的外部清洁，及时更换添加潮化器内蒸馏水；每周更换管道一次，终末消毒处理做到先浸泡30分钟-彻底清洗-再浸泡消毒30分钟-蒸馏水冲洗后挂起晾干-安装备用。Y型接头处无菌纱布包裹或连接模肺。确保呼吸机的完好备用。

8.做好病人心理护理，对能合作的病人使用肢体语言或文字进行沟通，满足病人身心的需求。

9.加强和鼓励患者的被动和主动活动，积极开展康复锻炼。

10.加强营养，对不能进食者可以采用鼻饲或静脉营养，按需要增加营养的摄入，保持正氮平衡。

气管切开的护理

观察要点

1.气管切开套管有无移位。

2.切开部是否感染。

护理措施

1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18～22 ℃，湿度保持50%～60%，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。

2.手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30～45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。

3.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2～3 min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5 min，压力33.2～53.2 kPa。

（1）间接湿化法：生理盐水100 ml，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5 ml，每日总量约200 ml。湿化液每日更换。

（2）持续湿化法：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内，滴速控制在4～6滴/分钟，每天不少于200 ml。

4.预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5%洗必泰浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5%碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。

5.每日给病人口腔护理2次。

6.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。