甘遂决饮汤证

痰饮类

六君子加味汤证

【原文】

痰饮本水而动湿，缘于脾肾，成乎气而贮于肺。有虚实之别，有寒暑之分。或从脾以治，或从肾以治。其扶土生金，补子救母，法实殊焉。盖地气升而天气自降，水气行而天气自运。此握要［1］之治也。如痰结胸中，食不运化。此脾土不及也。以六君子加味汤治之。

六君子加味汤：生白术三钱、茯苓三钱、半夏二钱、陈皮二钱、炙党参二钱、枳壳一钱、西砂仁一钱、干姜一钱、炙甘草二钱五分，若寒湿盛者加乌附片二钱。

【注释】

［1］握要：掌握要领的意思。

【提要】

概说痰饮的病机及脾虚停饮的证治。

【述评】

本条痰饮所指为广义之痰饮，即体内水液运化输布失常，停聚于一定部位的病证。故言“痰饮本水而动湿”。水湿在体内的运化输布有赖于脾主运化水湿，肾的气化水液并司膀胱开合，肺的宣发肃降和通调水道。肺脾肾三脏互相配合，共同完成水湿的转输运化，而这一过程又靠气的推动和气化作用实现。故病痰饮者，治有不同，法则各殊。

如痰结胸中，食不运化，是属脾气虚弱，失于健运，水湿不得运化转输而致痰饮结于胸中。其治当健脾益气，温阳散寒。本方即六君子汤健脾益气，加砂仁、枳壳醒脾理气以行湿，加干姜温助脾阳以散寒湿，使脾气健，阳气充，达到治本而标邪自去。本方单从治本组方，如临证时还当据证细辨而灵活遣药，故又言“若寒湿甚者加乌附片”以温散寒湿。确宜素患痰饮，脾气虚弱病人调治用方。

肾气镇水汤证

【原文】

痰多，时吐时有，不甚胶结。此水随波涌，肾水不能归根所致也。以肾气镇水汤治之。

肾气镇水汤：白术四钱、茯苓四钱、白芍三钱、山药三钱、当归二钱、泽泻二钱、丹皮二钱、山茱萸二钱、乌附片一钱、生姜三片。

【提要】

脾肾阳虚，湿聚为痰的证治。

【述评】

咳吐痰多，不甚胶结，系指痰涎清稀，可知水湿聚集，无痰热之象。肾为水脏，肾阳有温煦气化水液司膀胱开合之作用。如肾中阳气虚弱，水湿失于气化，停于体内，不能转输从膀胱而出，故言“肾水不能归根”。肾阳既虚，脾气亦弱，水湿不得运化停聚而为痰为饮，且痰涎清稀。治当脾肾同治。本方以白术、茯苓、山药健脾益气，泽泻配茯苓又能淡渗利湿；山茱萸、乌附片温补肾中阳气，当归、白芍、丹皮活血养血，使血行则水转，促其水湿转输。故可愈脾肾阳虚、寒湿偏胜之时吐痰涎证。

据临床所见，慢性支气管炎、支气管哮喘病人，在发展到脾肾阳虚阶段时，咳吐清稀痰涎即是其临床特点。宜参考本方辨治。

五圣丸、三仙丸证

【原文】

寒痰壅滞，胸膈不利，以五圣丸治之。

五圣丸：黑丑三两、皂角二两、枯矾一两、半夏一两、陈皮一两，共为末，姜汁为丸。若兼肺气壅者，以三仙丸治之。

三仙丸：白矾五钱、半夏一两、葶苈一两、姜汁为丸，姜水下。

【提要】

寒痰壅肺的证治。

【述评】

痰浊犯肺，得火热煎熬即成热痰，得寒邪凝滞则为寒痰。二者皆致痰涎黏滞、胶结不化，壅阻肺窍，故有“胸膈不利”。临床谓此胶黏之痰为顽痰、老痰，非重剂攻逐不能破其痰结。五圣丸用黑丑入肺经，泻下水气，攻逐痰饮。《本草纲目》谓“牵牛子（即黑丑）治水气在肺，喘满肿胀”，用作逐痰消饮。枯矾入肺与大肠经燥湿消痰，《长沙药解》谓“矾石酸涩燥烈，最收湿气而化瘀腐，善吐下老痰宿饮。缘痰涎凝结，黏滞于上下窍隧之间，牢不可动，矾石收罗而扫荡之。离根失据，脏腑不容，高者自吐，低者自下，实非吐下之物也”（《中药大辞典》上册，683页）。皂角化滞腻，祛风痰，《本草纲目》有用牙皂五钱、白矾一两治中风痰厥气闭膈塞的记载。半夏、陈皮亦为燥湿化痰。本方功专力强，尤以黑丑攻下峻猛，临床证属寒痰胶结壅滞肺窍者，亦当从小剂量试投，谨慎用之。

如寒痰阻塞气道，喘急胀满者，是肺气上逆。用三仙丸治疗，以葶苈子泻肺降气，用白矾、半夏燥湿化痰，姜汁、姜水主化痰饮。本条两方比较，五圣丸主攻逐顽痰，破结蠲饮，三仙丸则为降气化痰，各自侧重不同，当分别之。临床寒痰壅滞者用五圣丸，肺气壅滞阻塞者宜用三仙丸。

花粉饮证

【原文】

痰结硬子，是为燥痰，以花粉饮治之。

花粉饮：花粉五钱、姜汁一杯、竹沥一杯、冰糖三钱，陈茶叶煎浓汤服。

【提要】

顽痰、燥痰证治。

【述评】

燥痰系因火热煎熬，灼津成痰。特点是咳咯黏痰成块，或干咳痰少。花粉饮所用之品，皆具养阴化痰止咳之效，故治燥痰。据临床所见，此类病人多为大病久病愈后，津液亏损，或素体阴虚火旺所致。该方花粉清热生津，生姜汁温化寒痰，竹沥清化热痰，冰糖润肺生津止渴，陈茶叶泻火。观全方生津润燥养阴，配伍精当严谨，药性平稳缓和，可谓是治疗因火热煎熬所致燥痰证的良方。适宜用于久病热病，肺阴亏虚，烁津成痰的病证。

甘遂决饮汤证

【原文】

胸中停水作痛而声响，以甘遂决饮汤治之。

甘遂决饮汤：甘遂三钱、甘草三钱、白芍三钱、半夏二钱、葶苈二钱、防己一钱。

【提要】

饮停胃肠的证治。

【述评】

本条述症不全，但依方测证，当为饮留胃肠，水走肠间，沥沥有声，故言“作痛而声响”，是留饮下趋的征象。正如《金匮要略》所指：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之”（《金匮要略讲义》134页）。本条甘遂决饮汤亦为《金匮要略》甘遂半夏汤（甘遂大者三枚，半夏十二枚，芍药五枚，甘草如指大一枚）加葶苈、防己而成。仲景方系为饮留胃肠，欲去不去，心下坚满而设。该方以甘遂攻逐水饮，通利二便，半夏降气除痰散结，白芍敛阴液而去水气，甘草甘缓和胃而安中。作者在仲景方的基础上又加用葶苈子泻肺降气，以促肺之通调水道，加用防己以导水从小便而出，更增强了导水之力。本证本为水饮留于胃肠，欲去未去之证。故治以因势利导，即“其在下者，引而竭之”之意，可见葶苈、防己之加，颇合病机。实是对仲景甘遂半夏汤临床运用的发挥。

本方甘遂与甘草同用，有犯“十八反”之禁，对此，《张氏医通》在解释仲景方时认为：“甘草与甘遂相反，何一方并用？盖甘草缓甘遂急速之性，使之徘徊逐其所留”，其说似有道理。古人亦有“有故无殒，亦无殒”之经验。可见反药之运用古今有之，只是临床仍当慎之而已，只要对症亦不当忌。

又将本方证联系临床实践看，即相当于西医的肝硬化腹水病人，当其发展到大量腹水胀满在急时，多采用穿剌抽水以缓解症状的办法。至今尚无有效逆转腹水回归正常代谢的药物。对此《中医内科学》五版教材在鼓胀病项下介绍有单方“甘遂末”，每次0.5～1克，装入胶囊，每日吞服1～2次^[1]。临床遇本虚标实之腹水证可试用这一方法，但必须进行辨证施治。如能参考本方恰当辨证用药，扶正逐水同施，或许优于现在的穿刺抽水或单用甘遂末吞服。

薤白酒证

【原文】

水结胸下作痛，饮水则呕，以薤白酒治之。

薤白酒：薤白五个生捣、生姜五钱捣汁，火酒煨滚，兑二汁服。

【提要】

水饮停结于胃腑的证治。

【述评】

胃中有水饮停留，故“饮水则呕”。民间形象称作“水膈”。水本属阴，得阳则化，得气则行。本证阴寒笼罩，水饮不得运化，治以温散阴寒则水饮自化。薤白辛温入胃，能理气宽中，通阳散结。《本草求真》谓“薤，味辛则散，散则能使在上之寒立消”。生姜和胃降逆止呕，温中散寒，火酒温经通阳。三药合用共使阳气可通，寒邪可散，故水饮得化而呕自止。

【注释】

[1]张伯臾.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：196.以下简称《中医内科学》。