教育环境（硬件设施）

第五章　家庭医生的培训

第一节　培养计划

培训和培养一位合格有能力的家庭医生是个很长的过程，需要有完善的医疗机构和基本的教育团体。不管是学校教育还是毕业后培训，不仅要拥有优秀的医学生，更需要卫生系统、教育系统和行政管理系统的共同合作与支持。以下提出培养一位家庭医生的硬件设施（即教育环境），但是教育重点仍然是放在老师和学生所具备的态度上。

一、教育环境（硬件设施）

这个培养的过程需要所有参与医生培养的相关部门（如教育、医疗、财政等各部门）的协调。它包括医学高等教育、毕业后的住院医师培训和继续教育的不同层次的环境培养。世界家庭医师组织（WONCA）认为：一个医学院对社会赋有的责任是，它的教育研究和服务应该针对社区、地区或国家优先健康的需要，这种社会责任应成为指导和指示一个医学院校全范围的工作精神。用这四个价值评估卫生系统：适应社会的、高质量的、公正的、符合经济效益的，这也同样适用于评估一个医学院校。

（一）大学教育

医学教育的目标：培养预备医生有适当的知识、态度、技能，是为了满足社区的健康需要；建立和维持高质量的医疗服务标准；吸引有活力的医学生。

为了培训培养一个医生，特别是一个社区基层工作的医生，应按照某一个国家或地区的医学教育管理部门所要求的标准，每一个医学院要提供学生所需要的基础医学知识和临床医疗知识。医学院也需要有自己的教学医院，或者一个有同样目标的合作教学医院。如果医学院想培养出基层或社区工作的医生，就需要合作的社区医院或门诊，为学生提供各科实习轮转的机会，在哪里学生们能够体验到一个基层医生在社区的作用和重要性。为了提供所需要的指导和教育，除了要有卓越的临床带教老师之外，还需要恰当的有领导能力的管理人才，满足了这两个条件才能有效地培养出合格的基层医生。

（二）毕业后住院医师的培训

毕业后住院医师培训所必要的医院设施、教师和培训的整个系统，是按照某个国家或地区的住院医师培训过程和系统的标准/目标设置的，例如像美国的住院医师培训认可委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）。ACGME不但管理美国的家庭医学住院医师培训项目，并且管理所有美国专科住院医师培训项目，它对每一个专科都有很详细的要求和标准。他们会定期安排人员到每一个住院医师培训项目的地点作评估，如果培训基地和项目合格，每五年评估一次；如果培训基地有不足之处，每2～3年评估一次；如若继续不合格，即取消此培训项目。根据对家庭医学住院医师培训项目的要求，ACGME的标准中包括了培训项目的主管、全职指导教师、兼职指导教师、项目合作的医院和住院医师培训的条件、项目的门诊专科培训，而最特别的是“应具备家庭医疗中心的培训”。

ACGME（网址：www．acgme．org）关于家庭医疗中心的信息：“家庭医疗中心是住院医师学习家庭医学知识、技能和态度的主要场所，也是一个家庭医生工作环境的模式。在这里，每一个家庭医学住院医师有自己主管的病人，并要在本中心为病人提供持续性、综合性的家庭医疗照顾。家庭医疗中心的活动，是专门为家庭医疗住院医师的培训，而且是在主管指导家庭医师的管理下。”

ACGME对家庭医疗中心的要求包括：对中心的管理和工作人员的要求；中心与住院部的地理位置；必要的设施（病人接待室、接诊室、教师办公室、会议室等）；医疗设备；残疾人通道；病历档案系统；经济支持来源；图书室；具有一定的病员人数。

（三）住院医师培训后教育

在许多国家都有正规的继续医学教育（CME）系统，其目的是强调医生终身教育的重要性。医学知识的快速发展与知识的更新使继续医学教育更加重要，国家对不同的专科有不同的要求，为了进入某一专科的行列，学会要求通过一次专科考试。例如美国家庭医学管理会（American Board of Family Practice，ABFP）的再认证过程，现在变成一个“确保质量的过程”，这个过程包括以下的要求。

1．职业道德方面

·医生拥有一个无限期的行医执照（每年有）；

·同行对家庭医生的评估（每七年一次）；

·病人的满意调查（每七年一次）。

2．自我评估与急需医疗教育

·继续医学教育每年50学分，6年应获得300学分；

·自学题目：从一些固定的题目中自选一个项目，通过网络进行评估，包括知识考试和对模拟病人的处理（每年一次）。

3．知识考试

·每七年通过一次家庭医学考试。

4．工作评估

·评估医生提供给病人的照顾（每七年一次）。

一些国家的医疗管理系统越来越重视电子医疗管理和对信息的收集，例如通过网络能查到病人的病历和治疗方案等，以便评估医生的医疗技术。这两方面都是通过网络信息传递，因此，对家庭医生也需要加强电脑操作技能的培养。

二、培训和培养家庭医生的计划

（一）正规医学教育前

从社会开始了解：培养一个家庭医生的过程，常常是在医学教育系统之外开始的。有兴趣的学生在社会中已开始了解家庭医生的特征、工作范围和品质。有些国家对家庭医学有明确的理解：“一个家庭医生，拥有提供照顾家庭成员的医学知识和技能，他不但处理一个病人的问题，而且能了解病人家庭的内动力，还有家庭在社会的地位和功能”。一个家庭医生的工作范围和性质与其他专科医生不尽相同，因为家庭医生是按照家庭医学的原则和特点提供服务，他不但是病人的医生，而且在一个医疗系统中扮演着医疗的协调者。

楷模的榜样：学习怎样照顾个人、家庭及社区，是从有经验的家庭医生的出色工作中表现出这些能力。家庭医生的工作包括当老师和楷模，把各个方面的医学知识综合起来，在家庭和社区的环境中给患者提供综合性的服务，在医学生的教育中，每年的课程包括了这些家庭医疗的原则，是很有效的教育。

典范的吸引力：不管在课堂里听医生讲课或者在诊所里看医生工作，学生们都有机会与家庭医生接触和沟通，而且能觉察家庭医生的价值和重要性，这使他们会更可能考虑做个家庭医生，能表现出博爱的精神，提供对病人高质量的照顾和成为优秀的临床教师，这些热心的家庭医生会吸引学生争当家庭医生，让他们去当学生们的典范。

文化中的传承：在不同的社会或文化中，医生们会留下不同的印象。比如2003年SARS时期，中国的传染病医生就变成了前线的勇士、白衣英雄。而现在美国有些电视连续剧，表现的是病理科医生帮助公安部门解决谋杀案件。在长期有家庭医生的国家，人们可以从媒体中、文学作品里或从社会中看到模范的事例。笔者少年时代记忆中的美国老家庭医生，在小镇里他几乎是无所不知，无论是每户人家还是某一个人的身心状况，他能解决大大小小所有的问题，每一个孩子都是他接生的，每一个成人是他照顾的，每一个老人是他安慰的。当然这样的“超人”很少见，但常常见到家庭医生在某一个地方成为模范，因此孩子们在学校说“我长大想当个家庭医生”。因为他们亲自享受过家庭医生的照顾，或是他的亲戚被家庭医生帮助过，孩子看到医生们的博爱，所以愿意追随他们的足迹。

事业发展是共性：不同的政府或国家的医疗卫生系统会有不同的特点和需要，不同的目标和发展方向。有些国家的医疗系统最大的需要是基层医生给大量的病人看病，而在其他的国家则需要基层医生做“守门人”的工作，指导病人寻找他所需要的医疗资源，与专科医疗合作，帮助国家控制医疗费用，避免浪费医疗资源。虽然各国都有不同的目标和方向，但大部分国家也有相同的地方，即在医学教育和医疗卫生系统都促进事业的发展。虽然以上是以西方国家为例，但许多原则也能在中国快速发展的医疗卫生系统和医学教育中应用。

（二）大学教育（undergraduate education）

前面已经解释过ACGME的工作范围，除了对每一个专科的特殊需求，ACGME还对医生有六条基本的要求，这六条是：病人照顾、医学知识、联系实践并改善工作方法、人际交流技能、职业道德和素质、系统性的工作。

1．ACGME对住院医师的六条要求

ACGME的六条基本要求

住院医师培训项目，必须要求项目的住院医师对以下的六条基本要求达到一定的水平。项目也需要制定具体的知识、技能、态度的要求和目标，而且要提供所需要的教育环境和学习机会，所以住院医师们能表现出这些技能。

第一条，病人照顾

住院医师要提供适当的、有同情心的、有效的病人照顾，处理病人的健康问题和促进他的健康，住院医师应该能做到以下的要求：

·与病人和家庭有效地沟通，表现关心尊敬病人的行为；

·询问关于病人必要和正确的信息；

·按照病人的信息和喜爱，以最新的科学证据做诊断和治疗的决定；

·设计和进行病人的治疗计划；

·给病人和家庭提供指导和教育；

·应用信息技术支持病人找到和决定健康教育；

·在照顾病人的过程中，能有效地操作和应用所需要的技能和程序；

·提供所需要的预防疾病和保健的服务；

·能与其他医疗职业者合作，包括其他专科，一起提供以病人为中心的照顾。

第二条，医学知识

住院医师要掌握医学知识，包括已经确定的和最新的生物医学、临床医学和同源科学（例如流行病学和社会行为科学），还包括这些知识在病人照顾中的应用。对住院医师的要求包括：

·对临床问题会应用调查性分析法；

·能了解和应用各科基本的和支持临床工作的知识。

第三条，联系实践并改善工作方法

住院医师必须能做到自我研究和自我评估对病人的照顾，评估与应用医学的证据，改善给病人提供的服务和照顾。对住院医师的要求包括：

·应用系统化的方法评估工作的方式方法，实行改善工作方式的活动；

·关于病人的健康问题，寻找、评估、应用所相关的科学知识；

·获得与应用关于病人的所有信息，包括群体的信息；

·为了评估诊断学与治疗学的调查和研究，能应用关于调查设计和统计方法的知识；

·应用信息技术管理信息，获得网络的医学知识，支持自己的继续医学教育；

·促进医学生与其他医疗职业者的学习。

第四条，人际交流的技能

住院医师必须表示有效的信息交流和合作，与病人、病人的家庭和其他医疗同行的沟通。对住院医师的要求包括：

·与病人建立和支撑一个治疗的道德关系；

·应用有效倾听的技巧，通过有效的非语言沟通、解释、询问及写作的技能引出和提供信息；

·在一个医疗照顾团队或其他职业团队中，与同事们有效地合作，不管是成员或领导。

第五条，职业道德和素质

住院医师应在执业中承诺责任，遵守道德原则，在照顾不同民族、不同价值观病人的过程中，表现出医生的灵敏性。对住院医师的要求包括：

·表示尊敬、慈爱与诚实，对病人和社会的需要表示超过自己利益的敏感和反应，对病人、社会和医疗职业负责任，承担卓越的和继续提高职业发展的保证；

·关于提供或制止临床照顾，病人信息的机密性、病人同意治疗和事务习惯，均表示对道德的承诺；

·对病人的文化、年龄、性别、残疾，表示敏感性反应的态度。

第六条，系统性的工作

住院医师要在一个变化的卫生系统环境中，能意识到且反应迅速，有效地找到和应用系统的资源继续为病人提供有效的服务。对住院医师的要求包括：

·了解医生对病人的照顾，职业工作怎样影响到其他医疗工作者、医疗照顾组织和周围的社会，也了解这些因素怎样影响医生的工作；

·了解不同医疗工作种类和不同医疗系统的区别，包括控制医疗费用和分配医疗资源的方法；

·提供经济有效的服务，合理分配资源，同时保证照顾的质量；

·提倡高质量病人照顾，协助病人通过医疗系统的复杂性；

·通过与医疗照顾系统管理人员和医疗照顾者的合作，知道怎样评估、协调与提高医疗的系统照顾，也知道这些活动怎样影响系统的实施。

上述六条要求是基本的标准和目标，可以按这六条基本要求建立一门课程，也可以按这些标准评估医生。虽然这些要求的本意是为指导住院医师的培养和培训，但医学院的教师可以应用这些标准教导医学生，在教育早期开始重视这些要求，并在毕业后教育不断提倡。以下解释ACGME是怎样在家庭医生的培养中发挥作用的。

（1）ACGME在家庭医生培养中发挥的作用　在医学教育系统中，家庭医学的支持者会积极地宣传和招募有兴趣的医学生，虽然在正规的医学教育环境之外也能做宣传和招募工作，但重点还是放在大学学习期间。大部分国家的医学教育系统，医学院的头2～3年是基础课的教学，后2～3年是临床课教学。可是越来越多的医学院从一年级即开始增加了一些临床课程的教学内容，而且国外的一些医学院校开始采用了以问题为基础的教学方法（PBL），这样就使医学生早期接触临床和了解各专科的特征。家庭医学的教师和支持者们在医学教育的早期即给学生留有家庭医学的良好印象，这种宣传可以通过下述途径进行。

·各种途径宣传：通过资料宣传、多媒体展示、网站、家庭医学书籍和杂志、小册子、光盘等，早期使医学生了解家庭医学。例如美国家庭医学学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）专门为学生建立了网站（fmipnet．aafp．org），其内容包括，家庭医学的简介和历史，家庭医生的工作和经验，怎样建立起自己的家庭医学讨论小组，怎样加入学会成为学会的新成员，参与家庭医疗行业后如何免消学习期间的贷款，家庭医学住院医师培训项目的介绍等。

·专题讲座：家庭医生可以通过专题讲座的方式向学生们介绍家庭医生的工作状况，包括家庭医学的特点和工作的性质，医疗的特色。

·参观：学生们通过参观家庭医生工作的场所，与医生、员工和病人接触，体验家庭医生工作的性质。

·课程教育：设置基层医疗照顾的课程，强调基层医疗工作的重要意义。

·俱乐部：通过建立俱乐部的方式，学生们可以更多地了解某一学科的内容、挑战和问题。在俱乐部里举办感兴趣问题的活动，通过俱乐部的活动便于解决一些困难学生参与学术活动，以及俱乐部的收入用于慈善公益事业的捐款。

·轮转：在医学院学习期间，三年级设置家庭医学必修课，四年级设置家庭医学选修课，这些轮转是学生们主要接触家庭医学的机会。他们通过与一个或多个家庭医生在一起工作较长时间地学习，通过实践参与了解家庭医学的工作内容和特点。同时，家庭医生也可以通过与学生的接触，评估学生是否适合成为家庭医生。

（2）世界家庭医师组织（WONCA）的建议　①寻找对基层社区医疗有兴趣的学生，使他们早期进入医学院学习；②在课程中强调基层医疗照顾；③在培训中让学生们与家庭医生楷模接触；④给学生们提供家庭医学培训的选择；⑤激励和鼓励学生们选择家庭医疗行业；⑥提供多种类型的家庭医疗工作；⑦培训后从事家庭医疗工作者，可以获得一定薪水。

家庭医学教育者编写了一个很详细的培养医学生的培训计划，特别是家庭医学，支持学生们进入基层医疗照顾。为了发展和改善医学的课程，他们建立了很具体的目标和计划，特别是针对基层医疗照顾的家庭医学、内科、儿科。美国的健康和人事资源部（Department of Health and Human Resources，DH HR）与家庭医学教师协会（Society of Teachers of Family Medicine，STFM）合作撰写了“家庭医学课程资源（Family Medicine Curriculum Resource，FMCR）”，这个合作特别强调政府相关部门与教育工作者合作的重要性，这样政府才能达到国家的目标，确保学生们的教育质量。

2．家庭医学课程资源（FMCR）

（1）FMCR的目的　①让基层医疗照顾的教育者积极参与评估三年级医学生临床轮转的家庭医学、内科学、儿科学的课程；②专门对家庭医学轮转的内容进行检查和评估；③评估家庭医学的选修轮转机会，特别是对四年级将进入住院医师学习阶段学生的评估；④研究政府有兴趣的特殊题目，比如毒品和酒精的滥用、心理健康、遗传学、老年病医学、临终关怀、信息管理、口腔保健、国家的健康目标等内容。

医学教育者们认为，医学教育是一个过程，应该在正规医学教育前就开始，通过医学院的学习、毕业后的教育，直至退休前的终身教育。医学教育者决定，应用ACGME的六条基本要求指导和改变医学院和毕业后医学教育的方向和重心。

（2）FMCR的四个主要成分　FMCR的主要目标是为了帮助学生，从轮转的学生成为一个住院医师。FMCR包括轮转前、轮转和轮转后的信息和计划，帮助学员了解和评估他们的学习经验。

FMCR的四个主要成分为：合作课程项目资源（轮转前）；家庭医学轮转课程资源；轮转后培训资源；特别题目资源。

1）合作课程项目资源（轮转前的成分）　合作课程项目资源，由基层医疗照顾的内科学、儿科学和家庭医学组成，临床轮转重点是放在需要的知识和技能，也包括一些能胜任工作的技能，还有ACGME提供的六条基本要求。学习这些技能和知识最好在医学院的1～2年级开始，这些技能是：①能有效地询问病人的病史；②进行全面的体格检查；③与病人和教师有效的沟通；④基本的职业道德；⑤能意识到生命过程中的变化；⑥生物、心理、社会模式对患者的影响；⑦能分辨出病人问题的可能性；⑧对卫生系统有基本的了解，而且能向病人解释。医学生在轮转中关注这些技能的训练，将会对他们的医学教育产生好的效果。能胜任工作和拥有的技能，是针对病人、病人的家庭、社区宽阔的环境，加之ACGME的六条基本要求，可以为学生们构建他们所需要掌握的知识、技能和态度。

2）家庭医学轮转成分　家庭医学轮转成分，也称家庭医学轮转课程资源（family medicine clerkship curriculum resource，FMCCR）。FMCCR不但提供学生们需要达到的目标和技能，而且包括很丰富的家庭医学轮转教育的资源。教育的大纲包括：家庭医学的基本原则、家庭医学轮转的重要题目和ACGME的六条基本要求。具体的内容包括下述29个常见问题。

家庭医学29个常见的问题

关节炎/关节痛　　　　　　　　　　　　预防接种

哮喘/慢性阻塞性肺部疾病　　　　　　　更年期

腰疼　　　　　　　　　　　　　　　　　月经失调

癌症筛查　　　　　　　　　　　　　　　营养和肥胖

胸部疼痛　　　　　　　　　　　　　　　骨质疏松症

文化因素的问题　　　　　　　　　　　　疼痛

痴呆症　　　　　　　　　　　　　　　　皮肤病

抑郁症　　　　　　　　　　　　　　　　围产期照顾

糖尿病　　　　　　　　　　　　　　　　农村的健康问题

家庭暴力　　　　　　　　　　　　　　　吸烟

消化不良　　　　　　　　　　　　　　　损伤/扭伤

疲劳　　　　　　　　　　　　　　　　　脑血管意外

虚弱　　　　　　　　　　　　　　　　　上呼吸道感染

头疼　　　　　　　　　　　　　　　　　阴道、尿道的问题

高血压

通过教授这29个常见问题教师们把大纲的原则体现出来。

家庭医学轮转课程资源大纲包括以下内容：

·家庭医学的基本原则：通过基本原则指导家庭医生的工作和家庭医学的教育活动，见表5-1。

·家庭医学轮转的重要题目：预防和保健；急性病和慢性病；社区医学和群体医学。

·ACGME的六条基本要求。

表5-1　家庭医学的基本原则

3）轮转后培训资源　轮转后培训资源也是建立在以上的基础上，帮助教育者设计进入家庭医学住院医师培训的能力标准。轮转后培训资源的目标是为教育者设计医学院四年级的课程，与合作课程项目资源和家庭医学轮转课程资源相同，也应用ACGME的六条基本要求，来判断毕业学生的能力和熟练水平。

4）特别题目资源　特别题目资源是为了帮助教育者设计针对政府有兴趣的特别题目的资源，比如像毒品、酒精滥用、老年病医学等，这些也是遵照ACGME的六条基本要求，家庭医学教师协会设计了1～2年级学生要掌握能力的核心。

（三）毕业后（住院医师）培训

从医学院毕业后，医生即进入激烈严格的培训阶段，在不同的国家和不同的培训系统有不同的要求。一些国家的毕业生开始在不同的临床专业轮转，而一些国家的毕业生进入一个专业系统化的培训，因为培训系统的不同，培训的要求标准也不尽相同。这里讨论住院医师培训的几个基本要求，学习的目的和目标（知识、技能、态度），并提出住院医师评估的过程，住院医师培训项目（指具体单位）的基本要求。

1．进入住院医师培训的要求（以美国为例）

（1）申请参加住院医师培训　在美国申请参加住院医师培训需要参加全国统一的申请过程，所有的专业项目都包括在内。申请该培训项目要求提交以下的资料：填写住院医师培训申请表；导师的推荐信；校长的介绍信；医学院的成绩记录；个人自荐信；学习工作简历；照片；通过美国医学行医执照的一、二部分的考试；面试（邀请信）。

（2）国外医学院的毕业生还要求三条　通过英语水平考试；通过外国毕业生医学资格考试；获得所需要的签证。

2．住院医师培训的目的、目标和课程

家庭医学住院医师的培训内容，在中国不同的全科医学教材中有所叙述，虽然对培训内容大致有所了解，但是系统化有效的教育方法环节并不相同。值得再提的是，培训的大纲还是以ACGME的六条基本要求为标准（病人照顾、医学知识、联系实践并改善工作方法、人际交流技能、职业道德和素质、系统性的工作），这六条构架了教师对其他培训要求的了解和评估。

家庭医学住院医师培训项目的组合，包括导师的教诲、临床带教和提供临床照顾的机会。一个平衡的家庭医学住院医师培训项目，应该给医师们提供足够照顾病人的机会和理论的讲解及技能的训练，并有机会接触不同种类的病人。如果这个项目的导师能给住院医师提供优秀的教育，也能够鼓励住院医师成为一个良好的老师，不但对病人，而且对低年资的住院医师将起到良好的榜样。

虽然大部分家庭医生不可能把他专业工作的全部都做到，但是一个住院医师培训项目应该包括所有的知识和技能，这包括在家庭和社区照顾病人，在住院部、门诊部、家庭医疗中心和社会各团体提供服务，在住院部各科各专业工作中照顾不同病情的病人。家庭医师课程设置内容见表5-2。

表5-2　美国家庭医学住院医师课程要求＊

续表

＊来源于ACGME家庭医学住院医师课程计划，2006年。

家庭医学的住院医师培训与其他基层医疗培训内容有共同之处，如儿科、内科的基层培训，但也有主要的区别。家庭医学的原则和教导很明确地综合在住院医师培训之中，ACGME明确规定持续性的照顾和以家庭为单位的照顾这两个主要的原则，在整个住院医师培训过程很明确地表现出来，为了学习和练习这些原则，ACGME也要求每个家庭医学住院医师培训项目应设有“家庭医疗中心”的教育场所，中国的“社区医疗服务中心”也可以建立为家庭医生的训练场所。

一个成功有效的住院医师培训项目不但能提供高质量的教育，而且帮助住院医师参与实际的医疗工作。住院医师培训项目的一个主要责任，是把住院医师学习的目标罗列清楚，包括知识、技能、态度，但不同的国家和不同的项目可能会有不同的目标。另一个主要责任是对住院医师做定期的评估，包括评估定期的目标是否达标，制定下一步的目的和计划，定期的知识、技能、态度测试。评估知识和技能可以通过临床带教老师进行考核，也可以通过笔试的方式进行，比如美国每年举行的家庭医学住院医师统考，但评估医生的态度及职业道德则较为困难（查阅医生的素质有关章节）。

3．住院医师培训的评估

考核和评估是每个住院医师项目的重要部分，不但是为了监控医师的进步，而且是评估每个项目及教师的教育效果。客观的评估包括临床数据评估，比如做某一手术的次数，手术的效果及副作用，出院后再住院率等，更常用的客观评估方式是通过考试。主观评估通过每个轮转临床带教老师的评价，仍在ACGME的六条基本要求上进行。为了给予有用的反馈，应该明确指出住院医师的优点和缺点。住院医师也有机会评估教师和项目，外请的教师更需要评估。美国举行的家庭医学住院医师统一考试，一是为了评估同年资医师的水平，二是为评估每年住院医师的进步水平，三是为评估项目的总体教育质量，四是为了帮助住院医师准备参加美国家庭医学管理会的资格考试。

除了以上的评估方式，还有指导老师的工作，作为住院医师项目的一个教师，其责任包括更深刻地认识所管理的每个住院医师的教育需要，回顾轮转的结果和考试的分数，并提出改善住院医师工作的建议，有时候帮助他改变工作学习中的不良习惯或态度。如果指导老师认为他不适合本项目或本专业，会建议他改变项目地点或转专业，目的是为了帮助住院医师、帮助项目。

住院医师的经历，是培训中最严格的阶段，也是培训中获益最多的阶段。虽然有时学习的环境并不是最理想，但是必须照顾大量的病人、高质量的服务照顾带来的压力和有经验愿意带教的临床老师，这三个因素结合起来建立了一个从病人那里学习、与病人沟通的机会。在老师的指导下，不但学到掌握最新医学知识和提高临床照顾的重要性，而且学到了怎样以博爱的精神照顾病人。我一直记得在肾内科轮转跟着主任查房，主任除照顾肾内科病人外，每天还有48个做透析的，有个年纪大的黑人妇女，诊断为晚期肾功衰竭，体重一直下降、不思饮食，这位主任给她看完病后坐在旁边，一勺一勺地给她喂饭。虽然常有家人或护士喂病人，但很少见到医生这样照顾病人，更不要说是主任。可是对那个病人来说，主任的照顾表示了她是一个有价值的人，她的生命很宝贵。跟着主任的住院医师会意识到，照顾病人不但是给她体检、做化验、开处方，更重要的是“提供完整的高质量的照顾”。

（David Leung）

第二节　医学职业素质培养

一、医师职业素质概述

医生的职业素质直接关系到为病人提供怎样的服务，人们都知道什么是高素质的医生，但却很难用语言表达。辨别一个医生的好坏也许比给一个高素质的医生下定义要容易，比如，当看到某医生义务地帮助一个病人或家庭，某医生在任何时候都耐心地关心和照料病人，这样的医生我们都认为素质很高。素质，可以翻译成英文professionalism，即“职业主义”。清楚地了解profession这个词，可以帮助我们更深地了解它的概念和含义。

（一）医师的职业特征

19世纪末，西方一些人掌握了某一领域的科学知识并服务于他人，尔后他们组成了这一知识领域的协会，后来为了使这些成员一直处于领域的更高境界，这些协会就被称为“职业”。协会对参加的人员做了限制，只有受过高等职业训练的人才允许从事该行业，同时社会也给这些协会自我管理及发放证书的权利，那个时期社会只认可三种职业：神学、法律、医学。

素质，作为职业的一部分，职业行为暗含着一个高于大众标准的行为准则，且每个职业成员都应遵守，传统上这点已成为一个共同坚守的协约。社会对医疗职业成员的尊重比技术人员、工人、商人等其他职业高，因为那些职业感兴趣的是工作为他们带来的利益，而不是他们的职业本身。医生的职业一般被视为三个不可缺少的特征：专业知识、自我管理、对病人负责，而且病人的利益在医生之上。

1．天职与使命

因为医疗要有特殊的技能和知识，要带着责任为人服务，所以医疗职业被称为天职或使命。在西方，医学是建立在长久、人道、关爱的基础上，例如医疗护理工作就是19世纪上流社会妇女所从事的一项高尚志愿的服务事业，弗劳伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale，1820—1910）就是著名的先驱者。每个人的生命都有价值，要求人人都互相帮助服务于他人，每个人要超越个人利益能够牺牲自我。“要爱怜人，就像爱自己一样”，这是西方人医学思想的启蒙，也是医疗起始于慈善事业的原因，医学和护理作为一种献身的职业服务于他人，这种召唤给人类带来了仁慈，结束了痛苦，它已有上千年的历史，弘扬的是人道主义精神。

2．职业素质是医学与社会协约的根基

医生的职业素质是医学与社会协约的根基，它要求医生把病人的利益摆在自己之上，要保持医学技能和诚实的标准，为社会提供健康方面的专业建议。总之，医生的职业素质对社会功能的正常发挥起着重要的作用，尤其是在政府和私人团体职能的活动方面。在这种情况下，医生的职业素质不仅保护了弱势群体，而且保护了容易被损害的社会价值，保护了贫困患者，在法庭上也保护了被告的公正。

3．职业是一种身份

职业不纯是一种工作，乃是人的一种身份，包括对他人的服务，对他人价值的尊重与信赖，以及对重要价值观的保护。每种职业的从业者都需要培养素质，素质成为一种态度融入到职业的观念中，成为职业文化不可缺少的组成部分。医生的职业素质更为注目，是一种表达与社会其他成员关系的行为，比如与病人、与家庭、与同事之间以及与社区之间的关系。医生应该在这些关系的处理上体现出正直和能力，包括如何与病人建立良好的友谊、倾听他们的心声、对他们承诺、对职业负责，而社会也对他们的行为给予适当的评价。

4．利他主义

将他人利益放在个人利益之上，这是医疗素质的关键之处。1994年美国内科医学委员会把职业素质的核心明确为：“要树立病人的利益高于医生自身利益的思想及行为”，这一定义凝结了医生职责的精髓，是很多人认为的“一种维护社会稳定、使道德受到保护的力量”。这些思想包括尊敬他人、有爱心、向他人表达关心和关切，它超越了诊断和治疗的技术范畴，强调对完整人的关心，社会要求医生在与社区成员的交往中发扬无私奉献精神。我曾跟Meredith医生和Brubacher医生在加拿大农村一起工作，两位医生在Ilderton社区已经服务了四十年，在那里他们不仅获得了丰富的经验，同时也赢得了社区成员的欣赏，就是因为这些职业素质，才使他们能全身心地服务于社区。

5．特殊权利

照顾病人时要把病人看成独立的个体尽到职责，随时把他们的利益置于自己之上，体现奉献精神。2003年SARS流行时，中国那些忘我工作的医护人员体现了这些品质，面临恐慌危险时，医务工作者仍要继续履行对病人和社会的责任。也由于社会对医生的特殊要求，在工作上赋予了一定的特殊权利，这一点是不言而喻的，医生有权询问病人的隐私，给病人开特殊药物（如吗啡类），有权检查病人的身体、做手术及强制病人住院（如精神病），社会将权利赋予了医生，医生也应用自己的技能回报社会，这是他们的责任，也是社会赋予的特种权利。

6．自律与动力

医生的职业决定了他们的职业组成有一定的排他性。医生有管理自己和保持职业完整性的能力，所得到的职责和义务是其他社会成员无需承担的，例如保密、同情、正直、诚实、同仁之间的尊重与配合、公共服务、自我约束，等等。社会也给予医务人员物质财富、社会地位、威信和权利的奖励，然而这些奖励只能维持职业生活，而不能永久留住医生的素质。因此，保持医生的素质还需要其他动力，如病人获得了身心健康、对医生的感激、医患的良好关系、解决问题后的成就感、好奇心的满足、获得知识和智慧、同仁的认可及尊重等，没有这些内涵的存在，即使无限的物质报酬或社会赞誉，也都不能保持高尚的境界。

（二）医生必备的职业素质

一个合格的医生必须具备以下职业素质：

·能力：致力于终身不断学习高明的医术的承诺，清楚地认识到不断学习的重要及承诺，不断地自我完善，提供高质量的服务，追求精益求精的技术，努力达到完美无缺；

·同情心：体贴、风度、善良，敏感、人道、同情、可信、以病人为中心，了解并努力满足他们的需要，了解病人的经济状况，帮助他们寻找最经济的治疗方案；

·服务于他人：虚心不傲慢，认真照顾，为病人着想，将病人的利益置于个人之上，不以经济和利益为动机，对病人没有任何企图；

·诚实、正直：完善人格、表里如一、对人可靠，有诚实真实的知识，开朗、坦诚、有义务感；

·尊重他人：严守时间，尊重病人与同事；

·责任心：慎重，对病人尽职尽责，例如，诚恳地与病人沟通，夜晚出现病情随叫随到，对治疗效果负责；

·乐意与同行合作：对职业和同仁负责，同仁之间友好相处，机敏聪慧，忠诚于老师与同仁；

·正义感：敢于纠正社会分配不公，保护弱势人群，维护病人的权利；

·注重医患关系：善于倾听病人的呼声，移情于病人；

·为实现医学目标不懈努力；

·有平衡工作与家庭责任的能力：除了尽心照顾病人，医生也应照顾好家人和自己；

·成熟、深思熟虑、态度和蔼：克制自己的需求与欲望，为他人获得的利益高兴和满足，能接受不确定性，细心、谨慎；

·了解自我：努力认识自己的不足，与不同领域的专家合作、谦虚，如果一个人既有高级临床技能，又有专业成就，而且还谦逊优雅，就更能打动人。医生地位越高，越应该体谅、同情并尊重病人，提供平等的治疗；

·忠诚：忠诚于病人、同事、老师、职业及组织，应该有共同目标、团队精神；

·职责胜于利益的承诺：在职责与利益交锋时，如征得患者同意时、告知患者病情时、有人询问患者隐私时、保管病历时、接受礼物时、遇到经济利益时、发表科学文章时、对待贫困患者和罪犯患者时、临终照顾时等等，要坚守职责的承诺。

（三）对反面职业素质的认识

从反面加深认识，对职业素质的培养也很有裨益，那么非职业素质的行为包括什么？美国大三和大四的医学生、住院医生和开业医师，最常见受惩戒的行为有十种。

1．十种非职业素质行为

·个人及知识的不诚实：捏造研究成果和试验数据，不完成作业，剽窃、作弊；

·高傲、不尊重他人；

·对性别、种族、年龄的偏见；

·常与病人、同事发生矛盾，过高评价自己、轻视他人，以自我为中心；

·对医疗失误不承担责任，对病人的病情及治疗不负责任；

·经济上不负责任，开昂贵药或不需要的检验、接受回扣、盗用公款；

·不进行自我提高，没有自我学习的精神；

·工作不认真、粗心大意、懒惰散漫、不随访病人；

·鲁莽冒险行为；

·与病人、同事和学生不正当的性关系。

上述非职业素质行为有悖于医生的职业宣言。

2．医生宣言儆戒

誓言是医生的指路明灯，没有对医学的誓言，医生仅是受过培训的技术人员。

希波克拉底誓言（Hippocratic Oath）

“我要遵守誓约，忠贞不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，用我认为对病人有利的医疗措施，不给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活，无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。”

希波克拉底（公元前460—377年）出生于小亚西亚科斯岛的一个医生世家，从小跟随父亲学习医术，长大后在希腊、小亚西亚、北非等地游历行医，成为古希腊最负盛名的医生，被称为“西方医学之父”。希波克拉底的医学理论奠定了西医理论的基础，其行医之道和医生法则也是医学伦理的最早文献。希波克拉底誓言流传至今，仍对今天的医生有很高的价值。

日内瓦宣言（Geneva Declaration）

“在我被批准从事医药工作之日起，就要为人道主义贡献一生。对恩师要表示尊敬和感谢，要以良心和尊严来从事医学实践，要把患者的健康和生命作为首要关心的事。严守患者的一切秘密，维护医务职业的荣誉和崇高传统，把同行当作自己的兄弟。不以种族、宗教、国籍、政党、政治派别如何，及社会地位的高低来区别对待患者。对人类自其生命受胎之时始，就给予至高无上的尊重。无论在任何压力下，也不能滥用自己的知识而违背人道。”

医学宣言警示了医学的神圣精神，告诫从医者要为此高尚的职业做好坚贞不移的准备，戒言永生与你相伴，是心灵的导师。

3．新的挑战

然而，近年在西方医疗领域面临着新的挑战，由于这些挑战和发展，从20世纪90年代起，医学教育界开始重新重视职业素质的培养。

（1）医学所面临的挑战　医学界不再重视医学教育；专科划分过细，使医学界一些共有的价值丢失；对住院医师的服务需求增高，使学习时间相对减少，影响到他们的职业行为；专科奖励制度使得人们不重视临床医师，导致了临床教学时间减少；医疗支出大幅度上升；降低成本和成本限制方面的压力；医疗管理的压力；医疗保健行业市场化带来了竞争合法化、卫生保健商业化，使得引入了追求利润的风气，给医疗界带来巨大的压力；广告及医药公司给医疗界带来的压力；医疗纠纷的增多与干扰；不利的工作条件（一、二级与三级医疗）引发的医疗不平衡；时间压力；医生对生活、工作和环境失去了自控感，失掉了公众的信任；公众对医疗制度和医生的不尊重与不信任。

（2）医科学历后教育模式的革新　二十年来由于以上的问题，医学界再次开始重视素质培养这个问题。比如在美国，1999年医科学历后教育鉴定理事会和美国医学专业委员会把医科学历后教育的重点改为“以注重培养结果为目标的模式”，其模式有六条技能标准，且技能之间有着密切的关联，用来教育和评价所有在职医生与住院医生：医学知识（cognitive medical knowledge）；临床技能（patient care skills）；人际沟通能力（communication skills）；实践教学（practice-based-learning）；系统训练（systems-based practice）；素质培养（professionalism）。从2007年开始，所有住院医生的培训都以这六项技能为标准，也是对其考核评价的依据。为了加强医学的人文性，条例中把素质培养与临床知识视为同等重要。

（3）欧美内科学界素质宪章　2003年美国内科医学委员会、内科医师学会、内科学会基金会（American Society of Internal Medicine Foundation）及欧洲内科医学会（European Federation of Internal Medicine）联合制定了医学素质宪章，成为医学与社会的合约。

1）宪章的三条原则　①服务于病人：病人的利益高于一切，一切为病人服务。强调医患关系的重要性，无私和信任是关键，其他如经济、社会、管理压力等，都不应影响这一原则；②病人的自主性：必须对病人诚实，给予他们治疗自主决定的权利，只要病人的要求符合道德和临床原则，就应尊重其自主权；③社会的公平性：在医疗保健系统内，从业人员必须发扬公正公平的原则，尤为卫生保健资源的分配上，医生必须清除种族、性别、经济、民族、宗教等方面的歧视。

2）宪章中十项优先保证　①专业能力保证；②对病人诚实的保证；③保守病人秘密的保证；④与病人保持适宜关系的保证（不应从病人获取性的好处、金钱利益或其他个人目的）；⑤提高照顾质量的保证（包括以个人或集体的身份与其他专业合作）；⑥提高医疗保健可及性保证（包括消除照顾和支持障碍）；⑦合理分配有限资源的保证；⑧科学知识保证（保持科学标准，提倡研究，开拓新知识）；⑨保持公众信赖的保证（通过调解与医疗器械生产商、医疗保险公司和医药公司的利益冲突，保持公众的信赖）；⑩职业责任的保证。

（4）《加拿大医学2005工程》中医生的七个角色　20世纪90年代初，加拿大政府开展了一个《加拿大医学2000工程》的调查，调查加拿大人希望医学院培养什么样的人才。这项活动说明医学教育界将进行本质的转变，教学方针转为培养具有医生素质目标的中心思想，此项运动也叫做“结果运动（outcomes movement）”。政府此举是想设计出令病人和社会满意的医生培养计划，调查使大家重新思考“社会最需要什么样的医生，如何培养群众满意的医生？”调查不是仅为医疗界设立一些做医生的标准，为医学生提供讨论话题，而旨在做出一个培训指导大纲，严格围绕如何培养出符合职业要求、能令病人的需求得到最大满足的医生。大纲罗列出医生应具有的重要特质，其中之一就是“医学素质”。按照最近《加拿大医学2005工程》，医生被定义为七个角色：医学专家/临床决策者；沟通者；协商者；管理者；健康倡导者；学者；高素质的从业者。

加拿大家庭医生专科学院将其七个角色借鉴到家庭医学，认为家庭医生必备四个特征：有高技术素质的临床医生（医学专家）；是以社区为范围（合作者、管理者）；是某个固定人群的参谋（健康倡导者、学者、高素质的从业者）；医患关系对其工作十分关键（沟通者）。

医疗素质使医学职业有别于其他职业，与人的生死有关，也与人的身体、思想、灵魂关系紧密，要求医生保持高的职业素质赢得社会的信任。如何将这些价值和方法传授给未来的医生，这是目前最重要的问题，也是以下要讨论的重点内容。

二、医师的素质培养

（一）好品质与高水平医术同等重要

我们都希望医生素质高且值得信赖，能像照顾自己的家人一样照料我们。很清楚，素质培养的最终目的就是造就出我们所希望的人才，符合道德标准的医生，医学教育就是使医生更好地为病人服务。

个人的性格和对病人的态度与临床技能同等重要，医生的好品质与高超的医术同样被看中。医学道德教育不仅要让学生认识职业是至高无上的，而且要让他们明白医生肩负特殊责任的重要性，所以，素质培养是关键部分。有人说“品质，是指在没人看到的时候你的行为怎么样”。对将要从事医生生涯的职业素质培养，不仅要教学生能力和技术，也要教学生怎样从另一个视角看病人，即改变人生观。这要求教师付出的要比人们想象得多，下面讨论素质培养的内容、目标、教学方式以及如何评估。

（二）医疗品质如何教

医学教育首先要解决的基本问题是医疗品质如何教？能否通过说教的方式灌输？我们知道，道德行为和行为背后的动机同样重要，基于错误的动机而产生正确的行为也是有害的。这是因为这些行为没有以某个道德体系作根基，所以，不同的情况下可能会有不正当的行为。那么，我们培训的目的仅限于培养良好的行为，或者说是要以道德动机和态度为主吗？

1．品质与知识的不同

对某件事做出的道德反应和是非辨别与临床实践有着本质的区别，它有赖于临床知识以外的很多因素，比如个人背景、家庭环境、受教育水平、宗教信仰等。每个学生在培训之前已经有自己基本的个性和道德背景，也就是说，道德信念和素质并不是在医疗培训中获得的新技能，人的基本个性和道德不能在成人时期完全改变。教育家们常常争论一个问题，“基本道德素养到底能改进到什么程度”。行为可以改变，道德观念能被强化到什么程度、改变多少？很显然，道德观念的修正和改变并非易事，虽然能通过认知指导行为来强化，但如果要求有更深层的改变，就需要提供比大多数学校更全面、深入细致的课程和环境。道德和以科学为基础的临床技能是不一样的，人品的转变、心理的根本改变是极不容易的。有人认为，素质培养需要一个全面密切的学习环境，而这种环境在学校内无法提供。我们基本是讨论品质的形成、人格的塑造，确定个人的道德行为和遇事反应内在的多成分属性，即保持良心的警醒、做高尚的人等。

综上所述，无论职业精神的正面反面表现，例如，尊重、关心、正直、对病人和社会负责、责任高于个人利益等等正面职业精神，还是滥用职权、傲慢、贪婪、误传、酗酒、吸毒、不认真、利益冲突等等反面行为，它都是个人内在品质的外在表现。有句古老的话题：品质和美德是否可通过教育培养出来？早在2500年前柏拉图（前427—前347年）问他的老师苏格拉底，“有人能告诉我，品性教得出来吗？如果不能，它能从实践中得到吗？如果都不能，品性是不是天生就有的，或其他什么方式得到的？”

在某种程度上，培养品格是家庭的责任，从家庭开始，道德是在最早的启蒙者父母的指导下，通过评价判别道德行为学会的。某些医学教育家认为，医学生都应该清楚医生职业素质的内容，且这些医德的基本准则应该在童年时期就跟从家长和老师习得。在美国密西根州有套综合教材，是针对中小学生的素质教育编写的，围绕了品质的六个方面：责任、信赖、尊重、公平、关心、公民的观念，这些基础教育要求的品格，对医学素质培养是不可缺少的。从另一角度讲，品德培训不仅是给医生提供新语言和新知识，而是要带领其踏上新的路程，这条路还相当神圣，在照顾的路上磨练出好品质。

2．在实际工作中培养

第二个是面对现实问题，有些教育家感到尽管有些住院医生有很高的道德水准，但在面对医学实践和培训的压力时却很难显出高尚的美德。过度疲劳、时间压力、病人和同事过高的要求等，都使住院医生感到紧张，行为态度受到影响。因此，应该提供一个良好的环境，让住院医生学会在工作情况下怎样处理这些压力，表现出高的职业素质。为这样的教育作好预备，使学生在繁忙的工作压力下学会处理好他所面对的问题。

3．为标准和目标努力

另一个重要问题，是对指导老师和教师的职业素质常用的标准和目标。职业素质培训需要有能被普遍接受的定义，还要有如何教授和更能体现价值的培养计划，设立培养计划是培训基地的责任，领导应该支持，而教师应为共同的目标努力。

4．建立培养环境

为培养好的品质、提高素质教学效果，教育应重视将个人和职业的发展放在首位，培训环境应是一个学习塑造职业行为的样板，创造良好环境是培训基地的责任。在目前的培训计划中，医院对住院医生的过分要求，使他们没有足够的时间系统全面地学习。在过去的十多年中，西方国家通过对住院医生工作时间的限制和建立严格的规则，对这个问题进行了补救。

学会做高职业素质医生必须具有的技巧，需要一个安全快乐的环境，然而这种学习环境并不总是存在，在培养过程就能发现一个“隐性课程（hidden curriculum）”。有时实际的结果与要求完全不同，住院医生要学会如何去慢慢了解病人，如何以病人为中心，表现出耐心和尊重，倾听病人叙述情况，发扬无私奉献精神等。而现实中繁忙的工作，充满病人的病房，被重视的是效率，是对病人临阵的应对方式，住院医生无形中在学习另一个课程，这就是“隐性课程”。

研究表明，看到反道德的行为，加之环境期待给他们造成的压力，产生了住院医生效仿反道德行为的现象。在最近的报道中，加拿大的学生研究者发现，由于导师的人文观念较差，接近一半的学友在学习工作中效仿导师的心理压力。同一报道显示：美国大约23%的住院医生认为，通过医学培训人文观念反而滑坡，61%的住院医生变得更加悲观消极。很显然，要创建一个发展医师行为技巧的良好道德环境，改变医院及培训基地文化环境是不言而喻的。环境文化的改变，包括认清“隐性课程”榜样塑造的策略，良好的文化环境是不教之化。

以上介绍了素质培养的根本、素质能不能培养出来、良好的培训环境及教职人员培养的重要性，下面讨论素质培养的内容及方法。

三、素质培养的内容

设定目标：在建立培训项目时，第一步要建立培训目标的学习大纲，决定培训效果的评估办法。素质培养的目标和结果不像其他领域那么清楚和具体，但也必须像其他学科一样明确，这样才能清楚地知道教学目标是否真正在实现。素质培养的总目标，是造就一批全心全意认真做事有良知的医生。学生不仅应具有优秀的临床技能，而且还应是一个有同情心、正直、尊重他人的好家庭医生，素质源于内在的价值观、态度、品质特征。

一个培训项目需要提供基本实用的如何照料病人的知识，打好医疗道德和职业素质的基础。搞好职业素质教育还有一个重要的原因，“重新赢得公众对医学的信心和尊重”，尤其是目前公众对医疗界低调的时代，好的职业素质能帮助医生重建道德责任，最终改善医疗程序和效果。

职业素质培养内容：一个被普遍接受的学习目标，可以将其分成三大类：认知技能（知识）、行为技能、职业态度。我们根据上述内容把素质培养也做了如下分类。

（一）认知技能

主要指临床推理学和判断力的知识和技能，包括：医学伦理学（四个原则：无危害、仁慈、自主、公正的理解和应用）；临床道德文献；研究方法的介绍；临床道德棘手问题的辨析；发展分析技能（解决这些问题的实用方法）；管理策略（心理社会问题）；职业价值观（特权的道德义务）；如何利用资源解决冲突。

1．学生应学会分析技能

医学伦理学（medical ethics）被认为是医学教育的一个基本要素，现今已引起中国教育界极大的关注。20世纪80年代末，美国127所医学院大多设立了必修的道德课程，或必修课加进了医学伦理内容，美国内科医学委员会要求培训住院医生的教师对学生进行“人文特质”的鉴定。加拿大皇家内外科医师学院（the royal college of physicians and surgeons of Canada）用伦理道德学课程内容作为住院医生培训项目鉴定的条件。辛格（Singer）认为：“学习医学伦理学的目的，是让学生学会处理行医时遇到与道德两难的困境。”懂得医学规范、法律、政策惯例等相关知识，分析如何将这些知识应用到实际中，并学会在真实情况下处理问题。为了解决遇到的道德问题，需要道德逻辑推理，经过推理得到有道德行为的结果。具体的道德教育提高了住院医生对道德问题的观察力，给教师提供了展示个人看法的机会。

我们深知，价值观是为个人和集体行为指导原则的观念，当价值被展示遵循时，就成为建立信任的基础，这是教育的价值，在没有被清晰地表达时，价值就被可观察到的行为中推断出来。当它被声明出来，而又没有按它去做时，信任就遭到了破坏。因此，在决定性方面，价值观与未来的洞察力是不可分割的。

2．价值需要在教育中表示出来

素质教育的作用是培养学生医学职业的价值观，加强对病人、社会、职业和自己的责任，以及成为医生是出于一种特殊的权利。教育学生“病人优先”的思想，且在以病人为中心中体现出来，允许病人表达他们的愿望，让他们参与决定，杜绝金钱刺激的影响。学生要清楚，他们将成为受尊敬负责任的医生，这个医生应是个什么角色，角色涉及的道德价值和义务。也要学习如何努力服务，加强医疗职业与社会的联系，得到公众的信任。

学生需清楚医生是一种特殊的权利，北美的医学院有“授白衣仪式”，为学生传递医生职业道德责任的严肃性。当身着白大衣、吟诵希波克拉底誓言时，他们开始理解肩负了随之而来的医生责任。

培训时常缺少职业行为课程和讲课时被想当然的情况，使医学素质的标准常常不明确很笼统。在住院医生培训初期，项目的教师应讲清对道德、职业及成员的期望，提供培训的起点和道德样板，作为衡量不正确行为的标准。清楚地教导素质的标准或道德守则，使住院医生熟练地掌握项目的道德要求和法则，且阅读制定的规则后签字，表明承诺遵行。

（二）行为技能

职业素质培训要教授行为的技巧，例如照顾临终病人，熟悉临终问题的道德，知道如何与病人家属谈话，如何恰当地探讨临终问题。这些课程包括：教授医患关系处理技巧，学习处理人际关系的技巧，例如，询问心理社会问题，以病人为中心的面谈，表达同情心，处理每天遇到的道德问题等。

1．人际沟通技巧

人际沟通技巧即人文关怀，是指医生对病人表示关心和尊重，关注病人的价值及情感、社会文化背景、心灵等方面的需求。学习与病人建立有效的沟通，同情患者，与其他医务人员建立融洽的关系和共同协商的做法，使他们体会到团队工作中人际关系的技巧和共同合作精神的重要性。人际沟通技巧反映出一个良好家庭医生对病人的态度、价值和风格，例如同情心、怜悯心、自我反省意识等。

人际沟通技巧的教育目的是促进有效的医患关系，学会如何缓解冲突，如何获得真实的资料，促进正确诊断疾病，与病人有效的沟通，增强病人的满意度。许多报道表明，医生的态度良好能使病人有种“医生的确了解我”的感觉，鼓励继续叙说病情、减轻压力，起到治疗的作用，医生也能更多地了解病人、明确治疗方案。有效的沟通明显降低了医疗纠纷、增加了从医性，帮助医生发现被忽视的心理社会问题，避免过度医疗和对病情疗效的影响。

2．学会询问心理社会问题

询问心理社会问题能帮助受训者彻底理解这类问题，了解这些问题如何影响病人，有助于分析病人的情况。以下是一些常用有益的心理社会问题询问：

你现在感觉怎么样？你有什么担心的吗？你有什么期望吗？你觉得你的病怎么样了？你生活中的压力因素有哪些？你有什么家庭和社会支持吗？这些问题对你的健康有什么影响吗？你对你的病情有什么看法？你有没有信仰？你的境况中哪些方面可以转变，哪些方面不可以转变，你对我们的治疗方案有什么看法？

3．理解医患关系及以患者为中心的照料

这一项是培养社会心理沟通的技巧，首先应把患者放在首位、照顾好患者。允许患者表达愿望，允许他们参与决策，决不能因利益影响对病人的诊断和治疗。早在2500年前柏拉图就认为，个人和职业的关系能使医患之间促成最佳的医疗结果，科学的照料与医生赢得患者支持和信任的意图一样重要。他写道：“通过医生一开始就以科学的方式和病人讨论如何治疗疾病，给病人和他们的家庭带来信心。由此，医生也从病人那里学习到了一些东西，医生得不到病人的信任是不会开药方的。医生作到了这一步，就可以通过说服病人去达到完全恢复健康的目的。”

4．通过以患者为中心的问诊或谈话体现关心

营造鼓励病人主动讲述问题“以病人为中心”的氛围很重要，让病人感觉到你愿意聆听他的谈话。

开始可以这样问病人：能说说你今天为什么来看医生吗？问诊中应对病人保持尊重和兴趣，鼓励他们把所担心、期望和想咨询的事情讲出来。允许病人自由地谈2～3分钟，这样病人不仅谈出现有的症状，还谈到家庭的处境、希望和导致压力的根源。在病人叙述后，医生可问些不确定的话题（如心理社会问题）。谈话结束时，医生还可问些直接具体的问题。最后为了消除误解，医生可回顾会谈的重点。这种形式与以疾病为中心的会谈不一样，不是医生控制谈话过程，也不是医生问、病人回答的提问，首先是让病人充分发挥，允许他们控制这段时间。病人说的可能不是病情，而是想谈谈个人或家境，或使他们不舒服的原因，而后医生再提出问题，了解病情、思路就更清晰。

教育家认为，用以患者为中心的教导方法教授临床技能可以改善医患关系，无需以常规方式进行临床检查。鼓励学生从一开始就聆听病人的叙述形成诊断前提，并通过一边思索、一边问病史及体格检查，来逐步印证或推翻假说。体格检查不仅是学生的诊断前提，而且是在病人的期待指导下进行。教师应先以单个的辅导方式教学生问诊、如何体格检查及相应的临床实践，直到学生熟练这些技巧为止。这样做符合目前医学流派教育的趋势，鼓励“探索的诊疗模式”，提倡“以问题为中心的教学方法”，使实习生尽早接触临床推理的方法。教育家还认为，激励寻求具体的体征，能增加他们找到新体征的可能性，使与病人的谈话和体格检查从智力、情感上都成为令人满意的经验。

5．同情心的培养（移情）

同情心，即移情（empathy）于病人。同情心的定义是：在情感上使自己同另外一个人的内心相似或相一致，并逐步创造出一个类似于那个人的情感过程。

同情心是重要的职业素质特性，它密切了医病关系，让病人感到被理解，因此，对诊断和管理病人很有帮助。同情心对家庭医学很重要，因为很多人的问题属于心理社会因素，良好的医患关系具有治疗价值。同情心建立的步骤：首先了解病人的顾虑，感受到苦恼的来源；然后让病人感知医生对这些感觉的认同，产生因别人的苦恼感到不舒服的同情心；最后产生了除去或减轻这些苦恼的要求。

不是每个教育家都相信同情心是可以通过教育获得的，有人认为，同情心是天生的个性特征，有些则认为同情心是可以培养的。教师教导学生借助鼓励的方式让病人表达内心的感受，这能使学生了解病人的情感及痛苦的原因，促使与病人达到共识，学生理解病人的难处，产生了共鸣，其效果是力图减轻病人的痛苦，这就是同情心。

（三）职业态度

素质培养的第三项内容是职业态度，旨在塑造学生的品格，发展美德和同情心。人格培训可能是职业素质培养最难最模糊的一项，目标是培养为病人利益服务的医生，并使这种服务养成习性，即使在独自工作时也是一样。这项培训在于加强学生对病人、社会、职业、自己的责任，经常强调认识到当医生是一种特殊的权利，作为医生能通过伦理实践、职业规则、较高的个人行为标准为人类健康服务，是种独特的社会角色，致力于他人的健康和照料他人的工作，其职业技能受到道德规范的约束。医生有临床的责任、适宜的态度和行为正直的品德及个人福利。医疗能提升社会利益，形成了医生与社会的契约，医生有社会责任，社会也赋予医生职业的特权。

以下参照《2005年加拿大医生基本资格体系》介绍医生职业素质标准。

1．利他主义

利他主义的要点包括：正直与诚实；同情与关心；道德与行为守则；对社会的责任；对职业的责任：与同行审视的责任；对自己的责任：安排好个人生活，以更好地照顾他人的责任；临床实践中有追求卓越和精通业务的义务；承担在卫生保健中争取社会利益的义务；对职业管理机构负责任；对职业标准负责；医学伦理学的原则和理论；医学法律驾驭医学实践；自觉性；提供可持续医疗，保障医生自身健康；自我评估；公开错误和不利的结果。

2．医生应能做到

·通过发扬美德，表明对患者、职业和社会的责任：行医过程中应有的职业行为，包括诚实、正直、负责、同情、尊重和利他主义；负责提供高质量和资格的保证；对行医中出现的道德问题能辨认，并以合适的方法作出反应；用合适的方式处理利益冲突；能辨认出职业行医标准和法则中规定的有关患者隐私的限制和原则；同患者之间保持适当的关系。

·通过遵从职业管理机构，表明对患者、职业和社会的责任：鉴别职业、法律、道德的行为准则；履行目前行医中所要求的规章和法律职责；履行职业管理机构的职责；行医中对他人的反职业道德行为能辨别，并作出反应；参与同行鉴定。

·履行保持医生健康和持续长期行医工作的责任：平衡个人及职业的顺序，保证个人健康和持续行医工作；努力提高职业鉴别力和个人觉悟；了解其他相关职业，在需要时及时作出反应。

四、素质培养的教学方法

（一）概述

将素质培养贯穿于教育的全过程，每一阶段学习都应有素质培养内容，这里从培训的教学方法（training methods）基本原则入手。

1．挑选新兵

从“新兵”开始选择有一定道德、最有可能成为高素质医生的学生。在西方被医学院录取并非易事，因为在申请书上就要显示出学生的智慧、自律性、勤奋和多才多艺，是通过学习成绩、课外活动和推荐信来说明，大多数医学院通过以往的志愿者和社区工作的表现，仔细考察学生的品格。

有些医学教育家建议，通过“判断道德谈话”方式来筛选申请者。该方式来源于L．Kohlberg的《道德发展理论》，他认为人类道德观念的发展要经历不同的推理阶段：第1和第2阶段是前习俗；第3和第4阶段是习俗；第5和第6阶段是后习俗。这种方式评估了个体道德推理的成熟程度，是医学道德行为方式的先决条件，而且道德推理是道德行为的前提。然而，用测试道德推理方法决定录取与否，与培养好的医生素质还需进一步探讨。

对于理解和接受医生道德义务的问题，职业内外看法不尽一致。美国有项研究表明：医学预科生和申请人对医生的道德责任尚没有清楚的认识，对道德词意不明确。应探讨医生的义务与责任，加强医学院与预科生之间的沟通，如果没有思想准备，未来医生就未免愿意承担这种责任。

2．医学院教学

（1）入学后教育　录取后树立正确的职业价值观显得更关键，一项新的研究（2005年12月）专门关注医学生从业前后道德之间的联系，研究表明受过州立医学管理机构处罚的医生，在上学期间就有不良行为，而且他们犯错误的比率比一般医生高三倍，其道德表现与学生时的素质密切相关。对未来受处罚的可能性，学生的行为表现比考试成绩更有预测性，在学生时期即缺乏职业素质（比如旷工，不参加医疗随访，自我完善能力差，不接受有益的批评，喜欢争论不休，态度不好，不成熟，缺乏主动，与学生、教职员、护士和患者关系不好），因此，从入学开始就应严把道德教育关。

（2）素质培养应融入全部医疗培训　道德教育始终存在于学习基础和临床课中把道德话题与其他教学内容结合起来。例如神经解剖与脑死亡讨论结合在一起，讨论死亡的意义使学生认识到对人体的尊重。在生理课堂的讨论，与代谢性疾病（如糖尿病）的心理社会问题联系起来。或在药理学中，讨论良好医患关系对服药从医性的作用。到了临床阶段，学生所去的每个科室更应反复强调道德素质的观点。

（3）素质培养早期教育　在素质培养的过程中，应逐渐给学生灌输崇高的理想，心甘情愿尽医生的义务。尤其在临床前期的几年里，学生有很强的接受能力和可塑性，应针对性地帮助学生树立正确的态度，正确对待病人、做病人的保护人，正确对待社会的不公及病人的权利。早期不断地对学生进行素质教育，使他们深刻认识职业生涯中诚实、正直、信赖素质的关键性，及对职业的忠诚。玩世不恭的思想能在医疗职业的早期增长，也能在早期控制，医生和高年级学生应告诉低年级学生如何面对困难，如何塑造良好的职业态度，以身作则树立榜样，抵制玩世不恭的思想。

（4）医学院涉及的道德内容　这些道德内容包括医患关系、人际关系、临床和职业道德（公开、保密、征求意见等）、医学社会问题（安乐死、医生的社会角色、社会不公、保健资源分配不公等）、参加社区服务、培养社会感情。

（5）参与病人的照顾　学生需要亲自学习治疗，学习维持医患关系，知道其重要性。这些内容放在轮转科室时进行，把真实病例交给学生，长久照顾病人是必要的，让学生自己去体验。

3．住院医生教育

这个阶段是素质培养最重要的，此阶段提供了实际观察和操练平台，将所学的内容整合到实际工作中。最有效的方法是教育与示范教学相结合，可以结合知识、对病人的态度和医疗实践，这对家庭医学多面性的领域是十分重要的。

就我而言，在加拿大安大略省伦敦市西安大略省大学（一流的家庭医学培训中心）的住院医生培训期间，就是改变我观念的经历，在那里我成熟了，学会了如何用“全身心”的方式照料我的病人。老师们都很关心病人，探讨如何以最佳的方式关心病人的需求、恐惧和他们的期望，将这些价值体现在行医和教学的过程中。尽管培养计划有常规说教式的教学，但给我留下最深的印象是我的指导教师，他们用家庭医生的职责和道德树立了榜样，与我分享了他们的价值观，我不仅要学会做医生，还要学会做人。虽然我们的某些看法不完全相同，但还是学会了辨别道德、培养了自己的价值观，在老师的悉心督促下，将所学理论与临床实践结合起来。

（二）示范教学及其他教学方法

1．示范的力量与重要性

在培训家庭医生时，是教临床技能、还是教如何进行心理社会的技能？最好的教学方法是：先教概念—然后作示范—最后给学生实践操作的机会。示范是职业品格形成的最大推动力，哲学家亚里士多德说过：“我们通过实践来学习，而最好的实践是效仿品德高尚的人。”

指导老师的态度、思维模式、行为道德及作出的决策等，都时刻被学生观察模仿。学生的学习方式是通过耳濡目染，甚至连指导教师的肢体动作、工作作风和言语习惯都被仔细地模仿出来。已故的保罗布兰德（Dr．Paul Brand）是一位整形外科医生，他以对麻风病人细心机敏的临床分析和无微不至的关心闻名于世。有一次他让一位学生给病人做腹部检查，当看到那位学生检查时动作轻柔细致，其他的学生说，“刚才那个学生的动作同布兰德医生检查病人时一模一样”。可见，教师为学生树立值得尊敬的行为榜样有重要的义务，指导教师的榜样与实习医生标准相一致，才可避免“隐性课程”。

学生看到，为了预约病人指导教师不顾疲劳，值了夜班又来诊所看病，会深深感到一位医生应有的职责。这时指导教师将体会教给学生，帮他们认识对预约病人应尽的道德义务，这是教导责任感的好机会。学生学习了如何平衡工作与家庭的关系，合理安排时间。这种示范与讨论，学生会具体地了解，不是单纯的灌输，而是职业行为的挑战。

在门诊工作的挑战，是在病人众多、付不起医疗费等各种压力下，在十几分钟看病的过程中表现出人文关怀、同情和无私奉献精神，有机会教育实习医生如何用高素质处理这些问题。处理常规的临床工作也是教授职业素质的机会，让实习医生写病历，同病人家属谈话，回答病人、其他医生、药剂师的询问电话等，亲自参与临床照顾。

2．指导教师应具有的品质

指导教师是学生的楷模、老师、顾问和鉴定者。

（1）人格品质十分关键　医学院好的道德风气是由领导和教师建立的，他们要在自己的行为方式中给学生作榜样。指导教师的个人品质应能让人仿效，体现出对实习医生能有的好态度、行为和技能。对学生的职业素质要求不能超过老师的素质，对一个指导教师的评价不能只看技术，还要看其人格和品德。

指导教师必须正直，以身作则，给学生制定目标，自己也要实现这些目标，教师的一言一行应该是学生的典范，使学生能自觉以他们为榜样。教师应始终保持职业标准，同时要求实习医生追求这个标准。指导教师应指出所在科室实习医生职业素质的不足之处，也应采纳学生的建议。素质，是在工作中通过模范带头和以身作则表现出来的，而不是留于口头。

认识自我观察与乐意自我观察，是指导教师另一个重要品质。教师的态度和行为对学生有着深远的影响，必须确保自己的作风与期待学生的相一致。如果某方面没能起到示范作用，那么指导教师就必须乐意去改变完善。作为学生的典范，教师也应受到道德鉴定，对他人负责，要有谦虚的态度勇于接受指正。

（2）以真实病例与道德融合的身教　在教学和当医生时，指导教师可借鉴真实病例，将临床和道德问题融入到临床教学中去，这一点与局限于教室的教学不同。在日常工作中，从理论上分析棘手的道德问题，还要在实践中解决它，把理论和实践相结合，给病人最恰当的治疗，是身体力行的教导。

（3）表现出同情关怀、无私奉献，赢得他人的信任　这些是好教师的关键所在，应有同情、尊重他人的良好非言语技能，会适度地自我表白，能娴熟地询问病人心理社会问题，这些品质不管对病人还是对学生都很重要，要帮助学生完成学习任务，达到要求目标。在与实习医生的接触中，结合对他们过去的认识，多与他们交流，建立感情，营造志同道合感。要经常肯定他们的成绩，建立良好的关系，这使他们感到被理解、价值得到肯定。我一直很敬重我的指导教师威廉·培恩（William Payne）医生，他是一个谦逊和蔼致力于帮助学生和病人的人，不管是临床问题还是个人问题，都给了我们智慧的忠告。作为指导教师，还应具有直率的态度、激情以及在教学或照顾病人上的积极主动性。

（4）做好准备　指导教师必须熟悉培训项目的要求、教学任务的责任。所有指导教师对实习医生应有统一的目标，且应维护这些目标。目标必须清楚地列出来，并且大家一致同意，这些对实习医生培训项目的成功与否是相当重要的。

3．其他因素

有利于人文教学的因素能让实习医生学会心理照料，也有助于指导教师在临床工作中教授并推进人文关怀。

（1）共同制定教学合约、明确学习目的　指导教师和实习医生应共同制定一个明确的学习目标“教学合约”，教学合约能明确学习需求、指导学习，给教师提供反馈及评估标准。

下面以一个实习医生在农村（老龄人口比例较大）做四周家庭医疗实习为例，设定学习目标。

学习目标：

①认识到在农村缺乏专科医生条件下，一个家庭医生的职责；

②在门诊学习如何评估和管理最常见的老年疾病，比如高血压、冠心病糖尿病、脑血管疾病和关节炎；

③了解老年人口的心理问题，例如，如何帮助一个有老年痴呆症患者的家庭，如何帮助抑郁症患者等问题；

④学习如何做好家访。

（2）不断调整期望值　应不断提高对实习医生的期望，这样他们才能经常调整行为、纠正错误的想法和态度，使技能更上一层楼。主动观察不同阶段、调整期望值，例如在家庭医学科轮转的开始阶段，对第一年的实习医生只能要求45分钟内做一个儿童保健检查，包括营养和发育的评估。两个月以后，就要求他们在30分钟内做完检查。刚开始只能要求检查一位高血压患者采集病史和体格检查，轮转结束时，还应知道哪种降压药对哪一类病人最合适，药物的副作用及如何作好高血压防治的健康教育。

（3）观察其情感行为、鼓励反思　应对实习医生的言语和肢体语言行为给予反馈。通常实习医生的肢体语言都能不经意地表现出态度或情感，反映出思想变化，是成长的一个侧面，包括情绪反应、处理病人问题能否自如等，也可作为谈论的话题，利用适合的教学时机，教给他们如何应付这些境况，对学生的知识、态度、技巧和行为等进行定期鉴定，加强他们人文关怀的行为。鼓励学生思考正在经历的事情和学到的知识，经常自我反省。

（4）创造一个安全愉快受到支持的学习环境　经常处于支持和鼓励的环境可以促进学习，这种环境能增进团队精神。支持性的学习环境可以促进对个体的尊重，把失败、困难、成功适度地自我公开，创造正面学习机会。这样的环境，可以增加建设性的建议，避免伤害性的批评，不仅能促进对问题的思考和自觉能力，还能增强信心、鼓励改变自己多尝试新方法。安全的环境使缺乏经验的学生勇于创新的精神，不要怕犯错误、说“我不知道”，这是人成长的标记。安全环境鼓励了好奇心的激发，而好奇心是求知的源动力。团队精神对临床也一样重要，如高效率和蔼的门诊护士、接待员，也能教给实习医生如何处理日常工作，他们来自社区对病人很熟悉，能给医生提供有价值的背景信息，这些对学习很有用，在尊重病人、保守秘密、了解心理社会因素与疾病的关系等方面，他们也是良好的榜样。

（5）针对心理社会问题以病人为中心的模式教学　与学生讨论怎样做好教育病人的工作，如何让病人参与到临床决策和管理的计划中，把注意力集中在如何解决对病人影响最大的社会心理问题，达到提高医疗效果的目的。

1）一位十六岁的女孩请求开口服避孕药，实习医师应该怎么办？

遇到这类问题时，医生应考虑需要不需要保守秘密（是否要通知家长），是否要遵守未成年人法律，婚前性行为的临床和道德问题如何解决，这可以反映学生的个人价值体系。

2）家长面临照顾一个严重智障的孩子，感到了很大的精神压力。

这类问题帮助实习医生深入思考在抚养残疾孩子时所涉及的各种问题，学到如何照顾孩子、怎样支持家庭，学会了残疾人并发症的治疗。在心理方面，体会到了家长因困难的现状而自责、内疚与无助。在社会方面，了解帮助家长，如何应对他人的态度和发现可利用的社会资源。

3）病人的生活习惯严重影响了他们的健康，但病人却不愿改变不良的生活方式。例如，患有严重冠状动脉疾病和末梢血管疾病却不愿戒烟。

讨论这类问题可以帮助实习医生理解病人应有自主性的原则，知道健康教育的重要性，明白对于这种病人要寻找行为的心理社会根源，懂得家庭医生在这种情况下的责任。

（6）以人文方式在有限时间里保持对病人的尊重　教导学生知道，哪些问题是最紧要需要马上给病人解决的，哪些是需要以后解决的。利用有限的时间，是医生掌握的重要技巧。

（7）教会循证　教会实习医生为病人找出科学的治疗方案，懂得在医疗领域里不断更新知识的重要性。为了鼓励自学和巩固所学的内容，可以给实习医生留个小作业：“去随访当天看过的病人，了解有关信息”。但教师要检查作业，给予反馈。

（三）教学技巧

1．“Neher”的教学技巧

“Neher”的教学技巧是帮助学生通过互交式、积极参与式理解临床问题和强化重要知识而设立的教学方法，主要步骤有：①确立目标与期望值；②引导学员说出自己的想法（What do you think？）；③帮助学员寻求支持其想法的证据（Why do you think this？）；④帮助学员巩固正确的判断与操作；⑤纠正错误，教其如何在下一次有所提高；⑥教授基本原则；⑦鼓励学员反复思考，将所学的新知识应用于实践。

不管是认知方面（知识、临床推理、判断），还是情感、态度、心理、动作（技巧、行为）方面，都要注意不同层次的学习，需要加强反馈。例如，给一位头疼患者做了神经系统的检查，而忽略了导致病情的心理社会因素，指导教师应提示作补充。又如，怀疑病人有皮肤癌，准备切除或活检，需要征得病人的同意，告诉可能引起的副作用，讲解活检切除的相关技能及教给病人如何护理切口等。

涉及认知、心理和态度的素质，集中欠缺的方面可通过演示或讲解教学。使用多样的教学配合不同学习风格、个人因素及巩固程度，因材施教。有些实习医生接受言语的能力较强、反应较快，而另一些人却需要更多地重复，通过动手实践巩固所学的内容，分配适合的指导教师，引导加强个体化学习。实习医生的性别、种族和性格差异也应引起重视，分配学生时应充分考虑以促进学习。让女教师指导女学生，对讨论如何面对事业和家庭难以兼顾的挑战有利。

2．一些配合的教学方法

（1）临床前和临床后的讨论会、随访患者、指导性的阅读和研究　在看病人之前和之后，一起讨论病人的情况，可以帮助实习医生整理思路，全面把握病情，体现职业素质。比如，给一位慢性酒精中毒病人看病，告诉实习医生该从哪些方面去探究。先用AUDIT筛选测试方法判断慢性酒精中毒对病人及家庭的影响，治疗结束后帮助实习医生树立正确观点，肯定他们治疗的方案。还可作进一步的了解，如寻找能帮助嗜酒者及家人的组织“匿名戒酒协会”等。

例5-1

有一次实习医生到我所在的诊所实习，见到一位老病号，37岁的她已有20年的甲状旁腺功能减退病史，有过频繁的手足抽搐和低血钙型的癫痫发作，近期服用了维生素D和钙片后症状才得到控制。她丈夫住在精神病院，无力抚养患者和三个孩子，以前病人一直恐惧疾病再次复发，最近这种担心才有所减轻，随着症状的缓解她想开始寻找工作。

将病人介绍给实习医生之前，我测试了他们对低血钙病因了解的程度，建议他们采集一个完整的病人心理社会史。学生和病人谈完话做过检查后，我们又讨论了甲状旁腺功能减退症的病理生理，还讨论了如何帮助这个家庭解决各种问题（找工作的可能途径、孩子怎样获得学历、建议重新鉴定丈夫的精神状况），最后留给学生们一个查阅甲状旁腺功能减退症诊断和治疗的任务，在下一次讨论时发表自己的看法。

家庭医疗中这样的病例常遇见，这些案例能让学生扩大临床知识面，获得学习社会心理和职业技能的机会。

（2）病床边教学　每周一次的病床边教学（bed-side teaching）是学习职业素质的好机会，像医患关系、以病人为中心的照料、询问心理社会问题等。床边教学的步骤：①负责病人的实习医生征求患者或家属的意见；②病人与实习医生进行10分钟左右的谈话，然后其他实习医生向病人提问；③病史采集完后，指导教师做一个有针对性的体格检查，也可要求实习医生做一部分；④离开病床，学生就刚才看到的情况谈谈自己的看法，并提出病因的假说；⑤负责病人的实习医生进一步提供病人的数据，比如心理社会问题、检查结果等；⑥在新信息的基础上审视最初的假说，得出初步诊断；⑦总结该病例涉及的问题，找出没有顾及到的问题，并交给实习医生一些问题进一步研究；⑧在下次上课，指导教师要检查前一周的作业，实习医生就上次病历研究作一个汇报。床边教学提供新的临床知识，同时是补充上周内容的大好机会，目的是巩固所学的内容，体现了师生的共同责任。

例5-2

一位32岁的男性患者来就诊，自诉有两年皮下小结节病史，他告诉实习医生，以前因结节病理活检阳性，接受过结核病的治疗。然而，抗痨治疗却没什么疗效。指导医生进一步询问了病人的病史，了解到他有三年的非胰岛素依赖性糖尿病，且有两年的卖鱼经历，而渔业经历与糖尿病免疫低下会增加患有非结核性分支杆菌（如海分支杆菌）感染的可能性。这种病的首选药物是什么？

指导教师与学生一起讨论了该病例及微生物的耐药倾向，决定停止使用抗痨药，改用抗分支杆菌感染的首选药克拉霉素和环丙沙星，尔后给实习医生布置了研究病情、诊断和治疗的任务，要求他们在下周病人复诊时提出自己的看法。

在以后看病中，实习医生通过与病人面谈，获得了更多病人及家庭的信息，这些信息使他们积极地参与到教育病人的过程中。

这种教学法给实习医生提供了练习解决问题的机会，也给指导教师直接观察和展示面谈技巧的机会。

（3）思考训练　围绕诊所中遇到的问题展开讨论，促进思考心理社会问题，分析情况，寻找解决方案。对问题的感受反复思考，思考“不成功与成功”一样有价值，一个反复思索的学习习惯如果能持续在医生的生涯，会成为培养深刻见解进取的源泉。激发反复思索的因素和内容来自每天同病人的接触，也可以采用录像、录音或安排与病人的谈话。给实习医生思考的时间，鼓励多思考，经常进行同事间的反馈，是思考训练成功的必要条件。实习医生可以就项目研究写论文，围绕家庭医疗的某个方面思考，比如评估价值冲突、处理临终病人、处理不确定性和模糊性、应付难处理的病人、医学伦理学两难困境等。

某项儿科实习医生培训项目，用播放录像帮助实习医生体会在照料临死病人支持家庭中的感受。录像中一个囊性纤维化病的孩子死前数周，使实习医生产生了无助不安全的感受，反复思考对影片的反应，体会自己对这种情况的感触。指导教师让每位实习医生谈谈自己的看法，怎样给临终病人及家人提供最好的照料。失去孩子的家长和照料过孩子的医生也讲了自己的感受和看法，最后，一位死亡与临终问题专家与实习医生一起讨论观看录像的感想。这种思考训练帮助实习医生学会了如何更好地照料病人，了解自己在死亡与临终问题上的自我感受。

思考方式的另一目的是教育尊重同情他人，这对医患关系极为重要。实习医生可通过录像观看医生与许多父母交往的情节，比如，同一位有抵触情绪的家长交流、怎么对待有顾虑的家长、对家长讲述不好的消息、举报某人对孩子有暴力行为等。录像可重播一次，每次由不同的医生谈谈看法，这样做使实习医生了解不同医生的风格，学会多种解决问题的方法，包括处理困境有效和无效的方法，同情心的作用，倾听尊重父母顾虑的作用。看录像前实习医生可以小组设定一些谈话的目标和方案，通过设定目标使实习医生对病人更有爱心、交流更有目的性。最后展开小组讨论，讨论内容包括：是否实现了目标、医生的方法怎样促进了医患和谐、谈话结束时父母与医生有怎样的感受等，这项训练强调了交流过程中医患关系和医生的自觉性。

（4）小组讨论　小组教学讨论会（small group discussions）也是一种行之有效的学习医学伦理的方法，尤其是师生围绕病例紧密的讨论。

教授有关诚实、正直、可靠、责任，让实习医生接触实际病例，考察他们如何处理。这项活动提供了遇到道德问题反复思索的机会，掌握道德辨别能力。活动也涉及到如何与同学、家属、护理人员、医生及其他人交往，讨论可在多方面进行，例如：不常找你看病的人，要求你开处方时；要求做你认为没有必要做的手术；当护士没有通过你直接找你的上级，你该怎么办？病例讲完后，实习医生要讲讲每一种情况如何处理，指导教师应用医学伦理学的四个原则指导讨论：尊重对方的自主权、无危害性、仁慈、公正性。

小组讨论的另一内容是针对六种使实习医生感到不舒服的情景，鼓励要诚实、正直、负责任，进一步了解自己。

例5-3

·在繁忙的病房工作中，你发现每做一件事指导医生都要批评你，而且他们自己开始照顾你的病人、解决病人的问题，甚至连讨论病情也不要你参加。

·因为你总是不在家，你的伴侣或配偶与其他人建立了亲密的朋友关系，你认为这种关系有可能发展成为爱情关系（假如现在你还没有同任何人有亲密的关系，想象如果有的话，在这种情况下你会有什么样的感受）。

·你在门诊工作，觉得这个孩子的病不严重，给她做的临床评估和治疗都完全符合标准，但第二天却发现她患了细菌性脑膜炎，被送进了加护病房，而且还有并发症，预后会留下残疾。

·轮转到血液科时，你同一个患癌症的十五岁男孩建立了亲密的关系。该科轮转快结束时，他开始与你坦诚地谈论死亡问题，你向他保证，只要他需要你，你会在任何时候照顾他。数天后你离开了病房，他叫其他实习医生给你家打电话，要求你去看他。因为医生告诉他，他可能活不过当天晚上。但是那天你正好休息，而且在赶往参加哥哥婚礼的路上。

·你照顾一个六个月的婴儿，术后住进了新生儿加护病房。你得知在手术中气管插管被错插在右主支气管干数小时，导致了缺氧现象。你已经不再负责这个婴儿的医疗照顾，但孩子的父亲仍常跟你谈孩子的病情发展情况。接下来的三周病儿病情很不稳定，染上了呼吸道合胞病毒，病情短暂地好转后突然死亡。尸检却没有显示出任何异常，她父亲问你是否出了什么问题。

·有一次晚上不该你值班，而且你已经同好朋友安排了特殊活动。但下午交班时，你的病人病情突然恶化，你没有时间留下来帮助抢救。

以上都是为实习医生产生焦虑设计的，有些实习医生会感到把握好这些情况的能力不足。进行这些训练，可以讨论对某个特殊情况的心理承受力，体会并表达内心的感觉。训练也强调了实习医生之间的价值分歧，但训练不是要决定谁对谁错，而是提供一个自由没有彼此评判的交流机会，鼓励他们体验自己的感受，努力与他人坦诚交流，认识到面对困难时都有相似的想法，自由讨论能帮助更好地面对这些问题。

（5）专业轮转个别辅导　临床的特殊情况下，特别需要一对一的辅导。例如，实习医生遇到位特别麻烦的病人，不能与他坦诚地交谈，也影响了继续治疗。可以找一位有经验的指导教师辅导，使其得到启发。对个别职业素质较差和将给惩罚处分的人，直接开这种咨询会尤其有用。

（6）培训实习医生作老师　据观察，指导教师的教学技巧与医生同病人的交往有可比性，教师教学与医生看病的过程相似，如何照看病人和如何对待学生，实际也是完全一样的职业技能。所以，在教实习医生教学技巧的同时，实习医生也获得了相同照料病人的技能。指导教师除建立牢固的“指导教师-学生-病人”的关系外，还应保持一个安全的以学习者为中心的教学环境，这些能帮助实习医生理解学生和病人的需要。因为“学生与病人的互动”与“导师与学生的互动”情况相似，实习医生当老师和当医生所需的技能都同时得到培训，近来这种关系被认识，并应用于家庭医生的培训中，学生当老师的计划反映在很多临床培训，都是在实习医生做教学的情况下开展的。为了履行责任，实习医生则更注重培养自己的技能。

在查房、小组学习、大巡视、作报告，实习医生从事教学工作时，指导教师应悉心观察，这样教师可以提供肯定的鼓励和有价值的反馈意见，除了给予进步的肯定、怎样指导和反馈外，还应提供如何带领小组讨论、如何增进医患关系、掌握家庭医学具体技能的机会。

培训实习医生当老师，主要目的不是为培养他们的教学技能，而是要在同学团队营造彼此尊重认可的氛围。这样的环境对促进安全询问成长有利，利于产生好奇心、相互交流的机会。现在许多培训项目都有培养实习医生当老师的内容，大大帮助了职业素质的形成。

（7）随访　对病人进行随访（home visits），带给学生理解病人环境的机会。这样能发现在诊所发现不了的问题，找到致病原因。清楚地了解病情的性质和程度，理解病人的特殊背景，以提供最好的帮助。比如孩子和老人安全潜在的危险，病人的活动范围、嗜好、生活习惯等对病人有帮助的资源，及愿意帮助病人的邻居。

一位老年妇女患有严重的类风湿性关节炎，长期卧病在床而且还是独居，不上门随访就不可能看见特殊的情境，也不可能提供最佳的照顾，比如像送药、家庭护理、紧急情况撤离计划等。家庭随访帮助医生诊断管理、表达关爱，使病人更感动。

（8）邀请不同病人、不同种族的人参加教学研讨会　这可以提高实习医生的感知，引起对多种问题的重视。例如，同一个有精神残疾或孤独症孩子的家庭谈话，或接触一个慢性病孩子的家庭，都可体会家庭如何在面对挑战，这种经历对实习医生很有启发性。

（9）促进实习医生间的交往　促进他们之间的交流，了解各自的看法和交换各自的经历，促进人文精神的形成。就每天临床中遇到相似的具有挑战性的情况和看法进行交流，经常交流可以提供交换意见、巩固正确看法的机会。学生的教学交流和自发非正式交流能提供发泄不满和分享经验的机会，兼有治疗和启发作用。在类似的交流中，教师们的参与起到纠正看法的作用，因为实习医生的厌倦、气馁或消极情绪容易互相感染。

（10）长期照顾病人进行学习　随访追踪是很多家庭诊所常用与病人联系的方式，能提供建立同情和搞好人文关怀的机会。家庭医学的特点是照料的持续性，只有在这一前提下才能把实习医生培养成具有家庭医生知识、技能和态度的人。把更多的医学生派到初级护理诊所、慢性病医院、家庭护理站、晚期病人护理所等地方去实习，因为长期照顾机构能给实习医生实践的机会，这些环境有同情的态度和以病人为中心的指导思想，给予实践观察的机会，培养照料家庭的人文态度。

（11）以社区为基础的活动　以社区为范围的职业素质课程，对素质培养有正面影响。社区实习促进形成一种对社区工作长期负责的态度，医学院应给实习医生参与社区实践的机会，让他们有接触公民的职业素质，培养对社会的感情。允许他们多观察，真正了解社区卫生保健的需求，了解医生是如何满足这些需求。实习医生还可以在某些特殊社区参加志愿者工作，这些地方包括：吸毒或酗酒病人康复站、救济站、残疾人医疗住宿站、心理咨询热线、匿名戒酒者协会等。

五、素质培养的评价

培训实习医生的素质，教职人员有指导监督责任，并进行素质的评估。

（一）素质评估

有了衡量的标准学生才能清楚该如何提高。职业素质评估是动态非精确的，很多方面（态度、品格）存在固有的细微差别，需要高深的评估办法。职业素质某些方面较易量化评估，而有些方面很广也较抽象，比如像表现出高的职业素质内涵，对患者的文化背景感触较敏锐，它能反映一个具体可观察的职业行为。

1．造就型评估

造就型评估是给个体提供有造就意义的反馈，累积性评估是给实习医生提出能否进行下一阶段培训的建议。两类评估能检测出在整个培训中的能力，哪一种更重要取决于实习医生的经历、年级、品格和可塑性。例如，一年级应具有正义感、尊重病人的自主权、征求或拒绝别人意见做决定的能力，二年级应能将这些概念变为行动。每个实习生都有不同的性格，因此对其应因人而异。例如对缺乏自知力的实习生，就需要密切检查和监督。独立思考能力较好的实习生，自己常能主动地寻求反馈，在掌握了基本职业素质之后，素质会提高得更快。

2．累积性评价

要定期做累积性的评价，如半年一次。可借此记录学生对职业素质和道德条文的熟悉程度，指出不足之处，使学生认清补救和改正的地方。对严重的失误不应掩饰而应警觉，应避免将数次评估结果和数位老师对某实习生的评价揉在一起，以防遗漏严重问题，忽略了个别值得注意的结论。确保教师对素质的培养，鼓励他们做好榜样，做好素质评价的具体工作。

实践证实这些讨论对实习生很有帮助，评价方式与职业素质的知识理解、认知行为、心理活动技能的时间顺序相一致。学习过程涉及掌握知识的认知部分、学习应用知识的能力、得到临床实践的结果，这三个学习阶段同素质评价的三个层次相类似，即从学到做的逐步评估或知、力、行的方式。

·知：评估实习生对职业准则的了解和熟悉程度。这阶段的评价方法包括多项选择题、改编的问答题。

·力：评估道德推理和职业行为的实践能力。这阶段的评价方法包括道德标准判断面谈、客观结构临床检查（OSCE）、口头模拟测验、职业素质情境分析（家庭的）。

·行：评估身体力行和工作中应用职业素质的情况。这阶段的评价方法包括一对一形影不离的跟踪观察、全方位或多方位的评估、患者调查表、标准化病人（SP）。

（二）评估知、力、行的方式

1．评估中“知”的方面

职业素质的知识鉴定应在培训的早期做出，明确培训标准的条例和规程，道德和职业素质的预期目标。书面和口头测试都能客观反映实习医生对知识掌握的情况，真实或模拟病例可以用来传授重要概念。也可借病例分析测试医生对职业特性的知识掌握情况，结合道德理论和临床治疗能力。还可以论文的方法分析病例，反映学习评估的原则和概念情况。阅读指定的材料（之前可给以具体的阅读任务），检测学生的掌握程度。

把多选题改成问答题或解答模拟临床病例，对测试道德推理和职业理解更有效。改编的问答题与执业面试考试一致，只不过书面化。要求学生对临床数据作出反应，以每5～15分钟一次，逐步给出临床信息，回答与其相关的问题。这些检测题设计较容易，大致能评估三个方面：道德概念与其补充知识；道德矛盾的敏感；严密的推理和行为的理由。看看下面医疗过失及其相关情况检测题。

例5-4

·在诊所给十个月大的婴儿做检查，他的家长出去了，突然不小心孩子从检查台上掉了下去，孩子在哭，而且看起来没受什么损伤，但家长回来你该如何对他讲？

·一位27岁的女士，有视力模糊症状，你把她转给神经内科专家，专家给你一份报告，报告上说病人患有急性视神经炎，而专家只告诉病人患有炎症有复发的可能。显然，他没有告诉病人病情可能会发展为多发性硬化症（multiple sclerosis），一种可导致残疾的慢性神经系统疾病。因为不是所有患者都会产生多发性硬化症，他不愿引起病人不必要的担忧，但你该如何对病人讲？

分析以上检测题，实习生应能解答其中的道德概念和议题（如，如实禀告病情、病人自主权的原则、有利于病人的行为、无危害的行为、对病人的信任等），还应作出正确合理的处理方案。

2．实践能力中“力”的测试（检测道德推理和职业能力）

（1）道德标准判断面谈　除了测试职业问题和价值观的知识外，还需检测实习生在道德推理上的能力。道德标准判断面谈（Kohlberg standard moral judgement interview，MJI），可用来测试道德推理。测试包括道德两难困境的六类问题，每类问题有12种解决过程中可考虑的问题。他们喜欢使用道德推理和临床反应，掌握道德推理的成熟程度可以从这些考虑因素中显露出来。

（2）客观结构临床检查评估　做事时是否有较高的职业素质，可通过“客观结构临床检查（OSCE）”来评估，这项检查在评估临床和道德能力上是可靠的，是ACGME/ABMS鉴定的最好推荐方法。20世纪90年代以来，该方法已被很多实习培训项目、美国医学院和加拿大执照委员会采用。OSCE的评估方法是标准化的，其中包括：体格检查和病史采集的技巧；同患者及家属的交流方式；掌握知识的广度和深度；总结记录临床检查的能力；鉴别诊断的能力；临床判断能力；设计治疗方案。具体要求如下：

·OSCE要求实习生通过对各种职业技能的测试来检查自己掌握的情况，测试知识和技能的掌握程度14～18题，每题需用10～15分钟；

·做题前，测试者能读到该题的有关介绍，这些介绍可能是某个病例，也可能是某项技术示范等；

·在题里测试者可与一个模拟患者（SP）互动，也可做其他如临床数据分析、临床病例或模型来评估知识或技能等；

·在每两题之间，对测试者还有另外的要求：或要求做简短记录，或总结前面题中的检查结果，或做下一题的准备；

·每个测试者有两个评估人，评估人通过每题所配的答案一览表给他们评判。

这种职业素质测试也包括其他临床技能的评估，常集中于几个方面：征得病人同意、病人拒绝照顾、同事的素质较低、多种文化的交融、坏消息的传播、临终关怀、对待有关强奸病例、病人执意要作无效果的治疗。每类题的集中评估并不强调得到正确答案，而是要求得出最终结论的推理过程。

OSCE方法在测试临床技巧和能力上非常有用，但这种题型很难构思和执行，且施行的费用极高。一些新技术可用于评估职业价值观能力，比如通过建立在网络或计算机上的方法，进行口头模拟测验或分析职业素质情景，多媒体评估也适于独立学习和自我评估。

3．“行”的测试（直接观察）

第三阶段的评估集中在直接观察，测试职业行为要比测试知识掌握程度和认知能力都难。对技术含量较低的“职业行为”进行评估时，描述性的评估比其他方法有效得多。有些教育人士建议使用叙述性评估，不要采取打分的形式。

最理想的方式是指导教师对贴近真实的情况和接触给以反馈，这种方法是给某个实习生分配一位教师，作一对一的跟踪观察。这种方法能及时发现实习生的行为和见解、简便易行，集中了反馈意见，提出了完善性的批评。调查显示，教师单独与学生交往、给予口头评价，对认为可能出问题的学生灵敏性和特异性更高。但这种方法耗时，很难得到一致的结论，且有限的时间观察每人的临床技能和职业行为是不可能的。较好的办法是实习生每6～12个月应有一位教师形影相随地进行评估。

“行”的评估集中在辨认不良行为，给予建设性的建议，要求学生修正不良行为，而不是改变人的性格，比如避免病人等待、训练守时，而不必强求他们说话要幽默。

（1）临床中的行为（正、反面）要从以下方面直接观察

·按要求参加每个会议，穿着整齐，尊重他人，尊重多样性；

·对不良结果愿承担责任，在学术、技术、个人情况遇到困难时，愿意寻求别人的帮助；

·用适合的语言和文化与各种病人交流；

·工作上的可靠性和随叫随到性；

·职业道德；

·自我提高和自我学习的态度；

·有对毒品、酒精的依赖性和情绪障碍的迹象，如个性变化无常、衣着习惯或整洁不佳、脾气易怒、易失控、明显的精神错乱、常常昏昏欲睡、责任心不强、不适宜的吵闹、不适宜的优越感、情绪低落、步态不稳；

·成熟方面：谦恭的行为，接受责备，提不合适的要求，有压力和烦恼时态度表现恶劣和刻薄、随意性、表露主动性；

·交流技能：认真地听，拦阻性行为，抵触、贬损、讽刺，打扰别人、打断别人说话、言语或非言语的不参与的暗示；

·能辨认患者情感，在各种场合语言得体；

·实习生同指导教师及诊所其他同事的关系。

符合职业素质要求的行为：准时上班、提前做好准备；穿着合适、衣着整洁；上班时间主动接待病人；主动维护病人的利益；提供恰当治疗；按实际、按时填写病历；尊重同事、病人及家属；对病人情感产生共鸣；及时征求反馈意见，自我修正；主动与病人打招呼、自我介绍；与其他医务人员友好协作；正面看待病人、家属及医务人员；接受并明确责任；承认市场营销和广告的影响；虚心接受病人、家属、同事等的意见；语言恰当；讨论死亡问题时要诚恳、耐心、怜悯；乐意接受同事对工作的意见；招收医务人员一律平等。

（2）全方位或多方位评估　做全方位的评估需要一个人与周围多个人，如学生、实习医生、护士、教师等，尤其需要患者、患者家属和受评价者参加。多数全方位评价使用问答卷或调查形式，这样可以收集某人行为的多方面信息（如团队工作、人际沟通、管理技能、决策等）。评估鉴定使用等级量化表（见表5-3），即某行为出现的频繁程度（如数字为1～5的量化表，5代表“一贯总是”，1代表“从来不”）。最后分数评定需综合全部评估者的评估后才能得出，同时会给实习生一个总的题目内容的反馈意见。

表5-3　职业素质的评估（美国儿科学会评定量化表）

全方位鉴定实习生在工作压力下的表现，因此时的道德品质能得到很好的体现，就像马克·吐温所说：“危难不能使人锻造品质，而能令他显露无疑。”这些由周围人作鉴定的方法，可使其发现自我认知与他人眼中的反差，更客观地了解自己。

全方位评估法的不足：①可靠性和有效性依赖鉴定者是否公平；②结果取决于实习医生能否接受反馈，反馈能否有助于改变能力；③设计都适用的调查表有困难；④人数多、信息采集难，保密不易；⑤评估费用高。

（3）标准化患者　标准化患者（standardized patient，SP），是指那些受过培训、按照标准模式模仿病情的人，或受过标准模式培训的真实病人。一个SP测试可由多名病人组成，一次看病过程为10～12分钟，被测试者将SP当作真实病人来检查。用SP有关的一览表进行评分，测试做得是否恰当准确、照料是否完整、预期的行为等。SP常用于临床累积技能测试，评估病史采集、体格检查、人际沟通技能、鉴别诊断及化验使用和治疗。其他测试还包括将实习医生与真实病人的互动过程录像，但涉及保密和病人的同意。另一种是在实际工作中评估，利用实习医生不认识SP，SP在指定的时间到诊所或病房让实习医生看病，或在不知晓的时间把SP介绍给实习医生。后种情况应在轮转的早期告诉实习医生，SP将在不知道的时候找他们看病。该评估对教学、职业技能提高、建立同情心、使用肢体语言和人际沟通都有实用价值。使用SP是最直接精确的评估方法之一，并帮助提高自我静思能力。

美国研究生医学鉴定委员会（ACGME）决定，将“行”的评估作为衡量职业素质最有用的根据。SP、OSCE和全方位评估现在都被作为最有价值评估职业行为、衡量技能掌握情况的依据。表5-4是对一位实习医生能力鉴定的评估。

表5-4　ACGME/ABMS能力鉴定的最好方法

注：1＝最佳途径，2＝第二选择，3＝可使用方法。

以上是一个具体职业和人际技能最佳形式的评估表格，也是最后对职业素质培训和评估的评注和告诫。

职业素质培训评估的讨论是目前以能力为主的流行趋势的评论，它表示了“可观察行为”是对职业行为的基础评估，代表了评估重心的转移，提高了评估的可靠性和有效性。但要准确地判断实习医生的职业态度，只靠评估行为是不够的，因为行为并不一定只反映在他们的价值观上，了解一位学生到底如何理解职业的两难困境及他认为有冲突是非常关键的，分析行为背后的推理和动机，才能帮助和理解学生在两难困境时是如何作决定的。

我们讨论了医学素质培养的定义、内容和目标，以及培训方法和评估办法。作为医疗服务的根基“职业素质”，是医学职业与社会的契约。全球医学界有一种越来越强的共识——恢复医学素质培养，十几年来这一话题已得到医学界极大的关注，我们期望未来的医生能成为职业素质高尚的人，期望照顾病人中体现出尊重、信任、有能力、正直和同情，并能以患者的利益高于自身利益为特征。（Alice I．Chen）

第三节　临床技能训练（家庭医学教育）

临床技能训练是家庭医学教育的中心内容，通过坚实的临床技能训练，才能使住院实习医生成为一位合格的家庭医生。

一、教学的基础

“看一个、做一个、教一个”，当我在医学院和住院医师培训时候，这是我们学员在医院都可以看到和听到的格言。虽然它被应用在操作技巧中，在临床培训的其他领域也是非常有效的和更具体的。临床培训的主要内容是在知识、技能和态度方面，那么对于“看一个、做一个、教一个”思想的应用到底意味着什么？

为了真正的学习，老师和学员之间应该互相交流。如果为了让学员“看一个”，那么一名合格的老师是必需的，而且这个老师要能把需要学习的知识、技能以及态度的应用演示给学员。再者，我们要求学生主观愿意并且有能力学习，让学员真正地学会，基本的理解能力是必不可少的，甚至要求更深层的理解，或者是对这种技能的掌握，到那种情况，学员就会升级为老师了。如果没有目睹到这种情况“看一个”，那么我们就不知道老师是否真正起到了作用。下面集中介绍临床培训的基本原理，以及培训的一些方法。

1．临床培训的历史根源

在过去，大部分临床培训是在医院进行，在那里学员可以与患者接触，观察病情的发展，与患者保持联系的同时了解医学技能的功效。住院期间，病人可能在医院呆一个月治疗肺炎，呆几个月治疗肺结核，或呆两个星期正常分娩，学员接受了几年以患者为中心的有效培训，却没有花费时间在社区医疗中心。然而，随着现在更加强调对成本的限制以及缩短住院的时间，越来越多的临床培训从医院转移到了社区门诊部。因此，门诊培训在整个临床培训中变得越来越重要。

哪些人应该当临床培训的导师呢？根据英文词典，preceptor（临床导师）这个词被定义为一名能够给学生提供实践经验和培训的专家，例如医生。preceptor一词来源于拉丁语praecipere，是教学的意思。另一个有同样教学意思的拉丁语是docere，是doctor（医生）的源词。所以作为医生，其任务也有教学。作为临床医生，教学是我们工作的一部分，是义务、身份和职责，能够参与到医学教育的工作中，我们会感到十分荣幸，不仅授予我们实践中练习技能的权利，还把这种技能传给下一代的年轻医生。因此，对于培训和教育年轻医生，最重要的因素并不是医学院、课程或医疗制度，而老师的素质和品质以及影响学生的方法。

2400年前，希腊著名医师希波克拉底曾经写过一个誓言，这个誓言仍然被许多医生看作评判医师行为和品格的标准，其价值是他在医疗实践中遵循的原则（包含四个部分）：医生与他所尊重的老师的关系；医生教学的责任；医生与患者的关系及对患者的责任；医生的个人行为和品质。希波克拉底以咒语惩戒那些违反原则的医生。从古代医生的任务和责任可以看出，医生不仅是工作养活自己，而且要照顾病人、尊重他们的老师，给下一代医生传授医学技术精华，还有在工作和生活中扮演着重要的角色。可知作为一位良医，需要严格精心的栽培是由来已久的。

2．模范教师

所有参加过临床培训的人都知道，老师作为模范的重要性。或许我们能说一些老师起了好的模范作用，而另一些则没有。在临床培训期间，合格的示范老师是必不可少的，这些人在专业化创建方面是最有力的组成部分，就像亚里士多德所说：“我们在实践中学习，而且最好的实践方法就是跟随一名能指导你的有道德的老师”。作为临床老师，我们应该尽量表现出鲜明的个性，保持谦卑的态度，维持专业方面的能力。当然，这需要我们不断积累知识、发扬诚信，且要有一个积极的态度。

作为典范，临床导师需要扮演几个重要角色？这在关于优秀临床导师的重要性调查研究中已经证实。研究人员发现，优秀的临床培训老师至少扮演了四种重要的角色，即医生、老师、监督人和普通人。

（1）医生　医生是专家也是知识的源泉，更是职业标准的维护者、专业的成员，医生还是演示如何照顾病人的范例。当然，医生的专业知识、智力和经验等都远远超过了学生。医生还负有学校管理部门、专业部门以及医院的检验部门对学员能力进行全面评估的责任。

（2）老师　老师就是医疗教育者，应该了解学员的需要和期望，而且要竭尽全力满足他们的需求。老师首先应对掌握在手中的主题有一个深刻全面的理解，当学员在知识或判断方面出现错误，老师必须及时发现问题所在，并且在具体的教学中给予纠正。通过一系列有逻辑关系问题的培训，提高学生的自我感受能力。当能够合理地完成这些步骤以后，学员就会逐步认识到自己的错误，并且沿着正确的方向采取措施，直到最终找到正确答案。

（3）监督人　作为监督者，医学教育者要对整个操作做示范，给学员提供练习的机会，观察并评估学员的操作能力，最后给出反馈意见。一名监督者，也需要帮助学员制订学习目标。

（4）普通人　最后，要做一个普通人。教育者要给学员营造一个充满信任和希望的氛围，使学员在这里能自如地与导师交流思想和意见。从这一角度讲，教育者不一定非得喜欢学员，但是必须接受他们的需要和缺点。因此，这里所说的普通人，即教育者应以一般常人的交往方式，给学员提供课堂以外重要的个人帮助和支持。

二、教授操作技能

根据古老的外科格言，操作技能是通过“看一个，做一个，教一个”的学习方法掌握的。“做一处修改”，在教育研究上是把它作为操作技能的有效模式，这个修改更侧重于实践，以至于修改后的格言被描述为：“看一个，做一个，再做一个，教一个。”

1．准备工作

（1）老师的技能　评估学员学习技能的经验和熟练程度，对于老师来说是一个很重要的任务，他们必须能够对学员的知识积累、技能及学习的效率做出评估。

（2）提前准备　能够让学员提前做好准备，在学习具体操作之前，学员需要了解以下几点：

·技能的原理和理论基础；

·适应症和禁忌症（绝对的和相关的）；

·正常的结果和可能发生的副作用；

·如何减少副作用及出现副作用的处理方法；

·仪器、药物和材料的使用；

·检验标本抽样后的正确处理；

·手术前与病人签订双方的协议，以及为了病人安全可能采取的措施；

·医生对病人的指令以及病人档案等有关的文件。

有经验的导师会尽量避免直接给学员提供全部的信息，因为，如果学员能够自己发现这些信息，就会记得更牢固，掌握得更全面，认识到在操作中的重大责任对自己是一种很大的动力，使学员更好地复习相关的解剖知识及以上的内容。学员还应该检查医疗器械、缝合材料、手套以及经病人同意的协议和需要填写的表格，操作前为病人的准备，操作结束后对病人的照顾。并在操作前的最后时刻，学员应该保证做到检查一遍。

（3）病人的准备工作　确认病人不反对学员或其他有关人员在场，解释清楚学员的任务，并向病人澄清操作中可能会对他的病情继续讨论。

2．具体操作

（1）看一个……或者几个　为了能更好地学习，学员必须了解技能示范或操作的标准。一些专家建议学员应该至少看两次，跟随导师操作一次，在第二次操作时，导师就应详细地解释每个步骤的具体细节。评估学员，是为了了解学员是否能真正操作，通过不断吸取反馈意见并引导学生提出问题，来检验学生能否提升到更高的阶段。

（2）全面讨论　在具体操作技能之前，应该要求学员示范他们的准备工作。最容易的方法是要求学员演示他们所了解的上面提到的内容，并能以正确的顺序描述出步骤。这样不仅帮助学员更深刻地记住操作过程，而且给学员提供了一次很好的锻炼机会，在思想上也鼓励了学员。

（3）操作“做一个……”　观察并指导学员。保证鼓励学员的同时打消病人的疑虑，随时准备纠正学员的错误，甚至在必要时接手操作。要在操作结束后立即提供反馈意见，肯定正确的部分，纠正出现的问题。病人和全体职工都能给学员提供强有力的反馈意见，特别是在其经验和操作过程方面。

（4）重复操作，再反馈、再重复不断循环　临床技能操作一次是很容易遗忘的，尽量给学员提供更多实践的机会，并及时吸取反馈意见。在重复操作，再反馈、再重复不断循环的过程中，才能获得娴熟的技能。

3．几个阶段学习的进步

在第一阶段时学员还不能操作，也不知道自己的能力；但是在接受一些基本的知识以后“看一个”，学员就会进步到第二阶段，在这一阶段，学员能够意识到自己的水平是不合格的，进入到实习阶段；在实习阶段“做一个”，学员进步到第三阶段，了解了自己的能力，并且能够持续到熟练的阶段；最后，经过多次的练习学员进步到第四阶段，不知不觉地能够胜任并且“教一个”。技能训练过程如图5-1所示。

图5-1　看一个、做一个、教一个

三、教授其他临床技能

我们经常把操作技能与其他临床技能教学区分开，体验到了其实许多相关的理论对于这些技能都是实用的，许多技能也常常帮助学员掌握临床技巧，例如询问病史、做体格检查、医患交流技巧以及对病人的教育。当教授操作技能时，目标非常明确，但是在教授其他临床技能时，目标就不太明确了，因此，营造一个有益于训练学习的氛围就显得尤为重要。

（一）教与学

临床教学是涉及到老师和学员之间交流的一种形式。“教与学是涉及一系列动态相互联系在一起的老师、学员和学习团体的过程，教学是处理人际关系的相关问题”。作为人际关系问题，成功的教与学要求老师理解运用好以下四个因素：

·导师的职责，以及导师给师生关系带来的知识、态度和技能；

·学员的职责，以及学员给师生关系带来的知识和经验；

·提高教学过程的条件或外部影响；

·导师和学员之间交流的不同种类。

上面讨论了导师的任务，以及一定程度上学员的任务，下面主要介绍能提高学习效率的条件。

（二）成人教育的原则

医学生和住院医师都是成人学员，这种医学教育应该遵循成人学习的原理。他们在从事一种非常难的、需要照搬规范的操作技能和娴熟化的学习。下面介绍能提高成人学习效率需要遵循的四点原则：

1．成人通常希望在他们学完之后能马上运用所学的知识

这条规则在临床教学中被打破了，但是与医学教育的其他领域相比还好一些。临床老师总应该感到一种责任，就是把临床教学与实践问题结合起来，比如解剖学在外科手术中学就比在解剖学讲座中学得更好。从成人教育中人们发现：

·通过听觉，我们学到20%；

·通过视觉、听觉，我们学到40%；

·听觉、视觉、手脑并用，通过自己做，我们学到80%。

也就是说：如果我听，我会忘了；如果我看，我记住了；如果我做，我知道了；如果我发现，我会应用。

成人教育的主要过程，简而言之就是：“看一个、做一个、教一个”。

2．成人喜欢理论联系实际解决问题

成人喜欢解决问题，而不是仅仅学习一些知识。在医学教育中出现的错误，就是传授一些无关的甚至没用的知识。而随着医学知识的膨胀与扩散，医学教育的密度与力度也随之加大，这对于问题的解决以及临床推理技巧的培养常常是不利的（增加了不确定性），因此临床老师应通过强调知识的应用，而不是机械的背诵来帮助纠正学习中的问题。

3．成人喜欢制定合理的学习目标并积极地参与到学习过程中

当学员和住院医师不清楚他们需要学什么时，鉴于一定的需要：资源和总体目标。导师应该与学员交流商讨，并让学员参与到制定目标中来，亲自参与制定自己目标的学员，会更有动力达到目标。

4．成人喜欢了解他们学习的进展情况

反馈意见可以很好地帮助学员评估自己，为了提高成绩的反馈，也叫“影响发展的评估”。临床老师在做评价方面起着决定性的作用，尤其是那些否定的评价，可以帮助学员纠正职业行为，做出更好的决定或更准确地操作技能训练。出于良好目的的反馈，是加强导师与学员关系的关键因素，而且也是结束学习过程的一个重要步骤。

（三）技巧教学法

在临床教学中，把理论知识应用于实践的方法称作“技巧教学法（microskills model）”。技巧教学法主要研究两个方面：如何传授临床知识；如何将重要的临床工作原则和好的医德贯穿在教学中。

技巧教学法包括：确立目标和期望值；引导学员说出自己的想法；帮助学员寻求支持其想法的证据；帮助学员巩固和加强正确的判断和操作；纠正错误；教授基本的原则；鼓励学员反复思考，并将所学的新知识应用于实践。

关于技巧教学法的几点建议：在与病人接触前，要明确你对学员的期望要求，以及他们从你那里可能得到的帮助。要求学员在没有被打断的情况下描述病情；教学包括提示参考和学习资料，以及告知答案；成人通过自身体验所学到的比被动学到的更有意义。

1．技巧1——确立目标与期望值

“让我参与学习……不要把你的思想强加给我！”一个学员这样说过。

（1）制订目标　为每次医患接触制定期望目标，也为全部的转科学习制定目标。

（2）确保这些新目标及总体目标与你的工作范围相符　比如家庭医学转科学习的总目标可能包括：

·了解社区医疗服务工作的范围；

·了解和应用生物、心理、社会模式；

·了解与应用家庭医学的观点；

·了解家庭医生与其他专科医生的关系。

较详细目标包括：

·在生物、心理、社会模式中，了解一个病人的经济情况对他的健康影响；

·在医生与患者交流中，如何问清楚患者的社会地位，如何了解患者与丈夫或妻子之间的关系。

（3）努力达到重要目标　所有转科学习时间都较短，鼓励把精力集中在最重要的目标上，保证学员达到这些目标。

·如果老师设立了目标，而且学员达到了，但是老师没有查问目标是否达到，下次学员就不愿意再去达到你给他所设的目标；

·作为导师，其主要责任是提供机会学习，以及指导监督教学过程。

2．技巧2——引导学员说出自己的想法

学员与有经验的临床教师一起看病，是最有效的学习方法。导师应该为学员提供问诊机会，鼓励学生大胆说出自己的想法。学员通过阐述自己的想法奠定学习基础，而不是等待导师的结论。学员必须敢于冒险说出自己的想法，即便是错的，应该不断挑战自我，提出高水平的问题。让学员说出自己的想法，通常需要导师用以“什么……”为开头的问句来引导。一些优秀教师说的话并不多，但他们能提出很好的问题（见表5-5）。

表5-5　导师提出的具体问题举例

如果学员开始时就知道教师将采用这种方法，他们会更努力地搜集信息，并尽早地把精力集中到问题的证明上来。

应注意的是，当一些学生在老师发言前先提出意见，常被认为是对老师的无礼，因此，他们需要得到特别的鼓励。

3．技巧3——帮助学员寻求支持其想法的证据

医学教育的主要目的不仅仅是收集事实，而是要合理有效地运用知识来解决特定的问题。

Rappeleye Commission

你曾经偶尔准确地做过诊断或提出过适当的管理方案吗？是的。但这对于日常的工作来说太冒险，会破坏实习。第三种技巧旨在鼓励学员将想法说出来，和教师一起分享他刚刚所做的诊断治疗的原理，或有关患者其他一些问题来共同讨论。成人是通过将新学的知识与过去的经验结合起来并建立某种联系而学习的，结合实践来学习并运用于实践，一举两得。教师的任务就是帮助学员验证他们的做法，或者如果有缺点将缺点否决掉。

教师应如何做呢？通过以下问句来阐述上面的原理：

什么因素可能导致这个诊断？

为什么你建议先做这个测试？

在这种条件下可能采用哪种药物治疗？

为什么这种预后最有可能发生？

我轮转到儿科住院部时，得到了一位儿科传染病专家的指导。大家都知道儿童的呼吸道感染很常见，而且大部分是病毒引起的。如果值班时有个病人，比如一个6岁的小孩发烧38℃，干咳，没有呼吸困难，WBC：13×109/L，N：38%，L：62%，胸片分明是病毒引起的征象（肺部浸润呈小点片模糊阴影）。如果我们提出给病人开抗生素，专家会马上问我们“这个治疗方案是从哪年哪月的医疗杂志查出来的？”如果我们讲不出来，她会问“是否有人愿意出钱给病人买这个不必要的药？”她的用意是，如果病人的症状、体检、化验及放射检查都证明是病毒引发的，那么我们就不应该给病人开抗菌药。她就这件事让我们说出自己的想法，如果所有的证据都证明可以用一种治疗方案，那么我们就不应该用其他的。如果相反的话，我们应该合理用药，考虑到患者的利益。

4．技巧4——帮助学员巩固和加强正确的判断和操作

应该积极地鼓励和认可学员正确的判断及操作能力，这将很好地激励学员继续努力。有效的鼓励必须是具体详尽有针对性的，不只是模糊的几句称赞。一些实例不是简单地说一句“不错”，而是应该按照以下的说法：

·你能考虑到多种鉴别诊断，并且能选出最有可能的诊断，做得很好；

·我注意到你在选药时还考虑了患者的年龄和经济条件，这样做很好。

5．技巧5——纠正错误

（1）如果不纠正，错误很可能会重复出现。从长远来看，如果不纠正错误，不仅会给学员带来麻烦，而且会影响他们未来对患者的治疗。

（2）为了使错误纠正得更有效且更容易接受，最好是在学员进行自我分析思考之后再告知其正确答案，这样他们可能会自己识别并改正错误。在这种情况下，你可以给他们肯定的反馈意见。

（3）如果学员做了错误的诊断，导师需要做详尽的修改，重点应该在专业内容上，而不是针对学员个人进行批评。

以前在一个家庭医学住院医师培训项目工作时，遇到过这种情况：有个住院医生没有对一名急诊病人进行亲自检查，而是派另一个没有经验的医生检查，导致病人被误诊，最后死亡。后来我问这个住院医师他下一次会怎么处理，他马上说：“我肯定会亲自给病人检查，再不会让别人代替我给病人诊断。”

6．技巧6——教授基本原则

一般来说，学员陈述完他的想法之后，导师自然而然地引出教学的基本原理，这是学习的良机，学员学到了重要的新知识可以马上运用到实践中去。上面所讲的是个好例子，说明每次必须亲自给病人检查，不应该让别人代替作诊断。

7．技巧7——鼓励学员反复思考，并将所学的新知识应用于实践

反复思考……是非常关键的学习步骤，却往往被教学专家们所忽视。

Jack Merizow

（1）对于实习医生的技巧

对于成年人的学习，是将过去的经验、知识和信仰融汇在一起，并是不断创新的过程。下班前，导师最好抽点时间与学员进行交流，问一些问题，让学员回顾一下，这常常是一天中最有效的学习机会。

通过不断鼓励让学员提出问题，看他们有什么不清楚的地方，这个过程又为学员今后的学习提出一些建议，或帮助学员重新确立学习目标，导师可以直接教学，或指出适当的学习范围。这种思考与实际结合的过程再次为学员提供了机会，巩固他们当天学到的知识，并能指导未来的学习计划，包括重新确立目标。

这个教学过程最好是从提出一些概括性的问题开始，比如，在你看来认为今天的感觉如何？今天你对哪个病人的病情印象最深？你今天有没有遇到一些意外的事情？

（2）培训给导师的教学带来的进步

例5-5　用一案例评估一位导师在培训前后的教学方法。

培训前

住院医师：有一个4岁的男孩来看病，他说耳朵疼了一天，并且发烧。他有中耳炎的病史，通常在他上呼吸道感染时就会出现这些症状。前两天，他流鼻涕，有轻度的咳嗽。昨天又开始发烧，并且右耳也疼。昨晚和今早起床后他的妈妈给他服用了扑热息痛。

体检时，他的体温是38．5℃，而且好像右耳鼓膜也发红，但我不能肯定与左耳不一样。他的喉咙没有发炎，颈部的淋巴结没有肿大，心肺都正常，没有发现任何皮疹或皮肤损伤。

导师：“这是一个典型的中耳炎，给孩子开点阿莫西林就行了。”

培训后

导师：这个病例比较清楚，你给小孩检查完以后，要告诉我他的诊断、治疗方案以及预防这种病的方法。

住院医师：这个4岁的男孩来看病，他说耳朵疼了一天，并且发烧。他有中耳炎的病史，通常在他的上呼吸道感染时就有这些症状。前两天，他流鼻涕，有轻度的咳嗽。昨天他开始发烧，并说他的右耳疼。昨晚和今早起床后，他的妈妈给他服用了扑热息痛。

体检时，他的体温是38．5℃，而且好像右耳鼓膜也发红，但我不能肯定，与左耳不一样。他的喉咙没有发炎，颈部的淋巴结没有肿大，心肺都正常，没有发现任何皮疹或皮肤损伤。

导师：我们一起去看看吧。

两位医生给病人检查完。

导师：你把小孩的病情讲得很清楚，你说的对，患者的右耳鼓膜确实红肿，而且膨胀、活动性降低。你的诊断是什么？应该怎么处理？

住院医师：这是个典型的急性化脓性中耳炎，我决定给他用阿莫西林。

导师：我同意你的诊断，一般哪种细菌能引起急性化脓性中耳炎？还有什么其他的治疗方案？

住院医师：按照实用儿科学第6版2337页，常见致病菌为溶血性链球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌与金黄色葡萄球菌。在不同的地区有不同的治疗方法，在欧洲，大夫们一般不用抗生素。在美国，因为耐药性的肺炎球菌比较多，所以用高剂量的阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛钠或者菌必治。抗

菌优和利菌沙用于不耐药的肺炎球菌，因此，在耐药性肺炎球菌少的地区用阿莫西林、抗菌优和利菌沙可能也会有效。”

导师：很好！你已经看了课本，在治疗这个病人之前你还有其他需要知道的信息么？我注意到你没有提到病人是否对药物过敏，当然，这点很容易被忽视掉，但是这点却是很重要的！

住院医师：您说得对，这个问题的确不应该忽视，病人可能会对药物有稍轻的反应，比如皮疹，也可能会有很严重的过敏反应。

导师：一开始时我们就要知道如何避免复发，关于这点，有没有什么好的建议？你怎么教育家长们预防这种疾病？

住院医师：是的，我会劝说家长不在家吸烟，定期带孩子去接种B型嗜血杆菌多糖菌苗及肺炎球菌疫苗。对于新生儿和婴儿们的预防，建议家长们不要在婴儿躺着时用奶瓶给他们喂奶。

按照技巧教学法的内容（七个步骤），我们可以评估以上病例和这位导师的教学方法。显然，这位导师经过培训后是按照培训的七个步骤进行教学的，学生通过这种举一反三的思考，在训练中通过诊治一个病人，不但学到了很多，而且记忆犹新。

四、克服临床培训的障碍

虽然每一位临床教师都认为教学是非常有益而且意义重大的工作，但是也会有一些障碍需要克服。几次调查表明，增加一名学员会给老师增加工作负担：老师没有因为许多次的门诊带教学员，而获得额外的报酬；学员会问一些问题，这些问题需要花费时间去寻找答案；有时病人也不愿意让学员看病，他们会感觉自己像试验品；医生不喜欢学员一直问问题，学员一定程度上会打乱操作程序；医生带一名学员有时会令医生不舒服，因为学员也可能会看出医生的弱点和缺陷。而现在教学中，也有一些经证明有效并且有益于导师的实用策略。

1．计划和准备

（1）在日常目标中达成一致　为了更好地管理教学，在每次给病人看病之前，花一两分钟时间复习总体目标、制定小目标，通过几次为达到小目标而进行的学习，最终也将学会大量的临床观察教学和反馈方面的知识。

（2）限制学员的工作量　学员看的病人太多，也常妨碍他们思考临床实践对学习的帮助。因此，应适当地限制学员的工作量。

（3）鼓励即兴学习　看完病人后，学员应该思考与他们所看病人的有关内容，例如，在检查完一个喉咙疼的患儿后，应该查看导致链球菌喉炎的各种危险因素。这种“即兴”学习与阐述临床问题结合在一起时，会更激励学员寻找资料与运用循证医学。

（4）复习已操作和学习的内容，并为下一次坐诊制定计划　在每次病人检查结束时，花费几分钟对教学过程做个简短的总结回顾是很有效的方法。对学员完成目标任务的情况作个评价，安排下次的作业，以及制定下一次坐诊的计划。

2．如何使学习效率最大化

（1）限制陈述时间　学员必须学会做2～3分钟简短精练的病情陈述，而且这个陈述中应当包括有关的一些阴性和阳性的结果，还有他们的诊断和计划。这就需要学员能够分清主次，陈述最重要的内容。

（2）灵活运用技巧教学法　大部分导师对临床教学中的技巧教学法比较熟悉，但是可能不用它们。因为他们认为对每一个病人使用整个步骤太耗费时间。其实，并不是所有的技巧教学法都需要应用在每一个病人身上，比如导师可能只决定用技巧教学法中的“教授基本原则”，讨论和示范一个专门的脚踝测试。采用“巩固加强正确的判断和操作”及“纠正错误”，来对他给病人的脚踝检查提出反馈意见。

（3）定期提出反馈意见　对大多数导师来说，给学员提反馈意见是个很大的挑战，因为他们认为太耗费时间，而且担心打击学生的积极性。然而学员却反映，高质量的反馈意见是成功教学最重要的因素之一。

3．与病人共同教学

（1）了解哪一些病人可以帮助学员学习　每个医生都有一些典型症状的病人，如果病人愿意让学员给他检查，而且学员能从患者的典型病情中学到新的知识，那么学员和病人双方都会得到好处。

（2）把握意外的学习机会　除了提前计划之外，学员应该把握意外的学习机会，比如当发现有新的甲状腺肿，或者有心脏杂音的病人时，导师可以简略地把这个病情的迹象介绍给学员。

（3）在检查室听取陈述　在所有随行人员都觉得合适，并且临床问题也相配的情形下，让学员陈述自己的学习成果，并让导师在病人在场的前提下给予指导，是个既有效又相互满意的方法，同时病人也可以就学员陈述内容的准确性和完整性马上给出反馈意见。

4．在提供服务中学习

（1）为学员安排文书工作　许多非临床性的任务能帮助学员学习，例如，学员能在导师的指导和监督下完成一些管理性的任务，学到大量的知识，比如，填写实验室申请，填写转科表，更新问题清单等。

（2）要求学员写病历档案　填写病历档案，可以帮助学员把病人的病情以更有效、有序的方式呈现给导师，导师也能参考学员的病历档案指导自己编写教案。一次这样的学习，在为每个病人写档案时学员的笔记能帮导师节约一些时间。

（3）引导学员教育病人　学员也能通过教育病人学到很多知识，例如关于戒烟和减肥的话题。向病人传授医学知识，可以提高学员的交际和协商能力，而且能让他们了解病人不遵守医生忠告的真正原因。最近我们给四个学员安排了一个任务，就是给糖尿病患者设计一个健康教育方案，他们用已有的资料设计了一个幽默故事，并且给病人提供了一小时的健康教育介绍，学员和导师都从这次练习中受益匪浅，我们注意到在接下来的几个星期中，找我们就诊的糖尿病患者明显地增加了。

（David Leung）