为家庭负责的理念

第七章　家庭照顾

第一节　家庭医生

一、为家庭负责的理念

家庭医生，顾名思义是服务于家庭的医师。家庭医生与医院的专科医生不同，他们与家庭有密切的来往，诊断、照顾都要参照家庭的背景，判断患者的人格、行为问题要追踪其在家庭怎样形成，家庭医生懂得，要照顾好病人一半是依靠家庭来完成的。疾病的真实状况如何，真正的病人是谁，提供的服务是否切合其家境，这些常常需要上门访视考证。协约式的照顾成为家庭可靠的依托，持续的医疗关系使照顾不留有余地，医生要负责到底。为了解具体情况，医生在闲暇时常去看望自己的伙伴“家中的病人”。家庭医生主动地替家庭操心，大家称他们为健康的“守门人”。

家庭医生鲜明的职业特征有别于医院的专科医生，他们不仅治疗疾病，还肩负家庭保健的职责，为家庭的应激、危机、不良的互动、生活及行为问题等消除屏障，具有独特的职业内容，这使得医疗更人性。比如，孩子辍学、心境不佳、身体不适、出现莫名其妙的症状等，专科医生一般不介入，但家庭医生能真心实意地提供帮助。家庭医生照顾的是整体人群，不管你现在是否健康，他都为你着想。根据病人的家境和经济状况，以最好的技术、低廉的费用解除患者的困境。他们方便可及，能解决实际问题，心中想的都是家庭，是名符其实家庭的医生。

二、照顾的含义

祖国医学素来有照顾的理念，但这种理念早已被淡化。学生们一般在学校学到的是治病，而不大理会“照顾”对疾病的转归起多大作用。对疾病的照顾很重要，治疗成功的一半功劳应归于照顾，精心的呵护可使疾病早日康复。家庭医生是家庭与医生的组合词，意味着面向家庭的温馨照顾，治疗方法的实施和落实是关键，医生亲临指导、帮助病人在家中如何进行操作。根据病人的情况，医生告诉家人应该注意什么，病人的心情欠佳医生在床边疏导，困难的家庭医生主动关照，有老人的家庭医生不忘谆谆嘱咐和上门看护。社区的健康问题是预防保健，卫生保健既是医疗也是周全的照顾，照顾是家庭医疗的特色，照顾是家庭医生的另一份关爱与情操。

三、保护隐私

所有的家庭都有隐私和内幕，这是家庭的内涵和特征。家庭医生在照顾的过程中常会涉及家庭隐私，进行心理咨询更是一种敞开心扉的形式。家庭医生对社区的人群了如指掌，医生在与个人及家庭的交往中，对各个家庭的情况了解甚多，因此，保护隐私成为家庭医生重要的素养。尤其是对于青春期的青少年，医生要审慎地注意隐私的保密。保护隐私是家庭医疗关注的职业准则，也是以家庭为单位的服务理念。

四、必要的转介

界定疾病能否在社区得到安全的治疗，是临床技能训练中的一门技能，医生应将“疾病能否治疗，是否属于社区范围处理的疾病”这一原则牢记于心。“双向转诊”使家庭医疗与专科医疗衔接起来，以建立起流程的健康管理。

转介还包括了孤寡老人、孤儿、无助者，必要时将其转介到养老院、孤儿院或救助机构，以确保其生命的安全。合理转介是医生们的行医艺术，恰当的转介提高了医生的威信，不妥的转介会使医生的信誉降低。西方家庭医生的转介率大约为4%，因医生们的能力是很扎实的。

五、“包产到户”

对于家庭的照顾，家庭医生如同“包产到户”，他们工作于社区，伴随人们几十年。从出生到成年，从结婚到衰老，家庭的健康问题由家庭医生全承包，职业相伴于他们的生涯，直至医生们退休和衰老。看着孩子们长大成人，看着伙伴们从青春到暮年，如同春蚕到死丝方尽。他们照顾着居民，居民陪伴着他们，居民称他们是保护神，他们称居民是上帝，且心中充满了感恩。家庭医生的人生大部分时间是承诺于家庭的。

六、持续的医患关系

家庭医生的服务领域决定了他们与患者的持续关系，而持续的医患关系有其特殊的意义。家庭医疗重视持续的医患关系，因医生照顾的是就近的居民，人们在社区不是要获得一时一段的治疗，而是要得到长期的健康照顾，使自己不得病、少生病，或得到早期的照顾减轻疾病。家庭医疗不能依照医院的片段服务而结束，而是对疾病的长期监护和管理，因此，保持持续性的医患关系是很重要的。

医师们如何与患者保持持续性的关系，在我国社区卫生服务中还是一个较新的话题，这里介绍一个病例。

例7-1

1996年9月，某医生在一社区办了“家庭保健中心”，是为了解社区人群的疾病状况和实际需求，为学生探索社区实习基地。虽说左右都有开了好久的个体诊所，但终究还是有好奇的病人前来光顾刚开张的门诊。

有一天，一位四十岁左右的女性来到我们中心，一眼就能看出患者焦虑忧愁的神情。她形体消瘦、面容憔悴。患者诉说头晕、不思饮食、整天乏力、没有精神，医生给病人做了细致的查体、并查了血常规，未发现异常，于是与病人协商后做了一般的处理。

相隔一日，患者又来到中心，症状与前相同。医生仍做了认真的查体，意识到患者有另外的健康问题，于是便亲切地对患者说：“您是不是心情不舒畅有什么不顺心的事吗？”

患者压抑了好久的心情，一下子倾诉了出来，她说：“我整天心里难过，没有办法解脱，我的婆婆和她全家（小叔、小姑）打了我14岁的儿子，我丈夫连一句公道话也不说，我和儿子好久吃不下饭了。”

医生询问了相关的原因，得知母子俩确实受了很大的委屈，便问：“您丈夫现在的态度如何？”

患者说：“他也是整天闷闷不乐，不讲话……”

医生说：“这就对啦，你丈夫不是不管你们的事，他的家人打了他的儿子他肯定很难过，只不过他夹在中间很难做人，这一点你应该相信，男人的性格不外露，其实他的内心可能比你还不好受，您说对吗？”患者从中得到了安慰会意地点头。

医生又说：“越是这样，你们娘儿俩越应该振作起来，好好地生活，世界上什么人都有，我们没有办法改变他人，可是我们可以改变自己，为儿子、为你自己活着。”医生出于内心的仁爱，投去同情的目光说：“我看你是个有涵养的人不会和他们一般见识。”

患者连连点头，热泪盈眶，感觉医生是这样地理解她，便说：“我父亲是一位军官，我是个舞蹈教练，我们家没有那么粗野的人。”

医生点头说：“我相信！希望你能心情放宽，勇敢一些，你的孩子全靠你支撑，你没有精神，儿子不是更没有精神支柱。”

患者感动地点着头说：“大夫，你说得对，我整天没有精神，孩子也跟着没有精神，不讲话、不吃饭、整天躺在床上。”

以后患者反复来医生这里咨询，并常常带着儿子一块来瞧病。医生对她们母子给予深深地同情，调理她们虚弱的身体，治疗她们被伤害的心灵。大概有一个月的时间，她们的身心明显好转，精神比前振作，面色有了红润，露出了微笑。她们总想来诊所看望医生，把医生看作朋友。她对医生说，她丈夫也说医生真好！

患者似乎只怕医生离开这里，一个劲儿地问医生：“×大夫，你们不会走吧，我想让您长期当我的医生。”一颗挚诚的心，医生无法拒绝，医生只是在这里实地考察，不可能久留在这里，只好违心地说：“不走、不走，就在这里。”

医生终于为了项目的进展离开了这里，那是1996年12月的一天。

在2000年底、将近元旦的前几天，有人给医生打电话，那声音充满了亲切和热情：“×大夫，我是×××呀，我到处打听你，终于找到了你的电话，我儿子最近又有点病，他不相信别人，一定要找你看病。”

医生已离开她们整整四年，她们还牢牢地记得医生，并到处寻觅医生。医生内心顿时涌出了一种说不出的滋味，她们多么需要呵护，多么盼望能为她们治病！医生心理有种愧疚，多么想为她们服务！

这就是持续的医患关系，情感把患者和医生紧紧地连在一起。其实这几年，医生也常想起她们娘儿俩过得是否平安，是否幸福！

有人说持续性的医患关系是时间的概念，即没有中断的照顾。其实，病人并非天天来看医生，医生也并不可能天天想着这一个病人和一件事情。也有人认为，持续的医患关系是针对一些慢性病病人治疗过程的持续关系。那么这持续的关系并不显得与一般行当有什么特别不同的地方，比如，周围的商店也与任何人有着持续的关系，因为人们常去买东西。还有人说，持续的医患关系是对病人提供不中断的责任。那么，这“责任”并不能证明具有任何特征性和公正性，任何医生都会说他对病人有责任。

家庭医疗中的医患关系应该是：

·在家庭医疗中，医生与患者的关系有时被看作教民与神父的关系，因为他们之间像教徒对上帝一样虔诚，蕴藏着伟大的仁爱思想，家庭医学促使医生不但治疗躯体，更拯救患者被伤害的心灵；

·医生与患者的关系常常被看作伙伴关系，是因为伙伴关系彼此从不具有等级，作到了真正的平等；

·也有人将医患关系看作顾客与雇主的关系，是因为患者付出了费用，理应得到医生的照顾；

·还有人将这种医患关系看作朋友关系，是因为彼此要投入友谊和真诚……

以上病例让我们体会到，对于病人要寄予爱和同情，在感情上心心相通。因为病人有了“难”，唯一需要的是“帮助”，需要体现他们的利益，而不是医生的利益。家庭医疗的问题并非单纯的“生物疾病”，而更多的是关注心理、家庭和社会环境，是生物属性与社会属性的共同体现。家庭医生敲开了患者心灵的门扇，那么不管医生在那里，患者都会与医生保持不中断的关系。人在遭受灾难时像孩子一样无助，而医生像呵护孩童一样照顾他们。持续的医患关系出自家庭医学母爱思想的教诲，使医生内心真诚，懂得真正的爱，真正地为人民服务！

持续性医患关系是心灵的效应

第二节　社区护士

社区护士是家庭医生的好搭档，社区中各家各户、走街串巷的医疗照顾在他们的配合中完成，应该了解她们的工作和职能，以便与她们更好地合作。谈谈我们的好搭档，看看家庭医疗为什么便捷、温馨和具有可及性。要了解社区护士，先应了解社区护理的来历，从历史讲起。

一、社区护理历史

社区护理（community health nursing）来源于公共卫生护理。公共卫生护理史上的第一位访视护士“圣菲比”，记载于新约罗马书中。

中世纪时，许多修道院对病人的照顾出自于宗教信仰的人，在12～13世纪，十字军东征时瘟疫流行，许多人参加了疾病及自然灾害的救治工作，这是公共卫生护理的雏形。文艺复兴时，圣文森·保罗（1576—1660年）和格瑞侨组织信徒为贫苦病人服务，挨门挨户探视照顾病人。

英国利物浦的威廉·勒斯朋的妻子患有慢性病卧病在床，因得到罗宾森夫人到家中的护理而减轻了痛苦，这使威廉深感家庭护理的必要性，他请求罗宾森夫人在利物浦成立第一个地段访视护理机构（1859年），将护理人员分到若干地段，并坚持数年访视护理贫病家庭，以后又请求南丁格尔的支持，在利物浦设立专门培训地段护士的护校，在护理培训中，特别重视家庭访视、个人卫生及环境卫生课程。19世纪，由于南丁格尔对医院护理工作的改革，对贫病者照顾的加强，1874年在伦敦成立了全国访视贫病护理协会，各地成立了分会。此项工作对美国产生了影响，起初在纽约附近开始家庭访视护理，1890年美国访视护理机构已扩展到21家。

美国护士丽连沃德早年致力于贫民社会的卫生事业，她调查贫民家庭住房环境以及缺医少药疾病带来的灾难，组织护士走访贫病家庭，护理慢性病，进行消毒隔离。以后，她将南丁格尔的“卫生护理”前面加上“公共”二字，改为“公共卫生护理”，使大家了解这是为人民大众服务的卫生事业。丽连沃德主张公共卫生护士最好住在工作地点的附近，了解社区的情况和变化，并深信她们有独特的职能可以独立工作。她创建了“学校卫生”，在社会的支持下，成立了儿童局，从事妇幼卫生研究，开展特殊人群保健，并将服务对象扩展到一般群众。这使卫生机构均可聘任受过公卫护理训练的护士，负责社区的家庭护理、预防保健等社区工作。1912年，丽连沃德等人成立了“公共卫生护理学会”，提出“公共卫生护理”课程，且逐渐将其纳入大学教育。

经历了第一次、第二次世界大战后，美国政府为促进人民的健康，在大学设立奖学金，让更多的人有学习公共卫生护理的机会，1950年以后，公共卫生护理工作从个人、家庭走入社区，并关注环境卫生。

1970年，美国的露丝·依瑞曼开始引用“社区护理”这一名词，她认为社区护理是护理人员在不同的机构内进行多项卫生工作，社区护士的服务重点是“社区”。

社区护理记述了一个人类同情与仁爱的历史，同情那些贫苦的病人和家庭，方便那些卧床在家的病人，是一种公益性面向基层大众的服务，其本意是照顾病人，照顾那些需要帮助的人。

二、社区护士

社区护士作为社区医疗中的重要参与者，协助家庭医生完成对个人、家庭、社区的照顾，是家庭医生的合作者和得力帮手。

1．社区护士的角色

（1）独立的执业者　她们是注册护士，且有独立执业的权力和能力。例如西方国家开业的护士，独立从事社区初级保健和社会工作，为当地居民解决一些实际问题，如健康指导、小伤处理、打针输液等。

（2）传递者　她们是健康教育者、咨询者、策划者，也是病人的代言人。将健康信息传播于社区，带给需要的人。在病人床边及生活中实地宣教，咨询治疗的操作方法。在上门服务过程中将病人的情况带给医生，把医生的口信和治疗带给病人，并策划在家庭的实施，利用家庭资源实现治疗方案。社区护士如同神经递质一样，频繁地穿梭于医患之间。

（3）管理者　她们不仅对出院病人或慢性病病人实施管理，完成连续的照顾，并且负有社会工作的性质，关心社区的大卫生，协助家庭医生及政府管理社区。在与家庭医生的长期合作中，完成连续性的服务和居家式的照顾。

（4）组织者　她们协助社区的卫生机构组织集体卫生工作，比如学生的体检、卫生检查、防疫、老人社交等，是各环节不可缺少的组织者。她们与政府、机关、团体等部门合作，组织解决人群的实际问题。并在不同的群体中，协助家庭医生组织实施健康教育。

图7-1显示了以色列的“家庭保健中心”承担社区的一级保健服务，它完全是由注册护士组成，围绕健康教育解决一些初级健康问题。在其他国家，社区护士更多地受聘于家庭医生诊所或群医中心，参与专业的家庭照顾。

图7-1　以色列的社区卫生服务

社区护士的内涵不仅限于医疗范围，而是更多社会性的公益活动，相比医院的护士，她们更关注居民的生活情境，上门照顾病人，是积极的社会工作者。

2．社区护士的职能

社区护士的工作条例：

·帮助病人确定要解决什么问题，帮助分析问题的原因，以便找寻各种解决问题的措施；

·协助病人设想各种解决办法及可行性；

·协助病人选择某项解决措施并执行；

·护患在实施后共同评估。

社区护士不同于医院护士，需要走出诊所、走进家庭，从事社会性的服务，其职责更广泛。

（1）照顾　社区护士不仅熟悉临床护理程序能对病人进行整体护理，而且更多的是提供照顾性的服务。照顾家庭的病人，关照老人、幼儿、妇女、孤儿、孤独者等。照顾老人近况如何、注意安全、是否按时服药，照顾妇女卫生应该注意什么，家庭有无健康隐患，计划免疫有没有遗漏，孤儿、孤独者是否存在问题，是否需要告知医生等等，其服务充满了照顾的性质。

（2）卫生管理　社区护士突出社会性的管理意识，具备流行病学知识，随时发现隐患和实施预防。比如看望腹泻儿童，常会了解吃了哪些食物、购买的途径，关注有无相同的病例发生；发现新病例及时报告，及时实施隔离和消毒疫源地；随时管理社区的大卫生，营造良好的健康环境。

（3）健康教育　她们参与卫生服务的第一道防线，重要的职责是健康教育、疾病预防。现代人的病因与生活、行为、情感、环境密切相关，社区护士在与居民的密切接触中能随时发现问题，传授有利于健康的行为，教导居民的心理卫生，肩负着健康教育使命。

（4）咨询　她们咨询很多的实际的问题，如疫苗注射后有什么反应，孩子为什么发烧，老人的症状要不要紧，什么时间来诊所就诊等。社区护士在诊所中常为医生繁忙的应诊解围，在社区中为患者选择解决问题的办法。

（5）协调　社区护士负有协调的义务，协调衔接治疗与护理，协调各种卫生活动的组织工作，协调患者就诊的时间，协调经济与照顾的矛盾。在门诊，协调接诊，缓解医生的压力；在社区，协调家访，协助医生完成家庭治疗。她们建起了协调的医患通道。

（6）合作　医护合作治疗疾病是社区医生和护士的天职，但社区护士的工作更赋有社会性，她们有独立执业的权力，除医疗工作之外，常要与政府、居委会、行政机构、团体、学校等社区的各组织合作，解决个人、家庭、群体卫生保健中的公益性问题。

三、护理家庭访视

家庭访视是社区护士的主要工作内容，护士必须走入社区、进入家庭实施家庭护理，完成居家式的照顾。

1．访视的起因

第一，因疾病谱的改变，慢性疾病与生活、行为、心理等因素相关，常需要进入家庭实际探视，以观察疾病的真正原因，不了解家庭的情境，不可能做到有效的干预。

第二，慢性疾病及老年的退行性变，都需要长期看护，必得提供居家式的连续护理，以家庭为单位的照顾，并不是医院的片断护理。

第三，对于社区的卫生管理及疾病预防，需要居民的参与，改变他们的认知、行为和态度，进入家庭调查、宣教和实际指导是落实于实际的有效干预。

家庭访视的大部分工作是疾病治疗和护理，此外，还有预防性的干预、康复照顾、临终关怀等。

2．家庭访视的程序

家庭访视前必须做好医疗服务的准备工作，这是访视成功的前提，访视程序如图7-2所示。

图7-2　家庭访视程序

（1）准备的内容　包括确立访视的对象，确定访视的目的及目标，路线安排，携带家系图、家庭访视用物等。

（2）访视的优先次序　由于人力和时间有限，安排家庭访视的先后次序很关键，合理的访视安排不延误病情，能适时处理，提高效率和质量，并获得居民的满意。如何恰当安排自己的访视，体现了一个社区护士的实际能力。

·影响程度大者优先　依据事件对个人、人群影响的程度，确定访视的先后次序。涉及个人或影响较小，应安排在影响人数较多或严重后果之后访视，比如，甲类传染病需要尽快隔离传染源，以免疾病流行。严重的腹泻需要立刻输液，与疾病的预后相关。因此，应优先安排访视。

·危重者优先　遇到危重和意外伤害发生，处于危急关头抢救时机，应优先紧急访视，使患者得到及时处理转危为安，获得治疗的机会。

·适时处理与后果有很大关系者优先　一些疾病与及时处理有很大关系，不及时处理会带来不可弥补的损失，像溶栓治疗、清创缝合、休克抢救等都有时间限制，不及时会失去救治的机会，因此应优先访视。

·普查普治遗漏者优先　对未能如期参加健康普查、疾病筛查、预防接种等的居民，应列为优先访视，以免拖得太久而被遗漏。

在以上同时处于优先访视的情况下，也应斟酌具体情况，合理安排访视路线，以便不延误病情。社区护士访视安排的能力强可使家庭医生的温暖及时送入每个家庭，干练的社区护士是家庭医生的好帮手。

（3）访视的目的　在访视的目的和目标明确的前提下，方能清楚访视的方案、具体的步骤：管理的措施、目标、具体要求。阶段管理后，根据目标评价管理的效果，确定目标设定是否正确，是否需要制定新的措施，是否需要继续管理，或阶段管理可以结束等对访视的结论。

（4）访视物品准备　按访视的对象设想访视的目的，准备需要的物品。常可利用家庭的资源完成一次访视，如家庭的体温计、挂衣架等可以改用的工具。同时教会家人对病人的护理。请看例7-2家庭护理访视的设计。

例7-2

一个刚出院体重2300克的婴儿，护理判断为“低体重婴儿”。

·护理目的：

①帮助家长学会低体重儿的护理知识，如，室温保持在26℃左右，冬季采用保温的措施；

②测量体重、体温，观察脐带及生长发育情况并记录；

③指导母乳喂养；

④介绍预防接种及必要性；

⑤指导计划生育及避孕措施。

·护理的目标：

①使母亲能讲出低体重儿的护理方法和母乳喂养的重要性，如，室内的温度、母乳喂养的好处。

②使婴儿在满月时体重增加600克。

③母亲能说出预防接种的种类、时间、接种的反应及对反应的处理，重视预防接种，并对婴儿进行预防注射。

·访视物品准备

本次访视的目的是：测量体重、视察母乳喂养情况、指导预防接种、进行婴儿的行为神经测定。准备的物品要有秤、布包、母乳喂养及预防接种的材料、手电筒、发音的小盒、红球（测婴儿的行为神经反应能力）。

·预约下次访视

（5）预约下次访视　此次访视结束，切勿忘记下一步的设想与方案，根据情况，酌情确定下次是否访视及访视的时间，并记录于护理病例和家庭的日历上，以便互相提醒，双方应互留电话号码以便联系。

3．家庭访视的原则

家庭访视有护理、治疗、预防、评估等内容。访视服务的准则如下：

·不便来就诊的患者，如高热、行动不方便者需输液、换药等；

·需要上门了解情况，如协调治疗与护理问题，患者所需的帮助等；

·不宜在医院、诊所处理，如流感、流腮、麻疹、产后等；

·对老人预防性的照顾、健康教育等，需就地处理的问题；

·出于管理的目的，入户动员、家庭参与等；

·出于调查追踪等目的；

·优质服务、高级护理等。

我们的确不能低估社区护士的作用，她们的辛劳使家庭医疗更温馨，是社区卫生服务不可缺少的角色。

（王改兰）