大承气汤证（二）

疫证类

【原文】

夫疫证者，乃感受四时不正之气也。常年固有，维大荒大兵之后，秽气充塞，人感其气，以致家［1］并病，或沿户皆病，有如徭役［2］，一家难免，故谓之疫。因疫为病，故变为疫而不复为役矣。其气之中人，多从口鼻而入，蕴久而发，绝似伤寒，第［3］所感系秽气，当以解秽为主。而伤寒治法所难一例施［4］也。然病变亦致不一，设病情同乎伤寒，则又当以伤寒法随病而施治，盖六淫原无不同耳。若疫证大发之年，当先防之，免其传染，古有避疫汤真良方也。

避疫汤：苍术三钱、川芎二钱、葛根一钱五分、甘草一钱五分、生姜三片、葱头连须三个，水二碗煎，空心［5］服。已病者愈，未病者不染。

避疫丹：苍术、乳香、松香、檀香、雄黄、细辛，共为末，和大蒜捣为锭［6］烧之。

又以贯众二支、苍术一两、白矾五钱，放水缸内，逐日冷饮，自不染疫。

【注释】

［1］家：即全家。

［2］徭役：古时统治者强迫被统治者的无偿劳动。

［3］第：因果连词，此处表“因为”的意思。

［4］难一例施：难，困难，不可能；一例施，即一概而论。全句指不可能一概而论地施行一种治法。

［5］空心：地方语，民间习惯称空腹为空心。全句指空腹服。

［6］锭：量词，同“枚”“丸”相通。民间习惯称“一锭”，相当于大拇指大小，做成宝塔形。

【提要】

概说疫疠致病及其预防方法。

【述评】

自明·吴又可著《温疫论》，系统总结疫病证治理论后，历代医家多遵崇吴氏理论。本条所述观点亦相同，包括了现代医学所指的甲、乙类传染病和某些慢性传染病。古人将此类传染病称之为疠气、戾气、瘟疫致病。原文作者将其归为疫证类，明确地与伤寒区别开来，此与吴又可著《温疫论》观点相同。

作者在疫证防治上，强调“疫证大发之年，当先防之”，用避疫汤。组方用苍术辛温燥湿；川芎辛温行气活血；葛根辛散表邪；甘草泻火解毒；姜葱温散风寒。全方既能祛散在表之风寒，又能祛除在里之湿邪，还可活血行气，畅通血脉，且所用药物性味平和，适用范围较宽。确宜用于流感等疫病流行时预防用药参考。

作者又用避疫丹预防，根据中医芳香避秽理论组方，熏烟用于空气消毒。现代医学亦证实确有一定效果，对空气中布散的经呼吸道传染的病原体有预防作用。在近代名中医李斯炽等人在上世纪四十年代温疫流行时拟方“避瘟丹”用于预防，其组方如下：苍术一两、白芷一两、甘松一两、安息香一两、石菖蒲一两、雄黄一两、硫黄一两、鹅不食草一两、细辛五钱、樟脑五钱、冰片五钱、麝香五钱，以面粉为赋形剂，做成熏香，熏烟用于环境中空气的消毒，当时在四川成都一带运用，效果很好。李斯炽避瘟丹与作者避疫丹组方大同小异，可互参。录此，以资对比印证。

又以贯众、苍术、白矾用于饮水消毒以预防消化道传染病。现代医学研究证实，贯众水浸液有杀灭多种病原微生物的作用，现在多用于预防麻疹、乙脑、流感、菌痢等传染病；白矾含水硫酸铝钾，溶于水中有消炎、收敛、防腐作用，对多种革兰氏阳性、阴性球菌和杆菌有抑制作用，且能沉淀杂物。实践证明，此法用于某些传染病如菌痢、肠炎等流行时的饮水消毒，切实可行，效果可靠。

验方二则

【原文】

凡时气风热，两腮肿痛，用丝瓜络烧存性为末，加冰片少许，凉水调敷。

【述评】

据症状为流行性腮腺炎，又名大头瘟疫，故属感受时气风热。民间治疗腮腺炎的单验方较多，其中多有运用冰片外敷者。本条用丝瓜络配冰片外敷，可参考使用。

【原文】

喉下诸般肿痛，用蜗牛、牛蒡子、荞麦面碾匀调敷。但大便燥结便难，用鸡蛋清一个、芒硝二钱、麻仁二钱、蜂糖一杯和匀，冷服自润。

【述评】

本条称喉下诸般肿痛，当为咽喉炎、扁桃体炎。其表现多伴有声音嘶哑、吞咽困难，检查可见咽部充血发红，扁桃体肿大。干咳少痰，常有大便燥结，腑气不通之病理同时存在。肺主气司呼吸，肺的经脉循经咽喉，为呼吸之门户。如感受风热，或肺经有热循经上炎，病则为肿痛，音哑，咽部充血。肺与大肠相表里，腑气不通，则肠燥便秘，热不得泄，亦致循经上犯至咽喉发为肿痛。治疗以牛蒡子疏风清热，利咽消肿；蜗牛清热凉血解毒；荞麦面（民间用苦荞面）味苦性寒，清热降胃火，外敷颈前部清解热毒以消肿痛；再用芒硝、麻仁、蜂糖内服以润肠通便，使热邪下行随大便而解。本方麻仁应单煎取汁兑全药混匀服。据临床实践体验，上有咽喉充血肿痛者，无论有无大便秘结，均可予以轻下，以畅通腑气，泻下热邪。如此可获事半功倍效果。

散毒散证

【原文】

疫证初起，头痛身痛，身热而恶寒，此邪在太阳经也，以冲和桂枝汤主之，或散毒散亦治。

冲和桂枝汤方见前伤寒类。

散毒散：羌活三钱、柴胡三钱、独活二钱、车前子二钱、升麻二钱、葛根二钱、白芷二钱、党参二钱、桔梗一钱五分、茯苓二钱五分、甘草一钱五分，生姜葱白为引。

【提要】

疫证初起的证治。

【述评 】

疫疠为患，在临床上相当于某些急性传染病，其起病急，发展快。初起即有表证，随着感邪不同很快传变三阳经，或弥漫中上焦，或由卫达气。在临证中不易严格划分表里。作者在本条只言单具表证者用冲和桂枝汤，同时又说散毒散亦治，可见散毒散所治之证即是疫证初起之时的三阳同病。此证《温疫论》说“疫邪初起，脉不浮，不沉而数，昼夜皆热，日晡益甚，不可用辛热汗之，又未可下，宜用达原饮以透募原之邪为当。若见少阳、阳明、太阳证，随经加柴胡、葛根、羌活为引，以提其邪出阳分也”。作者遵循了这一理论组方散毒散。即取羌活入太阳；葛根入阳明；柴胡入少阳；以升麻、白芷、桔梗提升阳明之气，促邪转出阳分；独活、车前燥湿利湿；姜葱为引，以使疫邪从表而散；党参、茯苓益气健脾。观全方为辛温发散，三阳分消之剂，共散风寒湿毒为治。可见本方所治为疫证初起之时，热毒亦不甚重。据临床观察，一些急性传染病在感染初期多为头身疼痛、恶寒发热。如2003年春季暴发的“非典型肺炎”，初起时极似感冒，一系列表证悉具。2至3日内发展为三阳经同时受病。因其病在三阳，治宜辛散驱邪。作者立散毒散符合临床现象，其方名“散毒”即含其义，确宜感受疫邪初起时辨证参考。

又，本方为“散”剂，考虑本证为疫疠致病，恐其散剂作用缓慢，或可改用汤剂更为恰当，以供参考。

驱邪饮证

【原文】

头痛身痛，日夜发热，朝夕尤甚，烦热燥渴，此邪在伏脊之间，肠胃之后，热越于经，非从膜原［1］以驱邪外出不能解也，以驱邪饮治之。

驱邪饮：槟榔二钱、葛根二钱、厚朴一钱、知母一钱、黄芩一钱、党参一钱、甘草一钱、草果一个。

【注释】

［1］膜原：又称“募原”，生理解剖名词，泛指膈间及肠胃之外的脂膜部分。《素问·举痛论》有“寒气客于肠胃之间，膜原之下”。唐·王冰注“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲盲之原”。又《灵枢·百病始生》篇有“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间”。清·张志聪说：“募原者，肠胃外之膏膜”。明·吴又可谓：“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经、胃交关之所故为半表半里”^[1]。

【提要】

感受疫邪，由表及里，侵犯膜原的证治。

【述评】

承前文疫证初起之后，进一步向里侵犯到膜原部位，此时表证已罢，疫热独盛，故有日夜发热，烦热燥渴。此时疫邪既不在经，亦不在腑，而在膜原。

《温疫论》说：“疫者，感天地之疠气……邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是谓半表半里，即《内经·疟论》所谓横连募原者也……其始阳气郁伏，凛凛恶寒，甚则四肢厥逆；继而阳气郁发，中外皆热，发即昏昏不爽，壮热自汗。此邪伏于募原”（《方剂学》49页）。本条记述即是阳气（热毒）由郁伏演变为郁发，故有是症。清·柳宝诒认为“从口鼻吸收者，必系暑湿秽浊之邪。其发也，心有痞闷、呕恶、嘈搅等募原达胃之见证。治当用芳香开泄，如藿香正气之类”。此时疫邪滞留于中焦膈里膜外，首先影响于胃肠，据驱邪饮组方看，本条省略了胃肠道症状。审视临床，感受疫热湿毒之人，多有腹胀、纳差、苔腻、便下黏滞等湿浊为患之临床表现。其治疗当用芳香化浊，清热除湿之法。今取达原饮之义开达膜原，辟秽化浊。以厚朴、草果、槟榔芳香化湿燥湿；知母、黄芩清热解毒；加葛根有清热生津解肌作用，可促使在膜原之疫邪转出肌表。因是以驱邪为主，故再配党参益气以固正。共奏驱除湿热秽浊之邪，故名驱邪饮。

柴胡解邪汤证

【原文】

前证头痛，两太阳穴痛，口苦而呕，胁痛耳聋，此热在少阳经也，以柴胡解邪汤治之。

柴胡解邪汤：柴胡三钱、法半夏二钱、党参二钱、黄芩二钱、甘草二钱、槟榔一钱、薄荷一钱、草果一个、生姜三片。

【提要】

疫邪留居少阳半表半里的证治。

【述评】

本条承上文省略了邪郁募原的病机及影响于胃腑的症状，只言少阳证症状，是作者在此重点突出“热在少阳经”。还应考虑到，本证并不是单纯的少阳证。故用小柴胡汤加槟榔、草果、薄荷，既解少阳证，又能芳香化浊，透达膜原之邪，使其能从少阳而解。可谓是疫证邪犯少阳经证治的拓展。

葛根托邪汤证

【原文】

前症头痛，眉骨痛，目痛鼻干，此热在阳明经也。以葛根托邪汤治之。

葛根托邪汤：葛根三钱、白芷三钱、升麻二钱、银花二钱、花粉二钱、桔梗一钱、槟榔一钱、厚朴一钱、甘草一钱五分。

【提要】

疫邪入里，侵犯阳明经的证治。

【述评】

承前文，省略邪郁募原的病机，强调邪犯阳明经及其症状。眉骨痛是阳明经证特点，治以透达阳明疫邪为主，故用白芷、葛根、升麻、桔梗入阳明透达疫邪；用银花清热解毒；花粉生津养阴，以防疫热伤阴。因疫邪系为湿热秽浊，恐其入侵募原，故仍用槟榔、厚朴，且剂量只用一钱，可谓是用于防微杜渐，并非本方主药。

本条与上条互看，前者为少阳证，用小柴胡汤加芳香化浊透达膜原之槟榔、草果，后者为阳明轻证，二者均未用大剂清热之品。因疫证多为湿毒秽浊之邪，常规汗法是为本证禁忌，只宜芳香化浊以透邪。

三消饮证

【原文】

疫证头痛，身痛，身大热，舌苔黄色，口渴，乃邪已入胃也，以三消饮治之。

三消饮：葛根四钱、柴胡三钱、大黄三钱、麻黄二钱、连翘二钱、甘草二钱、滑石一钱、桔梗一钱、厚朴一钱、黄芩一钱、枳实一钱、石膏一钱、草果一个、栀子一个。

【提要】

感受疫邪，由表传里，三阳并病的证治。

【述评】

疫证表邪未解，由表传里，充斥中上二焦，太阳、少阳、阳明并病。且强调“邪已入胃”，其身大热、舌苔黄、口渴是本证邪已入胃的特点。《温热经纬》认为“有形之垢热，结于胃腑者用承气，此一定不易之法。乃以欲表不表，则当以导之出表为要”。本方证遵循了这一治则，于三阳并治剂中，加用了小承气汤导下腑实，验证了《温热经纬》的说法。

《温疫论》亦著录有三消饮，与本方方名相同，但用药有别。《温疫论》三消饮主治瘟疫分传表里，膜原尚有余邪，主症为先有憎寒而后发热，继之但热不寒，头身疼痛，脉数，舌苔由白转黄。亦为达原饮证候，其胃腑实尚未形成。可见本证较《温疫论》之三消饮证为重。两方比较，本方证是疫热充斥肺胃，尤以胃热为甚。故用石膏、栀子大清胃热，而不用知母、芍药滋阴清热；因尚无燥屎内结，属无形之热邪为患，故以枳实易槟榔，意在疏导宣泄，不在推荡攻下；枳实与大黄、厚朴为小承气汤，即成甘缓之剂，既能顾护胃气，又能疏导胃中热邪；加草果意在透邪转出膜原；麻黄本为辛温发汗解表，但用于本方配连翘则变辛温发汗为辛凉透表，亦有麻黄连翘赤小豆汤治风湿在表之意。如此组方名为三消，可谓理法精当，其与《温疫论》之三消饮主治病机相同，但辨治思路又有区别。

小承气汤证

【原文】

疫邪既归胃腑，手足濈濈汗出，屎却未结，而所便者为老黄色，以小承气汤下之。

小承气汤：大黄三钱、枳实二钱、厚朴二钱。

【提要】

疫证，阳明胃家实，手足濈濈汗出的证治。

【述评】

承上文，强调“疫邪既归胃腑”，即以胃腑受邪为重点，以“手足濈濈汗出”为辨证要点。其内在病机是热邪尚未致燥，大便为软便渐至老黄色。宜用小承气汤下之。《伤寒论》第214条说，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑疾者，小承气汤主之”，第374条“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”（《伤寒论讲义》110、205页）。此两条均言有“谵语”而用小承气汤，而本证不言“谵语”，只言“手足濈濈汗出”而用小承气汤。考临床小承气汤之适应证，确实并非“谵语”为其必备症状。再者仲景对伤寒手足出汗亦有论述，其《伤寒论》213条说：“阳明病……手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。而本证作者认为“手足濈濈汗出，屎却未结”。二者相较，同是对手足濈然汗出的论述，但前者认为“大便已硬”用大承气，后者认为“屎却未结”用小承气。由此看来，本条有如下特点：①扩充了小承气汤的适应证，只要是手足濈然汗出而大便未结者，亦可用小承气汤；②对手足濈然汗出这一症状，作者认为亦有“屎却未结”的病机，故只用小承气汤。由此提示出，对手足濈然汗出的辨证，亦有大便结与未结的两种可能性。

大承气汤证（一）

【原文】

疫邪归于胃腑，大便虽不结硬，却似干燥，以大承气汤下之。

大承气汤：大黄四钱、芒硝三钱、枳实二钱、厚朴二钱。

【提要】

疫证阳明腑实，辨大便燥结程度的证治。

【述评】

本条与前文并列，辨大、小承气汤证的鉴别。前文讲大便未结，且有手足濈濈汗出用小承气汤；本条讲“大便虽不硬结，却似干燥”，用大承气汤。其鉴别点就在于辨大便干燥的轻重程度，可见作者辨证之仔细。临床现象也表明，大便干燥往往是大便燥结的前奏，也印证了本条见解。此与《伤寒论》第208条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（《伤寒论讲义》119页）病机证治相同。故本条所述症亦当有脉迟、汗出、短气、腹满而喘等症状。

临床中，因大承气汤为攻下峻剂，多有因攻下之指征（痞满燥实）并不悉具，医者多畏惧用大承气，以致延误早投攻下热结的时机。本方证提示出，大承气汤之适应证，其“大便硬”并非必备，只要有大便干燥现象，即可应用。

加味调胃承气汤证

【原文】

疫邪传胃，致胃不和而作呕，胃中热气如焚，此疫热宿［1］于胃也，以加味调胃承气汤治之。

加味调胃承气汤：大黄三钱、芒硝二钱、瓜蒌四钱、甘草一钱五分。

【注释】

［1］宿，归宿，有积聚之意。

【提要】

疫证，热邪结聚于胃腑作呕的证治。

【述评】

承前文疫热结聚于胃，要点是“致胃不和而作呕”，用调胃承气汤加瓜蒌治疗。考仲景立调胃承气汤证有三：一是发汗不解蒸蒸发热者；二是吐后腹胀满者；三是不吐不下心烦者。此三条与本条均讲疫热在胃之治法，只是各条表现症状不同，但病机则一，故治法均用调胃承气汤。在此作者以“呕”为特点立论，补充了仲景所述之内容。《伤寒论》第251条“伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤”。揣度此类病例，凡吐后腹胀满者，势必复吐。仲景在此未能明示，但就“腹胀满”之临床表现亦有致呕之病机存在。今作者在以呕为特点的调胃承气汤证中又加瓜蒌，意在清热散结，全方泻下胃中疫热燥结而不伤胃气，关键在胃有郁热，而不在胃有积滞。此即是与大小承气汤证之区别。就临床常见肠梗阻的表现，多有上述呕吐，腹胀，便闭，或不吐不便，心烦，发热汗出等症，本条之辨，也正是针对这些临床表现辨胃腑积热与积食的鉴别。

救苦丹证

【原文】

内热烦渴，身热无汗，大便燥结，此邪入胃腑，以救苦丹治之。

救苦丹：酒蒸大黄二两、牙皂去皮一两火焙、麻仁五钱，共为末，米糊为丸，用绿豆汤送服。

【提要】

疫证向愈，余热未净的证治。

【述评】

据文分析“此邪入胃腑”，当理解为他脏疫热传于胃腑，以致胃腑热盛伤阴，故身热无汗，大便燥结，烦渴。考临床多为大病久病之后的热盛伤阴表现，其治疗应根据热势与伤阴的程度而分别治之。本证是为胃热较甚，伤阴次之。故用大黄酒蒸之后，取其缓泻作用；麻仁缓泻，又滋脾阴；猪牙皂亦取泻下之性。三药合用，意在泻下胃腑中热邪，且作用缓和。

作者将本条列入疫证项下，可知本证当有疫证病后伤阴之病史，因此也是与承气汤证相鉴别的要点之一。

本证与《温病条辨》增液承气汤证具相同病机，但又有区别，《温病条辨·中焦篇》第17条“阳明温病，下之不通……无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”^[2]。其方为“下之不通”而设，本方救苦丹针对“大便燥结”，可知下之尚通。此处亦见作者辨证之细微，再者救苦丹之组方侧重于缓下热结，而不在荡下积滞。

益气托斑汤证

【原文】

疫证脉不洪大，身不大热而头目眩晕，不自知其身［1］，此内热盛而中气弱，斑疹闭而不出也，以益气托斑汤主之。

益气托斑汤：柴胡三钱、黄芪一钱五分、当归二钱、党参二钱、甘草二钱、白芷一钱、知母一钱、桔梗一钱、升麻八分、陈皮一钱。

【注释】

［1］不自知其身：不自知，不清醒。神志恍惚，相当于浅昏迷状态。

【提要】

疫证，中气虚弱而斑疹闭陷的证治。

【述评】

疫证热邪入里，侵及营血，当见斑疹显露红润，是为顺证。本条指出是“斑疹闭而不出”，是为逆证，然在众多的逆证中，因中气虚弱而无力鼓邪外出者亦有之。据临床实践确实有疫证因或发表、或清下损伤中气而致疫热滞留血络；或年老体弱，或大病久病之后复感疫邪，其皆因中气虚弱而无力举邪，故斑疹闭而不出。作者立补气升提之法，用党参、黄芪补益中气；升麻、柴胡升举中气；桔梗开宣肺气；白芷入阳明宣散郁热；再用当归、知母入血分养血并清血分瘀热。全方共同组成补气鼓邪外达的扶正驱邪之剂，切中病机。

吴瑭论斑疹在《温病条辨·中焦篇》第23条中说：“斑疹，用升提则衄，或厥或呛咳或昏痉，用壅补则暓乱”（《温病条辨》72页）。吴氏将升提补益之法视为治斑疹禁忌。今作者不拘前人之说，自立治斑疹闭而不出者用补气升提之法，可谓是不囿于前人之说，当然作者此法是建立在“中气弱”的基础上的。与此相比较，本条有如下特点：①补充了疫证发斑之辨证内容，即因中气弱而斑疹闭陷的证治。因《温病条辨》已将升提补气列为斑疹治疗之禁忌，且只用“清宣凉解”一法，后世医家亦多遵此戒律而不敢逾越。吴瑭亦无因中气弱而斑疹闭陷的证治论述。故认为是斑疹证治的发展。②本条病机是中气弱，而致斑疹闭而不出，其脉不洪大，身不大热，头目眩晕，不自知其身（即昏蒙状态）是辨证依据。③组方以补气升提为主，又妙在用当归、知母入血分养血并清血分瘀热。恰到好处。

行瘀清热汤证

【原文】

疫证胃热失下，热留血分，瘀血不行，昼间不热，夜间则热者，以行瘀清热汤治之。

行瘀清热汤：大黄四钱、芒硝三钱、桃仁十二个、当归二钱、黄芩二钱、丹皮二钱、生地一钱。

【提要】

疫热传里，深入血分，瘀热互结的证治。

【述评】

历代医家对温病都有“下不厌早”之说，而温病失下的病例在临床上确实并不少见。其导致的变证有多种表现，本证表现特点是昼凉夜热。加之有疫证胃热失下的病史，病久疫热由气分深入血分，血属阴，夜间亦为阴，阴分有热，入阴则热盛。近似于《伤寒论》阳明蓄血证，但又不及阳明蓄血之桃仁承气汤证之重；又似调胃承气汤证，但又兼血分有热，瘀热互结。故用硝黄缓下热结；当归、桃仁活血袪瘀；丹皮、生地、黄芩清热凉血。共奏清热凉血、泻下邪热的作用治疗瘀热互结。故认为本方有别于桃仁承气汤和调胃承气汤证，应予区别。

地黄清疫汤证

【原文】

服行瘀清热汤后，瘀血已净而热亦尽。然亡血过多，余焰尤存，夜间乃有微热而心中烦者，以地黄清疫汤治之。

地黄清疫汤：生地四钱、白芍三钱、犀角二钱、丹皮二钱、当归二钱。

【提要】

疫证愈后，血分余热未清的证治。

【述评】

承前文疫证失下，热留血分，经清热泻下、活血袪瘀治疗后的善后治法。疫证热毒势必耗血伤阴，此亦是温疫证后期的常见证候。所以用生地、白芍、当归养阴活血；犀角、丹皮直清血分余热，是热邪伤阴，余热未尽的常用治法。

茵陈承气汤证

【原文】

疫邪入胃郁久，感脾土之湿化，以致湿热外蒸，遍身发黄，以茵陈承气汤主之。

茵陈承气汤：芒硝三钱、厚朴三钱、大黄二钱、茵陈二钱、枳实四钱、栀子二个。

【提要】

疫证，湿热熏蒸发黄的证治。

【述评】

疫证失治误治，或素为湿热之体，复感疫热，湿热互结，熏蒸于肝胆，以致肝失疏泄，胆汁不循常道而溢于肌肤发为黄疸。《温病条辨·中焦篇》第28条说：“阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之”（《温病条辨》73页）。吴氏立茵陈蒿汤是治湿热发黄之名方，今作者在吴氏茵陈蒿汤的基础上加枳实、厚朴、芒硝三味，与原方大黄相伍，又为大承气汤，故取方名为茵陈承气汤。即茵陈蒿汤与大承气汤结合运用，意在突出清热利湿与承气攻下兼施之意。据方测症，本证当有痞满燥实的“胃家实”之侯，且在“胃家实”的病理基础上又有遍身发黄的特点。考临床上急性乙肝、甲肝、乙肝后肝硬化、胆道感染等引起的黄疸，其病理过程常有痞满燥实与黄疸同时出现之表现。此时就当通腑攻下与清热利湿并重，始能削伐如此湿热黄疸之重症。

昔日仲景创立三承气汤，后世历代医家多由此发挥。但用峻下里热与治黄疸之清利湿热法相伍为用者却不多见。可见作者立茵陈承气汤证是对承气汤证运用的又一发挥。当然，本方之适应证，当应有痞满燥实之症状，但考察临床实际，燥象不一定必备，作者对此也并未强调必备承气汤证候，这也符合温病“下不厌早”之说。故认为本条方证确有临床参考价值。

柴胡汤证

【原文】

疫证总宜出汗，汗出则邪解矣，设邪深痼蔽［1］，不能出汗，此时自当和转其枢［2］，枢转则汗自出，唯此际于服药之后，必寒战咬牙，方得汗出，以柴胡汤治之。

柴胡汤：柴胡六钱、党参三钱、半夏三钱、生姜三片、桔梗二钱、厚朴二钱、大枣二枚。

【注释】

［1］邪深痼蔽：邪深，即邪气深重。痼，痼疾，病久积深，不易治愈的疾病。蔽，遮、挡，此处作阻碍解，全句意指深重的沉疴痼疾被遮挡阻碍。

［2］枢：枢纽，事物相互联系的关键环节。

【提要】

已有沉疴痼疾，复感疫邪，不能出汗的原因及证治。

【述评】

伤寒忌清，温疫忌汗，这已成医家定论。而本条言：“疫证总宜出汗，汗出则邪解矣”，不可单方面拘泥于此说。当联系下文：“唯此际于服药之后必寒战咬牙，方得汗出”一句，可知本条证候是属正气未衰而邪气亢盛的疫证初起阶段，又处于表里同病状态，当战汗而解。吴又可认为此阶段是“伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。当即脉静身凉，神清气爽，划然而愈。然有自汗而解者，但出表为顺，即不药亦自愈也”（《温病学》205页）。吴氏在此并未讲用药发汗，却只言在正邪相争的过程中，精气（正气）自内达表，表里相通，邪从外解的病理变化机制。所以说“汗出则邪解矣”。可见本条前两句指的是疫证的病理演变过程，如能自然汗出（不用药物）则邪可解。下文之意是说，假如病邪深重，就应当用药物“和转其枢”，在此确有因势利导之意。和转其枢，谓之和转半表半里（少阳经）之枢。作者立柴胡汤，取仲景小柴胡汤之义去黄芩，是避黄芩寒凉之弊，加厚朴、桔梗增其行气开郁之力，共成和解转枢、扶正达邪之方。本条与吴氏之论互参，即可见作者深悟吴氏论述之精微奥旨，并在吴氏坐以待汗的基础上，主动立柴胡汤以因势利导，促其出汗，可谓是对本证证治的发挥。

临床上常有年老体弱，或已患有某些基础疾病的人，又复感外邪，此时不但使旧病加重，而且外邪难解。分析原因是在已有基础疾病的情况下，抗御外邪的正气减弱，如本有严重感染的病人，因机体免疫反应减低而并无明显发热（查血象亦不高）。此时如攻外邪则旧病不堪重负，如顾及旧病则外邪难驱，使医者进退两难。本条指出“设邪深痼蔽，不能出汗，此时自当和转其枢”。为此种情况提出了治疗方略，确宜参考。再者本方以小柴胡汤为基础，该方本为和解少阳之剂，用于邪居半表半里部位，而这一部位可认为是临床病理演变过程中的一种状态。这种状态即是疾病处于向内或向外，或者说向愈或恶化的关键环节，故称为“枢”。其治当和解其枢，作者以小柴胡汤去黄芩加桔梗、厚朴，促其改变固有的邪深痼蔽而不能出汗的病理状态确有道理。再据“枢转则汗自出”之理，可悟出“转枢”的真正含义即是“因势利导”。

消毒散证

【原文】

四时天行瘟疫，头面肿大，咽喉不利，口燥舌干，壮热恶寒，此三阳并病也，以消毒散治之。

消毒散：羌活三钱、防风三钱、荆芥一钱、薄荷一钱、前胡二钱、赤芍二钱、升麻二钱、白芷二钱、葛根二钱、连翘一钱、牛蒡子一钱、甘草二钱五分、生姜三片、葱白三寸。

【提要】

疫证，太阳阳明合病，头面肿大，咽喉不利的证治。

【述评】

外感风寒时邪，同时侵犯太阳、阳明、少阳三经，作者谓之三阳并病。症状表现在头面部，以头面肿大、壮热恶寒为特点。外感风寒，上先受之，三阳经皆循行头面，其中阳明经又循行于咽喉，故有是症。方用消毒散。取羌活、防风、荆芥、前胡，皆属辛温以发散太阳之表；用升麻、白芷、葛根以透发阳明之里，使在里之邪转出于表；佐连翘、牛蒡子、薄荷、赤芍，用量皆轻，意在清咽喉间郁热。以上药物共同组成辛温解表兼清咽喉之剂。临床常见有头面部疖肿，急性咽喉炎等初起时可谓对症之方。

两经以上同时受邪发病谓之合病，一经未罢又传至他经谓之并病。《伤寒论》载有太阳阳明并病和太阳少阳并病两种情况，无三阳并病。据本条方证，用六经辨证，似是按太阳阳明合病解释更为确切。如果说《伤寒论》列出太阳阳明合病“自下利”和“不下利，但呕者”两证的话，那么本条则列出了太阳阳明合病的“头面肿大，咽喉不利”证。考临床确有急性咽喉炎、牙龈炎、扁桃体炎的病人，常同时伴有头面部肿痛和发热恶寒（太阳表证）等症状。此时本条采用辛温解表兼同时透达阳明郁热，使邪从表解的治法确宜临床参考。

解疫汤证

【原文】

天行疫证，周身痛，骨节痛，咳嗽，此疫留于骨间，并干于肺，以解疫汤治之。

解疫汤：白芷二钱、麻黄二钱、白芍二钱、桂枝一钱、半夏一钱、陈皮一钱、槟榔一钱、桔梗一钱、苍术一钱五分、甘草二钱五分、葱白二寸。

【提要】

疫证，痰湿秽浊，流注骨节的证治。

【述评】

感受寒湿秽浊之邪流注骨节，故周身骨节痛。寒湿困脾，痰湿内生，脾为生痰之源，肺为储痰之器，致病为痰湿秽浊，上犯于肺则见咳嗽，流注肌肉筋骨则见身痛、骨节痛。仿仲景葛根汤意以辛温发汗解表。但本证以痰湿为重，故不用葛根解痉，却用半夏、陈皮、苍术、槟榔燥湿化痰，另用白芷、桔梗开提肺气促肺气之宣降，共奏散寒除湿、化痰燥湿之效，而愈是证。

加味异功散证

【原文】

疫证愈后，余热留于肺膜而为干咳，此中气弱也，以加味异功散治之。

加味异功散：茯苓三钱、党参三钱、白术二钱五分、陈皮一钱五分、甘草一钱五分、桔梗一钱、知母一钱。

【提要】

疫证恢复期，中气虚弱的证治。

【述评】

疫证总为热毒湿浊之邪，致人必伤其阴，故在愈后多留有余热。此时之治，当健脾益气，仍以李东垣甘温除热法，用异功散加桔梗开提肺气，知母清除余热。临床常见的大叶性肺炎、化脓性肺炎、肺脓疡、百日咳、肺结核等疾病恢复期的调养宜参考本方证治。

煖胃汤证

【原文】

疫证既下后，表症悉退，口不渴而反呕吐，得食则吞酸，此胃气因下变虚寒也，以煖胃汤治之。

煖胃汤：茯苓二钱、半夏二钱、白术二钱、陈皮一钱、砂仁一钱、藿香一钱、煨生姜一钱、炙甘草一钱五分。

【提要】

疫证下后，脾胃虚寒呕吐的证治。

【述评】

疫热传至胃腑，其治常规当下，但下法亦有损伤胃气，伤及脾阳的一面，使中焦变为虚寒而发呕吐。作者立煖胃汤治疗，其用香砂六君子汤去党参是恐其恋邪，余药健脾和胃，加煨生姜温胃散寒，藿香芳香化浊是为佐使药。全方共为健脾和胃，散寒袪湿，属补中有泻的平和之剂。本方证的立足点是疫证下后，伤及胃气，胃气不降而致呕吐，并无《伤寒论》吴茱萸汤或理中汤证之重，故应与吴茱萸汤、理中汤相区别。

柴胡加味汤证

【原文】

疫证潮热，时热时退，人如痴状，口渴，舌苔黄黑，小便赤，此热在少阳阳明两经，以柴胡加味汤治之。

柴胡加味汤：党参三钱、柴胡三钱、黄芩二钱、花粉二钱、知母一钱、生地一钱、栀子一个。

【提要】

疫证，热郁少阳阳明两经，寒热往来的证治。

【述评】

尤在泾说：“阳明病有潮热为胃实”，又据本证有口渴，舌苔黄黑，小便赤，似属胃家实之燥象。但本条指出此热在少阳阳明两经，故本证所指之潮热，时热时退，与日哺潮热有别，以寒热往来理解为恰当，是为疫热有转出于表之象。可测知本证属“胃家实”之前期，因疫热伤阴，燥是必然，但虽燥未实。故本方用黄芩、栀子、知母、生地、花粉清热养阴；党参益气护正；柴胡为使，与黄芩相伍和解少阳，引邪达表。全方共奏益气养阴、和解少阳之功。故可治邪郁少阳发热之证。

六君子加味汤证

【原文】

疫证愈后，四肢微冷，面无血色，口不渴，饮食不下，干呕，此中气弱而且寒也，以六君子加味汤治之。

六君子加味汤：茯苓三钱、白术三钱、炙党参二钱、丁香二钱、砂仁一钱、煨生姜一钱、炙甘草一钱五分。

【提要】

疫证愈后脾胃虚弱的证治。

【述评】

疫证或汗或下，虽愈，但因汗下损伤中焦阳气，重者脾阳虚弱，无力运阳气达于四肢，故见四肢微冷；脾失运化，故饮食不下则血无化源，血虚则见面无血色；脾阳虚弱，寒自内生，滞留于胃，故口不渴、干呕。治则当以益气健脾，温胃散寒。故药以参术苓草益气，丁香、砂仁、煨姜温胃散寒，降逆止呕。实际上本方是四君子汤加砂仁、丁香、煨姜，适宜于久病愈后，脾阳虚弱的调理。

本方与香砂六君子汤比较，因本证是脾胃阳气虚弱，故不用六君子汤之半夏、陈皮健脾化痰。因病不在肠而在胃，故以丁香易木香，且丁香能降胃气以治干呕。如此辨证组方，平稳和缓，主要用于久病愈后胃气虚弱的善后调理，与六君子汤主治证候当有所区别。

二圣散证

【原文】

瘟疫内热，烦渴饮冷，舌苔黄，身热无汗，大便闭，此疫邪内结也，以二圣散治之。

二圣散：大黄二钱、牙皂［1］一钱去皮烧黄，共为末，绿豆汤凉饮服下，盖被汗出便利则愈。

【注释】

［1］牙皂：即皂荚之别名。又名猪牙皂。

【提要】

热邪结于肠道的证治。

【述评】

热邪结于肠道有轻重之分。本条据用药看，尚属肠道热结，大便不畅，可认为是承气汤证之前期。故只用大黄、牙皂泻下热邪，且牙皂烧黄后有缓和泻下的作用；绿豆汤清热解毒，肠热得下则肺气自宣，故言：“汗出便利则愈”。就临床看，适用于习惯性便秘而证属热偏重者。

清火散证

【原文】

头面肿大热痛，此风火上壅，即方书所谓蛤蟆瘟［1］。以清火散治之。

清火散：大黄四钱、僵蚕一钱、姜黄一钱、蝉衣一钱五分，共为末，姜汁、蜂糖水调服。

又方乌梅七个、薄荷一钱，煎水，兑蜂糖七钱服。又方青黛一钱、鸡蛋清一个、火酒一杯，搅匀服。

【注释】

［1］蛤蟆瘟：蛤蟆即蟾蜍的别名，民间习称蛤蟆。此处形容病人头面肿大，且以两耳下肿胀为甚，其状如蛤蟆，故名。民间又称“寸耳风”，即西医所称腮腺炎。

【提要】

风火疫毒上攻头面的证治。

【述评】

风为百病之长，火性炎上，凡感受风火之邪，上先受之，头面部首当其冲，故表现为头面肿大。临床常见腮腺炎、急性中耳炎、头面部疖肿等病，皆因风火疫毒炽盛上壅所致。本证“蛤蟆瘟”则专指“流行性腮腺炎”。其治法，总以疏风祛风、清热解毒为原则。本方用大黄清热泻下，引热邪下行；僵蚕袪风、化痰散结；蝉衣疏散风热；姜黄行气破瘀，通经止痛；姜汁辛散表邪；蜂蜜解毒润下。全方使在表之风热能散，在里之火毒能泻，共奏清热袪风、破瘀散结之功。不失为简便之方。

又，验方青黛、薄荷等民间常有运用，效果确切。

苦参饮证

【原文】

疫证身热，小便赤而腹中热甚。苦如欲死，以苦参饮治之。

苦参饮：苦参一两、炒栀子三钱，煎浓汤一大碗服之，或吐或汗自愈。

【提要】

热郁小肠经的证治。

【述评】

湿热结于小肠经不得下达，症见小便赤而全身发热，故重用苦参一两入小肠经清热燥湿；栀子清热泻火。据方证分析，本条述证不全，当有热邪炽盛之口渴，心烦，脉数，舌红等表现。其用药亦宜再配伍竹叶、木通之类，以导热邪从小便而出。列此以供参考。

承气汤证

【原文】

疫邪结于胃腑，昼夜发热，日晡益甚，而五更［1］稍减，烦渴口燥，舌上苔刺，气喷如火，心下痞满，以承气汤治之。

承气汤：黄连二钱、黄芩二钱、枳实三钱、厚朴三钱、大黄三钱、芒硝四钱、甘草一钱五分。

【注释】

［1］五更：更，古时以“打更”的方法用于夜间记时。即用一种敲击声响的木制器具，通过敲击声响，谓之“打更”。入夜即开始打更，每更记时为两个时晨，称“一更天”时间。当打至五更天时，即到（指）次日黎明前时刻。

【提要】

阳明腑实，邪热炽盛的特点及证治。

【述评】

本证属阳明腑实证，具有痞满燥特征，未言有形之实。但可推测，其大便难或硬，或不大便是或然症。因本条意在强调热结于中上二焦，包括胃腑和心肺，其辨证要点是“烦渴口燥，舌上苔刺，气喷如火”。所以用黄连泻心火；黄芩泻肺火；大承气汤泻胃腑之火，全方泻火之力尤强。

大承气汤为釜底抽薪急下存阴之猛剂，今又加黄芩、黄连苦寒清热，直折其火。对此应考虑必为疫热炽盛而体质尚壮之人方可与之，且中病即止。

作者以“承气汤”命名，实际上是《伤寒论》大承气汤加黄芩、黄连，可知仍是取“大承气汤”之义，故仍名“承气”。即承顺胃气下行，可使塞者通，闭者畅。正如吴瑭说“承气者，胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气”（《温病条辨》60页）。此说即是对仲景诸承气汤及后世医家沿用仲景承气汤法的深刻阐释。

清胃承气汤证

【原文】

疫病日晡潮热，乃作烦渴，子后［1］热退，所泻稀粪色成焦黄，此热邪下趋挟热下利也，以清胃承气汤治之。

清胃承气汤：枳实三钱、大黄三钱、厚朴二钱、生地二钱、花粉二钱、甘草一钱五分。

【注释】

［1］子后：即子时以后。古人用地支记时，分别为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，共12个时晨，每个时晨为2小时，子时即现在所指午夜11时至次日1时，故民间又有“半夜子时”之说。

【提要】

疫证，胃腑实热下趋的特点及证治。

【述评】

疫证潮热，本为承气证。但本条重在烦渴，知是胃热甚，而且大便稀溏，说明燥屎未结，其病机是胃腑热邪下趋而致下利。治以清胃承气汤。因未致燥，故在大承气的基础上去芒硝，突出了枳实、厚朴、大黄行气导滞的作用；生地、花粉清热养阴以固正；甘草用以泻火解毒，且能缓和药性。全方达到攻补兼施之效果。

本证与热结旁流之大承气汤的区别就是有疫热伤及胃阴之烦渴。临床应予以区别。

大承气汤证（二）

【原文】

疫病大便不结，恰似胶黏臭极，此疫邪入内蒸之而然，宜大承气汤下之。

大承气汤，方见前。

【提要】

阳明腑实，湿热蕴结的特点及证治。

【述评】

内热炽盛，因而利下胶黏极臭。与前大承气汤证相较，均无大便结，但前证为大便恰似干燥，本证为大便恰似胶黏极臭，两证病机均为胃腑热盛挟滞而下。故均用大承气汤泻下积滞而达到釜底抽薪之作用。

生火汤证

【原文】

疫证愈后，反成虚寒、命门火衰，每五更水泄，以生火汤治之。

生火汤：盐炒补骨脂三钱、五味子二十七粒、盐炒吴茱萸二钱、煨肉蔻一钱、附片一钱、甘草一钱五分。

【提要】

久病初愈，命门火衰的特点及证治。

【述评】

疫证愈后应视其余症、体质状况分别调养。因人有禀赋之差异，体质有强弱之区分，病情有寒热转化之不同。本证可因疫证或汗或下，既伤阳又伤阴，或因素体虚弱，肾阳不足，命门火衰，不能暖土，以致脾肾阳虚而成五更泄。五更天即黎明之前时刻，属阴气盛极，阳气萌发之际，此时肾阳虚衰之人，阳气当发而不能发，阴气乘虚而下，故每至黎明之时泻下，此即为五更泻。《证治准绳》立四神丸温补脾肾，涩肠止泻。以补骨脂补命门之火，吴茱萸温脾土而散寒湿，且二药均用盐炒，使之入肾；肉豆蔻温补脾肾而涩肠止泻；五味子收敛固涩。此方用以治五更泄，被后世医家推崇为名方。今作者在此基础上加附片、甘草，又名甘草附子汤，有温心脾二经之阳气的作用，使四神丸的温补之力更宏，故名“生火汤”。此即是对四神丸的临床运用发挥。联系临床实践体验，凡大病久病恢复期，有脾肾阳虚之五更泻者，此生火汤似更为适宜。

生水汤证

【原文】

疫病愈后数日不便，谷道［1］闭闷，此阴不足而肠燥也。以生水汤治之。

生水汤：天冬一钱、麦冬一钱、麻仁一钱、白芍一钱、熟地三钱、阿胶二钱、肉苁蓉二钱、山药二钱五分。

【注释】

［1］谷道：泛指消化道。此处作胃肠道解。

【提要】

久病恢复期，热邪伤阴的证治。

【述评】

本条与上条并列，疫证因疫热炽盛，或汗下太过，虽愈而津液耗伤，以致肠燥而便不通。考临床常见急性热病，或大病久病，或病中禁食，或食少，或手术损伤，或失血脱水等。主病虽愈，但仍数日不大便，均当责之肠道津液亏乏，即无水行舟，此时并无燥粪，亦无热结。故用天冬、麦冬养阴生津，熟地、白芍、阿胶养阴补血共为君药；山药健运脾气为臣药；肉苁蓉温补脾肾；麻仁润肠通便。全方共促津液复生。故与上条生火汤对应而言取名为“生水汤”。依方测证及临床所见，此类症状当有伤阴之病史，脱水之征象。应联系分析，方不致失误。

本方与《温病条辨》增液汤相比较，二者均为津液不足之肠燥便秘而设。增液汤是阳明温病耗伤津液，热邪犹存，意在滋阴清热、润肠通便；而生水汤则为津液亏乏，并无热邪存在。这是二者病机区别之处。

化血清热汤证

【原文】

疫证因胃热盛，致灼下焦，干及膀胱血分尿血者，以化血清热汤治之。

化血清热汤：丹皮二钱、阿胶二钱、赤芍二钱、生地三钱、桃仁三钱、当归一钱、滑石一钱、木通一钱、冬苋菜一握［1］。

【注释】

［1］一握：民间俗称剂量单位，以一只手随意拿起为一握，又称“一把”，无严格数量界限。

【提要】

热病恢复期尿血的证治。

【述评】

疫证恢复期，余有尿血症状。其病机是因胃热甚，热灼下焦，伤及血分。既有血亏又有尿血，故组方命名为“化血清热汤”，其“化”字，有化生血之意。故用丹皮、生地、桃仁清热凉血活血；当归、赤芍、阿胶活血补血；滑石、木通通利小便，使热邪从小便而出。共奏清热凉血、活血补血之功效。本方与《伤寒论》第106条桃核承气汤证及124条抵当汤证有别。同是热灼下焦，但《伤寒论》方是表不解而“太阳随经，瘀热在里”，以致膀胱蓄血，用桃核承气汤或抵当汤下瘀血治疗；本证则是因胃热甚而灼伤膀胱，症状是有尿血，无蓄血。再从组方看，本方亦无逐瘀药物，却用清热凉血补血药物。故可知本证是表证已解，为疾病恢复期，膀胱血分有余热而设。从临床实践看，大凡热性病，多有伤阴耗血之病机存在。在疾病恢复之时，阳气易复而阴血难充。故可以认为本方确为热性病恢复期适宜而平和的调养之方。

又，关于尿血一症，古人在当时历史条件下，是不可能辨认肉眼血尿和镜下血尿的。对其尿血轻重程度亦无法判别，本条亦未指出其伴随症状，故不能求全责备。倒是本证应有急慢性热性病史。是否具有血尿，包括肉眼血尿和镜下血尿，也不必求全，只要具有膀胱刺激征者，即可参考本方予以调养。

导水清热汤证

【原文】

疫病因胃热趋于膀胱，干及［1］气分，小便赤或色如米饮汁［2］，或闭结不通，以导水清热汤治之。

导水清热汤：猪苓三钱、防己二钱、车前子二钱、泽泻一钱、木通一钱、滑石一钱，小便如米饮汁者加松香末三钱冲服。

【注释】

［1］干及：即侵袭。

［2］米饮汁：即米汤水。

【提要】

热病湿热下趋，潴留膀胱的特点及证治。

【述评】

本条与上条并列，因胃热下趋膀胱气分，以致膀胱气化失常，小便癃闭清浊不分。据其组方看，本证当有热性病史，且表证已除，故认为是为热性病恢复期，膀胱气化不行，气不行水，且余热尚存的证候。大凡热性病多见伤阴，但亦有因过用苦寒清热伤其阳气者，如本证即是。故临床应仔细追问病史，始可明辨。本证阳气虚弱，不足以化气行水，以致水湿潴留膀胱。本方用猪苓、泽泻、车前等一派利水药，即是针对水湿潴留而治。联系临床观察体验，此类水湿潴留膀胱的证候，于本方中再加桂枝、白术，以促化气行水之效，或许更加切中病机。

本方证与《伤寒论》五苓散证比较，五苓散证具有表证未解而有小便不利，本证是表证已解而湿热下趋所致的小便癃闭，其鉴别点就是表证的有无。

参附汤证

【原文】

疫证既下之后，心下满反痞者，中气虚也，此其人禀赋怯弱［1］，因病益虚，致令痞满，不可再用破气下行之药，审其口不渴，不潮热，以参附汤治之。

参附汤：党参二钱、干姜二钱、附片一钱、生地三钱、当归二钱、白芍二钱。

【注释】

［1］禀赋怯弱：即先天禀赋不足。此处也可理解为体质虚弱。

【提要】

已用下法后，证转中气虚的治疗禁忌及辨证要点。

【述评】

疫证入里之后，多用下法，属正治之法。但遇禀赋虚弱之人，不堪攻下。既下之后，病邪虽去，但又复伤中气，故言“因病益虚”，以致形成心下痞满。此证痞满属虚证。因此当与《伤寒论》大小结胸证相鉴别，结胸是心下痞，按之硬而痛，本证按之软而不痛是其鉴别要点。又需与《伤寒论》诸泻心汤之痞证相鉴别，《伤寒》痞证是因湿热与阳气互结于胃腑（包括肠道）之外，属热结。因此，本证必备的辨证依据是：有热病已用下法的病史；病人素体虚弱；口不渴说明中焦阳气虚弱；不潮热说明胃肠不实。故强调不可再用破气下行之药。辨证属中气虚，拟方以参附汤治疗。

本条参附汤与《正体类要》之参附汤方名相同，亦有相同之义，均能大补中焦阳气。所不同的是，本组方特点在于参附之中又用干姜，取其《伤寒论》四逆汤之意，使其回阳固脱之力更强。同时用生地、当归、白芍活血养血，与参附姜相伍为用，即为阴中求阳的组方思路，同时亦可缓和姜附辛烈之性。就临床所见，对厥逆、脉微的阳气暴脱之危重病人，此方或可更为适宜。

清燥调胃汤证

【原文】

下后余邪未尽，热不尽除，审其潮热口渴，舌苔见黄，以清燥调胃汤治之。

清燥调胃汤：柴胡三钱、花粉三钱、黄芩二钱、甘草二钱、知母一钱、陈皮一钱、桔梗一钱、大枣三枚、生姜三片。

【提要】

用下法，中病即止后的证治。

【述评】

疫证腑实必用下法，然需中病即止，不可过下。此时腑实虽去，但胃中津液因实热灼伤，且又随攻下耗损，故下之后多转为津液亏乏而余热未尽。治当清热养阴。组方以花粉、黄芩、知母为君，有清热养阴生津之效；柴胡、陈皮、桔梗，分别入三阳经辛散余邪为臣；生姜、大枣、甘草调和营卫，全方可使阴津复而余热清。

人参养营汤证

【原文】

疫证既久以致气血两虚，精神恍惚，四肢厥冷，项脊强直，撮空理线，循衣摸床［1］，以人参养营汤治之。

人参养营汤：党参三钱、麦冬三钱、生地一钱、附片一钱、甘草一钱、当归一钱、五味子四十粒、白芍一钱五分、陈皮一钱。

【注释】

［1］撮空理线，循衣摸床：病人神志昏迷时，两手不自觉的在空中比划，摸弄衣襟与床边。

【提要】

疫证愈后的后遗症辨治。

【述评】

久患疫证之人，主病虽愈，但多留有不同程度的后遗症，其主要病机是病中耗伤气血。本证气血两虚，气虚则阳气不足，阳气不能运达四肢，故有四肢厥冷；血虚不能营养心神，因心主神志，心血不足则心神失养，故见撮空理线，循衣摸床，精神恍惚等症状；其项脊强直亦为血虚不足以营养濡润筋脉所致。所以以人参养营汤为方名组方。用党参、附子益气补阳为主；五味子收敛固摄，与参附相伍于本方中是因精血不能速生，而阳气所当急固，当急益气敛阳于内；生地、当归、白芍活血养血而补血；陈皮醒脾开胃，麦冬滋养胃阴，二药相合既补又散，共培脾胃生化之源。观本方附片只用一钱，且不用干姜、鹿角辈，以使补阳不至过燥；补阴血不用阿胶、首乌辈，使补阴而不至过腻。可谓是平补阴阳气血的和缓之剂。考临床某些急慢性传染病，如流脑、乙脑、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等愈后，因其中枢神经系统受损而遗留神志方面的后遗症，与本条病机相合，宜于用本方调养。

本方与《太平惠民和剂局方》的人参养荣汤方名相近，“荣”与“营”在此其义互通，两方均是气血双补之剂，但《太平惠民和剂局方》养荣汤偏重于益气补血、养心安神，本方养营汤偏重于益气养阴。在临床应用中可相互参阅。

本方证的主症鉴别是：撮空理线、循衣摸床，需与痰蒙心窍证相鉴别；四肢厥冷应与阳气暴脱之四逆汤证相鉴别；项脊强直需与太阳伤寒经气不舒之葛根汤证相鉴别。鉴别要点是本证有大病、久病耗伤气血之病史和气血两虚的伴随症状。临床中不难区分。

黄连承气汤证

【原文】

疫证热盛，邪害空窍，目眊［1］头眩，循衣摸床，撮空理线者，以黄连承气汤治之。

黄连承气汤：黄连二钱、芒硝二钱、枳实二钱、厚朴二钱、大黄三钱。

【注释】

［1］目眊：眊，音mào，眼睛看不清。

【提要】

疫证阳明腑实，热陷心包的特点及证治。

【述评】

本方是大承气汤加黄连组成，故名黄连承气汤。依方测证，本条与《伤寒论》第212条“伤寒……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发潮热者，大承气汤主之”（《伤寒论讲义》111页）相合。汪苓友对其中循衣摸床亦解释为“阳热偏胜而躁动于手”，因此参考汪氏之说，应考虑本条在症状描述上有省略，即略去了大承气汤之痞满燥实之主症，而只言其伴随症状。再者本条首先言病机是疫证热盛，邪害空窍。空窍即大脑，为元神之府，由心主宰。由于热盛，热扰心神，故邪害空窍。所以出现目眊头眩，循衣摸床，撮空理线的神志恍惚症状。从本方组成看，在大承气汤中加黄连一味，因黄连可以直折心火，也说明了本证热扰心神的病机存在。所以认为本条是在大承气汤证的基础上，专讲兼热扰心神的证治的。全文理法方药自通，照此理解，本方证有两个特点：一是对阳明腑实重症提出了救治方法，《伤寒论》212条对此重症，以脉之弦与涩判断生与死，而本条则提出，以黄连承气汤治之；二是补充了阳明腑实兼夹证内容，认为热盛，邪害空窍即是阳明腑实的兼证病机之一。

参姜承气汤证

【原文】

有疫证应下者，奈病久失下，中气大虚，补之适以固邪，下之又虑大脱，以参姜承气汤治之。

参姜承气汤：党参三钱、芒硝二钱、大黄二钱、枳实一钱、厚朴一钱、甘草五分、生姜三钱。

【提要】

腑实证应下失下，或因虚弱不堪攻下的治法。

【述评】

应下而失下，病邪久居不去而损伤中气，即腑实仍在而正气已伤，此时应扶正袪邪同施，即于攻下之中顾护中气之用法。可见本方证本为大承气汤证，但病人体质虚弱，有不堪攻下之征象，但又不得不攻下。故在大承气汤中加党参以顾护中气，用生姜于本方为宣通胃气，既下又宣，上通下达。

本方证与《伤寒六书》之黄龙汤证比较，其成因均是应下失下，以致腑实仍在而正气已虚。其组方是沿用黄龙汤去当归、桔梗、大枣而成。据组方看，黄龙汤有当归、桔梗、大枣，其虚是偏重血虚；本方无当归、桔梗、大枣，其虚是偏于气虚。在此之前还有吴瑭著《温病条辨·中焦篇》第17条说：“阳明温病……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之”（《温病条辨》68页）。其所言之“正虚”的形成机理与本方证及黄龙汤证相同，但新加黄龙汤用大黄、芒硝，不用枳实、厚朴，吴氏并指出“不得再用枳实、厚朴伤气而耗液”，且又有麦冬、生地、玄参、海参、当归之清热养阴生津之品，可见其虚是偏于阴虚。

综上所述，三家所论病之成因相同，但导致证候各有侧重，所治之虚为：本方偏重于气；黄龙汤偏重于血；新加黄龙汤偏重于阴，临床宜细悟之。

润燥承气汤证

【原文】

舌上芒刺，此疫毒甚而热灼津液也，以润燥承气汤治之。

润燥承气汤：生地二钱、芒硝二钱、大黄二钱、枳实一钱、厚朴一钱、党参一钱、五味子二十五粒、连翘一钱。

【提要】

热毒炽盛，腑实内结，耗伤气阴的特点及证治。

【述评】

热毒炽盛必致耗气伤阴，但同时又具阳明腑实证，形成实中有虚之证。其治应攻补兼施。故用大承气汤攻下腑实；用生地、党参、五味子益气养阴，五味子又具有收敛耗散之气及生津滋液作用；连翘清热解毒，共成攻补兼施之剂。

本证“舌上芒刺”是辨证要点，临床观察舌苔，确有苔厚而干燥，呈焦黄色，触之碍手。有时病人还自述舌苔燥如锯齿，细审病人，此时多有积滞，或数日未便，或痞满燥实俱全，自然属于阳明三急下症之一。

本方证与《温病条辨》增液承气汤比较，增液承气汤是用于肠中津液亏乏，燥结不下，无水行舟之证，故不用枳实、厚朴，以免再度耗气伤阴，因气虚不明显，故不用党参益气，亦不用五味子收敛，只取“滋水行舟”法即可。可见本条方证是为大承气汤证兼气阴两亏。古人又有护胃承气汤证、黄龙汤证、新加黄龙汤证，均为攻下与滋阴并用，但其间又有重气、重血之不同，当与本方证区别，

大承气汤证（三）

【原文】

血液干枯，舌裂如破，此邪火炽而津液亡也，急以大承气汤下之。方见前。

更有或舌短、或舌卷、或舌硬，此皆正气大亏，邪气大胜，故津液不升而不能舒也，均当以大承气汤急下。

津液干燥，舌苔不黄而白，硬如砂皮，亦宜以大承气汤治之。

【提要】

辨舌质、舌苔、舌体在大承气汤运用中的辨证特点。

【述评】

此三则均从舌诊方面提出属大承气汤的适应证。三则舌象虽各自不同，但都属阴血亏损证候。其辨证要点是：舌裂如破为血亏；舌短、舌卷、舌硬为津液不能上承；舌苔不黄而白，但硬如砂皮为阴亏。其成因都是因热邪入于胃腑，阻于肠中而致，故有此舌象。统以大承气汤治疗，这是着眼于大承气汤的功效是急下存阴故然。据临床体验此种情况亦不可不辨，如：舌裂如破属血亏者可加当归、白芍；舌质硬如砂皮属津亏者可加生地、花粉；舌短、舌卷属津液不能上承者可加桔梗等。

本条所言三种舌象情况与心血亏损、心神失养之舌象变化不同。因心主血脉，主神志，开窍于舌。如心血亏，心神失养，反映在舌质、舌体上即可出现舌裂、舌短、舌卷、舌僵等体征，但多伴有神志昏迷之心神异常方面的症状，其治又当补心血、益心气、滋心阴、养心神。而本方证尚未出现神志异常，其血燥津伤是因为邪热炽盛而致，故其治仍当釜底抽薪，急下存阴。

救燥承气汤证

【原文】

唇燥裂，唇焦口臭，鼻孔如烟煤，审其胃家实热，疫邪深入，灼干津液，以救燥承气汤下之。

救燥承气汤：大黄三钱、芒硝二钱、当归二钱、天冬三钱、麦冬三钱、花粉二钱。

【提要】

阳明腑实兼肺阴亏损的特点及证治。

【述评】

胃家实热，灼伤津液可表现在不同部位，本条表现为肺胃阴虚，胃阴亏则唇燥裂、口臭；肺开窍于鼻，肺阴虚则鼻孔干燥、色黑如煤烟。本证因热邪炽盛，故以大黄、芒硝泻热；以当归、花粉、天冬、麦冬养阴生津。合用则共收既泻肺胃之燥热，又滋肺胃之阴津的功效。

大承气汤加黄芩证

【原文】

目赤咽干，气喷如火，此皆内热极，从而上之也，以大承气汤加黄芩下之。

【提要】

阳明腑实兼肝胃郁热的特点及证治。

【述评】

胃腑热甚，旁及于肝，以致肝火愈旺。肝开窍于目，肝火上冲故见目赤咽干；胃火上炎故见气喷如火，病人自述呵气灼热，自觉胃中发烧。其治疗仍以攻下腑实兼泻肝火。今加黄芩一味，意即两清肝胃之火。

本条省略了大承气汤主治之阳明腑实证症状，只强调了肝胃郁热的临床表现。其用意就在于在阳明腑实证的基础上突出其兼肝经郁热的辨证。阳明属土，肝胆属木，木可克土，土可侮木，临床上互相影响。这也就是在确定主症的前提下，再依据兼症的不同而予以辨证的思维方法。这种思维方法充分考虑到了临床上兼症的鉴别要点，本条兼症的鉴别要点就是“目赤咽干，气喷如火”。

承气导水汤证

【原文】

小便赤，或点滴作痛，或大便极臭，此内热极，从而下之也，以承气导水汤治之。

承气导水汤：大黄三钱、枳实二钱、厚朴二钱、猪苓二钱、防己一钱、前仁［1］一钱、牛膝一钱、灯心［2］十五寸。

【注释】

［1］前仁：即车前子（后同，不复注）。

［2］灯心：即灯心草。

【提要】

胃腑湿热下注的特点及证治。

【述评】

胃腑实热与湿互结，致成湿热，但尚未结燥，故大便通而腐臭。湿热下趋膀胱以致小便短赤，点滴而下，病人多有小便热涩刺痛的感觉。本证因尚未致燥，故只用小承气汤。因湿热下趋于膀胱，故用猪苓、防己清热利尿；牛膝引药下行；灯心入膀胱清热利尿，与牛膝同为使药。共奏通腑利尿，泻下湿热之功效。

本证应注意的是，所言膀胱湿热症状明显，但胃肠湿热症状未及备述。应知此处是以疫证阳明腑实为前提的，依方测证，本证当有承气汤之主症，只是尚未结燥，大便尚通，所下粪便腐败而臭，故不用芒硝化燥。

本方泻下水湿之力甚强，当中病即止，总以大便通，小便转清利为度，以免通利太过而复伤其阴。

又，本方证需与膀胱湿热之八正散证相鉴别。两方证均为膀胱湿热证，但本方证有感受疫热的热性病史，同时还必有胃肠湿热蕴结的伴随症状，如大便黏滞极臭、里急后重等症状可资鉴别。

肾气汤证

【原文】

但小便点滴作痛，有属正气虚者，不可认为热而误下，以肾气汤治之。

肾气汤：熟地二钱、山药二钱五分、泽泻二钱、当归二钱、玄参三钱、前仁一钱、桂枝尖一钱、茯苓三钱。

【提要】

疫证恢复期转少阴虚寒，水蓄膀胱的证治。

【述评】

本条与前文并列，属疫证后期转归的又一种情况，省略了“但”字前的主要症状，即肾虚的临床表现。突出气化不利以致水蓄膀胱，小便点滴作痛的临床表现。小便点滴作痛，当属膀胱湿热证恢复期，尚有余热未净，水湿蓄于膀胱而致小便不利。临床上急慢性泌尿系感染、膀胱结石、前列腺炎等疾病多有此类情况。其小便点滴作痛，在此当理解为小便不畅不利，且有肾气不足之表现。本方与六味地黄汤比较，六味地黄汤是平补肾阴。本方是在此方基础上去山茱萸和丹皮，加玄参增其养阴之力；加当归为气分中之血药入血活血，用于补阴药中使其补阴而不滞；加前仁增其利尿；加桂枝通阳化气以行水。纵观全方，所用补阴为补肾阴，所用泻湿为泻膀胱水湿，又用当归与桂枝相伍，能温经通阳化气，使之补而不滞，泻而不峻。故仍可看作是平补肾阴之方。

泄满汤证

【原文】

心下［1］满，以泄满汤治之。

泄满汤：枳实三钱、厚朴三钱、大黄二钱、白芍二钱、陈皮一钱。

【注释】

［1］心下：民间称胃的部位为“心下”、“心口”，与“胃”互通。此处作胃中满解。

【提要】

湿热积滞于胃的特点及证治。

【述评】

原文仅言“心下满”，古人及民间将胃脘部称作“心下”，而将胃称作“肚子”。此处包括具有受纳腐熟运化功能的其他部分消化器官，中医学统称“中洲”、“中焦”，未能将具体的“胃”以具体的部位和称谓独立表述。本条所指“心下满”，实为“胃中满”。

胃主受纳腐熟饮食水谷，为水谷之海，又主通降，将不断受纳的饮食水谷下降于肠中。如胃中满，是因胃失于通降，以致所接受的饮食水谷不能正常下降而积滞于胃中，故见胃中满。治当攻下胃中积滞。故本方用小承气汤加陈皮以增理气导滞之力，加白芍以养阴柔肝，是为佐药。全方既补肝又疏土，达到肝胃调和之目的。

本证需与《伤寒论》大小陷胸汤证相区别，其138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。所言“正在心下”胃脘部，系邪热内陷，痰热互结于胃脘，“按之则痛”是其特点。又需与大陷胸汤证及半夏泻心汤证区别，《伤寒论》第135条说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，其149条又说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中與之，宜半夏泻心汤”（《伤寒论讲义》74、76、82页）。此两条陷胸汤证均指胃脘部疼痛，系水热互结于胃脘、胸膈部位，致气血阻滞。半夏泻心汤则是热邪犯及胃脘，导致脾胃升降失常而成胃脘痞塞状。《伤寒论》此三条方证与本方证病位均在胃脘，但病因病机及表现症状各异，临床宜仔细鉴别。

导滞汤证

【原文】

心下高起如块，以导滞汤治之。

导滞汤：巴豆一钱、桔梗一钱五分、白术二钱五分、枳实二钱、槟榔二钱。

【提要】

痰饮寒湿结聚胃中的治法。

【述评】

本条只言：“心下高起如块”，明显省文。据组方配伍分析：巴豆配桔梗是《伤寒论》141条三物白散去贝母。三物白散，用于寒湿结胸证。寒则凝，与湿结聚而成积块，此种结聚，必为痰饮水湿之聚，所以用大辛大热的巴豆温下寒湿冷积；用桔梗引药力作用于上，又可开提肺气，使之开上以通下；枳实、槟榔行气以导滞，配合巴豆攻下；配桔梗破结去痰；白术用此补脾，意在攻中有守。

综上分析，本证可因脾虚腹满而误用下法，或素体脾阳虚弱，而又误投寒凉所致。柯韵伯说：“太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结成寒湿结胸”（《伤寒论讲义》77页）。故认为本证形成机理与三物白散证及柯氏之说暗合，而且是在三物白散的基础上进行了切合病机的加减化裁，可谓是对《伤寒论》三物白散的临床运用发挥。

百合汤证

【原文】

心下痛，或心下胀痛，以百合汤治之。

百合汤：百合三钱、元胡三钱、酒大黄三钱、檀香一钱、牛膝二钱、川楝子二钱。

【提要】

胆胃气滞的特点及证治。

【述评】

仅言“心下胀痛”，有明显省文。其证当是气滞于胆与胃，胆与胃在部位上以膜相依，同居胁下，在生理上胆汁正常排泄以助胃腑之消化，肝胆属木，脾胃属土，脾胃功能正常有赖于肝胆疏泄功能正常。病理上胆气郁滞即致胃腑闭塞，故有心下胀痛，因气滞而胀，痛则不通。故用元胡、檀香、川楝子疏肝胆气滞；大黄泻胃腑郁热；牛膝引热下行；其用百合之意，崇《金匮要略》百合病论述。《金匮要略》认为：因七情郁结，或大病之后，心肺阴虚而生内热，症见神情不宁，沉默少言，欲睡不能睡，欲行不能行，欲食不能食，似寒无寒，似热无热，口苦，尿黄等，用百合地黄汤、百合知母汤等方治疗。此百合病之病机与症状颇合本方所治。据临床所见，心下胀痛多考虑胆道感染、胆道蛔虫、胆结石、肠道蛔虫等，此类疾病之表现尤以心下胀痛为甚，自然伴随心烦意乱，欲睡、欲行、欲食均不能及，口苦，尿黄等症状。此种情况，作者考虑到系因气郁、气滞而致，故重用了疏畅肝胆胃肠气滞的元胡、川楝、檀香。由此也提示开阔了此类胆系疾病的临床辨治思路。

去毒汤证

【原文】

腹痛，按之痛甚，以去毒汤治之。

去毒汤：枳实四钱、厚朴三钱、大黄三钱、山楂二钱、白芍二钱、瓜蒌壳二钱。

【提要】

痰湿结聚肠中的证治。

【述评】

腹痛，按之痛甚，说明肠中有积滞，故用小承气汤攻下积滞。据用药看，小承气汤加山楂、瓜蒌健脾开胃，化痰祛湿；加白芍配山楂能养血柔肝，意在补肝木而疏脾土；因未成燥结，故不用芒硝，而用小承气汤；枳实、厚朴配山楂、瓜蒌理气化痰。观全方共具有理气导滞祛痰作用。故本证的腹痛是为痰湿阻滞肠中。临床上有过食油腻厚味而罹患此疾，其症状多有大便不爽，泻下黏滞呈胶冻状，口不渴，苔白腻，脉滑实而有力。宜参考本方证治。

本方与白头翁汤及香连化滞丸证有别，本方是以痰湿结聚，阻滞肠道，而白头翁、香连辈是湿热结聚阻滞肠中，病因、症状各不相同，应注意区别。古人对肠道积滞之成因，有食、热、湿、痰、瘀、虫等之不同，其治方法亦多，本方证即可谓是对肠道积滞之辨治的补充与发挥。

通圣散证

【原文】

疫证身热头痛，肠鸣干呕，大小便不通，腹痛。此俗称所谓绞肠沙［1］也，以通圣散治之。

通圣散：防风二钱、麻黄二钱、川芎二钱、连翘二钱、薄荷二钱、当归二钱、白芍二钱、白术二钱、桔梗一钱、石膏一钱、滑石三钱、荆芥三钱、栀子三钱、大黄二钱、芒硝二钱。

【注释】

［1］绞肠沙：“沙”通“痧”。绞肠沙，病名，出自《杂病源流犀烛·痧胀源流》。《世医得效方》又名“搅肠痧”。系因饮食不节，或感受风寒湿热疫毒所致。《诸病源候论》谓感受“山岚障气”，其义亦通。因感受秽浊之邪闭塞肠胃，故症见突然腹中绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦闷不安，或恶寒发热，头身疼痛，或咽喉不利，治宜宣达壅塞，化浊辟秽。轻者用藿香正气散，重者用防风通圣丸治疗。

【提要】

外感风寒，内有蕴热，表里皆实的证治。

【述评】

本条病名绞肠痧，据其所言症状、病位遍及表里内外全身上下，与文献记述相同。其中“大小便不通”一句，就临床观察，可有大便不通或不畅，而小便只是短少，不可能不通，故对此句应灵活理解。本方作者命名为“通圣散”，即是《宣明论方》防风通圣散去黄芩、甘草，其方义并无大的差别，故认为作者仍是沿用防风通圣散化裁。防风通圣散是解表、清热、攻下三者并用之方，主治外感风邪，表里俱实之证。由于风邪在表，首先犯上以致发热、恶寒、头痛，内有蕴热则腹痛、肠鸣、干呕、大便不通、小便短赤。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表，使风邪从汗而解；大黄、芒硝泄热通便；石膏、栀子、连翘、桔梗清肺胃之热；滑石清热利湿，使热邪从小便而解；又以当归、川芎、白芍活血养血；白术健脾化湿以顾护正气。全方共奏发汗不伤表，清下不伤里，从而达到疏风解表，泻热通便之效。

在临床实践中，通圣散的适应证甚广，在外感风寒，内有蕴热，有表里俱实证者，皆可参考用之。因而民间医生有“有病无病防风通圣”之说，当然不是说无病也用，只是有此证而且病人体质壮实者皆可运用。王泰林曾谓本方“为表里气血三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其效耳”（《方剂学》89页），亦是说本方是宣散畅达，内外分消的专用之剂。

又，本证名绞肠痧，据文献当用藿香正气辈，审临床此类证候，如果热不甚者，藿香正气散亦为对症之方，而里热盛、病深者则本方效宏。临床上如胃肠型感冒宜参考此两方区别与之。

苍术白虎汤证

【原文】

身热口渴而小便清，大便泄白［1］，足面肿［2］，此热在经，然在下部，以苍术白虎汤治之。

苍术白虎汤：苍术二钱、知母六钱、石膏四钱、甘草二钱、白米一杯。

【注释】

［1］大便泄白：即大便颜色正常。此处作大便颜色无肠道湿热征象解。

［2］足面肿：足面，即足背，此处作踝关节以下水肿解。

【提要】

阳明经湿热的证治。

【述评】

本方即《类证活人书》白虎加苍术汤原方，主治湿温初起。本条言其症身热口渴、足面肿是其主症，省略了多汗、身痛、苔白腻、脉滑数等症。其小便清、大便泄白是本证的鉴别要点，即湿热之邪不在胃腑肠道，故言“此热在经”，属阳明经证。由于感受湿温，温则使人发热，使人腠理开泄而汗多，湿则下流足部而肿胀。故用白虎汤大清阳明经热，苍术燥湿，共奏清热燥湿之功。临床患急性风湿热病人，多表现为急性起病，发热汗多，头身痛，而二便正常，可参考本方治之。

清热解毒汤证

【原文】

遍身紫块。忽然发出黴疮［1］，此杨梅瘟［2］也，先用皂角刺，刺块上，出乌血，以清热解毒汤下人中黄散治之。

清热解毒汤：白芍三钱、生地三钱、黄芩三钱、党参三钱、石膏一两、羌活二钱、知母二钱、银花二钱、甘草一钱五分、升麻一钱、葛根一钱、生姜三片。

【注释】

［1］黴疮：黴，音mei，“霉”的繁体字。黴疮，即“梅毒”，民间俗称“杨梅疮”。

［2］杨梅瘟：即杨梅疮。因其具有传染性，故又称“杨梅瘟”，亦即现在所称“梅毒”。本病系因接触传染所致，初起全身发热、头痛、骨节痛、咽痛，并患下疳、横痃、皮肤起红晕后发斑片，名“杨梅斑”，形如风疹者名“杨梅疹”，状如赤豆，嵌入肉中者名“杨梅豆”，统称“杨梅疮”。

【提要】

杨梅疮的治法。

【述评】

杨梅疮系因接触传染，感受杨梅热毒之后，由表及里，渐至皮肤斑疹溃烂成疮。治以清热解毒。用生地、白芍入血分清血中热毒；用石膏、知母、黄芩、银花入气分清气分热毒；以羌活、葛根辛散表邪；党参、升麻升提益气，以助正气驱邪外出。全方共奏内外分解热毒之功。适宜用于杨梅疮证初起时的治疗。

人中黄散证

【原文】

遍身发块如瘤，周身流走，急则旦发夕死，此疙瘩瘟［1］也，以人中黄散治之。

人中黄散：辰砂一钱五分、雄黄一钱五分、人中黄［2］一两，共为末，以薄荷桔梗绿豆汤下。

【注释】

［1］疙瘩瘟：未查出处。据其所述，为疔疮之类，属急危重症。

［2］人中黄：中药名，出自《日华子诸家本草》，系为将甘草末置于竹筒内，放于人粪坑中浸渍后的制成品。甘寒，入心肾经。治伤寒热病，壮热烦渴，热毒斑疹，咽喉肿痛，丹毒。

【述评】

据文所述，本方所治系疔疮之类的急危重症。未查明源流。因人中黄不符合卫生要求，其制做方法亦不科学，现在已淘汰不用；辰砂、雄黄因含汞亦不主张内服。故认为此类证候宜参考清代王维德《外科证治全生集》之“疔疮走黄”辨证论治。

地黄饮证

【原文】

周身发斑，呕逆，此热邪在胃而胃逆也，以地黄饮治之。

地黄饮：生地三钱五分、淡豆豉二钱五分、雄黄一钱、冰片一钱、栀子一钱、牛蒡子一钱，煎汤时时饮之。

【提要】

内热盛发斑的证治。

【述评】

阳明温病发斑，系热郁阳明，迫及营血，从肌肉而发。其成因，或感受风热，或误用温燥，或内热失于清下。本条以呕逆为特点，辨证为热邪在胃而致胃气上逆，系感受湿热秽浊之邪，阻滞胃中。胃主降，今胃气不降，上逆为呕。阳明主肌肉，故见热毒从肌肉而发。治宜清热凉血，芳香避秽。组方用生地、栀子、牛蒡子清热凉血解毒；用雄黄、冰片芳香避秽化浊；用淡豆豉解表宣郁亦为引经药，使郁于肌肉之热从表而解，胃逆自降。

《温病条辨》治温病发斑有化斑汤，系白虎汤加犀角、玄参而成，用于发热夜甚，斑疹色赤，脉数。两方比较，同为阳明温病发斑，而化斑汤清热重在气分，并用犀角凉血；地黄饮清热重在血分，并用雄黄、冰片避秽化浊。二者侧重病机不同，其治亦有区别，临床可互相参考而用之。

又，本方名“地黄饮”，《宣明论方》亦有“地黄饮子”，两方名雷同，然而各自组方及主治病证各异，不可混淆。

犀角解毒汤证

【原文】

疫证发斑痛痒，此热而兼风也，以犀角解毒汤治之。

犀角解毒汤：防风二钱、牛蒡子炒二钱、荆芥一钱、连翘一钱、知母一钱、甘草二钱，煎水取汁。犀角一钱磨汁兑服。

【提要】

外感风热发斑的证治。

【述评】

据本方分析，用防风、牛蒡子、荆芥、连翘辛凉解表；知母清气分热；犀角凉血分热。全方以辛凉解表为主，以清热凉血为辅，共奏辛凉解表兼以清热凉血之功效。故可治外感风热之发斑痒痛。观临床有急性荨麻疹病人，急性起病，全身皮肤起风团，边缘清楚，肿起略高于正常皮肤，瘙痒，色红，此起彼伏，舌质红，舌苔白，脉浮数，或有恶寒发热，或有头痛不适等外感风热表证。用此方可谓切中病因病机。

古人将斑疹病位定位于阳明气分，所用之方也就围绕清解阳明经热，用卫气营血辨证，围绕清气治疗。代表方剂即是《温病条辨》中的化斑汤。余师愚著《疫疹一得》亦认为“斑疹出于胃，亦诸经之火以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布十二经，退其淫热”。其定位于表者并不多见，更未从病因方面考虑。今作者从致病因素角度出发，认为本证是“热而兼风”，从而采取去除病源的治疗，即本证用辛凉解表之防风、牛蒡、荆芥之义。可谓是突破了古人已有陈规，是对斑证之治疗的拓展。

黄龙陷胸汤证

【原文】

妇人因疫热而经水［1］适来则发热更甚，胸中气築［2］作痛，不能卧，此因经水行，致中气虚，故发热甚。而疫邪在胃，故气築作痛，以黄龙陷胸汤治之。

黄龙陷胸汤：枳实一钱、厚朴一钱、大黄二钱、芒硝二钱、黄连一钱、川芎一钱、半夏一钱、芦根二钱、当归三钱、白芍三钱、党参二钱、甘草二钱、生地二钱。

【注释】

［1］经水：即月经。此指妇女在月经来潮期间感受疫热。

［2］气築：築，筑的繁体字，建筑，筑造之意。此处作气机逆乱攻撑作痛解。

【提要】

妇人经血来潮时感受疫热的治法。

【述评】

妇女因在月经来潮期间又感受疫热者，势必发热更甚，原因是因行经而气血虚弱，即本条所言中气虚，此种情况，在感受疫热初期即见里证。治当急下里热，然又当气血虚弱之时，必以扶正驱邪同施。故本方以大承气汤加黄连直泻里热；用生地、白芍、当归、川芎，即四物汤活血养血；党参、甘草益气，与四物汤合用则益气补血以扶正。全方共起到祛邪不伤正，扶正不恋邪，且有四物汤之活血养血，又不影响经血的正常排出。实为补泻兼施，各行其道的恰到之方。故可不必虑其承气之峻。

益气清疫汤证

【原文】

疫证自汗，发热恶寒，头背胃脘痛，脐上痛，舌强［1］，呕吐，此病先内伤而后外感疫邪。以益气清疫汤治之。

益气清疫汤：炙黄芪二钱、党参二钱、生地二钱、麦冬二钱、当归二钱、白术二钱五分、升麻一钱、葛根一钱、黄芩一钱、石膏一钱、健曲一钱、陈皮一钱、甘草一钱五分。

【注释】

［1］舌强：即舌僵，伸舌不能自如，有僵硬感。

【提要】

气虚体弱而感受疫热的证治。

【述评】

本证已知是先内伤而后外感疫邪。症状表现既有外感疫邪的自汗，发热恶寒，头背痛，又有胃脘痛，呕吐，脐上痛，提示此内伤病位在胃腑，但未成实，其所伤为气虚，因脾胃气虚而湿阻。当感受外邪时，就表现为表虚自汗，发热恶寒，湿阻胃脘故脐上痛、呕吐等症并见。治疗以健脾益气为主，养阴清热为辅。方用党参、黄芪、白术、升麻补益中气；生地、麦冬养阴；当归以资汗源；黄芩、石膏清气分之热；葛根、升麻散阳明经热；陈皮、白术、健曲健脾燥湿。诸药合用可使正气复而疫热解。

考察临床常有某些基础疾病（本证所指的近似胃肠、胆道等邻近器官的疾病），在已有疾病损伤的情况下，因体质虚弱，当复遇外感时，首先表现的是气虚不足以御邪，亦不足以固津，因此有自汗症状，这也正是其内在病机的反映。故本证胃脘疼痛、呕吐等，可认为是原有胃脘部基础疾病的加重，也包括复感湿热病邪所致。所以本方恰到的以扶正为主。本证之清热养阴及健脾燥湿亦即扶正，葛根亦能生津，仅用升麻、葛根各一钱，辛散在表之邪，只用其透邪达表之意。因此认为本方证有以下特点：①此等自汗病人，古人多从敛汗，调和营卫入手，用桂枝龙牡辈，少有用养阴清热以资汗源的方法，达到邪从汗解，而汗出不伤正，本方证对此有了拓展；②对此等先内伤而后外感，表里同病的情况，采用先解表后清里，或表里同治，在表里同治中，又分益气解表、滋阴解表、助阳解表等，始终未离解表，治里只注重补虚的一面。虽有同时祛在里之实邪的大柴胡汤、防风通圣散等，也都是为表邪入里而致里实而设，本方针对原有基础疾病而致的里实。小青龙汤可谓是切中了病机，但又未涉及扶正，只是同祛表里之邪。据临床观察原有旧病之人，在复感外邪之时必然导致旧病加重，此时既有里虚，又有里实，自然导致外感机率增加。如果不针对原发基础病治疗，就不能祛除在表之邪。本方即是针对原发基础疾病而治，其用治表之药，仅用升麻、葛根以升举达邪出表而已。故本方证强调“先内伤而后外感”，可谓符合临床实际状况，同时也是对该治疗方法的拓展。

又，本方有补中益气汤（去柴胡）之义，是在此基础上加清热养阴，健脾燥湿之品，即补里虚用补中益气加健脾养阴，祛里实用清热、燥湿。从而达到对原发基础病的虚实并治。可谓是对补中益气汤运用的灵活化裁，两方证可互参。

黄连解毒汤证

【原文】

头病肿痛，耳前后更甚，胸中烦闷，大便不通，咽干而下身［1］寒，两足寒更甚，此疫热郁于上而不能下也。先于肿上刺出紫血，用吴茱萸碾细温敷足心［2］以引热下行。以黄连解毒汤治之。

黄连解毒汤：酒洗［3］黄连二钱、酒洗黄芩二钱、酒泡［3］大黄三钱、当归二钱、柴胡一钱、升麻一钱、桔梗二钱、连翘一钱。

【注释】

［1］下身：常指前阴部，此处泛指下半身寒冷。

［2］足心：即两足底中心点涌泉穴，十二经腧穴之一。

［3］酒洗、酒泡：药物炮制方法之一，实为用酒浸，取其缓和药性作用。此种用酒浸洗植物药的方法，现在认为能使其有效成份溶于酒精之中，减低了相关药用成分的作用。此与缓和药性的机理相通。（下同，不复注）。

【提要】

外感风热，上热下寒的证治。

【述评】

外感疫热，据症状表现，相当于临床口腔、颌面部感染及头面部疖痈等病。病位在头面部，故症见头面肿痛，咽干胸烦等。疫热郁于上而不能下达，故有大便不通，病人自觉下半身有寒凉感。其治之法，先刺肿块出血，以直接祛除邪毒。现在临床上见疖肿或深部脓肿、化脓性感染者，主张切开引流排脓，或用穿刺抽吸脓液的方法。至于“刺出紫血”的方法，临床上除遇有蛇毒、蜂毒，或其他毒性物质中毒，且在局部尚未扩散者，即采取局部切开，或用三棱针刺破以排毒。其他一般不采取放血排毒治疗。本方又外用吴茱萸碾细敷足心，吴茱萸味辛温，入肝经，主温肝散寒下气。涌泉穴，为足少阴肾经井穴，上行贯肝膈入肺中，循喉，络心，具有滋水涵木，交通水火，导热下行之功。今用吴茱萸外敷于涌泉穴取其散寒下气，通过足少阴肾经而达到引热下降，此即是《灵枢·终始》篇说：“病在上者，下取之……病在头者，取之足”的具体用法之一。因其热郁于上而不能下，此时病位并非在表而是在里，并非在腑而是在经，虽见上有头面肿痛，下有大便不通，但在上不可发表，在下不可通腑，只宜清气分之热从肠道而下。方用酒洗芩连缓和苦寒之性；用酒浸（与酒洗不同）大黄，既缓和其苦寒之性，又缓和其推荡攻下之力；用柴胡、升麻引药直达病所；桔梗开提肺气，肺与大肠相表里，肺气宣而便自通；连翘清气分，当归入血分，并为使药引大黄、黄连清血分之热。全方气血同清，又能导热下行从大便而出。

本方名与《外台秘要》黄连解毒汤方名相同，但后者是清热解毒之重剂，用于热毒炽盛充斥三焦，上中下合而清之，无通腑之大黄，亦无升麻、柴胡之药引，证候不同，组方各异，不可混淆。

白虎解毒汤证

【原文】

疫证颜面发赤，面肿头顶如破［1］，身多汗，寐则谵语［2］，喘咳甚急，以白虎解毒汤治之。

白虎解毒汤：知母六钱、麦冬四钱、生地二钱、黄芩一钱、薄荷一钱、薏苡仁二钱、荆芥一钱、防风一钱、白芷一钱、细辛一钱、羌活一钱、甘草一钱五分、黄芪二钱、当归一钱、川芎一钱、茯苓三钱、半夏一钱。

【注释】

［1］头顶如破：指头顶部剧烈疼痛，临床有“头痛如劈”之说。

［2］寐则谵语：指睡眠后说梦话，系为心阴不足，神不守舍所致。

【提要】

外感风寒湿邪，表里同病的证治。

【述评】

外感风寒湿邪，入里化热，表里同病。风邪袭人则见颜面发赤；头顶又称巅顶，为太阳经所过、寒客太阳经脉，故头顶疼痛如破；里热甚则身多汗；湿邪蕴肺则喘咳急。宜表里同治，用荆芥、防风、白芷、细辛、羌活辛温解表；半夏、茯苓、苡仁燥湿利湿，达到既散表湿又祛里湿；知母、麦冬、生地、黄芩清热养阴；当归、川芎活血养血；黄芪补气血而扶正。归纳本方组成及其治则与《此事难知》之九味羌活汤证既相类又有别。其相同点是两方均为外感风寒湿邪，内有蕴热而设。不同的是九味羌活汤为表实无汗，所用之药以发汗祛湿为主，只宜于体质壮实之人。而本方证为热甚多汗，而并不是表虚自汗。故仍用九味羌活汤之意发汗解表，同时增用清热养阴、补益气血之品。这就考虑到了发汗而有汗源，使邪从发汗而解，不必虑其发汗伤阴之弊。因此本方不仅可用于体质壮实之人，对体质虚弱者亦可参考用之。

承气解秽汤证

【原文】

疫证水泻不止，肌肉消瘦，谵语，绝谷［1］，舌上芒刺，咽喉干燥，此时万不可以泻不止而用止泻之剂，倘不大下则毒不去而必死矣。以承气解秽汤治之。

承气解秽汤：芒硝四钱、大黄三钱、草果一钱、槟榔一钱、甘草一钱五分。

【注释】

［1］绝谷：即不能食，轻者不思饮食，重者毫无食欲。

【提要】

湿热秽浊，结聚胃腑（肠道）的证治及用止泻法的禁忌。

【述评】

因疫热炽盛，郁于胃腑，以致胃失受纳，故不能食；因绝谷而断后天生化之源，故见肌肉消瘦；热极则扰动神明，故神昏谵语；热极伤阴则舌上芒刺；津液亏乏，不能上承则咽干喉燥；湿热秽浊结聚肠道，阻止肠道通降，故只见水泻（即热结旁流证）。此证虽见水泻不止，但属假象，实则是湿热秽浊阻滞不通。治疗仍应攻下结聚，方能泻热保阴。用调胃承气汤攻下热结；加草果、槟榔辟秽化浊并助硝黄荡下，又代枳实、厚朴理气行滞。这是因枳实、厚朴温燥之性伤于阴津，又恐其再伤气阴之虑，故以草果、槟榔代之。

调胃承气汤本为胃肠燥热，大便不通之轻症而设，属缓下剂。临床亦常用于胃肠燥热不通时的试投之方，今本证用之，似嫌力弱，有药不胜病之虑。而且热结旁流证，《伤寒论》用大承气汤，且经历代医家临床验证，已成名方，不可不遵。只是此等燥热炽盛、热结旁流而又津液大伤之人，宜在用大承气汤的同时，加用养阴之品，似更加稳妥。

本条症状已见津液大伤，即将亡阴的危急证候，其症还可见高热口渴，舌上无苔、光如镜面，脉数，腹胀腹痛等症，其肌肉消瘦多因脱水所致。临证西医救治，补液维持水与电解质平衡是主要措施之一。实践证明，中西医结合施治是其有效可行方法。

葛连承气汤证

【原文】

疫证利下红白，身热口渴，禁口［1］垂危，此表里并病而热毒内盛。以葛连承气汤治之。

葛连承气汤：葛根四钱、黄连三钱、枳实二钱、大黄二钱、白芍二钱、木香一钱、甘草二钱五分、槟榔一钱、厚朴二钱。

【注释】

［1］禁口：即不能饮食，轻者不思饮食、纳呆，重者毫无食欲。

【提要】

感受湿热，表里并病，气滞湿阻的证治。

【述评】

外感湿热疫邪，表证未解，入里气滞湿阻，湿热互结，则见痢下红白相兼；热炽于胃则发热口渴。临床常见急性菌痢，多有此候。或可见泻下黏滞不爽，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄而厚腻，脉滑数等症状。病属湿热痢之阳明腑实证，且有表证未解。本方用小承气汤加槟榔攻下腑实；葛根配黄连既解表又清里；木香配白芍行气活血。此即是“行血则脓血自愈，调气则后重自除”的实践运用。

治热痢、湿热痢，古方有葛根黄芩黄连汤、芍药汤、白头翁汤，皆以清热解毒、泻下湿热为大法，但又各有侧重。葛根黄芩黄连汤是用于表证未解，邪热入里而引起的热痢，解表清里同用；芍药汤是于清热解毒中偏于调气行血，其用槟榔、木香在于调气，用肉桂配当归、白芍在于行血，此即刘河间所说的“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治便脓血的治本之法；白头翁汤是于清热解毒中兼收涩止痢，其用秦皮性寒，味苦而涩，具有收涩止痢之功即在于此。而本方名葛连承气汤，“承气”者，古人谓“承接胃气下降”之意。本方中的小承气即是破气行滞的攻下剂，又加槟榔、木香，其理气行滞的作用更强，可见本方是为热痢偏于胃肠气机阻滞而设。临床所见热痢，其成因病机各有不同，选方各异，临床应仔细辨别。本方也是对临床热痢治疗方法的进一步拓展，确宜临床参考。

作者在疫证证治的论述中，深谙仲景《伤寒论》理论，结合个人临床实践，遵《伤寒论》法而不泥《伤寒论》方，在临床运用“下法”方面，将仲景创立的“承气汤”，灵活地运用于临床实践，在辨证确定运用下法证候的前提下，再根据其主要症状特点从而论证拟方，由此拓宽了《伤寒论》承气汤的临床适应范围。可认为是进一步发展了《伤寒论》“下法”的临床应用理论与实践。兹将作者自拟各承气汤证归纳小结如下，即可见其对承气汤加减化裁的运用特点。

疫证运用承气汤加减化裁小结表

续表

理中加味汤证

【原文】

疫证痢久不止，热毒已尽，变成内寒，所下者白如涎痰，其腥臭，腹痛，以理中加味汤治之。

理中加味汤：焦白术三钱、炙党参三钱、附片二钱、干姜二钱、茯苓二钱、陈皮二钱、甘草二钱五分。

【提要】

久痢，脾胃虚寒的证治。

【述评】

久患泻痢，损伤中阳，所下粪便白如涎痰是其特点，治当健脾温中。本方即《伤寒论》理中丸加附片、茯苓、陈皮而成，功能健脾益气，温阳散寒。适宜于脾胃虚寒所致的久泻不止，手足欠温，食欲不振，口淡不渴，面白神衰的治疗。

【注释】

[1]孟澍江.温病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：205.以下简称《温病学》。

[2]清·吴鞠通.温病条辨［M］.北京：人民卫生出版社，1963：68.以下简称《温病条辨》。