临终关怀的目的

第六章　家庭

第一节　病人与问题家庭

家庭医学贯穿了“家庭系统模式”理论，注重于研究家庭式的医疗，提供个体之外的家庭照顾，因追求健康的目标不同，使其对被照顾者的理解更具广泛性，与生物医学的概念大不相同。

一、家庭医疗的照顾对象

（1）病人　病人，这里是指传统的临床患病者，有生物医学疾病的人。

（2）求助者　求助者包括有心理疾患、社会适应不良的患者。家庭医疗的问题多种多样，在社区中服务的内容很宽泛，进行预防、保健、治疗、康复。健康促进中，有疾病、症状、疾患不同的临床类型，以及不良的习惯、偏离的行为、心理障碍、困惑、人格问题、角色功能等，医生门诊中应对的是广域的“健康问题”，接诊的远不只纯粹的“病人”。无论是躯体、心理、家庭、社会哪方面出了问题找医生，都被视为“求助者”，因此，求助者也是家庭医生的另一种“患者”。医生必须对不同的人作出不同的反应，这是家庭医生执业中的一种临床技能。

（3）健康人群　家庭医疗改变了以往只针对病人的理念，家庭医生照顾的是整个社区，医生们注重预防和健康促进，服务的对象不仅是病人、求助者，还包括广大的“健康人群”，照顾人们少得病、不得病、留住健康，因此与传统的医疗只针对“疾病治疗”不相同。家庭医生不仅要面对病人，而且还要面对健康人群，这是家庭医疗中照顾的第三类对象。

家庭医学不仅改变了医学只针对病人的局限，而且从生物、心理、社会的角度审视健康，因此，病人、求助者和健康人群是医生们服务的三种对象。

二、家庭

家庭医生与专科医生的分水岭是关注并照顾家庭。家庭医学研究家庭与健康的关系，家庭中人格的成长，家庭社会背景，以及它们是如何影响人的健康，并促进家庭的健康发展，是从医学的角度研究家庭。

（一）家庭的定义

家庭，这个普遍而特殊的社会团体，经历了人类社会各阶段的变化与洗礼，从群居→母系氏族→常态家庭，到同性恋，性追求的变异。

按弗洛伊德的精神分析，类人猿史前时代人类就有组成家庭的习性。“一个原始人已经发现，通过劳动就能改变他在地球上命运的主宰权，这实际上掌握在自己的手里，家庭成员是他最初的帮手。家庭的建立，使帮手和性的需要已不再像一个意外的来客——离去后就久久渺无音信，因此，产生了把他的性对象留在身边的动机。而女性则不愿离开她弱小的孩子，为了他们的利益，不得不和强壮的男性继续生活在一起。”这是人类最早的思想和动机——家庭的建立。

人类的思想不断发展，组织家庭的现象已很普遍，由此家庭受到社会的关注，将家庭的建立融入了社会的制度，规定“一对通过婚姻结合的男女组成的团体”称之为家庭，这是家庭最初的定义。家庭形成了生存结盟的伙伴关系，成为追求幸福的途径，人们普遍成立家庭，完成一个人生的历程。

社会不断向前发展，伴随着精神欲望的升攀、人格的独立、家庭的变异，传统的家庭定义不再能包含现代所有的类型，家庭的定义被修订为“通过情感关系、法律关系和生物学关系结合在一起的社会团体”。可同性恋者并不都拥有法律及生物学关系，单身家庭更不确定具有一般家庭的特征，同居者虽未履行法律认证，但他们也可拥有一个家庭，因此，家庭是一个极复杂且难以诠释的命题，是演变中的定义。对于家庭，不在于讨论它的定义，而在于关心其客观实体，家庭随着社会的变迁而演绎，没有一成不变的定义。但人类巢居的习性是天赋的，以家庭的方式生存保留于各种社会，家庭仍然是生命的栖息地，与健康有着密切的联系。图6-1展示了各种状态的家庭。

不同的家庭有不同的内含，有不同的价值观，形成了不同的行为与习惯，产生不同的健康。比如，艾滋病、乙型肝炎等最先流行于同性恋中，是源于他们性行为的差异性。家庭这个社会虽小，却深深地掌控着其成员的身心健康，我们要照顾家庭，首先就要了解家庭的基本内容。

（二）家庭的结构

现代的家庭已不再是一种传统的模样，而是越来越趋向于多元性。现代家庭大体可分为三大类型：主流的“核心家庭”、传统的“扩展家庭”和多元性的“其他家庭类型”。核心家庭适应于快节奏的社会，成为现代的主流家庭。扩展家庭由于社会文化的冲击，越来越被离解减少。而其他类型的家庭，如同植物的嫁接一样不断在新生，单身家庭被向往，同居家庭被包容，同性恋家庭在争取合法性。

图6-1　各种类型的家庭

不同的家庭有不同的结构和内容，其内涵复杂而错综。在结构上家庭大体分为外在结构和内在结构，外在结构是指家庭的人口构成，在家系图内容中已经提到。而家庭的内涵主要在于其内在的结构，包括家庭的角色、权力结构、互动模式及家庭的价值观等，这些内在不易察觉的悄然运作才是家庭凝聚力的机制所在，它形成了一个家庭发展的推动力（内动力）。这里以家庭的内在结构作为叙述的重心。

1．家庭的角色

（1）角色　角色是指与某一身份相关联的行为模式。狭义的角色是指舞台上的演员，而以心理学的角度看，在社会的大舞台上每个人都在扮演着特定的角色，这里我们仅讨论家庭的角色。家庭角色虽与社会角色有相互延伸之处，但家庭角色是研究关于家庭成员人格成长的机制，它与家庭的功能、互动模式密不可分，与人的人格、基本的健康相关。家庭的角色是无法选择的，一个人无法选择自己的父母，也无法选择想当姐姐还是想当弟弟。家庭角色是家庭成员在家庭中固定的位置，好像一个机器的零件，就安装在那里。但在人的一生中，家庭角色却随着时间的推移而有所变更，有多种角色等待你去领悟和学习。

（2）角色学习　当你从一出生就开始一点点放大，不但在放大你的身体，更重要的是放大你的思想，你的人格不断成长！人格成长伴随着角色的学习过程，而角色学习是一种综合性的习得及互动性的模仿，第一学习角色的情感，第二学习角色的态度，第三学习角色的义务和拥有的权利。角色学习是在人际之间的互动和互补中进行的，并感受和接纳，包含其情感和行为学习的过程。传统的父母模板为儿女的角色体验树立了效仿的榜样，因此，一个家庭的传统与习俗是十分重要的，家庭是儿童的形象塑造厂，心理学界认为：“人格，在儿童时期奠定了基础，儿时的境遇影响深远！”一个人拥有怎样的情感、认知和理智，是正直还是虚伪，是诚实还是奸诈，是废品还是栋梁，都是人格的烙印，儿时角色的习得极为关键！

角色的学习是复杂的过程，当在婴儿时已有角色的任务等着你，认识乳房，认识妈妈，表达对需求的喜悦；在学生时代，不但学习儿时的家庭规范，而且学习学校中的角色，学习知识、社会规范、人际沟通；随着年龄的增长，需要学习多种角色，如班长、青年、儿女等；家庭的角色发生阶段性的变化，如幼儿→儿童→女儿→母亲→奶奶。因此，角色的学习是无止境的，不同角色的行为、态度、责任、权力是不同的，人在家庭与社会的环境中，不断地互动、学习、接纳，形成了个体不被重复的角色。

家庭角色也会随着社会的演变而演化，在社会价值的冲击中潜移默化地发生改变，如像妇女和儿童，已不再是从前的被动角色，儿童从被动的角色变为主动的角色，妇女则成为与男性角色相同的养家糊口的主力军。

（3）角色期待　角色期待是指家庭对其成员所期盼的行为模式和角色类型，这种特意的角色行为模式被称为角色期待。家庭成员的角色应符合于个体个性的发展，“人性最高贵的地方是自己完成自己，它不能书写，也没有安排。”因此，不同的家庭成员形成了不同的角色，使社会没有重复的角色，即不被重复的人格。人的成长与家庭的角色期待息息相关，健康的角色期待对家庭成员是一种关心与鞭策，是自我实现的动力；而不恰当或异常的角色期待，会使家庭成员心理失衡，或形成病态的人格。角色期待也随社会价值的改变而发生变化，但角色期待只有符合家庭也符合社会才是理想的期待角色。

家庭成员角色的成长过程见图6-2。

图6-2　角色学习与发展过程

（4）角色冲突　当个体不能适应实际扮演的角色时，会使个体左右为难、内心困惑，这种个体与实际角色不相适应的矛盾，称为角色冲突。角色冲突常发生于个体人格与实际角色相悖，角色的弹性，扮演多个角色，或传统文化等原因。角色冲突常是家庭成员心理问题及家庭问题的起因。

家庭功能与角色扮演是否成功有直接关系。当家庭功能良好时表现为：家庭对每一角色期望的一致；家庭的角色期待能够满足成员的心理需要；角色期待符合家庭成员自我个性的发展；角色的转变赋有弹性；家庭成员都能适应转换的角色。若家庭中成员们的角色扮演都成功，那么这个家庭一定拥有幸福，功能正常。

研究角色冲突的原因，是为了发现不成功的角色，调适角色的弹性，以达到协调个体心理及家庭功能，促进家庭健康。

2．家庭的权力结构

家庭的权力中心是家庭航船的舵盘，在本节后面对案例6-1的描述将促使我们认识家庭权力中心的重要作用。家庭的权力结构包括传统权威型、工具权威型、情感权威型和分享权威型。因家庭权力结构的不同，人格的塑造及成员的角色涂上了各不相同的色彩，产生了不同的家庭功能。对于家庭的权力结构，我们崇尚分享权威型的家庭，这样的权力中心是一种共享民主的家庭氛围，形成共同承担责任、共同分享权利，有利于家庭成员潜能的发挥和精神的健康成长。

3．家庭的沟通模式

一个功能良好的家庭表现为成员们亲密和睦、彼此知心，语言明快、不加掩饰、不拐弯抹角。家庭中时时都在通过沟通交流情感、传达信息、相互合作，这是家庭和谐而幸福的原因。因此，保持成员间的良好沟通是家庭功能良好的前提。

沟通的环节分为发送者（S）、信息（M）、接受者（R），通过S—M—R传递轴来完成成员间的沟通。沟通产生于意识，沟通是行为的表达，沟通必须建立在一个平等的平台上。当一个家庭早期功能不良时，表现为家庭成员的沟通异常，语言掩饰或拐弯抹角等；当家庭功能中度不良时，表现为其情感的沟通受损；当家庭功能严重障碍时，表现为其机械沟通的中断。

孩子们的沟通方式及能力是在家庭的互动中渐渐养成的，如果一个家庭的沟通不良，那么其成员在社会中也会产生不同的人际问题。

4．家庭的价值观

家庭的价值观深受家庭传统习俗的影响，并且所处的社会文化和宗教信仰也起到一定的影响。家庭的价值观在家庭成员中相互渗透加深，是一个家庭的重要内涵。每个人的价值观是人生的精神髓核，把握着对一切事物所持的观点和态度，指导着人的目的及行为，且根深蒂固。一个家庭的健康观念及生活方式源于家庭的价值观，深深地制约着成员的健康，如我们该不该早起、讲不讲卫生、喜欢吃什么等等，都起始于家庭的价值观。可以看到，家庭的宗教信仰严格地约束着成员的信念。每个家庭的习惯如同踩着音乐的步点，伴随着每个成员。家庭的价值观虽然根深蒂固，但仍挡不住社会潮流的冲击与涤荡，因为家庭是社会大家庭中的一员，所有家庭均无法脱离社会的规律和安排，所以，家庭的价值观也在时代的迁变中发生着悄然改变。

（三）家庭的功能

家庭是社会的细胞，组成了社会的基质。家庭完成成员的社会化，它是任何社会团体所无法替代的场所，具有完整的社会化功能。

·抚养和赡养的功能：家庭的首要任务是养家糊口，供给其成员饮食、居住、休息、调养、保护，这是家庭的基本功能，也是人的基本需求。

·情感和互助的功能：家庭内有爱和被爱的权利和力量，情感是家庭的动力元素，情感可使成员之间心灵沟通、互谅互助，产生凝聚力。由于家庭的特殊情感，提供给成员的是社会无法给予的终生帮助。

·性与生育的功能：家庭的成立标志着性生活的开始与权利，为性爱创造空间。和谐的性生活是家庭幸福的纽带，夫妻恩爱的情感表现于疼爱孩子、热爱家庭、热爱生活的心态。家庭有保护合法性生活的权利，抵御意外的性入侵。

·社会化功能：家庭中父母养育子女是艰巨而漫长的社会化工程。每个人的一言一行无不留有家庭的印迹，成员的每一瞬息无不有家庭的呵护，家庭时时刻刻牵系着其成员，家庭场所给予成员的社会化功能是完整而无法取代的。

父母无法抛弃孩子，孩子无法选择父母，同胞无法否认手足，这是血缘的情结。维持家庭的内动力并非是某方面的兴趣，亲情的特殊情感保留于成员的意识里。家庭成员之间的关系主要受情感的控制，情感相互依赖相互影响，他们往往不依理性而从情感的角度考虑问题。在家庭这个特殊的团体里，成员们的活动具有散漫性而放松，可得到休息调养。

三、家庭的相互作用模式

家庭的相互作用模式不同，形成了不同的家庭功能，导致家庭不同的健康结局，因此，家庭的相互作用模式是极其重要的。

（一）正常家庭相互作用模式

正常家庭具有爱的完整性，是爱情与理智的相容。夫妻之爱、姊妹之爱、上下辈之爱，爱将家庭紧密地连结起来。真正的爱护并非溺爱和放纵，是一种有理有节的持续家庭氛围，这种气氛时时沁入心田，滋养家庭成员的情感理智，使成员能接纳别人的爱，也会奉献爱于他人。他们能随意地表达情感，能自如地与人沟通，能接纳自己，也能接纳对方，这使成员在家庭中学会了人际互动。美国的中产家庭占85%，是社会的主流，具备正常家庭的基本条件，我们以其为范例表达正常家庭的相互作用模式。

美国中产家庭的相互作用模式：

·家庭与外界的界限是半透性的，选择性地使某些信息自由进入家庭；

·父母组成的亚系统能满足成年人的需要，对子女的教育积极、默契、合作，子女不涉入父母的冲突；

·子女组成的亚系统，家庭不强迫子女按照与年龄不符的规范去行事，子女能得到父母适度的支持，使其能正常成长；

·家庭各亚系统之内外沟通灵活、明确、直接。

（二）异常家庭相互作用模式

1．缠结状态

缠结状态的家庭，其成员之间的界限极弱，透过性极强，独立性小。成员相互情感反应强烈，一个人的问题极易弥散至整个家庭。这种家庭的特点是：冲突不易表现于外界，个人问题极易波及全家，成员独立性差、包办性强，不利于成员的自我发展。

2．破碎状态

破碎状态的家庭与外界及家庭成员之间界限极强，透明度差，情感相互隔离，家庭内外各系统处于封闭状态，不乐于接受外界帮助。家庭成员对家庭情况了解甚少，他们缺乏沟通、缺乏信息、缺乏情感，影响了心理行为的正常成长，处于各自离散、漠不关心状态，不利于人格的健康发展。

3．冲突

冲突是家庭成员之间的矛盾表现形式。家庭的这种情感冲突表现于其互动模式之中，往往是深在的、持久的、触及灵魂的，这种冲突深深地浸泡在爱与恨之中不易解脱，极大地影响家庭的健康。

4．互补

互补是指家庭中的人格互补，表示两个家庭成员之间的相互作用模式。他们的性格差异很大，却又能在互动中相互弥补。传统上认为互补是恰当的家庭角色搭配，一个性子急、一个性子慢，刚好不易发生冲突。但若一个独断、一个一味让步，虽在一定程度起到了互补作用，可对于儿童的效仿与人格成长并不都有积极的作用，家庭中应给予儿童平等民主的互动意识，塑造积极向上的合作者。

5．三角结构

三角结构是指家庭中三人之间的相互作用模式，常表现为两个人针对第三者，第三者变成了压力的缓冲剂、替罪的羔羊，而第三者并非问题的根本，他是家庭冲突中的受害者。

家庭互动模式异常是导致家庭功能不良的重要原因，不但对家庭产生极大的负面效应，而且对成员造成深刻的伤害。为阐明家庭的互动模式对家庭的影响，以下以“三角互动模式”的案例描述其相互作用的过程。

例6-1

一个互动模式异常的家庭

木克的家庭有父亲、母亲和木克，木克是独生子。在木克出生时母亲已37岁，父亲40多岁。木克从小性情孤僻，不愿与人交谈，愿独处，且因受母亲的管制与娇惯，胆怯的心灵中藏有几分霸横。

木克的父亲患有TB，因怕被传染，母亲与父亲早已分床，家里摆着三张单人床。父亲在木克很小时就失去了工作，家庭的生活来源依靠木克母亲的工资，木克数年来一直对母亲依赖性很强，感到她是唯一能养家糊口的，父亲没有工作使木克留下自卑的阴影。家庭里母亲与木克先吃饭，而父亲吃剩下的饭菜已成为规矩，看得出木克极听母亲的话，母亲极不善意、也不勤劳，家务全让父亲做。母亲每天总严厉地斥责父亲好几次。很明显，父亲是弱者。于是，这个家庭中母亲和木克与父亲形成了“三角互动关系”。

在木克成年结婚后，家中原有的三角关系发生了改变。木克的父亲去世了，母亲将注意力转向了新成员儿媳妇，母亲常教唆木克教训他的妻子，使她成为他们驯服的工具。木克为了母亲的意愿常与妻子争吵，且打起持久战，因此，使这一家庭更加复杂、更加的不和睦。木克的母亲为了制服不驯服的儿媳妇，与木克策划让儿媳妇怀上孩子，这样她会安分一些。

当木克的第二个孩子懂事时，木克的母亲因孩子不顺从自己将矛头又指向了小孙子，为此木克与儿子长期对峙，以至于整年不交谈。

木克的女儿一直跟随奶奶长大，自然是强势群体的成员，但到了初高中反叛心理强烈的阶段，她与奶奶也极为对抗。木克的母亲唆使儿子多次教训孙女，致使其心理极度压抑考学落榜。

这个家庭很不幸福。家庭成员的关系紧张、感情破碎、氛围令人窒息。

角色错位：家庭里原本养家糊口的角色从父亲错位到母亲，母亲和木克的地位显然高于父亲，名誉上的父亲，实为弱势的“公仆”，他依靠木克的母亲和木克生存。父亲失去其应有的地位和尊重，失去原本的角色位置。相反，木克母亲的霸横，从细腻柔情的母亲角色置换到父性地位。而木克则既娇横又怯弱，且心灵隐藏着十足的自卑感，被制约于母权之下父权之上，他们都失去了正常的角色，逾越了本来的位置。

家庭的角色有其严格的规则和其功能位置。角色错位的后效应，使权利、责任、义务都随之改变，导致了家庭的互动模式失去平衡和正常，家庭的内动力发生了改变！

三角置换：以图6-3、图6-4来表示木克家庭的三角结构与第三者（替罪羊）置换更为清晰。

图6-3　四代三角结构

图6-4　变换中的三角结构

由图示可知，以母亲与木克为合力形成的三角结构中，第三者不断在变换（父亲→儿媳→孙子→孙女）。这一病态家庭并未因第三者的消亡（父亲去世）使三角互动模式得以终止，而是相继产生新的第三者，说明三角互动模式主宰了这个家庭，形成了家庭固定的相互作用模式。

三角结构的牢固性：木克的母亲去世后，家庭的三角互动模式是否由此消失？事实并非如此。木克控制着女儿，与女儿又形成了新的合力，对付妻子或儿子（图6-5）。这让我们思考一个家庭所形成的互动模式的固有性。家庭的互动模式也同人的行为一样，烙印于成员的心里，沉淀于家庭的习俗中，如此固有！

图6-5　新的三角结构

家庭的互动模式烙印于家庭的文化，木克的母亲是不开化的人，家庭与外界没有交往，十分封闭，母亲及木克的心理都缺失平衡，只有平衡的心态才没有一丝扭曲！家庭的民主氛围十分重要，平等的沟通家庭才不会失衡。家庭的异常互动模式是一种“家庭慢性病”，对家庭发展和成员心理健康带来极大的伤害，木克的子女并不热衷婚姻，因他们所见之婚姻并未给人带来幸福！

这种教训是沉痛的，提醒我们几点：

·规范的角色：健康的家庭建立于成员们的正常互动及明朗的沟通基础之上。一个功能正常家庭的前提是：各成员行为规范、角色地位准确、权力均衡、功能恰当。家庭如同一个完整的机体，成员是机体的各个脏器，只有保持各自的规律及秩序，家庭才能获得健康。

·互动应从良性开始：家庭的相互作用模式应有良好的开端，从缔结婚姻组成家庭开始，就应有良好的互动模式，否则时间久了形成惯性进入不良的互动运转，将影响成员的心理、前途和命运，影响着一个家庭的健康，甚或遗害于新的家庭。

通过展示以上家庭病例，阐明家庭内涵的复杂及对健康的久远影响，表明家庭中人格的培养与互动模式的重要，加深了我们对G．Bateson的理论的领会，“不改变家庭内部的相互作用模式，企图改变家庭成员的行为是极为困难的”。家庭的相互作用模式是家庭主要成员潜在意识的外在表现，家庭医生评估家庭时需得“留心”。家庭互动模式案例给我们提出了更多的思考，如何预防家庭悲剧的发生？它为什么会发生且难以消失？它带来了怎样的伤害？如何涉足家庭干预？对家庭有更深的理解是家庭医生服务品质提升的标志。

第二节　家庭生活周期

家庭系统理论产生于一般系统理论的基础上，G．Bateson早先将其应用于家庭，认为家庭也像人体的生理系统，存在着系统内部的相互调节，若要了解家庭成员个人的问题，应将他置于家庭系统中去分析，而不是孤立地看待成员的个人问题。因此，家庭医疗以家庭系统理论出发，提供家庭发展中不同阶段的照顾。

从夫妻结合到他们衰老死亡，这一历程称为“家庭生活周期”。因此，当缔结婚姻组成家庭时，即宣告了家庭的建立，家庭生活周期的开始。当夫妻侣伴衰老死亡、家庭消亡时，即是家庭生活周期的结束。家庭医学以家庭生活周期中的不同阶段功能与特点，将其分为八个时段，以提供有重心的照顾和预见性的服务。对于家庭的照顾，首先从一个生命的起点（孩子的养育）开始。幼儿获得健全的人格，是整体健康的基础。

一、培养家庭成员获得健康的人格

心理学界关注于儿童幼年的家庭经历，认为童年时代的经历对人格的形成十分关键，幼年的经历铭刻于心，对一个人起着奠基的作用。人格是生命的中枢，没能获得健全的人格是人生的不幸。这里谈谈人格是怎样形成的。

1．卡伦·荷妮的观点

卡伦·荷妮认为，“所谓真我，就是我们自己身上存在的、独立的人格的中枢，是唯一能够而且希望成长的部分，舍弃自我就如同出卖灵魂。”“不幸的环境一开始就阻碍了真我的顺利发展”。表明了一个人的真实部分“真我”的可贵——我，就是我。论句深刻地表明人格的成长并不是一帆风顺，而是复杂曲折的过程。人格的成长需要良好的培养皿——家庭氛围。

2．弗洛伊德的观点

弗洛伊德将人格划分为伊底、自我和超我（图6-6）。

图6－6　意识的三种水平：伊底、自我、超我^[1]

（1）伊底（libido）　人在出生时只有一个人格——“伊底”（是遗传的人格，如性欲、食欲、哭、笑等），即本我（id）。伊底遵循快乐原则，满足个体需要，不受物理、社会的约束。伊底冲动永远存在，它被成年人的人格加以限制，它完全隐藏在无意识中，伊底冲动与性和攻击有关。

（2）自我（ego）　生命的头两年，儿童与环境相互作用，人格的第二部分——“自我”逐渐形成。自我是遵循现实的原则，它主要满足伊底的冲动，但也考虑情境、现实，自我控制这些冲动在无意识中。自我可在意识、前意识和无意识中自由移动。我们的功能不仅仅是阻碍伊底的意图，因为人类的行为由本能引起，比如，幼儿自动在父母的盘中抓取东西、尿湿了就哭等等。所以，并不是伊底完全不需要释放，比如像性欲、食欲在不断地冲动。随着幼儿的成熟，他们需要了解自然和社会的约束（社会规范、社会环境），这些约束规范了他们能做什么、不能做什么，自我尝试着满足伊底的需要，但要从考虑行为后果的方法进行。

（3）超我（superego）　儿童大约到了5岁时，人格的第三部分“超我”开始形成。如孔融让梨的典故，表明了他儿时即形成了良好的超我。超我代表着社会的、特别是父母的价值和标准，超我对能做和不能做的事有更多的限制，这表明家庭对儿童高尚人格的塑造（“超我”培养）的重要性。

比如，当一个人到别人家看见想吃的东西：伊底想吃；自我意识到自动去拿不好，也许可背过人去拿；超我将禁止去拿（失礼、不道德），超我对这种行为会感到罪恶、羞耻感（有人称它为意识）。超我还为自我提供榜样，判断一个行为是否优秀，是否应受到赞扬。因此，若养育不当，一个孩子没有充分建立起超我，长大后就会缺乏对偷盗、攻击他人等等不良行为的控制。

而另一些人的超我过于强大或“超道德”，自我负担不可能实现的完美标准，则会不断地体验到“道德的焦虑”，是一种永久的羞耻和罪恶感。

强大的自我不允许伊底或超我过分地掌管人格，因此，它们的斗争（制约）永不停息，相互补充、相互对立。每个人意识之下某个地方都存在自我的放纵（伊底）、考虑现实（自我）、强制执行严格的道德标准（超我），三者之间的紧张状态构成了拉力三角（图6-7）。因此，“我们身上多数真实的东西都不是意识，而我们意识中的多数东西都不是真实。”

图6-7　伊底、自我、超我拉力三角相互制约

“成人人格的本质在生命最初的五六年里形成，即人格的根基在生命的早年。”

强烈的伊底冲动必须得以发泄，这种真实的冲动被一个强烈的自我所压抑，因此，它们通过伪装以改头换面的方式发泄出来，比如，破坏、捣乱等。“马加爵事件”演绎了人格的几个问题：不幸的童年经历、伊底冲动改头换面的发泄、自由意志的转移，一个强烈自我压抑的释放。因此，童年的经历对一个人很重要，打下了人格深深的烙印。人格是在家庭中奠基的，在社会的利导下不断强化。才能发挥及个人理想是伊底释放、自我制约及超我升华之平衡，是生命的潜能和自我实现的追求。因此，心理学家认为，“没有比不能自我实现更痛苦更无奈的，”因其阻挡了人生的成功之路！

弗洛伊德认为，“成人的人格是在5～6岁时就完成的，人格扎根于童年”，与以后没有关系。

新弗洛伊德主义承认，“童年的经历有重要的影响，但后来，尤其是青年和成年初期的经历，在人格形成上也非常重要”。

3．阿尔弗雷德·阿德勒的观点

阿德勒认为，弱小的儿童受到成人的照顾，就有自卑感，标志着人生为克服自卑感而抗争，“寻求优越”是人生的动力，他把优越感与心理健康结合起来。

出生头几年对成年后的人格形成是非常重要的，父母在这一过程的两类作用会导致儿童后来的人格问题，即溺爱和忽视。

溺爱（coddle）：过度的保护就是溺爱，它剥夺了儿童的独立性，引起儿童强烈的自卑感，导致成年后的人格问题。保护别摔着，别被别的孩子欺负，回避生活的现实，长大无应对生活的能力，不能自己作出决定，不能应付挫折。因此应提醒家长，让孩子们去解决自己的问题，否则，成年后对生活绝对没有信心，犹豫不决、过度敏感、缺乏耐性，离不开别人的支持，如同没有拐棍就无法走路，是一种看不见的残障！

忽视（neglect）：父母应鼓励孩子独立，允许作决定、允许犯错误，但若过了头，对孩子缺乏应有的关注，即忽视了他们。这样的儿童长大后，多半变成冷酷的、怀疑他人的人，不能建立良好的人际关系。

有些人对别人密切接触有病态的反应，感到不舒服。还有一些人特别依赖他人，总爱获取而不想付出。这种极端的冷酷和过度的自我为中心，标志着他（她）从小受到父母的过度忽视或溺爱。

4．卡尔·荣格的观点

（1）心灵（psyche）　心灵与精神、灵魂视为同义词，具有人生全程的固有发展倾向，心灵是人格的整体。比如，某人心地善良，某人灵魂邪恶，某人心灵高尚……这标志着一个整体人格。

心灵由意识、潜意识和集体潜意识三个层面构成。

意识（conscious）：意识处于最高级，是个体所能觉察到的心理过程，以自我为中心，功能是适应环境。

潜意识（unconscious）：潜意识是个体第二层的意识，是由一些被遗忘、被压制的个体经验构成，主要是一些情结。卜华的“flash猫”，生动地表达了“恋母情结”。

集体潜意识（collevtive unconscious）：集体潜意识是最深层的，它是物种进化和文明发展形成的心理积淀物，是经遗传而继承下来的祖先的经验与行为方式，如怕蛇、怕夜晚、怕怪声等。集体潜意识中充满了各种原型，是人生来具有的理解模式，如对冷、热、害怕的理解。

自我超越的个人，倾听真正自己（self）的声音，即与内心的导师对话。通过超越个人的象征符号（符号来自文化背景、也可从心灵中产生），它传递精神力量。符号包括圆、星星、树等精神体验，超越的体验如敬畏、安宁、淡泊、惊骇等。精神体验的缺失是发展受阻的表现，精神体验是心灵中完美的东西。因此，精神的成长——“心灵体验”，对人的素质是至关重要的。

自我疏离其深层渊源（意识的深处），导致不真实的存在，产生防御、收缩的意识。痛苦和烦恼，是自我与潜意识的分离。潜意识包括弗洛伊德的伊底、情结，也包括集体潜意识的精神力量。

（2）羞耻（shame）　羞耻感是心灵之悟，羞耻感对人的人格是不可缺少的部分，它禁止不该做的事，产生内疚感，让人诚实，帮助建立道德。而缺乏羞耻感，心灵麻木，就会形成唯利是图的人格。

不同的羞耻感产生不同的认知。例如，当一个男性被一个女性拒绝，同一件事可引起两种反应，就看哪种占上风：一个人会感到屈辱，“她以为她是谁？”；另一个人会感到羞耻，“自己的魅力和男性气概不足，没把她打动。”

5．艾里克·埃里克森的观点

幼儿一周岁以后会主动形成一种与外界的关联感。他们想知道，我能做什么？哪些东西是我能控制的？什么东西控制着我？他们常常试试自己的能力范围。形成了自主性的儿童善于自我表现、赋予自信心。而父母的过度溺爱保护，会阻碍儿童的自主发展，不能获得个人控制感，儿童会产生羞耻和怀疑的情感。在大人介绍自己时，用手捂着脸的孩子就是这样的儿童。儿童的控制感是人生自由意志的基础，羞怯和怀疑的儿童，由于自主发展的阻碍，未获得控制感的形成，将永远是一个追随者。

儿童的成长，如同一棵橡树，我们不能教会一粒橡子长成橡树，但是给橡子一个机会，他的内在潜能就会长成橡树！

人格的形成和塑造，父母是第一任教师，家庭是第一所学校。健康，首先从儿时的心理起步，培养儿童获得健康的人格。童年的经历影响人的一生，家庭医生应关注家庭中儿童的成长过程。

二、家庭生活周期

家庭负有繁重的使命，在家庭生活周期不同的阶段，健康照顾的重心有所不同。

1．新婚期

男女结合，婚姻使他们相依相伴、荣辱与共组成新的同盟。但由于夫妻双方来自不同背景的家庭，因此新婚期将面临以下新问题。

（1）适应问题　各人的生活习惯、价值观以及信仰不同，这些差异需要双方相互谅解、相互包容、相互接纳，在了解中谅解，在谅解中包容，在包容中接纳对方。新婚期是婚姻的磨合阶段，存在着不同人格特质和生活习俗的不良适应，家庭医生应了解夫妻双方各自的心理，以便有备地进行咨询辅导。

（2）人际关系问题　新婚夫妻出自不同的家族系统，他们不同的血缘和持有不同的情感，面临接纳对方的亲友，建立新的人际关系等问题，新的家庭健康是从人际关系开始的。新婚者常会遇到人际关系的困境，家庭医生应做好咨询，理智与善待是人际关系的通道，不良的人际关系会长久地影响个人和家庭健康。

（3）性生活与家庭计划　婚姻的本质是性生活，性是人的基本需求和家庭幸福的纽带。家庭医疗常遇到新婚期性生活的问题，如咨询避孕工具和方法、性生活的不协调、遗传问题、生育的计划等等，这些问题需要丰富的知识和阅历，需要一个有经验的家庭医生。

（4）怀孕相关的问题　生育象征着生命的延续，并能施于完整的爱和爱的外延。选择恰当的孕期及优生优育对每个家庭都很重要，牵系家庭生活的协调与和睦。孕期保健、产前检查、产前教育、家庭支持的力度、准父母的预备等，都是家庭医生面临的任务。

家庭医生应了解双方对婚姻的态度及适应情况，方能恰当地建议指导生育计划，并根据家庭的具体情况提供切合实际的孕期保健。咨询为人父母的准备、角色的弹性、相关遗传的问题等，使夫妻双方正确对待爱情，为家庭营造温馨，引导新婚家庭走向健康。

2．第一个孩子出生期（0～2．5岁）

在家庭生活周期的第二阶段，其任务是养育新生成员婴幼儿。家庭医生以孩子的保健为中心，协助父母处置婴幼儿的诸多问题：孩子的喂养、营养和发育问题，预防接种以及异常症状和先天畸形等，比如几个月应加什么辅食，为什么大便有奶瓣，什么时候打什么预防针，出现新生儿黄疸、睡眠颠倒、疝气、隐睾、缺钙、软骨病、先天畸形怎么办。遇到问题时首先要做好咨询工作安抚家长，其次对各种问题要一一处理，比如像隐睾和疝气，医生应做出解释及以后的治疗安排，让家长放心。对软骨病患儿要实施具体的治疗措施，对新生儿黄疸应及时鉴别是生理性的还是病理性的，并给予妥当的建议和转介。婴儿睡眠颠倒使家庭烦乱不安，应予及时解释和矫正。对先天甲低，应给予合理的意见、安排和适时的转介。家庭医生在处置琐碎的医疗保健问题时，相继又有了更多的新任务，如什么时间转介疝气的修补术，什么时候做斜颈矫正术，如何进行软骨病的持续治疗等等，家庭医疗的照顾性质是一环套一环的“持续性管理”。

婴幼儿阶段的心理处于原我状态，对其活动不可过多地约束，他们是本能地练习各种功能，应关注孩子的安全需求，提醒家长注意并防止意外事故的发生。

这一阶段，孩子容易出现的是腹泻、消化不良、呼吸道感染问题，医生应重视腹泻脱水的程度及性质（高张、低张、等张脱水），补液的适时恰当，合理的营养与喂养，感染的控制等。此外，还应做好计划免疫工作，促使家长顺利完成预防注射，增强幼儿的免疫力。

此阶段还应注意对产褥期妇女的照顾，从产妇产后出院起应实施家庭访视。检查子宫的复旧情况（第一天平脐，以后每天下降1～2厘米，10～14天入盆）；腹部有无压痛，恶露的情况（血性恶露持续3～7天，浆液性恶露约7～14天，3周左右后干净）；若血性恶露持续两周以上，应注意子宫复旧不好；恶露有臭味，说明有产褥感染；注意会阴伤口有无渗血、血肿、感染；注意血压、体温、排尿的情况；帮助产妇做好产褥期卫生护理，如每日冲洗外阴，用酒精纱布湿敷肿痛的伤口，用0．1%～0．2%的高锰酸钾溶液坐浴等。提醒产妇注意个人卫生，每日温水漱口、刷牙、洗脚、擦澡；宣传母乳喂养的好处，指导乳房检查、护理及合理喂养，建议产褥期不宜性生活等。家庭医疗不是单纯的治疗，而是照顾、护理同时兼顾，是一种悉心的卫生服务。

3．学龄前幼儿期（2．5～6岁）

这一时段，幼儿的特点是心智发育特别快，如语言发育，2岁时词汇急速增加，3岁可运用基本文法，4岁时能与人交谈。

幼儿喜欢发问、尝试、模仿，心理正在构建，行为开始养成。家庭医生应提醒家长，以优良的举止行为影响儿童，使父母成为孩子效仿的榜样。应指导年轻父母注意身教，对儿童多以启发性的游戏代替枯燥的学习，才是适宜于幼儿的良好教育方式。告诫家长，学龄前儿童的心理仍以自我为中心，大多并非故意妄为，不宜以责打的方式教训孩子，应以理性的教育培养孩子理性的思维，塑造理智冷静的人格。

儿童3岁以后，便开始意识自己“我是谁”。孩子做了大人不满意的事，会感到自己愚笨、感到羞耻，羞耻心是克服消极因素、抵制不良言行的精神力量，因此，要细心体察孩子羞耻心理的变化，触及最敏感的心灵，正确引导其反悔情绪。羞耻是自尊的前提，是做好人的界限，一旦磨掉了羞耻心，会造成不求上进。5岁时，人格的“超我”开始形成，超我更多地代表着父母的价值观，因此，父母的点点滴滴都进入孩子的心田，这一点应让家长明了，共同辅佐儿童的精神成长。

这一时期的躯体问题为，孩子发育较慢，常有食欲不振、便秘、情绪、饮食等问题，不需过于担心。此外，还有跌伤、烫伤、感染及合并感染问题，尤其对呼吸道及扁桃体感染的反复发作应特别小心，这些感染如处理不妥，会使儿童健康留下棘手的问题，如肾炎、银屑病等。应加强卫生及安全教育，注意个人卫生、环境卫生，使孩子从小养成良好的习惯。好的调教对形成良好的心理、行为极为重要，都是健康的积累。

4．学龄儿童期（6～13岁）

此年龄段，儿童开始了一个新阶段——上学，学习知识，建立道德及价值观，学习社会规范和人际沟通。

儿童的认知能力和适应社会能力不断形成，自我为中心的行为逐渐减少，但儿童同时会遇到许多新问题，因此，会出现适应障碍、学习障碍、行为障碍等。这些障碍常表现为情绪不安、学习困难、惧学、身体不适，有时出现头痛、腹痛、气喘等，这些难于言说的症候，虽有内心感受，但缺乏明确的沟通和分辨能力（自己也不清楚）。从心理到精神的应激过程总是复杂多变难以捉摸，家庭医生应了解儿童的心理特征，指导家长了解孩子的心理活动，与孩子进行心理沟通，辅导家长鼓励儿童上进的自信心努力学习，家长的鼓励和支持是孩子获得勤奋感、信任感和克服自卑感的内动力，并从中获得满足和健康成长。

此期的儿童常可见到听力障碍、视力障碍，细心的医护人员能从细节或查体中发现。对儿童咽喉的炎症应积极治疗，因其可导致风湿热、肾病等。女孩常发生泌尿系感染，医生要高度提防。儿童的肥胖问题，需要医生的指导和对家庭的宣教，应该指出肥胖不是一个单纯的饮食问题，也兼有心理行为的问题，并且是家长与孩子的双向影响，肥胖儿童除遗传因素外，常因妈妈特别关注孩子的营养，促使孩子多吃一点，或限制儿童的室外活动，久而久之养成不爱好运动的习性，致使孩子的身体渐渐胖了起来。

5．青少年期（13～20岁）

青少年期是人生重大的转折，从未成年过渡到成年。这一时段身心变化巨大，身高体重快速增长，第二性征及性功能出现，狂奔的荷尔蒙促使青春的发动。

青少年已拥有一定的知识、见解和认知，追求独立自主、自我认同，产生个人的理想和追求，但他们缺乏社会磨砺和实践体验，常常表现出叛逆尖刻的语言，冲动不愿妥协的行为，既单纯又冒进。他们的内分泌活跃、荷尔蒙奔放，形成既充满活力又心绪不稳定，情绪与性爱的冲动。

这一时期，是成年期的短期准备阶段，可能是人生最困难的时期，他们面对突如其来的应对生活的重要问题，这种跨越造成了角色混乱，使其感到烦恼与痛苦。他们开始提出一个重要问题“我是谁？”而这一问题回答是成功的，自我认同感即已形成，个人价值等问题能独立作出决定，接受并欣赏自己。有些人不能形成良好的自我认同感，便出现了角色混乱，比如从一个良好的青少年变为酗酒、吸毒、犯案、频频变换工作等，为的是努力寻找“自我”。自我认同深深地影响人格的发展。

青年期，是亲密关系发展最根本最重要的时期。青少年步入青年期，但从来没有真正亲密关系获得情感的满足，甚至回避建立需要爱的承诺或亲密感不断增强的关系，独自生活即是不可替代的所在，在一段时间可能令人快乐，但一个人不能超越这种生活方式时，便导致了情绪和个人满足感的发展滞后。

家庭医生应辅导家长，为人父母要谅解儿女的心理与行为，青少年期是生理发育与人生成熟的必由之路，应尊重其独立自主以利发展，要平等相待进行沟通，在正常范围内允许其发挥，要宽容子女，要明了“再聪明的人，也不能决定再笨人的命运，翅膀总是自己长成”。家长应少严加指责，否则，反而起到相反的效果，造成激化、对立、更加叛逆，但要注意青少年误入歧途。

这个时期他们易于冒险，易染上毒瘾，易出现婚前性行为，易形成精神分裂症。家庭医生应以心理咨询早发现早辅导他们，纠正其偏离的行为，但切记个人隐私的保密，因他们既敏感又稚嫩，应留有宽松改过自新的空间。

这一时期，他们极重视外表，常因外表问题或影响外观的疾病造成心理困惑，产生失落、挫败甚或不健康的心理。家庭医生应明晰问题的严重性，及时给予疏导支持、给予治疗，外表对于这一阶段的人来说是一种特别的问题。

这一时期，是人生的十字路口，选择哪一条路？青少年的人生在这里换站，是攸关重要的转折点，而一般家庭尚未意识到其重要性，致使青少年落伍。

此期，其父母已趋40岁左右，壮年时代的来临，肩负着工作及家庭的重任，家庭医生应关注他们的健康，开始着手慢性病的防治，作一些健康的定期检查，如周期性的普查血压、血糖、血脂、肝功等。女性应作乳房、宫颈、子宫及附件的检查。提醒家长对不健康的行为应克制，自我调节工作及生活的压力。家庭医生对这一时期的家庭，肩负着双重的照顾责任。

6．孩子离家期（中年期）

此期，子女长大离家求学创业，或结婚组成新的家庭，与父母成为成人之间的关系，脱离了依赖而独立。因此，父母不宜过多地约束子女，以免造成疏离，应多以自己的所能支持辅助子女的发展。

家庭生活周期进入了这一阶段，医疗重心从照顾子女完全转向对父母的照顾。他们已步入中年期（50岁以后），身体机能出现减退，慢性疾病如心脑血管病已经来临，是癌症的好发年龄。女性进入了更年期，可能出现潮红、出汗、尿失禁，甚或焦虑、失眠、忧郁等症候群。同时也应关注男性的更年期，因男性的更年期很少提及，实际上男女都有衰老退行的生理过程，男性也存在更年期，临床称为“男性更年期综合征”、“中老年男子雄激素部分缺乏综合征”或“迟发性性腺功能低下”。男性更年期一般开始于40～45岁，症状与男性的雄激素下降相伴随，更年期是为下半生做准备的关键阶段，决定着50岁以后的生活质量，属于身心的改变或异常，应受到同等重视，以安全度过此期赢得健康。

家庭医生应评估其父母的健康状况，癌症的危险因素（如吸烟、不良的饮食习惯、不良的心理行为等）。注意定期检查女性的子宫、宫颈、乳房，男性的前列腺情况等。注意慢性疾病的来临，关注血压、心脏、肝脏的状况，骨关节的功能与疾病，肥胖、血脂、血糖等问题。多进行健康宣教，做周期性的筛查，无病防病、有病早治。

应提醒他们，尤其是女性应开始培养自己的兴趣。社交活动能填补子女离家、将要离任的失落感，应转换角色、转移兴趣及工作的重心，告诫其配偶之间多加关心和支持。心理学家称中年期为“繁殖对停滞”，对于孩子的教育可以丰富自己的生活，没有子女也可与青年人接触，同样感到生活的丰富，这是一种情感的外延。但有些父母从孩子的教育中很少得到快乐而是感到厌烦，没有发现自己的潜能，应该提醒他们，从教育孩子的点滴进步体验自己的成功。

7．空巢期

此期，子女均已离家，家庭仅剩两位老人，如同空巢中的老鸟，因此比喻为空巢。双亲的工作、地位改变，体力、精力不比以往，他们常会出现心理社会障碍，易发生焦虑、失眠、忧郁，产生一种危机感。女性多有骨质疏松、腰酸背痛、关节肌肉疼痛等劳伤，躯体加精神的不悦表现为诸多不适的症状。家庭医生应告诫其丈夫，多安慰妻子，多携伴活动。男性则易患心脑血管疾病、关节炎、前列腺肥大、癌症等。此期男女均已退位，心理、社会、躯体都是转折的时期，家庭医生应给予他们各方面的关照及耐心。

双亲此期多升格为祖父母，或转换为公婆的角色，教育子女的义务已到卸任之际，尽量不要去干预下一代的夫妻生活，避免滋生困扰。告诫男女主人，应明晰自己所处的时段，经济合理安排早作规划，养老金不可轻易投于子女，这样做既有利于养老，又有益于子女的进取与独立。家庭医生应给予善意的提醒和建议，并注意语言的沟通技巧。

8．退休期

此期，男女主人均已超过65岁，步入了老年时期，不但是工作任务的退休，也是一切义务和责任的退位之际。

他们的身体退行、老化明显，疾病多、残障多，更需要熟知其状况（躯体、心理、经历、家境、病史）的家庭医生提供人性化的服务，如关心照顾、上门随访、随机咨询、预约就医、监督服药、追踪检查等。嘱咐他们注意安全隐患，指导合理的营养饮食和适合的运动锻炼，组织相互的交往活动。此时已不是以往多由他们主动提出要求，而是医生应将老人随时放于心中，主动提供照顾。

老人多有焦虑和忧郁，心里有许多担忧与失落，担忧疾病的痛苦，担忧体力和功能不如以往，担忧病榻上的生活，担忧谁来照顾自己，担忧经济的来源，等等。这些心灵的刺伤容易使老人患上老年痴呆、妄想性精神病等。此期，老人面对疾病与精神的双重困扰，家庭医生应随时处理，不可使问题成堆，不可使小问题演变为棘手的问题。

心理学称这一时段为“自我完善与绝对”，老人有种危机要克服，“回忆过去的岁月和经历，走向死亡的必然性”。老人要么产生完善感，以满足的心情回味一生，要么因种种原因不能形成完善感，则会落到绝望的境地。生活中没有什么比老人的失望更悲哀更苍凉，家庭医生的照顾能使老人弥补完善感。因老人的问题，家庭医生常需与其子女取得联系，协助子女管理老人的诸多问题，使家庭生活周期画上圆满的句号。

家庭医生提供整个家庭生活周期的照顾，是以家庭为单位的人性化服务，家庭医学与生命相伴随，是专科医疗不能涉及的范围。

第三节　临终关怀

人生的最末时段称为“临终”，生离死别是人体代谢及生命过程的自然规律。临终关怀是以综合性、人性化的方式提供居家式的照顾，使医学善始善终、体恤生命的完满。临终的来临表示他/她将永远离开这个世界，传统是指老人死亡的到来，实际上临终可发生在任何年龄，甚至包括儿童。生与死都是生命的过程，而对于有思想和情感的人类则充满了对死亡的恐惧，尤其是一些非正常的死亡。

对于家庭，各种原因导致的死亡，使每一成员蒙受了创伤或突如其来的打击，陷于崩溃的境地。因此，对于临终者及家庭，应该有回旋与缓冲的余地。对于老人的衰老死亡，表示了人生路程走完的归宿，民间称为白喜事；而对于其他的死亡，则是一种噩耗、一种震惊心灵的恐惧。但无论何种情况的临终，都必须面对这一客观事实，让没有办法生还的人，在生命的最后时期提高其生活质量，无痛苦地离去，是医学的目的。

1967年，英国创办了世界最著名的圣克里斯多佛临终关怀医院（St Christophers hospice），创办人桑德斯博士（Dr．Dame Cicely Saunders）原本是伦敦一家医院的护士和社会工作者，她在临床工作中接触到许多晚期癌症病人，感到很有必要为临终者提供一种特殊的服务——临终关怀。

Hospice的原意是济贫院、旅客招待所，在中世纪时，是指一个教派、宗教团体为朝圣者设置建造的休息住宿、添粮加水的过路站，甚或为一些途中的患者提供帮助及临终的祈祷。19世纪中期（1865年），英国国王查理的姐姐将其家捐献出来，作为临终者的特别护理院。一个世纪以后（1967年），桑德斯博士创办了圣克里斯多佛临终关怀医院，此后，在这个医院使临终关怀的研究得以发展和完善。

目前英国已有273所临终关怀机构（救济院），美国已有2000多所临终关怀机构和组织（收容所、送终养老院），进行临终关怀服务和研究的国家已有40多个，我国1988年7月在天津医学院成立了第一所临终研究中心，而现今的社区卫生服务使家庭/全科医师及社区护士面向广大的老年人群，提供居家式的照顾，并承担临终关怀的角色。

一、临终关怀的目的

临终关怀是为了解除临终病人的疼痛和痛苦，提高临终阶段的生命质量，提供人性化以医疗为主的照顾。

桑德斯博士深感，病人临终前复杂的身心痛苦绝非仅限于肉体的疼痛，她深刻的思考与灵性打破了医学传统的疼痛观念，以社会角度审视生命末期的病人，提出了“总疼痛”的概念：总疼痛是指多种躯体疼痛（骨浸润痛、呼吸困难、便秘……），心理疼痛（对死亡的恐惧、再见不到亲人……），社会疼痛（离婚、失业、亲人早逝……），灵魂疼痛（自责、内疚、悔悟……）和经济上疼痛（谁来养活孩子、谁来偿还债务……）的总和。

总疼痛是躯体和心灵交织于一起的痛苦，因此，缓解临终者的疼痛已不再限于止痛药的应用，还包括了对临终者心理、社会的支持，以及止痛药物的联合应用。临终关怀采用综合的措施，以减轻临终者肉体和心灵的折磨。

二、联合止痛

依据总疼痛的概念，联合止痛应实施医学治疗、心理看护、社会情感支持三个方面的综合措施，以消减肉体疼痛、心灵痛苦以及社会创伤带来的折磨，临床上大体包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医护心理呵护、居家团队合作支持。

1．止痛

止痛效果与医生的成熟思考和临床分析能力有密切的关系，欲达到止痛准确、效果良好，应掌握以下因素。

（1）评价疼痛的因素　①引起、加剧或缓解疼痛的因素；②疼痛的特征和性质；③疼痛涉及的部位；④疼痛的时间规律；⑤疼痛对病人生活和情绪的影响，以及病人对疼痛的反应；⑥伴随或并发的症状。

一般而言，心理性的疼痛与情绪有关、与情感有关、与家人的亲近与否有关、与焦虑有关，这种疼痛用止痛药效果不佳。神经病理性的疼痛（癌瘤损伤、手术、放疗、化疗）呈剧痛、刺痛、冲击痛、灼痛，并伴有感觉迟钝；神经病理性疼痛对阿片类药反应差，而对抗抑郁药、抗惊厥药或局麻药疗效较好。

（2）止痛药物分类

·非阿片类药：阿司匹林、扑热息痛、非类固醇类抗炎药；

·阿片类：吗啡、可待因、哌替啶（度冷丁）等；

·辅助止痛药：抗抑郁药、抗惊厥药、局麻药、皮质类固醇、神经安定药、辣椒素等。

（3）阶梯止痛　WHO提出了临床实施的策略——止痛的阶梯。

·一阶梯　非阿片类药，治疗轻度到中度的疼痛。轻度疼痛：选用阿司匹林制剂（ASA）等药物。

·二阶梯　添加阿片类药，治疗持续性或加重性疼痛。中度至重度疼痛：选用吗啡或哌替啶。

·三阶梯　疼痛升级，增加阿片类的剂量或效力。严重疼痛：选用吗啡或/和哌替啶。

2．心理、社会支持

美国的两千多家晚期病人收容组织是多学科的专业队伍，如护士、药剂师、法律顾问、牧师、协调人员、志愿者，他们齐心协力满足临终者及家人的生理、心理、社会、宗教、经济的需要，为病人及其家庭提供高质量且涉及不同学科的临终关怀。收容所不考虑患者的支付能力，条件是被确定生命只剩下6个月的患者（大多是癌症晚期）。收容所工作人员与患者的主治医师（家庭医生）不断地合作，实施以病人为中心的适合个体情况的临终关怀服务。

近年，在北京、上海等地由李嘉诚捐资成立了“宁养院”，主要为减轻贫困的晚期癌症病人的病痛，使生命在最末阶段获得爱怜。宁养院为临终者提供居家服务、上门服务、咨询等，提供免费的镇静治疗、心理辅导及宁养知识的宣教，呈现了我国临终关怀的开启。

（1）死亡过程的五个阶段

E．K．Ross认为，大多数临终病人都会经历感性适应和对死亡过程反应的五个阶段：即否认期、愤怒期、商讨期、抑郁期、接受期，但这些阶段的时间跨度、强度和顺序个体差别很大，且不是所有的临终病人都依次经过五个阶段，也有人只经过两三个阶段。五个阶段之间并没有明显的界限，是移行的形式，并且可以反复。临终病人往往存在巨大的恐惧感，需要家人的爱抚和关怀。我们应了解死亡过程的五个阶段，以提供适宜的心理呵护。每一个临终病人的情感都没有相同的模式，医生要照顾好病人必须自己去摸索经验。

例6-2

一个否认期的病人

1985年，与我同一诊室的年长女医生连日感到胸痛，拍了胸片确认为肺癌，立即在本院动了手术，病理检查的结果与诊断相符。术后采用了常规的化疗方案，她的头发全都脱落，身体显得很虚弱。

事后我们得知，她在17年前腹部已做过恶性包块的摘除，这次她明知做了化疗且头发全脱落，可她一点都不认为自己患了癌症。

一年后，她出现了面神经麻痹、口眼歪斜，又被送进医院治疗，肿瘤已转移到脑部，进行了保守治疗，包括化疗、放疗。但她仍然不承认自己患了癌症，她说患了面神经麻痹，渴望短期治愈。

她的病情不断恶化，家人、同事一直守在她的身边直至她去世，但她从未向任何人提到自己患的是癌症。这位患者，只有一个否认期。

这个案例表明，病人本身是医生，应该对自己的疾病有足够的认识，但她始终否认所患癌症，只经过了一个感性适应阶段“否认期”。说明了病人的临床表现是千奇百态的，没有千篇一律的病情，也没有完全相同的病人。临床，需要医生自己细心地去发现奇迹。

（2）耐心倾听、彻底实施

在生物医学无法治疗的情况下，对临终者的心理、社会支持是极其重要的，心理、社会支持给患者和家庭带来无限的安慰，明显提高了短暂的生存质量。

1）耐心聆听　耐心倾听病人的诉说，方能得知其心声，达到理解与情感的沟通。接受病人的感受、体验和要求，充分满足临终前的需要，是最大的心理支持；

2）减少孤独感　尽量减少病人的孤独感，因临终病人对亲人无限留恋，希望有人陪伴，怕刹那间再也见不到亲人，所以，避免临终者与家人的隔离是医学的醒悟与进步；

3）避免侵袭性治疗　临终前极度衰竭的病人希望得到休息、平静、尊严。因此，需要心心相印的呵护，是细心和心因效应的心灵照顾。避免那些侵袭性的治疗，须知那种守旧、常规的治疗操作缺少人性的深悟，常会加重折磨而对病情无济于事，于生命和生命的质量无补！

心理、社会支持无论对于医生或护士强调其精神护理，精神护理虽看上去于疾病转归无益，但它使病人在宁静松快中度过艰难时光。在临床工作中，心理、社会支持应该做到以下几点：

·让病人舒服：因为没有痛苦，才有生命质量；

·灵性：耐心倾听，应用肢体语言，与心灵沟通；

·细心体察：认真对待细小的环节与要求，悉心看护病人；

·宁静：让患者过日常平静的生活，包括与家人相处。

（3）尊重病人的权利

临终关怀是一种姑息治疗，具有照顾的性质，服务在家中或医院环境都有效，重要的是尊重病人的选择。病人需要医生了解自己的心意，也需要从医生那里了解自己的病情，根据病人的意愿医生应该如实告诉病人，但要注意策略：①应随病情的发展慢慢地告诉实情，像脱敏注射一样实施心理脱敏，逐步增加病人的承受力；②通过医生对治疗、预后的乐观态度，给病人以心理的支持，唤起战胜疾病的希望和毅力；③以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测。

肿瘤专家Buckman提出与病人交谈的两个特殊任务：第一，说出坏消息；第二，参与治疗。

与病人沟通的六个环节：

·准备开始，包括开始的地点、目光接触、抚摸、交谈的时机、参与的人员；

·弄清病人已经得知了多少病情；

·了解病人想要知道多少情况；

·与病人拥有的信息应相适应；

·对病人及家人的感情要做出反应，尊重他们的感情；

·进行不断的关怀，并进行到底。

（4）尊重生命的质量胜于数量

临终关怀的目的是为改变临终短暂的生命质量，而不是盲目地延长它的时间。临终关怀旨在为病人营造一个舒适、有意义、有尊严、有希望和温暖的生活空间，使病人在有限的时间里少受痛苦折磨，与家人共度温暖时光，得到无微不至的关怀，平静安详地迎接死亡。“在没有生命潜能的境地，避免为安慰活人而使用无补于患者的侵袭治疗，使之产生生命的负值！”这些，需要医学提升到更高的境界，也需要家庭的理解与配合。

三、帮助丧偶者及家庭

临终关怀除围绕临终者的服务外，还包括对其家庭的照顾。临终阶段家庭成员都遭受了冲击，难以接受事实，每个家庭都必将经由此路。死亡的实质是一种家庭危机，家庭成员为之震惊、痛苦、内疚……呈现家庭的瘫痪状态。因此，临终关怀提供人性化的居家式服务，也包含了善后的服务。

·团队合作的医护人员，为家庭提供支持，如治疗、帮助和指导。

·了解谁是最悲痛者，谁竭力照顾病人，是否也有健康问题？可以为其提供哪些帮助？尤为丧偶、丧子者。

·提醒家庭，此刻应为病人做些什么？如满足病人最后的意愿，选择度过最后时光的地点，安排居丧等。

·鼓励他们发泄，哭出内心的伤痛。

·脱离原来的环境，避免睹物思人。

·安排邻居、亲友及有相同体验的人与难以解脱悲痛的成员进行交流。

“人生的有些伤害，不可能都依靠医学医治，有时需要社会性的治疗，有时需要情感的弥补，有时需要时间的流逝，才能抹去心灵的创伤！”

四、安乐死

这里，要区别临终关怀与安乐死，它们是两个不同的概念。临终关怀强调对临终病人的人性化照顾，无论是任何即将的死亡。而安乐死，是指那些倍受痛苦折磨的处于生物医学边缘的病人，使无法生还的生命能无痛苦地死去。临终关怀是要求获得最后生命的质量，安乐死是追求无痛苦地结束生命。

安乐死（euthanasia），是涉及医学、哲学、经济、法律、宗教和社会学多领域的问题。当人患绝症处于求生不得欲死不能的境地时，是安然地离去，还是听凭疾病折磨，在极度痛苦中艰难地告别人生？在史前时代人类已有安乐死的理想，在人群迁移时，给不能迁徙的病人、衰老者留下充足的食物和饮水，希望他们能安乐地度过余生。弗朗西斯·培根认为，安乐死是医学技术的必要领域。20世纪30年代，安乐死被欧美人提出，80年代被西方各国社会高度重视。

当今，延长生命的医学能力超过了治愈生命的医学能力，生物医学边缘的病人虽没有康复的希望，但可通过心肺复苏、人工呼吸器、透析、饲管、起搏器等现代技术广泛的应用，使越来越多的人经受着拖得太久的垂死过程。用强化和侵袭性的治疗以及高超的医疗技术延长病人死亡的剧烈疼痛是极不幸的，也不符合人类的尊严。因为，人应尊重生命，也应接受死亡，人应活得体面，也应活得有尊严。两千年前希波克拉底曾经说过：“不要去治疗那些被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。”前人深邃的哲理与通透的认知，透视了医学的艰难和不可违背的死亡规律。

有学者说，“世界上没有一个人能告诉我们，病人当时能感觉到什么、认识什么、知道什么？不该由我们任何人为别人结束生命”。这种认知很深刻，生命确实不该轻易地结束，关键在于选择安乐死的对象是否恰当，是否真正符合医学的伦理，是否遵循严格的条例与程序。对于特别的患者，应不应该安乐地死去，我们参阅以下案例。

例6-3

1981年，69岁的伍德罗·科勒姆斯在德克萨斯州橡树山医疗中心看望他72岁的哥哥。哥哥患老年痴呆症，靠鼻饲维持生命。伍德罗站在病房中注视他哥哥好长时间，他回到汽车上，但又不想离开。回到病房中他犹豫了好一会，终于端起枪连开五枪，打死了他的哥哥。

他等待警察的到来，他说：“我以前杀过遭受痛苦的马、牛和狗，而他受的苦已经够长的啦！”

他承认枪杀了哥哥，但不承认谋杀。

＊郭自力．生物医学的法律和伦理问题．北京大学出版社，2002．

例6-4

日本名古屋一位病人，因患脑溢血卧床数年，全身瘫痪、四肢卷曲，一动就喊痛，屡次打呃、痛苦地挣扎，叫喊着“真想快点死啊”、“杀死我吧”等等。他的长子听得实在忍受不了，又听医生说已无法医治，终于听从了父亲的请求，认为把父亲从痛苦中解救出来才是最后对父亲的孝敬，他把掺了有机磷杀虫药的牛奶给他的父亲喝了下去，使他死亡。

＊郭自力．生物医学的法律和伦理问题．北京大学出版社，2002．

这些活生生的案例是震撼心灵的！不能不让人们思考安乐死对“特殊病例”的需要，解脱其难以承受的折磨！

近二十年来安乐死在世界呈上升趋势，成为各国讨论的焦点。有人说，任何人都无法影响或制定如此特殊的法律，生命并不属于政治范畴。也有人说，这种特例将会有变成惯例的危险，无论谁都不敢轻易开启这道危险之门。还有人说，安乐死至少有四个方面问题难解决：①患者有可能在一刹那间改变死亡的决定；②帮助安乐死合法的医生很复杂；③立法可能使救死扶伤的医疗宗旨发生偏移；④案例增多司法认证失控，会为谋杀犯罪及推卸医疗事故造成可乘之机。近年来，在我国也曾发生安乐死的诉讼及立法的激烈辩争。其实，安乐死能否立法体现了一个社会的整体文明程度，是群体意识的成熟及人文环境的许可。安乐死法律，评判一个痛苦的末期生命是否应该结束，完全出于人道的精神和对生命的尊重与爱怜，稍有偏差将背离医学的本意，其准许与动机，依赖于患者、医生、家人的精神意识，是复杂的心理环境。安乐死的意图，是对不能忍受的痛苦和不能追回生命的怜悯，在既无法忍受痛苦又无法挽回生命时，为什么不能以安乐的方式结束生命、体恤患者，关键是参与者的境界和把握无误的超越诊断。

目前，荷兰、比利时是安乐死立法的国家，美国的个别州也实施了立法，瑞典在2005年也相继立法。美国于1976年对末期患者不施“增加痛苦、延长死期”的医疗立法，称为“消极治疗”，同是安乐死的精神。安乐死的部分原因，是因难以医治出现生命质量的“负值”，需要长期护理的病人缺乏有效的帮助和社区服务。桑德斯博士认为，也许可能使他们从困境中解脱出来，否则，只会在安乐死和屈辱的延长中选择，现代药理学能消灭几乎所有癌症的疼痛，称为“减轻疗法”，但却不能消灭生命质量的负值，使医学处于两难之际。

五、濒死经验

家庭医学研究生命周期，而濒死经验是生命周期的一部分（图6-8），是生死之际的深刻经历。濒死经验被起死回生者诉说，因为那种经历对他们极为深刻，尤其是医学技术进步使“死”后活过来的人越来越多，医学界日益发现，想忽视这个问题已是不可能的了。

“我很清楚，这不是梦，也不是幻觉，它是绝对真实和客观的，比生活本身还要真实。”临床死亡活过来的人当中，至少有三分之一的人述说自己有过这种经验（Greyson，1996）。还有研究认为，大约是40%的人（Ring，1993）。

图6-8　家庭生活周期与濒死经验

1．濒死经验

濒死经验（near-death experience）曾被认为是毫无意义的幻想，而现在已受到医学和其他研究的严肃对待，学术界关注它的不可逃避性。患者对濒死经验的描述是如此的一致和逼真，濒死经历能长久喜剧性地改变人的态度、信仰和价值观，导致深刻的精神成长！

当临床死亡时产生一种深刻的体验，“离开了自己的身体，进入了某种领域，超越了自我和时空的界限”，这种死后的体验称为“濒死经验”，包括：一种安宁，不同寻常的喧闹，灵魂出窍，穿过一条黑隧道，遇到其他精神存在，回顾一生，到达一个不能返回的去处，回到躯体中，态度和价值观深刻改变等。

对濒死经验的描述在不同的报告人之间存在着惊人的一致性：

·感知离开了自己的身体，进入了某种其他领域，超越了自我的界限和普通的时空。最初的感觉是极度的安宁和幸福，感觉不到任何痛苦，从未有过的清晰、纯粹的安宁，绝对的安全；

·然后，你似乎正在俯视一切，你的身体“就在下面”，或被一群关心你的人包围着，知觉极度清晰，头脑非常清楚；

·突然，你的注意力被温柔的黑暗吸引，自己正在穿过黑暗的隧道；

·接近隧道的尾端时，你开始看到一点亮光、迅速变大，变得光辉灿烂，白色中带金黄，掩盖了前方的一切，你被强有力的光波征服，它是一种纯粹的爱，并进入内心的深处。你的大脑一片空白，完全沉浸在这种光里，所有的时间都停止了，永恒、完美，你重新找到归宿。

科学界将濒死经验分为三种理论：①生物学理论，倾向于还原论，有人提出几个神经化学模型，内啡肽或不同的神经传递素在其中起到的作用，或濒死经验与大脑特定的部位有关，但这些模型都无法进行检验；②超越论，好像不能用实证的方法验证，但却符合濒死经验的阐释；③心理学理论，斯坦尼斯拉夫·格罗夫（美）长期研究意识的“全回归状态”，其迷幻剂LSD试验似乎能引起同类现象。

例6-5

渥尔特·帕克是马里兰州巴尔的摩致幻研究中心的成员，开始对癌症垂死病人的LSD研究。1971年夏天，渥尔特和他的妻子爱娃及孩子到缅因州的小木屋度假。他独自带着呼吸器去潜水，但却一去不返。广泛搜寻并未找到他的尸体及潜水工具的任何残留物，爱娃很难接受他真的死了，她只记得渥尔特充满活力地离开小木屋，她很难想象他不再是她生活的一部分。

爱娃作为一名心理学家，她适合接受研究所的训练项目，即通过特殊程序所提供的LSD训练，以达到心理康复的目的。她决定通过致幻经验获得更多关于渥尔特情况的了解，她请我做她的陪伴者。

在疗程的下半段，她产生强烈的渥尔特现象，并且与他进行了漫长的对话。他对他的三个孩子作了特别的交代，并安慰她，希望她开始自己的新生活，他的记忆让人感觉他没有任何障碍和限制。

正当爱娃在怀疑全部情节是否是她自己心理期望的假象时，渥尔特再次短暂地出现，并让爱娃帮他归还他借朋友的一本书，告诉她书所在的房间、书名、书架以及在书架上的顺序和位置。按照这些指引，爱娃真的发现并归还了这本书，她事先一点也不知道这本书的存在。

＊斯坦尼斯拉夫·格罗夫．刘毅等译．非常态心理学．云南人民出版社，2003．

濒死经验提出了未解之谜，即这是否是意识潜能的释放？什么操纵我们的肉体？大脑物质（神经或神经介质）怎样转换成意识？肉体死亡后意识归于哪里？等等。我们感叹心理学界的评价：“我，就是我”，人永远难以超越自己回答所有的问题。

2．致幻剂

西方科学涉足超个人心理学领域，从古老民族的经验草药中发现了致幻剂LSD，用于研究非常态意识的“全回归状态”，目的是为解除晚期癌症患者的痛苦。正如病例中叙述的爱娃也使用了LSD产生了全回归现象。全回归现象与濒死经验不全相同，但有其共性。

费维克与帕尼亚强调，未来科学需要对濒死经验进行更多的研究。帕尼亚表示，濒死经验者经历了超出医学界预料的经验，他们的脑部当时不应具有保持神智清楚的过程与形成持久记忆的能力，这项研究提供了一个答案，那就是心智与意识究竟是脑部制造的成果，还是脑部只是心智的某种媒介，而心智是独立于脑之外的东西。费维克指出，如果心智与大脑是独立存在的两种东西，那么意识就可能在死后继续存在。争论从来都是科学发展的推动力，不争论为事物画上了句号，而争论却能有新的发现。

医学界一直把死亡看作敌人，产生了强化、侵袭性的治疗，叙述濒死经验是为了开拓思维，消除死亡的恐惧，只有对生命通透地认识方能懂得如何尊重生命。

第四节　家庭危机

家庭危机是一个复杂的“社会与健康”问题，西方国家早有研究。近年来关于家庭的问题越来越受到各界人士的关注，甚至成为社会的焦点问题。家庭危机是社会学与家庭医学共同探讨的领域，社会学偏重于危机发生的原因，而家庭医学偏重于危机对家庭健康的影响及治疗。家庭危机严重挫败家庭的发展和成员的健康。

改革的巨浪冲击着家庭小岛，增添了各种机遇，它是社会机制、经济及伦理的变更在家庭的投射，如同泰戈尔所写的《家庭与世界》一书，社会的巨浪必然导致家庭的突变。市场经济以巨大的引力和惯性把一切卷入市场的漩涡，原本不是商品的东西也转换为商品，比如像性爱、良心、权力。传统的家庭生活方式及观念受到极大的冲击，几代同堂的大家庭瓦解为小的核心家庭，异生了单亲家庭、未婚同居、丁克家庭、留守家庭、独身家庭、同性恋家庭等，改变了家庭原有的功能。社会舞蹈性的节奏使家庭的功能分解，呵护孩子的义务分给学校、幼儿园或祖父母辈，原本父母的特殊亲情和责任淡化或缺位。紧张的工作、学习、竞争使情感来不及思考，家庭成为喘息的避难所，失掉了原本的幸福。过多的机遇造成了“命运”，家庭以戏剧性的变化扮演着社会舞台的角色。20世纪初，西方心理学界就提出家庭治疗“社会诊断”名词，说明社会因素对家庭健康的影响。

家庭如同航船，载着所有的家庭成员，家庭危机好比有翻船的危险。社会学家讨论家庭危机多指家庭的离异（离婚）问题，而家庭医学所讨论的家庭危机是指家庭的生活事件导致家庭成员的健康问题及疾病。

一、家庭压力事件

家庭压力事件是造成家庭成员强烈的心理刺激和精神伤害的原因，甚至难以愈合。家庭的压力事件影响家庭的内动力，使家庭在艰难中衰败，在困惑中消亡。国情不同压力事件的类型差异很大，我国的家庭压力事件大体分为以下几种：

（1）地位改变　突然贫穷、突然富有、失业、领不到工资、拥有名望、享有特权、政治失意、失掉耕地等。

（2）失落　离婚、出走、被抛弃、分居、孩子或配偶死亡、私奔、频繁变换工作等。失落是一种不但失去而且无望的感觉，失落能使心灵退缩。

（3）家庭负担加重　长期或严重的疾病、经济压力（上学、买房、看病、交税）、意外怀孕、收养、继父母带来的兄弟姊妹、长期外出打工、留学、工作竞争、赡养老人等，都加重了家庭的额外负重。

（4）道德行为问题　家庭暴力、少年犯罪、酗酒、吸毒、家庭成员犯罪、通奸、亲子鉴定、辍学、病态人格等。

二、家庭危机

家庭危机能否发生取决于生活事件的性质及大小，取决于家庭资源的多寡，决定因素则是事件的性质。小的生活事件，可通过家庭的努力而摆脱，使家庭功能尚保持正常，逐渐恢复家庭运转的良性机制。严重的压力事件，会导致家庭中枢失助、渺茫与失衡，使家庭功能产生障碍或处于瘫痪状态，进入病态的危机。

家庭危机影响到大部分或全体家庭成员的身心健康，情感挫败使成员的情感亲密度减弱，阻碍家庭的凝聚。情感联系方能产生家庭的凝聚力，这对于家庭的发展和生存动力至关重要。危机事件的性质和程度，导致了家庭的不同结局。

（1）危机缓解或消除　例如，一个穷家的孩子生病、上学急需用钱，通过亲友和社会的帮助、医生的同情，家庭危机势态得到缓解，使家庭回到平稳的运转，安宁地向前发展。

（2）病态平衡状态　一个暴力的家庭，丈夫粗暴地对待妻子及子女，家庭成员的忍受使家庭表面平静。这种病态的平衡极易被周围淡化和忽视。

（3）解体、重组及消亡　情感破裂、成员之间长期对峙，这种爱与恨交织的冲突是持久的、不愿妥协的，且殃及整个家庭及下一代的健康成长，可能导致家庭解体、重组家庭、甚或家庭渐渐地消亡。家庭的破碎状态使成员心理遭受重创、情感隔离、心理退缩。

在现实生活中，一些貌似正常的家庭（如留守家庭、外有情人的家庭等），其实已缺失了完整的功能，使家庭丧失了主要角色的功能，家庭已经陷入不良运转的困境。

①家庭压力事件常引发家庭危机，但导致家庭危机的原因并非都来自家庭的压力事件；②家庭的异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构、病态人格等，也可导致家庭的危机；③家庭危机的概率与社会因素有相关性，情感、经济、价值观的突变导致了“家庭危机综合症”；④亚婚姻灰色地带、摇摇欲坠的家庭，使爱情的忠贞成为泡影；⑤稳定的家庭，也需与时俱进，否则滞后于潮流，同样也可能陷入危机之中。

家庭，在于其长久居住、情感亲密、安宁的生活状态，提供家庭的权利、赡养、抚养的义务，以爱的纽带连接起的生活共同体才是常态家庭。而一些家庭由于各种原因，缺失长期居住、情感、抚养、赡养等基本的特征，由此而引发了各种问题或家庭危机。

三、家庭医生治疗的内容

家庭危机冲击着家庭的灵魂，影响家庭的发展，家庭医生能够提供哪些帮助呢？似乎无能为力，其实不尽其然。对于家庭的呵护可以防患于未然，可以发掘家庭的资源（见图6-9），也可实施医疗救助，使家庭重新产生新的动力。关爱家庭、信奉人道主义，是家庭医生永远的兴趣与追求。

1．提供躯体治疗

家庭危机势态往往伴随着家庭成员的生病，比如压力事件使血压升高，突发胃痉挛、失眠、厌食、晕阙等。应关心他们的身体，实践循证，糖尿病、癌症、高血压、精神病、溃疡病、青光眼等都可发生在压力事件之后。因此，危机中常常出现疾病情况，治疗家庭成员的身体不适与疾病是对家庭危机的无声援助。

图6-9　家庭资源

2．心理治疗与照顾

家庭在应激状态下，成员的疾病一半是躯体的，一半是心理的，且心理是根本的压力阀。施予心理治疗能缓释压力，给予心理抚慰是有效的“减压”，多加照顾能温暖患家的心。心理治疗应注意以个性及家庭情境做出不同的反应，提供个体化的心理照顾。

3．出谋划策

家庭危机好比临床中的休克，危机期间家庭中枢多神志模糊，缺乏对事件清楚认识和分析。那么，如何减轻家庭的压力、舒缓危机感，医生的作用在哪里？第一，看家庭对压力的认识程度；第二，看家庭内外资源能否提供有效的帮助；第三，要看家庭医生与家庭的关系，能够介入的程度。医生通过对家庭的评估，才能找到帮助家庭的恰当的切入点和帮助的途径。因此，为家庭出谋划策，疏通“渠道”，让危机“泄洪”，这在于医生的经验和技巧。

首先，了解危机事件的性质，与家庭共同商榷。了解家庭对危机事件的认知，帮助家庭分析能努力做到的程度，并做一个客观的设想，以达到安抚家庭。

其次，医生应分析危机的性质，能解决什么问题、到什么程度，如何调动家庭的资源，或帮助寻求家庭以外的资源，调动其产生新的动力。这需要敏锐与机智，分析的能力和人文造诣。比如，提醒家庭能否寻求亲朋帮助的途径，指导家庭利用家庭资源为治疗所用，逐步努力缓解危机带来的负面影响，治疗被撞击得休克的家庭。必要时帮助寻求或联系其他机构（如慈善组织或民政部门等）以获得救助。

再者，以善意和睿智指导与劝解家庭建立良好的沟通，增强聚合力，帮助“船长”导航。医生虽从心理和治疗的角度出发，但其人性化呵护和明智的选择无疑会给家庭带来生机，起到极大的支持作用使家庭产生新动力。

4．家庭治疗

家庭治疗是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及到心理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐功能运转正常（见图6-10）。家庭危机是家庭治疗的一大指征。

有些家庭问题很棘手，需要专业性的家庭治疗，它不是仅对一个成员的介入，而是需要一个家庭的参与，对于整个家庭的疏导。实施家庭治疗，需要医生与家庭的协作，对所有成员的介入，了解家庭问题的来龙去脉，了解家庭的功能，了解家庭中成员的角色状况，了解家庭的沟通模式及成员的认知和行为，逐步改变家庭的运转功能。

图6-10　家庭治疗

家庭治疗专业人员把家庭视为一个整体，整个家庭是一个个案，其中可能有一个特定的案主，但治疗者是对全家而不是仅对案主。因为家庭的变化会改变整个家庭系统，改变家庭可能是改变个人最有效的途径。比如前面谈到“木克的家庭”案例，木克家庭的互动模式不正常，是一个“问题家庭”。家庭功能不正常使家庭没有凝聚力，心理都不健康，挫败了家庭发展的推动力，是一种慢性的家庭危机。一个家庭是一个系统，其发展也是一个系统的途径，家庭系统也像人体的生理机制，存在着系统内部的相互制约与调整。成员们如同机体的各个器官，各有其行为模式和规范，各自产生正常的功能才能推动家庭正常运转，所以“不改变家庭内部的相互作用模式，而企图改变家庭某个成员的行为是极为困难的”，因成员的行为恰好是家庭互动的产品，家庭治疗需要整个家庭的参与。

家庭治疗并非所有的家庭医生都能做得很好，从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练。依据国外的经验：①初出茅庐的家庭医生，仅能对家庭提供生物医学的帮助；②资历稍长的家庭医生，在诊治中会考虑到家庭因素，能简单地识别家庭功能的紊乱，并且予以合理的转介；③大多数家庭医生能实施家庭讨论，强调压力和情感对疾病治疗的作用，帮助家庭成员改变角色及相互作用模式，使他们有效地适应压力，配合疾病的治疗；④只有经过专门家庭治疗训练的医生才能从事专业的家庭治疗。因此，医生们应该审慎，有哪一级的能力做哪一级的干预，不可冒昧介入。

许多证据表明，21世纪精神和心理问题将成为人群健康的主要问题，此类疾病的发病率增长迅速，多为社会原因导致。精神，是人与环境作用的心理产品，应营造有益于精神治疗的环境，以家庭治疗的方式提供帮助，构建良好的家庭氛围，预防心理疾患的发生。家庭医生能提供方便独特的家庭照顾，家庭医生更懂得家庭，家庭医生是不可替代的角色，家庭治疗是家庭康复的良方。

家庭治疗是介入复杂的家庭领域，调整一种动态变化中的动态平衡过程，其内容形形色色，医生们只能在实践中不断积累经验。虽然医生不可能帮助家庭支付债务，但可使家庭认识问题的性质，帮助疏通渠道扭转事态，减轻家庭的压力，产生新的机制，以利家庭的发展。

家庭治疗使医生与家庭成员成为平等的伙伴关系，公开讨论他们对家庭成员所陈述事件的反应。

家庭危机是各种不同类型的事件，家庭治疗多样性是其特点，治疗采用的方式应与事件的性质相吻合。

家庭动力与临床病情存在着明显的关系，研究表明，家庭治疗对身体健康及保健有积极的效果。

对家庭危机的照顾，取决于压力事件的性质及医生可能介入的程度。由于国情与社会的不同，我国的家庭危机类型与国外存在较大的差异。时代的发展使家庭的内涵变化、压力增大，比如外出打工者的家庭、酗酒及吸毒者的家庭、问题青少年的家庭及创伤家庭、慢性病患者的家庭、残疾儿童的家庭、离异及婚外恋家庭等等，都隐藏着危机的因素。参与家庭治疗必须有心理学的积淀和资深的阅历，掌握精神分析的方法。对于家庭治疗不能照搬西方，应汲取他们的经验、总结我国的现实，只有适合自己的文化才能被接纳应用。

四、家庭的内动力

研究家庭的内动力，家庭的动力源发生了什么问题？疏通动力的渠道，使家庭产生正常的发展动力。家庭平台有几种动力很重要，是家庭的原动力，促进了家庭向前发展（图6-11）。

1．第一动力

图6-11　家庭的动力组成

家庭得以向前发展起始于家庭的“动力之源”（见第二章），它来自于夫妻爱的情感，爱是推动家庭发展的能源。夫妻情爱是家庭的第一动力，产生了生命的延续，孩子降生是推动家庭发展的加速器，赋予了家庭新的使命，使家庭向前推进。

在家庭漫长的生活中，难免有这样那样的事件和原因，导致了家庭发展的阻力，使家庭处于困境中。家庭的发展好比驶于斜坡上的车辆，不是向上推移，便是向下滑动，因此，任何家庭都将不断产生动能，不可能留于原地。而家庭的阻力会消减家庭发展的“内源能”。

一个家庭的合力产生于各方向的分力（各个成员），正向合力推动家庭向前发展（健康家庭），负向合力则使家庭困惑不前（问题家庭），发展的动力只能是一种“矢量”，朝着一个方向。比如，夫妻情感破裂的家庭，如同南辕北辙的车辆；一个三角互动的家庭，不会产生大的矢量，因合力大多被正负抵消；一个破碎的家庭，分力在各自的原点上不动；一个丁克家庭，则一直维持在第一动力上。

2．第二动力

第二动力来自于对子女的抚养。责任感驱动家庭向前发展，完成赋予家庭的使命“成长”。家庭的第二动力负有持久性，直至子女社会化的功能完成。成长的过程经历了艰辛的时光，家庭努力向前推动，稍不加动能将从斜坡下滑。第二动力是家庭最大的潜能，漫长的成长过程很难预测会发生什么事情，当代的青少年成长问题是“所有人的白日梦”。家庭的内动力常在这一阶段出了问题，比如，不能就读、不称职的父母、异常的家庭结构等。这一阶段是从橡子长成橡树的过程，第二动力很关键、也很持久。

3．第三动力

第一、第二动力的分支是第三动力，第三动力更内在、更多样，是最复杂的内涵和机理。比如像子女的出色表现、父母的经济变化、家庭的喜事与坏事等等，这些像酶一样对家庭的发展起着催化的作用，良好的因素成为推动力，不良的因素则使家庭受到挫败。

家庭是一个平衡系统，家庭的内动力具有复杂的因素与机制，失衡的家庭不会产生正向的动力，将影响到整个家庭的发展及成员们的健康。

4．社会力量

家庭失衡不仅来自家庭内部原因，还来自社会的外因，社会的影响也会成为重要的因素。社会是家庭的培养皿，一个家庭无法逃脱社会的安排和命运。家庭有家庭的规则、自律与角色功能的机制，它界定了一个家庭的氛围，形成了保护的半透膜，防御外来的冲击。当社会外力过于强大，必将影响家庭的自律机制。社会有社会的规则，家庭有家庭的规律，只有社会外力与家庭内动力保持平衡，家庭才能稳健，社会才会和谐。

（王改兰）

【注释】

[1]J．M．Burger．人格心理学．中国轻工业出版社，2000年．